DAFTAR SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL) AKREDITASI KARS 2012 (JCI) YANG HARUS DIPENUHI

DAFTAR SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL) AKREDITASI KARS 2012 (JCI) YANG HARUS DIPENUHI I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT – PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA SPO Asesmen Kebutuhan Edukasi SPO Edukasi Proses Penyakit SPO Edukasi Penggunaan Obat SPO Edukasi Penggunaan Peralatan Medis SPO Edukasi Manajemen Nyeri SPO Edukasi Diet SPO Edukasi Teknik Rehabilitasi SPO Verifikasi Pemahaman terhadap Pemberian Informasi dan Edukasi SPO Pemberian Informasi SPO Pemberian Edukasi SPO Pemberian Informed Consent SPO Edukasi Pasien Rawat Jalan secara Individu SPO Edukasi Pasien Rawat Inap secara Individu SPO Edukasi Pasien dan atau Keluarga Secara Kelompok di Dalam Rumah Sakit SPO Edukasi secara Kelompok di Luar Rumah Sakit

II. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL INSTALASI GIZI 1. Penyusunan Diet Pasien 2. Menyusun Formula Menu dan Perencanaan 3. Menyusun Anggaran Belanja 4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan 5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap 6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap 7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap 8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan 9. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan 10. Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan 11. Penyediaan Makanan Karyawan 12. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) 13. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3) 14. Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS) 15. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Pengendalian Serangga dan Tikus Pemeliharaan Ruangan dan Alat Perbaikan Ruangan dan Alat Penggunaan Insect Killer Penggunaan APAR Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer Penggunaan fryer Penggunaan Mixer Penggunaan Alat Penggilingan Daging Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu Penggunaan Alat Toaster Penggunaan Alat Rice Cooker Penggunaan Lemari Es Penggunaan Parutan Kelapa Penggunaan Magic Jar Penggunaan Microwave Penggunaan Juicer Penggunaan Clean Pack Pengkajian Status Gizi Pasien

III. HAK PASIEN DAN KELUARGA 1. Permintaan second opinion 2. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga 3. Pemberian informasi pelayanan 4. Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga 5. Melindungi harta milik pasien 6. Pelayanan kerohanian 7. Penolakan pengobatan 8. Perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti 9. Hak dan kewajiban pasien 10. Permintaan pelayanan komuni di IRI 11. Pencegahan penculikan bayi 12. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan operasi 13. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan pembiusan 14. Penyuluhan kepada pasien oleh perawat 15. Perlindungan privasi 16. Memberikan hak bantuan hidup dasar 17. Pelayanan kerohanian non rutin 18. Pengamanan barang yang tertinggal 19. Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga

20.

Permintaan pelayanan kerohanian

IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

KESEHATAN DAN KESEAMATAN KERJA (K3) Penggunaan B3 Identifikasi dan pemasangan label B3 Pengadaan B3 Penyimpanan B3 Penanganan B3 Penanganan Aceton Penanganan Asam Acetat Penanganan Asam Clorida Penanganan Dietil Eter (C4H10O) Penanganan Parafin Penanganan Viorex Liquid Penanganan Air Raksa Penanganan Boraks Penanganan Cat Wright Penanganan Clorine (Cl 2) Penanganan Etil Alkohol 70% Penanganan Etil Alkohol 96% Penanganan Cat Giemsa Penanganan Fenol Penanganan Formalin Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2) Penanganan Metanol Penanganan Savlon Penanganan Spiritus Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum Pengendalian Serangga dan Tikus Pemeliharaan Ruangan dan Alat Perbaikan Ruangan dan Alat Penggunaan Insect Killer Penggunaan APAR

V. 1. 2. 3.

PELAYANAN KEPERAWATAN Pengukuran suhu tubuh Pengukuran denyut nadi Pemeriksaan pernafasan

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Pengukuran tekanan darah Menyiapkan tempat tidur Merawat kulit area yang tertekan Merawat rambut Merawat gigi dan mulut Merawat kuku Vulva hygiene Memandikan pasien Pemberian oksigen Melakukan fisioterapi dada Penghisapan lendir Pemberian nutrisi melalui oral Pemberian nutrisi melalui pipa lambung Pemberian nutrisi parenteral Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse Pemasangan pispot untuk buang air besar Pemberian gliserin per rectal Evakuasi faeces secara manual Pemasangan kateter urine Pemasangan kondom keteter Membantu pasien duduk di temapt tidur Mengatur posisi pasien di tempatr tidur Mengatur posisi SIM Mengatur posisi trendelenburg Mengatur posisi dorsal recumben Mengatur posisi lithotomi Mengatur posisi genu pektoral Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang Membantu pasien berjalan Membantu pasien mobilisasi Melakukan masase Melakukan kompres panas Melakukan kompres dingin Merendam Perawatan luka dan pembalutan Merawat luka dekubitus Pengambilan darah vena (plebotomi) Persiapan pasien operasi Perawatan luka

44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

Pemasangn NGT Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot Pemberian obat injeksi intra kutan Pemberian obat injeksi intra muskuler Pembrian obat melalui cairan infus Pemberian obat injeksi intra vena Pemberian obat injeksi subkutan Perawatan luka bakar Pemberian obat per oral

VI. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

INSTALASI LABORATORIUM Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / darurat Pencatatan dan pelaporan stok darah Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan golongan darah dan cross match Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching Penyimpanan darah dan komponen darah Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide) Pengadaan darah rutin Pengadaan darah darurat Pemeriksaan reaksi silang (cross matching) Permintaan darah Penyerahan darah Pengembalian darah

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

VII. INSTALASI FARMASI 1. Penyerahan resep ke instalasi farmasI 2. Pembelian perbekalan farmasi 3. Penarikan obat dari IRI & IRJ 4. Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi 5. Penyimpanan bahan-bahan berbahaya 6. Distribusi perbekalan farmasi ke IRI 7. Distribusi perbekalan farmasike IRJ 8. Pengelolaan Obat Sampel 9. Penyimpanan perbekalan farmasi

10. Penulisan resep 11. Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat 12. Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan 13. Pemberian informasi dan edukasi ke pasien 14. Pemberian konseling 15. Pembelian obat di apotik rekanan 16. Pembelian obat golongan narkotika 17. Pembelian obat golongan psikotropika 18. Penerimaan perbekalan farmasi 19. Pengemasan obat 20. Perencanan perbekalan farmasi 21. Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai 22. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRI 23. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJ 24. Pengisian kartu stok 25. Penyusunan laporan obat generik 26. Penyusunsn laporan obat narkotika dan psikotropika 27. Pengelolaan resep dan pemusnahannya 28. Pengarsipan 29. Perubahan harga perbekalan farmasi 30. Pengelolaan obat yang kadaluarsa 31. Stok opname di instalasi farmasi 32. Stok opname di IRI & IRJ 33. Penulisan etiket rawat inap 34. Pemberian obat non oral dan non injeksi 35. Pemberian obat injeksi 36. Pemberian obat oral 37. Penulisan etiket rawat jalan 38. Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO 39. Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum opname 40. Penyimpanan obat emergensi 41. Penggunaan obat emergensi 42. Penggantian obat emergensi 43. Penyimpanan perbekalan farmasi di unit/instalasi pelayanan 44. Pemberian elektrolit konsentrat 45. Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai 46. Resep yang tidak ter baca 47. Pencatatan pemberian obat 48. Identifikasi efek obat yang tidak diharapkan, pencatatan dan pelaporan 49. Penyimpnana Produk Nutrisi

50. Pemberian Produk Steril 51. Informasi tentang obat yang dibawa pulang 52. Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high alert medications 53. Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications 54. Pemberian injeksi Kalium Klorida 55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas 56. Pemberian injeksi MgSO4 57. Pemberian injeksi Nabic 58. Penyimpanan obat supaya terlindung dari kehilangan dan pencurian 59. Penggantian obat yang tidak tersedia 60. Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT 61. Pengemasan OAT 62. Pemberian obat pasien rawat inap 63. Membandingkan permintaan obat pertama dengan daftar obat pasien sebelum dirawat. 64. Penulisan etiket rawat jalan. 65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang 66. Penulisan etiket pasien rawat inap ODD VIII. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Pemasangan gelang identitas 2. Komunikasi via telpon 3. Pemberian obat high alert 4. Cuci tangan 5. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh 6. Seleksi obat 7. Pengadaan obat 8. Penyimpanan obat 9. Pemesanan/ peresepan 10. Pencatatan (transcribe) 11. Pendistribusian 12. Persiapan ( preparing) 13. Penyaluran (dispensing) 14. Pemberian obat 15. Pendokumentasian 16. Pemantauan (monitoring) IX. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1. Clincal Pathway 2. Pemasangan gelang identitas pasien

3. Pemasangan gelang identitas pasien alergi 4. Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh 5. Pemasangan gelang identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate) 6. Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg namanya sama 7. Validasi daat indikator mutu pelayanan 8. Komunikasi efektif 9. Melepaskan gelang identitas 10. Verifikasi identitas X. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT 1. Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke ISS 2. Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke ISS 3. Pengumpulan bahan dan alat medis kotor di ISS 4. Dekontaminasi dan pencucian alat medis dari bahan karet 5. Pengemasan alat dan pemberian etiket pada alat medis 6. Steriliasi alat medis dari bahan karet/plastik/polimer 7. Sterilisasi alat medis dari bahan logam 8. Sterilisasi linen 9. Sterilisasi alat non medis: botol bayi 10. Penyimpanan alat – alat medis di ISS 11. Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di ISS 12. Etika batuk 13. Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet 14. Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap) 15. Sterilisasi dengan panas kering (dry heat) 16. Penggunaan indikator kimia internal dg sterilisasi panas kering 17. Monitoring sterilisasi secara manual 18. Monitoring sterilisasi secara mikrobiologi 19. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi 20. Sterilisasi Ruamgan (UV) 21. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi dengan indikator 22. Pemantauan bahan/alat medis kadaluarsa di ISS 23. Cuci tangan dengan air mengalir 24. Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) 25. Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene) 26. Pengelolaan sampah padat tajam 27. Pengelolaan sampah sitotoksik 28. Pengelolaan sampah infeksius 29. Pengelolaan sampah non infeksius 30. Tata laksana pajanan

31. Pemakaian alat pelindung kepala 32. Pemakaian masker hidung 33. Pemakaian alat pelindung mata dan wajah 34. Pemakaian alat pelindung tubuh (baju) 35. Pemakaian sarung tangan 36. Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien 37. Penanganan tumpahan sputum 38. Penempatan pasien menular 39. Transportasi pasien TB 40. Penanganan pasien yang dicurigai SARS 41. Perawatan jenazah di ruang perawatan 42. Pemindahan jenazah ke kamar jenazah 43. Perawatan jenazah di kamar jenazah 44. Perawatan jenazah dengan penyakit menular XI. INSTALASI REKAM MEDIS 1. Penerimaan pasien gawat darurat 2. Penerimaan pasien baru rawat jalan 3. Penerimaan pasien lama rawat jalan 4. Penerimaan pasien baru rawat inap 5. Penerimaan pasien lama rawat inap 6. Penerimaan pasien penunjang 7. Penerimaan pasien DOTS 8. Penerimaan pasien tidak dikenal 9. Penerimaan pasien asuransi rawat jalan 10. Penerimaan pasien asuransi rawat inap 11. Identifikasi pasien 12. Identifikasi bayi baru lahir 13. Penomoran rekam medis 14. Pengisian buku register rawat inap 15. Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap 16. Pasien keluar rumah sakit 17. Pasien pulang paksa 18. Rawat bersama 19. Alih rawat 20. Konsultasi medis 21. Permintaan informasi rekam medis 22. Permintaan salinan dokumen rekam medis 23. Visum et repertum 24. Informed consent

25. Coding 26. Simbol dan singkatan 27. Otopsi 28. Pengisian sensus harian rawat inap 29. Rekapitulasi sensus harian rawat inap 30. Assembling 31. Pengembalian dokumen rekam medis setelah pasien pulang 32. Pelaporan up date sewaktu-waktu 33. Pelaporan kejadian sewaktu 34. Pelaporan bulanan persalinan 35. Pelaporan bulanan ibu melahirkan di wilayah kota Malang 36. Pelaporan bulanan kematian bayi dan balita di wilayah kota Malang 37. Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit 38. Pelaporan tahunan kegiatan rumah sakit 39. Pelaporan tahunan morbiditas 40. Pelayanan klaim asuransi 41. Pembuatan surat kematian 42. Pembuatan surat kelahiran 43. Pembuatan surat keterangan kelahiran 44. Pembuatan surat keterangan dirawat 45. Pemeliharaan dokumen rekam medis 46. Pengamanan dokumen rekam medis 47. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap 48. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan 49. Peminjaman dokumen rekam medis 50. Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan 51. Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan 52. Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif 53. Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang 54. Persediaan dokumen rekam medis rawat inap 55. Retensi 56. Penusnahan dokumen rekam medis in aktif 57. Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan dan kerusakan 58. Tatalaksana pengisian resume rawat jalan 59. Permintaan data rekam medis XII. INSTALASI GAWAT DARURAT 1. Pengaturan dokter jaga konsultan 2. Konsultasi medis ke dokter konsultan

3. Pengaturan jadual jaga dokter IGD 4. Perubahan jadual jaga dokter IGD 5. Pengaturan jadual jaga dokter IGD 6. Penanggulangan musibah massal dalam RS 7. Penanggulangan musibah kebakaran 8. Penanggulangan musibah massal diluar RS 9. Penanganan penderita keracunan 10. Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD 11. Pelayanan pasien GD triage ESI I 12. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi stabil) 13. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk stabil) 14. Pengadaan obat dan cairan infus di IGD 15. Pengadaan alat life saving 16. Penggantian obat life saving 17. Memberikan ventilasi manual 18. Memasang oropharingeal tube 19. Memasang ETT 20. Memasang nasopharingeal tube 21. Akses ambulan menuju IGD 22. Pembuatan visum et repertum 23. Pasien Death On Arrival (DOA) 24. Pasien Death On Resusitation (DOR) 25. Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD 26. Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan 27. Orientasi dokter baru di IGD 28. Pendaftaran pasien rawat jalan baru 29. Pendaftaran pasien rawat jalan lama 30. Pendaftaran pasien rawat inap umum 31. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar 32. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang tidak punya SIP 33. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat pengantar 34. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas permintaan sendiri 35. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan) 36. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan) 37. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra) 38. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara) 39. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa) 40. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita) 41. Penerimaan pasien dengan usia lanjut

42. Penerimaan pasien WNA 43. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa 44. Transfer pasien IGD ke RS lain 45. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi. 46. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG 47. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi 48. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan Jamkesmas 49. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh 50. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan medis atau 51. penunjang medis yang diperlukan 52. Skrining pasienTriage 53. Observasi pasien di IGD 54. Pemesanan ambulan 55. Transfer pasien dari IGD ke US 56. Transfer pasien dari IGD ke IRI 57. Transfer pasien dari IGD ke IPI 58. Transfer pasien dari IGD ke UH 59. Transfer pasien dari IGD ke RM 60. Transfer pasien dari IGD ke RO 61. Transfer pasien dari IGD ke IKO 62. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat atau terlambat 63. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga 64. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi 65. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan asuransi 66. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia 67. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN 68. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang 69. Transfer pasien dalam kondisi kritis 70. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik 71. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya 72. Informed Consent XIII. MFK 1. Laporan Kerusakan Alat 2. Kalibrasi Alat 3. Penggunaan Alat Pemeriksaan GD 4. Penggunaan Telepon 5. Penggunaan Radio Medik 6. Penggunaan Mesin Faksimili

XIV.

KPS 1. Orientasi Perawat Baru di IGD

XV. ICU 1. Pemberian oksigen 2. Penghisapan lendir 3. Pemasangan kateter urine 4. Pemasangan kondom keteter 5. Pengambilan darah vena (plebotomi) 6. Persiapan pasien operasi 7. Perawatan luka 8. Pemasangn NGT 9. Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot 10. Pemberian obat injeksi intra kutan 11. Pemberian obat injeksi intra muskuler 12. Pembrian obat melalui cairan infus 13. Pemberian obat injeksi intra vena 14. Pemberian obat injeksi subkutan XVI. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN 1. Pendaftaran pasien rawat jalan baru 2. Pendaftaran pasien rawat jalan lama 3. Pendaftaran pasien rawat inap umum 4. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar 5. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang tidak punya SIP 6. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat pengantar 7. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas permintaan sendiri 8. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan) 9. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan) 10. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra) 11. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara) 12. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa) 13. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita) 14. Penerimaan pasien dengan usia lanjut 15. Penerimaan pasien WNA 16. Penerimaan pasien baru di IPI 17. Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke IPI 18. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa. 19. Transfer pasien ke RS lain 20. Transfer pasien IGD ke RS lain

21. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi. 22. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG 23. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi 24. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan Jamkesmas 25. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh 26. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan medis ataupenunjang medis yang diperlukan 27. Pengiriman spesimen ke laboratorium luar. 28. Pengiriman spesimen PA ke laboratorium 29. Pengiriman spesimen VC ke laboratorium luar. 30. Skrining pasien 31. Triase 32. Observasi pasien di IGD 33. Pemesanan ambulan 34. Transfer pasien dari IGD ke US 35. Transfer pasien dari IGD ke IRI 36. Transfer pasien dari IGD ke IPI 37. Transfer pasien dari IGD ke UH 38. Transfer pasien dari IGD ke RM 39. Transfer pasien dari IGD ke RO 40. Transfer pasien dari IGD ke IKO 41. Transfer pasien dari IPI ke IRI 42. Transfer pasien dari IPI/IRI ke US 43. Transfer pasien dari IPI ke IKO 44. Transfer pasien dari IKO ke IPI/IRI 45. Transfer pasien dari IRI/IPI ke UH 46. transfer pasien dari UH ke IRI/IPI 47. Transfer pasien dari poli gigi ke IKO 48. transfer pasien dari IRJ ke IGD 49. Transfer pasien dari IRJ ke IRI 50. Transfer pasien dari IRJ ke Ins Lab 51. Transfer pasien dari IKO ke IRI 52. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat atau terlambat 53. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga 54. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi 55. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan asuransi 56. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia 57. Pendelegasian visite dokter 58. Peberian ijin pulang sementara 59. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN

60. Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh 61. Memulangkan pasien pulang paksa 62. Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal 63. Pemindahan pasien sehubungan dengan renovasi ruangan 64. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang 65. Transfer pasien dalam kondisi kritis 66. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik 67. Asesmen rencana pemulangan pasien 68. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya 69. Permintaan pemeriksaan lab px RI 70. Memindahkan px dari IRI ke RO 71. Memindahkan px dari IRI ke RM 72. Transfer px MCU ke klinik mata 73. Penggunaan name tag staf RSPN 74. Pemesanan ambulan jenazah 75. Mengantar pasien pulang menggunakan ambulan jenazah 76. Transfer pasien ESWL 77. Transfer pasien HIV/AIDS 78. Transfer pasien bedah jantung/ tindakan invasif lain 79. Transfer pasien untuk radioterapi 80. Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis 81. Transfer pasien untuk pemeriksaan BMD 82. Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ XVII. UNIT HEMODIALISA 1. Menghidupkan Mesin Nipro Surdial 2. Priming dan Desinfeksi Mesin HD 3. Menghidupkan Mesin Surdial 55 4. Priming dan Desinfeksi Surdial 55 5. Tindakan Hemodialisis 6. Pengawasan hemodialisis 7. Tindakan Hemodialisis Dengan Akses Double Lumen 8. Cara Memulai dilalisis dengan Double lumen 9. Mengakhiri dialisis dengan Akses double lumen 10. Mengakhiri dialisis dengan AV fistula 11. Observasi sesudah dialisis 12. Re-use Dialyzer di Unit Hemodialisis XVIII. INSTALASI LABORATORIUM 1. Identifikasi risiko keselamatan

2. Pelaporan hasil 3. Pembuangan spesimen 4. Penggunaan APD masker PPIRS 5. Identifikasi spesimen 6. Penerimaan spesimen 7. Pengambilan spesimen 8. Pengiriman pemeriksaan rujukan 9. Penyimpanan reagen 10. Kontrol mutu 11. Distribusi reagen 12. Pencatatan spesimen 13. Pengetesan reagen 14. Penyediaan reagen 15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff 16. Pelaporan Hasil Test Kritis 17. Permintaan Pemeriksaan XIX. UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) dan UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) 1. Pembersihan lantai 2. Pengepelan lantai 3. Pembersihan kamar mandi 4. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin 5. Pembersihan wastafel 6. Pembersihan permukaan furniture 7. Pembersihan lift 8. General cleaning 9. Pembersihan kamar perawatan 10. Pembersihan tangga 11. Pembersihan dinding bercat minyak 12. Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner 13. Pembersihan dengan menggunakan mesin poles 14. Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher 15. Pembersihan halaman 16. Penyiraman tanaman 17. Pembersihan box pengumuman 18. Pengelolaan sampah infeksius 19. Pengelolaan sampah non infeksius 20. Pengelolaan sampah sitostatika 21. Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan

22. Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan 23. Pengendalian serangga dan tikus 24. Pengelolaan air bersih 25. Pengelolaan air limbah 26. Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan mutu air 27. Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA 28. Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit. 29. Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius XX. KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF 1. Rekruitmen pegawai 2. Tenaga magang 3. Pemberian penghargaaan 4. Oreintasio pegawai 5. Penilaian kinerja 6. Pengangkatan karyawan tetap 7. Pembayaran gaji 8. Penghitungan gaji 9. Pemeriksaan kesehatan 10. Prosedur cuti 11. Purna tugas 12. Pelaporan kecelakaan kerja 13. Kredensial staf keperawatan 14. Kredensial staf bidan 15. Kredensial staf fisioterapi 16. Kredensial staf analis kesehatan 17. Kredensial staf perekam medis 18. Kredensial staf medis 19. Mutasi 20. Pendelegasian tugas 21. Ijin menikah XXI. MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN MFK UMUM 1. Pemeliharaan listrik 2. Pemeliharaan air 3. Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat 4. Kalibrasi alat 5. Pemeliharaan lemasi es 6. Penggunaan pesawat telpon 7. Penggunaan pesawat radiomedik

8. Penggunaan mesin faksimili 9. Penggunaan Lemari Es XXII. MFK PEMELIHARAAN ALAT IKO-PAB 1. PEMELIHARAAN PERALATAN IKO 2. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTRUMEN RUTIN 3. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ANESTESI RUTIN 4. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT RMH TANGGA 5. PEMELIHARAAN MESIN CAOUTER 6. KALIBRASI ALAT 7. PERBAIKAN ALAT IKO 8. PEMELIHARAAN ALAT BOOR LISTRIK (COLIBRI) 9. PEMELIHARAAN ALAT C.ARM 10. PEMELIHARAAN MESIN SUCTION OLEH PETUGAS IKO 11. PENGGUNAAN SUCTION DARAH / CAIRAN PASIEN 12. PENGGUNAAN MESIN ANESTESI 13. PENGGUNAAN STERILISATOR 14. PENGGUNAAN VENTILATOR 15. PENGGUNAAN CAUTER 16. PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN BOR, MERK SYNTESS 17. PENGGUNAAN INFANT RADIANT WARMER 18. CARA PENGGUNAAN ALAT DERMATOME (SKIN GRAF) 19. CARA MEMBERSIKAN RESPIFLO OKSIGEN 20. CARA PENGGUNAAN ALAT BOR MANUAL / LISTRIK 21. CARA PENGGUNAAN ALAT COLIBRI 22. CARA PENGGUNAAN ALAT C.ARM 23. PENGGUNAAN MEJA OP IKO I & II 24. PENGGUNAAN MEJA OP IKO III & V 25. PENGGUNAAN MEJA OP IKO IV 26. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO IV & V 27. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO I, II, III XXIII. MFK PEMELIHARAAN ALAT DI LABORATORIUM 1. Pemeliharaan alat TMS 1024i 2. Pemeliharaan alat pengering 3. Pemeliharaan alat centrifuge 4. Pemeliharaan alat easylite 5. Pemeliharaan Mikroskop 6. Pemeliharaan ninocard 7. Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan plastik

8. Pemeliharaan alat ABX MICROS 60 9. Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE) 10. Pemeliharaan alat SYSMEX CA – 50 11. Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T) 12. Pemeliharaan alat kamar hitung 13. Pemeliharaan alat Miditron Junior II 14. Pemeliharaan alat MINI VIDAS 15. Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80 16. Pemelioharaan alat fotometer 17. Pemeliharaan alat waterbath XXIV. MFK PENGGUNAAN ALAT DI LABORATORIUM 1. Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix marti) 2. Penggunaan alat ABX MICROS 60 3. Penggunaan alat VES MATIC 4. Penggunaan alat pengering 5. Penggunaan alat SYSMEX CA – 50 6. Penggunaan alat EASYlite 7. Penggunaan alat mikroskop 8. Penggunaan alat ninocard 9. Penggunaan alat fotometer 4020 10. Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo Boike TMS 1024i 11. Penggunaan alat centrifuge 12. Penggunaan alat optium 13. Penggunaan alat fotometer BTS 310 14. Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE) 15. Penggunaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T) 16. Penggunaan alat Miditron Junior II 17. Penggunaan alat Minividas 18. Penggunaan alat ABX PENTRA 80 19. Penggunaan alat Waterbath XXV. MFK MEDIS UMUM 1. Penggunaan mesin suction 2. Penggunaan mesin ECG 3. Penggunaan mesin nebuliser 4. Penggunaan alat oximetri 5. Penggunaan monitor analogic scientific 6. Penggunaan monitor DASH 2000

XXVI. MFK PENGGUNAAN ALAT DI INSTALASI GIZI 1. Penggunaan fryer 2. Penggunaan Mixer 3. Penggunaan Alat Penggilingan Daging 4. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu 5. Penggunaan Alat Toaster 6. Penggunaan Alat Rice Cooker 7. Penggunaan Lemari Es 8. Penggunaan Parutan Kelapa 9. Penggunaan Magic Jar 10. Penggunaan Microwave 11. Penggunaan Juicer 12. Penggunaan Clean Pack XXVII. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PAB-IKO 1. Pelaksanaan bedah 2. Penulisan laporan operasi 3. Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS 4. Tata cara masuk IKO 5. Premedikasi 6. Konsultasi medis durante operasi 7. Pemberian sedasi moderat (general) 8. Pemberian sedasi moderat (regional) 9. Asesmen pra anestesi 10. Pengawasan selama anestesi dan operasi 11. Pengelolaan pasien di IKO 12. Penjadualan pasien operasi elektif 13. Penjadualan pasien operasi emergensi (cito) 14. Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang sudah ada 15. Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi 16. Penentuan tindakan operasi cito 17. Pemberian anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka 18. Pelayanan anestesi (anestesi regional) 19. Permintaan kamar bagi pasien ODC 20. Persiapan pasien ODC 21. Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain 22. Pelayanan anestesi (pra anestesi) 23. Pelayanan anestesi general intubasi 24. Pelayanan anestesi di RPS

25. Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur diagnostik) 26. Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi 27. Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi 28. Kerjasama dengan asisten bedah luar RSPN 29. Kerjasama dengan asisten anestesi luar RSPN 30. Keselamatan bedah time out 31. Persiapan kamar operasi 32. Alur pasien keluar dari IKO 33. Alur masuk keluar petugas di IKO 34. Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri 35. Penggunaan meja op IKO 36. Penggunaan lampu op IKO XXVIII. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN PASIEN 1. Restrain 2. Pemasangan ETT 3. Pemasangan Ventilator 4. Transfusi Darah 5. Pelayanan PAsien Gawat Darurat 6. Pemberian Obat Streptase 7. Permintaan Darah 8. Penggunaan Traksi Leher 9. Penanganan Penyakit Menular (PPIRS) 10. Penatalaksanaan Pasien HD 11. Pengelolaan Rasa Nyeri (AP) 12. Pengelolaan Pasien Tahap Terminasl (AP) 13. Pemberian Obat Sitostatika (Kemoterapi) 14. Pertolongan Pertama Pd Px yang Mengalami Kegawatan di ruang perawatan 15. Serah terima px IRJ di IRI (APK) 16. Serah Terima Px di IPI (APK) 17. Serah Terima Px Rujukan (APK) 18. Prosedur penerimaan pasien baru (APK) 19. Prosedur serah terima pasien di IKO (APK) XXIX. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL INSTALASI RADIOLOGI 1. CT Scan thorax 2. CT Scan otak 3. CT Scan laryng 4. CT Scan nasopharyng, oropharyng, lidah

5. CT Scan Orbita 6. RSPCT Scan sinusparanasalis 7. CT Scan telinga Os Petrosum 8. CT Scan thyroid 9. Foto Cystography – Uretrography 10. Foto Esofagography 11. Foto Faryngiography 12. Foto fistulography 13. Foto Foramen Optikum/Rhese 14. Foto Ankle Joint Lateral 15. Foto Ankle Joint AP 16. Foto Kepala AP 17. Foto Kepala Lateral 18. Foto Maag Duodenum Barium Intake 19. Foto Mandibula AP 20. Foto Mandibula Eisler 21. Foto Manus AP 22. Foto Manus Oblique PA 23. Foto Pelvis AP 24. Foto Thorax PA 25. Foto Thorax Lateral 26. Foto Sendi Siku AP 27. Foto Wrist Joint AP 28. Foto Cor Study 29. Foto Oral Cholecystography 30. Foto Mastoid / S chuler Position 31. Foto Orbita / Cadwell 32. Foto Petrosum Stenver 33. Foto Reflux Study Vesica Urinaria 34. Foto Sendi Siku Lateral 35. Foto Sialography 36. Foto Temporo Mandibula Joint 37. Foto Thoracolumbal Lateralis 38. Foto Thoracolumbal AP 39. Foto Pedis Oblique 40. Foto Sendi Bahu AP 41. Foto Humerus AP 42. Foto Humerus Lateral 43. Foto Cruris Lateral 44. Foto Cruris AP

45. Foto Femur AP 46. Foto Femur Lateral 47. Foto Antebracii Lateral 48. Foto Abdomen AP 49. Foto t-Tube Choledocography 50. CT Scan Lumbosakral 51. CT Scan Hypofise 52. CT Scan Abdomen 53. Pengoperasian alat MRI 54. MRI Otak 55. MRI Cervical 56. MRI Thoracolumbal 57. MRI Abdomen 58. MRI Pelvis 59. MRI Ekstremitas Atas 60. MRI Ekstremitas Bawah 61. MRI Lumbosacral 62. Pengoperasian Printer MRI 63. USG Payudara 64. UEG Pleura 65. USG Ginekologi 66. USG Kandungan 67. USG Abdomen 68. Foto Barium Follow Through 69. Foto Colon In loop/Barium In loop 70. Foto Arteriografi Arteri Femoralis 71. Foto RPG/APG 72. Pengoperiasian C-Arm 73. Pengoperasian USG C Dopler 74. Pemeliharaan Alat Radiologi 75. Perbaikan Peralatan 76. Penyimpanan Film 77. Penyimpanan Dokumen Hasil 78. Penyimpanan Kaset 79. Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi 80. Pemakaian Proteksi Radiasi 81. Pemakaian Film Badge 82. Pemakaian Alat X-Ray 83. Pemakaian Mobil Unit 84. Pemakaian Film

85. Rujukan Keluar Rumah Sakit 86. RSPMemanggil Dokter Sp.Rad XXX. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL INSTALASI REHABILITASI MEDIS 1. Senam nifas 2. Senam hamil 3. RM pada px stroke 4. RM pada px penyakit paru 5. RM pada px mastectomi 6. Rolling/barbeque manuver 7. Epley manuver 8. Brand Daroff manuver 9. Semont Liberatory manuver 10. Chest Fisioterapi 11. RM pada kasus bedah orthopedi 12. RM pada kasus bedah thorax 13. RM pada px jantung 14. RM pada kasus bedah syaraf 15. RM pada kasus Obgyn 16. Penggunaan SWD 17. Penggunaan USD 18. RM pada px kasus combutio 19. Splinting 20. Traksi leher 21. Penggunaan infra merah XXXI. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL MDG’s TB DOTS 1. Diagnosa TB paru 2. Diagnosa TB ekstra paru 3. Diagnosa TB anak 4. Penjaringan suspek TB paru 5. Pengumpulan dahak 6. Pengecatan Ziehl Nielsen 7. Pengobatan TB 8. Pelayanan pasien TB rawat jalan 9. Pelayanan pasien TB rawat inap 10. Pelayanan psien TB di IGD 11. Penilaian risiko HIV pada pasien TB 12. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR 13. Pelacakan pasien TB mangkir

14. Follow Up pasien TB 15. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal 16. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan 17. Jajaring internal pasien TB DOTS 18. Jajaringeksternal pasien TB DOTS 19. Pelayanan OAT pasien TB rawat inap 20. Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak 21. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT 22. Pengemasan OAT XXXII. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL URUSAN LINEN 1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan 2. Permintaan bahan baku linen 3. Penerimaan bahan baku linen 4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan linen 5. Pendistribusian linen baru 6. Perbaikan dan pengantian linen rusak 7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak 8. Evaluasi pengelolaan linen jadi 9. Permintaan bahan kimia cuci linen 10. Penerimaan bahan kimia cuci linen 11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan 12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan 13. Transportasi linen kotor 14. Penerimaan linen kotor 15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen 16. Cara penggunaan mesin cuci 17. Cara Penggunaan Mesin Pengering 18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual 19. Pengeringan linen bersih 20. Menyetrika linen bersih 21. Pendistribusian linen bersih 22. Transportasi linen bersih 23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan 24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan 25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Di Unit Pelayanan XXXIII. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ASESMEN PASIEN 1. Asesmen individual 2. Asesmen rencana pemulangan pasien

3. Asesmen pasien risiko jatuh 4. Asesmen ulang