Monodisciplinair Beleidsplan Leeragentschap
'De Leerarena'
REGIONALE BRANDWEER GELDERLAND-ZUID
Status: Datum: In opdracht van: Auteur:
Status Vastgesteld door Datum vaststelling In opdracht van Auteur
Versie 1.0 Definitief RMT 21-10-2010 Sector Regionale Brandweer Jan Pluim
Managementsamenvatting De Veiligheidsregio Gelderland-Zuid heeft behoefte aan een monodisciplinair beleidsplan leeragentschap. Op 15 september 2009 is aan de afdeling Operationele Voorbereiding van de Regionale Brandweer Gelderland-Zuid (RBGZ) opdracht gegeven tot het schrijven van dit beleidsplan. Doel De doelstelling van dit beleidsplan is het organiseren van leerprocessen. Het gaat hierbij om kennis ontwikkelen, delen, toepassen en eenduidig evalueren. Relatie met andere ontwikkelingen Een aantal regionale-, en landelijke ontwikkelingen is van invloed geweest bij het maken van dit plan. Het gaat daarbij om o.a.: het rapport 'Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel' van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid uit 2004. De inspectie heeft geconstateerd dat de brandweer het organisatorisch leren niet heeft geborgd. In het rapport wordt beschreven hoe je met het Systeem van Organisatorisch Leren (SOL) het leerproces kunt organiseren; het deelplan Repressie uit het regionaliseringstraject 'Samen Sterker' d.d. 5 juni 2009. In dit plan is beschreven welke rol de regionale werkgroep Repressie heeft binnen het regionale leeragentschap; het regionale verkenningsdocument 'Het Lerend vermogen van de brandweer' uit 2007. Met dit document werd richting gegeven aan het denken over de invulling van het Leeragentschap binnen de RBGZ; het programma 'Verbeteren lerend vermogen brandweer' van de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Dit programma geeft een impuls aan het lerend vermogen van de brandweer; het Project Kwaliteit Brandweerpersoneel. Dit project beoogt het verhogen en borgen van de kwaliteit van het brandweerpersoneel door een integrale benadering van instroom, opleiding, examinering, oefening en bijscholing. Huidige situatie De brandweer kenmerkt zich door een beperkte veiligheidscultuur. Een van de redenen is het ontbreken van een voldoende veilige leeromgeving. Daardoor ontstaat drempelvrees om melding te maken van leerpunten. Het leerproces verloopt ad-hoc. Het is niet altijd duidelijk wie opdrachtgever is voor een monodisciplinair evaluatierapport. De evaluatoren die worden ingezet bij incidentevaluaties zijn niet specifiek opgeleid voor hun taak. Het verwerken van oefen-, en incidentevaluaties is onderontwikkeld. Daarnaast wordt structureel onderzoek naar brandoorzaak vanuit proactief oogpunt niet uitgevoerd. Gewenste situatie Er is sprake van een veilige leercultuur in de gehele organisatie, van het operationele-, tot en met het strategische niveau. De leidinggevenden hebben de verantwoordelijkheid om het lerend vermogen te stimuleren en te faciliteren. Er worden 'probleemeigenaren' gekoppeld aan verbeteracties. De uitvoering van de verbeteracties wordt indicatief collegiaal getoetst door leden van het RMT. Er vindt op termijn een omslag plaats van reactief-, naar proactief leren. Daartoe maakt onderzoek naar het optreden van de brandweer en het brandverloop, alsmede statistische analyse, structureel onderdeel uit van het leerproces. Er worden daarbij ook lessen getrokken voor proactie en preventie, nazorg of de bedrijfsvoering. De RBGZ sluit zich aan bij de landelijke ontwikkelingen rond het brandonderzoek. Het Systeem voor Organisatorisch Leren is, naast vakbekwaam worden en vakbekwaam blijven een derde pijler binnen het kwaliteitsstelsel dat moet leiden tot blijvende vakbekwaamheid van repressief brandweerpersoneel. Het organisatorisch leren is een schakel in het gehele bedrijfsproces, met als doel de kwaliteitscirkel rond te maken. In dit leerproces onderscheiden we de volgende onderdelen: input verzamelen, analyseren/onderzoeken, verbetervoorstellen maken en uitzetten, verbeteringen uitvoeren, borgen en rapporteren/communiceren. Met betrekking tot borging is het belangrijk binnen het RMT een portefeuillehouder voor het leeragentschap te benoemen. Deze is het eerste aanspreekpunt c.q. sparringpartner voor de regionale leeragent. Het praktisch leren van 'lessen uit incidenten' wordt structureel opgenomen in het regionaal uitvoeringsplan oefenen middels het Bijscholingsprogramma Operationele Vakbekwaamheid (BOV). Door gebruik te maken van de oefenkaarten risico’s herkenning -, en actuele ontwikkelingen bij brand, hulpverlening, ongevallen gevaarlijke stoffen en waterongevallen uit de herziene leidraad oefenen, wordt effectief gebruik gemaakt van al ingeplande (lokale) contactmomenten. Er wordt een regionale kennisbank opgezet waarin relevante informatie wordt verzameld die geraadpleegd kan worden. 1
Om te meten of de verbeteracties zijn geïmplementeerd en welk effect deze verbeteracties hebben is een digitaal ondersteuningsprogramma (AG5 module leeragentschap) aangeschaft. Het RMT ontvangt halfjaarlijks een voortgangsrapportage over de uitgezette verbeteracties. Jaarlijks wordt gerapporteerd over gesignaleerde trends (profchecks, oefenregistratie, RI&E, klachten opkomsttijden e.d.) binnen de regio. Om de kwaliteit van incidentevaluaties van complexe aard en daarbij gelijktijdig de veilige leeromgeving te borgen, wordt naar interregionale samenwerking gestreefd met omliggende regio's. Om kosten te besparen wordt een poule van opgeleide en gecertificeerde evaluatoren / analisten opgezet. Deze worden met 'gesloten beurzen' op verzoek ingezet. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de leeragent en het leeragentschap zijn duidelijk beschreven. Er is een regionaal netwerk van leeragenten. Er wordt op regionaal en lokaal niveau prioriteit gegeven aan de ontwikkeling van het leeragentschap. Het accent komt daarbij te liggen op het organiseren van processen om het lerend vermogen te verbeteren. Het gaat daarbij vooral om het bij elkaar brengen van relevante betrokkenen om kennis te ontwikkelen en te delen. Daarom heet nu landelijk het leeragentschap 'leerarena' en de leeragent 'kennisregisseur'. In de leerarena staan de kernprocessen initiëren, coördineren en borgen van informatie en kennis centraal. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de sterk ontwikkelde werkgroepenstructuur binnen de RBGZ, die als leerarena's gezien worden. Daarnaast is het afhankelijk van het onderwerp mogelijk dat er extra experticegroepjes worden gevormd die als leerarena worden ingezet. De regionale kennisregisseur is de verantwoordelijk procesmanager binnen de lerende organisatie. Daarnaast levert hij een inhoudelijke bijdrage aan het leren door het geven van workshops of begeleiding van intervisiebijeenkomsten of casuïstiekbesprekingen. De lokale kennisregisseur is de feitelijke equivalent van de regionale kennisregisseur binnen de regionale leerarena. Hij ondersteunt het proces van leren en creëert draagvlak binnen zijn cluster. Implementatie De in dit beleidsplan geformuleerde doelen worden gefaseerd ingevoerd. Om draagvlak te creëren wordt de prioriteit gezocht in datgene wat het dichtst bij de mensen in de organisatie staat, namelijk incidentevaluaties alsmede (bijna) ongevallen. In de tweede fase wordt een aanvang gemaakt met het analyseren van registraties van bv. geoefendheid, uitkomsten van profchecks en uitrukcijfers. Het oprichten van een brandonderzoeksteam en een bovenregionaal incidentevaluatieteam heeft de laagste prioriteit. Deze laatste twee items worden pas geëffectueerd na het op orde hebben van de leerprocessen binnen de RBGZ. Voorgesteld wordt op regionaal niveau de huidige beschikbare formatie voor de kennisregisseur van 0,5 fte, geleidelijk aan uit te breiden tot 0,80 fte in het eerste kwartaal van 2011. Deze geleidelijke uitbreiding gaat hand in hand met de geleidelijke afbouw van de benodigde formatie voor het kwartiermakerschap Besluit Kwaliteit Brandweerpersoneel en kan dus kostenneutraal plaatsvinden. Beide taken zijn bij de medewerker Trainen & Leren belegd. Voor het daadwerkelijk realiseren van de verbeteractiviteiten is eveneens capaciteit noodzakelijk op regionaal niveau. Deze capaciteit moet worden gevonden binnen de bestaande bezetting. Gevolg hiervan kan zijn dat andere werkzaamheden blijven liggen of een langere doorlooptijd krijgen. Om een succesvolle start met het organisatorisch leren te kunnen maken is het noodzakelijk dat in de eerste fase van het implementatietraject op clusterniveau capaciteit wordt vrijgemaakt voor een lokale kennisregisseur. Deze lokale kennisregisseur zal ongeveer één dag per week (0,2 fte)1 nodig hebben om de organisatie van de leerprocessen binnen de clusters vorm te geven. Voor de inbedding van de leerarena's wordt uitgegaan van de schakels proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg uit de veiligheidsketen. Het leren van incidenten heeft de meeste raakvlakken met repressie. Het ligt dan ook voor de hand de leerarena op regionaal-, en lokaal niveau onder te brengen bij de afdeling die belast is met repressie. De vereiste schakel naar het relevant management wordt daarbij ingevuld door een portefeuillehouder binnen het RMT. Financiën Aan het beschreven ambitieniveau zijn uiteraard ook kosten verbonden. De kosten op lokaal niveau worden in uren uitgedrukt. Afhankelijk van de rangen en de daaraan gekoppelde uurtarieven kunnen de kosten op korpsniveau worden bepaald. Er is lokaal geen dekking van de kosten voor formatie-uitbreiding met een lokale kennisregisseur. De uren/kosten voor het BOV-programma wordt gevonden in de bestaande begroting. De kosten van een oefenregistratiesysteem zijn al opgenomen in de lokale begroting.
1 Bron: landellijk netwerk leerarena NVBR
2
Alle structurele regionale kosten zijn gedekt binnen de regionale begroting. De eenmalige opleidingskosten van incident-evaluatoren en brandonderzoekers zijn niet gedekt. Onderzocht wordt of hiervoor ESF subsidiegeld (2e fase) beschikbaar is. Communicatie Het organisatorisch leren heeft alles te maken met cultuurverandering. In de gewenste situatie is sprake van een leercultuur, waarbij medewerkers zich vrij voelen om ervaringen en leerpunten bespreekbaar te maken en met elkaar te delen. Interne communicatie is een belangrijk middel in het realiseren van deze cultuurverandering. Naast het uitbrengen van een folder of een special Nader Bericht wordt gebruik gemaakt van de reeds bestaande communicatiemiddelen Infonet, digitale nieuwsbrief en een vaste column in Nader Bericht. Het is van belang dat ook de 'buitenwereld' kennis draagt van de invoering van het organisatorisch leren bij de brandweer Gelderland-Zuid en het doel daarvan. Ook bij deze doelgroepen is draagvlak voor het organisatorisch leren essentieel. Het is bovendien de bedoeling dat aansluiting wordt gezocht met de multidisciplinaire leerarena. Ook dit maakt het noodzakelijk dat de externe doelgroepen kennis dragen van en meegenomen worden in de ontwikkelingen binnen de rode kolom. Ook bij de externe communicatie geldt als uitgangspunt dat primair gebruik wordt gemaakt van de bestaande middelen Multi>Nieuws (Bestuurders en partners) en Interne Nieuwsbrief veiligheidsregio (overige sectoren veiligheidsregio).
3
Inhoudsopgave MANAGEMENTSAMENVATTING
1
1. INLEIDING
5
2. DOEL & AFBAKENING
6
2.1 DOEL 2.2 AFBAKENING 2.3 UITGANGSPUNTEN
6 6 6
3. RELATIE MET ANDERE ONTWIKKELINGEN 3.1 REGIONALE ONTWIKKELINGEN 3.1.1 Monodisciplinair 3.1.2 Multidisciplinair 3.2 LANDELIJKE ONTWIKKELINGEN 3.3 SYSTEEM VOOR ORGANISATORISCH LEREN (SOL) 3.3.1 Werkproces 3.3.2 Regionaal leeragentschap 3.3.3 Lokale leeragent 3.3.4 Relevant management 3.3.5 Organisatorisch leergeheugen 3.3.6 Interacties 3.4 PROJECT KWALITEIT BRANDWEERPERSONEEL (PKB) 4. HUIDIGE SITUATIE 4.1 LEERCULTUUR 4.2 LEERPROCES 4.3 DELEN VAN INFORMATIE 4.4 ORGANISATIE 5. GEWENSTE SITUATIE 5.1 LEERCULTUUR 5.2 LEERPROCES 5.2.1 Input verzamelen 5.2.2 Analyseren en onderzoeken 5.2.3 Verbetervoorstellen maken 5.2.4 Verbeteringen doorvoeren 5.2.5 Borging 5.3 DELEN VAN INFORMATIE 5.4 ORGANISATIE 5.4.1 Leerarena's 5.4.2 Incidentevaluaties 5.4.3 Brandonderzoek 5.5 W ERKWIJZE IN RELATIE TOT ANDERE PROCESSEN 6. POSITIONERING LEERARENA'S 6.1 DE LEIDINGGEVENDE 6.2 DE REGIONALE LEERARENA 6.3 DE REGIONALE KENNISREGISSEUR 6.4 DE LOKALE KENNISREGISSEUR 6.5 IMPLEMENTATIE 6.5.1 Prioriteiten en afbakening 6.5.2.Capaciteit 6.5.3. Inbedding in de organisatie van Gelderland-Zuid
7 7 7 7 7 8 9 9 9 9 9 9 10 11 11 11 12 12 13 13 13 14 14 15 15 15 15 16 16 17 17 18 19 19 19 20 20 21 21 22 22
7. FINANCIËN
23
8. COMMUNICATIE
24
8.1 INTERNE COMMUNICATIE 8.2 EXTERNE COMMUNICATIE
24 24
BRONVERMELDING
25
AFKORTINGENLIJST
26 4
1. Inleiding "Het is niet de leeragent die de voortgang bewaakt, het is de persoon zelf die weet wat hij kan, weet of mist!" Dit zijn de (bijna) poëtische woorden van René Rieken, medewerker Materieelbeleid en - beheer bij de Regionale Brandweer Gelderland-Zuid (RBGZ). Als hij met deze stelling bedoelt dat het gaat over het ontbreken van de individuele leervraag van repressief brandweerpersoneel heeft hij gelijk. Uitzonderingen daargelaten natuurlijk. Van een echte leercultuur is binnen de brandweer momenteel geen sprake 2. Anderzijds is ook vastgesteld dat de brandweerorganisatie niet de faciliteiten (organisatie) biedt om te kunnen leren van incidenten. Vanuit dat perspectief heeft René Rieken met zijn stelling geen gelijk. Hoe dan ook, de stelling is controversieel maar nodigt uit tot inspanningen die leiden tot de voorwaarden voor een zelflerende RBGZ. Met dit beleidsplan wordt aansluiting gezocht bij het programma 'Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer' van de Nederlandse Vereniging Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR). Al in 2004 leidde de vraag van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) of de brandweer wel voldoende leert uit eerdere ongevallen, tot een onderzoek naar leerprocessen binnen de brandweerorganisatie. In het eindrapport (Floor Koornneef-TU Delft) werd geconcludeerd dat het belangrijk is om een leersysteem (model voor organisatorisch leren) voor alle schakels binnen de brandweer te organiseren. In dat model wordt gesproken over een 'leeragentschap' en 'leeragenten' om dit proces te faciliteren. Met behulp van interviews met commandanten, collegae en andere sleutelfunctionarissen binnen de RBGZ is bruikbare informatie verkregen over hun visie met betrekking tot de inrichting van het leeragentschap. Daarnaast bleek dat er in het land al veel bruikbaar materiaal over het leeragentschap beschikbaar is, dat als bouwstenen voor dit plan gebruikt kon worden. Deze input ligt als passende puzzelstukjes ten grondslag aan dit beleidsplan. Het Monodisciplinair Beleidsplan Leeragentschap Regionale Brandweer Gelderland-Zuid bestaat, naast deze inleiding, uit zeven hoofdonderdelen die de organisatie beschrijven die moet leiden naar een zelflerende organisatie. In hoofdstuk 2 worden het doel en de afbakening van het plan beschreven. In hoofdstuk 3 wordt de relatie met andere ontwikkelingen en de context waarbinnen dit plan is geschreven toegelicht, waarna de huidige situatie wordt toegelicht in hoofdstuk 4. Hoe de gewenste situatie er uit moet zien wordt beschreven in hoofdstuk 5. De positionering van het leeragentschap en de organisatorische voorwaarden die het plan tot een succes moeten maken worden beschreven in hoofdstuk 6. Wat de te verwachte kosten zijn is te lezen in hoofdstuk 7. Tot slot wordt in hoofdstuk 8 de in- en externe communicatie over dit beleidsplan beschreven.
2 Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, IOOV, december 2004
5
2. Doel & afbakening In dit hoofdstuk wordt in paragraaf 2.1 beschreven welk doel dit beleidsplan heeft. De positionering en afbakening van het plan wordt beschreven in paragraaf 2.2. In paragraaf 2.3 worden de uitgangspunten benoemd die zijn gebruikt bij het schrijven van het beleidsplan.
2.1 Doel Dit beleidsplan heeft tot doel het organiseren van leerprocessen voor alle schakels binnen de veiligheidsketen, om uiteindelijk ongevallen tijdens repressief optreden van brandweerpersoneel zoveel mogelijk te voorkomen. Het gaat hierbij om kennis ontwikkelen, delen, toepassen en evalueren.
2.2 Afbakening Het Besluit Personeel Veiligheidsregio's 3 heeft o.a. tot doel de kwaliteit van het personeel werkzaam bij de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) én Brandweer te normeren. Daarvoor moet een implementatieplan Besluit Personeel Veiligheidsregio's worden opgesteld. Onder dit plan vallen diverse, nog te ontwikkelen implementatie- en beleidsplannen. Dit beleidsplan beperkt zich uitsluitend tot het leeragentschap binnen de brandweerorganisatie. Op grond van artikel 2.6 uit het Besluit worden bij ministeriële regeling basiseisen beschreven waaraan het brandweerpersoneel door middel van opleiden, examineren, bijscholen en oefenen moet voldoen. Voor de afbakening is het van belang dat reguliere opleidingen en examinering (vakbekwaam worden) in dit plan niet tot het organisatorisch leren wordt gerekend. De overige nog te ontwikkelen plannen die in het onderstaande schema staan vallen buiten de reikwijdte van dit plan.
Implementatieplan Besluit Personeel Veiligheidsregio´s
Implementatieplan Kwaliteitsstelsel Vakbekwaam worden en Vakbekwaam blijven
Monodisciplinair Beleidsplan Leeragentschap Regionale Brandweer Gelderland Zuid
Implementatieplan 2e loopbaanbeleid
Implementatieplan Rechtspositie en Rangen
Implementatieplan Diversen.
Figuur 1: positionering monodisciplinair beleidsplan leeragentschap Regionale Brandweer Gelderland-Zuid
2.3 Uitgangspunten Bij de ontwikkeling van dit beleidsplan zijn de onderstaande uitgangspunten gehanteerd:
Het beleidsplan richt zich op alle schakels van de veiligheidsketen; Het beleidsplan richt zich daarbij ook op de meldkamer; Het beleidsplan sluit aan bij de regionale ontwikkelingen van het multidisciplinair leeragentschap; Het beleidsplan sluit aan bij het actieprogramma 'Verbeteren lerend vermogen brandweer' van de Nederlandse Vereniging Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR).
3 Het Besluit Personeel Veiligheidsregio's wordt op 1 oktober 2010 van kracht.
6
3. Relatie met andere ontwikkelingen Dit hoofdstuk beschrijft de regionale en landelijke ontwikkelingen van de laatste jaren die van invloed zijn geweest bij het maken van dit beleidsplan. Hierbij wordt in paragraaf 3.1 op regionaal niveau onderscheid gemaakt tussen mono- en multidisciplinaire ontwikkelingen. Landelijke ontwikkelingen die raakvlakken hebben met het beleidsplan worden beschreven in paragraaf 3.2. In de publicatie 'Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel' van de IOOV (december 2004) is beschreven dat de indruk bestaat dat de brandweer niet leert van zijn fouten. In deelrapport 2 'Leersysteem van de brandweer' van deze publicatie wordt de conclusie getrokken dat er op korpsniveau nauwelijks sprake is van organisatorisch leren. Het in deelrapport 2 bedoelde model van het 'Systeem van organisatorisch leren' (SOL) wordt nader toegelicht in paragraaf 3.3 van dit hoofdstuk. Dit hoofdstuk wordt in paragraaf 3.4 afgesloten met een korte toelichting op het Project Kwaliteit Brandweerpersoneel.
3.1 Regionale ontwikkelingen 3.1.1 Monodisciplinair Door de afdeling Beleid Bestuur en Managementondersteuning (BBM) van de RBGZ is in oktober 2003 een ‘monodisciplinair incident-evaluatieprotocol’ ontwikkeld, dat in januari 2004 is besproken in het regionaal commandantenoverleg. Dit initiatief kan gezien worden als een eerste aanzet om te komen tot een soort van leren binnen de RBGZ. In 2004 heeft een onderzoek van de IOOV4 meerdere aanbevelingen over leren bij de brandweer opgeleverd. Dit was voor de directie van de RBGZ aanleiding om in 2006 een medewerker Trainen & Leren aan te stellen die vorm moest geven aan het leeragentschap. Deze medewerker heeft in 2007 het verkenningsdocument 'Het lerend vermogen van de brandweer' opgesteld. Daarmee werd invulling gegeven aan de managementopdracht ‘geef richting aan het denken over de invulling van het leeragentschap binnen de RBGZ’. Medio 2007 heeft het toenmalig commandantenoverleg besloten het leeragentschap daadwerkelijk vorm te geven binnen de RBGZ. In het deelrapport ‘Repressie’ uit het regionaliseringstraject ‘Samen Sterker’ d.d. 5 juni 2009 is beschreven op welke wijze het regionaal leeragentschap binnen de geregionaliseerde brandweer ingevuld kan worden. Op hoofdlijnen wordt beschreven dat het leeragentschap gekoppeld wordt aan de werkgroep repressie. De leden van de werkgroep repressie worden in dit plan als lokale leeragenten aangemerkt. Dit plan is op 18 juni 2009 aangeboden aan de ambtelijke adviesgroep, die het ter aanbeveling heeft overgedragen aan de directeur van de RBGZ. 3.1.2 Multidisciplinair Het Veiligheidsbureau heeft in 2008 een multidisciplinaire leeragent aangesteld. Deze heeft in januari 2009 een voorstel geschreven dat moet leiden tot verwerking van multidisciplinaire evaluaties vanaf GRIP 2. Daarnaast is in het tweede kwartaal van 2009 een voorstel door het Directie Team Veiligheid (DTV) vastgesteld, waarin wordt beschreven dat er een quick-scan wordt uitgevoerd vanaf GRIP 1. Deze quickscan moet inzicht geven of een incident al dan niet geëvalueerd moet worden. Het oprichten van een multidisciplinaire regionale projectgroep leeragentschap in 2009, alsmede de verwerving van een oefenregistratiesysteem (met een module leeragentschap) ter ondersteuning van het multidisciplinaire leeragentschap zijn de andere beleidsdoelstellingen uit het voornoemde voorstel.
3.2 Landelijke ontwikkelingen In het voorjaar van 2008 heeft de Raad van Regionaal Commandanten (RRC) samen met de Nederlandse Vereniging Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR) het lerend vermogen van de brandweer tot een strategisch doel van de organisatie gesteld. De RRC is in haar vergadering van 15 mei 2009 unaniem akkoord gegaan met het programma ‘Verbeteren lerend vermogen brandweer’. Het programma geeft een impuls aan het vergroten van het lerend vermogen van de brandweer. Dit moet leiden tot een kennisproductieve organisatie, waarin medewerkers op alle niveaus relevante informatie signaleren, verzamelen en interpreteren. Onder het programma zijn verschillende activiteiten samengebracht met de volgende thema's: het ontwikkelen van een voorstel om het lerend vermogen op landelijk niveau vorm te geven; het opzetten van een landelijk leeragentschap; het project pilot brandonderzoek; de verkenning registratie fysieke veiligheid; het project innovatie (Moed); en de follow-up 'De Punt': innovatie(s) buitenaanval.
4 Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, IOOV, december 2004
7
Uiteindelijk doel van deze thema's is dat de organisatie slim en effectief kan handelen. Om dit informele leren in de organisatie te kunnen versterken, wordt ook aansluiting gezocht bij de modernisering van het brandweeronderwijs, het formele leren (zie paragraaf 3.4 Project Kwaliteit Brandweerpersoneel). Naast het NVBR-programma 'Verbeteren lerend vermogen brandweer' zijn er meerdere initiatieven binnen het brandweerveld. Hieronder worden deze initiatieven beschreven en wordt de relatie gelegd met het leeragentschap.
(Brand)Veilig Leven – De conclusie van het project (Brand)Veilig Leven is om in samenwerking met andere partners meer aandacht te geven aan de voorkant van de veiligheidsketen als structurele taak, zodat de kans op brand vermindert en de brandweer meer een regisseur en adviseur wordt. Dit wordt een steeds belangrijkere (nieuwe) rol van de toekomstige brandweer. In de visie van het landelijk netwerk leeragentschap zorgen de leeragenten voor een verbinding met dit initiatief. Op dit moment ligt de focus vooral op de schakel repressie en het brandonderzoek, maar het gaat juist om het verbinden van de lessen met de consequenties, ook voor de schakels proactie en preventie. Kwaliteitszorg – Binnen de meeste regio’s zijn specifieke functionarissen belast met kwaliteitszorg. In de visie van het landelijk netwerk leeragenten liggen kwaliteitszorg en het leeragentschap dicht bij elkaar. Waar kwaliteitszorg meer focus legt op de bedrijfsvoering, legt het leeragentschap de focus meer op het primaire proces. Uiteindelijk gaat het bij een lerende organisatie om de verbinding. Het leeragentschap draagt daaraan bij. Cicero – Het netwerk Kwaliteitszorg heeft een meerjaren visie (Cicero) ontwikkeld, waarin het gewenste kwaliteitsniveau voor de brandweer in de periode 2008-2011 aangegeven wordt. Cicero geeft ook helderheid over de invulling en de verantwoordelijkheid van de leiding op alle niveaus. Deze kennis kan benut worden bij de invulling van het leeragentschap Aristoteles – In dit project wordt een nieuwe resultaatmeting ontwikkeld. Met het project Aristoteles kunnen bestuurders de prestaties van de regionale brandweer en de GHOR binnen de veiligheidsregio’s meten. Ook kunnen zij deze prestaties vergelijken met die van andere veiligheidsregio’s. In de visie van het landelijk netwerk leeragentschap kunnen de leeragenten de uitkomsten van deze resultaatmeting benutten voor kennisontwikkeling en kennisdeling. Netwerk Repressie – Het netwerk Repressie wil de repressie structureel verbeteren en daarmee invulling geven aan de Strategische Reis. Dit doet zij door het beschrijven van de brandweerdoctrines. Hierbij gaat men uit van risicodifferentiatie: één brandweer in verscheidenheid. Bij de uitwerking wordt de brandveiligheid benaderd vanuit veiligheidskunde (model vlinderdas) en de sturingsdriehoek (procedures, ervaring en leiderschap). Net als in de visie van het landelijk netwerk leeragenten wordt gestreefd naar een lerend netwerk Repressie. Beide initiatieven vullen elkaar dus goed aan.
3.3 Systeem voor Organisatorisch Leren (SOL) De IOOV heeft vanaf 1990 een groot aantal incidenten met slachtoffers onder het brandweerpersoneel onderzocht. Daarbij was het in eerste instantie de bedoeling het getroffen korps, maar vanzelfsprekend ook de gehele brandweer in Nederland van informatie (casuïstiek) over het ongeval te voorzien. Vaak werden er verbetervoorstellen gedaan, om in de toekomst slachtoffers te voorkomen. Na een lange reeks van dergelijke incidentrapporten vond de IOOV het noodzakelijk te onderzoeken in hoeverre er bij de brandweer werkelijk geleerd wordt van dergelijke onderzoeken en welke factoren daarbij een rol spelen. Er kwamen signalen dat vele leeradviezen van de IOOV de werkvloer van de brandweer niet of beperkt bereiken. Daarom heeft de IOOV in 2004 het onderzoeksproject 'Veiligheidsbewustzijn brandweerpersoneel' opgestart. Eén van de onderzoeksvragen was: waarom gebeurt er zo weinig met onderzoeksaanbevelingen ter verbetering van het veiligheidsbewustzijn van de brandweer? De theoretische basis, die bij dit onderzoek is gebruikt berust op inzichten over lerende organisaties en organisatorisch leren. Hiervoor is gebruik gemaakt van de studies van Koornneef5. In zijn proefschrift heeft hij gebruik gemaakt van het theoretisch model van het Systeem van Organisatorisch Leren (SOL) van Argyris. Dit model gaat uit van het soort lessen dat geleerd kan worden uit eigen ongevallen in een proces van organisatorisch leren. In figuur 2 is het SOL-model schematisch weergegeven. Het toont de verschillende elementen en interacties in de processen van het organisatorisch leren.
5 Zie hiervoor literatuurlijst: Floor Koornneef, 2000
8
Regionaal Leeragentschap
Relevant Management
Lokale Leeragent
Werkproces
Organisatorisch Leergeheugen
Figuur 2: model van het systeem voor organisatorisch leren (SOL) 6
De verschillende elementen en interacties binnen het SOL-model worden onderstaand nader toegelicht. 3.3.1 Werkproces Dit zijn alle werkzaamheden binnen de brandweer. Hierbij kan het werkproces niet binnen de verantwoordelijkheid van één persoon worden veranderd. Verandering betreft altijd een samenspel tussen mensen, middelen, procedures, regels en organisatorische omstandigheden. 3.3.2 Regionaal leeragentschap Het regionaal leeragentschap initieert (regie) incidentonderzoeken, beoordeelt incidentevaluaties en trekt daar lessen uit ter verbetering van de incidentbestrijding. De belangrijkste functie van het leeragentschap is de lessen die getrokken kunnen worden uit incidenten die hebben plaatsgevonden te (laten) vertalen naar de eigen manier van werken. De regionale leeragent binnen het leeragentschap bereidt de bijeenkomsten van het leeragentschap inhoudelijk voor en draagt ook zorg voor de afwikkeling van acties en verbeterpunten. 3.3.3 Lokale leeragent De lokale leeragent is feitelijk het lokale equivalent van het regionale leeragentschap. De lokale leeragent is degene die op lokaal niveau leerpunten verzamelt n.a.v. een nabespreking of schriftelijke evaluatie bij kleinere incidenten. De lokale leeragent is degene die bepaalt welke reikwijdte (lokaal, bovenlokaal, regionaal) de lokale incidentevaluaties hebben. Hij communiceert deze leerpunten binnen zijn eigen organisatie en idealiter via het regionale leeragentschap naar andere korpsen. 3.3.4 Relevant management Het leeragentschap moet in relatie staan tot het relevant (bevoegd) management, zonder zelf als agentschap lijnverantwoordelijkheid ten aanzien van het werkproces te hebben. Het relevant management is primair de werkprocesmanager. Bij de brandweer is dit meestal de commandant. 3.3.5 Organisatorisch leergeheugen Organisatorisch leergeheugen bestaat in vele vormen. Herkenbaar zijn bijvoorbeeld procedures, protocollen, inzetprocedures in aanvalsplannen en/of bereikbaarheidskaarten. Ook groepsgedrag dat ontstaat door middel van het overgeven van kennis en vaardigheden van mentor naar leerling (ambachtelijk overgedragen kennis) is een vorm van organisatorisch leergeheugen. Bij organisatorisch leren is dat geheugen cruciaal, omdat de organisatie liever niet tweemaal dezelfde les wil leren. Bovendien behoren de lessen ook doorgegeven te worden aan nieuwe leden van het brandweerkorps en aan andere brandweerkorpsen. Daarnaast moeten de lessen gebruikt worden voor eventuele aanpassing van de les en leerstof voor de brandweer. 3.3.6 Interacties Het proces van organisatorisch leren valt of staat met de interactie tussen de elementen: Werkproces Leeragentschap; Werkproces Organisatorisch leergeheugen; Leeragentschap Organisatorisch leergeheugen. Bij het ontbreken van een element of interactie is de keten doorbroken en kan er niet gesproken worden van organisatorisch leren. Het model in figuur 2 is sterk vereenvoudigd en vertaalt zich in de praktijk in vele vormen op verschillende niveaus7 binnen en buiten de brandweerorganisatie.
6 Zie ook het rapport van IOOV Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel d.d. december 2004, pagina 63 7 Zie ook figuur 5
9
3.4 Project Kwaliteit Brandweerpersoneel (PKB) De brandweer vervult binnen de brandweerzorg, de rampen- en crisisbeheersing een cruciale rol. Het is van belang dat zowel de kwaliteit van de brandweerorganisatie als die van het personeel aan hoge eisen voldoen. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) is verantwoordelijk voor het stellen van landelijke kaders ten aanzien van de kwaliteit van het brandweerpersoneel in Nederland. Dit is ingevuld door het Project Kwaliteit Brandweerpersoneel (PKB). Binnen dit project is sinds 2005 intensief (samen)gewerkt door de branche (NVBR), de landelijke instituten (NIFV, Nbbe), BZK en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Het project beoogt het verhogen en borgen van de kwaliteit van het brandweerpersoneel door een integrale benadering. Dit houdt in dat er naast instroom, opleiding en examinering aandacht is voor oefening en bijscholing. Kenmerkend van het project is dat het opleiden, examineren (vakbekwaam worden), oefenen en bijscholen (vakbekwaam blijven) geen losstaande onderdelen meer vormen maar één geheel, waardoor de kwaliteit van het brandweerpersoneel wordt verhoogd.
10
4. Huidige situatie Dit hoofdstuk beschrijft de huidige situatie van het lerend vermogen binnen de brandweer. Door middel van interviews met sleutelfunctionarissen binnen de RBGZ, landelijke publicaties en feitelijke waarnemingen is informatie verkregen die in onderstaande paragrafen is verwoord. In paragraaf 4.1 wordt de leercultuur beschreven, gevolgd door een beschrijving van het leerproces in paragraaf 4.2. De huidige manier van informatie-uitwisseling wordt beschreven in paragraaf 4.3. Tot slot wordt in paragraaf 4.4 de huidige organisatie rondom het leerproces beschreven.
4.1 Leercultuur Er heerst landelijk gezien binnen de brandweerwereld een beperkte veiligheidscultuur. Als er dingen verkeerd gaan leert de betreffende functionaris er persoonlijk wel van, maar vaak blijft het daarbij. Dat begint al bij het melden en bespreekbaar maken van ‘leerpunten’ uit incidenten of (bijna) ongevallen. Het gevoel bestaat dat het melden van leerpunten altijd gebaseerd is op ‘gemaakte fouten’, zeker wanneer het gaat om veiligheidsissues. Een leermoment wordt daardoor ook vaak primair betrokken op de persoon. Ook wanneer tijdens repressief optreden op het eerste oog 'uit het boekje' is gehandeld kunnen er leerpunten ontstaan. Het gaat hier bijvoorbeeld over procedures, verbindingen, materieel, de interne communicatie of de bedrijfsvoering. Het gevoel bestaat dat men achteraf aangesproken kan worden over het melden van leerpunten. Dit is het gevolg van een nog onvoldoende veilige leeromgeving. Daardoor ontstaat er drempelvrees om melding te maken van leerpunten.
4.2 Leerproces De input voor het leerproces binnen de RBGZ bestaat momenteel vooral uit evaluaties van grootschalige inzetten8, landelijke rapportages en meldingen van (bijna) ongevallen9. Het verwerken van oefen- en incidentevaluaties is onderontwikkeld. Er is geen systeem om het leerproces goed te monitoren. Hierdoor ontstaat enige vrijblijvendheid en worden evaluaties uitgesteld of niet uitgevoerd, niet in de laatste plaats vanwege de beschikbare capaciteit of andere prioriteiten. Structureel onderzoek vanuit een proactief oogpunt, bv. naar het optreden van de brandweer en het brandverloop, of statistische analyse, wordt momenteel niet uitgevoerd. Daardoor krijgt het leren vooral een reactief karakter; we leren pas als er iets gebeurd is. De conclusies en aanbevelingen zijn daarbij sterk gericht op het operationele proces en de voorbereidingen daarvan. Er zijn echter ook goede lessen te trekken voor proactie en preventie, nazorg of de bedrijfsvoering. Deze komen in de huidige werkwijze nauwelijks aan bod. Ook de doelstelling van de diverse evaluaties verschilt. De ene keer is de focus meer op leren, de andere keer gaat het over verantwoorden (onder het mom van leren). Het is duidelijk dat dit twee heel verschillende invalshoeken zijn. Er is regionaal afgesproken10 dat vanaf GRIP 2 de multidisciplinaire evaluatieverslagen worden verwerkt. Bij een 'bijzonder' incident11 wordt monodisciplinair geëvalueerd. Het leerproces verloopt momenteel echter adhoc. Niet altijd is duidelijk wie nu eigenlijk opdrachtgever is voor het maken van een monodisciplinair evaluatierapport. Dit komt omdat het achterliggende voorstel wel is vastgesteld in het toenmalige commandantenoverleg, maar niet consequent wordt toegepast. Het proces wordt vooral ingezet op basis van een onderbuikgevoel over het verloop van een incident. Dit leidt dan doorgaans tot een mondelinge en/of schriftelijke evaluatie, waarvan een rapport wordt gemaakt met conclusies en aanbevelingen. Het evaluatieproces staat in de praktijk niet hoog op de (regionale) prioriteitenlijst. Het betekent immers ook verhoging van de werkdruk van de evaluatoren. Hoe vervelender het onderbuikgevoel, hoe eerder geneigd wordt naar externe evaluatie en hoe meer het proces het karakter van verantwoording krijgt. De evaluatoren die worden ingezet voor het uitvoeren van de incidentevaluaties zijn niet specifiek opgeleid voor hun taak. Er wordt veelal een beroep gedaan op (hiërarchische) senioriteit en praktijkervaring, waarbij het leidend is of de evaluator de module HBM-repressie heeft gevolgd. Ondanks dat er een vastgesteld format evaluatieverslag beschikbaar is wordt daar niet altijd gebruik van gemaakt. Het daadwerkelijk analyseren van incidenten aan de hand van een vastgestelde analysemethodiek wordt niet toegepast. Verder is de opvolging van de leerpunten momenteel onvoldoende. Dit wil niet zeggen dat er niet wordt geleerd. Er komen wel degelijk leermomenten op tafel en deze worden ook uitgezet in de lijn. Het betreft echter een verzameling van losse activiteiten waarbij de (regionale) regie ontbreekt. De manier waarop de leerpunten verzameld, geanalyseerd en geprioriteerd worden, en de bewaking van de uitgezette acties is niet geborgd.
8 De Vlietberg, Verkeersongeval A73, De Klok Logistics e.d. 9 Incident hoogwerker Tiel d.d. 18-03-2005 10 Zie voorstel multidisciplinair leeragentschap DTV 2e kwartaal 2009 11 Zie voorstel commandantenoverleg 27 oktober 2003
11
4.3 Delen van informatie De opgedane ervaringen en geleerde lessen worden momenteel niet gestructureerd gedeeld met collegae in de andere korpsen binnen de RBGZ, laat staan landelijk. Alleen over incidenten waarbij (officiële) onderzoeken worden uitgevoerd, zoals de 'Koningskerk' in Haarlem en de brand van ‘de Punt’ in Tynaarlo, wordt actief informatie verstrekt om van te leren. Deze lessen worden echter niet altijd op lokaal niveau vertaald en uitgedragen. Alle leerpunten uit kleinere incidenten die hebben plaatsgevonden bij lokale korpsen blijven zodoende in beperkte (lokale) kring hangen. Op de regionaal georganiseerde kaderdagen wordt incidenteel aandacht besteed aan leren van incidenten. De frequentie hiervan is echter zo laag dat er niet gesproken kan worden van borging van het leerproces. Daarnaast wordt de grootste doelgroep, de brandwachten, met deze werkwijze niet bereikt. In het algemeen zijn er landelijk pogingen ondernomen voor het delen van informatie zoals bijvoorbeeld brandweer-kennisnet. Maar er is momenteel geen specifieke database ter beschikking. Er wordt op dit moment niet gerapporteerd aan het RMT over de voortgang van de implementatie van de diverse leerpunten.
4.4 Organisatie Zoals in hoofdstuk 3 Relatie met andere ontwikkelingen is aangegeven is er 1fte structureel vrijgemaakt voor de functie van medewerker Trainen & Leren. Het opzetten en ondersteunen van het leeragentschap is een van de kerntaken van deze functionaris. In de dagelijkse praktijk wordt circa 50% van deze functie gebruikt voor overige (projectmatige) werkzaamheden. De leeragent kan als spin in het web weliswaar het proces opstarten, maar kan onmogelijk alles voor zijn rekening nemen. Op lokaal / clusterniveau zijn er geen fte's beschikbaar om invulling te geven aan het lokale leeragentschap. De wil om mee te werken is aanwezig, maar binnen de gehele organisatie is vooral capaciteit een knelpunt. Dit is enerzijds een cultuuraspect, anderzijds ook een concreet organisatieprobleem. Eerder is in dit document gerefereerd aan de verhoging van de werkdruk. Dit wordt overigens ook als knelpunt door de IOOV gesignaleerd in de verschenen rapportage 'Risicoanalyse domein brandweerzorg 2006’12. Daarnaast is de leeragent nu nog onvoldoende in de organisatie ingebed. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn niet beschreven. Van een regionaal netwerk van leeragenten is momenteel (nog) geen sprake. Conclusie is dat er zowel op regionaal- als op lokaal niveau tot op heden geen prioriteit is gegeven aan de ontwikkeling en inrichting van het leeragentschap.
12 Rapportage risicoanalyse domein brandweerzorg 2006, Ministerie van BZK, maart 2006
12
5. Gewenste situatie Doormiddel van interviews met commandanten, collega's binnen het regiobureau en andere sleutelfunctionarissen binnen de RBGZ, is input verkregen op welke wijze binnen de RBGZ het leeragentschap ontwikkeld moet worden. Deze input en informatie uit de landelijke ontwikkelingen met betrekking tot het verbeteren van het lerend vermogen binnen de brandweer, geeft antwoord op de vraag welke noodzakelijke verbeteringen er op hoofdlijnen gerealiseerd moeten worden om te komen tot een systeem van organisatorisch leren binnen de RBGZ. Bij het beschrijven van de gewenste situatie wordt gefocust op de leercultuur in paragraaf 5.1, het leerproces in paragraaf 5.2, de informatie-uitwisseling in paragraaf 5.3 en de organisatie in paragraaf 5.4.
5.1 Leercultuur In de gewenste situatie is er sprake van een leercultuur in de gehele organisatie, van het operationele-, tot en met het strategische niveau. Er mag geen drempel worden gevoeld om ervaringen en leerpunten bespreekbaar te maken. De insteek is immers niet afrekenen, maar wat we er als collega's en organisatie van kunnen leren. Uiteraard is er ook ruimte voor persoonlijk leren in een beschermde, veilige omgeving. Voorwaarde hiervoor is, dat er ook daadwerkelijk iets gebeurt met de actiepunten die voortvloeien uit de leermomenten. Collega's moeten het als zinvol blijven ervaren om zich kwetsbaar op te stellen. Het doorvoeren van verbeterpunten moet op managementniveau als een gedeelde verantwoordelijkheid worden ervaren. Dit kan mede worden bereikt door ‘probleemeigenaren’ te koppelen aan verbeteracties en de uitvoering daarvan door leden van het RMT (collegiaal) te laten toetsen op uitvoering en elkaar erop aan te spreken indien de uitvoering achterwege blijft. De verbeteracties worden geïntegreerd in bestaande processen c.q. werkwijzen en vinden daarvoor hun weg binnen de sterk ontwikkelde werkgroepenstructuur van de RBGZ. Om deze leercultuur te handhaven is er continu aandacht voor nodig, zowel inhoudelijk als voor het proces zelf. Binnen de gehele organisatie moet voldoende ruimte en gelegenheid aanwezig zijn om kennis te nemen van ervaringen en leerpunten van anderen en deze te bespreken. Doordat iedereen bewust met leren en verbeteren bezig is, groeit ook het risicobewustzijn in de organisatie en wordt de kans op ongevallen verkleind.
5.2 Leerproces Er vindt op termijn een omslag plaats van reactief - naar proactief leren. Daartoe maakt onderzoek naar het optreden van de brandweer en het brandverloop, alsmede statistische analyse, structureel onderdeel uit van het leerproces. Daarbij worden ook lessen getrokken voor proactie en preventie, nazorg of de bedrijfsvoering. Er is scherp onderscheid tussen evalueren en rapporteren. Evalueren maakt onderdeel uit van de input van het leerproces en is gericht op persoonlijk en organisatorisch leren. Rapporteren maakt onderdeel uit van de output van het leerproces en is gericht op verantwoording richting directie en bestuur. Het Systeem voor Organisatorisch Leren is, naast vakbekwaam worden en vakbekwaam blijven, een derde pijler binnen het kwaliteitsstelsel. Door het SOL op deze wijze te positioneren en te integreren binnen het kwaliteitsstelsel van het PKB geeft men het belang aan van de lerende organisatie. Het levert een substantiële bijdrage aan de totstandkoming van de gewenste kwaliteitsverbetering van het brandweerpersoneel. Het organisatorisch leren is een schakel in het gehele bedrijfsproces, met als doel de cirkel van Deming rond te maken. Het leren zelf is ook een proces waarin we onderstaande onderdelen onderscheiden: input verzamelen; analyseren / onderzoeken; verbetervoorstellen maken en uitzetten; verbeteringen uitvoeren; borgen; rapporteren / communiceren. In figuur 3 is dit leerproces schematisch weergegeven. Vervolgens wordt elke processtap toegelicht.
13
1. Input verzamelen - gestructureerd - centraal punt
5. Borgen - bewaken voortgang - kennisbank / bijscholing - maatregelen effectief?
6. Rapporteren / communiceren - onderzoeksresultaten, voortgang
2. Analyseren /onderzoeken - leermomenten - knelpunten oorzaak - trends
(rapportage = focus directie RMT) (communiceren = focus werkveld)
4.Verbeteringen uitvoeren - binnen reguliere processen - terugkoppeling naar / van veld
3. Verbetervoorstel maken - SMART - prioriteit - verantwoordelijkheid
Figuur 3: schematische weergave van het leerproces
5.2.1 Input verzamelen Deze processtap betreft het verzamelen van alle mogelijke input voor het leerproces. Daarbij gaat het om publicaties en landelijke, (boven)regionale-, en lokale incidentevaluaties en onderzoeken. De wijze van evalueren is vastgelegd in een protocol. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in complexe-, en kleinschalige incidentevaluaties. Daarvoor zijn evaluatie-, en rapportageformats voorhanden. Er is één centraal punt waar alle input verzameld, beheerd en gearchiveerd wordt. Daarvoor wordt ter ondersteuning een database gebruikt. Evalueren van incidenten en oefeningen is een gestructureerde manier voor het verzamelen van input voor het leerproces. Zonder vervolgstappen is evalueren op zichzelf zinloos. Naast incidentevaluaties zijn er nog een aantal inputbronnen aan te geven: meldkamerregistratie, incidentrapporten; quick-scans van incidenten; (bijna)ongevallenregistratie; onderzoek naar brandverloop; signalen uit ‘de wandelgangen’. Bovenstaande opsomming is zeker niet uitputtend en kan (situatieafhankelijk) ook andere inputbronnen opleveren. Voor al deze zaken geldt dat ze zoveel als mogelijk volgens een vaste werkwijze en in vaste formats vastgelegd en verzameld worden. Los daarvan moet er altijd oog blijven voor ongestructureerde signalen. Deze processtap eindigt met een totaaloverzicht van mogelijke leerpunten. 5.2.2 Analyseren en onderzoeken Alle binnengekomen informatie moet worden geanalyseerd en onderzocht. Hierbij wordt allereerst gekeken wat daadwerkelijk het knelpunt is. Dit is een belangrijke stap om te voorkomen dat er alleen symptoombestrijding plaatsvindt. Daarbij worden vragen gesteld als: hoe zwaar weegt het knelpunt? wat is de onderliggende oorzaak? is er een relatie met andere processen? is het incidenteel of is er een trend te signaleren? komen deze knelpunten ook in andere korpsen of regio’s voor? Vaak kan dit van achter het bureau gebeuren met concrete output als resultaat. Soms is diepgaander onderzoek noodzakelijk. Het analysetraject vindt dan tijdens het vervolgonderzoek plaats. Eén van de analysetechnieken13 die in dit stadium toegepast kan worden is ACHILLES. Met deze techniek wordt op een systematische manier de input geanalyseerd en gereconstrueerd. Het resultaat is een reconstructie over: de gebeurtenissen voorafgaand aan het incident of gebeurtenis; de achterliggende oorzaken; de factoren die een rol hebben gespeeld. Het is hierbij van belang dat de regionale leeragent (als procesbewaker) aan de voorkant betrokken is bij het opstellen van het evaluatierapport. Deze processtap levert een gedegen analyse en doeltreffende aanbevelingen op. Omgekeerd kan uit de input ook geconstateerd worden dat onderdelen juist heel goed werken. Ook in die situatie is het goed te analyseren waar dat door komt. Het definiëren van verbeterpunten is dan wellicht minder aan de orde, maar het delen van deze informatie des te meer. Er kan dus ook geleerd worden van successen.
13 Leren van ongevallen, een overzicht van analysemethodieken
14
5.2.3 Verbetervoorstellen maken De volgende stap is het maken van een keuze uit de mogelijke verbetermaatregelen en het omzetten daarvan naar concrete verbetervoorstellen. Niet elke verbetermaatregel zal even snel doorgevoerd kunnen worden. Grofweg worden de volgende termijnen onderscheiden: kennis en/of vaardigheid gerelateerd (korte termijn); procedure of techniek gerelateerd (middellange termijn); organisatie gerelateerd (middellange of lange termijn); gedrag en/of cultuur gerelateerd (lange termijn). De verbetervoorstellen worden SMART geformuleerd en toebedeeld aan de managers van de reguliere processen binnen de organisatie. Dit borgt draagvlak en duidelijkheid in verantwoordelijkheid, maar voorkomt bovenal dat er voor elke verbeteractie aparte projectstructuren ontstaan. Output van deze processtap is een concreet, SMART-gedefinieerd, verbetervoorstel met daaraan gekoppeld een verantwoordelijke voor de uitvoering. 5.2.4 Verbeteringen doorvoeren De belangrijkste stap in het leerproces wordt hier verder niet inhoudelijk beschreven omdat de voorgestelde verbeteringen op veel verschillende manieren kunnen worden doorgevoerd. Deze processtap levert echter altijd verbeteringen van reguliere processen in de organisatie op, of leidt tot concrete activiteiten binnen deze processen. Voor inbedding van het organisatorisch leren in de hele organisatie is de koppeling (interactie) van deze processtap met de werkprocessen van cruciaal belang. Zie figuur 2. 5.2.5 Borging Borging heeft in dit kader een brede betekenis. Leren van incidenten moet structureel op de agenda staan van het RMT. Daarvoor is het belangrijk binnen het RMT een portefeuillehouder voor het leeragentschap te benoemen. Deze portefeuillehouder is het eerste aanspreekpunt c.q. sparringpartner voor de regionale leeragent. Het is van belang om te monitoren hoe het verloop is van de uitgezette actiepunten. Het praktisch leren van ‘lessen’ wordt structureel opgenomen in het ‘regionaal uitvoeringsplan oefenen’14. Door gebruik te maken van de oefenkaarten risico’s en actuele ontwikkelingen bij brand, hulpverlening, ongevallen gevaarlijke stoffen en waterongevallen uit de herziene leidraad oefenen, wordt effectief gebruik gemaakt van al ingeplande (lokale) contactmomenten. Daarnaast is het van belang concrete ‘lessen’ ook in een regionale digitale bibliotheek of kennisbank te verzamelen, zodat deze 'lessen' door iedereen geraadpleegd kunnen worden. Daarbij is het belangrijk dat ook vanaf de werkvloer relevante informatie aan het leeragentschap doorgegeven wordt en in de regionale kennisbank wordt verzameld. Deze kennisbank moet gezien worden als naslagwerk en niet als primair communicatiemiddel. Tenslotte moet er gekeken worden of de verbetermaatregelen ook effect hebben gehad. Een digitaal ondersteuningsprogramma biedt hier hulp bij. Deze processtap levert nieuwe input op voor de analysefase van het leertraject en maakt daarmee de cirkel van Deming rond.
5.3 Delen van informatie Communicatie is een thema op zich binnen het organisatorisch leren. Een lerende organisatie staat of valt bij goede communicatie en informatie-uitwisseling, zowel top-down als bottom-up en intern als extern. Hierbij moet onder andere worden gedacht aan participatie binnen landelijke en regionale netwerken. Daarnaast kan ook gecommuniceerd worden via publicaties in landelijke vakbladen, interne nieuwsbrieven, het regionale blad ‘Nader Bericht’, Infonet, Internet, presentaties tijdens thematische bijeenkomsten en de al eerder genoemde regionale kennisbank. Het RMT ontvangt halfjaarlijks een voortgangsrapportage over de implementatie van uitgezette leerpunten en verbeteracties. Jaarlijks wordt gerapporteerd over gesignaleerde trends binnen de regio, over bijvoorbeeld profchecks15, oefenregistratie, RI&E, klachten, opkomsttijden, etc.
14 RMT besluit 1 maart 2007 inzake volledige implementatie leidraad oefenen. 15 In het kader van het Project Kwaliteit Brandweerpersoneel wordt gewerkt aan de invoering van een landelijke profcheck voor repressief brandweerpersoneel. De presentatie hiervan wordt in 2010 verwacht.
15
5.4 Organisatie 5.4.1 Leerarena's In de gewenste situatie zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de leeragent en het leeragentschap duidelijk beschreven. Er is een regionaal netwerk van leeragenten. Er wordt op regionaal en lokaal niveau prioriteit gegeven aan de ontwikkeling van het leeragentschap. Het accent komt daarbij te liggen op het organiseren van processen om het lerend vermogen te verbeteren. Het gaat daarbij vooral om het bij elkaar brengen van relevante betrokkenen om daar kennis te ontwikkelen en te delen. Daarom wordt in het landelijk project Verbeteren van het lerend vermogen brandweer niet meer gesproken over het leeragentschap maar over de term 'leerarena'. Een leerarena is een dynamisch proces waarin steeds gekeken wordt wie elkaar in de arena ontmoeten om een waardevolle bijdrage te leveren aan een vraagstuk. Een vraagstuk kan in deze betekenis zijn bv. de aanbevelingen uit een evaluatie of een vraagstuk voortkomend uit de RI&E. Binnen de leerarena is ruimte voor het delen en vergelijken van kennis om te komen tot zinvolle acties. In het vervolg van dit beleidsstuk spreken we dan ook niet meer van 'leeragentschap en leeragenten' maar van 'leerarena's en kennisregisseurs'. Binnen de brandweer onderscheiden we leerarena's op landelijk-, en regionaal niveau. Beide hanteren dezelfde kernprocessen (initiëren, coördineren en borgen), maar werken samen met andere betrokkenen. De verbinding tussen deze leerarena's wordt geborgd doordat ze elkaar weten te vinden en doordat er periodiek netwerkbijeenkomsten worden gehouden waar kennis wordt gedeeld.
Figuur 4. schematische weergave landelijk netwerk leerarena's
In de leerarena's staan de kernprocessen, initiëren, coördineren en borgen van informatie en kennis centraal. De input voor deze processen bestaat uit incidentgedreven informatie, zoals rapportages van Inspecties, CBS, eigen (toekomstige) database en uitkomsten van bijv. evaluaties van regio’s. Daarnaast kent de leerarena ontwikkelinggedreven input. Denk aan verandering in wet- & regelgeving, innovaties, wetenschappelijk onderzoek en een ontwikkelkalender: een systematiek waardoor periodiek alle processen en procedures die van belang zijn worden herijkt aan de actualiteit. De bronnen voor al deze input zijn dus zowel intern (regio’s, eigen database, NIFV, etc.) als extern (wetenschap, ministeries, inspectie, etc.). De leerarena's bestaan uit een diversiteit aan mensen. Een vaste kern vormt de basis en kan, afhankelijk van het thema of vraagstuk, worden uitgebreid met aanvullende expertise. Belangrijk is dat elke arena bestaat uit generalisten en specialisten op zowel het vraagstuk als de diverse outputdisciplines. Daarnaast is het goed om een 'friskijker' toe te voegen. Dit is iemand die helemaal niet thuis is in de materie en dus zonder aannames en vooringenomenheden naar het onderwerp kijkt. De motor van de leerarena is de centrale kennisregisseur (voorheen leeragent). Deze organiseert de bijeenkomsten, coördineert de arena en zorgt voor een goede afstemming met de centrale en regionale actoren. De kennisregisseur is dus niet degene die de informatie vertaalt in kennis, maar dit proces stimuleert door de juiste actoren hiervoor in te zetten. De regionale kennisregisseur speelt niet alleen een actieve rol in de samenwerking met de landelijke leerarena, maar draagt ook zorg voor de koppeling met de lokale kennisregisseurs en met de andere regionale kennisregisseurs. De uitkomsten van de leerarena kunnen effect hebben op de lokale/regionale processen en procedures, het oefenprogramma, het materieel etc. De deelnemers van de leerarena dragen er zorg voor dat deze doorvertaling plaatsvindt, de kennisregisseur borgt dit proces. 16
Kernprocessen leerarena Binnen de leerarena’s onderscheiden we drie kernprocessen: Initiëren – vanuit een visie (dromen) kritisch het lerend vermogen beoordelen en initiatieven nemen om dit te verbeteren. Het lef om te komen tot voorstellen ter verbetering en zo kennisontwikkeling te stimuleren (sluit aan bij Innovatie Moed); Coördineren – bestaande initiatieven en betrokkenen (binnen en buiten de brandweer) bijeen brengen om de informatie tot kennis te verrijken en te filteren (bijv. in nice or need to know). Het organiseren van de leerarena om kennis te ontwikkelen en te delen; Borgen – de kennis verzamelen, vertalen en uitdragen om daarmee te zorgen dat het goed wordt toegepast. Zorgen dat kennis vastgelegd en toegankelijk wordt (sluit aan bij evaluatiesystematiek en database). Zorgen dat informatie geregistreerd, geanalyseerd en gecommuniceerd wordt. De uitkomsten van de leerarena overdragen naar bijv. opleiding en oefening om het onderwijs te vernieuwen. Deze drie kernprocessen zijn wel te onderscheiden, maar niet te scheiden. Ze hangen heel nauw samen en zorgen samen voor versterking van het lerend vermogen. De leerarena zorgt, onder regie van de kennisregisseur, dat deze processen uitgevoerd worden. 5.4.2 Incidentevaluaties Om de kwaliteit van incidentevaluaties van complexe aard en gelijktijdig de veilige leeromgeving te borgen, wordt naar interregionale samenwerking gestreefd met omliggende regio's. Om kosten te besparen wordt een poule van opgeleide en gecertificeerde evaluatoren / analisten opgezet. Deze worden met 'gesloten beurzen' op verzoek ingezet. In een aanvullend voorstel wordt dit onderwerp nader uitgewerkt. 5.4.3 Brandonderzoek Het project brandonderzoek is als deelproject opgenomen in het programma Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer van de NVBR, omdat naast het delen van kennis en het borgen daarvan, ook het vergaren van kennis nadere aandacht verdient. Brandonderzoek levert veel (empirische) kennis op over oorzaken, brandvoortplanting etc. die kan worden gebruikt om de brandweer breed van te laten leren. Binnen het NVBR-project is daarmee de lijn: kennis vergaren --> kennis delen --> kennis borgen gesloten. Daarnaast is brandonderzoek een zeer belangrijk onderdeel van de brandweer van de toekomst. Naast het vergaren van gegevens over oorzaken, die we nodig hebben om het brandveiligheidsbewustzijn van burgers te vergroten, levert het ons meer inzicht in het brandproces en ons eigen optreden op. Het is daarmee een wezenlijk onderdeel van de nieuwe strategische doctrine brandveiligheid uit de strategische reis en een wezenlijk onderdeel van het verbeteren van het lerend vermogen. De RBGZ sluit zich aan bij de landelijke ontwikkelingen rond het brandonderzoek. In een aanvullend voorstel wordt dit onderwerp nader uitgewerkt
17
5.5 Werkwijze in relatie tot andere processen Omdat er veel actoren en processen betrokken zijn bij het organiseren van de leerprocessen, wordt daar in deze paragraaf aandacht aan besteed. Figuur 5 geeft schematisch de werkwijze weer in relatie tot alle processen die bij de leerarena betrokken zijn. De oranje blokpijlen symboliseren de relevante processen, terwijl de blauwe rechthoeken de producten van deze processen uitbeelden. De regionale kennisregisseur is in figuur 5 herkenbaar weergegeven als het centraal verzamelpunt van deze input, rechtstreeks of via de regionale leerarena. De groene rechthoeken symboliseren de producten die via de specifieke leerarena's (werkgroepen) worden ontwikkeld, bijvoorbeeld voorstellen over aanpassingen van procedures, werkinstructies, middelen, bijscholingsbehoefte, kennisbank en specifieke informatie. De regionale leerarena heeft vooral de functie van denktank en klankbordgroep voor de specifieke leerarena's. De uiteindelijke producten, weergegeven in de groene rechthoeken, vinden hun weg naar de lijnverantwoordelijken die zijn weergegeven in het paars gekleurde blok aan de onderkant van dit schema. Opleiden, oefenen, trainen en bijscholen
- (multidisciplinaire) oefenevaluaties - oefenregistratie - profchecks
Arbo
- (bijna)ongevalsregistratie - warme RI&E
Operationele voorbereiding
Repressie
Landelijke input
- evaluaties van procedures - instructies - storingenoverzicht
- (multidisciplinaire) incidentrapporten - incidentevaluaties - klachtenoverzicht
- onderzoeks- en inspectierapporten - evaluaties andere regio’s - enz.
Regionale Kennisregisseur - beleidsdoelen - kwaliteitsnormen
- overige signalen (algemeen, wandelgangen)
Regionale Leerarena
Besturing (directie / RMT)
Specifieke leerarena's
- regionale kennisbank, - specifieke info - landelijke publicaties
- bijscholings- en oefenbehoefte(n) - bijstelling beleidsplannen - bijstelling jaarplannen
- aanpassingen in procedures, werkinstructies en middelen
- specifieke onderzoeksrapporten en cijferanalyses
- voortgangsrapporten, - beleidsadvies
Relevante reguliere bedrijfsprocessen (proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg)
Figuur 5: schematische weergave werkwijze
18
6. Positionering leerarena's Om het in hoofdstuk 5 beschreven ambitieniveau te kunnen realiseren zijn een aantal organisatorische voorwaarden noodzakelijk. Deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Allereerst wordt in paragraaf 6.1 de rol van de leidinggevende beschreven. Daarna wordt in paragraaf 6.2 nader ingegaan op hoe de regionale leerarena is samengesteld. Vervolgens wordt de positionering van de regionale kennisregisseur beschreven in paragraaf 6.3. De taken van de lokale kennisregisseurs worden toegelicht in paragraaf 6.4. De stappen die nodig zijn voor de implementatie van dit beleidsplan worden beschreven in paragraaf 6.5. Hierbij moet worden opgemerkt dat de concrete inrichting van de regionale leerarena's geen doel op zich is maar een middel om het gewenste ambitieniveau te bereiken.
6.1 De leidinggevende De rol van de leidinggevende is het sturen op de samenhang tussen strategie, structuur en cultuur. Ook binnen de leerarena's hebben zij een cruciale rol. De leidinggevenden hebben de verantwoordelijkheid om het lerend vermogen te stimuleren en te faciliteren. Zij geven het goede voorbeeld en ondersteunen de ontwikkeling van de leerarena's. Het versterken van het lerend vermogen wordt daarbij als programmaonderdeel van de organisatie georganiseerd. De programmaverantwoordelijkheid is doormiddel van een portefeuillehouder belegd bij het RMT.
6.2 De regionale leerarena De vaste kern van de regionale leerarena bestaat uit de regionale kennisregisseur, de lokale kennisregisseurs (leden van de werkgroep repressie) en collega's van de afdeling operationele voorbereiding van de RBGZ. Deze vaste kern kan, afhankelijk van het thema of vraagstuk, uitgebreid worden met aanvullende expertise. Lokale kennisregisseurs (leden werkgroep repressie)
Regionale kennisregisseur
Collega's afdeling operationele voorbereiding RBGZ
Overigen
Figuur 6: metafoor regionale leerarena
Er wordt gebruik gemaakt van de sterk ontwikkelde werkgroepenstructuur van de RBGZ. De werkgroepen kunnen gezien worden als specifieke leerarena's. Vanuit de regionale leerarena kunnen SMART geformuleerde (deel)opdrachten bij deze specifieke leerarena's uitgezet worden. Kennis en draagvlak voor te nemen beslissingen worden op deze wijze gewaarborgd. De regionale leerarena fungeert zodoende vooral als afstemmingsgremium, denktank, netwerk en klankbordgroep. De praktische afstemming vindt plaats op de werkvloer bij de afdeling operationele voorbereiding van de RBGZ en in de vergaderingen (7 x per jaar) van de werkgroep repressie.
19
6.3 De regionale kennisregisseur De regionale kennisregisseur is de spin in het web van de lerende organisatie. De belangrijkste verantwoordelijkheid van de regionale kennisregisseur is het begeleiden en ondersteunen van het in paragraaf 5.2 beschreven leerproces. De regionale kennisregisseur is de verantwoordelijk procesmanager binnen de lerende organisatie. Concreet betreft het de onderstaande taken: beleids- en procesontwikkeling m.b.t. het organisatorisch leren; begeleidt en ondersteunt het leerproces in de regio (o.a. indiceren van uitgebreide incidentevaluatie n.a.v. de quick-scan); fungeert als centraal aanspreekpunt voor het verzamelen van input en voor informatie-uitwisseling; (doen) uitvoeren van een specifiek onderzoek (bv. van bijna ongevallen); treedt op als secretaris bij complexe incidentevaluaties; adviseert het RMT over concrete verbetervoorstellen en bewaakt de voortgang; rapporteert aan het RMT; ontwikkelt en beheert een regionale kennisbank (onderwijsleergeheugen); netwerken: leren mogelijk maken, onder de aandacht brengen, houden en doorontwikkelen. Daarnaast levert de regionale leeragent ook een inhoudelijke bijdrage aan het leren door het geven van workshops of begeleiding van intervisiebijeenkomsten of casuïstiekbespreking. Op termijn maakt hij deel uit van een (nog te ontwikkelen) bovenregionaal incident-evaluatieteam dat op verzoek incidentevaluatie van complexere aard uitvoert. De regionale leeragent heeft een netwerk nodig om zijn taken in samenhang en met draagvlak uit te kunnen voeren. In figuur 7 is weergegeven hoe dit netwerk eruit ziet.
Landelijk netwerk
Landelijk Netwerk Kennisregisseur Regio X
Kennisregisseur Regio X
Regionale kennisregisseur Gelderland Zuid
Kennisregisseur
Kennisregisseur
GNL
BMZ
Kennisregisseur
Kennisregisseur
KBC
WOM
Kennisregisseur
Kennisregisseur
NBT
MUG Kennisregisseur
M&W
Kennisregisseur Kennisregisseur
MKB
Veiligheids bureau
NIJM
Regionaal netwerk
Figuur 7: overzicht netwerk regionale kennisregisseur
6.4 De lokale kennisregisseur Elk cluster heeft een kennisregisseur die veelal in beroepsdienst werkt. Deze lokale kennisregisseur is feitelijk het lokale equivalent van de regionale kennisregisseur binnen de regionale leerarena. De lokale kennisregisseur is degene die op lokaal niveau het proces van leren ondersteunt en hier draagvlak voor creëert binnen zijn cluster. Hij bewaakt binnen zijn cluster het evaluatieproces en verzamelt leerpunten n.a.v. een nabespreking of schriftelijke evaluatie bij kleinere incidenten16. De lokale kennisregisseur is degene die bepaalt welke reikwijdte (lokaal, bovenlokaal, regionaal) deze lokale incidentevaluaties hebben. Hij/zij communiceert deze leerpunten binnen zijn eigen organisatie en via de regionale leerarena ook naar andere korpsen. Daarnaast levert hij/zij een inhoudelijke bijdrage aan het leren door middel van het geven van instructies, workshops of casuïstiek bespreking binnen het cluster. Desgewenst laat hij/zij zich hierbij ondersteunen door binnen het cluster geselecteerde en gekwalificeerde regionale kerninstructeurs17. Concreet betreft het de onderstaande taken: procesbegeleiding binnen het cluster; verzamelen van input; communiceren van leerpunten binnen het cluster; delen en ontwikkelen van leerpunten binnen de regionale leerarena.
16 Door middel van een quick-scan vanaf ‘middel’ incident wordt een uitgebreidere incidentevaluatie geïnitieerd. 17 Onderdeel van het nog te ontwikkelen regionaal implementatieplan Vakbekwaamheid.
20
6.5 Implementatie De implementatie van de voorwaarden die het organisatorisch leren mogelijk moeten maken is een proces dat zeker een aantal jaren in beslag zal nemen. Het optuigen van de organisatie alleen is hier een onderdeel van. Zeker gezien de beoogde cultuuromslag moeten vele stappen worden gezet om te kunnen spreken van een geïmplementeerde taak die onlosmakelijk verbonden is aan de RBGZ. Hiervoor is het belangrijk om draagvlak te creëren en moeten mensen continu gestimuleerd worden tot het willen leren. In eerste instantie is dit dan ook de voornaamste taak van de leerarena's en de kennisregisseurs. 6.5.1 Prioriteiten en afbakening De implementatie van de in hoofdstuk 5 en 6 beschreven situatie vindt gefaseerd plaats. Dit heeft te maken met de beperkte capaciteit op zowel het regiobureau als bij de clusters. Om draagvlak te creëren wordt de prioriteit gezocht in datgene wat het dichtst bij de mensen in de organisatie staat, nl. incidentevaluaties alsmede (bijna) ongevallen. Door deze items als eerste structureel aan te pakken wordt voor iedereen een duidelijke en belangrijke stap gezet. Een eerste voorwaarde is dat het monodisciplinair evaluatieprotocol wordt aangepast en dat incidentevaluatoren worden opgeleid. Daarnaast wordt er een start gemaakt met het registreren en koppelen van actiepunten die voortkomen uit de incidentevaluaties. Aan het borgen van de lessen uit incidentevaluaties wordt op dit moment reeds uitvoering gegeven binnen het cyclische programma Bijscholing Operationele Vakbekwaamheid (BOV) voor operationeel brandweerpersoneel. In de tweede fase van het implementatietraject worden er analyses gemaakt van andere registraties, zoals geoefendheid, de uitkomsten van profchecks en uitrukcijfers, met als doel relevante trends en ontwikkelingen daaruit te halen. Met de implementatie van dit actiepunt wordt in 2012 een start gemaakt. Als derde volgt het mogelijk oprichten van een brandonderzoeksteam. In september 2010 wordt door de NVBR de uitkomst gepresenteerd van de landelijke pilot brandonderzoek die in 6 regio's is gehouden. Als de uitkomsten van deze pilot daar aanleiding toe geven zal de RBGZ aansluiting zoeken bij deze nieuwe ontwikkeling. Daartoe zal op termijn een apart plan worden ontwikkeld en separate besluitvorming plaatsvinden. Het ontwikkelen van een bovenregionaal incidentevaluatieteam dat op verzoek incidentevaluaties van complexere aard uitvoert heeft de laagste prioriteit. Dit actiepunt kan naar verwachting in 2013 worden opgestart. Uiteraard zal direct aansluiting gezocht (en gevonden) worden bij de multidisciplinaire leerarena. Dit wordt echter pas geëffectueerd na het op orde hebben van de organisatie van de leerprocessen binnen de RBGZ. Activiteit Benoemen portefeuillehouder binnen het RMT Start communicatie / voorlichting binnen de RBGZ Implementatie digitale ondersteuning (module leeragentschap in AG5) Aanpassen / ontwikkelen monodisciplinair incidentevaluatie protocol Start verwerking incidentevaluaties Opleiden regionale incidentevaluatoren Bijscholen regionale incidentevaluatoren Start interregionaal incident evaluatieteam Start bijscholing operationele vakbekwaamheid voor (hoofd)officieren van dienst, bevelvoerders en manschappen Benodigde capaciteit binnen de clusters op gewenst niveau brengen Start analyse overige publicaties en registraties Mogelijke start opleiden brandonderzoekers18
2010 x x x x x
2011
2012
2013
x x x x x x x
Figuur 8 : overzichtsmatrix activiteiten
18 Dit is afhankelijk van de uitkomsten van de landelijke pilot brandonderzoek en separate besluitvorming hierover in de regio.
21
6.5.2.Capaciteit Het daadwerkelijk realiseren van verbeteractiviteiten kan alleen als er in de regio voldoende capaciteit beschikbaar is. Omdat concrete ervaring (en dus onderbouwing) voor de benodigde capaciteit voor zowel de regionale- als lokale kennisregisseur ontbreekt, is een inschatting gemaakt van de benodigde capaciteit. Omdat zowel het werkgebied als de ervaring zal groeien in de komende jaren, ligt een groeimodel voor de hand. Door middel van tussentijdse evaluaties en aan de hand van praktijkervaring wordt vastgesteld wat de noodzakelijke capaciteit moet worden. Regionaal Op regionaal niveau wordt de huidige beschikbare formatie voor de kennisregisseur van 0,5 fte, geleidelijk aan uitgebreid tot 0,80 fte in het eerste kwartaal van 2011. Deze geleidelijke uitbreiding gaat hand in hand met de geleidelijke afbouw van de benodigde formatie voor het kwartiermakerschap Besluit Kwaliteit Brandweerpersoneel en kan dus kostenneutraal plaatsvinden. Beide taken zijn bij de medewerker Trainen & Leren belegd. Naast capaciteit voor de kennisregisseur, is op regionaal niveau eveneens ondersteunende capaciteit nodig voor het daadwerkelijk realiseren van de verbeteractiviteiten. Deze capaciteit is gevonden binnen de bestaande bezetting door een herprioritering van taken. Gevolg hiervan is dat andere werkzaamheden blijven liggen of een langere doorlooptijd krijgen. Lokaal Om een succesvolle start met het organisatorisch leren te kunnen maken is het noodzakelijk dat in de eerste fase van het implementatietraject op clusterniveau capaciteit wordt vrijgemaakt voor een lokale kennisregisseur. Deze lokale kennisregisseur zal ongeveer één dag per week (0,2 fte)19 nodig hebben om de organisatie van de leerprocessen vorm te geven. De exacte benodigde capaciteit hangt af van de omvang van het cluster en het aantal repressieve inzetten. Deze capaciteit is op dit moment binnen de clusters niet direct volledig beschikbaar. 6.5.3. Inbedding in de organisatie van Gelderland-Zuid Voor de inbedding van de leerarena's wordt uitgegaan van de schakels proactie, preventie, preparatie, repressie en nazorg uit de veiligheidsketen. Het leren van incidenten heeft de meeste raakvlakken met repressie. Het ligt dan ook voor de hand de leerarena op regionaal-, en lokaal niveau onder te brengen bij de afdeling die belast is met repressie. De vereiste schakel naar het relevant management wordt daarbij ingevuld door een portefeuillehouder binnen het RMT.
19 Bron: landelijk netwerk leerarena NVBR
22
7. Financiën Aan het beschreven ambitieniveau zijn uiteraard ook kosten verbonden. In dit hoofdstuk wordt inzichtelijk gemaakt welke kosten toe te rekenen zijn aan de leerarena's. Hierbij worden lokale en regionale kosten, alsmede de dekking gedifferentieerd. Overzicht kosten op lokaal niveau (gemeentelijk korps)20 activiteiten met een structureel karakter - lokale kennisregisseur vanaf 2011 - bijscholing operationele vakbekwaamheid OvD'en, bevelvoerders en manschappen - registratiesysteem
320 uur per jaar (circa 0,2 fte)21 4 x 3 uur per persoon per jaar afhankelijk van het aantal gebruikers
activiteiten met een eenmalig karakter - geen
Dekking van de lokale kosten De kosten op lokaal niveau worden in uren uitgedrukt. Afhankelijk van de rangen en de daaraan gekoppelde uurtarieven kunnen de kosten op korpsniveau worden bepaald. De 0,2 fte voor de lokale kennisregisseur gaat niet per definitie gepaard met een uitzetting. Of, en in hoeverre sprake is van een uitzetting, is ten eerste afhankelijk van de wijze waarop deze taak op dit moment al dan niet wordt uitgevoerd binnen de brandweerclusters. Ten tweede kan door een herprioritering van taken wellicht ook capaciteit worden gevonden voor het uitvoeren van de taken van de lokale kennisregisseur. De uren/kosten voor de bijscholing operationele vakbekwaamheid worden gedekt binnen de bestaande lokale begrotingen. De kosten van een oefenregistratiesysteem zijn in vrijwel alle gemeenten opgenomen in de begroting. Overzicht kosten op regionaal niveau (RBGZ) activiteiten met een structureel karakter - regionale kennisregisseur - regionale ondersteuning leerarena - organisatiekosten bijscholingen operationele vakbekwaamheid OvD'en - organisatiekosten bijscholen incidentevaluatoren (vanaf 2012) - registratiesysteem activiteiten met een eenmalig karakter - opleiden incidentevaluatoren22 in 2011 - opleiden brandonderzoekers in 2012
Aantal
Structurele kosten per jaar
0,8 fte 0,5 fte
€ 60.231 x 0,8 = € 48.000 € 54.517 x 0,5 = € 27.000
4 x per jaar
€ 6.800
1 x per jaar inhuren trainer
€ 1.000 € 10.000 Incidentele kosten € 45.000 PM
Dekking van de regionale kosten Alle structurele regionale kosten zijn gedekt binnen de regionale begroting en de bestaande formatie. De huidige beschikbare formatie voor de regionale kennisregisseur van 0,5 fte, wordt geleidelijk aan uitgebreid tot 0,80 fte in het eerste kwartaal van 2011. Deze geleidelijke uitbreiding gaat hand in hand met de geleidelijke afbouw van de benodigde formatie voor het kwartiermakerschap Besluit Kwaliteit Brandweerpersoneel en kan dus kostenneutraal plaatsvinden. De 0,5 fte voor regionale ondersteuning van de leerarena is gevonden door het herprioriteren van taken binnen de afdeling Operationele Voorbereiding. De eenmalige kosten voor het opleiden van incidentevaluatoren worden gedekt binnen de begroting 2011 uit de opgenomen stelpost opleiden en oefenen. Over de (landelijke) ontwikkeling van brandonderzoeksteams vindt separate besluitvorming plaats.
20 In overleg met de afdeling financiën van de VRGZ worden de kosten van de lokale korpsen uitgedrukt in uren. 21 Bron: landelijk netwerk leerarena NVBR. 22 Gebaseerd op de opleidingskosten van de opleiding MCE (Masterclass Evaluatoren) voor 5 personen.
23
8. Communicatie In dit hoofdstuk wordt het communicatietraject over de leerarena's beschreven. De communicatie binnen het organisatorisch leren is elders in dit beleidsplan beschreven. Dit hoofdstuk gaat ondermeer in op de doelgroepanalyse, communicatiedoelstellingen en communicatiemiddelen.
8.1 Interne communicatie Het organisatorisch leren heeft alles te maken met cultuurverandering. In de gewenste situatie is sprake van een leercultuur, waarbij medewerkers zich vrij voelen om ervaringen en leerpunten bespreekbaar te maken en met elkaar te delen. Interne communicatie is een belangrijk middel in het realiseren van deze cultuurverandering. Interne doelgroep De interne doelgroep betreft repressieve medewerkers (van uitvoerend tot strategisch niveau) van de korpsen en de Sector Regionale Brandweer van de Veiligheidsregio. Interne communicatiedoelstellingen Het doel van de invoering van het organisatorisch leren is: ongevallen tijdens repressief optreden van brandweerpersoneel zoveel mogelijk te voorkomen. Daarvan afgeleid gelden de volgende interne communicatiedoelstellingen: de interne doelgroep weet wat het organisatorisch leren inhoudt en kent het doel daarvan (kennis) de interne doelgroep staat positief tegenover het organisatorisch leren en erkent dit als middel om ongevallen tijdens repressief optreden zoveel als mogelijk te voorkomen (houding) de interne doelgroep gaat over tot het benodigde en gewenste dat een positieve bijdrage levert aan het organisatorisch leren (lerend vermogen) van de brandweer Gelderland-Zuid (gedrag) Interne communicatiemiddelen Om de communicatiedoelstellingen te bereiken worden onderstaande media ingezet: Folder of Nader Bericht Special: er wordt een folder of een nader bericht ontwikkeld waarin de interne doelgroep wordt geïnformeerd over de inrichting van de leerarena's (landelijk netwerk, regionale en lokale kennisregisseurs) en het doel. Bestaande middelen: als uitgangspunt geldt dat zoveel mogelijk gebruik gemaakt wordt van de bestaande interne communicatiemiddelen als Infonet, de digitale nieuwsbrief en Nader Bericht. In Nader Bericht wordt een vaste en herkenbare rubriek 'leerarena' ingericht. Via deze bestaande middelen wordt -naast de organisatorische inrichting- tevens regelmatig aandacht besteed aan het proces van evaluaties (van incidenten en oefeningen), de leerpunten, de verbetervoorstellen, het doorvoeren van de verbeteringen en de borging daarvan. Dit zal, als praktische vertaalslag van het organisatorisch leren, een positieve bijdrage leveren aan het draagvlak. Men ziet dan dat er daadwerkelijk iets gebeurt met de ervaringen en leerpunten. Informatiebijeenkomsten of symposium voor de korpsen van de Regionale Brandweer: hiervoor worden standaardpresentaties ontwikkeld die door de lokale kennisregisseurs gebruikt kunnen worden.
8.2 Externe communicatie Het is van belang dat ook de 'buitenwereld' kennis draagt van de invoering van het organisatorisch leren bij de brandweer Gelderland-Zuid en het doel daarvan. Ook bij deze doelgroepen is draagvlak voor het organisatorisch leren essentieel. Het is bovendien de bedoeling dat aansluiting wordt gezocht met de multidisciplinaire leerarena. Ook dit maakt het noodzakelijk dat de externe doelgroepen kennis dragen van en meegenomen worden in de ontwikkelingen binnen de rode kolom. Externe doelgroepen De volgende externe doelgroepen kunnen worden geduid: bestuur: veiligheidscollege, college van B&W en gemeenteraden overige sectoren binnen de veiligheidsregio partners: politie, waterschap, provincie, leger, etc…. Externe communicatiedoelstellingen De externe doelgroepen dragen kennis van de invoering, inhoud en het doel van het organisatorisch leren bij de brandweer in Gelderland-Zuid Externe communicatiemiddelen Ook bij de externe communicatie geldt als uitgangspunt dat primair gebruik wordt gemaakt van de bestaande middelen: Multi>Nieuws (Bestuurders en partners) Interne Nieuwsbrief veiligheidsregio (overige sectoren veiligheidsregio)
24
Bronvermelding -
Hoe krijg je ze mee?, Annemarie Mars, 2008 Managementadvies, Chris Argyris, 2000 Het leersysteem van de brandweer, Floor Koornneef, 2000 Ontwerp Besluit Personeel Veiligheidsregio, BZK, 2007 Leren van ongevallen, een overzicht van analysemethodieken, TNO, 2008 Monodisciplinair incident evaluatieprotocol, RBGZ, 2004 Het lerend vermogen van de brandweer, IOOV, 2005 Voorstel multidisciplinair evalueren GRIP2, Veiligheidsbureau Gelderland-Zuid, 2009 Deelplan Repressie van het regionaliseringsproject Samen Sterker, 2009 Blussen met de billen bloot?!, Brandweer Limburg-Noord, 2009 Leeragentschap plan van aanpak, Brandweer Brabant Noord, 2009 Rapport Veiligheidsbewustzijn, IOOV, 2004 Rapport Vakbekwaamheid brandweer personeel, IOOV, 2004 Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer, NVBR, 2008 Het lerend vermogen van de brandweer, M. Hohl, 2007 Lerend vermogen van brandweer Twente, Drs. Anne-Marie Kok, 2009 Project inrichten leeragentschap, Van Boekholt, 2010
www.nvbr.nl www.nifv.nl www.onderzoeksraad.nl www.ioov.nl www.minbkz.nl
25
Afkortingenlijst RBGZ
Regionale Brandweer Gelderland-Zuid
SOL
Systeem van Organisatorisch Leren
PKB
Project Kwaliteit Brandweerpersoneel
NVBR
Nederlandse Vereniging van Brandweerzorg en Rampenbestrijding
IOOV
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
GHOR
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
GRIP
Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure
RRC
Raad van Regionaal Commandanten
BZK
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
NIFV
Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid
Nbbe
Nederlands bureau brandweer examens
VNG
Vereniging Nederlandse Gemeenten
RMT
Regionaal Management Team
HBM
Hoofd Brandmeester
DTV
Directie Team Veiligheid
RI&E
Risico inventarisatie en evaluatie
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
BOV
Bijscholing Operationele Vakbekwaamheid
26
