Cognitie & Schizofrenie: Stabiel of Progressief?
Emma Harmsen 0369535 Bachelorthese
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Begeleider: Lucia Talamini Januari 2010
Abstract:
Cognitieve problemen zijn een welbekend en veelvuldig onderzocht fenomeen bij de ziekte schizofrenie. Er is gebleken dat mensen met schizofrenie over het algemeen een verminderd cognitief functioneren hebben in vergelijking met gezonde mensen (Muller, Sartory & Bender, 2004). Maar onduidelijk is nog hoe deze problemen zich ontwikkelen tijdens het verloop van de ziekte. Sommigen impliceren dat de problematiek na de eerste psychotische episode stabiliseert (Lieberman, Perkins & Belger, 2001). Anderen suggereren echter dat er achteruitgang plaatsvindt na verloop van tijd (Moritz et al., 2002). Door middel van het vergelijken van first episode patienten met multiple episode patienten, zal in dit paper het cognitieve verloop van schizofrenie worden besproken. Er zal bovendien een specifieke, frequent aangetaste, cognitieve functie worden bestudeerd, namelijk het geheugen.
Inhoud
1. Inleiding
4
2. First episode vs multiple episode patienten en cognitief functioneren
6
3. Geheugen bij first episode vs multiple episode patienten
10
3.1 Het episodisch geheugen
10
3.2 Het werkgeheugen
11
4. Discussie
13
5. Literatuur
18
1. Inleiding
‘I am being attacked by Napoleon’ verkondigde de briljante wiskundige John Nash aan zijn omgeving. Deze woorden werden later opgenomen in de Oscar winnende film over het leven van de wiskundige ‘ A Beautiful Mind’. Deze Nobelprijs winnaar kreeg uiteindelijk de diagnose schizofrenie. Een ziekte die in eerste instantie niet serieus werd genomen door zijn omgeving. Want wie denkt nou dat Napoleon nog leeft? Dit soort waanbeelden passen bij het beeld van een schizofrene patient. Naast deze wanen zijn hallucinaties en verwardheid bekende symptomen van de ziekte. Deze symptomen kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen. Onder positieve symptomen vallen de aanwezigheid van ongebruikelijke percepties, gedragingen en gedachten, zoals wanen en hallucinaties. Negatieve symptomen duiden op afwezigheid van bepaalde gedragingen, zoals lusteloosheid en een afgevlakt affect. Een aanhoudende fase van positieve symptomen, wordt een psychose genoemd (DSM –IV-TR, 1994). Bij de ziekte schizofrenie kan onderscheid worden gemaakt tussen mensen die net ziek zijn geworden en hun eerste psychose (first episode) meemaken en patienten die al langer ziek zijn en al meervoudige psychoses (multiple episode) hebben gehad. Tijdens de ziekte spelen verschillende problemen een rol in het leven van de patient, op sociaal vlak maar ook op cognitief gebied.
Uit verschillende onderzoeken blijkt namelijk dat de ziekte schizofrenie, buiten de bekende symptomen, veel cognitieve klachten met zich meebrengt. De meest frequente cognitieve problemen doen zich voor op het gebied van aandacht, executieve functies en geheugen (Muller et al., 2004). Er is bij schizofrene patienten in vergelijking met niet schizofrene patienten zelfs sprake van een algeheel verminderd IQ (O’ Donnell, 2007). Dit zou invloed hebben op alle cognitieve functies, waaronder, naast eerder genoemde, ook motorische vaardigheden en taalfuncties vallen. Duidelijk is dat neuropsychologische problemen een belangrijk onderdeel zijn van de ziekte en voor patienten in het dagelijks leven een obstakel vormen. Maar hoe ontwikkelen deze cognitieve problemen zich?
Er zijn grofweg twee theorieen te onderscheiden met betrekking tot het cognitieve verloop bij schizofrenie. De ene theorie veronderstelt dat al voor aanvang van de eerste psychose sprake is van afname van verschillende cognitieve functies, waarbij op lange termijn de afname stabiliseert (Albus et al., 2002). De andere theorie suggereert progressieve afname vanaf de eerste openbaring van een psychose. Volgens deze theorie zullen de cognitieve functies achteruitgaan en gedurende het verloop van de ziekte de klachten steeds meer toenemen. In eerste instantie werd schizofrenie gezien als een stoornis waarbij reeds voor de eerste psychose sprake is van cognitieve afname en vervolgens stabiliseert, maar recente studies laten zien dat er ook neuro-degeneratieve componenten aan de ziekte zijn verbonden (Oie, Sundet, & Rund, 2008). Zo blijkt uit recente neurobiologische onderzoeken dat er corticaal grijze massa verlies is in de frontale en temporale gebieden van de hersenen tijdens de adolescentie in patienten met schizofrenie in vergelijking met gezonde personen, waardoor cognitieve klachten zouden kunnen ontstaan (Gogtay, 2008). Deze afname is het grootst in de periode na de eerste psychose, maar lijkt door te gaan naarmate de ziekte vordert (van Haren, Cahn, Hulshoff Pol & Kahn, 2008).
Om meer duidelijkheid te krijgen in het verloop van cognitie bij de ziekte schizofrenie zal in dit paper ten eerste gekeken worden naar welke functiedomeinen verstoord zijn en naar het verschil in cognitie bij first episode en multiple episode patienten. Geheugenstoornissen zijn bijvoorbeeld een bekende cognitieve klacht bij schizofrenie. Er is aangetoond dat mensen met schizofrenie vaak moeite hebben met het ophalen van gebeurtenissen. Dit probleem is terug te voeren op een foutieve opslag van terughalen van informatie. Zo blijkt dat patiënten bepaalde gebeurtenissen anders opslaan in vergelijking met gezonde mensen, omdat ze minder gebruik maken van de context van de desbetreffende gebeurtenis (Talamini, Meeter, Elevag, Murre, & Goldberg, 2005). Naast geheugenklachten zijn ook andere cognitieve problemen aanwezig bij mensen met schizofrenie. Kortom, is er sprake van cognitieve afname bij schizofrenie en welke functiedomeinen zijn daarbij verstoord? In dit paper zal geprobeerd worden een antwoord te zoeken op deze vragen door middel van het tegen elkaar afwegen van verschillende uitkomsten van experimenten.
2. First episode vs. multiple episode patiënten en cognitief functioneren
Er is geen twijfel over mogelijk dat de ziekte schizofrenie cognitieve problemen met zich meebrengt, maar er is al lange tijd een debat gaande over hoe de problemen zich ontwikkelen gedurende de ziekte. Sommigen zeggen dat het verloop van de problematiek stagneert naarmate de ziekte vordert (Lieberman et al., 2001) en anderen menen dat het stabiel blijft (Moritz et al, 2002; Gold, Arndt, Nopoulos, O’Leary, & Andreasen, 1998). Volgens Braw et al. (2008) ontstaat dit debat omdat er tijdens studies naar cognitieve problematiek bij schizofrenie geen goed onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten van verschillende leeftijden. Daarom hebben zij in hun studie een verschil gemaakt tussen jonge patiënten met een eerste psychose (first episode) en patiënten waarbij de ziekte al langer is gediagnosticeerd en er al meerdere psychotische episodes hebben plaatsgevonden (multiple episode). Zo proberen zij een duidelijk onderscheid te maken in cognitieve problematiek aan het begin van de ziekte en tijdens een later stadium van schizofrenie. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt ten eerste dat de patiëntengroep in vergelijking met de controle groep grote cognitieve dysfuncties vertonen. Ten tweede is gebleken dat over het algemeen patiënten die al meerdere episodes hebben gehad in vergelijking met first episode patiënten meer cognitieve achteruitgang hebben, voornamelijk op executieve functies, psychomotore en geheugenfuncties. Tenslotte kwamen de resultaten van beide groepen overeen op het gebied van aandacht. Dat wil zeggen dat aandacht al verstoord is tijdens de eerste psychose en niet verder achteruit gaat tijdens het verloop van de ziekte. Dit in tegenstelling tot geheugen, executieve functies en motorische vaardigheden waarbij wel een progressief verloop is gevonden. Een kanttekening is echter dat de premorbide cognitieve status van de patiënten niet is vastgesteld. Dit houdt in dat de cognitieve problemen al aanwezig zouden kunnen zijn voordat de ziekte zich heeft aangediend en niet is ontstaan tijdens eerste tekenen van een psychose.
Meer inzicht in het verloop van schizofrenie geven studies die betrokken zijn bij longitudinale metingen van dezelfde groep patiënten. Zo kan inzicht verkregen worden in de cognitieve achteruitgang dan wel stabiliteit van de desbetreffende patiëntengroep. Een belangrijk voordeel hiervan is dat op deze manier bij dezelfde persoon een vergelijking gemaakt kan worden van verschillende cognitieve functies
tijdens de eerste psychose en na meerdere psychoses. Een dergelijke studie werd gedaan door Frangou, Hadjulis en Vourdas, 2008. Zij volgden een groep zeer jonge patiënten (aanvang van de ziekte voor het 17e levensjaar) gedurende vier jaren, waarbij op twee momenten de cognitieve status van de patiënten werd getest en vergeleken met gezonde proefpersonen van dezelfde leeftijd. Deze patiënten zijn allereerst getest tijdens de eerste episode en vervolgens nadat ze meerdere episodes hadden meegemaakt. Hieruit bleek dat zowel bij de algehele intelligentie, als bij informatieverwerkingssnelheid lichte verbetering was opgetreden in vergelijking met de eerste meting. Verder bleven de executieve functietaken stabiel en werd alleen op de verbale geheugentaken een achteruitgang gevonden. Al met al kan gesteld worden, zoals de onderzoekers voorspelden, dat er slechts weinig verandering heeft plaatsgevonden bij de patiënten tijdens de vier jaar waarin ze meerdere episodes hadden meegemaakt. Deze resultaten worden ondersteund door onderzoeken van Albus et al. (2002) en Addington en Addington (2002). In beide studies bleek dat in vergelijking met de gezonde controle groep bij de patienten duidelijk sprake was van een verstoord cognitief profiel ten tijde van de eerste psychotische verschijnselen. Het experiment van Albus et al (2002) toont aan dat first episode patienten na een aantal jaar geen achteruitgang vertonen op cognitief gebied. In het onderzoek van Addington en Addington (2002) werden een first episode en een multiple episode groep met elkaar vergeleken, waarbij tussen de twee patiëntgroepen geen verschil werd gevonden. Dit duidt eveneens op het idee dat de problemen zich manifesteren aan het begin van de ziekte en niet erger worden tijdens het verdere verloop van de ziekte. Deze resultaten worden ook bevestigd door een ander uitgebreid longitudinaal onderzoek van Hoff, Svetina, Shields, Stewart & DeLisi, 2005. Uit eerder onderzoek van dezelfde onderzoekers bleek dat patiënten relatief stabiel bleven op het gebied van cognitie in de vijf jaren na een eerste psychose. Om deze resultaten uit te breiden werd dit keer een tien jarige studie gedaan met het doel te ontdekken of er op langere termijn bewijs is voor het afnemen van cognitieve functies bij schizofrene patiënten. Gebaseerd op eerder onderzoek veronderstelden de onderzoekers dat ernstige achteruitgang van de verschillende cognitieve functies uit zou blijven in de periode tussen de eerste psychose en tien jaar erna. De resultaten die werden gevonden bleken conform de voorspellingen: patiënten gingen inderdaad niet achteruit op cognitief gebied, maar verbeterden zelfs op sommige functiegebieden. Zo scoorden ze na tien jaar hoger op het verbaal intellectueel functioneren, motorische snelheid en op
bepaalde taken voor het meten van executieve vaardigheden dan tijdens de eerste episode. In vergelijking met de gezonde controle groep had de patiëntgroep wel een cognitieve achterstand. In deze studie is geen bewijs gevonden voor achteruitgang van cognitief functioneren na het doormaken van meerdere psychoses, maar is er zelfs lichte vooruitgang geboekt ten op zichte van de eerste psychose periode. Dit kan echter te maken hebben met het verschil in baseline performance tussen de patienten. Doordat cognitieve verslechtering variabel kan zijn op het moment van onset van de eerste psychose, kan bij de eerste meting bij sommige patienten al een verminderd niveau van functioneren zijn, waarna ze stabiliseren. Terwijl anderen net beginnen te verslechteren in vergelijking met het oude niveau van functioneren. Als groep hebben de patienten dus vooruitgang geboekt, maar op individueel niveau kan dat anders zijn.
Uit onderzoek van Stirling et al. ( 2003) wordt slechts deels ondersteuning gevonden voor het idee dat er geen cognitieve achteruitgang plaatsvindt. Er bleken functiegebieden te zijn die stabiel bleven na verloop van tijd, zoals mentale flexibiliteit en executieve functies. Zowel aan het begin van de ziekte, als bij een latere meting, bleek dit in vergelijking met de controle groep verstoord te zijn, maar de resultaten gingen niet achteruit. Echter meer ondersteuning werd gevonden voor het idee dat cognitieve achteruitgang progressief is, dus erger wordt naarmate de ziekte langer aanwezig is. Vooral op specifieke testen van de WAIS (object assembly, picture completion en memory for designs) gingen de patiënten in grote mate achteruit. De resultaten lieten zien dat na meerdere episodes gehad te hebben, er een duidelijke verslechtering was opgetreden bij de patiënten op die bepaalde testen. Kortom dit onderzoek laat een wisselend beeld zien van het cognitieve verval bij schizofrenie.
Een nog langer onderzoek werd gedaan door Oie, Sundet & Rund (2008), waarin ze 13 jaar lang een groep schizofrene adolescenten volgden in hun cognitieve ontwikkeling en de patiënten vergeleken met een gezonde controle groep en een groep met ADHD. Om te onderzoeken in welke mate eventuele veranderingen in neurocognitie specifiek worden gevonden bij de patiënten met schizofrenie, werden de resultaten niet alleen met gezonde, maar ook met ADHD patiënten vergeleken. Van mensen met ADHD is bekend dat ze meer dan normale verbetering laten zien op neurocognitieve taken naarmate ze ouder worden, behalve op aandacht, executieve
functies en bepaalde geheugentaken in vergelijking met gezonde personen (Seidman, Giuliano & Smith, 2006). De onderzoekers voorspelden op grond van het eerder beschreven neurobiologisch model over grijze massa verlies in frontale en temporale gebieden, dat verandering in cognitie bij de schizofrene groep specifiek in geheugen, executieve functietaken en aandacht zouden worden waargenomen. Verder zouden zowel de gezonde als de ADHD groep verbeteren ten opzichte van de eerste meting. Er werd ondersteuning gevonden voor de geformuleerde hypothesen: de groep schizofrene patiënten lieten een duidelijke achteruitgang zien op verbaal geheugen, aandacht en verwerkingssnelheid. Deze resultaten impliceren dat neurocognitieve dysfuncties reeds aanwezig zijn aan het begin van de ziekte, maar ook suggereert het dat er sprake is van degeneratieve verschijnselen tijdens verdere ontwikkeling van de ziekte. Deze uitkomst staat in contrast met bevindingen van eerdere studies, waarbij de cognitieve status van de patiënten stabiel bleef over de jaren (zie hierboven). Verder bleken de personen met ADHD inderdaad een verbetering te laten zien op de afgenomen cognitieve taken. De neurocognitieve achteruitgang bleek zoals voorspeld alleen bij de mensen met schizofrenie op te treden.
Samenvattend zijn cognitieve problemen in ernstige mate aanwezig bij schizofrene patienten. Met name het geheugen, de executieve functies en aandacht zijn verstoord in vergelijking met gezonde mensen. Het verloop van deze klachten lijkt echter geen eenduidig beeld te geven. Onderzoek toont aan dat cognitieve problematiek niet erger lijkt te worden na meerdere episodes, maar stabiliseert (Frangou et al., 2008, Addington & Addington, 2002, Hoff et al., 2005). Desalniettemin worden er ook aanwijzingen gevonden voor cognitief verval naarmate de ziekte langer aanwezig is (Stirling et al., 2003, Oie et al., 2008). Deze contrasterende bevindingen zouden deels te wijten kunnen zijn aan verschillen in meetmethoden (testbatterij) en baseline performance van de patienten. Echter de invloed van de verschillende symptomen die voorkomen bij de ziekte, zou eveneens kunnen zorgen voor tegenstrijdige beelden. Per patient verschilt de aanwezigheid en hoeveelheid van negatieve en positieve symptomen, die van invloed zouden kunnen zijn op cognitieve prestaties. Wellicht zou een patient die meer negatieve symptomen heeft, slechter presteren op geheugentaken, terwijl meer positieve symptomen een slechtere prestatie zouden kunnen geven op aandachtstaken. Dit hangt samen met het moment van meten, omdat tijdens een psychose voornamelijk positieve symptomen aanwezig zijn. Sommige
studies testen patienten tijdens de eerste psychose en anderen na de eerste psychose. De positieve symptomen zouden wellicht meer schade kunnen brengen aan de cognitieve functies dan de negatieve symptomen. 3. Geheugen Cognitieve achterstand is zoals eerder beschreven een belangrijk aandachtspunt binnen de ziekte schizofrenie. De meest gerapporteerde functieproblemen doen zich voor bij aandacht, executieve functies en geheugen (Muller et al., 2004). In een metaanalyse van Aleman, Hijman, de Haan & Kahn (1999) wordt gerapporteerd dat geheugenproblemen een van de meest voorkomende cognitieve klachten zijn van schizofrenie patiënten. Het geheugen is niet te herleiden tot een enkel gebied in de hersenen. Er zijn meerdere gebieden in het brein betrokken bij het verwerken, opslaan en ophalen van herinneringen. Zo speelt de prefrontale cortex een belangrijke rol bij het werkgeheugen, het limbische systeem bij emoties en de daarbij horende herinneringen en leidt schade in de hippocampus vaak tot encoderings- en consolidatieproblemen. Als geheugenklachten zich voordoen brengt dit over het algemeen veel sociale belemmeringen met zich mee. Een beter inzicht in de mate van geheugenproblematiek bij schizofrenie kan zorgen voor verbetering van behandelmethodes en meer begrip voor patiënten. In deze paragraaf wordt daarom dieper ingegaan op twee specifieke geheugenfuncties die verstoord zijn bij schizofrenie, te weten: het (verbale) episodisch geheugen en het werkgeheugen. Ook wordt hierbij een vergelijking gemaakt tussen first episode en multiple episode patiënten om het verloop van deze cognitieve klachten in kaart te brengen.
3.1. Het Episodisch geheugen
Het episodisch geheugen wordt veelvuldig onderzocht bij patienten met schizofrenie. Literatuur wijst uit dat dit deel van geheugen bij de ziekte is verstoord. (Aleman et al. 1999; Danion et al. 2007; Lepage et al. 2007, aangehaald in Leavitt & Goldeberg, 2009). Recente studies suggereren dat problemen met betrekking tot het verwerken van informatie over gebeurtenissen bij patienten met schizofrenie gerelateerd kunnen zijn aan abnormaliteiten in de mediale temporale kwab. De mediale temporale kwab zorgt ervoor dat verschillende aspecten van een gebeurtenis, waaronder de objecten en spatiele relaties, op worden geslagen als een episodische representatie in het
geheugen (Talamini et al., 2005). Deze abnormaliteiten zou dan kunnen leiden tot een abnormale representatie van gebeurtenissen in het episodisch geheugen. (Talamini et al., 2005). Verschillende andere onderzoekers hebben eveneens verondersteld dat veel van de cognitieve problemen voortkomen uit het verkeerd verwerken van contextuele informatie. (Bazin et al., 2000; Cohen & Servan-Schreiber, 1992; Rizzo et al., 1996a; Servan-Schreiber et al., 1996, aangehaald in Lee et al, 2006). Lee et al., 2006 onderzochten hoe verbale informatie wordt opgeslagen in het geheugen tot een representatie bij gezonde mensen in vergelijking met patienten met schizofrenie. Zij bestudeerden verschillende aspecten van het contextuele verbale geheugen, waaronder het accuraat ophalen en de herkenning van de geleerde informatie door middel van een aan te leren verhaal. Hieruit bleek dat de patientengroep slechter presteerde dan de gezonde groep op het ophalen en de herkenning van de aangeleerde informatie. Dit impliceert een verstoring in de encodering van semantisch gerelateerde informatie.
Om te onderzoeken of deze problemen al aanwezig zijn na de eerste psychose, werd in een studie (Addington & Addington, 2002) een groep first episode en multiple episode met elkaar vergeleken. Hier werd geen verschil gevonden tussen de twee patiëntengroepen op het gebied van het episodisch geheugen (subtest van de Wechsler Memory Scale, Rey Complex Figure). Echter bij het eerder besproken onderzoek van Frangou et al. (2008) bleek dat op testen die het verbale geheugen meten, specifiek het aanleren van nieuwe informatie, de patiëntengroep slechter scoorden bij de tweede meting, vier jaar later, dan bij de eerste meting (subtesten van de Wechsler Memory Scale). De gezonde jongeren vertoonden geen enkele achteruitgang op de geheugentesten, sterker nog zij lieten een verbetering zien van diverse geheugenfuncties. Dit impliceert een achteruitgang van het verbale geheugen van zeer jonge schizofrenie patiënten na verloop van een aantal jaren.
3.2 Werkgeheugen
Op het gebied van werkgeheugen tenslotte wordt een duidelijke achterstand van schizofrene patiënten erkend (Kabir, 2008; Van Snellenberg, 2009). Het werkgeheugen is een gelimiteerd capaciteitssysteem in de prefrontale cortex en bestaat uit drie afzonderlijke systemen: de ‘central executive, phonological loop en de visuo- spatial sketchpad’. Het speelt onder andere een belangrijke rol bij planning,
informatieverwerking, selectie en controle functies. Maar ook bij spraak en visuele representaties (Kabir, 2008). Als deze functie niet optimaal functioneert, wordt daarvan veel belemmering ondervonden in het dagelijks leven. In een onderzoek werden first episode en multiple episode patiënten met elkaar en met gezonde mensen vergeleken op verschillende aspecten van het werkgeheugen (CANTAB) (Braw et al., 2008). De controle groep bleek het beter te doen dan beide andere groepen. De patiënten met meervoudige psychoses presteerden slechter op de taken die het werkgeheugen belasten dan de first episode groep. Vooral bij de moeilijkere taken deden de multiple episode patiënten het veel slechter. Dit toont aan dat bij taken waarbij er meer gevraagd wordt van de patiënten, multiple episode patiënten meer moeite hebben met het vasthouden en ophalen van informatie uit het werkgeheugen.
In een artikel waarbij een meta- analyse werd gemaakt van onderzoeken naar het geheugen bij schizofrenie, bleek dat mensen met schizofrenie in alle besproken onderzoeken aanzienlijk slechter presteerden dan gezonde mensen. Zowel op verbaal als het werkgeheugen lieten de patiënten een grote achterstand zien in vergelijking met gezonde mensen. Er werd geen verschil gevonden tussen de patiënten als gekeken werd naar de groepen die zich in de begin fase van de ziekte bevonden en de mensen die al een chronische vorm hadden. Dit pleit voor stabilisering van de geheugenproblematiek nadat de ziekte zich heeft gemanifesteerd (Aleman et al., 1999).
Samenvattend kan gezegd worden dat het geheugen bij mensen met de ziekte schizofrenie verstoord is. Zowel het episodisch als het werkgeheugen is bij patienten in vergelijking met gezonde mensen verzwakt. Als een vergelijking wordt gemaakt tussen first en multiple episode patienten, blijkt dat aan het begin van de ziekte de klachten al aanwezig zijn en niet achteruitgaan na een aantal jaren (Aleman et al., 1999, Addington & Addington, 2002). Echter wordt in recentere onderzoeken gevonden dat de geheugenklachten steeds erger worden ( Braw et al., 2008, Frangou et al., 2008).
4. Discussie
Het cognitieve verloop van de ziekte schizofrenie is een doorgaand debat tussen sommigen die veronderstellen dat er na meerdere psychotische episodes geen achteruitgang plaatsvindt in cognitie en anderen die achter idee staan dat er een progressief verloop is bij patiënten. Deze twee theorieen vinden allebei steun bij diverse onderzoeken. Vanuit het ene idee wordt geredeneerd dat de cognitieve achteruitgang al plaatsvindt tijdens de eerste tekenen van de ziekte, waarbij de achteruitgang stabiliseert naarmate de ziekte voortduurt. Dit is bijvoorbeeld bij de cognitieve functie aandacht het geval (Braw et al., 2008). Uit diverse onderzoeken is gebleken dat er in geen enkel cognitief gebied sprake is van achteruitgang nadat meerdere psychose zijn ervaren (Addington & Addington, 2002. Albus et al., 2002). Zelfs wordt in sommige onderzoeken gevonden dat er een lichte verbetering kan ontstaan op bepaalde functiegebieden na een aantal jaar ( Frangou et al., 2008). Deze verbetering vindt bijvoorbeeld plaats op het verbaal intellectueel functioneren, op motorische snelheid en op bepaalde executieve vaardigheden (Hoff et al., 2005).
Echter in strijd met bovenstaande bevindingen zijn er ook onderzoeken waarbij duidelijk naar voren komt dat er wel degelijk sprake is van degeneratief cognitie verloop. Dat wil zeggen dat bij vergelijking van first episode met multiple episode patiënten een verschil wordt gevonden met betrekking tot het cognitieprofiel, met name geheugen en executieve functies (Braw et al., 2008, Stirling et al., 2003). Ook wordt bij een langdurige studie naar schizofrenie patiënten een cognitieve verslechtering van geheugen en verwerkingssnelheid gevonden. Bij deze groep ging buiten die twee functies ook de aandacht achteruit, in tegenstelling tot eerder beschreven onderzoek (Oie et al.,2008).
Al met al zijn er verschillende onderzoeksresultaten over het cognitieve verloop bij schizofrenie patiënten, waarbij functies wel of niet afnemen. Wel kan per definitie gezegd worden dat over het algemeen schizofrene patiënten in vergelijking met gezonde mensen een zwakker cognitieprofiel laten zien. Tussen de groep patiënten blijkt het echter niet vast te kunnen stellen wat wel en wat geen degeneratief verloop heeft en welke functies stabiel blijven naarmate de ziekte vordert.
Met betrekking tot het geheugen worden voornamelijk verstoringen gevonden bij schizofrene patiënten in het episodisch- en werkgeheugen. Zo is gebleken dat vooral op het verbale geheugen schizofrene patiënten een achterstand hebben ten opzichte van niet schizofrene mensen (Addington & Addington, 2002, Muller et al., 2004). Dit kan verklaard worden door het onjuist of niet verwerken van context informatie door patienten met schizofrenie in vergelijking met gezonde mensen (Bazin et al., 2000; Cohen & Servan-Schreiber, 1992; Rizzo et al., 1996a; Servan-Schreiber et al., 1996, aangehaald in Lee et al, 2006). Maar wordt er ook een verschil in geheugenfuncties gevonden tussen first episode en multiple episode patiënten?
Daar blijken de meningen over verdeeld. In sommige onderzoeken is er een duidelijk onderscheid te maken tussen deze twee groepen (Frangou et al., 2008) op het gebied van verbaal geheugen. Dat wil zeggen dat patiënten vanaf een eerste psychose een progressief beeld vertonen qua verbale geheugenfuncties. Maar aan de andere kant blijken deze verbale geheugenfuncties gestabiliseerd te zijn na aanvang van de ziekte (Addington & Addington, 2002, Kravariti et al., 2007). Tenslotte is er nog een andere geheugenfunctie waarover gezegd wordt dat deze verzwakt is bij schizofrenie, het werkgeheugen (Kabir, 2008). Het werkgeheugen heeft veel verschillende functies en speelt een rol in verscheidende uitvoerende taken, zoals planning, selectie en controle. Dit is verstoord bij bijna alle patiënten met schizofrenie, maar in het bijzonder bij patiënten die al meervoudige psychoses hebben gehad in vergelijking met first episode patiënten (Braw et al., 2008.
Kortom het geheugen is een belangrijke factor in het onderzoek naar schizofrenie, omdat het vrijwel in elk onderzoek een achterstand laat zien in vergelijking met gezonde mensen. Het verbale geheugen lijkt bij sommige groepen te stabiliseren na de eerste psychose, maar bij andere een degeneratief beeld te vertonen. De verschillende functies van het werkgeheugen zijn bij langduriger ziekteverloop meer verstoord dan aan het begin van de ziekte.
Hoe is dit verschil in uitkomsten bij de besproken onderzoeken te verklaren? Allereerst maken de meeste studies gebruik van volwassenen met schizofrenie, waarbij het brein in principe volledige groei heeft doorgemaakt. Bij jonge patiënten met schizofrenie kan het volwassen worden van het brein invloed hebben op het
presteren op de neuropsychologische testen. Dat wil zeggen, als de ziekte zich voordoet tijdens de zeer vroege adolescentie kan deze pathologie invloed hebben op het rijp worden van het brein, met andere worden, de normale groei beïnvloeden. Dit lijkt niet gevonden te worden bij volwassen patiënten die gevolgd worden, omdat deze groei al heeft plaatsgevonden. Zij zullen daarom waarschijnlijk stabieler presteren op neurocognitieve testen dan patiënten die al vanaf vroege leeftijd onderzocht worden. Verder wijzen studies erop dat vroege onset schizofrenie in verband wordt gebracht met ernstigere cognitieve problemen dan volwassen onset schizofrenie. Een andere reden voor het verschil in resultaten is het feit dat de meeste studies een korte volgtijd hebben van de patiënten. Het brein zou misschien tijdens de eerste paar jaar van de ziekte nog de capaciteit hebben zijn neurocognitieve functies deels te herstellen, maar naarmate de ziekte voortduurt kunnen de hersenen deze dysfuncties wellicht niet meer compenseren, waardoor bij langduriger onderzoek dit pas naar voren komt (Oie et al, 2008). Ook heeft verschil in medicatie misschien invloed op de prestatie op neuropsychologische testen en daarmee op het cognitieve profiel. Er zijn typische en atypische neuroleptica te onderscheiden, waarbij aangetoond is dat typische neuroleptica de prestatie verminderen en atypische neuroleptica de prestatie op cognitieve taken licht verbeteren (Keefe, Bilder & Davis, 2007).
Een andere aanmerking op veel onderzoek is dat de verschillende patienten die worden onderzocht, first episode en multiple episode, een andere baseline performance hebben. Dat wil zeggen, ze hebben bij het eerste moment van testen een ander niveau van cognitief functioneren. Zo kunnen sommige patienten al cognitieve problematiek hebben voordat er een meting plaatsgevonden heeft, waarna eventueel de klachten stabiliseren. Terwijl anderen wellicht net achteruitgang vertonen in vergelijking met het oude niveau van functioneren. Dit kan komen doordat het cognitieve profiel van de patienten variabel is op het moment van onset van de eerste psychose en bij de eerste meting. De resultaten van de besproken onderzoeken gelden voor patienten als groep, maar niet tussen de patienten. Door intensief onderzoek te doen naar jongeren, die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van schizofrenie, maar nog geen symptomen hebben, kan vroegtijdig een cognitief profiel worden opgesteld. Hiermee zou bij later onderzoek bij jongeren die ook daadwerkelijk de diagnose schizofrenie hebben gekregen, beter gekeken kunnen
worden naar wanneer de achteruitgang plaatsgevonden heeft.
Verder kan bij langdurig onderzoek waar weinig metingen worden gedaan, een verandering van het cognitieve profiel van de patiënten ook te wijten zijn aan verschil in de algehele toestand van de patiënt. De patienten dienen op moment van meten in dezelfde omstandigheden te verkeren, zowel fysiek als psychisch. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat tijdens een psychose slechter wordt gepresteerd dan wanneer er relatief weinig symptomen van de ziekte aanwezig zijn (Barnett et al., 2006). Dit zou voor meer ruis kunnen zorgen in de resultaten. Barnett et al. (2006) menen dat door meerdere metingen te doen met kortere tussenpozen, dit grotendeels voorkomen kan worden. Een ander voorbeeld van verschil in toestand van de patiënt is dat het zou kunnen zijn dat patiënten die over het algemeen meer positieve symptomen ervaren dan negatieve een andere cognitieve status hebben dan patiënten die dat andersom ervaren. In de besproken onderzoeken worden de patienten als een geheel beschouwd, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen de symptomatologie. Als je patienten verdeeld in de twee categorieen symptomen, zou dit een ander cognitief beeld kunnen geven. Zo blijkt uit een onderzoek van Muller et al. (2004) dat negatieve klachten in verband kunnen worden gebracht met verminderde woordvloeiendheid en positieve symptomen niet gerelateerd zijn aan specifieke cognitieve gebreken. Dit zou kunnen betekenen dat wellicht de positieve symptomen een algehele afname van cognitieve functies veroorzaken, terwijl negatieve symptomen specifieke functies aantasten.
Het is van belang om meer neurocognitief onderzoek te doen bij schizofrene patienten binnen het domein van hersenontwikkeling om mogelijke interacties tussen cognitie en hersengroei te ontdekken. Dit zou het best in vroeg stadium van de ziekte gedaan moeten worden met herhaalde metingen gedurende een lange periode, in verband met de rol die het rijper worden van het brein speelt. In het onderzoek van Frangou et al. (2008) werd het cognitieve profiel van een groep jonge patiënten tijdens de adolescentie gemeten gedurende een aantal jaar, met in het achterhoofd de hersenontwikkeling van de jonge patiënten. De onderzoekers vergeleken de metingen met elkaar, zowel bij de patienten als bij de gezonde groep, waarbij werd gekeken naar de invloed van de ziekte op de cognitie van het ontwikkelende brein.
Het is tevens belangrijk om bij diverse groepen patiënten de cognitieve problemen te onderzoeken om een beter beeld te krijgen van de invloed van de ziekte op korte en op lange termijn. Zo is het met name nuttig onderzoek te doen bij zeer jonge mensen, die een verhoogde kans op schizofrenie hebben, maar nog geen psychose hebben gehad. Hierbij kan door middel van het meten van hersenactiviteit, het doen van persoonlijkheidsonderzoek en genetisch onderzoek een bredere visie op het ontwikkelen van de ziekte verkregen worden.
Gesteld kan worden dat er cognitieve veranderingen plaatsvinden tijdens het ziekte verloop van schizofrenie. Maar patiënten verschillen zoveel op cognitief gebied van elkaar, dat niet gezegd gesproken kan worden van de invloed van de ziekte schizofrenie op de cognitieve functies. Kortom iedere patiënt is uniek, op biologisch, gedrags en persoonlijkheidsniveau, en heeft dusdanig ander ontwikkelde cognitieve vaardigheden, dat de veranderingen binnen die specifieke vaardigheden ook per persoon verschillen. Schizofrenie heeft hierdoor als ziekte een verschillende invloed op iedere persoon. De een is niet of weinig gebaat bij medicatie, terwijl de ander er wel van opknapt. Van belang is uiteindelijk om door goede behandeling iedere patient een kans te geven op een gelukkig leven. Zo kan door middel van de juiste medicijnen, de goede therapie en interactie met de omgeving, de Nobelprijs dichter bij zijn dan je denkt.
5. Literatuur
Addington, J., Addington, D. (2002). Cognitive functioning in first-episode schizophrenia. J Psychiatry Neurosci; 27(3), 188-92.
Aleman, A., Hijman, R., de Haan, E. H. F. & Kahn, R. S. (1999). Memory Impairment in Schizophrenia: A Meta-Analysis. Am J Psychiatry 156 (9), 1358-1366. Albus, M., Hubmann, W., Scherer, J., Dreikorn, B., Hecht, S., Sobizack, N. & Mohr, F. (2002). A prospective 2-year follow-up study of neurocognitive functioning in patients with first-episode schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 252 , 262–267.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1994) Fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Barnett, J.H., Croudace1, T. J., Jaycock, S., Blackwell, C., Hynes, F., Sahakian, B.J., Joyce, E.M. & Jones, P.B. (2006). Improvement and decline of cognitive function in schizophrenia over one year: a longitudinal investigation using latent growth modelling. BMC Psychiatry, 7 (16).
Braw, Y., Bloch Y., Mendelovich, S., Ratzoni, G., Gal, G., Harari, H., Tripto, A. & Levkovitz, Y. (2008). Cognition in Young Schizophrenia Outpatients: Comparison of First- Episode With Multiple Episode Patients. Schizophrenia Bulletin 34 (3), 544554.
Frangou, S., Hadjulis, M. & Vourdas, A. (2008). The Maudley Early Onset Schizophrenia Study: Cognitive Function Over a 4-year Follow-Up Period. Schizophrenia Bulletin, 34 (1), 52-59.
Gogtay, N. (2008). Gray matter abnormalities in childhood-onset schizophrenia and their full siblings from early childhood to young adulthood. Biological psychiatry 63 (7), 234 -234.
Gold, S., Arndt, S., Nopoulos, P., O’Leary, D.S. & Andreasen, N.C. (1998). Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry, 156, 1342-1348.
Hoff, A.L., Svetina, C., Shields, G., Stewart, J. & DeLisi, L. E. (2005). Ten year longitudinal study of neuropsychological functioning subsequent to a first episode of schizophrenia. Schizophrenia Research 78, 27– 34.
Kabir, O. Working memory in schizophrenia: A review. (2008). Encephale–revue de psychiatrie clinique biologique et therapeutique 34 (3), 289-298.
Keefe R.S., Bilder R.M. & Davis S. M. CATIE Investigators; Neurocognitive Working group. (2007). Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 64, 633– 647.
Kravariti, E., Morris, R.G., Rabe- Hesketh, S., Murray, R.M., Frangou, S. (2007). Comparative profile analysis of cognitive function in recent-onset and chronic patients with adolescent schizophrenia. Schizophrenia Research 94, 240-244.
Leavitt, V.M. & Goldberg, T.E. (2009) Episodic Memory in Schizophrenia. Neuropsychol Rev, 19, 312–323.
Lieberman, J.A., Perkins, D. & Belger, A. (2001). The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis, pathophysiology, and therapeutic approaches. Biol. Psychiatry, 50, 884-897.
Lee, T.M.C., Chan, M.W.C., Chan, C.C.H., Gao, J., Wang, K. & Chen, E.Y.H. (2006). Prose memory deficits associated with schizophrenia. Schizophrenia Research, 81, 199– 209.
Moritz, S., Andresen, B., Perro, C., Schickel, M., Krausz, M. & Naber, D. (2002).
Neurocognitive performance in first-episode and chronic schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252, 33-37.
Muller, B. W., Sartory, G., Bender, S. (2004). Neuropsychological Deficits and Concomitant Clinical Symptoms in Schizophrenia. European Psychologist, 9, 2, 96106.
O’ Donnell, B.F. (2007). Cognitive Impairment in Schizophrenia: A Life Span Persepctive. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 22 (5), 398-405.
Øie, M., Sundet, K., & Rund, B.R. (2008). Neurocognitive Decline in Early-Onset Schizophrenia Compared With ADHD and Normal Controls: Evidence From a 13Year Follow-up Study. Schizophrenia Bulletin.
Seidman, L.J., Giuliano, A.J. & Smith, C.W. (2006). Neuropsychological functioning in adolescents and young adults at genetic risk for schizophrenia and affective psychoses: results from the Harvard and Hillside Adolescent High Risk Studies. Schizophrenia Bulletin, 32, 507-524.
Stirling, J.,White, C., Lewis, S., Hopkins, R., Tantam, D., Huddy, A. & Montague, L. (2003). Neurocognitive function and outcome in first-episode schizophrenia: a 10year follow-up of an epidemiological cohort. Schizophrenia Research 65, 75– 86.
Talamini, L. M., Meeter, M., Elevag, B., Murre, J.M.J., Goldberg, T. E. (2005). Reduced parahippocampal connectivity produces schizophrenia-like memory deficits in simulated neural circuits with reduced parahippocampal connectivity. Archives of general psychiatry, 62,5,485-493 Van Haren, N.E.M., Cahn, W., Hulshoff Pol, H.E., & Kahn R.S. (2008). Schizophrenia as a progressive brain disease. European Psychiatry, 23, 245-254.
Van Snellenberg, J.X. (2009) Working memory and long-term memory deficits in schizophrenia: Is there a common substrate? Psychiatry Research: Neuroimaging Section,174, 2, 89-96.
Willams, L.M., Whitford, T.J., Flynn, G., Wong, W., Liddell, B.J., Silverstein, S., Galletly, C., Harris, A.W.F. & Gordon, E. (2008). General and social cognition in first episode schizophrenia: Identification of seperable factors and prediction of functional outcome using the IntegNeuro test battery. Schizophrenia Research 99, 182- 191.
