Dewi Murniati RS Penyakit Infeksi Prof DR Sulianti Saroso Jakarta 27 April 2013
Infeksi di RS
Infeksi Nosokomial: Infeksi yg terjadi di sarana pelayanan kesehatan setelah >48 jam hari rawat
HAIs (Health Care Associated Infections) menggantikan istilah infeksi nosokomial (CDC dan HICPAC Juni tahun 2007)
2
Dampak HAIs Hari rawat memanjang pemanfaat tempat tidur
berkurang Tindakan pengobatan, perawatan, diagnostik meningkat Menguras sumber daya dan sumber dana Meningkatkan angka kematian Dampak hukum tuntutan pengadilan, kerugian material dan immaterial Citra buruk untuk RS pelanggan menurun 3
Healthcare Associated Infections ( HAIs )
5 -10% pasien dirawat di RS
32 % dapat dicegah
Sekitar 5-10% dipengaruhi lingkungan
90-95% dipengaruhi perilaku
HAIs
TRANSMISI
MANUSIA
RESER VOIR
HAIs
PROSEDUR TERAPI
AB resisten
MIKROOR GANISME
PENGENDALIAN
Komensal / patogen
Komunitas / RS
Sumber HAIs
ENDOGEN: kulit, hidung, mulut, saluran cerna, alat kelamin
EKSOGEN: pasien, petugas kesehatan, pengunjung, alat-alat medis, alat perawatan pasien dan lingkungan perawatan
RESERVOIR MIKROORGANISME MANUSIA HEWAN AIR ALAT KESEHATAN /BENDA LINGKUNGAN
KONTAK
DROPLET >5µ
LANGSUNG
AIRBORNE <5µ
TAK LANGSUNG
TANGAN DITELAN
ALKES/LINGKUNGAN
SUNTIK HUBUNGANSEX TRANSPLASENTA SERANGGA/HEWAN
3 CARA TRANSMISI MIKROORGANISME
TRANSIEN
RESIDEN
Transmisi Droplet berbicara batuk bersin keras
Jumlah droplet yg mengandung mikroba 10 100 10 000
Droplet besar-cepat jatuh! Droplet kecil - melayang disekitar.. pelahan berkurang ….”crystallize” membentuk suatu bahan infeksius dg nucleus didalamnya 1.0 micron droplet nuclei akan jatuh setelah jarak 3 m dalam 24 jam!
Manusia Pasien • Faktor risiko • Diagnosis dini • Kuman penyebab • Terapi adekuat • Aturan • Informasi
Petugas • Pengetahuan • Ketrampilan • Kepatuhan • Status kesehatan • vaksinasi
Pengunjung/ keluarga • Status kesehatan • Aturan • Informasi • Pengawasan
Luka tusuk jarum 300 luka tusuk/100 TT/tahun 21.5% selama tindakan 78.5% setelah tindakan Recapping Melepas jarum / scalpel
Yunihastuti, et al. Health Care Workers’ Behaviour during HIV Occupational Exposure Reported to Pokdisus AIDS Jakarta 2004-2006
PROSEDUR TERAPI
Suntik Pemasangan infus perifer atau sentral Penghisapan lendir Pemasangan NGT Inhalasi Intubasi, ETT Ventilator Kateter urin Kateterisasi jantung
Hemodialisa Penanganan luka Pemotongan tali pusat Penanganan luka bakar Trakheostomi Bronkhoskopi Pembedahan
KEBIJAKAN PROGRAM
UNIT KERJA ORGANISASI
Mengatasinya
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
(PPIRS) : ○ Pencegahan HAIs ○ Surveilans HAIs ○ Penanggulangan KLB ○ Pengembangan kebijakan dan prosedur kerja PPI ○ Pendidikan dan Pelatihan
I solation precautions
Kewaspadaan Isolasi
Standard Precautions / Kewaspadaan Standar : (UP +BSI)
Transmission-based precautions / Kewaspadaan berdasarkan transmisi : kontak / droplet / airborne
Kewaspadaan standar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Kebersihan tangan Sarung tangan Masker,goggle, face shield Gaun Peralatan perawatan pasien Pengendalian lingkungan Penatalaksanaan Linen Perlindungan & Kesehatan karyawan..pengelolaan limbah tajam Penempatan pasien Hygiene respirasi / Etika batuk Praktek menyuntik aman Praktek pencegahan infeksi unt prosedur lumbal pungsi 2-21
1.Kebersihan tangan
Handwashing … an action of the past (except when hands are visibly soiled)
Alcohol-based hand rub is standard of care
Kebersihan tangan mutlak dijalankan di area POINT of Care
2. Sarung tangan
Bersih,tidak steril darah,cairan tubuh, sekresi, ekskresi, benda terkontaminasi
Steril mukosa membran, kulit tidak utuh
Pilih ukuran sesuai dg tangan
Pasang sp menutup pergelangan gaun 2-25
3. Masker, goggle, face shield,eye
visor,face visor
Melindungi mukosa membran mata, hidung,mulut dari kemungkinan percikan / semprotan darah/cairan tubuh selama prosedur tindakan/perawatan pasien
2-26
4. Gaun/apron Bersih,non steril Steril Tergantung risiko jumlah cairan (percikan/semburan ) yg akan dihadapi dan area jaringan yang akan dilakukan tindakan ( kulit utuh atau operatif ) Penutup kakilindungi dr tumpahan /percikan bahan infeksius
2-27
5.Peralatan perawatan pasien Kriteria Spaulding Non kritikal Semikritikal Kritikal Dekontaminasi precleaning-cleaning dengan APD memadai disinfeksi DTT/Sterilisasi
Dekontaminasi Proses fisika / kimia yang digunakan untuk menurunkan/menghilangkan mikroorganisme pada benda mati sehingga aman untuk dipakai kembali 3 TAHAP :
1. Pencucian & Pembersihan ( Cleaning ) 2. Disinfeksi tidak semua mikroorganisme mati (endospora)
3. Sterilisasi pembunuhan semua mikroorganisme termasuk endospora
6. Pengendalian lingkungan Disinfektan untuk pembersihan harus standar 1.
Pembersihan permukaan horizontal ruang rawat pasien: lantai tanpa karpet, permukaan datar lain, meja pasien harus dibersihkan secara teratur dan bila tampak kotor/kena kotoran /cairan tubuh,termasuk keyboard komputer
2.
Pembersihan dinding,tirai,jendela bila tampak kotor/kena kotoran
3.
Fogging dengan disinfektan seharusnya tidak dikerjakan
2-30
7. Penanganan Linen Penanganan & transport • Cegah terpaparnya mukosa membran dan kontaminasi mikroba terhadap pasien lain serta lingkunganpakaiAPD • Penyimpananjaga kebersihan • Transportasi dengan troley bersih dan kotor terpisah (warna berbeda ? tulisan identifikasi), tertutup
2-31
Penanganan limbah Wadah
Kuning:sampah Infeksius Hitam:non infeksius/ domestik Merah:Radioaktif Ungu :Cytotoksik Coklat: beracun
Tahan bocor dan tusukan Dibuang setelah terisi 2/3 bagian
2-32
Penanganan benda tajam Jangan recapping jarum bekas pakai (kategori IB), Dilarang mematahkan jarum, melepaskan, membengkokkan jarum bekas pakai. Gunakan cara yang aman bila memberikan benda tajam
2-33
8.Kesehatan petugas
Vaksinasi MCU teratur terutama petugas yg menangani kasus dengan penularan melalui airborne Penanganan paska pajanan yang memadai (ada alur pajanan, sebelum 4 jam sudah ditentukan penata laksanaan) petugas yang dihubungi? Pem Lab,laporan ke? Konseling petugas yang sakit ,berapa lama diliburkan? Batasi kontak langsung dengan pasien
9.Penempatan pasien Pasien infeksius di ruang terpisah,beri jarak >1 m Kohorting bila tidak memungkinkan bila ke2nya tidak memungkinkan konsultasi dg petugas PPIRS kewaspadaan sesuai cara transmisi penyebab infeksi
2-35
10.Higiene sal nafas/Etika batuk Komponen baru (juni 2007) Target: pasien,keluarga ,teman pasien dg infeksi sal nafas yg dapat ditransmisikan 1. edukasi pasien,keluarga,pengunjung 2. beri gambar dg bahasa mudah difahami 3. menutup mulut/hidung dg tisu saat batuk,pakai masker 4. Jika tidak memiliki tissue, tutuplah dengan lengan kemeja bagian atas, bukan dengan tangan 5. cuci tangan setelah kontak dg sekresi sal nafas 6. beri jarak >3 feet bagi pasien infeksi sal nafas di Ruang tunggu bila perlu pakaikan masker
11.Praktek menyuntik yang aman Cegah KLB akibat Pemakaian ulang jarum steril untuk peralatan suntik IV beberapa pasien jarum pakai ulang obat/cairan multidose
12.Pencegahan infeksi prosedur LP Masker harus dipakai klinisi saat melakukan lumbal pungsi,anaestesi spinal /epidural/pasang kateter vena sentral Cegah droplet flora orofaring,dapat menimbulkan meningitis bakterial
Kewaspadaan Standar
Diberlakukan terhadap Setiap pasien,terinfeksi /kolonisasi Setiap waktu Di Semua fasilitas pelayanan kesehatan
Disusun untuk cegah kontaminasi silang sebelum diagnosis diketahui
Kewaspadaan berdasar transmisi 3 kewaspadaan - kewaspadaan kontak - kewaspadaan droplet - kewaspadaan airborne Dapat terjadi kombinasi transmisi Pemilihan APD : selalu ukur risiko sebelum melakukan tindakan/pelayanan 2-40
Kewaspadaan berdasar transmisi Kapan harus diterapkan? • saat pasien pertama datang /pasien baru
masuk
atau hadirnya infeksi baru !
• Diputuskan dengan dasar kriteria klinis dan
epidemiologis sebelum hasil pemeriksaan laboratorium dapat mengkonfirmasi diagnosis
Kewaspadaan berdasar transmisi Diterapkan pada pasien dg gejala/dicurigai terinfeksi atau kolonisasi kuman patogen sebagai tambahan Kewaspadaan Standard
Tujuan : memutus rantai penularan dengan mewaspadai cara transmisi patogen penyebab dari infeksi yang ditemui
2-42
Kunci kewaspadaan berbasis transmisi Tambahan Kewaspadaan Standard Tergantung tampilan gejala klinis dan epidemiologis
Kontak : sarung tangan & gaun Droplet : pelindung mata & masker wajah Airborne : respirator N95,pengaturan ventilasi udara Cuci tangan sebelum dan setelah merawat pasien
Resistensi AB Seleksi Resistant Strains Rare
Antimicrobial Exposure Resistant Strains Dominant
Resistensi Antibiotika Susceptible Bacteria
Resistant Bacteria
Resistance Gene Transfer New Resistant Bacteria
Inappropriate Antimicrobial Therapy: Impact on Mortality 600
17.7% mortality
500
Relative Risk = 2.37
(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)
400 300 200
42.0% mortality
# Survivors
100
# Deaths
0
Inappropriate Therapy
Appropriate Therapy
Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74
Evolusi resistensi pada S. aureus Methicillin Penicillin MethicillinPenicillin-resistant S. aureus [1970s] resistant [1950s] S. aureus S. aureus (MRSA) [1997]
Vancomycin
[1990s] Vancomycinresistant
S. aureus
[ 2002 ]
Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA)
Link to: MMWR on VRSA Link to: CDC Facts about VISA
Vancomycin-resistant enterococci (VRE)
Link to: CDC Facts about VRE
35 Percent Resistance
60 50 40 30 20 10
30 25 20 15 10 5 0
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
0
Year
MRSA among ICU patients, 1995-2004
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
Percent Resistance
70
Year
VRE among Intensive Care Unit Patients,1995-2004
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
25 20 15 10 5
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
0
Year
3rd Generation CephalosporinResistant Klebsiella pneumoniae Among ICU Patients, 1995-2004
40 35 30 25 20 15 10 5 0 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
Percent Resistance
Percent Resistance
30
Year
Fluoroquinolone-Resistant Pseudomonas aeruginosa Among ICU Patients, 1995-2004
% Resistant Patient-Isolates
Resistensi Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 60
Non-HIV units (n = 28,966 patientisolates)
50
HIV units (n = 1,920 patient-isolates)
40
Prevalence of TMP/SMX use among AIDS patients
30 20 10 0 1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
San Francisco General Hospital Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18
* 30,886 patient-isolates Staphylococcus aureus Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Morganella spp. Proteus spp. Serratia spp. Citrobacter spp.
Strategi pencegahan resistensi AB Pencegahan infeksi
Diagnosis dan terapi infeksi
Penggunaan AB secara bijak
Pencegahan transmisi
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 12 Break the chain 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Get the catheters out 1 Vaccinate
Prevent Transmission
Use Antimicrobials Wisely
Diagnose & Treat Effectively Prevent Infections
AB rasional INFEKSI? BAKTERIAL? SEMBUH SENDIRI/ PERLU AB? PENCEGAHAN/TERAPI? EMPIRIS/ DEFINITIF?
KESIMPULAN Mengetahui cara transmisi penyakit infeksi dan upaya memutus rantai penularannya merupakan cara pencegahan perluasan penyakit serta upaya eliminasinya Peran petugas kesehatan sangat penting dalam keberhasilan Pengendalian penyakit infeksi di sarana kesehatan
