3-2-2016
Infectieziekten Snappercursus januari 2016
Wat iedere internist moet weten over infectieziekten...
Dirk Posthouwer Internist Infectioloog & Acute Geneeskunde
Casus 1: 53-jarige man Ingestuurd naar ziekenhuis door huisarts: • Ernstige benauwdheid, hoge koorts, algemene malaise, wat verward volgens partner.
Anamnese • Klachten begonnen 5 dagen geleden, aansluitend aan verkoudheid. Sinds twee dagen productieve hoest.
Voorgeschiedenis / risicofactoren • Zelden huisartsbezoek • Van beroep vrachtwagenchauffeur, afgelopen jaar echter niet in het buitenland geweest. Geen recent hotelbezoek.
Casus 1: 53-jarige man Lichamelijk onderzoek: • Ernstig zieke man • Temperatuur: 39,8˚ C, RR 135/85 mmHg, pols 110/min, ademhalingsfreq. 35/min • Gedempte percussie over rechterbovenkant thorax, met verminderd ademgeruis en crepitaties
Voorlopig labonderzoek: • Leuko’s 14,9 109/l; CRP 183 mg/l • pO2 73 mmHg, saturatie 92%
X-thorax:
1
3-2-2016
Nog extra info nodig?
2 vragen…. Hoe schat u de situatie in? A. Milde pneumonie B. Matig ernstige pneumonie C. Ernstige pneumonie En maakt u daarbij gebruik van een ‘hulpmiddel’? A. B. C. D.
Nee Ja, de AMBU-65 Ja, de PSI Ja, mijn eigen pragmatische, klinische blik (‘kan naar huis, moet opgenomen worden, moet naar IC’)
Zet u nog antigeentesten in?
Vervolg casus
A. Nee
• SEH-arts berekent AMBU-65: score 3, ernstige pneumonie
B. Ja, alleen voor Legionella C. Ja, alleen voor Pneumococcen D. Ja, voor zowel Legionella als Pneumococcen
• Legionella Ag-test: negatief • Pneumococcen Ag-test: volgt…
De patiënt wordt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde. Welke antibiotica start u?
Aanvullende info • Pneumococcen Ag-test positief.
1. Penicilline / amoxicilline iv
• Sputum:
2. Augmentin iv 3. Ceftriaxon iv 4. Penicilline icm ciprofloxacine 5. Doxycycline
2
3-2-2016
SWAB 2011
Casus vervolg
Hoeveel procent van de pneumococcen is in Nederland resistent tegen penicilline?
• Ciprofloxacine wordt gestopt. Na 3 dagen klinisch goed opgeknapt en ontslagen met amoxicilline oraal.
1. <0,1% 2. 0,1-1% 3. 1-5% 4. 5-20%
Een pneumococ die resistent is tegen penicilline is meestal wel gevoelig voor amoxicilline. 1. Dit is waar
Een pneumococ die resistent is tegen penicilline en amoxicilline is vaak nog wel gevoelig voor augmentin (amoxicilline + clavulaanzuur). 1. Dit is waar
2. Dit is niet waar
2. Dit is niet waar
PBP verandering vs. Beta-lactamase
3
3-2-2016
SWAB-richtlijn CAP 2011
Community Acquired Pneumonia (CAP)
Verwekkers CAP in Nederland
SWAB-richtlijn CAP 2011
Verwekkers CAP: USA / Europa
Verwekkers Klinisch beeld / X-thorax niet voorspellend voor verwekker CAP
Aspiratie: • mogelijk grotere kans op anaerobe bacteriën / enterobacteriaceae
Risicofactoren beschreven voor: …
Mandell
4
3-2-2016
Resistentie pneumococcen NL
Legionella pneumophila
•
In 2011 0.5-2% S. pneumoniae stammen penicilline resistent
•
•
In 2014: 0.4%
Reden voor toevoegen “atypische dekking” bij ernstige pneumonie
•
In Nederlandse studies meestal maar zeer klein deel van totaal • CAP-Start (1899 patiënten): 0,8% gevallen • Capita (1970 patiënten): 0,5% gevallen
•
Doorgaans risicofactor in anamnese
•
Bij matig ernstige CAP legionella meedekken: • • •
Recent bezoek aan het buitenland Legionella epidemie Onvoldoende verbetering na ≥ 48 uur behandeling met een beta-lactam antibioticum
Microbiologische diagnostiek
Pneumococcen urine-antigeentest
•
Kweek respiratoir materiaal
Sensitiviteit: 65-92% bij bewezen pneumococcen-pneumonie
•
Bloedkweek (tot 50% positief bij pneumococcen)
•
PCR: • Breed beschikbaar voor atypische verwekkers / virussen • Nog niet gebruikt voor pneumococcen / H. influenzae
•
• Afhankelijk van ernst klinisch beeld
Specificiteit: 80-100%, fout-positieven vooral bij: • COPD-ers met S. pneumoniae dragerschap zonder pneumonie • Kinderen met S. pneumoniae dragerschap zonder pneumonie
Antigeen (snel-) testen urine:
SWAB-richtlijn:
• Pneumococcen antigeentest
• bepalen bij alle gevallen van ernstige CAP (en ook Legionella sneltest)
• Legionella antigeentest
• Positief EN geen andere verwekker aangetoond: AB versmallen zodra klinisch stabiel (i.p. na 48 uur)
Legionella sneltest
Indeling naar ernst
• 20-30 minuten vanaf aankomst in lab
• CURB-65-score (OF AMBU-65)
• L. pneumophila serogroep 1 (90% van alle Legionella cases)
• PSI-score
• Sensitiviteit 70-80% (fout negatief bij milde ziekte en/of vroeg in beloop
• Pragmatische indeling
• Sensitiviteit bij ernstige gevallen: 88-100% • Negatief bij L. pneumophila serogroepen 2-13, L. longbeachae
- 1. Naar huis - 2. Opname op afdeling
• Specificiteit: 95-100%
- 3. Opname op intensive care
5
3-2-2016
CURB-65 (AMBU-65), acronym: •
Confusion of new onset
•
Urea greater than 7 mmol/l (19 mg/dL)
•
Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater
•
Blood pressure ≤ 90 mmHg systolic or diastolic < 60 mmHg
•
age 65 or older
•
Ademhalingsfrequentie ≥ 30/min.
•
Acute verwardheid (Mentaal)
•
Systolische bloeddruk ≤ 90mm Hg of diastolische ≤ 60mmHg
•
Ureum > 7 mmol/l
•
Leeftijd ≥ 65 jaar
PSI-score
AMBU-65 vs PSI
Behandeling CAP
• Predictie 30-dagen mortaliteit • Geen verschil AMBU-65 vs PSI tav predictie • PSI mogelijk iets beter in staat om laag-risico patiënten te identificeren • AMBU-65 is beter uitvoerbaar • Kies als ziekenhuis één ‘tool’ • Beide tools zijn hulpmiddelen ‘klinische blik’ blijft cruciaal
6
3-2-2016
Postma, NEJM 2015
CAP-START studie
Beta-lactam Beta-lactam + macrolide Fluoroquinolon
Overwegingen SWAB-richtlijn Belangrijkste pathogeen: S. Pneumoniae. Empirische therapie altijd (mede) gericht op deze verwekker.
Overleving
Tijd tot ontslag
In geval van ernstige CAP: brede dekking, mn ook tegen Legionella spp H. influenzae in de praktijk (veel) minder vaak gevonden als verwekker typische CAP. In studies geen voordeel geobserveerd van empirisch therapie tegen atypische verwekkers bij milde of matig ernstige CAP. • Ernstige infecties met Mycoplasma zeer zeldzaam.
Mills, BMJ 2005
Enterobacteriacaea
Meta-analyse CAP: Uitkomst: failure to achieve clinical cure
Legionella (1-2%) Chlamydophila/ Mycoplasma (1-3%)
Moraxella
H. influenzae
S. aureus
P. aeruginosa (2%)
Mycoplasma aangetoond Pneumococ 35%
10%
10%
penicilline
75%
10%
amoxicilline
80%
5%
Totaal 152 vs 159 patiënten
augmentin
3%
Geen verwekker gevonden 25%
3%
Viraal 10%
95%
ceftriaxon
Legionella aangetoond
Totaal 38 vs 37 patiënten
Voordeel atypische dekking voordeel beta-lactams
ciprofloxacin levofloxacin / moxifloxacin
nvt
90%
doxycycline
90%
erytro / claritro / azitro
Gram-positieven
Gramnegatieven
Atypische verwekkers
SWAB 2011
Milde pneumonie
- Poliklinisch - CURB-65: 0-1 - PSI-groep: 1-2
1: Amoxicilline, 2: doxycycline Na 48 uur geen verbetering
Switch naar doxycycline of macrolide, of overleg met expert
7
3-2-2016
- Opname op verpleegafdeling - CURB-65: 2 - PSI-groep: 3-4
Matig ernstige pneumonie
Risicofactoren voor Legionella? - Buitenland bezoek - Legionella epidemie Negatief - Falen op beta-lactam
Nee
Penicilline / amoxicilline (iv) *
Negatief
Legionella sneltest (ook pneumoc. Ag-test)
Negatief
- Penicilline/amoxicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + erythromycine - Moxifloxacin/levofloxacin
- Penicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + macrolide - Moxifloxacin/levofloxacin
Ja
- Penicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + macrolide - Moxifloxacin/levofloxacin
- Opname op intensive care - CURB-65: >2 - PSI-groep: 5
Ernstige pneumonie
Legionella sneltest
Positief
- Moxifloxacin/levofloxacin Positief
Moxifloxacin/levofloxacin
Casus 1
Casus 1
Patiënt 23 jaar.
• HBsAg pos
• Diagnose: testis carcinoom
• Anti-HBc pos
• Voorstel voor cyclische chemotherapie
• Anti-HBs neg • HBV DNA < 50
Screenen voor hepatitis B, welke bepalingen? Wat te doen?
8
3-2-2016
Casus 1
Casus 1 • Uitstel chemotherapie • ALT normaliseert, daarna wordt kuur afgemaakt • Restloos herstel
Yamagata, Leuk. & Lymphoma, 2007
Casus 2
Casus 2
Patiënte 48 jaar: • Diagnose: Non-Hodgkin Lymfoom • Geplande therapie: R-CHOP Screening hepatitis B: • HBsAg neg • Anti-HBc pos • HBV DNA undetectable Antivirale profylaxe of niet?
Casus 2
Hepatitis B
• Patiënte ontwikkelt leverfalen en overlijdt
• Envelope virus
9
3-2-2016
Posthouwer, NTvH, 2015
Hepatitis B
Chronische hepatitis B • Behandelindicatie: • Chronisch, actieve hepatitis met hoog HBV DNA (>20.000 IU/ml) & gestoorde transen (> 2*ULN) en/of significante fibrose/cirrose • Maar wat te doen met de inactieve hepatitis B of doorgemaakte hepatitis B ten tijde van immuunsuppressie en/of chemotherapie?
Definitie reactivatie
Mechanisme van reactivatie
Plotse stijging HBV DNA, vaak met stijging ALT
• •
Flare: ALT > 5 maal ULN Reactivatie:
•
• Spontaan • Tijdens/na immuunsuppressiva, chemotherapie
cccDNA persisteert in hepatocyt Infectie wordt ‘gecontroleerd’ door immuunsysteem HBV kan reactiveren indien immuunsysteem wordt ondermijnd: • Immuunsuppressie • Chemotherapie
• • • •
Ernstige gevolgen: hepatitis, leverfalen Uitstel van chemotherapie Overlijden
10
3-2-2016
Ramsoekh, NTvG, 2011
Mechanisme van reactivatie
Wie loopt risico op reactivatie? • Chemotherapie, anti-CD20 therapie (rituximab) • Solide orgaan transplantatie • Beenmergtransplantatie • Immunosuppressiva (voor R.A., IBD, etc)
Di Bisceglie, Hepatology, 2015
Risicostratificatie
Screenen: wie en wat? Richtlijnen oa EASL, AASLD, CDC: >20%
• Iedereen screenen die chemotherapie of immuunsuppressiva krijgt
10-20%
• HBsAg, Anti-HBc (HBV DNA)
1-10%
• Anti-HBs ip niet (geen consequenties)
<1%
Posthouwer, NTvH, 2015
Profylaxe Timing start profylaxe: • Voor start immuunsuppressiva of chemotherapie Duur: • Gedurende gebruik immuunsuppressiva of chemotherapie EN 6-12 maanden na staken hiervan • Indien chronisch gebruik immuunsuppressiva???
11
3-2-2016
Profylaxe Middelen: • Lamivudine cave resistentie • Entecavir • Tenofovir • Interferon geen plaats tav profylaxe
Casus Man, 73 jaar. VG: hypertensie Rugpijn sinds weken, sinds 2 dagen koorts en rillingen LO: Zieke man, veel rugpijn T 38.7, pols 90, RR 133/72, ademfrequentie 20/min; overig onderzoek niet afwijkend Lab: CRP 204, L 16.3, Hb 7.0
Spondylodiscitis; welke verwekkers?
Beleid
• S. aureus (> 50%)
1. Diagnostiek?
• Enterobacteriaceae (bijv E.coli)
•
Bloedkweek
• Streptococcen
•
Indien mogelijk (CT-geleide) punctie (Abces?)
•
Pseudomonas/Candida
•
PA
•
TBC
•
•
Focus?
Brucella
•
Q-koorts
• Vaak hematogene verspreiding, dikwijls geen focus…
2. Therapie? •
Liefst starten NA diagnostiek indien mogelijk
•
AB….
12
3-2-2016
Swab empirisch: - Flucloxacilline + gentamycine Beloop: - Bloedkweken positief voor Strep. Pneumoniae - Penicilline 6dd1 MIU - Geen focus gevonden - Na 2 wk iv over op 4 wk clindamycine 3dd600mg (totaal 6 weken therapie)
Casus
75-jarige man, verwezen naar SEH • 4 weken geleden totale knieprothese links; 3 weken goed herstel, daarna pijn en dikker linker been • 1 dag tevoren poli, kweken wond knie, start flucloxacilline 4 x 500 mg po • Nu: verward, verslikken, “verontrustend lab” Voorgeschiedenis: • Diabetes mellitus type 2 (insuline) • Rectumcarcinoom met eindstandig colostoma • Recidiverende urineweginfecties waarvoor nitrofurantoïne onderhoud • Medicatie zeer uitgebreid oa: diclofenac + paracetamol, tevens sinds 1 dag flucloxacilline
LO:
Differentiaal diagnose?
• •
Matig ziek, adequaat, georiënteerd RR 145/85, hartfrequentie 95/minuut, T 37.5, ademhaling 16/min, SaO2 96%
• Cellulitis/diepe wond infectie
• •
Systolische souffle hart Bilateraal wat crepitaties over de longen
• Endocarditis
•
Rondom knie en gehele bovenbeen roodheid en zwelling, onder patella operatielitteken met pus en sanguïnolent vocht
• Geïnfecteerde knieprothese • Urineweginfectie • Diep veneuze thrombose • Pneumonie
Aanvullend onderzoek: •
CRP 265, L 13.4, gluc 26.3, kreat 80
• •
Urine: 5–10 leuko’s/gezichtsveld, nitriet +, bacteriën + X-thorax niet afwijkend
• …..
13
3-2-2016
Welk antibiotica beleid? • Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit
A. Augmentin 4 dd 1200mg iv
• Empirisch gestart met augmentin en eenmalig gentamycine (na afname kweken)
B. Flucloxacilline 4 x 1 g iv C. Flucloxacilline 6 x 1 g iv
• Dag + 1: arthrotomie, spoelen, debridement: “zeer gecontamineerde wond, pus in alle compartimenten” • Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes (6/6)
D. Flucloxacilline 6 x 2 g iv E. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + rifampicine 2 x 450
• Wondkweek: S. aureus
F.
Bij S. aureus bacteriëmie dient altijd een aminoglycoside toegevoegd te worden
Bij een S. aureus bacteriëmie altijd echocardiografie (bij voorkeur TEE)
A. Eens
A. Eens
B. Oneens
B. Oneens
Een van bovenstaande met toevoeging van gentamycine
SWAB, Sepsis, 2010
S. aureus bacteriëmie - complicaties
• Endocarditis • Abcessen • Pneumonie • Osteomyelitis • Septische artritis
14
3-2-2016
Swab, Sepsis, 2010
Richtlijnen: SWAB & IDSA • Echocardiografie • Bloedkweken tot (2-)3 dagen na start behandeling
Holland, JAMA, 2014
Literatuurstudie naar o.a. de waarde van: • Trans-oesofageale echocardiografie (TEE) vs. Trans-thoracale echocardiografie (TTE) • 9 observationele studies (4050 patiënten)
Fowler, Arch Intern Med, 2003
Holland, JAMA, 2014
TEE vs. TTE: • Endocarditis: TEE 14-28% vs. TTE 2-15%
TTE ipv TEE (NPV: 93-100%): • • • • •
Geen intra-cardiaal kunstmateriaal Nosocomiale S. aureus infectie Geen pos. BK na 4 dagen Geen hemodialyse Geen aanwijzingen voor endocarditis obv secundaire foci (embolieën/immunologische fenomenen) • Geen aanwijzingen voor strooihaarden
Fowler, Arch Intern Med, 2003
• Prospectieve, observationele studie in 724 patiënten met S. aureus bacteriëmie • 12 weken follow-up • Primaire eindpunt gecompliceerde bacteriëmie: • gecompliceerde infectie (bijv. metastasering infectie) • S. aureus-gerelateerde mortaliteit • embolisch CVA • Relapse infectie • Follow-up bloedkweek in 571 patiënten (79%)
15
3-2-2016
Fowler, Arch Intern Med, 2003
Fowler, Arch Intern Med, 2003
Casus vervolg (75 jr. man, knieprothese) • Flucloxacilline 6dd2gr iv • Nog 2 dagen pos. BK, na dag 4 niet meer • TTE neg, TEE niet gelukt • PET-scan (endocarditis protocol): li knie-prothese, spondylodiscitis Th1-2, geen endocarditis • Switch naar flucloxacilline 6dd1gr. • Uiteindelijk knieprothese verwijderd, spacer.
Casus
Een 62-jarige vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van een delier • •
DM2, gebruikt insuline (Hetero)anamnese (vriendin): verward aangetroffen op de grond, zou pijn in de onderbuik pijn aangegeven hebben
LO: • Suf, ziek, tachypneu, SaO2 99%, hartfrequentie 120/min, RR 125/70, T 37.4˚C • Droge slijmvliezen, niet nekstijf • Hart/longen geen afwijkingen • Abdomen soepel, diffuus drukpijnlijk Lab: • Gluc 38, L 24.4, CRP 372, kreat 341 (MDRD 13 ml/min) • Urine sediment > 50 leukocyten per gezichtsveld
16
3-2-2016
Welke antibiotische therapie? • Werkdiagnose: delier bij urosepsis, hyperosm. hyperglyc. ontregeling
1. Derde generatie cefalosporine 2. Derde generatie cefalosporine + gentamicine
• Bloedkweken: E. coli 3. Tweede generatie cefalosporine + ciprofloxacine 4. Amoxicilline/clavulaanzuur + ciprofloxacine 5. Amoxicilline + gentamycine
SWAB 2013 Guidelines complicated UTI
Definitie ongecompliceerde vs gecompliceerde UTI
Stroomdiagram gecompliceerde urineweginfectie
‘An uncomplicated UTI is cystitis in a woman who:
•
Afname adequate diagnostiek
•
Start adequate empirische therapie
•
Bevorderen versmallen AB / switch naar orale AB
‘With the exception of cystitis in healthy young men, lower UTIs in men are considered to be complicated UTIs’
•
Rekening houden met bijzondere omstandigheden (CAD, ESBL kolonisatie, sepsis)
Spoorenberg, Clin Micr. & Inf. 2013, ISIS-AR
ISIS-AR 2014
• is not pregnant • is not immunocompromised • has no anatomical and functional abnormalities of the urogenital tract • does not exhibit signs of tissue invasion and systemic infection’
Keuze empirische therapie Verwekkers gecompl. UTI in NL: • E.coli 45-62% • K. Pneumoniae 7-9% • Proteus Mir. 6-8% • Enterococcus sp. 7-15% Resistentie Weefselpenetratie Voorbehouden antibiotica
17
3-2-2016
SWAB
Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013
Urosepsis/pyelonefritis
Patiënten met catheter
Behandelduur: •
Ongecompliceerde pyelonefritis die met ciprofloxacine behandeld wordt: 7 dagen
•
Alle andere gecompliceerde UWI bij vrouwen: 10-14 dagen
•
Alle gecompliceerde uwi bij mannen: 14 dagen
Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013
SWAB
Patiënten met catheter
Catheterwissel?
• Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine 97% adequaat • Exclusie enterococcen: 3e generatie cefalosporine + gentamicine: 98% adequaat
Verdenking gecompliceerde urineweginfectie:
Timing catheterwissel
- UWI met tekenen van weefselinvasie of systemische infectie (o.a. koorts, flankpijn, delier) - UWI bij mannen*, immuungecompromitteerden, zwangeren of bij afwijkingen van de tractus urogenitalis
- Neem urinekweek af - Neem bloedkweken af bij koorts - Indien paracetamolgebruik of uremie: neem altijd bloedkweek af
•
Catheterwissel leidde bij 270 verpleeghuispatiënten in 4 – 10 % tot een asymptomatische bacteriëmie2-4
•
Het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe vermindert bacteriurie, maar er zijn tegenstrijdige resultaten of dit ook tot minder urineweginfecties leidt5-8
•
Er zijn geen studies gedaan naar het nut van antibioticaprofylaxe ter preventie van bacteriëmie
•
In zowel de Amerikaanse als Nederlandse richtlijn wordt het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe derhalve niet aangeraden
•
RCT onder 55 verpleeghuispatiënten met een UWI: catheterwissel leidt tot snellere klinische verbetering en minder recidieven na 28 dagen
Niet gekoloniseerd met ESBL
Gekoloniseerd met ESBL
Catheter in situ > 14 dagen of intermitterende catheterisatie
- Start carbapenem - Indien catheter: wissel 24-48h na start AB
- Start ceftriaxon of augmentin + gentamicine (mede afhankelijk van lokale resistentiedata) - Wissel catheter 24-48h na start AB
Geen catheter
-
Start ceftriaxon of amoxicilline/gentamicine
- Antibiotica aanpassen op basis van kweek en antibiogram - Zodra mogelijk over op orale therapie
18
3-2-2016
Casus
Man 71 jaar, SEH • Sinds 1 dag beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen • Malaise, koorts en koude rillingen • Nacht voor presentatie ook pijn rechter enkel; kan er niet op staan • LO: matig ziek, T 39.5, ademfrequentie 15-20/min, SaO2 95%, RR 125/75, pols 100/min • Li been: matig scherp begrensde roodheid onderbeen, wat excoriaties; mycose interdigitaal • Re enkel: pijnlijk, geen roodheid, geringe zwelling
DD?
Welke empirische therapie?
1. Erysipelas
1. Flucloxacilline 4 x 500 mg po
2. Cellulitis 3. Arthritis
2. Flucloxacilline 4 x 1 g iv
4. DVT 5. ….?
3. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + eenmalig gentamicine 4. Benzylpenicilline 4dd1 milj. IE 5. Benzylpenicilline 4dd1 milj. IE + clindamycine + gentamycine
19
3-2-2016
• Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine (arthritis?)
• Flucloxacilline stop. Switch naar benzylpenicilline 4dd 1 milj. gr.
• Dag + 1, bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A (GAS, strep. Pyogenes, ‘vleesetende bacterie’)
• Opnameduur: 7 dagen
• Punctie rechter enkel: geen kristallen, aspecifiek ontstekingsbeeld. • Arthroscopisch spoelen: forse arthrose, verder gb; gram-prep en kweek: neg.
• CRP 329 – 479 – 119
• Pijn en roodheid na enkele dagen minder
• Ontslag met amoxicilline po. (totale duur AB 1014 dagen)
Evidence-based richtlijn erysipelas en cellulitis, 2013
Cellulitis: acute, subacute of chronische ontsteking van subcutaan weefsel (oa. vet en bindweefsel). • St. Aureus • Beta-hemolytische streptococ Erysipelas (belroos, wondroos): acute bacteriële infectie van de dermis en de oppervlakkig gelegen subcutis. • GAS • Andere beta-hemolytische streptococ • St. Aureus Klinisch zou de scherpe begrenzing van het erytheem duiden op erysipelas, maar het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn.
Casus
51 jarige vrouw. SEH: DVT? • Gisteren pijn onderbeen rechts. Nu milde roodheid en pijn neemt toe. Daarnaast been dikker geworden. • LO: temp 38.0, RR 124/84, pols 95/min, AF 16/min. Matig ziek. • Rechter onderbeen: warm, rood, gezwollen, wel erg pijnlijk bij onderzoek. • Lab: CRP 150, leuco’s 16. • Echo: geen DVT
20
3-2-2016
DD:
Werkdiagnose: ?
• Cellulitis/erysipelas?
Beloop:
• (beginnende) DVT???
• Switch AB: Penicilline, clindamycine, gentamycine
• Opname ter observatie. Bloedkweek afgenomen.
• ICC chirurg: fasciotomie spierloges, necrotische kuitspieren. Uiteindelijk besloten tot amputatie.
• Start flucloxacilline 4dd1gr iv. • Bloed- en weefselkweken: Gr. A streptococ. • Uren daarna: zieker, RR daalt, hoge koorts, onhoudbare pijn been.
• Later: Penicilline, clindamycine • IVIG???
Fasciitis necroticans • Destructie/necrose spierfascie, subcutaan vet/weefsel en regelmatig ook spieren (oa door vorming thrombi) • Type I: aerobe en anaerobe bacteriën • Risico: diabetes, post-operatief, perifeer vaatlijden, immuungecompromitteerd • Soms gasvorming (CT) • Type II: vaak monobacterieel • GAS (of andere beta-hemolyt. streptococ) • Soms in combinatie met St. Aureus.
Strep. Toxic shock syndrome (STSS)
Toxic shock syndrome (TSS)
Komt voor bij 50% van fasciitis necroticans! Zeer vaak bij GAS (kan ook soms bij andere beta-hemalytische strep.)
Streptococ. exotoxines cytokines shock, weefselschade, koorts etc
Definitie: • Kweek van GAS (bloed; liquor, pleuravocht, weefsel etc) • Shock Plus 2 of meer van onderstaande: • Nierinsufficientie • DIS • Leverproefstoornis (bijv ALT > 2* ULN) • Respiratoire insufficientie, ARDS • Rash • Fasciitis necroticans, gangreen
Behandeling: • Penicilline • Clindamycine ook inhibitie exotoxine productie! • IVIG
21
3-2-2016
Darenberg, CID, 2003
SWAB
• 21 patienten: 10 vs 11 (studie voortijdig gestopt) • 28 dagen mortaliteit: • IVIG 10% vs placebo 36% (NS) • Minder orgaan-falen dag 2 en 3 bij IVIG • Eén prospectieve en aantal retrospectieve studies laten (ook) een voordeel zien van IVIG op mortaliteit.
Casus • Vrouw, 78 jaar, 28 dagen in ziekenhuis, afd chirurgie. • Post-operatief na hemicolectomie. • Circa 10 dagen geleden behandeld met augmentin voor UWI en mogelijk wondinfectie • Nu respiratoir achteruit, hoest, geeft sputum op. • Infiltraat op X-thorax. • ‘Vlugge blik op recente kweken: • Urine: enterococ (amoxi S), E.Coli (cipro R, augmentin R) • Wond: pseudomonas (cipro S, pip/tazo S, cefta S) • Sputum: C. albicans, S. Aureus (beide sporadisch)
Hospital acquired pneumonia HAP
HAP
Vraag: welk antibiotica-beleid???
Pneumonie na > 48 uur opname in ziekenhuis Diagnose: • Tekenen van SIRS – Leucocytose, leucopenie, koorts, tachycardie, tachypneu
• Purulent sputum • Infiltraat X-thorax • Respiratoire verslechtering
Mortaliteit 10-50% • Attributieve mortaliteit waarschijnlijk laag
22
3-2-2016
IDSA 2005/2007
HAP/VAP/HCAP
HAP ‘Low risk’
HAP
Pathogenese: aspiratie uit bovenste luchtwegen ‘High risk’
Frequent, ook bij gezonde mensen gedurende slaap Frequenter / massaler / minder clearance bij: • Bedlegerigheid, verminderd bewustzijn, slecht ophoesten, aspiratie, beademing
Infectie met “gewone” micro-organismen oropharynx • Haemophilus influenzae, pneumococcen
Infectie met micro-organismen uit darm • Kolonisatie oropharynx, vooral bij maagzuurremmers en antibiotica • Enterobacteriaceae, non-fermenters, (anaeroben?) • Rationale achter gebruik van selectieve darmdecontaminatie (SDD)
Aspiratie-pneumonie Term vooral gebruikt voor massale aspiratie uit maag of van sondevoeding
Sputumkweken heelkunde 2009-2012 SENTRY (Incidentie)
UMC (Als percentage van geïsoleerde stammen)
• Eigenlijk is elke HAP een vorm van aspiratie-pneumonie
Maagzuur: doorgaans vooral chemische pneumonitis Antacida / sondevoeding: belangrijkere bacteriële component Anaeroben worden doorgaans meebehandeld • Penicilline (augmentin / pipercilline + tazobactam) of metronidazol
Haemophilus influenzae
16%
S. aureus
16%
E. coli
14%
P. aeruginosa
11%
Klebsiella
10%
Enterobacter
7%
• Echter weinig evidence voor behandeling anaeroben (Acinetobacter
1%)
23
3-2-2016
IDSA-richtlijn
SWAB: Therapie HAP
Vroege en/of ‘laag risico’ HAP: • Ceftriaxon, of • Fluoroquinolon, of • Ampicilline/sulbactam (vergelijkbaar met augmentin) • Ertapenem
Late of ‘hoog risico’ HAP: uitgebreide combinatie van 2 of 3 middelen 7 dagen antibiotische therapie • Indien P. aeruginosa: 14 dagen
In keuze therapie rekening houden met:
‘Therapie-falen’
• Massale aspiratie?
•
Klopt de diagnose pneumonie?
• Ligduur?
•
Therapie gericht op juiste pathogeen?
• Kolonisatie met MDR bacteriën?
•
Resistentie?
• Recent antibiotica-gebruik?
•
Absorptie antibioticum bij orale therapie?
• Daadwerkelijk HAP, of atelectase bij sputumplug? (Kortere therapie vaak mogelijk.)
•
Penetratie antibioticum long?
•
Complicerende factor als empyeem?
• Respiratoire insufficiëntie, hemodynamisch instabiel?
•
Dosis en frequentie adequaat?
•
Co-infectie of super-infectie?
• Pseudomonas aeruginosa (tot 2 wkn behandelen)
•
Niet compliant??
•
Etc ……….
Casus
24
3-2-2016
Gauss, J Med Case Rep, 2012
DD?
Hepatitis E Hepatitis E hepatitis A • RNA-virus • Capside-virus • Faecaal-orale transmissie • (bijna) altijd self-limiting
Hepatitis E ≠ Hepatitis A
Hepatitis E
Risico fulminante hepatitis:
Autochtoon: • In Europa, VS
• Zwangerschap (genotype 1) Chronische infectie: • Genotype 3
• Mn genotype 3 (soms GT 4 ) • Vaak asymptomatisch! • Transmissie: via vlees (varkens, wild), deels onbekend Endemisch • Azie en Afrika • Genotype 1 en 2 • Transmissie mn via drinkwater
25
3-2-2016
Knoester, TvI, 2014
Slot, Eur. Surveill. 2013
Hepatitis E probleem in Nederland? • Ca. 40.000 bloeddonaties in 2011-2012 • Seroprevalentie HEV (IgG) bij donoren in NL: 27% • Geschatte incidentie hepatitis E: 1,1%/jaar • 0.04% van donoren viremisch ttv donatie • ca. 1 ‘viremische’ donatie/dag in NL • Donatie echter volgens Sanquin ‘minor’ transmissieroute HEV
Slot, Eur. Surveill. 2013
Hepatitis E bij de immuungecompromitteerde patient? • Relatief grote kans op chronisch verloop!
Nijskens, J. Clin. Virology 2016
Chronische hepatitis E • Mn. bij solide orgaan transplantatie patiënten
Maar ook: •
Prednisolon
• Stamceltransplantatie
•
Methotrexaat
• HIV: bij zeer laag CD4getal
•
Cyclosporine
•
Chemotherapie NNO
• Chemotherapie bij hematologische maligniteit
26
3-2-2016
Chronische hepatitis E
Chronische hepatitis E
• Definitie chronische hepatitis E:
• Diagnose:
• geen spontane klaring acute HEV-infectie
• PCR HEV-RNA!!
• HEV RNA > 6 maanden na infectie nog aantoonbaar in plasma / faeces
• Serologie onvoldoende betrouwbaar bij immuungecompromitteerde patiënt
• Bij immuungecompromitteerden 50-60% chronische infectie na acute HEV-infectie • Kans op (snelle) progressie naar fibrose en cirrose!
• Behandeling: • Afbouwen/stoppen immuunsuppressiva: 25-30% effectief • Ribavirine (monotherapie): 70-90% effectief • Peg-interferon….??
27
