Nozokomiální infekce v podmínkách intenzivní péče Igor Sas KARIM FN Brno
Nozokomiální infekce- definice
• infekce, které vznikají a projevují se po 48 hodinách po přijetí do nemocnice • CDC – charakterizuje nozokomiální infekci jako lokalizovanou nebo systémovou reakci organismu na přítomnost infekčního původce nebo jeho toxinu, která nebyla přítomna nebo nebyla v inkubační době v čase přijetí do nemocnice. • Za inkubační dobu u bakteriální infekce považujeme právě 48 hodin. • U infekcí jinými mikroorganismy je třeba inkubační dobu posuzovat individuálně podle typu původce.
Kolonizace • infekce vs. kolonizace • přítomnost potenciálně patogenních mikroorganismů na kůži, sliznicích, v ráně nebo sekretech, která ale nevede k rozvoji a projevům infekce. • Koncentrace bakterií ve vzorku sekretu ( tracheální aspirát, moč apod.) se pohybuje zpravidla v oblasti do 105 na ml vzorku • Míra kolonizace je u nemocných léčených na pracovištích intenzivní péče velmi vysoká • Dýchací cesty až 80 %, močové ústrojí 20 – 60 %, kolonizace ran ve 30 – 50 %.
Infekce - definice • mikrobiologicky ověřená klinická diagnóza zánětu, lokálního nebo generalizovaného • součástí charakteristiky je také ovlivnění počtu leukocytů a zvýšení koncentrace mikroorganismů v odebraných vzorcích nad 105 na ml vzorku nebo izolace mikroorganismů z hemokultur, mozkomíšního moku nebo pleurálního výpotku.
Mechanismus kolonizace a infekce u pacientů v IP • dva základní mechanismy kolonizace a infekce u pacientů v intenzivní péči, migrace a translokace neboli transmurální migrace • Migrace znamená pohyb potenciálně patogenních bakterií z jednoho místa, např. z faryngu nebo GIT zejména při jejich přemnožení, na jiné místo, do za normální podmínek sterilních vnitřních orgánů • hlavní mechanismus rozvoje endogenní kolonizace a infekce u pacientů v IP • Migrace během mechanické ventilace s tracheální intubací je nejvýznamnějším faktorem přenosu mikrobů s rozvojem kolonizace a infekce během několika dnů po zahájení ventilační podpory
Mechanismus kolonizace a infekce u pacientů v IP • Translokace (transmurální migrace) je definována jako průnik potenciálně patogenních mikrobů z orofaryngu nebo GIT přes slizniční bariéru do lymfoidní tkáně GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT), která obsahuje makrofágy v mezenteriálních lymfatických uzlinách, játrech, slezině a krvi • Makrofágy tohoto systému jsou za normálních okolností u zdravého jedince schopné eliminovat mikroorganismy pronikající ze střeva • Při postižení funkce GIT, k jakému dochází u kritického onemocnění, může dojít k translokaci střevních bakterií do krevního oběhu s následným rozvojem sepse a multiorgánového selhání.
Potenciálně patogenní mikroorganismy - PPM
• Většina infekcí u pacientů v intenzivní péči je vyvolána asi 20 rody aerobních potenciálně patogenních mikrobů. • Část z nich se vyskytuje u zdravých jedinců v oblasti orofaryngu, GIT a případně na kůži. Tyto mikroorganismy jsou označovány jako komunitní nebo normální PPM. • Kolonizace dutiny ústní nebo střeva dalšími druhy zejména GNB se vyskytují jen u nemocných s narušenou obranyschopností v souvislosti se základním onemocněním, lékařskými výkony, důležitým faktorem je také stáří pacienta. Nazýváme je jako nemocniční nebo abnormální PPM.
Incidence a rizikové faktory vzniku NI • Incidence NI na pracovištích IPje vysoká • podle různých pramenů je uváděna četnost výskytu NI mezi 10-50 %, pohybuje se v hodnotách 5 – 10x vyšších než na ostatních tzn. standardních odděleních. • Nejčastější infekce - dolních cest dýchacích a plic - infekce krevního řečiště související s iv katetry - infekce močového ústrojí - ranné infekce. • Vyvíjí se i spektrum mikroorganismů vyvolávajících NI • v 50. letech 20. století hlavním původcem NI kmeny Staphylococcus aureus, v 70. letech G- bakterie, v 80.letech začaly dominovat grampozitivní kmeny s mnohočetnou resistencí, jako MRSA a enterokoky, včetně VRE • V poslední dekádě narůstá výrazně podíl infekcí vyvolaných polyresistentními gramnegativními bakteriemi včetně producentů širokospektrých betalaktamáz (ESBL). • Na významu též získávají méně virulentní organismy jako jsou viry, houby a paraziti, zejména u imunokompromitovaných, ať už primárně nebo sekundárně, nemocných.
Rizikové faktory vzniku NI
1. 2. 3. 4.
přítomnost endogenní flóry nemocniční faktory pacientské faktory vznik resistence na antibiotika
• ad1 • Potenciálně patogenní mikroorganismy mohou za situace porušené obranné bariéry pronikat do primárně sterilních orgánů a tkání a vyvolávat infekce. • Používání invazivních metod v léčbě nemocných, jako jsou např. tracheální intubace, zavedení iv nebo močového katétru, znamená ve svém důsledku prolomení nebo obcházení přirozených obranných slizničních a kožních bariér
Rizikové faktory vzniku NI
2. nemocniční faktory- nemocnice představují rezervoáry potenciálně patogenních nebo patogenních mikroorganismů • Vyskytují se u každého vážně nemocného, u personálu, na pomůckách i přístrojích s rizikem sekundárního přenosu na pacienty a mezi nimi • koncentrace těžce nemocných do uzavřených ošetřovacích jednotek – JIP • vysoký potenciál horizontálního přenosu infekce a selekce polyrezistentních kmenů.
Rizikové faktory vzniku NI
3. pacientské faktory • vysoký věk • chronická onemocnění • stav akutního nebo chronického imunodeficitu • dlouhodobá hospitalizace
Nozokomiální pneumonie • nejčastější typ NI na pracovištích intenzivní péče • Vliv endotracheální intubace na vznik VAP je natolik dominantní, že pneumonie získaná na pracovišti intenzivní péče je prakticky synonymem pro ventilátorovou pneumonii • Endotracheální intubace zvyšuje riziko nozokomiální pneumonie až 21 krát • Mortalita spojená s výskytem VAP je 24 až 76%. • časná (early-onset) VAP , vznik do 5 až 7 dní po intubaci, minimální mortalita • pozdní (late-onset) VAP • délka trvání ventilační podpory.
Patogeneze nozokomiální pneumonie • kolonizace orofaryngu patogenními mikroby -střevními GNB, zejména rodu Enterobacteriaceae – reflux ze střeva-žaludekjícen nebo Staphylococcus aureus – retrográdně z nosu a kůže - role normálního nízkého žaludečního pH • aspirace - mikroaspirace nejdůležitější formou u pac. s OTI • prolomení přirozených obranných mechanismů DC přítomnost TR, její negativní vliv na činnost řasinkového epitelu - opakované mikroaspirace přispívají k poruše funkce buněčné i humorální imunity DC a sytému alveolárních makrofágů a neutrofilů - kortikoidy, malnutrice nebo opakované transfuze -Dalšími cestami kontaminace DC a plic jsou inhalace kontaminovaného aerosolu, rozsev bakterií hematogenní cestou z jiného ložiska a přímý přestup nebo penetrace zvnějšku
Diagnostika nozokomiální pneumonie • soubor příznaků, které se objeví po 48 – 72 hodinách od začátku hospitalizace: • přítomnost hnisavého sputa • leukocytóza nebo leukopenie • horečka nebo hypotermie • nový a přetrvávající infiltrát na RTG snímku plic • zhoršení plicních funkcí • Současný kultivační průkaz mikroorganismu z DC podporuje diagnózu pneumonie. • Materiál ke kultivaci získaný jako tracheobronchiální aspirát má velmi dobrou výpovědní hodnotu • BAL ( bronchoalveolární laváž) nebo odběr pomocí chráněného kartáčku PSB (protected specimen brush).
Rizikové faktory rozvoje VAP
-reintubace nemocných
-pokles tlaku v obturační manžetě tracheální kanyly -změny pH žaludečního obsahu, profylaxe stresového vředu H2 blokátory a blokátory protonové pumpy -supinní poloha -koma a kraniocerebrální poranění
-přítomnost gastrické sondy a distenze žaludku -transporty pacienta
Prevence rozvoje VAP • uvážlivé používání antibiotik - nejdůležitější faktor vedoucí ke zvýšené kolonizaci orofaryngu patogenními mikroby je systémová léčba antibiotiky - potlačení přirozené mikrobiální flóry a přerůstání patogenních mikrobů • profylaxe stresového vředu - změna pH žaludeční šťávy, možnost migrace patogenních mikrobů do jícnu, hypofaryngu a plic - riziko stresového vředu přehodnocováno pod vlivem změn v léčbě kriticky nemocných jako jsou dokonalejší resuscitace oběhu, změněné ventilační strategie, časné zahájení enterální výživy - sukralfát, H2 blokátory a blokátory protonové pumpy - identifikace nemocných se zvýšeným rizikem vředu a zúžení indikace jeho profylaxe na tuto skupinu nemocných.
Prevence rozvoje VAP • časné zahájení enterální výživy - EN společně s ovlivněním hypoperfuze GIT nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím integritu střevní stěny - ovlivnění pH žaludečního obsahu a ztráta schopnosti ovlivnit kolonizaci žaludku patogenními mikroby - pozor na zvýšené žaludeční reziduum a distenzi žaludku – riziko aspirací/mikroaspirací • zkrácení doby trvání tracheální intubace - největší riziko je během prvního týdne ( 3%/den), v dalších týdnech klesá - early VAP s nejnižší mortalitou - že čím dříve je nemocný extubován, tím nižší je kumulativní riziko rozvoje VAP a zejména nižší riziko rozvoje pozdní, mnohdy fatálně probíhající VAP - souvislost mezi nutností reintubace a incidencí VAP (až 3-krát zvýšené riziko)
Prevence rozvoje VAP
• poloha se zvýšením trupu - jednoznačně prokázán pokles gastroesofageálního refluxu a také výrazný pokles kolonizace orofaryngu střevními bakteriemi - tím i snížení rizika rozvoje VAP u pacientů léčených v semirekumbentní poloze oproti supinní - nejjednodušší a jedna z nejefektivnějších metod prevence VAP • odsávání subglotického prostoru - k odstranění sekretů (kolonizovaných nebo kontaminovaných) z prostoru nad balonkem tracheální kanyly, dříve než mohou proniknout do dolních dýchacích cest - většina studií prokazuje snížení výskytu časné VAP • nové generace tracheálních kanyl -
Močové infekce • většinou spojeny se zavedením močového katétru nebo s instrumentálními výkony • Patogenní mikroorganismy pocházejí z endogenní i exogenní nozokomiální flóry • Hematogenní přenos je vzácný • Přenos bakterií a kvasinek souvisí s tvorbou biofilmu na povrchu katétrů, ale také močových kamenů, nekrotických tkání apod • Nejčastějšími patogeny jsou GNB, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Citrobacter, z grampozitivních koků jsou to Enterococcus a Staphylococcus.
Močové infekce • asymptomatická bakteriurie x symptomatická močová infekce • symptomy infekce - horečka, dysurie, bolesti v nadbřišku, dvakrát pozitivní kultivační nález z moči > 105 kolonií/ ml moči a známky pyurie v močovém sedimentu • th: výměna močového katétru, volba antibiotika závisí na výsledku kultivace moči • Prevence: • prokázán benefit u obecných hygienických postupů • používání uzavřených drenážních systémů • minimalizace manipulací s katétrem a jeho rozpojování • není stanoven interval pro rutinní výměnu katétrů.
Infekce z intravaskulárních katétrů • Primární infekce krevního řečiště (BSI- blood stream infections) jsou čtvrtou nejčastější nozokomiální infekcí • Intravaskulární vstupy, zejména centrální žilní katétry jsou hlavní příčinou vzniku primárních BSI • Incidence BSI od 2 % ( respirační JIP) po 30 % (popáleninová centra) • Definice CDC - bakterémie nebo fungémie při zavedeném katétru s pozitivním nálezem z hemokultury odebrané z periferní žíly a s celkovými projevy infekce bez zjevné příčiny infekce mimo intravaskulární katétr, s pozitivním kultivačním nálezem ze segmentu katétru stejným jako z periferní krve. • Patogeneze - mikrobiální kolonizace se současnou tvorbou biofilmu na katétru, vznikající brzy po zavedení katétru
BSI- blood stream infections
• většina infekcí vzniká kolonizací kůže a migrací mikroorganismů podél katétru (Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky) • kontaminace spojek katétrů během manipulací, která je také spojena s tvorbou biofilmu uvnitř lumina katétru • hematogenní rozsev ze vzdáleného ložiska – infekce houbami a střevními mikroorganismy (enterokoky, E. coli, Klebsiella) - většina GNB vykazuje schopnost vysoké adherence k povrchu katétrů • kontaminace podávaného roztoku • Oblast třísel při kanylaci v. femoralis vykazuje výrazně vyšší procento kolonizace ( 36%) ve srovnání s v. jugularis int. ( 17%) a v. subclavia ( 5%).
Ranné infekce • Většina chirurgických ranných infekcí je způsobena mikroorganismy zavlečenými do rány během operačního výkonu, jedná se tedy o exogenní infekce. • Nejčastějšími původci infekce jsou stafylokoky, enterokoky a gramnegativní bakterie. • Časné infekce (tzn. do 24 – 48 hodin po operaci) bývají způsobeny β-hemolytickými streptokoky nebo klostridii • Stafylokokové infekce se objevují během 3 až 6 dní, pozdní infekce bývají vyvolány gram-negativními bakteriemi. • Prevence - šetrná operační technika, dobrá perfuze tkání během výkonu, pozor na hypotermii ! • Antibiotická profylaxe – časování 1. dávky, limitace doby trvání na 24 hodin
Možnosti prevence vzniku nozokomiálních infekcí • Bariérový způsob ošetřování • Horizontální přenos mikroorganismů, zejména rukama personálu, je nejvýznamnější cestou přenosu nozokomiálních nákaz v nemocničním prostředí • Zásady bariérového způsobu ošetřování nemocných jsou upraveny legislativou- vyhláškou 306/2012 MZČR: • Mytí rukou – jedná se o nejjednodušší opatření přenosu NI • důsledná aplikace může snížit četnost NI o 25 – 50% • mytí rukou zdravotnického personálu vždy po kontaktu s tělem pacienta, ale také se všemi pomůckami! • umýt ruce vodou s mýdlem, na osušené ruce – jednorázovými papírovými ručníky nebo případně proudem vzduchu nanést desinfekční prostředek, většinou alkoholový
Mytí rukou + Ochranné rukavice
• Používání běžných látkových ručníků pro opakované používání je nepřípustné • U každého lůžka má být umyvadlo s pákovou baterií, nádobkou s mýdlem, desinfekčním prostředkem na ruce a papírovými ručníky • Problémem stále zůstává compliance zdravotnického perzonálu, která podle různých údajů kolísá od 42% do 66%. • nedostatečný počet personálu na odděleních, zvýšená pracovní zátěž, problémy bývají také s konziliáři • Ochranné rukavice • Olsen et al. prokázali snížení kontaminace rukou perzonálu o 77% • používání rukavic v žádném případě neznamená zbavení se nutnosti mytí rukou po sundání rukavic • Rukavice je třeba používat i k práci s pomůckami, přístroji…..
Ochranné oblečení
• při péči o pacienty dochází ke kontaminaci oblečení ošetřujícího personálu při dotyku oblečení s povrchem těla nemocného či s jeho sekrety • prokázán signifikantně nižší přenos bakterií při současném používání rukavic a ochranného oblečení ve srovnání s používáním rukavic samotných • používání jednorázových PVC zástěr s dobrou compliance • Ochranné masky- jejich používání není jednoznačně doporučováno • některé práce poukazují na nižší míru kolonizace nosů personálu kmeny MRSA
Další možnosti prevence NI
• Výchova a školení personálu - je nezbytnou podmínkou úspěšného a kvalitního provádění bariérového postupu • získat perzonál pro „společnou věc“ • Používání pomůcek jen pro jednoho nemocného • Prostorové uspořádání jednotek intenzivní péče – ideálně boxový systém • Selektivní dekontaminace trávícího traktu – SDD • strategie prevence kolonizace PPM • principem je použití nevstřebatelných antibiotik s poměrně úzkým spektrem ( zacílené primárně na GNB a kvasinky) • cílem zabránit kolonizaci a přerůstání PPM v orofaryngu a pokud možno uchránit fyziologickou flóru GIT
Selektivní dekontaminace trávícího traktu – SDD
• zpravidla polymyxin B a aminoglykosid v kombinaci s amphotericinem B • 2 složky - topická aplikace antibiotik do orofaryngu a nevstřebatelných antibiotik do střeva cestou žaludeční sondy • Iniciálně je používána krátká systémová antibiotická kůra • 40 kontrolovaných studií na sledování efektu SDD, přínos metody zůstává stále nejednoznačný • možný benefit na rozvoj časné VAP , pokud byla v prvních 48 až 72 hodinách podávána systémová antibiotika, vůiv na pozdní VAP sporný • většina studií neprokázala vliv na mortalitu přes celkový pokles incidence VAP • používána rutinně jen na několika pracovištích intenzivní péče, zejména v Evropě.
Infekce multirezistentními mikroorganismy
• V posledních dvou dekádách narůstá významnost kolonizací a infekcí mikroorganismy s rezistencí k širokému spektru antibiotik (Multidrug-Resistant Organisms- MDRO) • mikroorganismy, zejména bakterie, které jsou rezistentní k jedné nebo více skupinám antibiotik • zařazovány i kmeny, které jsou rezistentní k jedné skupině antibiotik, jako jsou MRSA, VRE • většina kmenů z této skupiny vykazuje skutečnou rezistenci k většině dostupných antibiotik • skupiny GNB, včetně producentů širokospektrých betalaktamáz (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), které se vyznačují rezistencí k celému spektru ATB nebo se zachovanou citlivostí jen k imipenemu (Acinetobacter baumanii)
Infekce multirezistentními mikroorganismy
• Klinická závažnost infekcí multirezistentními organismy • infekce se projevují klinicky stejně jako infekce vyvolané citlivými mikroorganismy, dramaticky odlišné jsou možnosti jejich léčby. • Prevence infekce multirezistentními organismy • vytvoření adekvátních klinických postupů a jejich zavádění do denní klinické praxe • optimální péče o zavedené vaskulární a močové katétry • prevence infekce dolních dýchacích cest u intubovaných nemocných • přesná mikrobiologická diagnostika • prevence přenosu infekcí • pečlivě a rozvážně vedená antibiotická léčba •
Závěr • Přes výrazný medicínský pokrok zůstávají nozokomiální infekce stále velkým problémem současné medicíny a jejich výskyt se udržuje stále na stejné úrovni • Komplexní poznání a uvědomění si patofyziologie jejich vzniku, šíření a možností prevence je zdá se cestou ke snížení jejich výskytu • Tento proces však vyžaduje širokou multidisciplinární spolupráci • surveillance • důsledné uplatňování preventivních opatření • přísnou antibiotickou politiku • denní mravenčí práci
Literatura • • • •
• • •
Fink M. P. et al. Textbook of Critical Care 5th Edition. Elsevier Saunders 2005 ISBN 0-7216-0335-1 2358 s. Ševčík P. a kol. Intenzivní medicína. Praha : Galén 2003 ISBN 80-7262-203-X 422 s. Van Saene H.K.F., Silvestri L., de la Cal M.A. Infection Control In Intensive Care Unit 2nd Edition. Springer 2005 ISBN 88-470-0185-4 635 s. David M Shlaes et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Deseases Society of America Joint Commitee on Prevention of Antimicrobial Resistance: The Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. In: Infection Control And Epidemiology 1997 , Vol. 18 No 4. str 275290 Centers for Disease Control and Prevention – CDC Guidelines. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/guidelines.html Rello J., Valles J, Koleff M. Critical Care Infectious Diseases Textbook. Kluiwer Academic Publishers 2001 ISBN 0-7923-7288-3 909 s. Schultz M.J. , de Jonge E., Kesecioglu J. Selective decontamination of the digestive tract reduces mortality in critically ill patients. Critical Care Forum 2003 Vol. 7 Issue 2
Děkuji za pozornost
