Evidence based Case Report

Evidence‐based Case Report  Pengaruh Stres Psikososial terhadap   Keparahan Penyakit Hepatitis Kronik                         

    Disusun Oleh:  dr. Resultanti   NPM: 1006767506             

Divisi Hepatologi  Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM  Jakarta, Maret 2013 

Pendahuluan  Sekitar  130  –  210  juta  orang,  yaitu  3%  dari  populasi  dunia,  mengalami  infeksi  hepatitis  C  kronik.  Prevalensi  bervariasi  di  setiap  daerah  geografis.  Di  Eropa  Barat,  prevalensi  hepatitis  C  kronik  bervariasi  antara  0,4  –  3%.  Mesir  mempunyai  prevalensi  paling  tinggi,  yaitu  sebesar  9%  dan  mencapai 50% pada daerah pedesaan tertentu.1 Hepatitis C merupakan penyebab kematian utama  akibat penyakit hati dan indikasi utama dilakukannya transplantasi hati. Selain itu, mortalitas terkait  infeksi virus hepatitis C (kematian akibat gagal hati atau karsinoma hepatoselular) diperkirakan akan  terus meningkat dalam dua dekade ke depan.2   

Selain  hepatitis  C,  hepatitis  B  juga  banyak  mengenai  populasi  di  dunia.  Sekitar  sepertiga 

populasi di dunia terdapat bukti infeksi hepatitis B dan sebanyak 350 – 400 juta orang merupakan  karier  hepatitis  B.  Spektrum  penyakit  dan  perjalanan  alamiah  infeksi  virus  hepatitis  B  kronik  bervariasi,  mulai  dari  karier  inaktif  hingga  hepatitis  B  kronik  progresif  yang  dapat  berkembang  menjadi  sirosis  dan  karsinoma  hepatoselular.  Penyakit  hati  stadium  akhir  akibat  hepatitis  B  menyebabkan 0,5 – 1 juta kematian per tahun dan sebanyak 5 – 10% kasus menjalani transplantasi  hati.3   

Selama  ini  stres  diduga  dapat  mempengaruhi  aliran  darah  hepatik  dengan  menyebabkan 

vasospasme dan hipoksia sentrilobular sehingga terjadi kerusakan hati. Aksis hipotalamus‐hipofisis‐ adrenal serta sistem simpatis dan medula adrenal merupakan komponen kunci sistem stres. Fungsi  utama  aksis  dan  sistem  tersebut  adalah  untuk  memelihara  homeostasis  basal  dan  yang  terkait  dengan stres. Aksis dan sistem tersebut berespons terhadap beberapa molekul sinyal, seperti sitokin  yang  diproduksi  oleh  reaksi  inflamasi  yang  dimediasi  imun,  tumor  necrosis  factor‐α  (TNF‐α),  interleukin‐1 (IL‐1), dan interleukin‐6 (IL‐6).4,5 Beberapa bukti telah menunjukkan bahwa stres dapat  mempengaruhi penyakit hati, baik pada studi manusia maupun hewan.6   

Pertanyaan  klinis  berkaitan  dengan  topik  ini  adalah  apakah  stres  berpengaruh  terhadap 

keparahan  penyakit  hepatitis  kronik.  Lebih  lanjut  lagi  parameter  apa  saja  yang  dapat  dipengaruhi  oleh  stres  pada  pasien  dengan  penyakit  hepatitis  kronik.  Dengan  model  pelaporan  kasus  berbasis  bukti, akan dicari bukti‐bukti ilmiah untuk menjawab permasalahan klinis yang ada.    Resume Kasus  Pasien laki‐laki, Tn. S, 29 tahun, datang ke poliklinik hepatologi dengan keluhan mual sejak 6 bulan  yang lalu. Keluhan muntah, nyeri perut, demam, lemas, nafsu makan turun, berat badan turun, mata  atau  kulit  berwarna  kuning  tidak  ada.  Pasien  bekerja  sebagai  PNS  di  suatu  lembaga  permasyarakatan.  Dari  hasil  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  HBsAg  reaktif  dengan  sedikit  peningkatan  enzim  transaminase,  sedangkan  fungsi  hati  lain  masih  dalam  batas  normal.  Dari  hasil 

USG abdomen didapatkan gambaran penyakit hati kronik. Sampai saat ini pasien masih beraktivitas  dan  bekerja  sehari‐hari  seperti  biasa.  Namun,  sejak  diketahui  menderita  hepatitis  B  kronik  pasien  mulai  khawatir  bila  stres  pada  pekerjaan  dapat  memperberat  penyakitnya.  Masalah  klinis  pada  pasien  ini  adalah:  apakah  stres  psikososial  berpengaruh  terhadap  perjalanan  penyakit  hepatitis  kronik pada pasien dewasa.       Formulasi Pertanyaan Klinis  Berdasarkan  resume  kasus  yang  telah  dipaparkan  sebelumnya,  EBCR  ini  akan  mencoba  menjawab  pertanyaan klinis, yaitu apakah stres psikososial berpengaruh terhadap keparahan penyakit hepatitis  kronik  pada  pasien  dewasa?  Pertanyaan  tersebut  akan  dijawab  dengan  pendekatan  berbasis  bukti  (evidence‐based) menggunakan pencarian dan telaah kritis (critical appraisal) sesuai pertanyaan dan  jenis artikel.     Pencarian Bukti Ilmiah  Untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut, maka dilakukan pencarian bukti ilmiah di situs PubMed.  Kata  kunci  yang  dimasukkan  untuk  mencari  bukti‐bukti  ilmiah  adalah  “psychosocial  stress  AND  chronic  hepatitis”.  Tahun  penerbitan  jurnal  dan  metode  penelitian  yang  digunakan  tidak  dibatasi,  tetapi bahasa yang digunakan terbatas pada bahasa Inggris. Setelah itu muncul 10 artikel ilmiah yang  berhubungan dengan pertanyaan klinis tersebut. Dari 10 artikel, hanya 2 artikel yang masuk dalam  telaah kritis untuk menjawab pertanyaan pasien ini. Artikel lainnya bukan berupa penelitian (review),  tidak  berbahasa  Inggris  (bahasa  Korea),  serta  tidak  sesuai  dengan  pertanyaan  klinis.  Artikel  yang  selanjutnya  akan  ditelaah  berjudul  “Psychosocial  stress,  personality,  and  the  severity  of  chronic  hepatitis C” ditulis oleh Nagano dkk7 (Psychosomatics 2004;45(2):100‐6) dan “Depression in Korean  immigrants  with  hepatitis  B  and  related  liver  diseases”  ditulis  oleh  Kunkel  dkk8  (Psychosomatics  2000;41(6):472‐80).                   

   

10 artikel ilmiah  (PubMed) 

2 artikel tidak tersedia  naskah lengkap 

8 artikel tersedia  naskah lengkap 

2 artikel bukan  berupa penelitian  (review) 

                       

6 artikel penelitian  dengan naskah  lengkap 

1 artikel tidak  berbahasa Inggris  (bahasa Korea) 

           

5 artikel penelitian  berbahasa Inggris dengan  naskah lengkap 

3 artikel tidak fokus  menjawab  pertanyaan klinis 

         

2 artikel penelitian  menjawab pertanyaan klinis 

         

2 artikel penelitian masuk  dalam telaah kritis 

  Gambar 1. Diagram penelusuran literatur     

Telaah Kritis (Critical Appraisal)9  “Psychosocial  stress,  personality,  and  the  severity  of  chronic  hepatitis  C”  ditulis  oleh  Nagano  dkk7  (Psychosomatics 2004;45(2):100‐6) 

Yes

Yes

Yes Yes

No

Yes

Yes

Can’t tell Yes  

No No Psychosocial stress relevant to the type 1  personality may also influence the course of  chronic hepatitis C

 

Yes

Yes No Yes     “Depression  in  Korean  immigrants  with  hepatitis  B  and  related  liver  diseases”  ditulis  oleh  Kunkel  dkk8 (Psychosomatics 2000;41(6):472‐80) 

Yes

Yes

Yes Yes  

Yes

No

Yes Can’t tell Can’t tell

 

Can’t tell Yes Yes Can’t tell

 

No Can’t tell BDI‐sf total scores were associated with  transaminase elevations   

Yes

Yes No Yes     Diskusi  Penelitian  Nagano,  dkk.7  merupakan  studi  cross‐sectional  yang  melibatkan  69  pasien  hepatitis  C  kronik  di  klinik  hepatologi  di  Jepang.  Dari  69  pasien  tersebut,  33  diantaranya  laki‐laki  dan  36  diantaranya  perempuan.  Rerata  usia  pasien  58,5  tahun  dengan  rata‐rata  durasi  diagnosis  hepatitis  113,9  bulan.  Seluruh  subjek  penelitian  mengisi  kuesioner  Stress  Inventory  dan  menjalani  pemeriksaan laboratorium secara teratur setiap 2 – 4 minggu. Pasien dibagi menjadi tiga kelompok,  yaitu: kelompok A, hepatitis kronik dengan kadar alanin aminotransferase serum normal (<40 IU/l);  kelompok  B,  hepatitis  kronik  dengan  peningkatan  kadar  alanin  aminotransferase  serum  (≥40  IU/l);  dan kelompok C, pasien dengan sirosis hati.    

Dari  studi  Nagano,  dkk.7  didapatkan  hasil  bahwa  skor  kepribadian  tipe  1  yang  lebih  tinggi 

berdasarkan Stress Inventory berhubungan dengan risiko terjadinya hepatitis berat sebesar sepuluh  kali  lipat  lebih  tinggi  dibandingkan  mereka  dengan  skor  yang  lebih  rendah.  Ketika  disesuaikan  dengan faktor – faktor perancu potensial seperti usia, jenis kelamin, lamanya pendidikan, merokok,  konsumsi alkohol, serta durasi hepatitis C kronik, odds ratio (dengan 95% CI) untuk skor tipe 1 yang  sedang  dan  paling tinggi  adalah  2,5  (95% CI  =  0,6  –  11,4)  dan  15,0  (95% CI = 3,4  –  65,0)  berturut‐ turut dibandingkan dengan skor yang paling rendah (p<0,00001).   Studi  Nagano,  dkk.7  mengeksklusi  pasien  hepatitis  C  kronik  yang  sedang  menjalani  terapi  interferon  dalam  6  bulan  terakhir.  Namun,  hal  tersebut  tidak  menyingkirkan  kemungkinan  telah  terjadi  perubahan  status  mental  pada  subjek  penelitian  yang  pernah  mendapat  terapi  interferon.  Kelemahan  lain  dari  studi  ini  adalah  metode  yang  digunakan,  studi  cross‐sectional  sehingga  tidak  bisa secara konklusif memberikan hubungan kausalitas antara kepribadian tipe 1 dengan keparahan  hepatitis C kronik. Saat pasien mengetahui tingkat keparahan penyakitnya, maka informasi tersebut  juga dapat memicu terjadinya stres. Selain itu, semakin tinggi tingkat keparahan penyakit hepatitis 

kronik,  maka  sebagian  besar  pasien  akan  memberikan  afek  negatif  dan  mempengaruhi  skor  kepribadian tipe 1.     

Studi  Kunkel,  dkk.8  melibatkan  50  pasien  imigran  Korea  rawat  jalan  di  klinik  hati  dengan 

infeksi  hepatitis  B  yang  terdiri  dari  37  pasien  laki‐laki  dan  13  pasien  perempuan.  Pasien  diminta  mengisi  Beck  Depression  Inventory‐Short  Form  (BDI‐sf)  dan  selanjutnya  dinilai  tingkat  depresinya.  Selain skor BDI‐sf, studi ini juga menilai fungsi hati berdasarkan parameter laboratorium, yaitu SGOT,  SGPT, albumin serum, dan waktu protrombin. Waktu sejak pasien terdiagnosis hepatitis sampai studi  dilakukan bervariasi mulai dari 8 bulan sampai 18 tahun. Dari 50 pasien yang terlibat terdiri dari 10  orang karier hepatitis B, 16 orang dengan hepatitis B kronik, 20 pasien dengan sirosis hepatis, dan 4  orang dengan karsinoma hepatoseluler.    

Dari studi tersebut, rata‐rata skor BDI‐sf adalah 5,4. Sebanyak 27 pasien (54%) tidak depresi 

atau mengalami depresi minimal (skor BDI‐sf: 0 – 4), 8 pasien (16%) mengalami depresi ringan (skor  BDI‐sf: 5 – 7), 12 pasien (24%) mengalami depresi sedang (skor BDI‐sf: 8 – 15), serta 3 pasien (6%)  mengalami depresi berat (skor BDI‐sf: ≥16). Studi Kunkel, dkk.8 mendapatkan hasil bahwa skor BDI‐sf  yang  lebih  tinggi  berhubungan  dengan  peningkatan  kadar  transaminase,  stressor  psikososial  yang  lebih besar, dan skor Global Assessment of Functioning (GAF) yang lebih rendah.   Terdapat  beberapa  hal  yang  juga  ikut  berperan  terhadap  hasil  studi.  Pertama,  pasien  mengetahui hasil laboratorium fungsi hati di awal studi. Pasien dengan hasil laboratorium abnormal  akan  lebih  stres  dan  menimbulkan  gejala‐gejala  depresi  pada  BDI‐sf.  Adanya  keluhan  lemas  pada  pasien  dengan  penyakit  hati  kronik  juga  dapat  meningkatkan  skor  BDI‐sf.  Selain  itu,  gejala‐gejala  psikososial  depresi  juga  ditemukan  dalam  frekuensi  yang  lebih  tinggi  pada  studi  ini.  Pada  studi  ini  juga didapatkan 11 pasien dengan riwayat minum alkohol intermiten dalam jumlah banyak dan hal  tersebut seharusnya menjadi salah satu faktor yang juga dipertimbangkan dalam menilai hasil studi.  Dari  subjek  penelitian  yang  terlibat,  sebanyak  34  pasien  (68%)  memiliki  anggota  keluarga  dengan  hepatitis,  sirosis,  dan/atau  karsinoma  hepatoseluler.  Saat  anggota  keluarga  mereka  ada  yang  meninggal, pasien minta untuk dicek kadar transaminase lagi dan bila didapatkan peningkatan, maka  pasien akan mengalami depresi dan merasa bahwa kematian semakin dekat.   Keterbatasan  pada  studi  Kunkel,  dkk.8  adalah  jumlah  subjek  penelitian  yang  sedikit,  hanya  melibatkan  satu  orang  pewawancara,  wawancara  psikiatri  yang  kurang  terstruktur,  adanya  faktor  perancu, dan data‐data laboratorium yang tidak lengkap.          

Kesimpulan  Kesimpulan  yang  diperoleh  dari  EBCR  ini  adalah  stres  psikososial  berhubungan  dengan  keparahan  penyakit hepatitis kronik. Namun, diperlukan penelitian lanjutan dengan metode yang lebih baik dan  jumlah sampel yang lebih banyak untuk mengkonfirmasi serta menguatkan hasil penelitian ini.     Daftar Pustaka  1. European  Association  for  the  Study  of  the  Liver.  EASL  clinical  practice  guidelines:  management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2011;55:245‐64.  2. Ghany  MG,  Strader  DB,  Thomas  DL,  Seeff  LB.  Diagnosis,  management,  and  treatment  of  hepatitis C: an update. Hepatology 2009;49(4):1335‐74.  3. European  Association  for  the  Study  of  the  Liver.  EASL  clinical  practice  guidelines:  management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012;57:167‐85.  4. Vere  CC,  Streba  CT,  Streba  LM,  Ionescu  AG,  Sima  F.  Psychosocial  stress  and  liver  disease  status. World J Gastroenterol 2009;15(24):2980‐6.  5. Swain  MG.  Stress  and  hepatic  inflammation.  Am  J  Physiol  Gastrointest  Liver  Physiol  2000;279:G1135‐8.  6. Chida Y, Sudo N, Kubo C. Does stress exacerbate liver diseases? Journal of Gastroenterology  and Hepatology 2006;21:202‐8.  7. Nagano  J,  Nagase  S,  Sudo  N,  Kubo  C.  Psychosocial  stress,  personality,  and  the  severity  of  chronic hepatitis C. Psychosomatics 2004;45(2):100‐6.  8. Kunkel EJ, Kim JS, Hann HW, Oyesanmi O, Manefee LA, Field HL, et al. Depression in Korean  immigrants with hepatitis B and related liver diseases. Psychosomatics 2000;41(6):472‐80.  9. Weightman AL, Barker JM, Lancaster J. Health evidence bulletins Wales project methodology  3. Cardiff: UWCM, 2000.