LOW BACK PAIN Oleh : Erni Maryam Annisa Febrieza
• Tulang Belakang (Vertebrae): 7 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacrum, 1 coccyx) • Spinal Cord dan Saraf • Otot dan Ligamen • Facet joint • Intervertebralis Disk – Annulus fibrosus – Nucleus pulposus
Nyeri yang dirasakan diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke daerah tungkai dan kaki. 3
Sekunder
Lokasi gejala
LBP
Primer
LBP Sciatica Acute
Durasi gejala
Subacute Chronic
• LBP sekunder hanya terjadi 10-15% kasus LBP. • ALBP : live prevalence 80% populasi, year prevalence 30%. Sembuh dalam waktu <30 hari. • CLBP : everyday experience 4-7% populasi. Tingkat kesembuhan hanya 5%.
Etiologi • • • • • • • •
Over-aktivitas Injury disc Disc tear Herniated disk. Disk Degenerasi Spondylolisthesis.Degeneratif Spinal Stenosis Skoliosis
Kondisi
Hubungan dengan klinik
NPB tidak spesifik (mekanik, nyeri sendi, Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di are osteoarthtritis, spasme otot) lumboskral Sciatica / herniasi diskus Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola spasme radikuler, lasegue (+) Fraktur spina (fraktur kompresi) Riwayat trauma (+), osteoporosis, nyeri terlokalisir pada spina Spondylolysis Pada atlet muda nyeri pada ekstensi spina, gambaran defek pada interartikularis pada foto obliq Proses keganasan (multiple myeloma), metastase BB turun tanpa sebab yang jelas, demam, gambaran serum protein abnormal pada elektroforesis, riwayat keganasan Penyakit jaringan ikat (SLE) Demam, LED, antinuclear antibodies (+), scleroderma, rheumatoid arthritis Infeksi (disc space, spinal tuberculosis) Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV, riwayat TB Aneurisma aorta abdominal Tidak dapat menemukan posisi yang nyaman, NPB tidak hilang dengan istirahat, teraba masa berdenyut di abdomenn Sindrom kauda equina Retensi urin, gangguan miksi dan defekasi, anestesi saddle, kelemahan ekstremitas inferior secara progresif Hiperparathyroidism Berhubungan dengan hypercalcemia, batu ginjal dan kosntipasi
Faktor Resiko 1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, skoliosis berat (kurvatura >80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok 2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir. 3. Faktor resiko lingkungan : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.
Patofisiologi Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri Serabut syaraf ini sangat dekat dengan kulit
Mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal Stimulsi serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel mast vasodilatasi
Cont.. • Substansi meningkatkan nyeri -> Histamin, bradikinin, asetilkolin, substansi P • Inhibitor transimis nyeri -> Endorfin, Enkefalin
LBP Primer Berdasarkan Durasi Gejala
Sakit atau ketidaknyamanan pada regio lumbar, pada satu atau kedua sisi, yang beradiasi ke bokong dan tidak lebih dari 30 hari.
• Nyeri timbul tiba-tiba ketika melakukan aktivitas kuat ataupun tidak. • Dapat muncul pada satu sisi & beradiasi ke sisi lain, atau terfiksasi di satu sisi. • Terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu (<30 hari)
Diagnosis baik untuk ALBP dan SLBP didasarkan pada eklusi dan pemeriksaan fisik. Dalam mengekslusi digunakan kriteria “Bendera Merah” yang harus dinilai secara cermat.
Sangat Baik, sebagian besar kasus sembuh sendirinya (auto-resolving) kurang dari 30 hari
• Diterapi oleh Dokter Umum • Tujuan: meyakinkan pasien tentang upaya pencegahan dari LBP • Pain-oriented treatment hanya tambahan • Perlu diperhatikan “bendera kuning” untuk mengevaluasi terjadinya CLBP.
• Keypoint: Sebisa mungkin aktif & hindari bedest. • Pada ALBP tidak terdapat disability, edukasi pasien lebih tepat pada stage ini. • Latihan penguatan otot paravertebral: untuk mencegah relapse.
LBP Primer Berdasarkan Durasi Gejala
Sakit atau ketidaknyamanan pada regio lumbar, pada satu atau kedua sisi, yang beradiasi ke bokong yang berlangsung antara 1-6 bln.
• Secara klinis tidak berbeda jauh dari ALBP. • Merupakan fase transisi antara ALBP dan CLBP.
Diagnosis baik untuk ALBP dan SLBP didasarkan pada eklusi dan pemeriksaan fisik. Dalam mengekslusi digunakan kriteria “Bendera Merah” yang harus dinilai secara cermat.
Sangat Baik, sebagian besar kasus sembuh sendirinya (auto-resolving) kurang dari 30 hari
CHRONIC LOW BACK PAIN
DEFINISI
CLBP
• Rasa nyeri dengan/tanpa batasan fungsional pada regio posterior (dari batas terbawah costabokong) yang bertahan lebih dari 3 bln
Etiologi 1.
Trauma
2.
Infeksi
3.
Neoplasma
4.
Degenerasi
5.
Kongenital
DIAGNOSIS
• Evaluasi Diagnostik • Sinar X- vertebra • Computed Tomografi (CT) • USG • MRI
• • • • •
Penatalaksanaan Farmakoterapi Terapi Fisik Operasi Prevensi
FARMAKOTERAPI Aspirin atau acetaminophen dapat meredakan sakit dengan sedikit efek samping
NSAIDs seperti ibuprofen dan naproxen mengurangi sakit dan benjolan.
Bertujuan untuk meredakan rasa sakit punggung. Pengobatan sakit dengan narkotik seperti codeine atau morphine dapat membantu menurunkan sakit.
Steroid dilakukan secara oral ataupun suntik ke tulang belakang
TERAPI FISIK berfungsi meningkatkan fungsi gerak dan kekuatan punggung belakang yang membantu meredakan rasa sakit. Terapi fisik secara pasif (panas, dingin, pijatan, ultrasound dan stimulasi listrik)
Terapi fisik secara aktif (peregangan, mengangkat beban, dan latihan kardiovaskuler)
Brace atau alat jepitan atau alat penguat
Traksi
OPERASI • Operasi dipertimbangkan jika pengobatan non-operasi gagal, tetapi lebih baik melakukan pengobatan non-operasi terlebih dahulu selama enam bulan sampai satu tahun sebelum mempertimbangkan operasi. • Selain itu operasi dapat dilakukan jika dokter telah mengetahui penyebab pasti dari nyeri tersebut.
CONT’D a. Spinal fusion : tulang belakang yang disatukan untuk pasien yang memiliki rasa sakit karena pergerakan, terutama pada pasien yang memiliki tulang belakang yang tidak stabil, skoliosis, atau degenerasi diskus. b. Penggantian diskus : pengangkatan diskus dan digantikan dengan bagian artifisial yang menyerupai panggul atau siku.
PREVENSI • Latihan atau olah raga : kombinasi latihan aerobik seperti berjalan atau berenang dengan lebih spesifik pada otot punggung dan perut yang kuat dan fleksibel. • Angkat beban : pastikan mengangkat beban yang berat dengan kaki, bukan dengan punggung. Jangan membungkuk ketika mengambil sesuatu dan pastikan punggung tetap tegak dan menekuk tumit kaki. • Berat badan : pastikan berat badan terkontrol dan tidak kelebihan berat badan yang dapat meningkatkan beban pada punggung. • Hindari merokok : baik merokok dan nikotin membuat penuaan tulang lebih cepat. • Postur tubuh yang baik penting untuk mencegah masalah di kemudian hari.
PEMERIKSAAN FISIK • Inspeksi – Evaluasi gait, posisi berdiri dan postur tubuh. – Evaluasi kemampuan pasien untuk fleksi, hiperekstensi, rotasi, dan kemiringan spinal. – Evaluasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, angulasi, pelvis asimetri, muskulatur paravertebral, posisi tungkai abnormal. – Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak. – Observasi adanya gerakan tidak wajar atau terbatas. – Ada atau tidak atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit
• Palpasi • Lakukan palpasi pada daerah yang paling ringan rasa nyerinya dahulu kemudian menuju daerah yang paling terasa nyeri. Saat melakukan palpasi kolumna vertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau antero-posterior.
• Pemeriksaan Motorik – Kekuatan – Atrofi – Fasikulasi
• Pemeriksaan sensorik • Pemeriksaan reflex • Pemeriksaan Range of Movement (ROM)
Pemeriksaan Khusus • • • • • • •
Percobaan Laseque Percobaan Laseque menyilang Percobaan Naffziger Percobaan Valsava Percobaan Patrick Percobaan kontra Patrick Percobaan Perspirasi
Congenital / Developmental Spondylolysis defek yang terjadi pada tulang di bagian pars interarticularis Spondylolisthesisa anterior slippage pada vertebral body, pedicles dan superior articular facet
Minor trauma Strain or sprain (keseleo) Self-limited injuries yang bersamaan dengan mengangkat beban yang berat, terjatuh atau kecelakaan dapat menyebabkan LBP, dan sakitnya tidak menjalar sampai ke bokong ataupun paha
Fractures Traumatic Atraumatic
HNP Rasa sakitnya dapat menjalar sampai ke bokong, paha dan juga disekitar pinggang. Bersin, batuk ataupun pergerakan yang lemah yang meningkatkan tekanan intraabdomen yang berpengaruh terhadap peregangan dari vertebra dapat menyebabkan nucleus pulposus prolapse
Degenerative
Arthritis
Spinal stenosis mendeskripsikan terjadinya penyempitan pada area spinal canal. Biasanya sakit akan terasa jika berdiri dan membaik ketika duduk
Spondylosis back pain yang meningkat dengan adanya pergerakan dan disertai dengan adanya kekauan.
Neoplasma Back pain merupakan most common neurologic symptom pada pasien dengan kanker. Penyebabnya adalah metastasis yang mencapai vertebra
Infeksi/inflamasi Vertebral osteomyelitis Back pain mengalami eksaserbasi dengan gerakan dan tidak hilang saat istirahat, sakit pada spine meliputi segmen yang terinfeksi
Others Referred pain from visceral disease Penyakit pada area toraks, abdomen ataupun pelvis dapat menyebabkan rasa sakit pada segmen spina yang mempersyarafi organ tersebut yang mengalami sakit. Postural Pasien mengeluhkan LBP saat melakukan duduk yang lama ataupun berdiri yang lama. Psychiatric Beberapa pasien memiliki riwayat adanya psychiatric illness (depresi, substance abuse, anxiety) ataupun childhood trauma yang mengakibatkan pasien memiliki CLBP (chronic low back pain)
