REHABILITASI MEDIS pada Back Pain

REHABILITASI MEDIS pada Back Pain JULIUS Aliwarga RS EKA HOSPITAL

9/21/2015

1

Osteology

9/21/2015

2

Hypermobility

9/21/2015

3

Motions Lumbar Spines ( In degrees ) Movement

Lumbar Spine

Flexion Extension Total Flexion-Exte nsion

40 25 65

Lateral Flexion, right Lateral Flexion, left Total Late ral Flexion

20 20 40

Rotation, right Rotation, left Total rotation

5 5 10

Intradiscal Pressure (kg)

9/21/2015

5

Epidemiology • • • •

Low back pain - symptom Nyeri mulai dari tepi costae sampai gluteal folds. Sangat sering. 40% orang mengatakan mereka mengalami Low back pain dalam 6 bulan terakhir. • Lifetime prevalence as high as 84%. • Onset biasanya mulai dari usia belasan sampai permulaan 40 an 9/21/2015

6

Etiology

DISORDERS AFFECTING THE LOW BACK AND/OR NECK

Mechanical Muscle strain Herniated intervertebral disc Osteoarthritis Spinal stenosis Spinal stenosis with myelopathya Spondylolysis/spondylolisthesisb Adult scoliosisb Whiplasha Neoplastic/Infiltrative Benign tumors Osteoid osteoma Osteoblastoma Giant cell tumor Aneurysmal bone cyst Hemangioma Eosinophilic granuloma Gaucher’s diseaseb Sacroiliac lipomab 9/21/2015

Rheumatologic Ankylosing spondylitis Reactive arthritis Psoriatic arthritis Osteochondroma Enteropathic arthritis Rheumatoid arthritisa Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis Vertebral osteochondritisb Polymyalgia rheumatica Fibromyalgia Behçet’s syndromeb Whipple’s diseaseb Hidradenitis suppurativab Osteitis condensans iliib Behcet’s syndromeb Whipple’s diseaseb

Infectious Vertebral osteomyelitis Meningitisa Discitis Pyogenic sacroiliitisb Herpes zoster Lyme disease

Malignant tumors Skeletal metastases Multiple myeloma Chondrosarcoma Chordoma Lymphomab Intraspinal lesions Metastases Meningioma Vascular malformations Gliomas 7

Etiology

DISORDERS AFFECTING THE LOW BACK AND/OR NECK

Endocrinologic/Metabolic Osteoporosisb Syringomyeliaa Osteomalaciab Parathyroid diseaseb Microcrystalline disease Ochronosisb Fluorosisb Heritable genetic disorders

Neurologic/Psychiatric Neuropathic arthropathyb Neuropathies Tumors Vasculitis Compression Psychogenic rheumatism Depression Malingering

Referred Pain

Vascular Abdominal aortab Carotida Thoracic aortaa Gastrointestinal Pancreas Gallbladder Intestine Esophagusa Genitourinary Miscellaneous Hematologic Kidney Paget’s disease Hemoglobinopathiesb Ureter Vertebral sarcoidosis Myelofibrosisb Bladder Subacute bacterial endocarditisb Mastocytosisb Uterus Retroperitoneal fibrosisb Ovary SOURCE: Modified from Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Prostate Low back and neck pain: comprehensive diagnosis and management. Philadelphia: Saunders; 2004. 9/21/2015 Neck predominant. b Low back predominant. a

8

Low Back Pain • Evaluasi Umum: Karena sering kali penyebabnya multifaktorial, kadang2 diagnosis yang definitif tidak dapat ditegakkan pada sebagian penderita. Tetapi kita harus dapat mempertimbangkan hal2 di bawah ini: ● Apakah nyeri ini karena masalah spinal or extraspinal ? ● Apakah sebabnya karena hal yang serius ?

9/21/2015

9

Low Back Pain Riwayat Penyakit Sekarang: • Meliputi kualitas, onset, lama, parah, lokasi, penjalaran dan penyebab timbulnya nyeri. • Faktor2 yang dapat mengubah nyeri seperti: istirahat, aktivitas, perubahan posisi, weight bearing dan waktu timbulnya nyeri ( mis: malam hari, waktu baru bangun ). • Gejala lain yang menyertai termasuk kekakuan, rasa kebas, kesemutan, parese/weakness, retensi urine dan inkontinens. 9/21/2015

10

Pemeriksaan Fisik: • Perhatikan keadaan umum dan suhu badan. Lebih baik kalau penderita sudah diawasi cara mencapai ruang periksa, membuka baju dan naik ke meja periksa, tanpa kentara. Jika gejala2 eksaserbasi karena masalah psychologis, functional level dapat di assessed lebih akurat kalau penderita tidak menyadari kalau sedang dievaluasi. • Pemeriksaan ditujukan pada tulang belakang dan neurologis. Jika tidak jelas masalah berasal dari tulang belakang, penderita diperiksa apakah ada kemungkinan referred pain. 9/21/2015

11

Pemeriksaan Fisik: • Pada pemeriksaan tulang belakang, lihat punggung dan pinggang, deformitas, daerah erythema, rash. Palpasi adanya nyeri tekan, spasme otot tulang belakang dan otot2 paravertebrae. Periksa lingkup gerak sendi (Gross ROM). • Pada pemeriksaan neurologis, periksa kekuatan dan reflex tendon ( deep tendon reflex). Penderita dengan gejala neurologis, periksa sensory, fungsi syaraf saraf sacral ( mis: tonus rectal, bulbocavernosus dan anal reflex). • Pemeriksaan straight leg raise (SLR) berguna untuk iskhialgia. Juga tes crossed SLR.

9/21/2015

12

Pemeriksaan Fisik: • Pada pemeriksaan umum termasuk auskultasi pulmonum. Abdomen diperiksa adanya nyeri tekan, masa dan terutama pada pasien usila ( >55 th) adanya masa yang berdenyut ( aortic aneurysm ). Nyeri ketok CVA ( pyelonephritis ). Pemeriksaan rektal termasuk darah samar, pada laki2 pemeriksaan prostat. Pada wanita dengan gejala yang mengarah kepada kelainan pelvis atau febris yang tidak dapat diterangkan, lakukan pemeriksaan pelvis. • Periksa pulse pada extremitas bawah. 9/21/2015

13

Etiology • Axial Pain (Nyeri yang predominan apa area lumbosacral di atas processus spinosus dan sepanjang otot2 paralumbal) • Penyakit diskus degeneratif adalah salah satu penyebab sering axial pain. Nyeri dari diskus intervertebralis terlokasi di dekat diskus degeneratif. Bermacam-macam produk proses peradangan pada jaringan diskus dapat meningkatkan eksitabilitas neuron sensory. Produk ini adalah phospholipase A2 (high levels), prostaglandin E, histamine-like substances, potassium ions, lactic acid, substance P, calcitonin gene– related peptide, vasoactive intestinal peptide, dan polypeptide amines lainnya. Nyeri menjalar dari diskus ybs. ke sekitar otot punggung.

9/21/2015

14

Etiology • Sumber lain axial pain , facet (zygapophyseal) joint arthropathy. Nyeri predominan pada daerah paraspinal dan diperberat oleh kontraksi otot sekitar facet joint ( muscles guarding ) . Nyeri dapat uni- atau bilateral. • Juga dapat menyebabkan nyeri axial adalah gangguan sendi sacroiliac. Nyeri dapat karena spondiloarthropati, infeksi, malignancy, kehamilan, trauma atau spontan. 9/21/2015

15

Kemungkinan adanya pathology spinal serius Red Flags (a) Cauda equina syndrome (features include urinary retention, bilateral neurological symptoms and signs, saddle anaesthesia – urgent referral indicated). (b) Significant trauma (risk of fracture). (c) Weight loss (suggestive of cancer). (d) History of cancer (suggestive of metastases). (e) Fever (suggestive of infection). (f) Intravenous drug use (suggestive of infection). (g) Steroid use (risk of osteoporotic collapse), (h) Patient aged over 50 years (cancer unlikely below this age). (i) Severe, unremitting night-time pain (suggestive of cancer). (j) Pain that gets worse when patient is lying down (suggestive of cancer). 9/21/2015

16

Pengobatan • Penderita Low back pain akut sebaiknya diberikan istirahat, kompres es, dan Non Steroid Anti Inflammation Drug. NSAID misalnya Na diclofenac, piroxicam, celecoxib. • Beberapa studi tidak menemukan adanya superioritas diantara 1 NSAID dengan lainnya. NSAID perdarahan gastrointestinal. Side efek lain gangguan hemostasis, gangguan fungsi ginjal. Belakangan juga diketemukan efek yang buruk dari COX-2 terhadap sistim kardiovaskular.

9/21/2015

17

Pengobatan • Spasme dapat diberikan: Tizanidin, Eperison (Epsonal ). • Nyeri neuropathic: pregabalin, gabapentin. • Penderita trigger points dapat dihilangkan dengan injeksi anesthetic dangan atau tanpa steroid. • Pada tempat yang patologis, dapat juga diberikan injeksi epidural, intra articular Z-joint.

9/21/2015

18

Pengobatan • Modalitas Fisik: • Penderita dapat diberikan program fisioterapi berupa pemanasan ( IRR*, SWD/ MWD#. USD+), untuk mengurangi nyeri, mengurangi ketegangan otot2 paraspinal, memperbaiki peredaran darah local. • Pemberian TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) dapat mengurangi rasa nyeri dengan perangsangan listrik. • Traksi Lumbal intermittent digunakan untuk mengurangi spasme otot paralumbal. 9/21/2015

Infrared

19

Pengobatan • Modalitas Fisik: • Penderita dapat diberikan program fisioterapi berupa pemanasan ( IRR*, SWD/ MWD#. USD+), untuk mengurangi nyeri, mengurangi ketegangan otot2 paraspinal, memperbaiki peredaran darah local. • Pemberian TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) dapat mengurangi rasa nyeri dengan perangsangan listrik. • Traksi Lumbal intermittent digunakan untuk mengurangi spasme otot paralumbal. 9/21/2015

Shortwave Diathermy 20

Pengobatan • Modalitas Fisik: • Penderita dapat diberikan program fisioterapi berupa pemanasan ( IRR*, SWD/ MWD#. USD+), untuk mengurangi nyeri, mengurangi ketegangan otot2 paraspinal, memperbaiki peredaran darah local. • Pemberian TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) dapat mengurangi rasa nyeri dengan perangsangan listrik. • Traksi Lumbal intermittent digunakan untuk mengurangi spasme otot paralumbal. 9/21/2015

Ultra Sound

21

Pengobatan • Modalitas Fisik: • Penderita dapat diberikan program fisioterapi berupa pemanasan ( IRR*, SWD/ MWD#. USD+), untuk mengurangi nyeri, mengurangi ketegangan otot2 paraspinal, memperbaiki peredaran darah TENS local. • Pemberian TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) dapat mengurangi rasa nyeri dengan perangsangan listrik. • Traksi Lumbal intermittent digunakan untuk mengurangi spasme otot paralumbal. 9/21/2015

22

Magnetotherapy

Pulsed Magnetic Field

9/21/2015

23

9/21/2015

24

Laser Low Level Laser Therapy Visible light : 400 – 700 nm Infrared: > 700 nm

9/21/2015

25

Laser • HIL • High Intensity Laser

9/21/2015

26

Pengobatan • Modalitas Fisik: • Penderita dapat diberikan program fisioterapi berupa pemanasan ( IRR*, SWD/ MWD#. USD+), untuk mengurangi nyeri,Traction mengurangi ketegangan otot2 paraspinal, memperbaiki peredaran darah local. • Pemberian TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ) dapat mengurangi rasa nyeri dengan perangsangan listrik. • Traksi Lumbal intermittent digunakan untuk mengurangi spasme otot paralumbal. 9/21/2015

27

Pengobatan Alat bantu Penyangga • Berupa Lumbar corset atau brace dapat dpergunakan untuk membantu mengurangi gerak pada pinggang, menyangga, memperbaiki alignment tulang belakang. • Penyangga berupa korset dan brace (Chairback, William dlsb).

9/21/2015

28

Pengobatan • Exercise • Ditekankan untuk stabilisasi Lumbal, stretching otot2 yang menegang (tight), penguatan otot2 yang lemah. Latihan ergonomic dan proper body mechanic dalam aktifitas se-hari2 berguna mengurangi kejadian nyeri pinggang.

9/21/2015

29

9/21/2015