CASE REPORT
Emboli Serebri Ahmadal Mustafa 05120098
Pembimbing: Dr. Djulius Djamil, Sp S
BAGIAN NEUROLOGI RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG FAKULTA KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2010
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................... 2 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 3 Pengertian............................................................................................................ 3 Faktor Resiko ...................................................................................................... 3 Klasifikasi ........................................................................................................... 3 Manifestasi Klinis ............................................................................................... 4 Diagnosis ............................................................................................................. 6 Penatalaksanaan .................................................................................................. 6 Daftar Pustaka ......................................................................................................... 7 3. ILUSTRASI KASUS ....................................................................................... 8 IDENTITAS PASIEN ......................................................................................... 8 ANAMNESIS ..................................................................................................... 8 PEMERIKSAAN FISIK ..................................................................................... 9 Status neurologik: ............................................................................................. 10 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ............................................................. 12 DIAGNOSA: ..................................................................................................... 12 Pemeriksaan Anjuran : ................................................................................... 12 Penatalaksanaan ................................................................................................ 12 Diskusi .................................................................................................................. 14
2
TINJAUAN PUSTAKA Stroke Iskemik
Pengertian Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung secara cepat, dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir maut tanpa ditemukannya penyebab lain selain dari gangguan vaskuler
Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi mendadak arteri yang member suplai darah otak. Oklusi bisa terjadi karena thrombus yang terbentuk pada daerah lesi (thrombosis serebri) atau akibat thrombus pada organ lain yang lepas membentuk emboli dan menyumbat arteri pada otak.
Faktor Resiko Faktor resiko yang lazim ditemukan adalah hipertensi. Selain itu adalah aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok dan obesitas yang masih punya kaitan dengn hipertensi, diabetes mellitus, usia tua, penyakit jantung. Bagi orang yang memiliki riwayat serangan iskemia otak yang tak lebih dari 24 jam memiliki resiko 10 % mengalami stroke iskemia.
Klasifikasi Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis : 1. Transient Ischaemic Attack Gejala neurologic yang timbul akibat gangguan peredaran darah yang menghilang dalam 24 jam 2. Reversible Ischaemic Neirological Deficit
3
Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu 3. Progressive Stroke Gejala neurologic makin lama makin berat 4. Completed Stroke Gejala stroke telah menetap
Manifestasi Klinis Manifestasi yang muncul tergantung kepada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi terjadinya oklusi.
Gejala utama pada thrombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran tidak menurun. Biasanya terjadi pada usia 50 tahun.
Pada emboli serebri, didapatkan pada usia yang lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila emboli cukup besar.
Gejala-gejala penyumbatan system karotis : 1. Gejala penyumbatan arteri karotis interna a. Buta mendadak b. Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan c. Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom horner pada sisi sumbatan. 2. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior a. Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol b. Gangguan mental (bila lesi frontal) c. Ganguuan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh d. Inkontinensia e. Bisa kejang-kejang
4
3. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri media a. Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak dipangkal, maka lengan lebih menonjol. b. Hemihipestesia c. Gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer yang dominan 4. Gangguan pada kedua sisi a. Hemiplegic dupleks b. Sukar menelan c. Gangguan emosional
Gejala-gejala gangguan system vertebra basilar 1. Gangguan/sumbatan pada arteri serebri posterior a. Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi b. Hemiparesis kontralateral c. Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral. 2. Gangguan/sumbatan pada arteri vertebralis a. Terjadi sindrom wellenberg 3. Sumbatan/gangguan pada arteri serebeli posterior inferior a. Sindrom wellenberg b. Sindrom horner sesisi dengan lesi c. Disfagia d. Nistagmus e. Hemihipestesia alternans 4. Sumbatan/gangguan pada cabang kecil a basilaris a. Paresis N III, IV, dan XII disertai hemiparesis kontralateral
Sindrom di batang Otak 1. Mesensefalon a. Sindrom weber (paralisis N III dengan hemiplegia kontralateral) b. Sindrom arteri basilaris (hemiplegia dupleks dan kelumpuhan otototot bulbar-bulbar palsy) 2. Pons
5
a. Syndrome foville (hemiparesis kontralateral dan konjugasi ke sisi lesi) b. Sindrom Millard-Goebler (hemiparesis kontralateral, paresis N VII ipsilateral dan konjugasi kea rah sisi lesi) 3. Medulla Oblongata a. Sindrom wellenberg dengan gejala : i. Vertigo,muntah disertai cegukan ii. Analgesi dan termoanestesi wajah homolateral, pada badan dan anggota pada sisi kontralateral iii. Sindrom horner iv. Disfagia
Diagnosis 1. Penemuan Klinis a. Anamnesis i. Keluhan deficit neurologis ii. Tanpa trauma kepala iii. Adanya factor resiko gangguan peredaran darah otak b. Pemeriksaan fisik i. Adanya deficit neurologic fokal ii. Ditemukan factor resiko iii. Kelainan pembuluh darah
2. Pemeriksaaan penunjang a. CT Scan b. Angiografi serebral c. Pemeriksaan LCS
Penatalaksanaan Fase akut : A. Memperlancar aliran darah ke otak dan memulihkan metabolisme otak 1. Anti edema otak
6
a. Gliserol 10% per infuse 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam b. Kortokosteroid c. Sitikolin, 1-2x 250-500mg/hari 2. Anti agregasi trombosit a. Asam asetil salisilat : Aspilet. 80-300 mg/hari B. Memperlancar aliran nafas C. Pantau fungsi jantung : pantau EKG D. Mempertahankan tekanan darah antara 120-180, agar perfusi ke otak tetap lancer E. Jika dalam keadaaan gawat atau koma, pantau balance cairan, elektrolit dan asam basa. Pasca Akut : 1. rehabilitasi berupa fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi 2. Terapi preventif dengan mengobati factor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, menghindari rokok,stress dan berolahraga teratur.
Daftar Pustaka 1. Harsono.Kapita Selekta Neurologi.Gajah Mada University Press.Yogyakarta.2007 2. Harsono.Buku Ajar Neurologi Klinis.Gajah Mada University Press. Yogyakarta.2005 3. J.Lerner.Diagnostic Criteria in Neurology.Humana Press. New Jersey.2006
7
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama
: Nn. W
Jenis kelamin : Perempuan Umur
: 79 tahun
Alamat
: Simp. IV Pasaman
Pekerjaan
:-
Agama
: Islam
ANAMNESIS Seorang pasien wanita umur 79 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.M.Djamil Padang sejak tanggal 4 Maret 2010 dengan : Keluhan Utama: Lemah Anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Lemah Anggota gerak kiri sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi ketika pasien hendak berwudhu, tiba-tiba lengan dan tungkai kiri terasa berat sehingga pasien tidak bisa mengangkat tungkai tapi hanya bisa menggeser. Tungkai dirasakan lebih lemah dibanding lengan.
Kelemahan disertai bicara pelo dan mulut mencong ke kiri
Tidak ada riwayat trauma
Tidak ada riwayat demam
Tidak ada riwayat nyeri kepala disertai mual muntah
BAB dan BAK terkontrol
Riwayat Penyakit Dahulu: •
Riwayat lemah anggota gerak kanan 5 tahun yang lalu, diberi obat di rumah sakit, sembuh esok harinya.
•
Riwayat sakit jantung sejak 10 tahun yang lalu, control ke poli jantung RSUP Dr M Djamil.
8
•
Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pribadi dan Sosial Aktivitas fisik kurang Tidak ada merokok Tidak ada minum kopi
PEMERIKSAAN FISIK Umum : Keadaan umum
: sedang
Frekuensi nadi
: 90x/mnt
Kesadaran
: CMC
Frekuensi nafas
: 18 x/mnt
o
Tekanan Darah
:130/80mmHg
Suhu
: 36,8 C
Status gizi
: sedang
Status Internus: Kepala
: rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT
: tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : tak membesar Leher
: JVP 5-2 cmH20
Kulit
:
Thoraks Paru
: Inspeksi
: Gerakan simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Fremitus kiri = kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
:
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: Irama irreguler, HR : 95 bising (-), Gallop (-)
9
Abdomen
:
Inspeksi
: Tidak membuncit
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Corpus vertebrae
: tidak ada kelainan
Genitalia
: tidak diperiksa
Status neurologik: 1. Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk
:-
Kernig
Brudzinsky I : Laseque
:-
Brudzinsky II : -
:-
2. Tanda peningkatan tekanan intracranial Pupil : isokhor Muntah proyektil
:-
Sakit kepala progresif : 3. Nervi Kranialis : N. I (Olfaktorius)
: subjektif +/+, objektif +/+
N. II (Optikus)
: lapang penglihatan N/N
N. III (Occulomotorius) : Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 2 mm, sentral, refleks akomodasi +/+ N. IV (Trochlearis)
: Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+,
N. VI (Abducens)
: Gerakan mata ke lateral +/+
N. V (Trigeminus)
: Membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri ke kanan +, menggigit +, mengunyah + sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N, mandibuler +/+ N, refleks cornea +/+
N. VII (Facialis)
: raut muka tidak simetris, menutup mata +/+, menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+, sekresi air mata +/+ N
N. VIII (Vestibularis)
: Rinne test +/+, Weber test tidak ada leteralisasi, Schwabach test sama dengan pemeriksa
N. IX (Glossofaringeus) : Refleks muntah +
10
N. X (Vagus)
: Suara +, menelan +, artikulasi baik
N. XI (Asesoris)
: Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri +
N. XII (Hipoglossus)
: kedudukan lidah dalam : deviasi ke kanan Kedudukan lidah luar : deviasi ke kiri
Cara berjalan
: dalam batas normal
Disartria
:-
Gerakan nistagmus
:-
4. Motorik Ekstremitas superior dan inferior Dekstra
Sinistra
Pergerakan
aktif
Aktif
Kekuatan
555
333
555
222
Tonus
eutonus
Eutonus
Tropi
eutropi
Eutropi
6. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar + normal kiri dan kanan 7. Fungsi otonom Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Sekresi keringat
:+
8. Reflek fisiologis APR
: +/+
KPR
: +/+
9. Reflek patologis : Babinski
: -/+
Gordon
: -/-
Chaddock
: -/-
Schaffer
: -/-
Oppenheim
: -/-
Hoffman Trommer
: -/-
10. Fungsi luhur Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara lancar.
11
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin Hb
: 12 g%
Leukosit
: 8.900/mm3
Ht
: 37 %
Trombosit
: 204.000/mm3
Kimia darah GDR
: 96 mg/dl
Natrium
: 139 mg/dl
Ureum
: 35 mg/dl
Kalium
: 3.8 mg/dl
Kreatinin
: 1.0 mg/dl
Klorida serum :106 mg/dl
Algoritma Gajah Mada : kesan infark serebri a. Penurunan kesadaran (-) b. Nyeri Kepala (-) c. Babinsky (+) Siriraj Stroke Score
:
DIAGNOSA: Diagnosa klinik
: Hemiparese sinistra+ parese N VII, XII sinistra tipe sentral
Diagnosa topik
: kortex serebri hemisfer dextra
Diagnosa etiologi
:Emboli Serebri
Diagnosa sekinder :Atrium Fibrilasi normorespon
Pemeriksaan Anjuran : -
EKG
-
Fundukopi
-
Roentgen Thorax
-
CT Scan
-
refferal
Penatalaksanaan 1. Umum
12
-
Istirahat
-
Kotrol vital sign
-
Diet ML Jantung
2. Khusus -
IVFD RL 12 jam/kolf
-
Citicholin 2x500 mg IV
-
Aspilet 2x80 mg po
-
Digoxin 1x0.125 mg po
13
Diskusi Telah diperiksa seorang pasien wanita umur 79 tahun, masuk bangsal saraf RS DR M DJAMIL pada tanggal 4 Maret 2010 dengan diagnosis klinis hemiparese sinistra dengan parese N VII, N XII sinistra tipe sentral. Diagnosa ditegakkan dengan anamnesa ; lemah anggota gerak kiri 18 jam sebelum masuk rumah sakit, lengan dan tungkai terasa berat sehingga hanya bisa menggeser, bicara pelo dan mulut mencong ke kiri, 5 tahun lalu mengalami lemah anggota gerak kanan dan memiliki riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan plika nasolabialis kiri lebih datar, lidah deviasi ke kiri, kekuatan otot sebelah kiri berkurang. Algoritma skor gajam mada; kesan infark serebri, siriraj stroke score kesan infark serebri (-7). Terapi yang diberikan IV line RL 12 jam/kolf, diet jantung, cithicoline 2x500 mg iv, Aspilet 2x80 mg, digoxin 1x0,125 mg.
14
Lampiran : Resep
PRAKTEK UMUM Dr. Ahmadal Mustafa SIP: 05120098/01/01/2009 Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Praktek : Senin-Jumat Pukul : 17.00-20.00 Telp: 0751-2000
Padang, 10 Maret 2010 R./ Citicholine 500 mg amp No IV ʃ imm______________________ R./ Aspilet 80 mg Tab No IV ʃ 2dd tab I___________________ R./ Digoxine 0,25 Tab No IV ʃ 1dd tab ½__________________ R./ Ringer Lactat 500 cc Kolf No III Infus Set No I IV Catheter no 22 No I ʃ imm______________________
Pro
: Ny W
Umur : 79 tahun
15
