De hervorming bekeken door de bril van de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW)

Cursus “Een fundamentele hervorming van de geestelijke gezondheidszorg” Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap (KU-Leuven) Brugge 25-26 februari 2011

De hervorming bekeken door de bril van de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) Ludo Serrien, directeur Steunpunt Algemeen Welzijnswerk Tijdens de voorbereidende bijeenkomsten voor deze cursus is één uitspraak me sterk bijgebleven. Iemand stelde dat “zonder de inzet van het sociaal werk de ambitieuze hervorming van de Geestelijke Gezondheidszorg geen kans op slagen heeft”. Ik kan deze uitspraak bevestigen, niet zozeer als woordvoerder van één segment van dit sociaal werk, nl. de Centra voor Algemeen Welzijnswerk, maar vooral vanuit de cliënten die we dagelijks over de vloer krijgen en die kampen met psychische en psychiatrische stoornissen, vaak met een zeer ernstig acuut of chronisch karakter. Anderzijds stel ik vast bij het lezen van de verschillende ingediende projecten dat de brug tussen de Geestelijke Gezondheidszorg en het sociaal werk nog erg wankel is. In de nieuwe zorgcircuits zijn de CAW‟s niet altijd sterk betrokken. Ik zal echter vanuit de praktijk van het Algemeen Welzijnswerk trachten aan te tonen dat een sterkere rol van het sociaal werk in de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg een absolute noodzaak is. Het denken in termen van „sectoren‟ is een hardnekkig gegeven in de welzijns- en gezondheidszorg. Soms lijkt het erop dat sectoren doelgroepen onder elkaar willen verkavelen. De realiteit is echter dat mensen die kampen met problemen op het vlak van welzijn en gezondheid, zich niet laten opdelen in sectoren. Sectoren hebben wel een complementaire expertise en dé uitdaging is om die op een betere manier in te zetten in vormen van „gedeelde zorg‟ voor elke unieke cliënt/patiënt. Dit geldt zeker voor mensen met een meervoudige problematiek. Mijn blik op het hervormingsplan van de Geestelijke Gezondheidszorg is dat van een „buitenstaander‟. De hervorming start vanuit het „harde kern‟ van de psychiatrie: de ziekenhuizen en de behandelingsunits. Het is absoluut niet eenvoudig om tot die kern door te dringen. In de periferie worden de ambulante centra geestelijke gezondheidszorg betrokken. Zij zijn een „verplichte partner‟ in het hervormingsproces. Dat opent perspectieven omdat het concept van sociale psychiatrie een brug kan creëren naar en vanuit het sociaal werk. Maar dat neemt niet weg dat het Algemeen Welzijnswerk ook met de „harde kern‟ van de psychiatrie zeer herkenbare

Hervorming GGZ door de bril van de CAW‟s - 25-26 februari 2011

Pag. 1 van 20

raakvlakken heeft in de persoon van de meervoudig gekwetste mens die nu eens „chronische psychiatrische patiënt‟, maar dan weer opduikt als „chronisch thuisloze‟ of „hardnekkige zorgmijder‟. Het opzet van de hervorming van de GGZ is een integratie van de middelen van de ziekenhuizen en de middelen van de (ambulante) diensten die in de gemeenschap bestaan. De 5 sleutelfuncties zijn: 1. 2. 3. 4.

Preventie, promotie van geestelijke gezondheid, vroegdetectie, screening en diagnosestelling. Ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische psychische problemen Rehabilitatieteams die werken aan herstel en sociale inclusie Intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is. 5. Specifieke woonvormen, waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilie of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is. Bekeken door de „bril‟ van de cliënten van het Algemeen Welzijnswerk, zijn deze 5 sleutelfuncties sterk met elkaar verbonden. Het is dan ook belangrijk dat de regionale projecten op elk van deze steutelfuncties beoordeeld worden. Bekeken vanuit het hulpaanbod van de CAW‟s zijn er vooral raakvlakken met de functies 1, 3 en 5. De bril die ik zal opzetten is die van de praktijk en de kwetsbare burgers die dagelijks op het CAW een beroep doen. Sommigen bevinden zich (helaas vaak wachtend) aan de instroomzijde van de Geestelijke Gezondheidszorg, anderen behoren tot de hoogst kwetsbare groep van „exen‟, die er vaak niet in slagen om na een leven in een instelling de draad met het leven en met de samenleving op te nemen. Ik baseer mijn uiteenzetting op vaststellingen uit de cliëntregistratie van de CAW‟s, wetenschappelijke onderzoeken en signalen uit de dagelijkse hulpverleningspraktijk.

1. Wat is en doet een CAW? Het hulpaanbod bestaat uit directe hulpverlening en vraagverheldering in de onthaalwerking en aansluitend een aanbod van „psychosociale begeleiding‟. Het concrete hulpaanbod is zeer divers:  

   

Bij het „algemeen onthaal‟ en het „jongerenonthaal‟ kunnen mensen terecht met gelijk welke hulpvraag. Aansluitend is er een aanbod van psychosociale begeleiding in een waaier van modules, ofwel integraal ofwel gefocust op specifieke problemen zoals: relaties, scheiding, persoonlijke problemen, opvoedingsproblemen, schulden,… In crisissituaties worden ambulante interventies gedaan en wordt een veilige opvang verzekerd. Voor vormen van misbruik en geweld (slachtofferschap, intrafamiliaal geweld,…) zijn er specifieke aanspreekpunten met mogelijkheid tot inzetten van gespecialiseerde begeleiding. Voor thuislozen en meervoudig gekwetste personen is er onthaal en directe opvang, residentiële zorg, woonbegeleiding, begeleid wonen. De CAW‟s hebben ook een specifiek hulpaanbod voor mensen die gevat zijn in een justitiële


Pag. 2 van 20

context: alternatieve gerechtelijke maatregelen voor delinquenten, (traject)begeleiding van gedetineerden, contactherstel in problematische scheidingssituaties,…

TOEGANKELIJKHEID (5 B’s)

TOELEIDING (Basisrechten)

VANGNET (Vermaatschappelijking)

VERWIJZING (Bufferfunctie)

Zorgsectoren

Basisvoorzieningen

Het Algemeen Welzijnswerk neemt een positie in tussen „samenleving‟ en „zorg‟ en heeft 4 belangrijke basisfuncties:

1. Een zeer toegankelijke hulpverlening aanbieden aan de ganse bevolking en de meest kwetsbare groepen in het bijzonder. De toegankelijkheid drukken we uit in de 7 B‟s (bekendheid, bereikbaarheid, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, begrijpbaarheid en bruikbaarheid). 2. Vanuit deze brede toegankelijkheid ondersteunen we hulpvragers in het effectueren van hun rechten op maatschappelijke (basis)voorzieningen door verschillende toeleidingsfuncties in te zetten, zoals: informatie, sociaal-administratieve hulp en belangenbehartiging. Vanuit onze ervaringen met hulpvragers signaleren we ook structurele tekorten in het functioneren van deze basisvoorzieningen. 3. Aan de andere kant zijn er de categoriale of intensievere “zorg-sectoren”, zoals de bijzondere jeugdzorg, de gehandicaptenzorg en de (geestelijke) gezondheidszorg. Het zorgaanbod van sommige van deze sectoren is pas inzetbaar op basis van een toegangsmechanisme of de beslissing van een toegangspoort. Als CAW hebben we de opdracht om hulpvragers, die behoefte hebben aan meer intensieve zorg, naar de gepaste zorgvoorzieningen door te verwijzen. T.a.v. deze zorgvoorzieningen hebben we ook een bufferfunctie vanuit het principe van de voorrang aan de minst ingrijpende hulp. Ook hier signaleren we, op basis van onze ervaringen met hulpzoekende mensen, de tekorten in het aanbod en de werking van deze zorgvoorzieningen. 4. Het CAW is echter ook een vangnet voor een groep van meervoudig gekwetste mensen, die als gevolg van een toenemende “vermaatschappelijking” van de zorg ondersteuning nodig


Pag. 3 van 20

heeft om zich (opnieuw) in de samenleving te integreren.

2. Psycho-sociale hulpverlening en geestelijke gezondheidszorg: verschillen en raakvlakken Wanneer we spreken over „geestelijke gezondheid‟ is het niet altijd mogelijk om een scherpe afbakening te maken tussen „geestelijk welzijn‟ en „geestelijke gezondheid‟. Het gaat over een continuüm (soms een proces) van:   

Persoonlijk en psychisch „onwelbevinden‟, relatieproblemen, zingevingsvragen, psychische problemen ten gevolge van verlieservaringen of schokkende gebeurtenissen,… Psychische stoornissen (acuut of chronisch), depressiviteit, intrapsychische problemen ten gevolge van opgelopen trauma‟s. Pathologieën, duidelijk aanwijsbare ziektebeelden.

Cliënten van het Algemeen Welzijnswerk behoren tot elk van deze groepen. De Geestelijke Gezondheidszorg heeft als kernopdracht om “zorg te bieden met het oog op het herstel van het psychisch evenwicht of het draaglijk maken van psychische stoornissen voor patiënten en hun leefomgeving” (decreet-GGZ, 1999). De hoofdopdracht van de GGZ is psychiatrisch en psychotherapeutisch behandelen van patiënten met een verstoord evenwicht. Met de GGZ hebben we raakvlakken, omdat mensen met een psychische stoornis of een psychiatrische problematiek vaak beroep doen op het aanbod van het Algemeen Welzijnswerk, en in vele gevallen ook gelijktijdig of opeenvolgend op het aanbod van GGZ. Het CAW werkt meer op de rechtstreeks toegankelijke „eerste lijn‟, terwijl het CGG een meer gespecialiseerde tweedelijnsvoorziening is, die vooral focust op de behandeling van psychische of psychiatrische stoornissen. De opdracht en competentie van het CAW is niet de behandeling van deze stoornissen, maar wel de psychosociale begeleiding van mensen met psychische stoornissen. Heel wat cliënten met ernstige of complexe psychische problemen melden zich voor hun sociale problemen bijvoorbeeld aan in de onthaalwerkingen van de CAW‟s. De inbreng van potentieel van de ambulante geestelijke gezondheidszorg kunnen de hulpverleners in de CAW ondersteunen zodat ze hun CAW-specifieke zorg werkzaam kunnen maken voor deze mensen met bijkomende GGZ-problematiek. Maar ook omgekeerd. Vooral voor de meervoudig gekwetsten met een (blijvende) psychiatrische problematiek, streven we naar een meer gedeelde zorg met de geestelijke gezondheidszorg. Dan komen niet alleen de CGG in het vizier, maar ook de psychiatrische ziekenhuizen, de psychiatrische thuiszorg en het beschut wonen. Behandeling en psychosociale begeleiding moete hier als complementaire invalshoeken hand in hand gaan. De samenwerking kan er voor zorgen dat er een meer geïntegreerd zorgpakket wordt aangeboden voor psychiatrische patiënten. Naast de behandeling van het psychische probleem hebben patiënten immers ook nood aan begeleiding op andere levensdomeinen als relatie, werk, wonen, vrije tijd, enz. Er is dus een nood om het zorgaanbod van beide op elkaar af stemmen en om te komen tot een meer getrapt zorgmodel.


Pag. 4 van 20

2.1. Psycho-sociale hulpverlening CAW‟s bieden “psychosociale hulp”. In het woord zelf zit al een verbinding, nl. tussen psychische en sociale problemen, tussen materiële en immateriële problemen. De hulpverlening vertrekt van de samenhang en de interferentie tussen beide1 Het principe van verbindend werken situeert zich op 3 niveaus:   

tussen alle relevante levensdomeinen, tussen alle niveaus van behoeften en de betekenis ervan voor individu en omgeving tussen het actueel functioneren en onderliggende patronen en structuren

1. Verbinding tussen alle levensdomeinen We vertrekken van een overzicht van de totale situatie van de cliënt op alle relevante levensdomeinen. 2. Verbinding tussen behoefteniveaus en de betekenis ervan voor individu en omgeving We gaan in op de verschillende behoeften van hulpzoekende mensen en de betekenis die daaraan gegeven wordt, door henzelf en door de context waarin ze leven. Een voorbeeld: Door financiële problemen of te hoge schuldenlast, komen verschillende basisbehoeften in het gedrang. Die schulden drukken echter ook op het psychische niveau: schuldgevoelens t.a.v. de gezinsleden, woede, verdriet en schaamte. Op relationeel niveau kunnen schulden ertoe leiden dat dit het samenleven in het gezin gaat domineren en dat men zich noodgedwongen afsluit van de omgeving. Schulden kunnen ook leiden zot existentiële vragen: heeft mijn leven nog wel zin als ik niet uit de schulden geraak? Wat kan ik nog bijdragen aan mijn gezin of aan de samenleving? 3. Verbinding tussen actualiteit en patronen of structuren We betrekken onderliggende patronen en structuren bij het actuele functioneren en de actuele probleemsituatie. Wisselwerking tussen actualiteit en onderliggende patronen en structuren Hulpverlening is gericht op het functioneren in het actuele dagelijkse leven

Actualiteit

Hulpverlening is gericht op het functioneren in het actuele dagelijkse leven en houdt rekening met structurele beperkingen

Structuren

Hulpverlening gaat in op de wisselwerking met onderliggende patronen.

Patronen


Pag. 5 van 20

Dit vraagt wat meer toelichting, omdat we ons hier op het raakvlak bevinden met psychologische en psychiatrische hulpverlening. Voor het sociaal werk is het eerste richtpunt: de actualiteit van het dagelijkse leven en de wijze waarop de cliënt in de probleemsituatie functioneert. De hulpverlening wil bijdragen tot een verbetering van de leefsituatie van de cliënt: het wegwerken of beheersbaar maken van stressfactoren, verwerking van en een plaats geven aan (schokkende) gebeurtenissen, het verzekeren van veiligheid, het zoeken naar steunfiguren, het mobiliseren van praktische oplossingen, het verbeteren van de communicatie en het afdwingen van sociale rechten. We ondersteunen de psychosociale competenties van de cliënt om in de directe leefomgeving sociale rollen op te nemen en om op maatschappelijk vlak sociale rechten te kunnen effectueren. Wanneer we mensen helpen in het omgaan met een actuele probleemsituatie, is het steeds noodzakelijk om onderliggende patronen en structuren te betrekken. Patronen en structuren kunnen zowel een belemmerende als een bevorderende factor zijn in het omgaan met de actuele probleemsituatie. Het feit dat we deze patronen en structuren herkennen, wil nog niet zeggen dat we er in elke hulpsituatie actief op ingaan. Soms kan het beter zijn om dat (tijdelijk) niet te doen. De vraag en het tempo van de cliënt is hierin zeer bepalend. Vooral in onze hulpverlening aan meervoudig gekwetste mensen is het belangrijk om eerst het voldoende het vertrouwen van de hulpvrager te winnen en op een geleidelijke manier de puzzelstukken bij elkaar te brengen. Wat zijn “patronen” ? Mensen en systemen handelen zelden op een totaal nieuwe manier. Ze hebben in hun confrontatie met de omgeving, met zichzelf en met elkaar min of meer vaste manieren ontwikkeld om met de actualiteit om te gaan. Die patronen helpen om angst en verlies te verwerken, stress te verminderen, conflicten te vermijden of op te lossen, om te gaan met tegengestelde verlangens of gevoelens en een verloren evenwicht te herstellen. Die patronen worden al doende opgebouwd (en ook afgebroken en weer door andere vervangen) in de confrontatie met de actuele gebeurtenissen. Zo ontwikkelt elke mens manieren van handelen én van kijken die steeds vertrouwder worden, die wijzelf en anderen ook herkennen. Met deze patronen bouwen we (soms over generaties heen of als groep) een eigen leefwereld op en gaan we van daaruit min of meer “vast” reageren op situaties. Patronen werken ook op elkaar in. Met ondersteuning vanuit psychosociale begeleiding kunnen patronen die belemmerend werken veranderen. Andere patronen kunnen verder ontwikkeld worden omdat ze een uitweg in de actuele probleemsituatie ondersteunen. Wat zijn “structuren”? Naast deze veranderbare patronen zijn er zijn een aantal (zo goed als) vastliggende gegevens of “structuren”, die niet, amper of slechts heel moeilijk te veranderen zijn: genen, fysieke constitutie, een handicap, temperament, karakter of persoonlijkheid, begaafdheden en talenten. Structuren zijn soms het resultaat van heel erg vastgeroeste patronen, die wortelen in vorige generaties, in de vroege levensgeschiedenis of in langdurig opgebouwde, chronische patronen die ziekelijk, pathologisch geworden zijn.


Pag. 6 van 20

2.2. De meeste cliënten van het sociaal werk kampen met psychisch ‘onwelbevinden’ en depressie Jaarlijks bereiken de CAW‟s ongeveer 100.000 mensen. Een groot aantal onder hen kampt met psychische problemen. Bij een grote groep daarvan is er een duidelijk aanwijsbare psychische stoornis of psychiatrische problematiek, die vaak een onderdeel is van een meervoudige problematiek of een meervoudige kwetsbaarheid. Op sectorniveau kunnen we een beeld geven van de problematiek van de cliënten in begeleiding. Bij deze cijfers hoort wel een belangrijke kanttekening: de geregistreerde problematieken hebben betrekking op de hulpverlening en geven niet de cliëntkenmerken weer. Zo zal een persoon met een psychische stoornis niet in het cijfer voorkomen wanneer hij bijvoorbeeld een materiële hulp heeft gekregen. De cijfers geven dus enkel een indicatie aan op basis van de „behandelde problematiek‟. Om een juist beeld te geven zouden we de diagnostische gegevens moeten kunnen verzamelen, maar deze zijn niet opgenomen in het cliëntregistratiesysteem. Probleem

Onthaal

Begeleiding

N

%

N

%

MATERIELE / FINANCIELE PROBLEMEN

38.924

21,3%

19215

20,2%

GEZONDHEIDSPROBLEMEN

2.979

1,6%

2542

2,7%

PSYCHISCHE / PERSOONLIJKE PROBLEMEN

42.309

23,1%

29591

31,1%

Contact met anderen

2.180

1,2%

1865

2,0%

Zelfbeleving / identiteit

3.118

1,7%

3387

3,6%

Verwerkingsprobleem

11.346

6,2%

6369

6,7%

Stress en draagkracht

5.960

3,3%

4730

5,0%

Angsten

2.216

1,2%

1239

1,3%

Stemming

2.657

1,5%

1903

2,0%

Denken

1.359

0,7%

948

1,0%

Slapen

674

0,4%

304

0,3%

Lichamelijke klachten

481

0,3%

479

0,5%

Zindelijkheid

27

0,0%

40

0,0%

Eetprobleem

260

0,1%

151

0,2%

Gedragsproblemen

1.752

1,0%

1637

1,7%

Middelengebruik

4.426

2,4%

3124

3,3%

Zingeving

148

0,1%

106

0,1%

Psychische stoornissen

1.401

0,8%

1161

1,2%

Psychische / persoonlijke problemen - niet gespecifieerd SEKSUALITEIT EN GEBOORTE

4.304

2,4%

2148

2,3%

4.705

2,6%

642

0,7%

RELATIONELE PROBLEMEN

47.577

26,0%

26.977

28,4%

Gezinsrelaties

17.426

9,5%

10.629

11,2%

Partnerrelatie

23.375

12,8%

13.054

13,7%

ADMINISTRATIEF / JURIDISCHE PROBLEMEN

39.094

21,4%

13881

14,6%

TIJDSBESTEDING

1.760

1,0%

1205

1,3%

SIGNALEN, ONVREDE, KLACHTEN

1.153

0,6%

349

0,4%


Pag. 7 van 20

GEEN

1.595

0,9%

265

0,3%

ANDERE

2.844

1,6%

395

0,4%

Totaal

182.940

100,0%

95.062

100,0%

70% van de cliënten die bij het sociaal werk aankloppen ervaren een psychisch „onwelbevinden‟. Tot die vaststelling kwam professor Chantal Van Audenhove in een onderzoek naar de cliënten van CAW‟s, OCMW‟s en diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen2 (1). In het onderzoek werd een sterke relatie vastgesteld tussen financiële kwetsbaarheid en psychisch onwelbevinden: 20% van de cliënten van het CAW is financieel kwetsbaar zijn, 23% kampt met een psychisch onwelbevinden, maar liefst 57% heeft een combinatie van beide. Het „psychisch onwelbevinden‟ houdt in dat men gedurende de voorbije maand vaak last gehad van neerslachtigheid, een depressief of hopeloos gevoel, en/of gedurende de laatste maand er minder plezier of interesse in wat men doet. „Depressiviteit‟ werd gemeten aan de hand van signalen van depressie zoals gemeten door Beck Depression Inventory(BDI). 58% van deze cliënten ervaart minstens milde depressiviteit; 36% heeft ooit zelfdodingspoging ondernomen; 16% heeft herhaaldelijk een poging ondernomen: 9% heeft zelfdodingspoging ondernomen in afgelopen jaar en 18% heeft in afgelopen week aan zelfdoding gedacht. Dit zijn toch wel zeer frappante cijfers, die aantonen dat geestelijke gezondheidsproblemen prominent aanwezig zijn in de cliënten van het sociaal werk. Daar tegenover staat dat slechts 9% van gebruikers met psychisch onwelbevinden deze psychische problemen ter sprake brengt, 21% bespreekt eerder algemene psychosociale klachten. 20% van deze cliënten doet uiteindelijk een beroep op geestelijke gezondheidszorg. Bij cliënten met ernstige depressiviteit is dit 40%. De onderzoekers besluiten hieruit dat de eerstelijns welzijnszorg een sterk vangnet is voor deze doelgroep, maar dat psychische problemen onvoldoende besproken worden. Anderzijds zijn zij ervan overtuigd dat positieve ervaringen met zorggebruik in de eerste lijn meer kansen geeft tot het inschakelen van meer specialistische hulp. Daarvoor is het noodzakelijk om financiële en psychosociale hulpverlening in de eerste lijn sterker te integreren, want het door opsplitsen zorgvragen vallen personen met complexe vragen uit de boot.

3. Vroegdetectie en outreachende ondersteuning van eerstelijnswerkers Op basis van de hierboven geschetste vaststellingen kunnen we stellen dat het brede werkveld van eerstelijns sociaal werk een uitgelezen „vindplaats‟ is om vroegtijdig psychische problemen en stoornissen te kunnen detecteren. Daarom is het belangrijk om voor de eerste doelstelling van de hervorming van de Geestelijke Gezondheidszorg - preventie en vroegdetectie – het sociaal werk actief bij de projecten te betrekken. Het sociaal werk bereikt immers een grotere groep van mensen, dankzij een laagdrempelige werking en de mogelijkheid die aan mensen gegeven wordt om psychische problemen aan te kaarten in een bredere hulpvraag (= taboe-omzeilend). Het heeft weinig zin om vanuit de sector van de Geestelijke Gezondheidszorg een nieuwe eerstelijnszorg uit te bouwen. De eerste lijn is er, maar moet wel versterkt worden, waardoor actiever kan ingegaan worden op manifeste of latente psychische problemen of stoornissen. Vroegdetectie kan leiden tot een meer gepast inschakelen van meer gespecialiseerde hulp in de vorm van een therapie of behandeling, maar mag niet neerkomen op een eenvoudige


Pag. 8 van 20

doorverwijzing naar de (wachtlijsten van) de Geestelijke Gezondheidszorg. Het sociaal werk behoudt immers zijn unieke competentie om de cliënt (en potentiële „patiënt‟) te blijven ondersteunen in het omgaan met de samenhang tussen de psychische problematiek en andere probleemdomeinen. Praktijkvoorbeeld: VDIP VDIP staat voor Vroege Detectie en Interventie van Psychose. Een VDIP-team helpt jonge mensen tussen 14 en 35 jaar én hun omgeving om een eerste of tweede psychose te voorkomen. Men tracht mensen met „psychotisch-achtige‟ ervaringen en mensen met een eerste psychose zo snel mogelijk te bereiken om de situatie grondig te evalueren en waar nodig gepaste behandeling te starten. Dergelijke ondersteuning van eerstelijnshulpverleners is o.m. in de JAC‟s zeer noodzakelijk en welkom. Zij worden immers dagelijks geconfronteerd met bijvoorbeeld jongeren wiens druggebruik tot psychose kan leiden. Dergelijke projecten zouden daarom steeds in een breder netwerk moeten georganiseerd worden dan alleen met de klassieke actoren van de Geestelijke Gezondheidszorg (wat nog vaak het geval is). Praktijkvoorbeeld: outreachende ondersteuning van een CGG in een JAC-werking Een CGG detacheert een deeltijdse psycholoog naar het team van het Jongerenadviescentrum van het CAW. Eén van de aanleidingen is de vaststelling dat de lage drempel van het JAC een grote aantrekkingspool is voor jongeren met een psychische en psychiatrische problematiek, soms ook een lichte mentale handicap. De JAC-hulpverleners hadden net een ingrijpende gebeurtenis achter de rug: het overlijden van een meisje dat niet de noodzakelijke intensievere zorg kreeg omdat ze tussen de mazen van de zorgcircuits viel (GGZ, gehandicaptenzorg). Op 25 juni verscheen het verhaal van M. in het weekblad Knack. M. was 18 en overleed in maart 2008. Haar dood had misschien vermeden kunnen worden, maar M. had geen boodschap meer aan al die hulpverleners. Na een lange worsteling met hun verwerkingproces besloten de medewerkers van JAC-plus (CAW Metropool, Antwerpen) om met het verhaal naar buiten te komen. “Om de twee weken staat er hier een M. voor de deur. Net achttien, net ontslagen uit de bijzondere jeugdzorg of de psychiatrie. En allemaal licht mentaal gehandicapt en/of psychische problemen. Dat zijn dan nog de jongeren die tot hier geraakt zijn. Op straat lopen er nog veel meer rond. Als die aan de deur staan, staat het water hun echt aan de lippen. Zo raken ze vaak in de criminaliteit, zorgen voor overlast of ze worden zwanger. Het volgende leven vol problemen. Toch is het geen oplossing om hen terug naar een instelling te sturen. Die gasten hebben daar al heel hun leven gezeten, ze zijn echt „instellingsmoe‟. Ze hebben zo hard uitgekeken naar dat moment dat ze achttien zijn. Alleen: zonder enige vorm van begeleiding loopt dat zo goed als altijd fout af.”3 Door de aanwezigheid van een psycholoog van het CGG in het JAC-team wilde men de toegankelijkheid van het CGG en het CAW te vergroten voor deze kwetsbare groep jongeren en meer ruimte maken voor tussenkomsten in crisissituaties. Men wilde samen ook initiatieven nemen om continuïteit van de zorg voor de cliënt te realiseren, in het bijzonder bij overgangen en overnames van het zorgtraject. Dit project was één van de impulsprojecten die minister Vandeurzen in 2008-2009 met tijdelijke middelen (1 jaar) ondersteunde, om de samenwerking tussen de CGG en de CAW te bevorderen. In tegenstelling tot de andere vormen van outreachende CGG (in de jeugdzorg, in de ouderenzorg,…) is deze impuls niet verder structureel verankerd.4


Pag. 9 van 20

4. Een aanbod van geestelijke gezondheidszorg IN de eerste lijn In de Vlaamse gezondheidsconferentie (december 2010) over de eerstelijnsgezondheidszorg, werd gepleit voor een aanbod van geestelijke gezondheidszorg in de eerste lijn (CAW, wijkgezondheidscentra, OCMW, diensten maatschappelijk werk van de ziekenfondsen, thuiszorg,…). Getrapte zorg of ‘stepped care’ Vanuit het perspectief van sociaal werk op de eerste lijn kunnen we ons helemaal vinden in het model van „getrapte zorg‟ dat door de werkgroep GGZ van de gezondheidsconferentie is voorgesteld.5 Het model is ingegeven vanuit het motief om meer efficiënt gebruik te maken van de huidige capaciteit aan GGZ-zorgverlening en wil de automatische reflex naar (specialistische) zorg, zorgmaximalisatie en zorg-afhankelijkheid tegengaan. De essentie van het model is dat minimale zorg geboden wordt waar mogelijk, maar intensievere (specialistisch en/of medicatie) zorg ingezet wordt indien nodig. Het is dus de strikte toepassing van het principe: eerst generalistisch, dan specialistisch. In dit model zijn er twee niveaus: 

De therapie-intensiteit: bij de behandeling van subklinische of milde psychische problemen dient gestart te worden met minimale interventies, zoals watchful waiting, actieve monitoring, psycho-educatie, activering en begeleide zelfhulp. Men verwijst naar de wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van minimale interventies (Cuijpers & Dekker, 2005). Dit principe geldt ook voor de verhouding tussen de zorglijnen. In eerste instantie dient gekeken te worden naar wat de patiënt zelf nog kan (zelfhulp), eventueel ondersteund door mantelzorg of andere 0e lijnszorg (zelfhulpgroep, tele-hulp). Indien professionele behandeling van psychische problemen nodig is, dient, zeker wat betreft de milde tot matige vormen, zoveel mogelijk gestart te worden in de eerste lijn.



Enkel voor ernstige of complexe problematieken, of indien behandeling van milde tot matige problematieken ontoereikend is in de eerste lijn, wordt verwezen naar meer specialistische zorg in de 2e of de 3e lijn. Regelmatige evaluatie en opvolging moet verzekeren dat mensen de gepaste zorg krijgen.

De centrale principes zijn complementariteit en subsidiariteit: gebruik geen hoger niveau als het ook op een lager kan. Dat wil ook zeggen dat de 2e lijn actief de 1e lijn ondersteunt, ook met advies, om de behandeling waar mogelijk in de eerste lijn te houden. De werkgroep-GGZ verwijst naar een onderzoek van LUCAS naar het zorgaanbod voor depressie in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (Everaert et al., 2007), als illustratie van het feit dat de idee van getrapte zorg nog geen gangbare praktijk is in Vlaanderen: “Wat de populatie betreft, blijkt toch ruim de helft van de patiënten van de CGG een milde tot matige depressie te hebben. Qua intensiteit worden globaal meer complexe problematieken langer en intensiever behandeld, maar bleken mensen met milde depressie toch beduidend langer behandeld te worden dan mensen met matige depressie. Een kortdurend behandelaanbod komt daarbij nauwelijks voor, met een gemiddelde duur van 2 jaar. Ook opvallend was dat een derde van de patiënten zich rechtstreeks aanmelden (op eigen initiatief of van de omgeving), en dat er weinig samenwerking is met (verwijzers op) eerste lijn. De consultfunctie bijvoorbeeld is nog amper uitgebouwd. In het algemeen is voor de uitbouw van getrapte zorg het gebrek aan


Pag. 10 van 20

(toepassing van) kortdurende en vroegtijdige interventies een grote belemmering.” De eerstelijnspsycholoog De invoering van de eerstelijns psychologische functie kan bijdragen tot het getrapte zorgmodel. De werkgroep GGZ formuleerde hierover de volgende aanbeveling: “Naast deskundigheidsbevordering van generalistische eerstelijnswerkers is er ook nood aan het toevoegen van specifieke GGZ-deskundigheid aan de eerste lijn. De duur van een consult of bezoek is immers beperkt en eerste lijnswerkers blijven generalisten. Een specifieke psychologische functie in de eerste lijn biedt meer ruimte en achtergrond om hieraan tegemoet te komen, en kan vooral door de laagdrempeligheid een belangrijke bijdrage bieden om de toegang tot GGZ te verbeteren, zeker voor groepen die deze anders niet vinden. De eerstelijnspsycholoog (ELP) en de referentieverpleegkundige psychiatrische zorg in de thuissituatie zijn twee voorbeelden van deze functie. Dit is analoog aan maar toch laagdrempeliger dan ondersteuning met GGZ-expertise vanuit de tweede lijn, zoals bv. het eenmalig consult door CGG of psychiater. Naast laagdrempelige begeleiding, advies en verwijzing van patiënten met een (milde) psychische problematiek, kan de eerstelijnspsychologische functie ook een belangrijke taak vervullen in het bevorderen van de GGZ-deskundigheid van reguliere eerstelijns werkers, door hen hierin te ondersteunen (bv. via intervisie, coaching, vorming).” In opdracht van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid werd in 2009 een onderzoek gedaan naar de meerwaarde en de rol van een eerstelijnspsycholoog in een wijkgezondheidscentrum6. De invoering van een eerstelijns psychologische functie is ook voor het CAW een absolute noodzaak. Gezien de grote diversiteit van het aanbod van een CAW, zal deze psychologische functie op zeer uiteenlopende fronten actief moeten kunnen zijn (in onthaalwerkingen, opvangcentra, crisishulp, in werkingen rond intrafamiliaal geweld, opvang slachtoffers, in de bezoekruimten,…). Dit is nu nog lang niet het geval. Historisch waren er alleen in de zgn. „multidisciplinaire teams‟ van de centra levens- en gezinsvragen (CLG, nu onderdeel van het CAW), psychologen aanwezig.

5. Het verband tussen thuisloosheid en (chronische) psychiatrische problematiek We zoemen verder in op een zeer belangrijk raakvlak tussen Algemeen Welzijnswerk en psychiatrie. Vanuit de thuislozenzorg en de eerstelijnshulpverlening aan meervoudig gekwetste mensen, belichten we een ander perspectief op de hervorming van de Geestelijke Gezondheidzorg. Vaststellingen in het werkveld: “De medewerkers van het inloopcentrum ‟t Sas (CAW Brugge) getuigen dat een grote groep mensen met een psychiatrische problematiek het inloopcentrum geregeld bezoekt. Het zijn mensen met de volgende problematieken: verslaving (alcohol, drugs, medicatie), psychoses ten gevolge van middelengebruik of schizofrenie, dwangneuroses, paranoïde gedachten, seksueel afwijkend gedrag, manisch-depressief, borderline (automutilatie,…),… en ook mensen met een combinatie van mentale beperking en psychiatrische problematiek. Zij zien ook een duidelijk verband tussen een instabiele thuissituatie, verminderde welzijnskansen, armoede (bvb. door doktersbezoek uit te stellen) en psychische instabiliteit.”


Pag. 11 van 20

Gelijkaardige getuigenissen horen we uit o.m. de nachtopvangcentra, crisisopvang, en andere laagdrempelige onthaalwerkingen. Er is een duidelijk verband tussen thuisloosheid en psychische of psychiatrische problemen. Thuisloosheid ontstaat binnen een samenspel van drie probleemfactoren. Vooreerst is er de afwezigheid van (een leefbare) woonst of onderdak. Ten tweede, een (schrijnend) gebrek aan materiële middelen om in het levensonderhoud te voorzien; door het gebrek aan werk, het verlies van recht op sociale zekerheid en van een inkomen. Ten derde, de afwezigheid of het uitrafelen van sociale netwerken. Al deze factoren leiden tot een proces van ontankering, van desintegratie en aftakeling. Het woonprobleem en de sociaaleconomische situatie zijn de meest manifeste of acute problemen. Jaarlijks zorgt het Algemeen Welzijnswerk voor de opvang en begeleiding van ongeveer 12.000 thuislozen. De OCMW‟s staan in voor ongeveer een gelijk aantal. Een groot deel onder hen kampt met ernstige en/of chronische psychiatrische problemen. We zien ze ook op straat in de grootsteden Brussel, Gent en Antwerpen: daklozen met een bizar gedrag, met een verdwaasde blik in de ogen. Ze zijn ook talrijk aanwezig in de nachtopvangcentra: zwaar schizofrene mensen, manisch depressieven, alcoholici of druggebruikers met persoonlijkheidsstoornissen, mensen met een zware chronische depressie. Het gaat om mensen wiens psychiatrische stoornis niet te stabiliseren is en die al een lange carrière in de psychiatrie achter de rug hebben. Hun gedrag wordt door het publiek ervaren als storend en overlast gevend. Maar niet alleen mensen met een carrière in de psychiatrie lijden aan chronische psychische stoornissen. Er zijn ook de jongvolwassenen die uit de bijzondere jeugdzorg komen of uit de jeugdpsychiatrie. Bij hen zien we een patroon dat ze éénmaal volwassen eerst alleen trachten te wonen, maar dit niet aankunnen. Ze belanden dan dakloos bij de CAW‟s. Veel van deze mensen hebben een combinatie van een psychische stoornis en een verslavingsprobleem. Ze blijken moeilijk te „passen‟ binnen de sjablonen van de gezondheidszorg of het welzijnswerk. Vandaar worden ze ook soms beschreven of „geëtiketteerd „ als ‘zorgwekkende zorgmijders’. Vormen van „zorgmijden‟ gaan echter vaak hand in hand met ‘zorgverlamming’ aan de kant van de hulpverleners: het mijden of uit de weg gaan van moeilijke cliënten door zorginstellingen. Het was de Groningse psychiater Van Veldhuizen die als eerste een relatie legde tussen zorgvermijding en zorgverlamming. Hij liet zien dat er een nauwe relatie ligt tussen de gebrekkige daadkracht van instellingen en het onvermogen om adequaat hulp te zoeken van cliënten. In het artikel van G. Schout7 wordt zorgvermijding verklaard uit de overbodigheid van mensen die langdurig aan de zijlijn staan. Dit leidt tot anomie en vervreemding. Mensen haken af waardoor zelfuitsluiting en uitsluiting elkaar versterkende processen zijn geworden. Het mijden van zorg valt dan samen met een fundamenteel wantrouwen in de samenleving en de instituties die daarin functioneren. Er is ook aangetoond dat de daklozen in vergelijking met de algemene bevolking meer mentale problemen ondervinden. Deze bevolkingsgroep gebruikt in hoge mate verslavende middelen en lijdt aan depressie en angststoornissen. In de meeste gevallen blijken de geestelijke gezondheidsproblemen aan de dakloosheid vooraf te gaan. Onderzoek van Phillippot e.a. (2004)8 naar de geestelijke gezondheid van Belgische daklozen wijst andermaal op een hoger voorkomen van geestelijke stoornissen bij daklozen dan bij de algemene bevolking. Ook in dit onderzoek wordt bevestigd dat psychische stoornissen ontstaan vóór het verlies van huisvesting. Voorts zijn er weinig overeenkomsten tussen de geestelijke stoornissen waaraan daklozen lijden. In een psycho-epidemiologische studie bij een


Pag. 12 van 20

panel van 42 Belgische daklozen werd aan de hand van een geldig evaluatie-instrument, een zeer uitgebreid spectrum stoornissen onderzocht bij een steekproef van daklozen die groot genoeg is om betrouwbare schattingen over het voorkomen van geestelijke stoornissen in deze bevolkingsgroep te kunnen vaststellen. Het aantal psychiatrische stoornissen in de dakloze bevolking is zeer groot. De meest voorkomende stoornissen zijn depressie, algemene angst en verslaving of misbruik van verslavende middelen (alcohol of drugs). Niettegenstaande slechts 12% van de steekproef daardoor wordt getroffen, is de prevalentie van de psychotische stoornissen vermeldenswaardig omdat deze stoornissen heel weinig voorkomen bij de gewone bevolking (0,5 tot 1%). Ten slotte zijn er in het panel geen voedings- of somatische stoornissen waargenomen. De onderzoekers zien hierin een bevestiging dat daklozen zich weinig zorgen maken over hun lichaam. Ook het psychiatrische ziektecijfer is zeer groot: voor de hele representatieve groep vertonen slechts zeven daklozen (15%) geen psychiatrische stoornis en zes (13%) vertonen slechts één stoornis. De anderen (72%) vertonen ten minste twee bewezen psychiatrische stoornissen. Ook onderzoek over thuislozen die in Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) begeleid wonen en psychosociale begeleiding krijgen, wijst op hun problematische gezondheidssituatie.9 Twee op drie thuislozen heeft gezondheidsproblemen. Dit geldt voor alle leeftijdscategorieën. Slechts twee leeftijdscategorieën scoren lager dan het gemiddelde, namelijk de 31- tot 35-jarigen en de 56- tot 60-jarigen, zonder dat deze schommelingen meteen kunnen worden verklaard. De aard van de gezondheidsproblemen verschillen zeer duidelijk naar leeftijd en ook naar geslacht (tabellen 1 en 2). Bij de jongeren van minder dan 21 jaar valt onmiddellijk op dat zij vooral kampen met psychische problemen; die vormen 73,1% van de gezondheidsproblemen. Fysische aandoeningen komen in grotere mate voor bij ouderen. Nochtans blijven psychische problemen ook bij de categorie 21-50 jaar (57,8%) en boven 51 jaar (45,3%) de belangrijkste gezondheidsproblematiek. Vanaf 51 jaar krijgen fysische problemen de overhand. Tabel 1 - Aard van de gezondheidsproblemen naar leeftijd (in %) Gezondheidsprobleem Fysieke handicap Mentale handicap Psychische problemen Chronische ziekte TbC Kanker Aids/HIV SOA Andere Totaal

- 21

21-50

51 en meer

Totaal

7,7 8,0 73,1 4,0 4,5 4,5 8,3 100,0

10,9 16,6 57,8 13,5 3,0 1,7 1,2 0,6 17,1 100,0

16,4 18,5 45,3 33,3 3,7 9,3 1,9 1,9 22,6 100,0

11,7 16,2 56,8 16,7 3,1 3,2 1,6 1,3 17,4 100,0

Bron: Van Menxel e.a., 2003

Vanheusden10 onderzocht de gezondheidstoestand, leefstijl en medische consumptie bij bewoners van Limburgse opvangcentra voor thuislozen, crisisopvang, opvangcentra voor vrouwen en vluchthuizen. Uit het onderzoek blijkt dat thuislozen een significant slechtere subjectieve, lichamelijke, psychische en sociale gezondheidstoestand hebben dan de doorsnee Limburgse bevolking. Vooral de opvallende verschillen qua psychische gezondheid tussen thuislozen en de gemiddelde bevolking zijn zorgwekkend. Dit wijst volgens de onderzoekster op de grote nood aan meer psychosociale ondersteuning en begeleiding in plaats van psychotrope geneesmiddelen en de noodzaak van een betere afstemming tussen het Algemeen Welzijnswerk en de Geestelijke Gezondheidszorg. Ziekte en medicatie blijken thuisloosheid te bestendigen.


Pag. 13 van 20

De problematische verhouding tussen thuisloosheid en psychiatrie trad in de jaren 1980 op de voorgrond in onderzoek en zorg. De Nederlandse onderzoekers Heydendael en Nuy (1980) namen vanuit de sociale geneeskunde een pioniersrol op. Ze stelden dat thuislozen niet passen in de gangbare instituties van de ambulante en klinische (geestelijke) gezondheidszorg. Niet omdat ze niet gemotiveerd zouden zijn, maar vanwege de combinatie van een veelheid aan problemen. De onderzoekers vermelden drie redenen. 

 

Ten eerste blijkt dat de meeste thuislozen niet (meer) in aanmerking komen voor hulpverleningsinstellingen met een therapeutisch karakter. Voor de psychiatrische centra zijn ze onvoldoende gemotiveerd ofwel „niet gestoord genoeg‟. Er is bovendien bijna nooit sprake van een goed te omschrijven ziektebeeld. Ten tweede, zijn velen op meer dan één manier gehandicapt, waarbij dan nog niet altijd aan te geven is welke „handicap‟ het zwaarst weegt. Een derde bijzonderheid is dat de meeste thuislozen geen thuismilieu of andere bindingen meer hebben. Typerend voor velen is de instabiliteit van woon- en verblijfplaats. Voor velen is het juist de combinatie van stoornissen of ziektebeelden die ervoor zorgen dat mensen in de thuislozenzorg terechtkomen en niet in gespecialiseerde medische zorg. Een andere vaststelling is dat thuislozen wel degelijk elders voorkomen dan in de thuislozenzorg, maar dan onder een ander etiket (Heydendael en Nuy, 1980).

Uit het onderzoek „ Verbinding Verbroken‟ van het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk11 blijkt het volgende over thuislozen met een instellingsverleden in de psychiatrie: van de thuislozen met een instellingsverleden had in 1982 23,3 % ooit in de psychiatrie verbleven. In 2002 was dit aantal gestegen tot 34,4 %. Binnen de huidige thuislozenzorg doen er zich echter ook afglijdingseffecten voor m.b.t. thuislozen met psychiatrische problemen en/of dubbele diagnoses. Omdat de gepaste hulp niet aanwezig is belanden een deel van deze mensen in de nachtopvangcentra of erger nog, op straat. Daar worden ze nog enkel door het straathoekwerk bereikt. Vanuit de acties m.b.t. het voorkomen van thuisloosheid via preventieve woonbegeleiding12 hebben we kunnen vaststellen dat vroeg ingrijpen in 80% van de situaties thuisloosheid kon voorkomen. Ongeveer de helft van de mensen die met preventieve woonbegeleiding bereikt werden kampte met ernstige psychische problemen.

6. Sociaal werk als onmisbare schakel in rehabilitatie Sociale uitsluiting en thuisloosheid zijn zeer ingrijpende en stresserende levenservaringen die mensen hun geestelijke gezondheid aantast. Thuisloosheid maakt mensen (geestelijk) ziek. Omgekeerd kan een slechte (geestelijke) gezondheid even goed tot sociale uitsluiting en thuisloosheid leiden. Deze feiten tonen aan dat een nauwere aansluiting vereist is tussen de Geestelijke Gezondheidszorg en het sociaal werk met thuislozen en meervoudig gekwetste mensen. Deze aansluiting kan gerealiseerd worden via de zgn. „rehabilitatieteams‟ in doelstelling 3 van het hervormingsplan, op voorwaarde dat het eerstelijns welzijnswerk de kans krijgt om hieraan


Pag. 14 van 20

volwaardig te participeren. (Samen) werken aan herstel en herankering Chantal Van Audenhove formuleert „herstel‟ als “het unieke proces van groei dat mensen met ernstige psychische problemen doorlopen om ondanks al hun beperkingen en symptomen, toch de draad van hun leven weer op te nemen en een zinvol leven in de samenleving kunnen uitbouwen. Herstelgericht werken wordt gekenmerkt door volgende uitgangspunten en houdingen in hulpverlening (versus een visie gericht op de disfunctie”13: Chroniciteit: • Diagnostische categorie • Pessimisme • Disfuncties • Gefragmenteerd model • Paternalisme • Professionele ondersteuning • Macht en dwang • Kunstmatige omgeving • Stabilisatie • Hulpeloosheid Zie ook: PLAN (persoonlijke toekomstplanning)

Herstel: • Individualisering • Hoop, realistisch optimisme • Sterkte, veerkracht • Bio-psycho-sociaal model • Gebuiker-gericht • Zelfzorg, ervaringskunde • Empowerment en keuze • Natuurlijke steun en omgeving • Groei, berekende risico‟s • Emancipatie

Praktijkvoorbeeld: Assertieve zorg in de samenleving (AZiS, Gent) De verstedelijkte Gentse regio kent, naast of ondanks de verschillende psychiatrische instellingen en ambulante GGZ, een aanzienlijke groep mensen met complexe en langdurige psychiatrische problemen. Een complex aantal redenen zorgt ervoor dat zij verstoken blijven van de noodzakelijke zorg. Deze mensen vermijden hulp omwille van diverse redenen: angstgevoelens en slechte ervaringen met diverse vormen van hulpverlening in het verleden zijn daar enkele oorzaken van. Sommigen verblijven bijvoorbeeld korte tijd in het nachtasiel, verdwijnen weer en worden later weer opgemerkt door de straathoekwerkers of het bijstandsteam van het CAW. Deze mensen ervaren gedurende lange tijd psychiatrische stoornissen in de vorm van wanen, hallucinaties en/of depressieve stemmingen. Hiertoe behoren ook mensen met ernstige en invaliderende persoonlijkheidsstoornissen. Deze problematiek worden vaak gecompliceerd door verslavingsproblemen, verstandelijke handicap, somatische problemen en een brede waaier van sociale problematiek: gebrek aan sociaal netwerk (of mantelzorg), een laag inkomen, schuldenlast, dakloosheid. Het primair doel van dit intensief overleg is individuele zorg bieden bij cliënten die (tijdelijk) nood hebben aan zorgintensifiëring. Van hieruit kan constructief gezocht worden naar kruisbestuiving van bestaande expertises. Het aangaan en aanhouden van het contact (presentiebenadering) gebeurt door het bijstandsteam (CAW) en het straathoekwerk. De GGZexpertise kan ingezet worden vanuit psychiatrische ziekenhuizen, CGG, psychiatrische thuiszorg en de verslavingszorg. Voor de somatische zorg kunnen wijkgezondheidscentra en huisartsen betrokken worden.”


Pag. 15 van 20

Begeleide beddenafbouw en een betere ontslagregeling Citaat uit een signaalnota van een CAW: “Er is veel te weinig nazorg na een opname in de psychiatrie. We krijgen vaak te horen dat mensen geen therapeutische begeleiding hebben gekregen. Eens uit de psychiatrie, staan ze op straat zonder verder hulpverleningsplan.” Bij ontslag uit een psychiatrische instelling zou nazorg en/of andere hulpverlening moeten beschikbaar zijn om te vermijden dat men thuisloos wordt. Het Hiva-onderzoek „Zonder (t)huis‟14 verwijst in dit verband naar de netwerken die in het kader van het ontslagbeleid uitgewerkt worden. Maar bij die netwerken zijn het algemeen welzijnswerk en de OCMW‟s nog te weinig betrokken. Deze betrokkenheid zou moeten georganiseerd worden. Net daarom is dit opgenomen als één van de 5 aanbevelingen ter bestrijding van dak- en thuisloosheid van de Europese koepel van de initiatieven voor dak- en thuislozen Landen of regio‟s die het beëindigen van thuisloosheid nastreven doen dit an de hand van de volgende vijf doelstellingen: 1. Niemand (met en zonder papieren) mag genoodzaakt zijn om tegen zijn wil op straat te moeten overnachten bij gebrek aan opvang die aangepast is aan zijn situatie. 2. Niemand mag genoodzaakt zijn om langer dan nodig te moeten verblijven in de opvang bij gebrek aan doorstromingsmogelijkheid naar (begeleid) wonen. 3. Niemand mag uit een instelling ontslagen worden ( ziekenhuis, psychiatrie, gevangenis, jeugdinstelling,…) zonder voldoende nazorg en een oplossing voor zijn woonsituatie. 4. Niemand mag uit huis gezet worden bij gebrek aan begeleidings-en herhuisvestingmogelijkheden. 5. Niemand die jongvolwassen wordt of is mag thuisloos worden als gevolg van de overgangssituatie naar zelfstandigheid. Een niet-oordeelkundige afbouw van residentiële zorg kan leiden tot een toename van thuisloosheid. In vele landen stelt men vast dat de uitbouw van alternatieven voor chronische ziekenhuisbedden veel trager verloopt dan de afbouw van bedden. Patiënten vallen daardoor tussen wal en schip. Vanuit de opvang voor thuislozen is het relevant om te verwijzen naar de afschaffing van de wet op de landloperij, begin de jaren „90. In de landloperskolonies kwamen veel thuislozen terecht met een chronische problematiek. Toen de kolonies in 1993 werden gesloten heeft de overheid nauwelijks in alternatieve opvang voorzien, waardoor deze groep terecht kwam bij de OCMW‟s en de thuislozenzorg van de CAW‟s. Wanneer nodig (her)opnames mogelijk maken Citaat uit een signaalnota van een CAW: “Op het „overleg basiswerkers‟ stelden we vast dat er een toename is van psychiatrische patiënten die dakloos zijn. Wegens een dubbele diagnose (ook druggebruik) kunnen zij niet terecht in de psychiatrie of werden zij een tijd uitgesloten. De periode van collocatie is korter, vaak is hun ziekenfondsadministratie niet in orde. Dus meer patiënten op straat )” In een aantal regio‟s hebben CAW‟s al samenwerkingsverbanden kunnen tot stand brengen met psychiatrische instellingen of met PAAZ-afdelingen van ziekenhuizen om wederopname mogelijk te maken bij crisissituaties. Na de crisissituatie wordt de cliënt dan verder begeleid in het Algemeen Welzijnswerk. Deze positieve voorbeelden zouden moeten kunnen veralgemeen


Pag. 16 van 20

worden. Nu hangen ze té veel af van toevallige samenwerkingsverbanden. Dergelijke afspraken zouden in de zorgcircuits kunnen tot stand komen. Radicaal outreachend werken “Outreachend werken is een verzamelnaam voor welzijnsgerichte activiteiten en methoden waarbij de veldwerker de veiligheid van de eigen organisatie verlaat en zich begeeft in een andere omgeving met inbegrip van de daar geldende normen en waarden, het zij de leefwereld van de hulpvrager zelf, hetzij een andere organisatie of sector waarmee samengewerkt wordt teneinde hulpverlening beter te organiseren op maat van de cliënt” (Bart Van Hoof, adviseur kabinet Vandeurzen). Voor regio‟s met nachtopvang en/of waar veel thuislozen op straat overleven zou outreachend werken vanuit de geestelijke gezondheidszorg uitgebouwd moeten worden. We verwijzen in dit verband naar een Brussels project vanuit SMES België: een team dat outreachend werkt naar thuislozen en andere uitgesloten groepen en dat als toegangspoort naar de geestelijke gezondheidszorg functioneert15. Zulke mobiele equipes zouden kunnen verbonden worden aan een samenwerkingsverband van CAW‟s met grootstedelijke centra voor geestelijke gezondheidszorg. Zie ook: Straatpsychiater Jules Tielens: „Bemoeizorg is een ambacht‟16 Samenwerking CGG-thuislozenzorg in Antwerpen: outreach als ‘eye opener’. CGG Andante werkte in het kader van een projectimpuls van Minister Vandeurzen outreachend in twee voorzieningen van de CAW‟s: een inloopcentrum en een opvangcentrum. Twee hulpverleners van Andante draaien mee in de dagelijkse werking en krijgen back-up van hun teams en van de psychiater. Vanuit deze outreachende werking formuleerden ze de volgende bevindingen: 





CAW-hulpverleners voelden zich erkend en gehoord en kregen een duidelijker zicht op het “psy-element” bij hun thuisloze cliënten. De CGG-medewerker fungeerde als „liaison‟ naar de psychiatrie. Het aanbod voor de opgevangen thuislozen kon ook verbreed worden naar medische aspecten. De CGG-hulpverleners leerden een onbekend terrein waar ze mensen zagen met een psychiatrische problematiek (veel dubbele en meervoudige diagnoses), die ze nooit zouden zien op het CGG-consult. Een groot deel onder hen heeft ook negatieve ervaringen achter de rug met/in de psychiatrie. Ze stelden ook vast dat mensen in een context van „overleven‟ andere hulpvragen stellen m.b.t. geestelijke gezondheidsproblemen, waardoor de gangbare CGG-methodieken niet echt bruikbaar zijn. Een van de gesignaleerde knelpunten was het ontbreken van een mobiel psychiatrisch team dat oproepbaar is in crisissituaties.

Begeleid en beschut wonen is de sleutel Citaat uit een signaalnota van een CAW: “Vanuit de psychiatrie krijgen sommigen te horen dat de thuisloosheid primeert op de psychische problematiek, anderen krijgen we omwille van de lange wachtlijsten en/of een tekort aan plaatsen niet doorverwezen naar beschut, beschermd en/of begeleid wonen binnen de psychiatrie. Dit is vooral schrijnend voor die jongeren met een dubbele problematiek (licht mentale handicap met een psychische stoornis) die niet in een groep functioneren en eerder thuishoren in een kleine


Pag. 17 van 20

woonvorm met structurerende begeleiding (bijvoorbeeld gestabiliseerde borderliners). Jongvolwassenen en jongeren met randpsychiatrische problematiek melden zich meermaals aan via het JAC en BZW-team voor opname in Begeleid Zelfstandig Wonen. De reden is dat ze onvoldoende worden geholpen in de settings voor de psychiatrische zorg. Het brengt een verzwaring teweeg van de initieel beoogde doelgroep voor de BZW-werking.” Het Algemeen Welzijnswerk signaleert een tekort aan 2000 plaatsen in het begeleid wonen om de doorstroming vanuit de opvangcentra vlot te kunnen laten verlopen17. Dit tekort werd door een aantal impulsen van de Vlaamse overheid gedeeltelijk weggewerkt, maar is nog aanzienlijk. Voor thuislozen met chronische psychiatrische problemen stellen de centra voor om een combinatie te maken tussen het begeleid wonen van het algemeen welzijnswerk en de psychiatrische thuisverzorging. Dit naar analogie met het zorgwonen voor thuislozen wat een combinatie is van begeleid wonen met de gewone thuisverzorging. Vanuit de federale overheid (Riziv) zou de psychiatrische thuisverzorging in een aantal regio‟s nog wel moeten versterkt worden. Het begeleid wonen zou sterker vanuit een intersectoraal perspectief moeten benaderd worden. We stellen immers vast dat een groot deel van de meerderjarigen die beroep doen op een vorm van begeleid wonen, niet zo gemakkelijk in een sectoraal vakje kunnen ondergebracht worden, waardoor nog te vaak het toeval bepaalt waar mensen met een dubbele diagnose of een meervoudige problematiek terechtkomen en ook een groot risico ontstaat dat de meest kwetsbare groepen door de mazen van het sectorale net vallen. Het huidige aanbod van begeleide woonvormen van de Geestelijke Gezondheidszorg, de Gehandicaptenzorg en het Algemeen Welzijnswerk, zou daar onderdeel moeten zijn van één doordacht en globaal programma van begeleid wonen, waarin alle varianten een plaats hebben: beschut wonen, begeleid zelfstandig wonen, zorgwonen, begeleid wonen, enz… Hulpverlening met ‘medische rugdekking’ Voor o.m. dit begeleid wonen is het kunnen mobiliseren van psychiatrische en medische expertise vaak een kritische succesfactor. Het omgaan met medicatie is daarvan een belangrijk onderdeel. Uit de getuigenissen van hulpverleners blijkt immers dat het hele medicatieluik (bewaren, verstrekken, toezicht op inname) belastend en tijdrovend is en de uitvoering van de begeleidingsopdracht hypothekeert. Een aanbod vanuit de hoek van de thuiszorg, psychiatrische thuiszorg en de thuisverpleging werd door de hulpverleners in de thuislozenzorg als zeer ondersteunend ervaren. In een dergelijk samenwerkingsverband kan de hulpverlening zich meer richten op haar kerntaken, doordat het medische luik wordt opgenomen door een gezondheidswerker. Het bespreekbaar maken door de (sociaal) verpleger van medicatiemisbruik of op z‟n minst overdadig medicatiegebruik, betekent eveneens een grote ontlasting voor de hulpverleners en ze voelen zich niet meer geprangd in het keurslijf van „controleur‟. Externe verplegers hebben naast die bufferfunctie ook een filterfunctie. Zij kunnen immers geen medicatie voorschrijven, maar wel samen met de cliënt bekijken of doorverwijzing in functie van het verkrijgen van medicatie aangewezen is. Verzekeren van continuïteit in de zorg Als de geestelijke gezondheidszorg verwacht dat daklozen spontaan en regelmatig om hulp zullen komen vragen, maakt ze zich illusies. Daarom is het noodzakelijk een beleid uit te tekenen dat proactief is (de geestelijke gezondheidsartsen moeten de daklozen opzoeken waar ze zich bevinden), persoonlijk is (een vaste referentiepersoon op het gebied van geestelijke gezondheid)


Pag. 18 van 20

en in de maatschappelijke werkelijkheid geïntegreerd is (de ontwikkeling van hun sociaal netwerk moet worden nagestreefd). Activeren van het ‘burgerschapsmodel’ Tenslotte denken we dat de mogelijke rol van burgers zelf in het rehabilitatieproces absoluut niet mag onderschat worden. We verwijzen naar de buddy-projecten en andere methodieken die et sociaal netwerk rond mensen met psychische en psychiatrische problemen versterken. Een belangrijke evolutie is dat het inschakelen van burgers in de psychosociale hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg, ook gebeurt zonder ingegeven te zijn door economische overwegingen (tekort aan professionele hulpverleners). Het „burgerschapsmodel‟ doet ook zijn intrede in de zorg vanuit de „evidentie‟ dat burgers eigen competenties hebben en rollen innemen, die de grenzen aangeven van de invalshoek van de professional. Zelfs in de ogenschijnlijk hooggespecialiseerde cases, zoals het werken met seksuele delinquenten, doet dit burgerschapsmodel zijn intrede met de COSA-methodiek (Circles of Support and Accountability”.

7. Tot slot Tot slot van deze uiteenzetting formuleer ik enkele aanbevelingen voor het verder verloop van het hervormingsplan van de Geestelijke Gezondheidszorg: 

Betrek het Algemeen Welzijnswerk als een structurele en evenwaardige partner in de nieuwe zorgcircuits die de projecten aansturen.



Neem verder initiatieven vanuit Welzijn en Gezondheid om een brug te slaan tussen geestelijke gezondheidszorg en sociaal werk: kennismaking, dialoog en overleg, netwerken,…



Volg het principe van de „getrapte zorg‟ in de organisatie van de netwerken.



Overweeg vanuit de Geestelijke Gezondheidszorg om het outreachend werken in de „vindplaatsen‟ van het sociaal werk structureel te verankeren. Creëer samen met dit sociaal werk ook meer radicale vormen van outreacend werken in de eigen leefwereld van mensen, in basisvoorzieningen en op de straat.



Onderzoek goed wat voor de meest kwetsbare groepen de mogelijke effecten kunnen zijn van een verdere afbouw van psychiatrische bedden. Verzeker de inschakeling van sociaal werk bij ontslag uit een residentiële setting.



Bekijk het aanbod van begeleide woonvormen op een meer integrale en dus intersectorale manier. Bepleit bij de overheden de realisatie van een globaal zorgprogramma van begeleide woonvormen.

Berchem-Antwerpen, 20 februari 2011


Pag. 19 van 20

Noten: 1

Steunpunt Algemeen Welzijnswerk: “CAW‟s werken aan verbinding”, sectorale visietekst, juni 2006 2

„Depressiviteit bij OCMW-en (I)CAW gebruikers‟, Onderdeel van het longtitudinaal onderzoek KANS (Kwetsbaarheid Aanpakken iN de Samenleving), o.l.v. Prof. Dr. Jan De Maeseneer, Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, 2010. 3

Dossier “Jongvolwassenen tussen wal en schip”, Steunpunt Algemeen Welzijnswerk, 2008

4

Een overzicht van de samenwerkingsprojecten tussen CGG en CAW in 2009 vindt u op www.samenwerkingcawcgg.be 5

Eindrapport van de werkgroep GGZ, Vlaamse Gezondheidsconferentie 2010

6

Onderzoeksapport eerstelijnspsycholoog, Prof. Jan De Maeseneer c.s i.s.m. wijkgezondheidscentrum Botermarkt en CGG-Eclips te Gent, Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009 7

Schout G., Zorgvermijding en zorgverlamming, Naar een praktijktheorie voor de openbare geestelijke gezondheidszorg, Tijdschrift Sociale Interventie, 2008, jaargang 17, nr. 1 8

Phillipot, P. e.a., La santé mentale des personnes sans-abris à Bruxelles, Acta Psychiatrica Belgica, 2004. 9

Van Menxel G., Blow. H., De Wacker A., Thuisloosheid schaadt de gezondheid, Jaarboek armoede 2007. 10

Vanheusden Liesbeth, Gezondheid bij bewoners van Limburgse opvangecntra voor thuislozen, provincie Limburg, 2006 11

Van Menxel, e.a., Verbinding Verbroken, Steunpunt Algemeen Welzijnswerk, 2004

12

Lescrauwaet D., Evaluatierapport 2004 pilootregio‟s begeleid wonen, Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. 13

Onderzoeksproject “Betere GGZ: betere geestelijke gezondheidszorg”, Chantal Van Audenhove, Ann Desmet, KU-Leuven, 2010 14

Van Regenmortel, T., e.a., Zonder (t)huis, Sociale biografieën van thuislozen, Hiva, Lannoo Campus, 2006 15

Krabbe J., Studiedag thuisloosheid schaadt de gezondheid, juni 2006.

16

Jules Tielens en Maurits Verster, Bemoeizorg: eenvoudige tips voor moeilijke zorg, De Tijdstroom, februari 2010 17

Lescrauwaet, D., Begeleid Wonen, Van appendix naar ruggengraat van de thuislozenzorg, Behoeftepeiling begeleid wonen, Steunpunt Algemeen Welzijnswerk, 2002


Pag. 20 van 20

De hervorming bekeken door de bril van de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW)

Recommend Documents