Casussen 1. Casus Willy Willy is een alleenstaande man van 51 jaar. In 2014 kreeg hij een CVA met volgende restletsels: Parese rechterarm en rechterbeen concentratiestoornissen urine incontinentie decubitus, recidiverend epilepsie Voorgeschiedenis Hypertensie. Voorkamerfibrillatie Huidige medicatie -
Simvastatine 20 mg oraal 98: dt 98 1/dag (cholesterolremmer) Bisoprolol tab 100x 2,5mg: 1x 1 tablet/dag(bloeddrukmiddel) Venlafaxine caps 98x 75 mg: 1x 1 capsule/dag (depressieve klachten) Keppra tab 100x 500 mg: 2x 1 tablet/dag (epilepsie) Marevan tab 25x 5 mg (bloedverdunner) Movicol 20 poederzakjes: indien nodig (obstipatie) Oxybutynine tab 100x 5mg 3x 1 (incontinentie) Ompeprazole 100x 40mg 1x 1 tablet/dag (maagbeschermer) Tramadol 30x 50mg: indien nodig (pijnstiller)
Willy heeft weinig sociaal contact. Hij heeft nooit een partner gehad. Zijn vader en zijn vriendin komen 1x/3 weken op bezoek. Tijdens dit bezoek gaan zij samen om grote boodschappen. Nadien gaan zij samen iets eten op restaurant. Willy houdt ervan om uit te gaan eten. Hij vindt het dan ook jammer dat zij niet vaker op bezoek komen. Willy heeft een invaliditeitsuitkering met een tegemoetkoming voor Hulp aan derden en een integratietegemoetkoming. Er is maandelijks een budget van ongeveer 2000 euro. De vader en zijn vriendin beheren de financiën van Willy. Om de 3 weken geven zij Willy 120 euro. Willy verzamelt alle rekeningen en geeft deze dan aan hen. Zij hebben een volmacht en regelen alle betalingen. De vriendin klaagt geregeld dat er te weinig inkomen is om alle kosten te betalen. Willy vindt zelf dat hij weinig zakgeld krijgt. Hij durft niet meer te vragen uit angst dat ze niet meer voor hem zouden zorgen …. Als hij vraagt voor een overzicht, verandert ze het gesprek steeds van onderwerp. Willy denkt dat ze niet volledig correct handelt. Willy gebruikt nog een manuele rolstoel voor de verplaatsingen. Hij huurt een appartement (op de privé huurmarkt) op het eerste verdiep. Voor het CVA woonde Willy hier ook al. Zijn buren kent hij nog steeds niet goed. Eigenlijk is het appartement niet meer geschikt voor Willy. Er is een lift beschikbaar maar deze is moeilijk te gebruiken zonder hulp. Buiten geraakt hij gemakkelijk, om terug binnen te geraken heeft hij hulp van nodig van een voorbijganger. Gelukkig ligt het in een druk winkelcentrum is er steeds wel iemand in de buurt om te helpen voor het vervelende opstapje te nemen. Hij heeft reeds herhaaldelijk gevraagd aan de eigenaar om oprijgoten te voorzien of om te wisselen met een appartement op het gelijkvloers maar zonder resultaat. Hij enige voordeel is dat het goedkoop is (350 euro exclusief verbruik). Vroeger heeft de huisarts gevraagd voor een aanmelding voor een sociale woning. Hij denkt dat hij op de wachtlijst staat. Meneer krijgt 2x/week kinesitherapie om te revalideren. Hij oefent ook elke keer met een vierpikkel. Hij slaapt in een ziekenhuisbed dat met eenvoudige bediening omhoog en omlaag te plaatsen is. Om naar het toilet te gaan gebruikt hij een toiletstoel overdag en een urinebuis ’s
nachts. Er is een handgreep voorzien naast de toiletstoel in de slaapkamer. Zijn vader heeft dit eigenhandig geïnstalleerd. Een thuisverpleegkundige komt dagelijks langs om hem te wassen, te kleden en voor de medicatie. Willy neemt liever geen medicatie. Hij begrijpt niet waarom hij alle medicatie moet blijven nemen. De kracht in zijn armen en benen neemt niet toe…. Willy heeft ook sinds enige tijd het avondbezoek afgezegd omdat ze te vroeg kwam. Hij kijkt graag tv en vond het storend dat zij steeds tijdens de meest spannende momenten van de tv avond kwam. Hij slaapt nu met zijn kleren aan. Een zorgkundige komt 3 a 4x/week voor alle huishoudelijke taken. Zij maakt ook de warme maaltijden voor 2 dagen en plaatst deze dan in de frigo met een duidelijk etiket voor wanneer elke maaltijd is. Toch merkt ze vaak dat er iets blijft staan…. Nadia klaagt soms dat er te weinig eten of te weinig geld in huis is als er bijkomend eten moet gekocht worden. Willy werkt tot voor het CVA als magazijnier. Zijn grote hobby was herstellingen doen (bvb aan de auto, pc…) Nu bestaat zijn dag uit surfen op het internet en TV kijken. De tv staat contant aan. Hij is een grote KAA Gent voetbalfan, hij droomt ervan om de wedstrijden live in het stadium te zien. Een voetbal abonnement op tv is te duur volgens zijn vader. Willy leest ook graag. Zijn leesbril is echter recent gevallen. Zijn huisarts verwees hem voor een nieuwe oogtest bij de oogarts maar de afspraak moet nog gemaakt worden. De huisarts komt tweewekelijks op bezoek op Willy voor een controle en een bloedafname. De INR is vaak niet goed geregeld en het marevanschema wisselt vaak. Willy moet ook frequent op controle bij de cardioloog en neuroloog.
Vragen: Zorg voor de patiënt Welke meerwaarde kan je creëren vanuit je eigen functie voor deze patiënt? Welke disciplines zouden nog een meerwaarde kunnen betekenen voor deze patiënt? Hoe kan je de financiële druk mee helpen verlichten vanuit je relatie tot die familie en de andere zorgverleners? Zijn er mogelijkheden voor zorgsubstitutie? Samenwerking zorgverleners Hoe kunnen we tot een goede samenwerking tussen de hulpverleners komen? Wie neemt de coördinatie op zich voor de zorg? Hoe kan je dit praktisch organiseren? Hoe zou zo’n zorgplan er kunnen uitzien? Hoe houden we voldoende rekening met de wensen van Willy?
LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
2
2. Casus Denise Denise is een vrouw van 66 jaar. Ze is sinds 3 jaar weduwe en heeft geen kinderen noch directe familieleden. Vier maand geleden is Denise ten val gekomen en heeft ze haar heup gebroken. Ze heeft nu een totale heupprothese. Sindsdien komen er verschillende zorgverleners aan huis: - Kinesitherapeut: komt 2x/week aan huis voor revalidatie heupprothese en valpreventie. - Thuisverpleegkundige: komt dagelijks aan huis om het toilet van Denise te doen. - Thuishulp: doet 1x/week boodschappen. De kinesitherapeut merkte op dat Denise al eens naar de drank durft grijpen, waardoor ze soms verward is. Zo neemt ze niet altijd de juiste medicatie op het juiste tijdstip. Sinds haar val is Denise moeilijk te been. Ze verplaatst zich enkel nog binnen haar eigen huis. De thuisverpleegkundige merkte al op dat er onveilige situaties in Denise haar huis aanwezig zijn, maar Denise staat weigerachtig tegenover veranderingen. Er is daarom nog geen ergo aan huis gekomen. Denise kan nauwelijks rekenen op de hulp van vrienden of omwonenden. Haar buurvrouw komt sporadisch langs maar is zelf hulpbehoevend. Denise kreeg wel een aspirine van haar toen ze last had van hoofdpijn. Verder vindt Denise het ook zeer vervelend dat ze ’s nachts zo vaak moet opstaan om naar het toilet te gaan. Ze begrijpt niet waarom maar sinds een tijdje moet ze veel vaker plassen. Denise voelt zich zeer eenzaam. Voor het overlijden van haar man gingen ze 2x/week kaarten in het clubhuis in de wijk maar dat lukt nu niet meer. Haar dagen vult ze met tv-kijken en het doornemen van ‘de boekskes’, maar die zijn na drie dagen allemaal doorgelezen. Denise woont in een huurhuis en komt maar net rond met haar kleine pensioen. Denise is ook sterk bijgekomen na de ziekenhuisopname, mede door slechte eetgewoonten en haar sedentair leven. Bij de laatste raapleging bij de huisarts was het gewicht flink toegenomen, het BMI is nu 30.7 (tov 27.7 6m geleden). De bloeddruk is 150/105. Het Hba1c is 10.6. (Voordien stabiel rond 7.5) Sinds 2 jaar heeft mevrouw persisterende voorkamerfibrillatie. Dit is ontstaan vlak na de operatie voor een appendicitis. Er is geen hartkleplijden. Zij neemt metoprolol om de hartfrequentie laag te houden. Zij neemt ook antistollingsbehandeling om een bloedklonter te voorkomen. Denise -
neemt volgende medicatie: Co-lisinopril 20/12.5: 1x/dag (Bloeddrukmiddel) Metoprolol 100mg 1/d (hartritmeverlagend middel) Voedingssupplement Sint Jans Kruid via de apotheek Metformine 850: 3x/dag (Diabetes) Gliclazide 60mg 2x ’s morgens. (Diabetes) Marevan 1x/dag (Bloedverdunner) Paracetamol 1g 3x/d (pijnstiller voor heup)
Ze zet voorlopig zelf haar medicatie nog klaar. De huisarts vermoedt dat deze niet steeds correct worden ingenomen. Vragen: Zorg voor de patiënt Welke meerwaarde kan je creëren vanuit je eigen functie voor deze patiënt? Welke disciplines zouden nog een meerwaarde kunnen betekenen voor deze patiënt? Zijn er mogelijkheden voor zorgsubstitutie? LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
3
Samenwerking zorgverleners Hoe communiceert de kinesisttherapeut hier best over en tegen wie? Hoe kunnen we tot een goede samenwerking tussen de hulpverleners komen? Hoe kan de communicatie tussen de kine en de zorgverleners verbeterd worden? Wie neemt de coördinatie op zich voor de zorg? Wie is het aanspreekpunt? Hoe kan je dit praktisch organiseren? Hoe zou zo’n zorgplan er kunnen uitzien? Hoe houden we voldoende rekening met de wensen van Denise?
LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
4
3. Casus Bertha Bertha is een alleenstaande vrouw van 73 jaar. Zij woont in een sociaal appartement op de vierde verdieping van een sociale woonblok. Ziektes - Chronische lage rugpijn met uitstraling in beide benen door een kanaalstenose. Operatie gehad in 1983. Continue pijnmedicatie nodig: Pleisters Durogesic 75 mcg 1x/3dagen en paracetamol 1g 4x/d. Zo nodig “snoept” zij ook ibuprofen 600mg. - Astma: Ademhalingsproblemen, toename in pollenseizoen en zomer. - Diabetes Mellitus II, behandeling met medicamenteuze therapie, HBa1c 7.4. - Stress incontinentie, recidiverende urineweginfecties. - Obesitas BMI 32 - Gehoorsproblemen. - Duizeligheid. - Grote brandwonden perineum en bil/dij linkerbeen met dagelijks jeuk. De brandwondes zijn ontstaan in 2010 op de eerste dag dat zij het appartement bewoonde. Ze wist niet hoe de warme kraan werkte. Maandenlange revalidatie nodig gehad in UZ. Gebruikt ’s ochtends een herstellende crème, ’s avonds een cortisone crème met menthol op advies van de dermatoloog. - Verminderde mobiliteit. Hoog valrisico, frequent vallen met recente fracturen (pols, voetbeentjes) Medicatie - Asaflow 80 1/d ’s ochtends (bloedverdunner) - D-cure 1ampulle per maand (vitamine D, heeft weinig zonlicht, komt zelden buiten) - Oxybutinine 5 mg 2/d (blaasproblemen) - Paracetamol 1g tot 4/d bij rugpijn - Durogesic 75mcg 1 pleister om de 3 dagen (vastleggen met verband want deze komt los door zweet) - Ibuprofen 600, durft hiervan meerdere per dag innemen wegens rugpijn - Cetirizine 10mg 1x/d ‘s avonds (voor jeuk aan de brandwonden) - Lisinopril 20mg 0.5x/d (bloeddrukmedicatie) - Lorazepam 2.5mg ‘s avonds (slapeloosheid) - Metformine 500 3x/d (diabetes) - Movicol 1x /d (obstipatie) - Neurobion 1ampulle om de 14d (wordt door specialist gegeven voor zenuwpijnen) - Omeprazole 1x/d (maagbeschermer) - Seretide 50/500 2x2puffs per dag (langwerkende onderhoudsmedicatie voor astma) Twijfels rond compliance en juiste inhalatietechniek. - Duovent 100 tot 4puffs per dag (kortwerkende aanvalsbehandeling voor astma). Twijfels rond compliance en juiste inhalatietechniek.
Mevrouw is gelukkig in haar appartement. Zij heeft een dochter, die 1x/week komt en een zoon die 1x/maand komt. Zij was vroeger getrouwd. Haar man is 19jaar geleden overleden. Zij woonde vroeger in een gezinswoning vlakbij. Zij heeft een “sterke” eigen wil. Zij wil geen opname in een RVT. Zij heeft bij navraag een aantal onterecht vooroordelen over een RVT. Financieel komt zij net rond met haar pensioen. Mevrouw doet nog geen beroep op bepaalde tegemoetkomingen of premies. Mevrouw is obees (BMI 33.5). Wandelen wordt bemoeilijkt door rugpijn en ademhalingsproblemen. Mevrouw heeft een looprekje thuis, dit gaat moeizaam. Ze kan zichzelf niet wassen. Ze heeft ook frequent ongelukjes ’s nachts maar weigert incontinentiemateriaal te gebruiken. Zij kan geen boodschappen doen en/of eten maken. De dochter doet de boodschappen. Mevrouw eet vooral LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
5
boterhammen met beleg. Lang rechtstaan om te koken is te pijnlijk voor de rug. De dochter heeft te weinig tijd om regelmatig een verse maaltijd te bereiden. Daarnaast eet ze ook veel zoetigheden. Er komt 1x daags een verzorgende aan huis om mevrouw te wassen. De maatschappelijk werker van de mutualiteit is ingeschakeld dankzij de thuisverpleegkundige maar mevrouw weigert tot op heden alle hulp. Een personenalarmsysteem wil ze ook niet, al vindt haar dochter dit toch ook wel noodzakelijk. Mevrouw is nog verstandig. Scoort 25/30 op de MMSE en 4/4 op de kloktest. Zij weet echter niet waarom ze alle pilletjes neemt uit haar pillendoos. De medicatie wordt voor haar klaargezet door de thuisverpleegkundige. Zij heeft grote gehoorproblemen en hoort haar deurbel beneden niet. Zo staan zorgverleners geregeld voor een gesloten deur en kunnen zij niet binnen. Mevrouw kijkt heel veel tv. Verder heeft ze een goed contact met de buurvrouw. Met haar dochter brengt ze soms een bezoek aan de stad. Daar geniet zij van een ijsje. Meest recente gebeurtenis Mevrouw was tijdens de nacht gevallen bij naar het toilet gaan. Zij kon zelf niet rechtkomen. Uiteindelijk is zij ‘s morgens gevonden door de verzorgende. Zij had een complexe breuk aan de pols waarvoor ingreep noodzakelijk was. De geriater belt naar de huisarts dat mevrouw absoluut naar huis wil morgen. Zij vertelt ook dat er tijdens de opname een opstoot is van de astma. Zij neemt nog dagelijks medrol dat afgebouwd moet worden. Vragen: Zorg voor de patiënt Hoe zou je dit ontslag voorbereiden? Hoe doe je dit praktisch? Welke meerwaarde kan je creëren vanuit je eigen functie voor deze patiënt? Welke disciplines zouden nog een meerwaarde kunnen betekenen voor deze patiënt? Zijn er mogelijkheden voor zorgsubstitutie? Samenwerking zorgverleners Hoe kunnen we tot een goede samenwerking tussen de hulpverleners komen? Wie neemt de coördinatie op zich voor de zorg? Hoe kan je dit praktisch organiseren? Hoe houden we voldoende rekening met de wensen van Bertha? Hoe zou zo’n zorgplan er kunnen uitzien?
LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
6
4. Casus Nicolas Nicolas is een schizofrene patiënt van 35 jaar. In het verleden zijn er reeds een aantal gedwongen opnames geweest wegens psychose. In zulke periodes hoort Nicolas stemmen in zijn hoofd die hem vertellen dat zij hem zullen ontvoeren naar de ruimte. Hij heeft hierbij de dwanggedachte dat achter elke deur deze mensen verstopt zijn. Dit geeft grote onrust en angst bij Nicolas. Hij wil dan steeds ook elke deur openen. In het verleden is er ooit geweld gepleegd bij een psychose (gooien van een stoel naar een persoon). Een van de alarmtekenen bij een naderende psychose zijn verminderde zelfzorg: hij scheert zichzelf niet meer, draagt dezelfde kledij met vlekken, was zich niet meer. Hij is dan ook niet meer in staat om het huishouden te doen. De laatste collocatie is 5 jaar geleden. In periodes tussen opstoten is hij vrij rustig, hij leeft geïsoleerd. Meneer heeft weinig sociaal contact. Hij heeft 1 broer die in Antwerpen woont. Deze komt hem maandelijks ophalen om naar de zee te gaan. Zijn beide ouders zijn 16 jaar geleden overleden. Er is geen andere familie. Zijn grootste hobby is wandelen, op straat en in de bossen. Elke dag probeert hij een aantal uur te wandelen. ’s Avonds bekijkt hij dvd’s van documentaires over de ruimtevaart op tv. Zelf eten maken doet hij niet. Hij gaat elke dag fastfood afhalen in een snackbar. Hij woont in een klein studiootje en leeft van een invaliditeitsuitkering. Dit wordt gestort op zijn bankrekening. Hij wil nog steeds zijn geld in eigen handen houden. Ooit was er een poging tot volledige bewindvoering maar dit is dan volledig geweigerd door Nicolas. Hij werd toen heel opstandig tot agressief. Sindsdien is dit niet meer ter sprake gekomen. Ondertussen is het zo geëvolueerd dat hij maandelijks een bedrag van de bankdirecteur krijgt. Facturen geeft hij af in de bank. Hij vertelt dan dat hij op het einde van de maand geen geld over geeft. Nicolas zou heel graag werken om meer geld te hebben. Hij gaat frequent werken in de keuken van een snackbar om wat bij te verdienen. Vroeger is er nog vrijwilligerswerk geweest in de sterrenwacht. Dat deed hij graag. Dit is ooit plots gestopt tgv een opname en nooit meer herstart. Ziekte-inzicht is er amper. Therapietrouw aan de medicatie blijft moeilijk. Meneer komt 2-wekelijks voor een inspuiting met Xeplion 150mg bij de huisarts. De huisarts moet hem wel regelmatig opbellen wegens niet op afspraak. Daarom gaat de huisarts soms ook op huisbezoek. Hij neemt ook dagelijks Lorazepam 1mg voor slaapmedicatie. Hij krijgt 1 voorschrift per maand (1x/d). Vaak vraagt hij aan de huisarts in de derde week reeds een nieuw voorschrift. Hij gaat niet in opvolging bij een psychiater. Recent deed de huisarts een nog een huisbezoek. Die merkte dat poetshulp nodig is: de dozen staan torenhoog. Er staan veel stoelen, extra kasten die uitpuilen met allerlei prullaria. Overal liggen dvd’s. De afwasberg is groot. Nicolas vertelt dat hij eigenlijk steeds uit eten gaat omdat hij geen plaats heeft om te koken of om aan tafel te eten. De medische opvolging is moeilijk. De huisarts is al tevreden dat hij de antipsychotica inneemt. Zijn gewicht neemt de laatste maanden toe. Zijn BMI is 31.2. De nuchtere glycemie is 125 mg/dl. Je vreest in de toekomst de ontwikkeling van diabetes. Nicolas heeft nu ook een wondje aan zijn tenen dat niet goed geneest, ontstaan na een wandeling tgv van zijn nieuwe schoenen. Hij zegt aan de huisarts dat hij dit elke dag ontsmet maar de huisarts twijfelt echter aan zijn therapietrouw. Voor Nicolas is de opvolging van het verhoogde cardiovasculaire risico niet belangrijk. Vragen: Zorg voor de patiënt Is dit een herkenbaar verhaal? Welke meerwaarde kan je creëren vanuit je eigen functie voor deze patiënt (medicatie, dagbesteding, financieel, psychologische begeleiding, huidwonde, voeding, huishouden…)? Welke disciplines zouden nog een meerwaarde kunnen betekenen voor deze patiënt? LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
7
Samenwerking zorgverleners Hoe kunnen we tot een goede samenwerking tussen de hulpverleners komen? Wie neemt de coördinatie op zich voor de zorg? Hoe kan je dit praktisch organiseren? Hoe zou een zorgplan er kunnen uitzien? Hoe houden we voldoende rekening met de wensen van Nicolas?
LMN Regio Gent Baudelokaai 7 9000 Gent
8
