KOMISI INFORMASI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Sekretariat : Jl. Udayana 14 Mataram E-mail :
[email protected] / Website : http://ki.ntbprov.go.id
DATA RESPONDEN KUESIONER PENILAIAN MANDIRI (Self Assesment) PEMERINGKATAN KETERBUKAAN INFORMASI BADAN PUBLIK 2015 Nama Instansi (Badan Publik)
:
Alamat Badan Publik
:
Email Badan Publik
:
Nomor telepon
:
Nama Responden (PPID)
:
Kontak Person
:
…................, ............................................. 2015
Atasan PPID
RESPONDEN
( ………………………………………. )
( …………………………………………………………….. )
KOMISI INFORMASI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Sekretariat : Jl. Udayana 14 Mataram E-mail :
[email protected] / Website : http://ki.ntbprov.go.id
PENJELASAN UMUM KUESIONER PENILAIAN MANDIRI (Self Assesment) PEMERINGKATAN KETERBUKAAN INFORMASI BADAN PUBLIK 2015 1 Isilah jawaban pada kotak yang tersedia dengan tanda [X] 2 Instrumen Variabel Mengumumkan dipilih dengan jawaban “YA/TIDAK” 3 Isilah jawaban pada kotak yang tersedia (Jika YA di website pada laman mana) dengan keterangan dan
penjelasan yang jelas. 5 Jawaban YA bobot nilai 1. 6 Jawaban TIDAK bobot nilai 0. 7 KUESIONER PENILAIAN MANDIRI (Self Assesment) KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK 2015 ini diisi
dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan serta dipergunakan sebagaimana mestinya. JADWAL
PEMERINGKATAN KETERBUKAAN INFORMASI BADAN PUBLIK TAHUN 2015
KOMISI INFORMASI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Sekretariat : Jl. Udayana 14 Mataram E-mail :
[email protected] / Website : http://ki.ntbprov.go.id
SELF ASSESMENT QUISIONER
KATEGORI : KABUPATEN/KOTA NO 1
PERTANYAAN Informasi yang Berkaitan dengan Profil Badan Publik
1.a Apakah Anda mengumumkan informasi terkait alamat lengkap Badan Publik? 1.b Apakah Anda mengumumkan informasi terkait visi-misi Badan Publik? 1.c 1.d 1.e 1.f 2 2.a 2.b 2.c 2.d 2.e 3
Apakah Anda mengumumkan informasi terkait tugas dan fungsi Badan Publik? Apakah Anda mengumumkan informasi terkait struktur organisasi Badan Publik? Apakah Anda mengumumkan informasi terkait tugas dan fungsi satuan kerja atau unit kerja Badan Publik? Apakah Anda mengumumkan informasi terkait profil singkat pimpinan dan/atau pejabat struktural Badan Publik ? Informasi Mengenai Kegiatan dan Kinerja Badan Publik Apakah Anda mengumumkan informasi terkait dengan kerangka acuan kerja setiap kegiatan yang akan dilaksanakan Badan Publik Tahun 2014? Apakah Anda mengumumkan Informasi tentang agenda terkait pelaksanaan tugas Badan Publik Tahun 2015? Apakah Anda mengumumkan Informasi layanan publik Tahun 2015? Apakah Anda mengumumkan Informasi tentang penerimaan calon pegawai Tahun 2015? Apakah anda mengumumkan informasi terkait Laporan Akuntabilitas Kinerja (LAKIP) Tahun 2014? Informasi mengenai keuangan
3.a Apakah Anda mengumumkan rencana anggaran Badan Publik Tahun 2014 ? 3.b Apakah Anda mengumumkan laporan realisasi anggaran Tahun 2014? 3.c Apakah Anda mengumumkan neraca keuangan Badan Publik Tahun 2014? Apakah Anda mengumumkan laporan arus kas Badan Publik dan catatan 3.d atas laporan keuangan Tahun 2014 ? 3.e Apakah Anda mengumumkan daftar aset Badan Publik Tahun 2014 ? 3.f 4
Apakah Anda mengumumkan ringkasan DPA (SKPD)/ APBD (Kab/Kota) Tahun 2015? Informasi mengenai akses informasi publik
4.a Apakah anda mengumumkan laporan akses informasi? Apakah Anda mengumumkan Informasi tentang hak dan tata cara memperoleh informasi publik? 4.c Apakah Anda mengumumkan tentang tata cara pengajuan keberatan? Apakah Anda mengumumkan informasi tentang tata cara pengaduan 5 penyalahgunaan wewenang pejabat Badan Publik? Apakah Anda mengumumkan informasi tentang pengumuman pengadaan 6 barang dan jasa Badan Publik? 7 Informasi mengenai Regulasi Apakah Anda mengumumkan Daftar Rancangan Peraturan, keputusan 7.a dan/atau kebijakan yang akan dikeluarkan Badan Publik? Apakah Anda mengumumkan tentang Daftar Peraturan Perundang7.b undangan, Keputusan, dan/atau Kebijakan yang dikeluarkan Badan Publik? 4.b
YA
TIDAK
JIKA (YA) DI WEBSITE PADA LAMAN MANA
SELF ASSESMENT QUISIONER
KATEGORI : KABUPATEN/KOTA NO
PERTANYAAN
8
Apakah Anda menyediakan Daftar seluruh Informasi Publik yang berada dibawah penguasaan Badan Publik?
9
Apakah Anda menyediakan informasi tentang peringatan dini dan prosedur evakuasi keadaan darurat di setiap kantor Badan Publik?
10
Informasi mengenai Keputusan Badan Publik
10.a
Apakah Anda menyediakan dokumen Peraturan Perundang-undangan, Keputusan, dan/atau Kebijakan yang dikeluarkan Badan Publik Tahun 2012-2015?
10.b Apakah Anda menyediakan dokumen pendukung dari Peraturan Perundangundangan, Keputusan, dan/atau Kebijakan yang dikeluarkan Badan Publik Tahun 2012-2015 ? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang Surat-surat perjanjian dengan pihak 11 ketiga berikut dokumen pendukungnya Tahun 2012-2015? Apakah Anda menyediakan Data Statistik yang dibuat dan dikelola oleh Badan 12 Publik Tahun 2012-2015? 13 14 15 16 17 18 19
Apakah Anda menyediakan dokumen Surat Menyurat pimpinan atau pejabat Badan Publik dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya Tahun 2012-2015? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang rencana strategis dan rencana kerja Badan Publik Tahun 2012-2015 ? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang prosedur kerja pegawai Badan Publik yang berkaitan dengan pelayanan masyarakat? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang PPID Badan Publik? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang penindakan atas pelanggaran yang dilakukan oleh pegawai Badan Publik? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang daftar penelitian yang dilakukan Badan Publik? Apakah Anda menyediakan Informasi tentang hasil-hasil penelitian yang dilakukan Badan Publik?
20
Apakah Anda menyediakan Informasi Laporan harta kekayaan bagi Pejabat Negara di Badan Publik yang telah diverifikasi oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (catatan : diisi hanya untuk Badan Publik Pemda. Kabupaten/Kota)?
21
Apakah Anda menyediakan meja layanan informasi di Badan Publik ?
22
Apakah Anda menyampaikan laporan layanan Informasi Publik ke Komisi Informasi?
23
Apakah Anda mengembangkan sistem layanan informasi untuk memudahkan masyarakat mengakses Informasi Publik?
YA
TIDAK
