13-6-2016
Casus 1: vrouw 58 jaar Voorgeschiedenis
Acute Nefrologie Snappercursus 10-06-2016
• 2008: dec 16: Ablatio mamma links met okselkliertoilet 6,5cm groot infiltrerend lobulair carcinoom graad II, ER positief, her-2-neu negatief, 2/17 lymfeklieren positief. pT3N1M0 mammacarcinoom. • 2009:feb-mrt: Radiotherapie linker thoraxwand (45Gy in 20 fracties). • 2009:apr: Abnormaal rust-ECG, EF 56%. Hypertensie. Start Fosinopril.
Michaela Ixkes, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
• 2009:apr-juli: Adjuvant 6xTaxotere/Adriamycine/Cyclofosfamide. • 2009:sept: Start adjuvant Tamoxifen. • 2012:jan: Switch van Tamoxifen naar Arimidex.
Vervolg voorgeschiedenis
• 2014: stille icterus: proces ter hoogte van galwegen en pancreas, Whipple-procedure Radboud UMC. • PA: weinig gedifferentieerd adenocarcinoom, 12 lymfeklieren met metastasen, doorgroei tot in resectievlak. D.d. primair cholangiocarcinoom, dan wel pancreascarcinoom (uitdrukkelijk niet passend bij eerdere mammacarcinoom). • 2014:aug: Start adjuvante gemcitabine. • 12 januari 2015 5e kuur gemcitabine. Pte ontwikkelt malaise en droge kriebelhoest zonder koorts.
23-01-2015 presentatie voor de longarts op de SEH ivm dyspnoe en malaise
• Anamnese: malaise +++, droge hoest zonder koorts, nachtelijke dyspnoe, geen pijn bij ademhaling. Geen cardiale / gastro-intestinale /neurologische klachten. • • • • • •
Thuismedicatie: ibandronine 1x per maand 150 mg calci chew 1 dd 500 mg omeprazol 1 dd 40 mg fosinopril 2 dd 10 mg vitamine b complex 1 dd 1
• Intoxicaties: geen
Lichamelijk onderzoek SEH
Laboratoriumuitslagen 23-01-2015
• Niet acuut ziek, icterisch. Geen dyspnoe. Helder en adequaat. • A=vrij
• • • • • •
• B: Sat 97% Ademfrequentie 24/min. VAG beiderzijds, geen bijgeluiden Geen cyanose.
Creatinine 174 (was 76) Kalium 4,2 Hb 5.5 MCV 106 Tr 105 D-dimeer 2,5
• C: RR 178/107 mmhg; pols 106/min; S1, S2 geen souffle. CVD niet verhoogd. • D: EMV max; glucose:4,1 • E: Temp 36,6; Status na mastectomie links. Soepele buik. Geen huid/slijmvliesafwijkingen. Geen oedeem, soepele kuiten.
1
13-6-2016
Probleemlijst SEH
Beleid vanaf SEH
• Progressieve malaise/droge hoest sinds 5e gemcitabine kuur ivm gerecesceerd cholangio/pancrescarcinoom; verhoogde d-dimeer
• Opname afdeling longziekten • CT angio ivm verdenking LE
• Acute nierinsufficientie • Pre/posthydratie vanwege verminderde nierfunctie • Nieuw ontstane trombopenie • Lisinopril stop ivm kriebelhoest • Icc interne geneeskunde ivm ANI
25/1 consult interne gnk ivm ANI
27/01 overname naar interne afdeling
• Dyspnoe spontaan verdwenen.
• RR 170/110 mmHg • Geen focale klachten, plast 2 liter/dag
• CT angio: Geen longembolieen. Afwijkingen linker thoraxhelft bij status na bestraling/mastectomie. Pleuravocht links. • Nierfunctie verslechterd ondanks infuus • Echo nieren: bdz normale grootte geen stuwing
Beloop
• Lab 27/1/15 -Creat 182, mdrd 25 -Hb 4,8 -MCV 107 -LDH 1075 -Sediment 5-10 ery’s, 80% monomorf -1,12 gram eiwit/24 uur
Diagnose?
• Hapto<0,10, fragmentocyten++, bili 30, geconjugeerd 10
2
13-6-2016
Trombotische Micro Angiopathie (TMA)
Oorzaken TMA
Drug-induced TMA, mechanisme Immune • • • • • • • • • • • • • •
Quinine X Bevacizumab Gemcitabine X Mitomycin Oxaliplatin X Sunitinib Co-trimoxazol X Cyclosporine Interferon Sirolimus Tacrolimus Cocaine Ecstasy Oxymorphone extended release (Opana ER) –
TTP
Differentiaal diagnose TMA Toxic
X X X X X X X X X X X
Al-Nouri ZL, Reese JA, Terrell DR, et al. Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic review of published reports. Blood 2015; 125:616.
Complement Cascade
3
13-6-2016
Glomerulus from a patient with HUS: Capillary lumina are narrowed or occluded by erythrocytes and thrombi. Swelling of endothelial cells and thickening of the capillary wall.
Behandeling aHUS
P. Ruggeneti et al. Kidney International (2001) 60, 831–846
Om te onthouden:
Nog meer om te onthouden
•
TMA is een acuut bedreigend ziektebeeld met lang niet altijd een klassieke / makkelijk te herkennen presentatie.
•
Patroonherkenning: neurologie/HT/diarree/ANI/MAHA/trombopenie: denk aan TMA.
• Behandeling HUS tgv shigatoxine producerende E. Coli (STEC) danwel EHEC is ondersteunend; Behandeling met PE en eculizumab bij ernstige neurologische verschijnselen was tijdens de epidemie in 2011 geassocieerd met betere uitkomst.
•
In de besluitvorming wel/geen urgente plasma-exchange (PE) met plasma als substitutie moeten de risico’s van PE (inbrengen CVC, infectie en plasma-geassocieerde transfusie reacties) worden afgewogen tegen de waarschijnlijkheid van de diagnose TTP.
•
ADAMTS13 activiteit <10% bevestigt diagnose TTP, echter de uitslag duurt vaak langer dan de kliniek van de patiënt toelaat; in deze gevallen zal PE gestart worden. Activiteit >50% sluit diagnose TTP uit.
•
Controleer of de gebruikte medicatie een bekende associatie heeft met drug-induced TMA. Zo ja, stop het medicijn meteen. Start ondersteunende therapie.
• aHUS kan familiair voorkomen; vergeet de familie-anamnese niet. Normale C3-waardes sluit aHUS niet uit. • aHUS kan terugkomen in Tx-nier, mn factor H mutatie. • Gerichte behandeling is mogelijk met monoclonaal antilichaam tegen C5, eculizumab. Dit zal altijd plaats vinden in samenspraak met academisch centrum.
Casus 2: man van 60 jaar Voorgeschiedenis
vervolg
• •
• 7 december presenteert pt zich op de SEH ivm pijnklachten linker lies en been
• •
1992: dotter arteria iliaca links, CAG geen afwijkingen. 1997: aorta bifurcatieprothese wegens volledig afsluiten van distaleaorta, arteria iliaca communis en externa links en arteria iliaca externa rechts. 2005: claudicatio intermittens 2006: hypertensie 233/112, met li/ re verschil forse origostenose van de truncus brachiocephalicus rechts. 2006: stenose in arteria carotis externa en interna. 2006 juni: Lichtenstein re, bloeding w.v. ré-OK 2006 nov.: algehele atherosclerose met stenose in nierarterie rechts, truncus coeliacus, art. carotis links en art. brachiocephalicus R 2013: uitschakelen naadaneurysma AFC rechts 2013-2014: langdurig AB ivm geïnfecteerde prothese
• •
2015-okt: trombectomie L lies 2015-nov: opname ivm hematoom linker lies bij doorgeschoten INR.
• • • • •
• Operatie 07-12-2015: • Exploratie L lies: geringe actieve bloeding, vooral veel hematoom aangetroffen, uitbreidend retroperitoneaal. Door hematoom ook occlusie van a. femoralis communis tot in a. femoralis profunda. Uitruimen haematoom, trombectomie uit li poot (van oude bifurcatieprothese) en weer sluiten bestaande patch. • Postoperatief 1 nacht ICU
4
13-6-2016
Consult heelkunde 10/12/15
Consult heelkunde 10-12-15
• • •
Nierfuctie verslechterd sinds 7 december Benauwd Plast nauwelijks meer sinds ??
• Anamnese: suffig, pijn in been is minder geworden, orthopnoe.
•
Dagelijks lab geprikt…..
• • • • • • •
Creatinine gestegen van 140 naar 415 Kalium 5,4 Hb 5,1 Leuco’s 21,6 Tr 169 Inr 1,1 CRP 209
• Lichamelijk onderzoek: dyspnoeische, suffe man • A is vrij • B: O2 sat: 94% met 5 liter O2, Ademfrequentie 26/min • C: RR 160/80 mmhg pols 80/min CVD verhoogd, cap refill 2 sec Urineproductie 10 cc/uur • D: E3M6V5, glucose 6 • E: groot hematoom linker lies en flank, arteriele circulatie benen intact
Differentiaal diagnose ANI bij vasculair ernstig belaste patient en recente vaatingreep
• Wat is de differentiaal diagnose?
• Pre-renaal: on-going bloeding
• Wat wil je nog weten?
• Postrenaal: tgv retroperitoneaal hematoom
• Welke onderzoeken vraag je aan?
• Renaal: -ATN tgv hypotensie bij bloeding -ATN tgv contrast -ATN tgv rhabdomyolyse tgv compartimentsyndroom -Glomerulair: cholesterolembolieen -TIN tgv antibiotica VASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIR
Renogram
Conclusie renogram
• Functionele mononier links • Afsluiting nierarterie links
5
13-6-2016
Beleid
• 11/12 Spoedangio met stentplaatsing; meteen herstel nierfunctie
Casus 3: Consult ivm ANI, afdeling longziekten
• 65 jarige man eerder die week opgenomen met een pneumonie • Knapt niet op ondanks antibiotica (amoxi/cipro)
• Dialyse had vermeden kunnen worden als diagnose eerder was overwogen! Laboratorium onderzoek: Kreatinine 500 umol/l CRP 200 Hb 4,5 Urine (CAD): eiwit ++, ery’s 10-20, leuco’s 5-10
Definitie pulmonaal-renaal syndroom
• Wat is de differentiaal diagnose? • Wat wil je nog weten? • Welke onderzoeken vraag je aan?
Strikte definitie: Klinisch beeld ten gevolge van snel progressieve glomerulonefritis en capillaritis van de alveolaire vaten (Goodpasture syndrome) Klinische definitie: Presentatie met (vermoed) acuut nierfalen in combinatie met infiltratieve longafwijkingen verdacht voor alveolaire bloeding
Medical emergency (renal and respiratory failure)
Differentiaal diagnose Goodpasture syndroom
-
20-40% anti-GBM antibodies (Goodpasture’s disease)
-
60-80% systemische vasculitis
-
PR3- en MPO-ANCA geassocieerd Cryoglobulinemie (hepatitis C/paraproteine) Henoch Schonlein purpura (huidafwijkingen, buikpijn) Churg Strauss (eosinofilie) SLE TMA
Differentiaal diagnose pulmonaal renaal syndroom (non-immune causes)
-
Infectie gerelateerd Legionella, Mycoplasma, Streptococcen Hemorrhagic fever with renal syndrome Hanta virus/Leptospirosis Endocarditis
-
ARDS en nierfalen tgv multi-orgaan falen Acute tubulo-interstiele nefritis tgv antibiotica
-
Acuut (op chronisch) nierfalen met volume overload Acute tubulusnecrose TIN Postrenaal Vasculair
-
6
13-6-2016
Diagnostiek bij vermoeden ANCA danwel Anti-GBM
Sneltest voor bepaling PR3- , MPO- ANCA en anti-GBM (kwalitatief) ANCA dot-blot (Biomedical Diagnostics)
Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten * duurt ca. 4 uur (arbeidsintensief) * resultaat - C-ANCA/P-ANCA/A-ANCA/neg - vals negatieven zeldzaam
C-ANCA
P- ANCA
Waarom duurt de uitslag van de dot-blot 2 uur???
Positief en negatief voorspellende waarde van de dot-blot Spoedbepalingen ANCA/anti-GBM 2004- 2010 UMC Groningen
• Nitrocellulose strips bevatten spots van gezuiverde antigenen: • MPO, PR3 uit humane leucocyten • antigeen gebaseerd op type IV collageen (anti-GBM) uit rundernier • 45 min geïncubeerd in een 1:50 serumverdunning. Eventueel aanwezige antilichamen hechten zich aan de antigenen. Na wassen wordt de strip 20 min geïncubeerd in een conjugaat. Na wassen wordt de strip 10 min gekleurd met een substraat. Daarna moet de strip 30 minuten drogen. •
Een blauwgekleurde spot geeft een positieve reactie aan.
Diagnostische opbrengst van verschillende ANCA detectie methoden
Behandeling
Indicatie plasma-exchange: Anti-GBM nefritis ANCA-geassocieerde vasculitis met longbloedingen en/of kreatinine > 500 umol/l of dialyse afhankelijk.
Immuunsuppressiva: Methylprednisolon Cyclofosfamide de Joode AA, et al.Eur J Intern Med 2014;25:182-6
7
13-6-2016
Samenvatting van de besproken nefrologische emergencies casus 1
Samenvatting casus 2
• Trombotische Micro Angiopathie: hemolyse, fragmentocyten trombopenie, ANI,neurologie
• Vasculair belaste patient met (bekende) mononier die niet meer plast
• aHUS/TTP meest wsch=> spoedindicatie plasma-exchange (PE) en steroiden in afwachting van ADAMTS13.
• Sluit postrenale obstructie uit; is er echografisch verschil in niergrootte?
• Maligne hypertensie => RR verlaging met labetolol iv
• Overweeg naast “the usual suspects”altijd vasculaire oorzaak! • Maak een renogram! • Indien geen flow zichtbaar: spoed-angio met stentplaatsing nierarterie
Samenvatting casus 3
• Goodpasture syndroom • DOT-BLOT ANCA / anti-GBM: indien positief • spoedindicatie PE, steroiden en cyclofosfamide
8
