Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková
Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice
Úvod a definice • Každá buňka obsahuje informace nutné pro její život a funkci a má určité typické morfologické rysy. Na základě znalosti morfologie normální buňky lze odchylky od této normy hodnotit jako atypie. • Soubor morfologických odchylek u nádorových buněk se týká všech složek buňky (jádra, jadérka, cytoplazmy), jejich velikosti, tvaru, počtu, soudržnosti a barvitelnosti a je označován jako kritéria malignity. • Cytodiagnostika je diagnostická metoda hodnotící morfologii jednotlivé buňky oddělené z tkání. Je to metoda jednoduchá, levná a rychlá a poskytuje diagnostické informace blízké nálezům z tkáňových excizí
Typy cytodiagnostiky • Exfoliativní cytologie hodnotí buňky oddělené z povrchu tkáně získané aspirací z bronchu, kartáčovou biopsií, bronchoalveolární laváží nebo otiskem tkáně odebírané k histologickému vyšetření - endobronchiální excize (klešťová biopsie) a transbronchiální biopsie plicního parenchymu • Punkční cytologie umožňuje hodnocení výpotků tělních dutin dominantně fluidothoraxu ale také ascítu, fluidoperikardu, obsahu cystických útvarů, aspirátů podkožně lokalizovaných tumorů a uzlin a vzorků získaných perbronchiální punkcí mediastinálních a hilových uzlin za pomoci navigace endobronchiálním ultrazvukem
Důležitost mikromorfologické verifikace • Nejčastějším úkolem pneumocytologa je diagnostika nádorového onemocnění • Bronchogenní karcinom je v Evropě na čtvrtém místě ze zhoubných nádorových onemocnění (po rakovině prsu, prostaty a kolorektálním karcinomu), současně je však spojen s nejvyšší mortalitou. • Mikromorfologická verifikace je základním a nezbytným předpokladem pro zvážení terapeutických možností. Onkologickou terapii není možné bez jednoznačné mikromorfologické verifikace zahájit ani v případě typického radiologického nálezu a odpovídající klinické symptomatologie
Cytologie a stanovení diagnózy • Bronchoskopické vyšetření - největší význam při verifikaci bronchogenního karcinomu • Endobronchiálně lokalizované tumory * endobronchiální excize (klešťová biopsie) umožňuje stanovení diagnózy ve většině případů * senzitivita vyšetření se při provedení endobronchiální excize pohybuje kolem 80%, při užití kombinace odběrů (aspirace, kartáčová biopsie) senzitivita cytologického vyšetření dále vzrůstá bez významného prodloužení výkonu, s minimálními finančními náklady • Současně je klešťovou biopsií získán i vzorek na histologické vyšetření.
Cytologie a stanovení diagnózy • Extrabronchiálně lokalizované tumory * transbronchiální biopsie plicního parenchymu v místě předpokládané lokalizace tumoru na podkladě zhodnocení rtg a CT dokumentace a případně i za pomoci rtg navigace * cytologické vyšetření + vzorek na následné histologické vyšetření. • Periferně lokalizovaný tumor * hluboká aspirace, bronchiální laváž * zpracování do cytobloku s následných histologickým vyšetřením.
Cytologie a stanovení rozsahu onemocnění • Stanovení rozsahu onemocnění nezbytné pro stanovení optimálního terapeutického postupu a případně i operability • Hilová a mediastinální LAP - punkce za pomoci navigace endobronchiálním ultrazvukem v průběhu bronchoskopie prováděné v celkové anestézii. • Dvojí význam cytologického vyšetření * okamžité cytologické vyšetření vzorků provedené přímo na sálku (ROSE, rapid on-site evaluation) posoudí validitu vzorku, opakovaný odběr * přítomnost metastatického postižení. • Upřesnění etiologie konkomitantního fluidothoraxu, podezřelých podkožních rezistencí a posouzení postižení periferních uzlin
Soubor • 2012 - 413 nemocných s nádorovým plicním onemocněním • Z celkového počtu vyšetření bylo cytologicky a/nebo histologicky ověřeno celkem 293 vzorků – 71% • Cytologicky byl ověřeno 255 vzorků – 62% • Histologicky bylo ověřeno 197 vzorků – 48%
Rozbor • Pozitivní endobronchiální nález umožňující klešťovou biopsii byl přítomen u 193 nemocných • Cytologicky a současně histologicky pozitivních bylo 116 vzorků • Cytologicky pozitivních a histologicky negativních bylo 22 vzorků • Cytologicky negativních a histologicky pozitivních bylo 21 vzorků • Cytologicky a histologicky negativní byly 34 vzorky • Celkově bylo ověřeno 159 vzorků – 84,4%
Rozbor • Endobronchiálně negativní nález byl u 220 nemocných • 35 nemocných- nález cytologicky ověřen z aspirátu • 185 nemocných byla provedena TBB plicního parenchymu většinou spolu s aspirací • Cytologicky a současně histologicky pozitivní byly 43 vzorky • Cytologicky pozitivních a histologicky negativních bylo 39 vzorků • Cytologicky negativních a histologicky pozitivních bylo 17 vzorků • Cytologicky a histologicky negativních bylo 86 vzorků • Celkově bylo ověřeno 134 vzorků – 61%
Skvamocelulární rohovějící karcinom
Malobuněčný karcinom
Adenokarcinom
Méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom
Histologický nález negativní
Cytologicky méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom
Histologicky neuroendokrinní karcinom převážně ze středně velkých elementů
CD56 - silně pozitivní, Ki67 - jadernou pozitivitu vykazuje až 80% nádorových elementů, chromogranin a synaptofysin - fokálně pozitivní
Cytologicky méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom
Metastáza středně diferencovaného hlenotvorného adenokarcinomu,pravděpodobný původ v zažívacím traktu, zejména jeho přídatných žlazách (pankreas) či ve žlučových cestách
CK19: masivní membránová pozitivita nádorových formací
MUC5AC: masivní pozitivita v nádorových formacích
Nevýhody cytologického vyšetření • zatíženo větší chybou • rozlišení jednotlivých typů nemalobuněčného karcinomu, subjektivní hodnocení • nálezy dysplastických či hyperplastických buněk • cytologická diagnostika po ozáření nebo chemoterapii • stanovení dg malobuněčného karcinomu, nonH lymfomu z lymfatické uzliny • aktivované mesothelie x nemalobuněčný karcinom
Nezbytným předpokladem je dostatečná zkušenost hodnotícího pneumocytologa
Závěr I. • Minimální množství materiálu potřebného k vyšetření • Větší výtěžnost vyšetření • Vysoká senzitivita, která vzrůstá kombinací odběrových technik • Rychlost a nízké finanční náklady • Minimální riziko pro nemocného při odběru vzorku • Vyšetření a odběr lze časně opakovat
Závěr II. • Umožňuje diagnostikovat i časné formy bronchogenního karcinomu a upřesnit rozsah onemocnění • Umožňuje stanovení diagnózy u nemocných neschopných podstoupit diagnostický operační výkon • Výsledky vyšetření je vždy třeba hodnotit v kontextu s výsledky ostatních vyšetření a s klinickým obrazem onemocnění • Optimální je možnost korelace s histologickým vyšetřením • Doplňující vyšetření (EGFR mutace) je v případě negativního histologického vyšetření možno doplnit i z cytologického vzorku
