BAB I TINJAUAN PUSTAKA LOW BACK PAIN 1. DEFENISI Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk ke dalam Low back pain atau yang biasa disingkat dengan LBP adalah:1,2,3 a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. c. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. 2. EPIDEMIOLOGI LBP banyak terjadi di negara maju yang mengenai lebih dari 70% populasi dewasa. Prevalensi LBP yang terjadi lebih dari dua minggu mencakup 14% kasus dan 95% nya memiliki etiologi nonspesifik, jarang yang berat dan biasanya sembuh dengan sendirinya. Di Australia LBP menjadi peringkat pertama kasus muskuloskeletal yang ada di praktek umum dan urutan ketujuh untuk penyebab seseorang mencari pertolongan kesehatan.3 3. ETIOLOGI Banyak hal yang dapat menyebabkan LBP, baik secara posisi anatomis maupun karena proses patologinya.1 Beberapa hal yang dapat menyebabkan low back pain adalah:5 a. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. i. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Gejala klinis dari penyakit ini adalah: 1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek. 2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan skoliosis ringan. 3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. 4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya. ii. Penyakit Kissing Spine Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral. iii. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum. b. Low Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti: i. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. ii.
Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak. c. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: i. Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. ii. Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008). iii. Penyakit Infeksi Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan. d. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Tabel ringkasan etiologi dari LBP6
Otot: mengarah pada semua otot pada vertebra lumbalis, fasia: mengarah pada fasia thorakolumbal, ligamen: mengarah pada ligamen intervertebralis dan iliolumbalis, tulang: mengarah pada semua bagian dari vertebra lumbalis dan sakrum, sendi: mengarah pada sendi lumbar zygapophysial dan sakroiliaka, dan diskus: mengarah pada diskus intervertebralis.6 4. KLASIFIKASI Berdasarkan lama dari perjalanan penyakitnya, IASP membagi LBP menjadi:1,2,3,4 a. Acute low back pain, telah dirasakan selama kurang dari tiga bulan. b. Sub-acute low back pain, dirasakan 5-7 minggu tapi tidak lebih dari 12 minggu. c. Chronic low back pain, telah dirasakan lebih dari tiga bulan. 5. MANIFESTASI KLINIS DAN FAKTOR RESIKO6 Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, nyeri tumpul hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki. 6. DIAGNOSIS2 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis harus ditelusuri riwayat nyerinya, trauma sebelumnya, setelah melakukan aktifitas fisik tertentu, penjalaran, faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. Pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi cara berjalan, berdiri, duduk dan vertebrae apakah terdapat gibus,kifosis, lordosis atau deformitas. Setelah itu vertebrae dipalpasi ada atau tidaknya nyeri, deformitas, gibus dan spasme otot.
Pemeriksaan neurologik dilakukan untuk mengetahui apakah keluhan nyeri disebabkan oleh gangguan neurologik atau tidak, dilakukan pemeriksaan motorik, sensorik dan refleks. Dilakukan juga tes-tes seperti: - Tes laseg dan kontralaseg - Tes patrick dan kontrapatrick - Tes naffziger 7. DIAGNOSIS BANDING2 Tabel yang menunjukkan diagnosis banding dari LBP
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG2 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi yang paling baik dilakukan adalah MRI yang dapat mengevaluasi jaringan lunak seperti medulla spinalis dengan baik. 9. TATALAKSANA1,2,6 a. LBP akut LBP akut dapat diobati dengan pemberian : - Analgetik baik steroid maupun non steroid. - Muscle relaksan. - Narkotik agen. b. LBP kronik Pada kronik LBP tujuan terapi adalah mengurangi nyeri, meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan fungsi. Tatalaksana pada LBP kronik sangat luas dan bervariasi tergantung dari etiologi yang mendasarinya. Jika
etiologinya diketahui maka pengobatan adalah dengan mengobati penyakit dasarnya, apabila tidak diketahui maka dilakukan pengobatan simptomatis saja. Ada beberapa kategori pengobatan yang dilakukan pada LBP kronik, yaitu: -
Latihan fisik yang dapat dilakukan bervariasi contohnya streching
-
dan strengthning serta fisioterapi. Obat-obatan, dapat diberikan obat-obat penghilang nyeri baik narcotik dan non narcotik. NSAID juga dapat membantu dalam mengontrol nyeri dan proses inflamasi. Pemberian muscle relaksan juga dapat membantu dan meningkatkan efek sinergi obat lainnya. Pemberian antidepresan dan antikejang terkait dengan nyeri terkait
-
dengan sarafnya. Prosedur pembedahan mulai dari injeksi invasif sampai pembedahan
-
untuk memasukkan implant yang mengurangi nyeri. Tatalaksana tambahan seperti akupuntur, jarum kering,, terapi nutrisi, magnet dan lainya.
10. PROGNOSIS Biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7 minggu. Tetapi sering dijumpai episode nyeri berulang. Dan sebanyak 80% pasien mengalami keterbatasan dalam derajat tertentu selama 12 bulan, mungkin hanya 10-15% yang mengalami disabilitas berat. Status pasien setelah 2 bulan terapi merupakan indikator untuk meramalkan status pasien pada bulan ke-12.1 Penentuan faktor risiko dapat juga memperkirakan perkembangan perjalanan penyakit low back pain ke arah kronisitas.1
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 48 tahun datang ke poliklinik Neurologi RSUP M. Djamil Padang. Masuk pada tanggal 17 januari 2014 dengan :
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menyalar ke tungkai kanan, punggung kaki kanan. Nyeri seperti disentrum, meningkat jika paisen batuk dan mengedan, berkurang jika pasien berbaring terlentang. Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan untuk bergerak dan nyeri bila berjalan sehingga pasien lebih banyak berbaring.
Keluhan disertai adanya rasa baal mulai dari pinggang bawah, menjalar sampai paha samping dan punggung kaki kanan.
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Keluhan BAK, BAB tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak pernah mendapat trauma ditulang belakang
Pasien tidak pernah menderita penyakit kanker
Pasien tidak pernah menderita batuk-batuk lama atau makan obat 6 bulan sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kanker.
Riw ayat Pekerjaan dan Kebiasaan: Pasien adalah seorang supir, aktifitas fisik kurang, mengendarai mobil truk antar provesi kurang lebih 5 tahun, merokok (+)
Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: komposmentis kooperatif ( E4M6V5)
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,9oC
Status Internus : KGB :
Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher :
JVP 5-2 CmH20
Thorak :
Paru
:
Inspeksi
:
simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi
:
sonor
Auskultasi
:
vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung
: Inspeksi
:
iktus tidak terlihat
Palpasi
:
iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
:
batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi Abdomen
:
Inspeksi
:
:
irama teratur, bising (-)
Tidak tampak membuncit
Palpasi :
Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi
:
Timpani
Auskultasi
:
Bising usus (+) Normal
Inspeksi
:
Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi :
Nyeri tekan di L4,L5 (+)
Corpus Vertebrae :
Status Neurologis : 1. GCS 15 : E4 M6 V5 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial : - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis : -NI
:
- N II :
penciuman baik reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI :
pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah
-NV :
bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
- N VII:
bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII
:
fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X
:
arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasaan 1/3
lidah baik - N XI :
bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII:
deviasi lidah tidak ada
5.
Motorik :
555 555 555 555
Tungkai Kanan
:
Tes Laseque (+),30°
Tes Cross lasec ( +)
Tes Patrick(+)
Tes Valsava (+),
Tes Kontrapatrick(+)
Dorsofleksi ibu jari (L5) : terganggu
Sensorik
- Parastesi sesuai dermatom L4- L5 7.
Tes Bragard(+)
Tes Nafzifer (+)
Ektensi Lutut (L3-L4) : terganggu
6.
Tes sicard (+)
Fungsi otonom : Neurogenik Bladder (-)
Defekasi baik
8.
Refleks fisiologis :
Biseps
: ++/++ KPR
1.
Triseps
: ++/++
: ++/++ APR
Reflek patologis : Babinsky
: -/-
Gordon
: -/-
Chaddock
: -/-
Oppenheim
: -/-
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 17,3 gr/dl
Ht
: 52%
Leukosit
: 11.300 uL
Trombosit
: 330.000
GDR
: 104
Ureum
: 41 mg/dl
Kratinin
: 1,3 mmol/dl
Natrium
: 142 mg/dl
Kalium
Cl
: 104 mmol/dl
Asam Urat
: 5,9
GDP
: 86 mg/dl
GD2jam PP
: 107 mg/dl
: 4,2 mmol/dl
: +/++
Protein total
: 6.8 g/dl
Albumin
: 4,3g/dl
Globin
: 2,5 g/dl
Kolesterol T : 246 mg/dl
LDL
: 163 mg/dl
HDL
: 32 mg/dl
Trigliserida
: 253 mg/dl
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis
:
Ischialgia Dextra
Diagnosis Topik
:
Radiks L4-L5
Diagnosis Etiologi
:
suspect Hernia Nucleus pulposus
Diagnosis Sekunder :
Dislipidemia
Diagnosis Diagnosis :
Diagnosis Klinis
:
Ischialgia Dextra
Diagnosis Topik
:
Radiks L4-L5
Diagnosis Etiologi
:
suspect Spondilosis
Diagnosis Sekunder :
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
Dislipidemia
Rontgen foto Lumbosakral
MRI
Terapi : Umum : Bed rest Diet MB RG 2100 kkal per hari Khusus : Meloxicam 2 X 15 mg ( peroral) Ranitidin
2X 50 mg (peroral)
Coditam(codein +paracetamol) 2x1 ( peroral) Neurodex 1x1 tablet (peroral)
Pemeriksaan Penunjang Rontgen Lumbosacral AP dan Lateral Hasil sesuai gambaran Spondilosis Lumbo sacral
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 61 tahun yang datang ke poli Neurologi RSUP Dr M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect Hernia Nucleus pulposus. Dari anamnesis didapatkan bahwa n Nyeri pinggang kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menyalar ke tungkai kana, punggung kaki kanan. Nyeri seperti disentrum, meningkat jika paisen batuk dan mengedan, berkurang jika pasien berbaring terlentang.Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan untuk bergerak dan nyeri bila berjalan sehingga pasien lebih banyak berbaring.
Keluhan disertai adanya rasa baal mulai dari
pinggang bawah, menjalar sampai paha samping dan punggu kaki kanan . Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien merasakan nyeri di pinggang kanan. Hasil positif ditemukan pada test Laseque, cross lasec, valsava, sicard, bragard, Patrick dan Kontra Patrick. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai ischialgia dextra yang terjadi pada nervus ischiadikus. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan diagnosis. Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada terapi medikamentosa : Meloxicam 2 X 15 mg ( peroral), Ranitidin
2X 50 mg (peroral), Coditam(codein +paracetamol) 2x1
( peroral), Neurodex 1x1 tablet (peroral).
DAFTAR PUSTAKA 1. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999. 2. Van Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83. 3. Lynn March, et all. Acute Low Back Pain. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. 2002. Page 25-60. 4. NASS. Acute low back pain. North American Spine Society Public Education Series. 2009. 5. Rahnitta. Fisioterapi LBP. Universitas Sumatera Utara. 2002. 6. Yuliana. Low Back Pain. CDK 185 :270-273.
