Stase Neurofisiologi-EEG Journal Reading Case report
Oral ketamine Controlled Refractory Nonconvulsive Status Epilepticus in an Elderly Patient Poh-Shiow Yeh a,b,*, Hsiu-Nien Shen c, Tai-Yuan Chen d doi:10.1016/j.seizure.2011.06.001 2011 British Epilepsy Association Published by Elsevier Ltd
Baarid Luqman Hamidi Pembimbing : dr. Diah Kurnia Mirawati Sp.S(K)
1
Pembahasan meliputi : •Pengantar • Latar belakang pemilihan ketamin sebagai terapi NCSE refrakter
•Laporan kasus • Kasus NCSE refrakter • Tahapan diagnosis dan penanganan NCSE refrakter
•Diskusi • NCSE • Ketamin sebagai terapi NCSE refrakter
•Kesimpulan 2
Pengantar • Manifestasi klinis NCSE : perubahan kesadaran dengan kedutan motorik fokal / perubahan behaviour yang ambigu DIAGNOSIS DITEGAKKAN dari gambaraan EEG • Secara klinis sering misdiagnosis krn tidak ada bukti gambaran aktivitas epileptiform EEG & penanganan NCSE sering terlambat tjd seizure yang memanjang & persistent - malignant. • sampai saat tidak ada konsensus penanganan pasien komatose dengan NCSE refrakter saat ini memakai guideline manajemen GCSE • ketika GABAergic gagal, digunakan NMDA antagonis (ketamin) • Ketamin biasa digunakan sebagai agen anestesi pada operasi pediatrik dan hewan, dan penanganan nyeri kronik • Ketamin oral telah digunakan pada pada pasien anak dgn NCSE Pada penelitian ini ketamin oral digunakan utk menghentikan NCSE pada orang lanjut usia NCSE : Non Convulsive Status Epilepticus GCSE : Generalized Convulsive Status Epilepticus
3
Laporan kasus • Wanita usia 76 tahun dgn gangguan kesadaran > 12 jam, setelah penghentian konvulsi general menggunakan lorazepam IV • Dengan riwayat stroke iskemic yang rekuren, stroke hemoragik dan SDH traumatik bilateral, vascular dementia dan selama 1 tahun hidupnya bergantung pada bantuan orang lain. • terdapat kejang partial complex dengan right hand twitches disertai pandangan kosong selama 2 bulan ini, mengkonsumsi carbamazepin secara intermitten • Saat SMRS, pasien dalam kondisi stupor dan terdapat kedutan(chorea) klonik persisten pada tangan kanan dengan frekuensi 1-2 Hz • Pemeriksaan penunjang : • Imaging : lesi iskemik dan hemoragik, SDH dan atropi otak difus • Hasil laboratorium : ISK
Diagnosa : CPSE yang dipengaruhi infeksi sistemik CPSE : Complex partial Status epilepsticus 12/02/2015
4
EEG emergency
Sebelum pemberian anestesi GABAergic
5
Tata laksana • Hari 1 : • Awalnya Diterapi dengan asam valproat IV (bolus 40 mg/kg) 400 mg /6 jam (sampai kadar obat dalam darah mencapai 98 ug/ml) perbaikan klinis (-) • Setelah tata laksana airway, Ditambah dengan anestesia midazolam (dosis inisial 0.4 mg/kg/jam) gagal mencapai burst supresion walaupun dosis ditambah (sampai 1 mg/kg/jam)
• Hari ke-2 : levetiracetam oral (2000 mg/hari) • Hari ke 3 : fenitoin IV (bolus 20 mg/kg, dilanjutkan 300 mg/hari) • Hari ke 4 : • propofol ( sampai dosis 5 mg/kg/jam) terdapat supresi yang baik • Pasien mengalami koma yang lebih dalam, tp kejang motorik fokal pada tangan kanan masih ada • Pemantauan hipotensi dan stagnansi pergerakan usus • Diberikan agent inotropik • Efek samping makin bertambah saat hari ke 6 • phenobarbital IM (100 mg/4 jam) 6
EEG hari ke 4
Setelah pemberian propofol
7
MRI follow up hari ke 4
8
Setelah propofol dihentikan... • Sementara Maintenance dengan asam valproat IV dan lamotrigine ( dosis titrasi lambat dimulai pada 50 mg/hari/oral) • carbamazepin oral (600 mg/hari), vigabatrin oral (2000 mg/hari) tidak efektif • Hepatitis akut dan skin rash asam valproat dan lamortrigine STOP • Akhirnya dimaintenance dengan fenobarbital (IM/600 mg/hari) dan topiramate oral (200mg/hari) SE secara klinis dan EEG (+)
9
Hari ke 9 • Ditambahkan ketamin IV • Dosis inisial 1.5 mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan infuse dengan titrasi dosis secara bertahap dari 0.05 mg/kg/jam sampai 0.4 mg/kg/jam • Gambaran SE EEG mengalami perbaikan pada hari ke 12
10
• Dosis ketamin dihentikan ketika dosis total mencapai 2500 mg (50mg/kg) • Setelah pelepasan endotracheal tube maintenance dengan fenobarbital oral (180 mg/hari) dan topiramate oral (200mg/hari) masih ada kejang partial komplex dengan durasi 1-2 menit sebanyak 2-3 kali sehari • 6 hari post penghentian ketamin stupor + PLED lagi kemungkinan diprovokasi oleh infeksi nosokomial (bronkhopneumonia) dan obat antiepileptik oral yang tidak adekuat. • Segera Diberikan asam valproat IV maksimal dose (1600 mg/hari) dan levetiracetam oral 2000 mg/hari gagal
11
• Pada hari ke 3 post pemberian asam valproat klinis CPSE dan PLEDs EEG masih berlangsung, disertai kenaikan enzim liver Antibiotik specrum luas diganti dan dosis OAE dinaikkan (fenobarbital 400 mg/hari IM dan topiramate 300 mg/hari) • Obat anesthesi IV tidak diberikan lagi krn keluarga tidak setuju reintubasi ketamin oral ( 50 mg, 2x/hari) via NGT • Hari ke 3 pemberian ketamin oral secara Klinis dan EEG membaik
12
• Saat dosis total ketamin mencapai 2000 mg KU stabil, kemudian di diturunkan • Kemudian, diterapi dengan fenobarbital (180 mg/d/os) dan topiramate (200 mg/d/ os) CPSE (-) • Setelah itu, infeksi sistemik teratasi dan keadaan umum membaik
13
Diskusi • NCSE tdp subtipe, etilogi dan prognosis yang berbeda-beda harus ditatalaksana secara cepat dan efektif • Diagnosa dan penanganan NCSE sering terlambat menjadi refrakter Pemberian agen anestesi untuk penanganan NCSE masih dipertanyakan • Penundaan pemberian obat anestesi pada NCSE refrakter menyebabkan kejang menjadi farmakoresisten • EEG digunakan sebagai : • dasar diagnosa NCSE : repetitive generalized or focal spikes, polyspikes, or spike-slow wave complexes, and some show rhythmic slow waves with evolution,PLEDs • Observasi efek terapi
14
Diskusi (cont..) • Telah terbukti bahwa pada kejang berulang reseptor GABAA mengalami internalisasi ke dalam sel dan jumlahnya terus menurun pada membran sinaps, sedangkan reseptor NMDA berada pada membran sel Pentingnya kombinasi terapi • Tidak ada konsensus pemberian ketamin IV pada SE malignant treatment berdasarkan beberapa laporan kasus sebelumnya • Ketamin oral mempunyai efek terapeutik yang sama seperti saat pemberian IV • Bioavailabilitas ketamin oral 16 %, namun metabolit primer aktif,norketamine (NMDA antagonist) mempunyai peran signifikan pada pemberian ketamin secara oral. • Ketamin mempunyai efek samping depresi pernafasan yang lebih sedikit, tetapi terdapat efek psikomimetik dan neurotoksisitas pada dosis tinggi 15
Kesimpulan • Ketamin dapat mengendalikan NCSE refrakter dan malignan secara efektif dan aman pada pasien lanjut usia • Jika pemberian ketamin IV tidak dapat dikerjakan karena indikasi tertentu, maka dapat diberikan ketamin oral sebagai alternatif yang efektif
16
TERIMA KASIH... 17
