Delier in de palliatieve zorg: hoe herkennen? hoe aanpakken ? Ludo Vanopdenbosch
wat is delier akute verwardheid - desorientatie in tijd, plaats, persoon
‘encefalopathie’ aandachtsstoornis - hierdoor alle cognitieve processen gestoord
verschillende oorzaken - maar gelijkaardige presentatie - cholinerg systeem
wisselend in intensiteit en uiting
diagnose van delier zeer frekwent in de palliatieve setting - zowel in ziekenhuis, thuis als eenheid - 30-40% prevalentie - neemt toe tegen levenseinde
ICD-10 diagnostic guidelines DOS schaal differentiële diagnose: uitsluiten van behandelbare oorzaken
DSM-IV FO5 DELIRIUM, NOT INDUCED BY ALCOHOL AND OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES A. Clouding of consciousness, i.e. reduced clarity of awareness of the environment, with reduced ability to focus, sustain, or shift attention. B. Disturbance of cognition, manifest by both: (1) impairment of immediate recall and recent memory, with relatively intact remote memory; (2) disorientation in time, place or person. C. At least one of the following psychomotor disturbances: (1) rapid, unpredictable shifts from hypo-activity to hyper-activity; (2) increased reaction time; (3) increased or decreased flow of speech; (4) enhanced startle reaction. D. Disturbance of sleep or the sleep-wake cycle, manifest by at least one of the following: (1) insomnia, which in severe cases may involve total sleep loss, with or without daytime drowsiness, or reversal of the sleep-wake cycle; (2) nocturnal worsening of symptoms; (3) disturbing dreams and nightmares which may continue as hallucinations or illusions after awakening. E. Rapid onset and fluctuations of the symptoms over the course of the day. F. Objective evidence from history, physical and neurological examination or laboratory tests of an underlying cerebral or systemic disease (other than psychoactive substance-related) that can be presumed to be responsible for the clinical manifestations in A-D.
symptomen van delier aandachtsstoornis: moeilijk aandacht richten, vasthouden cognitieve stoornis: desoriëntatie, korte termijngeheugen psychomotorisch: actiever of net niet - verschietachtig - meer of minder spraakzaam - vertraagde reactie - wisselend van meer actief naar minder actief
dag nacht ritmestoornis - omkering dag nacht - meer verward tegen de avond - slaperig overdag - levendige dromen, nachtmerries, hallucinaties bij wakkerworden
DOS schaal
fluctuaties essentieel symptoom van delier bron van conflict tussen zorgverleners en tussen familieleden belang van gebruik van schaal
terminaal teken? patiënt ijlt, is kort bij het sterven hoewel dikwijls juist, kan delier lang aanhouden en kan delier reversiebel zijn
onderliggende oorzaken en differentiele diagnose dementie niet plots, niet fluctuerend, minder aandachtsstoornis wederzijdse risicofactor
psychose psychisch-psychiatrisch: (voorgeschiedenis) ontwenning: zeer frekwent
metabool hypoglycemie ionenstoornissen, nierfalen, leverfalen B12 tekort, schildklier, bijnier, B1 slechte voedingstoestand
hypoxie (hart, longen, anemie) medicamenteus toxisch sepsis hersenbeschadiging, hersenmetastasen
risocofactoren >60j ernstige visus of geheugenstoornissen
zelfverwaarlozing overgebruik medicatie, alcohol voorgeschiedenis van hersenbeschadiging
multimedicatie dementie en parkinson voorgeschiedenis van delier
voorgeschiedenis van psychiatrische stoornissen
omgevingsfactoren, omstandigheden stress rond ziekenhuisopname, ernst van ziekte of operatie angst voor ziekte, ziekenhuis, sterven slaapgebrek te weinig sensoriele prikkeling of overprikkeling blaasretentie of obstipatie hevige pijn koorts gedwongen immobiliteit
subjectief angst desoriëntatie angst voor dementie controleverlies
fluctuaties met luciede episodes achterdocht, delusies, paranoia weinig bestudeerd
aanpak opsporen van corrigeerbare oorzaken ionenstoornis, hypoglycemie hypoxie pijn, blaasretentie hevige angst ontwenning overdosis
rustige vertrouwde omgeving stilte, goede verlichting, bed aan raam klok, kalender persoonlijke voorwerpen en foto’s familielid bril, hoorapparaat beperk aantal verzorgenden
medicamenteus simultaan ipv sequentieel
palliatief supportteam Carina Bonne verpleegkundige
Dina Declerck verpleegkundige coordinator
Jan De Clerck
Medicamenteuze behandeling van delier Haldol: druppels: 0.1mg/dr; ampule: 1amp=1cc=5mg
klinisch psycholoog
Start met 10dr PO of 1/2amp IM/SC, bij onvoldoende controle: herhalen na 15 minuten.
Dr Mayken Gorissen
Eventueel nogmaals herhalen.
anesthesist - algoloog
Dr Isabel Hutsebaut radiotherapeut
Dr Bea Temmerman geriater
Dr Ludo Vanopdenbosch neuroloog
Zo goede controle bereikt wordt: 15dr PO ’s avonds of 1cc IM/SC ’s avonds voor enkele dagen. IV gebruik vermijden. Zo angst een belangrijke component is: associeren met Temesta 2.5mg expidet PO of Midazolam SC 1cc. Zo langer dan 5-7 dagen: overschakelen naar zyprexa of risperdal.
Mia Verlinde verpleegkundige
Bij patienten met parkinson: geen haldol gebruiken, eventueel leponex 12.5mg. Aandachtspunten:
Tel:050452190 Fax:050452541
[email protected]
Preventie van delier, thuismedicatie, andere behandelbare oorzaken, niet medicamenteuze maatregelen. DOS schaal. Preventie van decubitus, DVT, pijnstilling.
aanpak
communicatie met familie is essentieel duiding aandacht voor communicatie tussen patient en zijn familie
oorzaak
prognose, tijdsverloop aanpak: gemeenschappelijk doel van behandeling door morfine? schuld
communicatie met patient klemtoon op empathisch non-verbale en niet rationeel logisch eenvoudige korte zinnen/vragen
frequente korte contacten (<5’) geruststellen reoriënteren
bij delusies: niet tegenspreken, afleiden
