Bachelorthese Psychologie De invloed van Persoonlijkheidsstoornissen op de behandeling van Alcoholisme
Auteur: Jan van den Oever Studentnummer: 5664225 Aantal woorden: 5009 Begeleider: Sabine van Linden
1
Inhoudsopgave Inleiding
p. 3 – 6
Invloed van PS op verschillende soorten behandeling van alcoholisme p. 6 – 10
Invloed van de verschillende clusters PS, verschillende typen en hevigheid van alcoholisme.
Onderliggende constructen
p. 10 – 12
p. 12 – 14
Discussie
p. 14 – 15
Literatuurlijst
p. 16 - 17
2
Inleiding
Alcohol misbruik of alcoholisme is door de sociale acceptatie van alcohol in deze samenleving een veel voorkomend probleem. Er zijn vele factoren die invloed kunnen hebben op de behandeling van alcoholisme. Zo kunnen factoren als geslacht en leeftijd een invloed hebben op de behandeling. Ook het hebben van een psychische stoornis kan invloed hebben op hoe de behandeling van alcoholisme verloopt en wat de uitkomst ervan is. Een groep psychische stoornissen die langdurig en intensief is, is de groep van de persoonlijkheidsstoornissen (PS), ook wel as II stoornissen genoemd. Deze groep stoornissen voorheen karakterstoornissen genoemd zijn pas sinds een paar decennia gecategoriseerd als aparte groep stoornissen met een eigen as op de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition (DSM IV). PS zijn lastig te behandelen omdat de stoornis met iemands persoonlijkheid is verweven en de symptomen zich al vroeg in het leven vertonen en vaak het hele leven voortduren. Aangezien PS zo intensief zijn en alcoholisme zo veel voorkomend zou het interessant kunnen zijn om te kijken of het hebben van een PS invloed zou kunnen hebben op de behandeling van alcoholisme. Daartoe zullen de twee begrippen eerst nader gedefinieerd worden. Alcoholisme (Alcohol Afhankelijkheid) wordt volgens de DSM IV gedefinieerd als Substantie Afhankelijkheid: Een negatief patroon van substantie gebruik dat leidt tot een klinisch significante stoornis of leed dat plaatsvindt in elk moment in dezelfde periode van twaalf maanden van het gebruik. Hierbij moeten drie of meer van de in de DSM IV genoemde symptomen aanwezig zijn. Babor et al. (1992) onderscheidden twee typen alcoholisme waarin type A de antagonist is van type B alcoholisme. Dit werd gedaan om een geschiktere typologie voor alcoholisme te hebben waaaarbij aspecten van meerdere theoriëen in een breed en complex concept konden worden ondergebracht. Hierin scoren type B alcoholisten bijvoorbeeld hoger op de dimensies: (1) geconsumeerde eenheden alcohol per dag, (2) drinken voor verlichting/verzachting, (3) medische condities, (4) fysieke consequenties en (5) sociale consequenties. In de in dit artikel beschreven onderzoeken worden verschillende terminologieën gebruikt voor de hevigheid van alcoholisme. In dit artikel zal het echter alleen om hevigheid van alcoholisme en genoemde type A of B alcoholisme gaan. PS wordt volgens de DSM IV gedefiniëerd als een langdurig patroon van innerlijke ervaring en gedrag dat opvallend afwijkt van iemands cultuur, gemanifesteerd in twee of meer van de in de DSM IV genoemde 3
gebieden. Daarnaast is dit patroon inflexibel, doordringend over een groot bereik van persoonlijke en sociale situaties, het leidt tot klinisch significant lijden of gebrek in functioneren, het is stabiel of langdurig, niet veroorzaakt door een andere mentale stoornis of de fysiologische effecten van een substantie of medische conditie. De PS kunnen worden verenigd in drie verschillende clusters. Onder cluster A vallen de paranoide PS, de schizoide PS en de schizotypische PS. Onder cluster B vallen de antisociale PS, de borderline PS, de histrionische PS en de narcistische PS . Onder cluster C vallen de ontwijkende PS, de afhankelijke PS en de obsessief-compulsieve PS. De comorbiditeit van alcoholisme en PS is in onderzoek aangetoond. Dit werd onder andere gedaan door Echeburua, de Medina en Aizpiri (2005). Zij vergeleken aan de hand van de International Personality Disorder Examination (IPDE) en de Millon Clinical Multiaxial Inventory-II voor PS (MCMI-II) 30 alcohol-afhankelijke patiënten uit een outpatient kliniek met 30 psychiatrische patiënten met niet verslavende stoornissen. Voor het controleren van leeftijd, geslacht en socioeconomisch niveau werden 31 proefpersonen uit de normale populatie gehaald. Zij vonden dat 40% van de alcohol-afhankelijke patiënten tegenover 16,6% van de andere psychiatrische patiënten ten minstens een PS hadden. Een ander onderzoek waarin ook de comorbiditeit van alcoholisme en PS onderzocht werd was dat van Echeburua, de Medina en Aizpiri (2007). Zij onderzochten ook de frequentie en het profiel van PS gerelateerd aan alcohol-afhankelijkheid maar maakten ook een vergelijking met de normale populatie. Daartoe gebruikten zij een cross-sectioneel epidemologisch design waarbij aan de hand van de IPDE en de MCMI-II voor PS 158 alcohol-afhankelijke patiënten, 120 psychiatrische patiënten met een niet verslavende stoornis en 103 proefpersonen uit de algemene populatie werden vergeleken. Hieruit kwam een percentage van 44,3% voor de alcohol-afhankelijke patiënten, 21,7% voor de algemeen psychiatrische groep tegenover 6,8% van de normale populatie met ten minste een PS. Uit voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er een comorbiditeit lijkt te bestaan tussen alcoholisme en PS. De invloed van PS op de behandeling van alcoholisme is hier echter niet aan bod gekomen. Een studie die die de invloed van het hebben van een PS op de behandelingsuitkomst van alcoholisme onderzocht was van Wagner et al. (2004). Zij onderzochten het effect van een comorbide as I en as II stoornis in een groep alcohol-afhankelijke patiënten op de gevolgen voor het drankgebruik in een follow-up studie van vier jaar. Psychiatrische variabelen van 89 ernstig aangedane chronisch alcohol-afhankelijke patiënten werden 4
geevalueerd op vier tijdstippen; bij aanvang van de behandeling (t1), na een behandeling van zes maanden (t2), twaalf maanden (t3) en 24 maanden (t4). Bij aanvang van de behandeling voldeed 63,2% van de patiënten aan de criteria voor één PS. De onderzoekers vonden twee voorspellers die een negatieve uitwerking hadden op de kans op alcoholonthouding; het aantal intramurale detoxificaties en PS. Verder vonden zij dat het hebben van een as II stoornis meer nog dan het hebben van een as I stoornis bij de aanvang van de behandeling een sterke voorspeller is voor de gevolgen voor het drankgebruik over een follow-up van vier jaar. Een andere studie waarin niet zo zeer naar de gevolgen voor het drankgebruik werd gekeken als wel naar de uitval gedurende de behandeling van alcoholisme was die van Martinez-Raga, Marshall, Keaney, Ball en Strang (2002). In deze studie werden socio-demografische karakteristieken, alcohol en drugs gebruik patronen, hepatitis C en de psychiatrische status van 470 patiënten bekeken bij de aanvang van een specialistische intramurale kliniek voor alcoholisme. Er werd in deze studie een onderscheid gemaakt tussen een groep waarbij het ontslag uit de kliniek verwacht en gepland was, de Planned Discharge Group, PD, en een groep waarbij het ontslag ongepland was (uitval), de Unplanned Discharge Group, UPD. De patiënten uit de UPD groep hadden hogere scores op de alcohol problemen vragenlijsten en over het algemeen een hevigere vorm van alcoholisme. Daarnaast hadden zij een grotere kans op het hebben van een borderline PS en een antisociale PS (beide cluster B PS). Naast de invloed van PS op behandeluitkomsten en uitval bij behandeling van alcoholisme kan er ook gekeken worden naar de invloed op terugval na een alcoholisme behandeling. Dit werd gedaan door Verheul, van den Brink en Hartgers (1998). Deze studie onderzocht de associatie van as II comorbiditeit met tijd tot terugval na afronding van de behandeling van alcoholisme bij 105 extramurale en 82 intramurale alcoholisten. In hun studie keken zij ook naar motivatie voor verandering, hoe lang al in behandeling en de werkalliantie. Zij vonden dat as II comorbiditeit een robuuste voorspeller was op terugval na de behandeling van alcoholisme. Dit effect was het sterkste in de groep waarbij de motivatie voor verandering laag was en/of ze een korte tijd in behandeling waren. Verder hypothetiseerden de onderzoekers uit hun resultaten dat een slechte werkalliantie een onderdeel zou kunnen zijn van het onderliggende mechanisme van de geobserveerde invloed van as II pathologie op de behandeluitkomst bij extramurale patiënten. Uit de hier besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er een hoge comorbiditeit bestaat tussen PS en alcoholisme en daarnaast dat er sprake is van 5
een negatieve invloed van PS op de behandeluitkomst, uitval van behandeling en terugval na behandeling. Er zal daarom gekeken worden of er een negatieve invloed is van het hebben van een PS op de behandeling van alcoholisme. Er moet echter wel rekening mee worden gehouden dat er veel verschillende vormen zijn van behandeling voor alcoholisme. Eerst zal er daarom worden gekeken of er een negatieve invloed bestaat van het hebben van een PS op de verschillende behandelvormen van alcoholisme. Daarna zal gekeken worden of de verschillende clusters PS, de verschillende typen alcoholisme en de hevigheid van alcoholisme van belang zijn als er gekeken wordt naar de invloed van PS op de behandeling van alcoholisme. Ten slotte zal er exploratief gekeken worden of er sprake zou kunnen zijn van onderliggende constructen die de invloed van PS op alcoholisme zouden kunnen verklaren en daarmee van belang zouden kunnen zijn bij de behandeling van alcoholisme.
Invloed van PS op verschillende soorten behandeling van alcoholisme
Om een breed beeld te krijgen van de invloed van PS op de behandeling van alcoholisme moeten er meerdere therapievormen onder de loep genomen worden. Daartoe zal als eerste Behavioral Couple Therapy (BCT) besproken worden. Vedel en Emmelkamp (2004) deden onderzoek (case-studie) naar deze vorm van therapie bij een vrouwelijke ‘behandeling resistente’ alcohol-afhankelijke patient met comorbide depresssie, angst, huwelijksproblemen en PS, Dianne. Deze therapievorm (waarbij de partner van Dianne ook deelnam aan de behandeling) bestond uit 19 sessies over een periode van zeven maanden. Dianne had een obsessief-compulsieve PS en een ontwijkende PS (en haar partner eigenschappen van een schizoïde persoonlijkheid) Door de ontwijkende PS en de schizoïde eigenschappen van haar partner was er sprake van sociale isolatie en verminderde social support. Huiswerkopdrachten ter bevordering van sociale interactie werden daarom in de behandeling toegevoegd. De obsessief-compulsieve PS van Dianne zorgde ervoor dat er geen optimale therapeutische relatie tot stand kon komen. Maar het was vooral de eerder genoemde sociale isolatie die een invloed had op het drinkgedrag van Dianne. Aan de hand van het Structured Clinical Interview voor de DSM-IV werd er gekeken of er sprake was van as I problematiek. Voor het diagnosticeren van een PS werd gebruik gemaakt van de International Personality Disorder Examination (IPDE; Loranger, 1999) Om de 6
kwantiteit en frequentie van het drinkpatroon te meten werd er gebruik gemaakt van de Timeline Followback Method (TLFB; Sobell & Sobell, 1996) . Ook het vertrouwen om het vertoonde drinkgedrag te kunnen beheersen werd gemeten aan de hand van de Situational Confidence Questionnaire (Annis & Graham, 1988). Deze metingen werden zowel voor als na de behandeling gedaan. Na afloop van de behandeling voldeed Dianne niet meer aan de criteria voor een depressieve stoornis en haar vertrouwen om haar drinkgedrag te beheersen was toegenomen. Uit de resultaten kwam dat BCT een succesvolle methode is voor het behandelen van alcoholisme maar alleen op het gebied van vertrouwen in beheersing van drinkgedrag Verder concludeerden de onderzoekers dat het zeer belangrijk is om een grondige meting van as I en as II stoornissen te doen maar dat de juiste keuze voor de behandeling zou moeten zijn om het drankprobleem zelf aan te pakken. Bij het onderzoek van Ralevski, Ball, Nich, Limoncelli en Petrakis (2007) naar pharmacotherapie was er geen sprake van een case studie. Zij onderzochten de invloed van de antisociale PS en de borderline PS op de resultaten van alcohol gebruik na het doorlopen van een pharmacotherapie bij 254 deelnemers. Bij deze behandelingszoekenden werden as II stoornissen gemeten aan de hand van het semigestructureerde interview voor DSM IV PS (SCID-II). In verschillende groepen werden verschillende medicatievormen of placebo toegediend. Het medicatie traject duurde twaalf weken. Alcoholisme werd gemeten aan de hand van de TLFB voor frequentie en kwantiteit van alcoholgebruik. Het smachten naar alcohol werd daarnaast gemeten met de Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS). Patiënten met een antisociale PS werden vergeleken met patiënten zonder antisociale PS en patiënten met een borderline PS werden vergeleken met patiënten zonder borderline PS. Uit de resultaten kwam dat de diagnose van een PS geen sterk effect had op de alcohol gebruik resultaten. Daarnaast hadden patiënten met een antisociale PS of een borderline PS geen slechtere respons op de medicatie dan patiënten zonder een van deze PS. Aangezien het hier echter gaat om PS, die niet met medicatie te behandelen zijn maar waarbij er in de behandeling rekening moet worden gehouden met de persoonlijkheid kan er beter worden gekeken naar onderzoek naar een persoonlijkheid gerichte behandeling. Nielsen, Røjskjær en Hesse (2007) onderzochten een dergelijke behandeling gericht op persoonlijkheid, namelijk de Personality-guided Treatmen tfor Alcohol Dependence (PETAD). Dit is een behandelvorm die een integratie is van 7
cognitieve therapie voor verslavings gedrag met strategische interventie voor niet adaptieve persoonlijkheidskenmerken. 108 alcohol-afhankelijke patiënten werden onderverdeeeld in een groep met een standaard cognitieve therapie (controle conditie) en een groep die de PETAD behandeling kreeg. Voor de meting van PS en alcohol gebruik werden de MCMI-I en II, de SCL-90 en een vragenlijst over alcohol, cannabis en medicatie gebruik afgenomen. Dit werd gedaan bij aanvang van de behandeling, net na de behandeling en na een follow-up periode. Behandeling met PETAD werd geassocieerd met betere onthouding, langere tijd tot eerste terugval en kortere tijd drinkend doorgebracht na de behandeling. De verschillen werden vooral gevonden in de subgroep met een hoger niveau van PS. Er werd namelijk een onderverdeling gemaakt in een subgroep met PS en een subgroep zonder PS. De PS subgroep had een uitval percentage van 42% in de controle conditie tegenover 15% in de behandeling met PETAD conditie. Het verschil in onthouding was significant tussen de condities voor patiënten met een cluster B PS, namelijk 52 % van de patiënten in de controle conditie maakte de behandeling af tegenover 81% die de PETAD kreeg. Het verschil tussen de condities was voor alcoholgebruik na de behandeling niet significant voor PS. In een andere studie werden andere behandelvormen onderzocht maar in tegenstelling tot de vorige studie werd hier niet gebruik gemaakt van self-report metingen maar van het klinisch interview voor de meting van PS. Door Wölwer, Burtscheidt, Redner, Schwarz en Gaebel (2001) werden verschillende behavioristische therapieën onderzocht. Zij onderzochten of alcohol-afhankelijke patiënten met comorbide PS of cognitieve problemen op een andere manier zouden profiteren van verschillende behavioristische therapie strategieën. Na detoxificatie werden 120 alcoholafhankelijke patiënten willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelings programma’s. Deze behavioristische behandelinsvormen waren: ‘coping skills training’ (CST), ‘cognitive behaviour therapy’ (CBT) en ‘unspecific supportive control therapy’ (standaard behandeling, ST). CST is een zeer gestructureerd programma voor de verandering van gedragspatronen waarbij gebruik wordt gemaakt van gedrags-georiënteerde training technieken. CBT is een behandelvorm waarbij pathologische core beliefs, inadequate cognities en irrationele manieren van denken die onderliggend zijn aan het volhouden van verslavingsgedrag worden veranderd. Ook is het doel bij CBT om de competentie te vergroten om met riskante situaties om te gaan en daarmee de kans op terugval te verkleinen. ST bestond uit zelf-hulp 8
groepen, extramurale therapie faciliteiten en het organiseren van vergaderingen door ex-patiënten. Hierbij werd ook op aanvraag counselling en crisis interventie toegepast. Elk van deze therapieën had gedurende 26 weken wekelijkse sessies. PS werd gemeten aan het begin van de behandelperiode van zes maanden aan de hand van het gestructureerde klinische interview voor DSM-III-R. Uit het onderzoek kwam dat de invloed van een comorbide PS over het algemeen een middelmatige invloed had op de uitkomst van de behandeling, onafhankelijk van de behandelvorm. Er werd echter wel gevonden dat PS vaker voorkwam alcohol-afhankelijke patiënten die binnen zes maanden na detoxificatie een terugval hadden, dit was vooral het geval bij de antisociale en borderline PS. Een probleem bij dit onderzoek was echter dat een groot aantal patiënten uitviel of snel na de behandeling een terugval had. Er was daarnaast weinig data over de behandel effecten op de lange termijn. Hiervoor werd een followup studie gedaan door Burtscheidt, Wölwer, Schwarz, Strauss en Gaebel (2002) over de zelfde alcohol-afhankelijke patiënten. Na de follow-up periode van twee jaar lieten patiënten die de behavioristische therapieën hadden ondergaan een consistente trend zien naar hogere abstinentie aantallen. Er konden echter geen significante verschillen gevonden worden voor de verschillen tussen eerder genoemde CBT en CST. Deze studie liet echter ook zien dat er een verminderd profijt van behavioristische technieken was voor patiënten met erstige PS. De onderzoekers stelden een verbetering voor in de ontwikkeling van specifieke behandelprogramma’s voor patiënten met een hoog risico, zoals patiënten met een PS. Uit de besproken onderzoeken naar een negatieve invloed van het hebben van een PS op de verschillende behandelvormen voor alcoholisme komen uiteenlopende resultaten. Bij de therapievormen die zijn behandeld; BCT, pharmacotherapie, persoonlijkheidsgerichte therapie (PETAD) en verschillende behavioristische therapieën is er telkens een ander soort invloed van het hebben van een PS. Bij BCT is de conclusie dat men vooral het drankprobleem zelf moet aanpakken maar dat een goede meting van PS belangrijk is voor de strategieën die in de behandeling gebruikt moeten worden. Bij het onderzoek naar pharmacotherapie kwam naar voren dat er geen effect is van het hebben van een PS (in deze studie borderline PS en antisociale PS) op het alcoholgebruik. Bij het onderzoek naar de effectiviteit van de PETAD kwam naar voren dat patiënten met een PS meer profiteerden van de PETAD dan van de als controle conditie gebruikte andere behandelvorm. Er was namelijk een lagere uitval van patiënten met PS bij de PETAD en patiënten met een cluster B PS bleven 9
langer met de behandeling meegaan door de PETAD ten opzichte van de controle conditie. Uit het onderzoek naar verschillende behavioristische behandelvormen bleek dat het hebben van een comorbide PS een middelmatige uitkomst heeft op de behandeluitkomst. Hier kwam wel naar voren dat er bij de patiënten die na de behandeling terugval vertonen, het vaker gaat om patiënten met een PS. Uit de daaropvolgende follow-up studie bleek dat patiënten met een ernstige PS minder profijt hebben van een behavioristische behandelvorm. In de tot nu toe behandelde studies kwamen de antisociale PS en de borderline PS (cluster B) telkens naar voren als de meest problematische wat betreft invloed op alcoholisme. Ook zou het kunnen dat de invloed van het hebben van een PS verschilt per eerder genoemd type alcoholisme of hevigheid van alcoholisme. Deze onderverdeling zal daarom nu gemaakt worden.
Invloed van de verschillende clusters PS, verschillende typen en hevigheid van alcoholisme.
Aangezien cluster B PS naar voren zijn gekomen als meest problematisch wat betreft invloed op alcholisme zal er nu worden gekeken naar onderzoeken waarin een dergelijk onderscheid van clusters PS wordt gemaakt. Nordholm en Nielsen (2007) onderzochten de invloed van het hebben van een cluster B PS en een cluster C PS op verschillende vormen van behandeling van alcoholisme. Ook werd er gebruik gemaakt van een groep zonder PS. Naast invloed op behandeling werd ook onderzoek gedaan naar de aard van het alcoholisme en de aard van de problemen van patiënten met een cluster B of C PS. Bij 363 patiënten werd een klinisch interview, gebaseerd op de ICD-10-R, afgenomen om te onderzoeken of patiënten voldeden aan de criteria voor alcohol-afhankelijkheid of alcohol misbruik en om een PS te identificeren. De verschillende vormen van behandeling die hier bekeken werden zijn; CBT, familie therapie en supportive consultations. Van de 363 patiënten was 87% alcoholafhankelijk en 34% voldeed aan de criteria voor een PS. Er kwam uit dit onderzoek naar voren dat patiënten met een cluster B stoornis jonger waren bij het beginnen met drinken en een langere geschiedenis van alcohol misbruik hadden dan mensen met een cluster C PS of zonder PS. Na de behandeling kwam er geen significant verschil in alcohol gevolgen naar voren bij de verschillende behandelingen tussen patiënten met en zonder PS. De onderzoekers stellen verder dat de significantie van het hebben 10
van een PS voor de behandeling van alcoholisme wellicht is overdreven. Zoals genoemd zijn patiënten met een cluster B stoornis jonger begonnen met drinken en hebben ze een langere geschiedenis van alcoholmisbruik. Aangezien er is aangetoond dat er bij patiënten met een cluster B PS er sprake is van een hevigere vorm van alcoholisme zal er nu onderzoek besproken worden waarin een onderschied wordt gemaakt in hevigheid van alcoholproblematiek. Dit onderscheid werd gemaakt in de vorm van de eerder genoemde type A en type B alcoholisten door Bottlender, Preuss en Soyka (2006). Volgens hen wordt de antisociale PS veel geassocieerd met het type B alcoholisme. In deze studie werden 237 gedtoxificeerde alcohol-afhankelijke patiënten gescheiden door de criteria van het type A of type B alcoholisme. Vervolgens werd PS gemeten aan de hand van het SCID-II interview gemeten. Van de 237 patiënten konden 160 patiënten geclassificeerd worden met het type A alcoholisme en 77 patiënten met het type B alcoholisme. Naast de in de inleiding genoemde eigenschappen van het type B alcoholisme hebben de type B alcoholisten ook een eerder begin in hun leven van de alcoholproblemen en een hevigere loop van de alcohol-afhankelijkheid. Daarnaast kwamen er volgens de onderzoekers bij het type B alcoholisme significant meer cluster A of cluster B PS voor. Hierbij gaat het vooral om de borderline PS, de antisociale PS en de ontwijkende PS. De invloed van andere PS speelt volgens hen geen substantiële rol in het onderverdelen van alcoholisten in type A en type B alcoholisten. De rol van PS hierin ligt in het feit dat volgens de onderzoekers patiënten met het type alcoholisme B (met dus grotere kans op een PS) een langere tijd van hun leven in behandeling zijn dan patiënten met het type A alcoholisme. Uit de hier besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er geen verschil is in negatieve invloed van de verschillende clusters (in dit geval cluster B en C) van PS op de behandeling van alcoholisme. Het lijkt echter wel zo te zijn dat bij patiënten met een cluster B PS (vooral antisociale PS en borderline PS) er vaak sprake is van een hevigere vorm van alcoholisme waarin er meer eenheden alcohol per dag worden gedronken, patiënten jonger waren toen de alcoholproblemen begonnen en een hevigere loop van alcohol-afhankelijkheid hebben. Hierdoor lijkt een onderverdeling in type A en type B alcoholisme relevant, helemaal omdat mensen met het type B alcoholisme door hun hevige problemen een groter gedeelte van hun leven in behandeling zijn voor hun alcoholproblemen.
11
Om een beter beeld te hebben van de invloed van PS op de behandeling van alcoholisme zal er gekeken moeten worden naar constructen die bij zowel PS als alcoholisme aanwezig zijn en daarmee wellicht de invloed kunnen verklaren.
Onderliggende constructen Dawe et al. (2004) vonden dat een persoonlijkheidskenmerk die consistent wordt gevonden bij alcoholmisbruik impulsiviteit is. Hierbij gaat het vooral om het begin en het eind-stadium van het verslavingsgedrag. Verder is er gevonden dat abnormaliteiten in zowel de anteriore cingulate cortex en de orbitofrontale cortex onderliggende processen zijn bij zowel verslavingsprocessen als cluster B stoornissen (Lubman et al., 2004; Seguin, 2004; Berlin et al., 2005; Dom et al., 2005; Kalivas & Volkow, 2005). Daarnaast is gebleken dat deze hersengebieden een belangrijke rol spelen bij impulsief gedrag (Rolls, 2004). De link tussen impulsiviteit, alcoholisme en cluster B PS werd daarom onderzocht door Dom, de Wilde, van den Brink en Sabbe (2006). Zij stellen dat alcoholisten met een cluster B PS gekarakteriseerd worden door een hoog niveau van impulsiviteit, maar dat dit tot nu toe alleen nog is gemeten als een breed concept zonder dat de verschillende aspecten van alcoholisme in beschouwing werden genomen. Zij vergeleken abstinente alcoholisme patiënten zonder enige PS met abstinente alcoholisme patiënten met een cluster B PS op verschillende aspecten van impulsiviteit. Deze aspecten zijn zelf-geraporteerde impulsiviteit en neuropsychologische indicatoren zoals controle op gedrag en uitstel van beloning. De onderzoekers deden hun onderzoek bij 40 patiënten met alcoholproblemen en 22 patiënten met alcoholproblemen en een cluster B stoornis. De zelf-raportage vragen lijsten waarop deze groepen vergeleken werden zijn: de Barrat impulsiveness scale en sensation-seeking scales. Er werd gebruik gemaakt van drie gedrags impulsiviteitstaken, dit waren de Go/No Go task, de delay discounting task (DDT) en de Stroop kleur woorden test. De tests werden afgenomen na een stabiele abstinentie van ten minste drie weken. Uit de resultaten kwam dat zelf-rapportage metingen voor impulsiviteit hoger waren voor patiënten met een cluster B PS dan zonder een PS. Op de Go/No Go task hadden patiënten met een cluster B PS een groter gebrek aan inhibitory control maar niet in reactietijd vergeleken met patiënten zonder PS. Op de andere twee tests voor impulsiviteit werden geen significante verschillen gevonden.
12
De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat alcohol-afhankelijke patiënten met of zonder een cluster B PS verschillen in de gedrags inhibitie maar niet als het gaat om activatie of de mogelijkheid om beloningen uit te stellen. Zij maakten een connectie tussen deze resultaten en het impulsieve en (zelf-) destructieve gedrag van alcoholafhankelijke patiënten met een comorbide cluster B PS. Verder stellen zij dat er in de planning vna een behandeling rekening moet worden gehouden met deze problemen in gedrags controle. Naast impulsiviteit kan er gedacht worden aan een ander construct dat bij zowel patiënten van alcoholisme als bij patiënten met een PS verondersteld wordt, namelijk decision-making deficits. Dit construct is een onderdeel van impulsiviteit dat eerder is besproken. De invloed van dit construct werd onderzocht door Dom, de Wilde, Hulstijn, van den Brink en Sabbe (2006). Zij stellen dat problemen bij het maken van keuzes een consistente vondst is bij substantie misbruik stoornis populaties (dus ook alcohol-afhankelijke patiënten). Daarnaast komen die problemen bij meerdere pychiatrische stoornissen voor zoals de antisociale en de borderline PS. Het doel van hun onderzoek was om te kijken of de problemen in het maken van keuzes onderliggend is aan een stoornis van verslaving de cluster B PS of een combinatie van de twee. In deze studie werden 53 niet alcohol-afhankelijke controle proefpersonen vergeleken met drie groepen van abstinente alcohol-afhankelijke proefpersonen op problemen bij het maken van beslissingen aan de hand van de Iowa Gambling Task (IGT). Van deze drie groepen waren 38 proefpersonen zonder enige PS, 19 proefpersonen met een cluster A of C PS en 23 alcohol-afhankelijke proefpersonen met een cluster B PS. Alle drie de groepen van alcohol-afhankelijke proefpersonen presteerden slechter dan de niet alcohol-afhankelijke controles. Tussen de verschillende groepen hadden proefpersonen met een cluster A of C PS de hoogste score op de IGT, daarna volgden de proefpersonen zonder een PS en er waren de meeste problemen bij proefpersonen met een cluster B PS. De conlcusies die de onderzoekers trokken uit deze resultaten zijn dat problemen in het maken van beslissingen waarschijnlijk een onderliggend construct is voor zowel alcoholafhankelijkheid als de cluster B PS. Verder stellen de onderzoekers dat deze problemen bij het maken van keuzes vooral te zien is aan de ongepaste en vaak illegale gedragingen die vaak gezien worden bij alcohol-afhankelijke patiënten met een cluster B PS.
13
Het blijkt dat er alleen gebrek is aan gedragscontrole (als onderdeel van het construct impulsiviteit) bij patiënten met alcoholproblemen en een cluster B stoornis. Bij het construct van het maken van beslissingen kan worden geconcludeerd dat dit een onderliggend construct is bij zowel alcoholisme als cluster B PS, aangezien deze patiënten op de tests voor dit construct lager scoren dan patiënten met een cluster A of C stoornis of zonder PS.
Discussie
Aan de hand van de hier besproken onderzoeken kan er geen eenduidig antwoord worden gegeven op de vraag of er een negatieve invloed is van het hebben van een PS op de behandeling van alcoholisme. De invloed van het hebben van een PS heeft een verschillend effect op verschillende vormen van behandeling van alcoholisme. Zo beïnvloedt het bij BCT de behandelingsvorm, namelijk toevoeging van huiswerkopdrachten ter bevordering van sociale interactie. Bij pharamacotherapie is er geen invloed van het hebben van een PS op de respons op medicatie. Bij een persoonlijkheidsgerichte behandeling profiteren patiënten met een PS meer van die behandeling dan van een controle behandeling. Bij behavioristische behandelvormen hebben comorbide PS een middelmatige invloed op de uitkomst van de behandeling, terwijl alcohol-afhankelijke patiënten die een terugval hebben wel vaker ook een PS hebben. Uit follow-up van dezelfde behavioristische behandelingen blijkt dat patiënten met een ernstige PS minder profijt hebben van een dergelijke behandeling. Over het algemeen valt te zeggen dat het hebben van een PS niet de uitkomsten in het drankgebruik na de behandeling beïnvloedt (in de meeste studies werd een matige invloed op drankgebruik uitkomsten gevonden). Echter het hebben van een PS is vooral belangrijk voor vroegtijdige uitval uit behandeling en een hogere mate van terugval na de behandeling bij comorbiditeit met een PS. Hierbij gaat het vooral om cluster B PS, in het bijzonder is er veel comorbiditeit met de antisociale PS en met de borderline PS. Bij cluster B persoonlijkheidsproblematiek is er ook vaak sprake van een ernstig verloop van het alcolmisbruik, een jongere leeftijd van het begin van de alcohol gerelateerde problemen en een langere loop van de alcohol problemen. Deze vorm van problematiek kan worden ondergebracht in het type B alcoholisme. Als onderliggende constructen kunnen als het gaat om cluster B PS gedragscontrole van het construct impulsiviteit en problemen bij het maken van 14
beslissingen worden genomen. Er zou dus gesteld kunnen worden dat er wel degelijk een negatieve invloed is van het hebben van een cluster B PS op de behandeling van alcoholisme, maar dat het dan met name gaat om uitval gedurende de behandeling en terugval na de behandeling. Om een goede planning voor de strategie van een behandeling te maken zou er daarom altijd voor de behandeling moeten worden gemeten of er sprake is van een cluster B persoonlijkheidsstoornis om vervolgens daar bij een eventueel follow-up programma rekening mee te houden. Aangezien het vooral gaat om de terugval zal kunnen worden voorgesteld om patienten met een cluster B PS frequenter en nauwkeuriger te volgen na afronding van de behandeling. Ook zou gekeken kunnen worden naar de mogelijkheid om ook tijdens de behandeling bij patiënten met een PS vaker controles te houden aangezien ook de uitval zeer hoog is. Mogelijkheden voor een intensievere vorm van behandeling voor alcoholisme zouden dus moeten worden onderzocht. Daarnaast zou het relevant kunnen zijn om bij alcohol-afhankelijke patiënten tests af te nemen voor de mate van impulsiviteit (vooral het kunnen inhouden van gedrag) en het kunnen maken van beslissingen omdat deze constructen bij beide aandoeningen aanwezig zijn. Verder zou het interessant kunnen zijn om op zoek te gaan naar meer constructen die de invloed van het hebben van een PS op de behandeling van alcoholisme zouden kunnen verklaren. Uit dit literatuuroverzicht valt op te maken dat persoonlijkheidsgerichte behandeling potentie heeft maar niet alle vormen van behandeling zijn hier besproken. Wellicht zijn er andere en/of nieuwere vormen van therapie waarbij de invloed van het hebben van een cluster B PS minder negatief is dan bij de hier besproken onderzoeken.
15
Literatuurlijst
Echeburua, E., de Medina, R.B., & Aizpiri, J. (2005). Alcoholism and personality disorders: An exploratory study. Alcohol & Alcoholism, 40, 323-326.
Echeburua, E., de Medina, R.B., & Aizpiri, J. (2007). Comorbidity of alcohol dependence and personality disorders: A comparative study. Alcohol & Alcoholism, 42, 618-622.
Wagner, T., Krampe, H., Stawicki, S., Reinhold, J., Jahn, H., Mahlke, K., Barth, U., Sieg, S., Maul, O., Galwas, C., Aust, C., Kröner-Herwig, B., Brunner, E., Poser, W., Henn, F., Rüther, E., & Ehrenreich, H. (2004). Substantial decrease of psychiatric comorbidity in chronic alcoholics upon integrated outpatient treatment – results of a prospective study. Journal of Psychiatric Research, 38, 619-635.
Martinez-Raga, J., Marshall, E.J., Keaney, F., Ball, D., & Strang, J. (2002). Unplanned versus planned discharge from in-patient alcohol detoxification: Retrospective analysis of 470 first-episode admissions. Alcohol & Alcoholism, 37, 277-281.
Verheul, R., van den Brink, W., & Hartgers, C. (1998). Personality disorders predict relapse in alcoholic patients. Addictive Behaviors, 23, 869-882.
Vedel, E., & Emmelkamp, P.M.G. (2004). Behavioral couple therapy in the treatment of a female alcohol-dependent patient with comorbid depression, anxiety and personality disorders. Clinical Case Studies, 3, 187-205.
Ralevski, E. Ball, S., Nich, C., Limoncelli, D., & Petrakis, I. (2007). The impact of personality disorders on alcohol-use outcomes in a pharmacotherapy trial for alcohol dependence and comorbid axis I disorders. The American Journal on Addictions, 16, 443-449.
Nielsen, P., Røjskjær, S., & Hesse, M. (2007). Personality-guided treatment for alcohol dependence: A quasi randomized experiment. The American Journal on Addictions, 16, 357-364. 16
Wölwer, W., Burtscheidt, W., Redner, C., Schwarz, R., & Gaebel, W. (2001). Outpatient behaviour therapy in alcoholism: impact of personality disorders and cognitive impairments. Acta Psychiatr Scand, 103, 30-37.
Burtscheidt, W., Wölwer, W., Schwarz, R., Strauss, W., & Gaebel, W. (2002). Outpatient behaviour therapy in alcoholism: treatment outcome after 2 years. Acta Psychiatr Scand, 106, 227-232.
Nordholm, D., & Nielsen, B. (2007). Personality disorders among Danish alcoholics attending outpatient treatment. European Addiction Research, 13, 222-229.
Bottlender, M., Preuss, U.W., & Soyka, M. (2006). Association of personality disorders with type A and type B alcoholics. European Archive of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256, 55-61.
Dom, G., de Wilde, B., Hulstijn, W., van den Brink, W., & Sabbe, B. (2006). Behavioural aspects of impulsivity in alcoholics with and without a cluster-B personality disorder. Alcohol & Alcoholism, 41, 412-420.
Dom, G., de Wilde, B., Hulstijn, W., van den Brink, W., & Sabbe, B. (2006). Decision-making deficits in alcohol-dependent patients with and without comorbid personality disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 30, 1670-1677.
17
