Jurnal neuro-otologi
Ronald J.Tusa, MD,PhDa, ,Russell Gore,MDb NeurolClin30(2012)61–74doi:10.1016/j.ncl.2011.09.006 2012 Published by ElsevierInc
Oleh : Baarid Luqman Hamidi Pembimbing: dr. Suratno Sp.S (K)
kasus Wanita umur 49 tahun datang ke IGD, merasakan rasa berputar dan tidak seimbang selama 2 hari SMRS Goal : 1. Identifikasi secara cepat : • perifer (telinga dalam atau saraf vestibuler) • sentral
2. Tentukan : • perlu ke RS (MRS) • dirujuk ke ke klinik spesialitik
3. Memberikan penanganan yang esensial
Kata kunci
Riwayat Penyakit Elemen
Pemeriksaan Fisik
3 kata kunci riwayat penyakit Anamnesis evaluasi paling penting 3 kata kunci :
1. Onset /tempo 2. Gejala 3. Keadaan yang menyertai
• Onset / tempo • akut < 3 hari • kronis > 3 hari • Periode Serangan durasi rata-rata serangan vertigo dalam hitungan detik, menit, atau jam
• Gejala • Mendefinisikan dan memperjelas gejala pasti pusing (dizziness) • Bedakan : – gangguan keseimbangan primer – sensasi pusing subjektif
• Jika pusing terutama di kepala, bedakan antara : – sensasi yang ringan (presinkop, goyang, atau bergoyang) – vertigo (sensasi abnormal rotasi, gerakan linear, atau miring)
• Keadaan yang menyertai • membantu untuk menjelaskan mekanisme di balik pusing • mual dan muntah, diplopia vertikal, tinnitus, gangguan pendengaran, atau oscillopsia (ilusi gerak visual) • gejala dgn onset spontan atau gejala yang dipicu oleh – Gerakan – suatu peristiwa, atau berkerumun selama waktu tertentu
• gerakan yang memperburuk gejala, penting untuk membedakan apakah gerakan terutama gerakan kepala, gerakan tubuh atau perubahan postural, atau gerakan mata
Kasus wanita 49 tahun di atas, diagnosis yang paling mungkin kehilangan vestibular akut pada satu sisi (vestibular neuritis)
5 elemen pemeriksan fisik 1. 2. 3. 4. 5.
vestibuler-ocular reflex (VOR) Nistagmus spontan Nistagmus posisional Romberg test gait
vestibuler-ocular reflex (VOR) • VOR head trust test • normal stabil dan focus pada target • Abnormal tidak stabil, korektif, refixasi saccadic
Nystagmus Spontan • Normal tidak ada nistagmus spontan pada saat ada cahaya (dgn fixasi) atau dalam gelap (tanpa fixasi) • Causa perifer dpt disupresi dgn fixasi • Causa central tidak dapat disupresi • Prosedur • Dlm pemeriksaan, harusnya tidak muncul oscilasia jika ada oscilasia tentukan fase CEPAT
Nistagmus Posisional • Diperiksa dengan dix-halpike test • Normal nistagmus (-)/ vertigo (-), umumnya tdp keluhan kepala ringan e.c hipotensi • abnormal transient vertigo dan torsional nystagmus kepala berpaling pada telinga yang terkena
Romberg Test • pasien diminta untuk berdiri dengan kaki sedikit terbuka, pertama dengan mata terbuka, dan kemudian ditutup. Pasien diminta untuk melipat tangan atau tangan disilangkan di dada selama 30 detik mata terbuka, dan kemudian 30 detik mata tertutup • Interprestasi Romberg (+) di mana pasien stabil dengan mata terbuka, namun kehilangan keseimbangan dengan mata tertutup • Romberg (+) neuropati perifer pada defect proprioseptif, ganglia radix dorsal, atau penyakit kolumna dorsalis. • jarang ditemukan pada individu dengan lesi vestibular akut.
Romberg test
Gait • Pasien harus diminta untuk berjalan pada kecepatan yang nyaman untuk sekitar 20 ft dalam satu arah, dan kemudian berbalik dan kembali. • Diamati : • • • • • •
kecepatan langkah lebar langkah panjang langkah ayunan lengan rotasi minimal batang tubuh dan deviasi jalan gerakan kepala terutama selama putaran (kepala biasanya bergerak sebelum tubuh)
Pemeriksaan penunjang Vertigo dan dizziness dpt secara efektif dipastikan dari presentasi klinik dan pemeriksaan Pmx penunjang mengkonfirmasi,membedakan perifer VS sentral • MRI > CT scan • Kultur virus tidak perlu • Pemeriksaan darah antibodi treponema, faktor rheumatoid, antibodi antinuklear, dan laju endap darah untuk menyaring sifilis otic dan vaskulitis • audiogram jika ada gangguan pendengaran. • kalori bedside test membantu membedakan perifer VS Sentral. • studi kalori kuantitatif atau electronystagmography (ENG) menentukan tingkat defect vestibular • MRS dehidrasi ekstrim akibat muntah atau jika diduga gangguan sentral diduga • Pasien Rajal harus kontrol untuk evaluasi gejala rehabilitasi vestibular
Contoh kasus klinis • Lesi vestibular perifer unilateral akut – Vestibuler neuritis akut
• Serangan dizziness – BPPV
• Dizziness Sentral dan Vertigo – Stroke dan iskemia vertebrobasiler
Vestibuler neuritis akut riwayat dan pemeriksaan klinis
• vertigo intens, mual, oscillopsia spontan. • ketidakseimbangan yang berlangsung selama berhari-hari . Vertigo cukup berat dan pasien lebih memilih untuk berbaring diamdiperburuk oleh gerakan kepala • Dlm bbrp hari mereda, tersisa defisit dinamis (vertigo dan ketidakseimbangan yang disebabkan gerakan kepala yang cepat) bisa berlangsung berminggu-minggu/bulan • tempo yang akut • gejala : vertigo, ketidakseimbangan, mual, dan oscillopsia • keadaan penyerta vertigo kontinu dan diperparah sensivitas yang tinggi dengan gerakan kepala neuritis vestibular akut
Vestibuler neuritis akut patofisiologi dan penyebab
• 50 % didahului oleh flu, usia 40 - 50 tahun • menyerupai Bells palsy, diduga sering mewakili reaktivasi infeksi di ganglia scarpa. • Vestibular neuritis terutama mempengaruhi saraf vestibular divisi superior menginervasi anterior dan lateral yang kanalis semisirkularis (SCC) diagnosis didasarkan pada presentasi klinis, pmx Penunjang : • Kultur viral Tidak memerlukan krn tidak mempengaruhi pengobatan • Diff Diagnosa : infark atau hemoragik di cerebellum atau batang otak (PICA atau AICA) • Imaging, tes spesialitik (ENG), MRS jika diduga tdp etiologi sentral
Vestibuler neuritis akut managemen dan pemerikasaan laboratrium
Management tgt lama waktu setelah onset • MRS jika dehidrasi ekstrim hadir dari muntah atau jika diduga gangguan sentral. • Pemeriksaan darah treponema fluoresen antibodi, faktor rheumatoid, antibodi antinuklear, dan LED sifilis otic dan vasculits. • audiogram jika pasien mengeluh gangguan pendengaran. • Tes kalori prosedur yang sesuai untuk penilaian bedside . 0,5-1 ml air es dimasukkan ke canalis auditorius eksternus dalam posisi duduk, diamkan selama 40 detik. Hitung fase cepat selama 15 detik, sebaiknya dengan fiksasi gangguan pada saraf vestibular perifer nystagmus akan berkurang
Vestibuler neuritis akut managemen dan pemerikasaan laboratrium
• ENG (tes kalorik kuantitatif) dilakukan beberapa hari setelah onset utk evaluasi perluasan dari defect vestibular Pengobatan simptomatik vestibular supressant digunakan sebelum 1 minggu • Phenergan (25-50 mg) IM pada serengan vertigo berat phenergan supp selama 3 hari, evaluasi vertigo saat kontrol utk memastikan gejala berkurang • Penting menghentikan obat dan memulai rehabilitasi vestibular • Prednison (1 mg / kg) selama 10 sampai 20 hari dari Serangan dapat mempersingkat perjalanan penyakit
BPPV riwayat dan pemeriksaan klinis • biasanya mengeluh vertigo yang berlangsung kurang dari 1 menit, biasanya pagi hari ketika mereka bangun dari tempat tidur/ketika berbaring maupun bergerak dari tempat tidur • Setelah serangan, biasanya diikuti dengan disequilibrium (beberapa jam). • Onset :beberapa detik • Gejala : vertigo, nausea • Gejala penyerta : bertambah berat dengan perubahan posisi • Pemeriksaan fisik : – semua normal kecuali positional test (Dix hallpike test) – Torsional-upbeat nystagmus : telinga bagian inferior – Nistagmus : latensi 3-20 detik, fatigue kurang dari 1 menit, dan tdp habituasi dgn manuver yang berulang – Jika nistagmus/vertigo persistent harus dipertimbangkan tdp gangguan vestibuer sentral
BPPV Patosiologi dan penyebab
• idiopatik • Dapat terjadi setelah trauma,labirintis, atau iskemik pada distribusi arteri AICA • Patofisiologi : berkaitan dengan kanalitiasis, yaitu bagian otoconia dari utrikulus yang salah dan mengambang bebas di SCC posterior menyebabkan aferen dari SCC posterior ketika kepala berhenti bergerak setelah rotasi kepala
BPPV manajemen dan tes laboratorium
• Penegakan Dx BPPV klinis dan Dix-hallpike test • BPPV treatment terbaik menggunakan manuver utk mengeluarkan debris dari SCC posterior kembali ke uticle Epley manuver canalith repostioning manuver (CRM) remisi total, 90% membaik • Follow up evaluasi BPPV • Vestibular supressant tidak diperlukan, kecuali jika pasien menolak pengobatan krn vertigo/ nausea yang berlebihan
Stroke dan iskemia vertebrobasiler • Sering ditemukan di IGD • Dizziness e.c sentral iskemik di fossa posterior • Sebagian kecil pasien dengan stroke iskemik vertebobasiler serangan vertigo AICA • VOR normal, kec jika sistem vestibuler terlibat • Perhatikan adanya nistagmus spontan ketika pasien melihat ke depan,kanan dan kiri, lakukan juga dengan oftalmoskop utk fixasi • Romberg test mungkin (+), pada defect proprioseptif • Gait sangat membantu diagnosa spastic,ataxic, halting,freexing
Stroke dan iskemia vertebrobasiler Patofisiologi dan etiologi • Infarct dorsolateral pons AICA • Infarct dorsolateral MO PICA • Infarct Medial MO arteri penetrasi dari A. Vertebralis
Stroke dan iskemia vertebrobasiler • Patofisiologi dan etiologi Infarct dorsolateral pons – AICA cerebellum lateral, pons dorsolateral, dan labirinth – Vertigo pons dorsolateral, dan labirinth – AICA syndrome • Gejala perifer A. labirintis • Gejala sentral Dorsolateral pons (dysarthria, peripheral facial palsy,trigeminal sensory loss, Horner syndrome, dysmetria, contralateral temperature, and pain sensory loss).
Dizziness Sentral dan Vertigo Stroke dan iskemia vertebrobasiler • Patofisiologi dan etiologi Infarct dorsolateral Medula Oblongata o PICA cerebellum posteroinferior, medulla dorsolateral o Vertigo infark di medulla lateral (wallenberg syndrome) o Nistagmus torsi murni,torsi campuran, atau horisontal o Nistagmus horisontal arah gaze berlawanan dengan sisi lesi
Dizziness Sentral dan Vertigo Stroke dan iskemia vertebrobasiler • Patofisiologi dan etiologi Infarct Medial Medula Oblongata o Bagian atas medial MO arteri penetrasi dari A. Vertebralis o Bagian Bawah medial MO cabang arteri spinalis anterior o Kelemahan lidah ipsilateral, kelemahan tubuh kontralateral, hipehipestesia dan UPBEAT nistagmus o Berkatian dgn nucleus intercalatus neural integrator
Dizziness Sentral dan Vertigo Stroke dan iskemia vertebrobasiler Manajemen dan tes laboratorium • Ondansetron vertigo dan nausea berat • Coumadin dan angioplasty transluminal, aspirin/ticlopidin efektif menghentikan serangan vertigo • Tatalaksana : menurunkan faktor resiko Stroke dan terapi antiplatelet • MRI dan TCD
KESIMPULAN Kata kunci
Riwayat Penyakit
1. 2. 3.
Elemen Pemeriksaan Fisik
Onset /tempo Gejala Keadaan yang menyertai
1. 2. 3. 4. 5.
VOR Nistagmus spontan Nistagmus positional Romberg test gait
