Simas Sehat ExecutivE (Rp.) DAFTAR MANFAAT
PLAN I
PLAN J
PLAN K
BAGIAN I 1. Kamar dan Menginap, per hari (maks. 365 hari)
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2. Kamar ICU/ICCU, per hari (maks. 60 hari)
2.000.000
3.000.000
4.000.000
3. Aneka Perawatan di Rumah Sakit 4. Pembedahan 5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit 6. Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit 7. Laboratorium & Test Diagnostik, 7 hari sebelum Rawat Inap
SESUAI TAGIHAN
8. Konsultasi Lanjutan, hingga 60 hari setelah lepas Rawat Inap 9. Ambulance 10. Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan 11. Rawat Jalan akibat Kecelakaan 12. Bedah Plastik akibat Kecelakaan
9.000.000
14.000.000
19.000.000
13. Santunan Tunai BPJS Kesehatan, per hari (maks. 365 hari)
1.000.000
1.500.000
2.000.000
900.000.000
1.400.000.000
1.900.000.000
Transplantasi Organ Tubuh, batas penggantian per tahun
450.000.000
700.000.000
900.000.000
Evakuasi Medis Darurat di Seluruh Dunia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
BATAS MAKSIMUM PENGGANTIAN PER TAHUN
BAGIAN II
Premi tahunan untuk setiap Tertanggung (Rp.) - Jaminan di Seluruh Dunia, KECUALI Japan, USA, Canada USIA TERTANGGUNG
DISKON
1 Peserta : 0% 2 Peserta : 5% 3-5 Peserta : 10% Peserta baru usia maks. 59 tahun Medical Check Up wajib Peserta usia ≥ 50 Tahun
PLAN I
PLAN J
PLAN K
15 hari - 19 tahun
4.206.000
7.500.000
11.984.400
20 tahun - 29 tahun
6.146.400
11.925.600
19.899.600
30 tahun - 39 tahun
7.144.800
13.455.600
21.940.800
40 tahun - 49 tahun
8.089.200
14.926.800
23.935.200
50 tahun - 59 tahun
10.864.800
18.669.600
28.118.400
60 tahun - 65 tahun
12.906.000
21.844.800
32.425.200
66 tahun - 70 tahun
15.486.000
26.211.600
38.908.800
71 tahun - 75 tahun
18.583.200
31.454.400
46.690.800
Premi tahunan untuk setiap Tertanggung (Rp.) - Jaminan di Seluruh Dunia, TERMASUK Japan, USA, Canada USIA TERTANGGUNG
DISKON
1 Peserta : 0% 2 Peserta : 5% 3-5 Peserta : 10% Peserta baru usia maks. 59 tahun Medical Check Up wajib Peserta usia ≥ 50 Tahun
PLAN I
PLAN J
PLAN K
15 hari - 19 tahun
4.948.800
8.823.600
14.100.000
20 tahun - 29 tahun
7.230.000
14.030.400
23.412.000
30 tahun - 39 tahun
8.404.800
15.831.600
25.810.800
40 tahun - 49 tahun
9.517.200
17.559.600
28.159.200
50 tahun - 59 tahun
12.783.600
21.964.800
33.080.400
60 tahun - 65 tahun
15.183.600
25.698.000
38.146.800
66 tahun - 70 tahun
18.218.400
30.837.600
45.775.200
71 tahun - 75 tahun
21.862.800
37.004.400
54.930.000
*Premi tersebut hanya untuk Tertanggung yang diterima dengan kondisi standar. Berlaku tambahan premi untuk kondisi sub-standard.
PRODUCT SUMMARY Simas Sehat ExecutivE a. KONDISI UMUM Tertanggung berusia minimal 15 hari dan maksimum 59 tahun untuk peserta baru, yang dapat diperpanjang hingga usia 75 tahun. Jaminan otomatis berakhir ketika Tertanggung berusia genap 76 tahun. Tertanggung anak hanya dapat diposisikan sebagai Tertanggung Tambahan. Tertanggung adalah WNI/WNA yang berdomisili di Indonesia.
b. PROSEDUR KLAIM PROSEDUR KLAIM DI RUMAH SAKIT PROVIDER (CASHLESS) Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung wajib melaporkan kepada Penanggung untuk mendapatkan surat jaminan dari Penanggung. Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Provider agar mendapatkan perawatan segera. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka menjadi tanggung jawab Tertanggung untuk terlebih dahulu membayar seluruh tagihan dari Rumah Sakit untuk selanjutnya dilakukan klaim secara Reimbursement. Tertanggung harus menunjukkan Kartu Peserta Asuransi dan KTP yang masih berlaku. Untuk Tertanggung di bawah umur dapat menggunakan KTP Tertanggung Utama. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Asuransi yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Provider yang bersangkutan. Jika karena sebab apapun Tertanggung dirawat inap pada Kamar yang Biaya Kamar dan Menginapnya lebih tinggi dari yang tercantum pada kartu Peserta Asuransi maka Tertanggung berkewajiban menanggung seluruh kelebihan biaya yang berada di atas batas maksimum jaminan untuk Tertanggung tersebut. Sistem Provider tidak berlaku untuk jaminan-jaminan di bawah ini: - Perawatan sehari atau One Day Care - Tindakan One Day Surgery - Konsultasi dan Pemeriksaan Laboratorium sebelum perawatan menginap di Rumah Sakit - Konsultasi dan pengobatan lanjutan setelah Rawat Inap - Rawat darurat gigi akibat kecelakaan - Rawat Jalan darurat akibat kecelakaan Jaminan-jaminan tersebut berlaku sistem Reimbursement. PROSEDUR KLAIM REIMBURSEMENT Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan). Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit). Surat Kuasa kepada Penanggung untuk meminta informasi kepada pihak Rumah Sakit yang merawat. Dokumen penunjang lainnya (asli), misalnya hasil pemeriksaan laboratorium dan Medical Record dari Rumah Sakit. PROSEDUR KLAIM EVAKUASI MEDIS DARURAT Dalam hal Tertanggung membutuhkan layanan, dapat menghubungi Global Assistance & Healthcare Alarm Center di +622129978999 dengan memberikan informasi-informasi sebagai berikut: Nama Tertanggung No. Polis dan No. Register Lokasi Tertanggung Nomor telepon yang dapat dihubungi Dokter yang merawat (jika dilakukan perawatan inap) PROSEDUR KLAIM SANTUNAN HARIAN ATAS PERAWATAN INAP DI FASKES BPJS KESEHATAN Klaim ini hanya berlaku jika biaya perawatan telah ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan. Dokumen yang dibutuhkan: Kartu Peserta Asuransi (copy) Formulir Klaim Asuransi (asli) Surat pernyataan jaminan pelayanan BPJS kesehatan (asli) Kartu BPJS Kesehatan (copy) atau Surat Eligibilitas Peserta (copy) Resume Medik (copy) Lampiran perhitungan INA-CBG dengan kop kementerian kesehatan republik indonesia (copy) atau perincian biaya rawat inap (copy)
c. PENINGKATAN PLAN Untuk peningkatan Plan jaminan, berlaku kondisi berikut: Penyakit Akut : Langsung berlaku plan baru Penyakit Kronis : Dikenakan masa tunggu 6 bulan sejak peningkatan plan Jika terjadi klaim Penyakit Kronis sebelum melewati masa tunggu 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang dijamin adalah berdasarkan plan yang lama.
d. PERAWATAN DI LUAR NEGERI Jika Tertanggung harus dirawat-inap di Rumah Sakit di Luar Negeri ketika sedang bepergian atau bertugas ke luar negeri, Simas Sehat ExecutivE akan membayar sampai dengan limit plan yang dipilih. Jika Tertanggung memilih untuk dirawat-inap di Rumah Sakit di luar negeri, padahal perawatan tersebut dapat dilakukan di Indonesia maka Tertanggung wajib menanggung 20% dari batas biaya yang dikeluarkan.
e. PERAWATAN DI KAMAR YANG BIAYANYA LEBIH TINGGI DARI PLAN POLIS Jika Tertanggung dirawat inap di kamar yang biayanya lebih tinggi daripada haknya pada Polis, maka Simas Sehat ExecutivE akan membayar secara proporsional. Contoh: Tuan A membeli Plan I (kamar Rp. 1.000.000/hari). Pada saat Tuan A dirawat inap, Tuan A menggunakan kamar dengan biaya Rp. 1.250.000/hari, dan biaya total perawatan sebesar Rp. 50.000.000. Dengan demikian jaminan “SESUAI TAGIHAN” yang dijamin pada Simas Sehat ExecutivE akan dihitung sebagai berikut:
Maka, biaya yang dijamin adalah Rp. 40.000.000, dan Tertanggung wajib menanggung Rp. 10.000.000.
f. PENJELASAN MANFAAT SIMAS SEHAT EXECUTIVE 1.
Kamar dan Menginap Mengganti biaya-biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien rawat inap yang terdaftar di Rumah Sakit, berlaku untuk maksimum 365 hari perawatan. Dinyatakan sebagai biaya Kamar dan Menginap apabila telah menjalani perawatan di Rumah Sakit selama 8 jam dan dikenakan biaya kamar oleh Rumah Sakit.
2.
Kamar ICU/ICCU Mengganti biaya-biaya harian untuk setiap hari perawatan sebagai pasien rawat inap di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit untuk masa yang tidak lebih dari 60 hari.
3.
Aneka Perawatan di Rumah Sakit Mengganti biaya-biaya yang terjadi selama perawatan Rumah Sakit untuk peralatan dan perawatan Rumah Sakit yang diperlukan secara medis, yang mencakup: obat-obatan yang dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, fisiotherapi, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah. biaya administrasi Rumah Sakit.
4.
Pembedahan Termasuk biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, Kamar Operasi dan Dokter Anastesi. Termasuk juga perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 hari sebelum atau sesudah pembedahan.
5.
Kunjungan Dokter di Rumah Sakit Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawataninap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari. Maksimum per perawatan inap : 365 hari. Khusus perawatan non-bedah. Bila perawatan berhubungan dengan perlunya tindakan pembedahan, maka limit yang dipakai adalah limit jaminan Biaya Pembedahan.
6.
Kunjungan Dokter Ahli di Rumah Sakit Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
Maksimum per perawatan inap. Khusus perawatan non-bedah. Bila perawatan berhubungan dengan perlunya tindakan pembedahan, maka limit yang dipakai adalah limit jaminan Biaya Pembedahan. 7.
Laboratorium dan Test Diagnostik Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit.
8.
Konsultasi Lanjutan Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 60 (enam puluh) hari setelah lepas rawat-inap di Rumah Sakit, dalam kasus perawatan-inap non-bedah.
9.
Ambulance Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke Rumah Sakit dalam keadaan darurat, termasuk untuk tujuan rujukan antar Rumah Sakit dalam hal adanya tindakan medis yang diperlukan oleh Tertanggung. Batasan jaminan ini adalah per Provinsi kecuali untuk Jakarta, Bogor, Tangerang, Depok dan Bekasi atau maksimal 100 km melalui jalan darat.
10. Rawat Darurat Gigi Akibat Kecelakaan Penggantian biaya-biaya perawatan darurat gigi sebagai pasien rawat jalan di klinik atau rumah sakit yang diakibatkan oleh kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat. Perawatan tersebut harus dilakukan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan dan direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter/Dokter Jaga. Jaminan ini termasuk untuk konsultasi dan pengobatan lanjutan akibat kecelakaan yang dilakukan dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya kecelakaan. 11. Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. Termasuk pula di bawah jaminan ini segala biaya untuk konsultasi dan pengobatan lanjutan akibat kecelakaan yang dilakukan dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya kecelakaan. 12. Bedah Plastik Akibat Kecelakaan Penggantian Biaya atas pelaksaan Operasi Plastik sebagai akibat dari Kecelakaan apabila secara medis diperlukan, asalkan tidak melebihi batas Maksimal Penggantian yang tercantum pada Tabel Jaminan Polis sesuai plan yang dipilih. 13. Santunan Tunai Harian Dalam hal Tertanggung terdaftar secara ganda sebagai peserta Polis Asuransi Kesehatan dan BPJS Kesehatan, maka apabila Tertanggung menjalani perawatan inap sesuai dengan tahapan dari prosedur BPJS Kesehatan, Tertanggung berhak mendapatkan santunan tunai harian sebesar limit Biaya Kamar dan Menginap dari Polis Asuransi Kesehatan. Jumlah maksimum hari yang dibayarkan adalah sesuai jumlah hari perawatan menginap yang dibebankan oleh Rumah Sakit. Termasuk dibawah jaminan ini : Perawatan bedah tanpa menginap di Rumah Sakit/pembedahan rawat jalan (one day surgery) serta perawatan bedah lainnya yang dijamin Polis dengan batas maksimum santunan sebesar jumlah dari perawatan. Perawatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan secara tidak penuh, dimana excess biaya yang timbul telah ditanggung oleh Penanggung lain. 14. Transplantasi Organ Tubuh Penggantian biaya perawatan yang terjadi untuk transplantasi organ tubuh yang meliputi jantung, paru-paru, hati, ginjal dan sumsum tulang asalkan tidak melampaui Batas Maksimum Penggantian sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis dan sesuai dengan plan yang dipilih yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. 15. Evakuasi Medis Darurat a. Evakuasi Medis Mengatur dan melaksanakan proses evakuasi darurat yang secara medis diperlukan ke Rumah Sakit terdekat yang memadai apabila peserta mengalami Kecelakaan atau Sakit serius yang memerlukan perawatan segera, sementara sarana medis yang memadai tidak tersedia. Evakuasi medis hanya dapat dilakukan atas keputusan dan pertimbangan dari Global Assistance & Healthcare. b. Pemulangan/Repatriasi Medis Mengurus proses repatriasi medis setelah Tertanggung menjalani evakuasi medis, untuk kemudian perawatan dilanjutkan Rumah Sakit di negara asal kediaman Tertanggung.
c. Pemulangan/Repatriasi Jenazah Menanggung biaya repatriasi jenazah apabila peserta meninggal dunia dalam perjalanan yang dijamin Polis. Biaya-biaya yang seperti layanan pemakaman, bunga, peti jenazah tidak dijamin oleh Polis. d. Informasi dan Bantuan Medis 24 Jam di Seluruh Dunia Menyediakan informasi pra-perjalanan mengenai negara dan wilayah yang akan dikunjungi, termasuk dokter berbahasa Inggris setempat dan/atau alamat serta nomor telepon rumah sakit. e. Angkutan untuk Menyusul Peserta yang Dirawat di Rumah Sakit Mengurus dan membayar angkutan kelas ekonomi pulang-pergi bagi satu orang yang ditunjuk oleh peserta untuk menyusul bila yang bersangkutan sedang dirawat di rumah sakit di luar negeri tanpa pendamping selama lebih dari 7 (tujuh) hari. Jaminan ini termasuk memberikan biaya akomodasi pengunjung sampai dengan USD 50.00 (lima puluh US Dollar) selama maksimum 7 (tujuh) hari. f. Pemulangan Anak Mengurus dan membayar angkutan kelas ekonomi sekali jalan bagi anak-anak yang dijamin oleh polis ini yang ditinggal tanpa pengawasan sebagai akibat Kecelakaan atau Sakit yang menimpa orang tua dari anak tersebut, menuju tempat kediaman mereka atau ke kediaman keluarga terdekat atau wali yang ditunjuk, mana saja yang paling sesuai. g. Pemulangan Pendamping Perjalanan Mengatur dan membayar satu tiket angkutan udara kelas ekonomi bagi teman seperjalanan peserta dikarenakan tiket pesawat pulang teman seperjalanannya tidak dapat lagi digunakan karena peserta dievakuasi oleh Global Assistance & Healthcare sebagai akibat dari Kecelakaan atau Penyakit. Biaya pemulangan yang dijamin adalah biaya tiket menuju ke negara keberangkatan.
g. PENGECUALIAN Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Polis Asuransi atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis tidak menjamin pelayananpelayanan, produk atau kondisi berikut ini : a. Jenis penyakit yang diderita pada : a.1. 30 (tiga puluh) hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 (tiga puluh) hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis (Kepesertaan Awal), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan. a.2. 12 (dua belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya, yaitu : a.2.1. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis dll. a.2.2. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC dll. a.2.3. Pelebaran Pebuluh Darah/varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids dll. a.2.4. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi, Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan Jantung dll. a.2.5. Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke dll. a.2.6. Ayan/epilepsy. a.2.7. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor. a.2.8. Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid), a.2.9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C. a.2.10. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk kedalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan Gangguan Saluran Pencernaan lain. a.2.11. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolisme lainnya. a.2.12. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra Vesica Urinaria termasuk batu pada Saluran Kemih tersebut diatas. a.2.13. Gangguan Persendian (Rheumatik/ Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain. a.2.14. Katarak. a.2.15. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi. a.2.16. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel. a.2.17. Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus). a.2.18. Fistula Ani. a.2.19. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki (Pembesaran Prostat, Varicocele, Hydrocele) dll. a.2.20. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya. a.2.21. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis a.3. 18 (delapan belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal Semua jenis penyakit kronis yang pernah diderita sebelum menjadi peserta. Setelah lebih dari 18 bulan, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 18 bulan tersebut, Tertanggung tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan penyakit tersebut. b. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.
c. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. d. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi lainnya. e. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit, atau segala pekerjaan/perawatan yang disebabkan dan/atau berhubungan dengan gigi, kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera akibat Kecelakaan. f. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata. g. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran. h. Kehamilan, termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran, aborsi, perawatan pre-natal (sebelum kelahiran) dan post-natal (setelah kelahiran) dan semua komplikasinya. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi. i. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma. j. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh Severe Acute Respiratory Syndrome/SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut), dan wabah penyakit. k. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa sejak lahir) seperti yang tercantum pada Pasal 1 : Definisi/Istilah, termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan. l. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun. m. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan. n. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit. o. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/ JAMSOSTEK/ASKES. Hanya kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/JAMSOSTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah. p. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis. q. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis). r. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan. s. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis). t. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibatakibatnya. u. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya. v. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir. w. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu. x. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat, seperti : akupuntur, shinse, dukun patah tulang, herbal dan lain-lain, serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya. y. Pengecualian Khusus Jaminan Kecelakaan Diri Apabila tidak diadakan perjanjian lain, maka Tertanggung tidak ada hak atas pembayaran ganti rugi berhubungan dengan: y.1. Kecelakaan yang disebabkan atau mungkin terjadi karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani dari Tertanggung y.2. Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut dalam sub a) diatas, misalnya : kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar. y.3. Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi. z. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter.
