Casus 1. Man, 52 jaar. Pancytopenie. Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo s 1.68 Plt: 98 LDH: 450. Casus 1

Casus 1 • Man, 52 jaar. Pancytopenie • • • •

Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo’s 1.68 Plt: 98 LDH: 450

Casus 1

Difje

Casus 1

Wat is de volgende stap ? • • • •

Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test

Casus 1

Wat is de volgende stap ? • • • •

Vit B12 / foliumzuur Bloedkweek Beenmerg aspiraat Direkte antiglobuline test

Casus 1

Verdere diagnostiek • Beenmerg aspiraat: trilineaire dysplasie, 11% blasten • Karyotype: 46,XY, der 18, t(17;18)

• Diagnose: RAEB-2

Casus 1

Casus 2 • Vrouw, 72 jaar • Anaemie en trombocytopenie • • • •

Hb: 6,1 WBC: 5,3 Plt: 78 LDH: 1211

Casus 2

Beenmerg aspiraat

Casus 2

Welke 2 van de genoemde CD ’s wilt u inzetten

• • • •

CD10 CD19 CD34 CD56

Casus 2

Welke 2 van de genoemde CD ’s wilt u inzetten

• • • •

CD10 CD19 CD34 CD56

Casus 2

Verdere diagnostiek Immunofenotypering: • • • • • • • •

CD3: neg CD13: 32% CD19: neg CD20: neg CD33: 99% CD34: neg CD36: 80% CD56: 95%

• • • • •

CD64: 98% CD79a: neg CD117: 12% HLA-DR: 61% TdT: neg

Conclusie: immunofenotype passend bij AML of AMoL Casus 2

Casus 3 • Man, 60 jaar, komt via de huisarts voor routinematig bloedonderzoek. • Hb: 7,8; leukocyten: 15,6; trombocyten: 114, dif: neutrofiele granulocyten: 3,2; lymfocyten: 10,1; monocyten: 0,8; eosinofiele granulocyten: 0,5; basofiele granulocyten: 1,0 • Er wordt een immuunfenotypering van de lymfocyten verricht

Bloedbeeld

bloedbeeld

Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. 2. 3. 4.

Myeloïde cellen Geen afwijkende populatie T-cellen B-cellen

Vraag : wat is de afwijkende populatie? 1. 2. 3. 4.

Myeloïde cellen Geen afwijkende populatie T-cellen B-cellen

T-cellen

Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. 2. 3. 4.

Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info Het is reactief Het is een T-cel lymfoom Er is sprake van een andere ziekte

Waar zou de typering bij kunnen passen? 1. Reactieve T-cel populatie 2. T-cel lymfoom 1. 2. 3. 4.

Beide kunnen nog, ik heb onvoldoende info Het is reactief Het is een T-cel lymfoom Er is sprake van een andere ziekte

Aanvullende info

Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. b. c. d.

1. 2+3 3 is voldoende 2 is voldoende

Welke informatie wilt u nog meer? 1. Geen extra informatie 2. Clonaliteitsonderzoek T-cellen 3. CD 26, CD127, (CD158k) a. b. c. d.

1. 2+3 3 is voldoende 2 is voldoende

Casus 4: man 52 jaar • VG: DM2, hypertensie, obesitas, psychische decompensatie. • 2002 SAB bij AV malformatie, wv clip • RvK: Zwelling testis, nachtzweten. • LO/:gezwollen re testis

LDH: 1200 U/l 7.2 51

Wat doet u nu? • • • •

PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie


PET-CT LP Beenmergbiopt Orchidectomie

PA testis • De tumorcellen zijn positief voor CD45, CD56 en CD4. • CD3, CD8, TIA1, TdT, CD1A, CD45RA, EBER en CD30 ,CD20, PAX5, MPO, CD117 en CD34 zijn negatief , er is geen expressie van kiemcel markers.

Waar denkt u aan? • • • • •

Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande

Waar denkt u aan? • • • • •

Testiscarcinoom perifeer T cel lymfoom NOS T-ALL andere solide tumor geen van bovenstaande


PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten


PET-CT LP Beenmerg onderzoek IF perifere blasten

beenmerg

beenmerg

beenmerg

Sudan black

PET-CT

re

li

Uitslag PET-CT

immuunfenotypering

CD45

CD33 Cyt MPO

CD45

CD34

CD65

CD11b

CD15

Cyt TdT Tevens CD11c+/CD56++ CD36+ CD64+ CD4+.

Immuno CD45+ CD34CD117CD13+ CD33+ CD133DR+ cMPOCD11b+ CD11c+/CD15+ CD14CD56++ CD36+ CD64+ CD4+.

uitslag overig Cytogenetica: 46 XY Moleculaire diagnostiek: NPM1pos, FLT3ITD neg

Uiteindelijke diagnose: • AML NOS, myelomonocytair • AML met recurrente genetische afwijking • Myeloid sarcoom • AML NOS, met minimale differentiatie

Uiteindelijke diagnose: • AML NOS, myelomonocytair • AML met recurrente genetische afwijking • Myeloid sarcoom • AML NOS, met minimale differentiatie

Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. 2. 3. 4.

A+B+C+D A+B+D A+B+C+E A+C+E

Wat is uw behandeling? A: 2 kuren chemotherapie B: Intrathecaal mtx C: Radiotherapie contralaterale testis D: Allogene stamceltransplantatie E: Autologe stamceltransplantatie 1. 2. 3. 4.

A+B+C+D A+B+D A+B+C+E A+C+E

Casus 5 Jongen, 4 jaar. Keelontsteking, koorts • Lichamelijk onderzoek: tumor wang, buik opgezet

• • • •

Hb: 4,2 WBC: 0,2 Plt: 17 LDH 2324

Casus 3

Beenmerg aspiraat

Casus 3

Welke merker combinatie is het meest discriminatief

• • • •

CD7 – CD19 CD19 – CD10 CD34 – CD117 CD45 – CD56

Casus 3

Welke merker combinatie is het meest discrimatief

• • • •

CD7 – CD19 CD19 – CD10 CD34 – CD117 CD45 – CD56

Casus 3

Verdere diagnostiek

•

BONE MARROW TREPHINE (Right and Left): Metastatic neuroblastoma.

• These cells show diffuse and strong positive staining with CD56 and variable positive staining with synaptophysin. The cells show negative staining with WT1 and desmin. CD3, CD20 and TdT show normal background marrow cells.

Casus 3

Casus 6 Bloed werd door de huisarts ingezonden vanwege verdenking anaemie. • Man, 62 jaar • • • •

Hb: 5,9 MCV: 79,5 WBC: 3,1 Plt: 6

Casus 4

Bloed uitstrijkje

Casus 4

Welke bepaling vraagt u aan ?

• • • •

direkte antiglobuline test Hb – electroforese JAK2 / CALR DIC pakket

Casus 4

Welke bepaling vraagt u aan ?

• • • •

Direkte antiglobuline test Hb – electroforese JAK2 / CALR DIC pakket

Casus 4

Verdere diagnostiek • Beenmerg aspiraat: dry tap • BONE MARROW TREPHINE: A hypercellular and fibrotic marrow which shows myeloid hyperplasia and approximately 5 to 10% CD117 positive cells. The features are in keeping with primary myelofibrosis.

• MPL exon 12 mutatie: positief

Casus 4

Casus 7 • Man, 66 jaar • Wordt verwezen via de cardiologie, alwaar voor pijn op de borst. Reden voor verwijzing: afwijkend bloedbeeld.

Bloedbeeld • Hb: 2,9; MCV 114; trombo: 46; leuko: 16,0 • Dif: neutrofiele granulocyten: 4,6; lymfocyten: 2,2; monocyten: 0,3; eosinofiele granulocyten: 0,3; blasten: 8,6 • beenmergpunctie

Morfologie

Morfologie

Flowcytometrie

Vraag : wat is uw diagnose? 1. 2. 3. 4.

Er is sprake van een MDS Er is sprake van een AML Er is sprake van een B-ALL Er is sprake van een T-ALL

Vraag : wat is uw diagnose? 1. 2. 3. 4.

Er is sprake van een MDS Er is sprake van een AML Er is sprake van een B-ALL Er is sprake van een T-ALL

Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. 2. 3. 4.

T(15;17), op basis van HLA-dr T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie

Vraag : welke translocatie verwacht u positief? 1. 2. 3. 4.

T(15;17), op basis van HLA-dr T(8;21), op basis van CD19 en TdT zwak t(v;11q23) MLL AML, op basis van CD15 Geen relatie tussen dit fenotype en een translocatie

Extra info • Beenmerg: morfologisch 49% blasten en weinig uitrijping verder dan promyelocyt/ myelocyt • Cytogenetica: 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22)4 • Moleculaire diagnostiek: mutatie C-kit receptor

Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie 3. NPM1 4. CEBPa

Vraag : u mag 1 PCR inzetten, welke kiest u? 1. Geen extra onderzoek, het betreft een prognostisch gunstige AML 2. C-kit mutatie: relatie met prognose 3. NPM1 4. CEBPa

Casus 8 • Man, 41 jaar • Bekend met lage rugpijn, ineens verergering van de stekende pijn en bolle buik • Bezoek: SEH bij toeval afwijkend bloedbeeld gevonden

Bloedonderzoek • Hb: 10,3, MCV: 90; leukocyten: 12,3, trombocyten: 34 • Dif: neutrofiele granulocyt: 3,0; lymfocyt: 7,1; monocyt: 1,4; eosinofiele granulocyt: 0,1; basofiele granulocyt: 0,1; blasten: 0,6 • Bloed en beenmergonderzoek wordt aangevraagd

Bloedbeeld

Beenmerg

Beenmerg

flowcytometrie

Vraag : er is hier sprake van een: 1. 2. 3. 4.

B-ALL AML Rijpe B-cel maligniteit T-ALL

Vraag : er is hier sprake van een: 1. 2. 3. 4.

B-ALL AML Rijpe B-cel maligniteit T-ALL

Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. 2. 3. 4.

t(8;21) t(9;22) t(15;17 t(v;11q23) MLL

Vraag : welke translocatie is hier prognostisch van belang? 1. 2. 3. 4.

t(8;21) t(9;22): BCR-ABL1 t(15;17 t(v;11q23) MLL

Uitslagen: • Cytogenetica:

Follow up • Patiënt wordt behandeld voor zijn Blymfoblastaire leukemie/ lymfoom • Elke controle: liquor was schoon • Na een 3 maanden en een half jaar werd een beenmerg herhaald

Beenmerg na 6 maanden: recidief?

Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD13+ 4. Er is sprake van hematogonen

Vraag : is er hier sprake van een recidief? 1. Er is een jonge B-cel populatie passend bij een recidief 2. Er worden geen jonge B-cellen gevonden 3. Er is een myeloïde maligniteit, CD13+ 4. Er is sprake van hematogonen

Onze patiënt

Follow up

Oorspronkelijke maligniteit

Casus 9: Man, 1951 • pijn in knie • Orthopeed: MRI knie • Multiple scherp omschreven laesies proximale tibia, distale femur en proximale fibula

bloedbeeld

• Hb 6.8 mmol/l • Thrombo 28x109/l • Leuco 8.8x109/l

Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4.

Paraproteine bepalen Beenmergonderzoek PET scan Bloeduitstrijkje bekijken

Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4.

Paraproteine bepalen Beenmergonderzoek PET scan Bloeduitstrijkje bekijken

Uitslag

Perifeer bloed

Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4.

X skelet Total body MRI Immuunfenotypering perifere bloed Beenmergonderzoek

Wat doet u nu? 1. 2. 3. 4.

X skelet Total body MRI Immuunfenotypering perifere bloed Beenmergonderzoek

Morfologie beenmerg

Morfologie beenmerg

Morfologie beenmerg

Morfologie beenmerg

botbiopt

gomorri

HE

PA

CD34

MPO

lysozym

PA

CD117

Plasmacellen: evenveel kappa als lambda

tryptase

Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. 2. 3. 4.

Multipel myeloom CMML Mastocytose Al bovenstaande diagnosen

Wat staat in uw differentiaal diagnose? 1. 2. 3. 4.

Multipel myeloom CMML Mastocytose Al bovenstaande diagnosen

Welke van onderstaande opties wilt u doen?

1. 2. 3. 4.

Total body MRI Biopt uit een lesie van de knie D816V c-KIT mutatie Immuunfenotypering mestcellen

Welke van onderstaande opties wilt u doen?

1. 2. 3. 4.

Total body MRI Biopt uit een lesie van de knie D816V c-KIT mutatie Immuunfenotypering mestcellen

Immuunfenotypering mestcel

Wat kunt u nu afstrepen? 1. 2. 3. 4.

Multipel myeloom CMML Mastocytose Geen van bovenstaande diagnosen



Wat doet u vervolgens? 1. 2. 3. 4.

Total body MRI Biopt uit een lesie van de knie Starten behandeling Cytogenetica beenmerg afwachten

Wat doet u vervolgens? 1. 2. 3. 4.

Total body MRI Biopt uit een lesie van de knie Starten behandeling Cytogenetica beenmerg afwachten

Cytogenetica • gekweekte cellen (24hr): 45,XY,-7[10] • geïsoleerde plasmacellen (van 1% in oorspronkelijke sample naar 78% in geïsoleerde fractie): amplificatie 1q in 22% -13/del(13q14) in 75% -14/del(14q32) in 60% • FISH: amplificatie 1q niet in gekweekte cellen





Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling

Wat doet u vervolgens? 1. Total body MRI 2. Biopt uit de lesie in de knie 3. Immuunfenotypering van de plasmacellen in het beenmerg 4. Starten behandeling

Immuunfenotypering plasmacellen

CD19 CD138

CD27

CD19 Cyt lambda

CD19





Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. 2. 3. 4.

Bloedbeeld herhalen Paraproteine herhalen Biopt uit lesie in de knie X skelet

A-1+2+4 B-3 C-1+3 D-1+2+3

Wat voor aanvullend onderzoek wilt u minimaal doen om te beslissen welke behandeling je gaat geven? 1. 2. 3. 4.

Bloedbeeld herhalen Paraproteine herhalen Biopt uit lesie in de knie X skelet

A-1+2+4 B-3 C-1+3 D-1+2+3

Behandeling:

Uitslag Biopt: CMML Bloedbeeld: toenemende trombopenie en anemie

Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2

Welke behandeling zou u kiezen en in welke volgorde? 1. Behandelen van de mastocytose 2. Behandelen van de CMML 3. Behandelen van multipel myeloom A-eerst 1 dan 2 B-eerst 2 dan 3 C-eerst 3 dan 2

Docentendia: conclusie • CMML-1, hoog risico, want monosomie 7 • plasmocytose zowel kappa als lambda echter 2 populaties plasmacellen en wel amplificatie 1q…. dd m myeloom of MGUS • Aberrante mestcellen

• Eerst CMML behandelen gezien cytopenie mn door CMML wordt veroorzaakt en ook bv therapie voor m myeloom zal bemoeilijken. Maar ook mastocytose tegelijk (CMML=AHNMD). Dan kijken hoeveel plasmacellen er nog zijn, alloTx ter consolidatie (met melfalan component??)

Casus 10 Recente infectie. Trombocytopenie • Vrouw, 60 jaar.

• Hb: 9,1 • MCV: 88,4 • WBC: 5,1 – Neutro’ s: 2,7 – Mono’s: 1,29 – Lymfo’s: 1,1

• Plt: 17

Casus 5

Bloeduitstrijkje

Casus 5

Wat gaat u doen ? • • • •

Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed

Casus 5

Wat gaat u doen ? • • • •

Bloedbeeld herhalen over 3 weken Beenmerg morfologie Behandelen als ITP Immunofenotypering bloed

Casus 5

Verdere diagnostiek en beloop • Hypocellular aspirate with mild dysplastic features in the erythropoiesis and the myelopoiesis. Peripheral and central increase of monocytes. Blasts 6%. In keeping with CMML-1 • Karyotype: 46, XX [20] • NPM1 exon 12 mutation : Not detected • FLT3 internal tandem duplication : Not detected • FLT3 tyrosine kinase domain mutation : Not detected • 4 maand later > 20% blasten in het bloed

Casus 5

Casus 1. Man, 52 jaar. Pancytopenie. Hb: 5,4 WBC: 3,8 granulo s 1.68 Plt: 98 LDH: 450. Casus 1

Recommend Documents