Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Agus Soedomo, Sp. S (K) 1
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat
: : : : : :
Tgl MRS Tgl Pemeriksaan Tanggal Kematian No. RM.
: : : :
Tn. P 65 tahun Laki-Laki Pedagang Islam Taman Delanggu Klaten Jawa Tengah 07-10-2013 ; pk. 18.00 WIB 08-10-2013 ; pk. 08.00 WIB 12-10-2013 ; pk. 05.40 WIB 01-22-24-30 2
Keluhan Utama (Alloanamnesis) Penurunan kesadaran Keluhan Yang Menyertai Lemas
3
• Penderita adalah rujukan dari RS Dr. Oen Sawit Boyolali, dengan diagnosis suspek stroke perdarahan. Keluarga penderita meminta dirujuk ke RS Dr Moewardi, karena lebih dekat dengan rumah. • Lima jam SMRS penderita merasa lemas, terjatuh ke lantai dan mendadak tidak sadar saat penderita selesai makan siang di rumah anaknya di Boyolali. • Sebelumnya penderita masih dapat beraktivitas seperti biasa. • Saat kejadian penderita dalam keadaan tidak sadar, sulit diajak berkomunikasi, menurut keluarga penderita tidak mengeluh nyeri kepala, tidak ada mual, muntah ataupun kejang. 4
• Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya, tidak ada demam, tidak ada pusing berputar. • Kemudian oleh keluarga penderita dibawa ke RS Dr. Oen Sawit Boyolali. Oleh Tim Medis di RS tersebut dikatakan penderita kemungkinan mengalami stroke perdarahan, namun tidak dilakukan CT Scan Kepala karena keluarga meminta untuk dilakukan CT Scan Kepala di RS Dr. Moewardi Surakarta. • Sebelumnya kejadian penderita tidak mengeluh adanya pandangan kabur, penglihatan dobel, buta sepintas atau gangguan penglihatan yang kurang dari 1 hari.
5
• Penderita tidak jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya. • Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. • Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada salah satu telinganya dan tidak mengeluh telinga berdenging. • Penderita mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis yang diketahui sudah lebih dari 5 tahun namun tidak rutin kontrol.
6
• Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu. • BAB tidak ada keluhan.
7
•
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : (-) • Riwayat kolesterol tinggi : (+) • Riwayat hipertensi : (+) Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun, tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat hipertensinya. • Riwayat DM : (+) Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun dan tidak rutin kontrol • Riwayat penyakit jantung : (+) Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu
8
• Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat sakit hipertensi Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
• Keadaan sosial ekonomi Pasien adalah seorang pedagang, menikah, dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Pasien berobat dengan fasilitas pasien UMUM kelas tiga 9
• Riwayat Kebiasaan Riwayat olah raga : Jarang Riwayat merokok : Sejak masih muda usia 25 tahun sampai usia 55 tahun, 1 bungkus sehari Keadaan gizi : kesan cukup
10
Status Interna : • •
• •
Kesan Umum Tanda Vital
: Somnolen, gizi kesan cukup : TD 180/100 mmHg : N 100 x/mnt, reguler, isi kuat : RR 24 x/mnt : T 36,6 °C : VAS 7 : SatO2 98% Kepala : bentuk kepala normal Leher : P > KGB (-), JVP ≠ ↑, bruit (-) ketiak dan lipat paha: P> KGB (-)
11
Jantung:
I : iktus cordis tidak tampak P : iktus kordis kuat angkat P : kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising (-)
Paru
: I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan : P : sonor / sonor : A: vesikuler ( +/+ ), suara tambahan (-/- ) wheezing (-/-) 12
Abdomen
: I : cembung, vena kolateral (-) P : supel, hepar, lien & massa tdk teraba P : timpani A: bising usus (+) kesan normal
13
Status Psikiatri - Emosi : sde - Proses berpikir : sde - Kecerdasan : daya ingat: sde pengertian: sde - Perhatian : sde
menghitung : sde persamaan : sde
14
Status Neurologis Kesan Umum & Fungsi luhur a. b. c. d.
Kepala Kesadaran Cara berbicara Fungsi psikosensorik
e. Fungsi psikomotorik
: bentuk muka dbn : somnolen/ E2 V2 M4 : sde : agnosia sensorik : sde agnosia visual : sde : sde
15
Status Neurologis Meningeal Sign • • • • • • •
Kaku kuduk Tanda Laseque Tanda Kernig Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski III Tanda Brudzinski IV
: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) 16
Status Neurologis Kolumna Vertebralis • • • • •
Kel. Bentuk Nyeri tekan/ketok Tanda Patrick Tanda Kontrapatrick Gerak V.Cervikal (pasif)
• Gerak tubuh
: sde : sde : sde : sde : fleksi, ekstensi & rotasi pasif: tde : membungkuk, ekstensi, dan deviasi lateral: tde
17
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius) Anosmia Parosmia Halusinasi
: : :
sde/sde sde/sde sde/sde
Nervus II (Optikus) Kanan Kiri Visus : sde sde Kacamata : Tidak Pakai Kacamata Lapang Pandang : sde sde Warna : sde sde 18
Status Neurologis Saraf otak
Nervus III, IV, VI • • • • • • • • •
Celah mata : Posisi bola mata : Doll’s eye phenomen: Pupil : ukuran : bentuk : R. cahaya langsung : R. cahaya tak langsung: Konvergensi : Akomodasi :
Kanan Kiri simetris simetris Deviasi Konjugee Sinistra dbn dbn 5 mm 3 mm bulat bulat (+) (↓) (+) (↓) sde sde 19
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus V • • • • • •
Sensorik I Sensorik II Sensorik III Otot kunyah Refleks kornea Sensorik lidah
: : : : : :
Kanan sde sde sde sde sde sde
Kiri sde sde sde sde sde sde
20
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus VII • • • • • • • • • •
Saat diam Kanan kiri Kesan: dbn Kesan: dbn Kesan: dbn Kesan: dbn Kesan: dbn sde sde
Otot dahi : Tinggi alis : Sudut mata : Sudut mulut : Lipatan nasolabial: Memejamkan mata: Meringis : Sekresi air mata : tde Pengecap lidah : manis (sde) asam (sde) asin (sde) Hiperakusis : (-)
Saat gerak kanan kiri sde sde sde sde sde sde sde
(-) 21
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus VIII
• • •
Pendengaran: Vertigo : Nistagmus :
Kanan sde (-)
kiri sde sde (-)
22
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus IX dan Nervus X • • • • • • •
Kanan
Refleks muntah : Pengecapan : Posisi uvula : Arkus faring : Menelan : Bersuara : Fenomena Vernet Rideau:
Kiri
(+) pahit (sde) sde sde sde sde sde
23
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus XI • • •
Bentuk otot Mengangkat bahu Berpaling
Kanan Kiri : Kesan: N Kesan: N : sde sde : sde sde
24
Status Neurologis Saraf Otak
Nervus XII • • • •
Atrofi lidah Kekuatan Posisi diam Posisi dijulurkan
: : : :
Kanan sde sde sde tde
Kiri sde sde
25
Status Neurologis Sistem Koordinasi
• • • • • • • • • •
Gerakan abnormal Uji jari-jari tangan Uji jari hidung Uji pronasi dan supinasi Uji hidung-jari-hidung Tapping jari-jari tangan Uji tumit lutut Tapping jari-jari kaki Cara berjalan Uji Romberg
: : : : : : : : : :
Kanan
Kiri
(-) sde sde sde sde sde sde sde
(-) sde sde sde sde sde sde sde tde tde 26
Status Neurologis Sistem Sensorik Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
kanan
kiri
: : :
sde sde sde
sde sde sde
sde sde sde
sde sde sde
: : : :
sde sde sde sde
sde sde sde sde
sde sde sde sde
sde sde sde sde
Rasa eksteroseptif • • •
Rasa nyeri superfisial Rasa suhu Rasa raba ringan
Rasa proprioseptif • • • •
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi
27
Status Neurologis Sistem Sensorik
Rasa kortikal • • •
Stereognosis Barognosis Pengenalan 2 titik
: : :
Kanan sde sde sde
Kiri sde sde sde
28
Status Neurologis Sistem Otonom
• • • •
Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat
: Terpasang DC : -: dbn : dbn
29
Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Superior Lengan
Atas Kanan kiri
bawah kanan kiri
Pertumbuhan Tonus
: :
N N
N N
Kekuatan Fleksi Ekstensi
: :
Lateralisasi Dekstra Lateralisasi Dekstra
Reflek fisiologis Bisep : +2 Trisep : +2 Reflek patologis Hoffman : (Tromner : (-
/ /
/ /
N N
N N
tangan kanan kiri N N
N N
+2 +2
-) -)
30
Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Inferior Tungkai
atas Kanan
bawah kiri
N N
kanan
Pertumbuhan Tonus
: :
N N
N N
Kekuatan Fleksi Ekstensi
: :
Lateralisasi Dekstra Lateralisasi Dekstra
Klonus Lutut Kaki
: :
(-) (-)
kaki kiri kanan
N N
N N
kiri N N
31
Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Refleks Fisiologis & Patologis kanan Refleks Refleks Reflkes Refleks Refleks Refleks Refleks Refleks Refleks Refleks
patella Achilles Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaeffer Mendel B Rosolimo dinding perut
: : : : : : : : : :
+2 +2 (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
kiri +2 +2 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
32
Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Refleks Primitif • • • •
Refleks memegang Refleks snout Refleks menghisap Refleks palmo-mental
: (-) : (-) : (-) : (-)
33
A. Laboratorium 07/10/13 13.9 g/dl
Hct
40 %
47 %
RBC
5.07 x 106 /µL
WBC
4.42 x 106 /µL 8.0 x 103 /µL
PLT
187.000
177.000
Ur/Cr
36/1.1 mg/dl
OT/PT
19/15 U/L
GDS
353 mg/dl
GDP/2PP Gol. Drh
09/10/13
10/10/13
10.9 x 103 /µL
403-303-285 mg/dl
226-213-197 mg/dl 215-189-211 mg/dl 206-198-170 mg/dl
356/402 AB
PT/APTT INR As. Urat
12.8/23.26 1.020
Na/K/Cl
138/4.7/107
HBsAg
Non Reaktif
Kol.Total LDL/HDL/ TG
08/10/13
11/10/13 15.3 g/dl
TGL Hemoglobin
4.8
160 145/36 36
34
TGL
11/10/13
AGD PH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 TCO2 O2 Sat
7.36 -4 56 76 32 30 17.0 95%
35
1. • • • • • • • • •
CT Scan Kepala Non Kontras (Tgl 07 Oktober 2013) Calvaria intak Kranioserebral space tampak normal Tak tampak kalsifikasi abnormal Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan Sulci dan gyri tak tampak kelainan Tak tampak midline shifting Tampak lesi hipodens di regio fronto temporo parietal kiri Kesan: Infark di regio Fronto Temporo Parietal Kiri
36
2. Rontgen Thorax AP (tanggal 07 Oktober 2013) • Cor : Membesar, CTR > 50% • Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal • Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tertutup perselubungan • Hemidiafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan • Trakea di tengah • Sisterna tulang baik Kesan : Kardiomegali 3. EKG Tgl 07 Oktober 2013 : Sinus Takikardia, HR 100 x/mnt, Qs II, III,aVF 37
a.
Anamnesis:
• • • • • • • • •
Penurunan kesadaran Lemas Tanpa muntah Tanpa nyeri kepala Tanpa riwayat trauma Tanpa jimpe-jimpe Tanpa kejang Riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol Riwayat kencing manis sejak lebih dari 5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol • Riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu • Riwayat kolesterol tinggi dan merokok
38
b. Pemeriksaan Fisik • Status interna : Hipertensi, Sat O2: 98% • Status neurologis : • Kesadaran : GCS E2 V2 M4, Somnolen • Fungsi luhur : sde • Tata bicara : sde • Fungsi sensoris : sde • Fungsi motorik : Lateralisasi Dekstra, Reflek patologis (+/-) • Nervi craniales : sde • Tanda rangsangan selaput otak : negatif • Reflek batang otak : Pupil: bentuk bulat/bulat, anisokor, 5mm/3mm Reflek cahaya (+/↓) Posisi bola mata Deviasi Konjugee Sinistra Reflek kornea : (+/+) Doll’s eye phenomenon: (normal/normal) Gag reflek : (+) • Status psikiatrik : sde 39
c. Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : Hiperglikemia, Asidosis respiratorik terkompensasi penuh alkalosis metabolik dengan hipoksemia ringan • Rontgen Thorax AP : Kardiomegali • EKG : Sinus Takikardia, HR 100 x/menit, Qs II,III,aVF • CT Scan Kepala Polos : Infark regio Fronto temporo parietal
40
Diagnosis Neurologis • Diagnosis klinis • Diagnosis topis kiri • Diagnosis etiologis
: Penurunan kesadaran, Lateralisasi Dekstra, Deviasi konjugee sinistra : Regio Fronto temporo parietal : Stroke Infark Tromboemboli
Diagnosis Lain • Hipertensi • DM Tipe II • Hospital Acquired Pneumonia 41
A. B. • • • • • • • • • • • •
Pengobatan Umum prinsip 6 B
Pengobatan medikamentosa O2 NRM 10 lpm IVFD NaCl 0.9% 20 tpm IVFD Martos 500 ml/24 jam Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam (Drip) Inj. Citicholine 250 mg/12 jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test) Inj. Farmadol 1 gr/12 jam (K/P) Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) Aspilets 1x80 mg tab ISDN 3x5 mg tab Syringe pump insulin 50 unit + 50 NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, turun naik bertahap sesuai GDS harian 42
C. Non Medikamentosa • Head Up 30⁰
43
• Interna (07/10/13): DM Tipe II Non Obese, ACC raber Sub Endokrin Syrunge pump Insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, naik turun bertahap sesuai GDS harian • Jantung (07/10/13): OMI Inferior • ISDN 3x5 mg tab • Kultur Sputum MO/KR, Ro Thorax setelah 5 hr AB • Paru (10/10/13): HAP, Sepsis, Gagal nafas Tipe I • Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam • Kultur Sputum MO/KR, Ro Thorax Setelah 5 hr AB • ICU (10/10/13): Pasien Kategori III, ICU penuh Saran: rawat unit stroke, NRM 8-10 lpm • Rehab Medik (09/10/13) : ROM Exercise anggota gerak kanan pasif, alih baring tiap 2 jam sekali, chest therapy 44
VIII. PROGNOSA • • •
Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam
: Ad Malam : Ad Malam : Ad Malam
45
46
47
48
49
CT Scan Kepala Non Kontras
50
51
EKG JANTUNG
52
TERIMA KASIH
53
Skor Stroke *Skor Siriraj* (2,5 X DK) + (2 X NK) + (2 X MT) + (0,1 X TD) – (3 X TA) – 12 (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) - (3x0)- 12 = 0,5 Borderline *Skor Gajah Mada* Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Babinsky (+) SH *Skor Djoenaidi* 29 SH 54
55
56
57
59
60
Kedudukan bola mata
61
Tahap Awal
Tahap Lanjut
62
Herniasi lateral transtentorial
Herniasi uncus
Herniasi sentral transtentorial
Herniasi medula oblongata
Herniasi cerebellum krania
-Hemiparesis
-Midriasis
-Gangguan
-Gangguan
-Upward
kontra lateral -Kesadaran terganggu ringan -Dekortikase deserebrate
-Hemiparesis
kesadaran progresif -Pupil kecil isokor
kesadaran -Pupil kecil gerak mata lambat
gaze paralise -Pupil miosis konvergen
-Midriasis
-Kesadaran
-Deserebrate
-Tiba
terganggu berat -Deserebrate/Decor ticase
/Decorticase -Pupil membesar bilateral
– tiba memberat -Cepat meninggal
Decortikate/d eserebrate
sisi
lesi -Tekanan darah meningkat
ipsilateral
