CASE REPORT SESSION
LOW BACK PAIN
OLEH : Dani Ferdian 130112110127 Nur Hamizah Nasaruddin 130110082001
PRESEPTOR: Tri Damiati Pandji ,dr.,Sp.KFR (K)
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI RSUP DR. HASAN SADIKIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012
LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal Pemeriksaan
: Ny. K : 65 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Sarijadi : 27 Maret 2012
ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri di daerah bokong Anamnesa khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri dibokong(VAS=8) kanan, dan menjalar ke bagian bawah betis. Nyeri dirasakan terutama sewaktu duduk, tidur miring dengan posisi bokong kanan di bawah. Keluhan menyebabkan pasien susah tidur jika nyeri sedang kambuh. Latihan dan terapi teratur dilakukan. Keluhan nyeri bokong disertai nyeri lutut(VAS=8), terutama dalam posisi jongkok dan sewaktu mau berdiri. Keluhan nyeri lutut juga dirasakan saat pasien banyak jalan dan berdiri lama. Pasien menyangkal keluhan kaki kaku saat bangun tidur. ADL pasien masih tidak terganggu dan pasien masih bisa berdiri lama untuk memasak, Cuma disertai perasaan tidak nyaman. Pasien sering naik tangga sewaktu hendak menjemur, dan pasien menggunakan wc jongkok. Solat kadang dilakukan dalam posisi duduk jika sedang nyeri. Pasien mengaku seringkali menangis atas keluhan nyeri yang dirasakan. Pasien masih bisa mobilisas idan berjalan ke rumah tetangga. Pasien sudah kali ke lima datang ke rumah sakit sejak dari tahun 2007. Riwayat pengobatan pasien menandakan bahwa pasien mengidap penyakit osteoarthritis di kedua lutut, pedis dan juga di bokongnya. Riwayat pengobatan pasien merupakan obat tahan nyeri(meloxicam). Pasien datang ke RSHS dengan harapan nyeri bokongnya dapat dihilangkan. Riwayat trauma, baal dan kesemutan disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit jantung dan kencing manis disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu, tetapi rutin pengobatan terjaga. Pendidikan terakhir pasien adalah sewaktu SMP. Pasien merupakan ibu rumah tangga yang memasak, mencuci dan membersihkan rumah setiap hari. Pasien sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak. Pasien tinggal di rumah lantai satu bersama suaminya, dan penghasilan pasien didapat dari uang pension suaminya. Pasien datang ke rumah sakit dengan jalan mandiri.
PEMERIKSAAN FISIK: Pemeriksaan Umum: Kesadaran : Compos mentis, kontak adekuat Vital signs : Dalam batas normal Komunikasi : Bagus Mobilisasi : Mandiri Keseimbangn : Berdiri - Bagus Duduk - Bagus Gait – Normal Pemeriksaan Khusus: a/r Head and Neck Tanda radang Deformitas ROM MMT
: -ve : -ve : Full :5
a/r Trunk Tanda radang Deformitas ROM MMT
: -ve : -ve : Full :5
a/r Upper Extremity/Lower Extremity Tanda radang : - - Deformitas
: - - -
ROM
: F F F F
MMT
: 5555 5555 5555 5555
Spastisitas
: - - -
Refleks Fisiologis : ++ ++ ++ ++ Refleks Patologis : - - a/r Genu Bilateral Tanda radang Deformitas Krepitasi GFT Drawer Test Lig lax
:-/:-/:+/+ :+/+ :-/ :-/-
LBM SLR :-/Bragard :-/Thomas :-/Patrik :-/Kontra Patrik : - / Piriformis Sign: + / a/r Piriformis Spasme NT
:+/:+/-
DIAGNOSIS KERJA: Assessment : Low Back Pain e/c OA Lumbal + OA genu bilateral Impariment : musculoskeletal Disability : mobilisasi Handicap : Vokasional dan Avokasional PENATALAKSANAAN: Edukasi Proper Body Mechanics Stretching Piriformis Pelvic tilt exercise, knee to chest OT- Joint Protection PROGNOSIS quo ad vitam qua ad fungtionam
: ad bonam : dubia ad bonam
1. Mengapa pasien didiagnosis sebagai Low Back Pain e/c OA Lumbal + OA genu bilateral? Karena dari hasil anamnesa, didapatkan:
Pasien merasakan keluhan nyeri dibokong (VAS=8) kanan, dan menjalar ke bagian bawah betis. Nyeri tersebut dirasakan terutama sewaktu duduk, tidur miring dengan posisi bokong kanan di bawah. Keluhan tersebut juga menyebabkan pasien susah tidur jika nyeri sedang kambuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri lutut (VAS=8 Pasien merasa tidak bertenaga ketika bangun dari posisi jongkok yang dirasakan pada kedua kaki Keluhan nyeri lutut juga dirasakan saat pasien banyak jalan dan berdiri lama. Keluhan kaku pada sendi di pagi hari baal, kesemutan, dan lemas pada anggota gerak lain disangkal Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan dapat melakukan aktivitas rumah tangga sendiri namun disertai dengan perasaan tidak nyaman. Karena keluhan nya pasien sering shalat dalam kondisi duduk Ketika keluhan nyeri nya sedang dirasakan, pasien bisa sampai menangis.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan:
krepitus +/+ GFT +/+ Piriformis Sign: + / -
a/r Piriformis Spasme :+/NT :+/-
2. Apa faktor risiko yang ditemukan pada pasien? -
Usia 65 tahun Pasien hanya tinggal berdua dengan suami nya, dan segala aktifitas dilakukan sendiri tanpa ada yang membantu.
3. Apa pelaksanaan yang diberikan kepada pasien? -
Edukasi Proper Body Mechanics Stretching Piriformis Pelvic tilt exercise, knee to chest OT- Joint Protection
Pasien diberikan edukasi mengenai modifikasi cara bergerak (naik/turun tangga, sholat) yang benar, postur tubuh dan cara mobilisasi untuk mengurangi tekanan pada sendi yang sakit. Olahraga yang ringan dianjurkan supaya pasien dapat menguatkan dukungan otot sekitar sendi-sendi, mencegah sendi-sendi dari "membeku" dan memperbaiki dan memelihara mobilitas sendi. Olahraga juga membantu dengan pengurangan berat badan dan memajukan daya tahan. Latihan fisioterapi pula bertujuan menghilangkan kekakuan, supaya lingkup gerak sendi lebih luas, mengurangi nyeri, mencegah disabilitas, menggalakkan kondisioning umum, status fungsional. 4. Apa komplikasi dari penyakit ini?? Berikut ini merupakan komplikasi dari LBP:
Sakit badan Kurang tidur Menganggu aktivitas harian (ADL) Kebugaran badan turun Tidak melakukan aktivitas
5. Bagaimana prognosis kasus ini?
Prognosis baik jika LBP mendapat tatalaksana yang tepat. Pada 1 bulan, 35% pasien dapat diharapkan pulih, pada 3 bulan, 85% telah sembuh, dan pada 6 bulan, 95% telah sembuh Jika pasien tidak membaik setelah mendapat tatalaksana, maka harus dilakukan pencarian etiologi yang lebih meluas dan menyeluruh, termasuk mempertimbangkan kemungkinan LBP yang berulang kembali. Tingkat rekurensi pada 1 tahun adalah 62%. Pada 2 tahun, 80% pasien mengalami 1 atau lebih rekurensi
