Memilih Terapi Berbasis Penelitian Ilmiah (Evidence Based Practice/Evidence Based Medicine) Julia Maria van Tiel Kelompok diskusi orang tua CIBI
[email protected] 9 Mart 2011 Banyak sekali pertanyaan masuk yang menanyakan sebaiknya kita mengambil terapi yang mana? Banyak yang melaporkan bahwa mencari-cari informasi di internet justru membuat bingung, karena semua menawarkan yang terbaik dan ilmiah. Tetapi diantara yang menurutnya terbaik dan ilmiah itu, yang mana yang sebaiknya bisa kita gunakan? Jalan termudah tentunya kita bisa tanya langsung kepada pihak profesional misalnya dokter, psikolog, ahli kependidikan berkekhususan, guru, terapis profesional, dan seterusnya sesuai masalah yang kita hadapi. Cilakanya kadang kita juga terjebak justru masuk ke berbagai terapi yang tidak jelas efektivitasnya dan juga tidak jelas kerugian yang dapat diperkirakan dari awal. Apalagi kadang kita malah terjebak dalam trial and error yang seringkali tidak dibicarakan dari awal jika terapi itu memang tidak didukung bukti efektivitasnya. Memilih bentuk terapi yang EBP/EBM adalah bertujuan agar kita bisa mendapatkan tingkat efektivitas, efisiensi, serta tingkat keamanan yang baik. Yang lebih penting lagi menghindari trial and error – yang mana tindakan ini tidak menghitung risk & benefitnya, atau untung ruginya – atau efektivitas dan bahayanya. Semakin ketatnya tuntutan EBP/EBM ini disebabkan karena globalisasi informasi yang semakin cepat dan tawaran-tawaran intervensi yang semakin banyak. Karena itu di banyak negara sudah menetapkan bahwa bentuk-bentuk intervensi kepada anak maupun orang dewasa memerlukan sebanyak mungkin bukti pendekatan kebenaran yang dapat dipehitungkan secara metodologis ilmiah. Dengan kata lain dengan menggunakan intervensi EBP/EBM maka kita akan: 1. Menghindari efek-efek yang tidak diinginkan 2. Mendapatkan efek-efek yang sudah dapat diperhitungkan dalam upaya mencari perbaikan 3. Tidak bermain spekulasi. Apakah itu EBP/EBM ? Evidence Based Practice/Evidence Based Medicine adalah suatu perkembangan dalam dua dekade ini guna menolong para profesi, praktisi, dan klien/pasien untuk mencari bentuk intervensi/terapi yang paling efisien, efektif, teraman, dan menghindari spekulasi. EBP/EBM mengandung dua faktor: idiologi, dan metoda. Idiologi dalam EBP/EBM berangkat dari etika bahwa setiap penderita/penyandang mempunyai hak untuk mendapatkan intervensi/terapi yang paling efisien, efektif, paling aman, dan tidak mengandung faktor spekulasi. Sedang faktor metoda mengandung bagaimana cara dan jalan penerapan suatu intervensi/terapi untuk mengatasi masalah. Bagaimana ilmuan mencapai EBP/EBM? 1. Tahapan penelitian dan hirarkinya
Dalam penelitian ilmiah terdapat hirarki mulai dari tingkat kepercayaannya yang paling rendah hingga yang paling tinggi. Dibawah ini mulai yang paling rendah sampai yang paling tinggi: - laporan fenomena atau kejadian-kejadian yang kita temui sehari-hari - studi kasus - studi lapangan atau laporan deskriptif - studi percobaan tanpa penggunaan tehnik pengambilan sampel secara acak (random) - studi percobaan yang menggunakan setidaknya ada satu kelompok pembanding, dan menggunakan sampel secara acak (random) - systemic reviews oleh kelompok bijak bestari atau meta analisa yaitu pengakajian berbagai penelitian yang ada dengan tingkat kepercayaan yang tinggi.
2. Critical appraisal dan kesepakatan para ahli dengan mempertimbangkan : bioetika, penerapan dg melihat kondisi ekonomi, sosial, psikologis. Critical appraisal adalah melakukan analisa secara hati-hati dari berbagai penelitian yang ada (hasil dari metaanalisa) yg dilakukan oleh tim bijak bestari (peer reviewer) dan merujuknya kembali dengan berbagai teori yang mendukung. Dari tahapan ini akan keluar anjurananjuran yang berkaitan dengan hasil-hasil penelitian, apakah layak digunakan sebagai acuan suatu tatalaksana/protokol intervensi. Saran-saran ini kemudian perlu disepakati dari berbagai bidang keilmuan/profesi yang berkaitan. Suatu tatalaksana yang EBP/EBM secara klinik/lab dalam studi penelitian ini, masih memerlukan pertimbangan apakah layak dilansir ke masyarakat dengan melihat berbagai hal yang mendukung/tidak mendukung seperti misalnya pengalaman para ahli di lapangan, kondisi ekonomi, nilai budaya setempat, etika, hukum, dan kondisi psikologis. 3. Pengalaman klinik/pasien.
Dalam penerapan protokol EBP/EBM juga diperlukan bagaimana pengalaman pasien/client yang bersangkutan terhadap intervensi terpilih, apabila menunjukkan ketidaksesuaian maka diperlukan mencari metoda EBP/EBM yang sesuai baginya. Dari ketiga proses itu, barulah suatu protokol atau tatalaksana intervensi EBP/EBM dapat diterapkan. Lihat gambar di bawah ini.
Jika kita melihat semua proses mencapai EBP/EBM, maka secara singkat dapat kita pahami bahwa, sebuah intervensi EBP/EBM membutuhkan: 1. Penelitian dengan tingkat kepercayaan yang tinggi, yaitu adanya kelompok pembanding, dan sampel yang diambil secara random sebagai gambaran populasinya. 2. Dengan demikian hasil-hasil penelitian yang ada dapat direplika oleh peneliti lain dengan hasil yang sama. 3. Hasil yang diperoleh atau yang ditunjukkan oleh penelitian harus dapat dijelaskan melalui teori yang mendukungnya. Sepanjang hasil (sekalipun positip) tidak ada dukungan teori untuk menjelaskan hasil yang diperoleh, maka tingkat kepercayaannya akan dianggap rendah. Karena itu semua penelitian yang digunakan untuk kepentingan EBP/EBM harus mempunyai korelasi dengan badan keilmuan tertentu. 4. Adanya kesepakatan para ahli apakah hasil penelitian tersebut layak dilansir ke masyarakat dengan melihat faktor keuntungan dan kerugiannya (risk and benefit) serta diketahui bagaimana efek samping yang mungkin terjadi. 5. Dalam aplikasinya masih diperlukan melihat secara cermat kondisi dan pengalaman pasien/client dalam memanfaatkan intervensi/terapi tersebut. Hal ini bisa saja terjadi yang disebabkan karena adanya masalah spesifik pada pasien/client. Bagaimana kita bisa mendapatkan info EBP/EBM? 1. Cara termudah adalah mencari dalam buku-buku EBP/EBM dalam bidang ilmu terkait. Buku-buku panduan seperti ini kini sudah tersedia yang dapat digunakan sebagai buku panduan. Misalnya saja Evidence Based Practice in Infant and Early Childhood Psychology.
Tetapi buku-buku seperti ini bagi yang tidak mempunyai latar belakang keilmuan tersebut cukup menyulitkan karena itu memerlukan konsultasi kepada profesional yang berkaitan. Berbagai buku-buku tentang intervensi/terapi kini banyak yang menyertakan penjelasan bahwa buku tersebut mengikuti pegangan EBP/EBM hal ini untuk memudahkan pembaca memisahkannya dari buku-buku alternative moderen yang juga banyak menggelar penjelasan-penjelasan ilmiah tetapi ilmiah semu (pseudoscience). Situs profesi yang menyediakan layanan penjelasan EBP/EBM misalnya: http://www.aap.org/ http://www.psych.org/ 2. Cara lain yang dapat kita upayakan adalah mencari pengumuman-pengumuman atau rilis EBP/EBM yang diberikan oleh pihak asosiasi profesi berkaitan baik dalam negeri maupun luar negeri. Apabila kita tidak menemukannya, kemungkinan besar bentuk tawaran intervensi yang diberikan masih dalam daftar CAM (Complementary alternative medicine). Kita dapat mencarinya melalui lembaga-lembaga CAM, misalnya dari US dengan nama NCCAM http://nccam.nih.gov/ Atau dapat juga kita menelusurinya melalui website WHO (World Health Organisation) http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js5525e/1.html Badan-badan pengawas obat dan makanan, misalnya FDA http://www.fda.gov/
Skeptic’s Dictionary http://www.skepdic.com/ 3.
Situs-situs asuransi kesehatan terpercaya seringkali juga memberikan alasan-alasan mengapa beberapa intervensi tidak mendapatkan penggantian asuransi yang disebabkan karena belum dapat diterimanya intervensi tersebut secara EBP/EBM. Misalnya Gicna milik US: http://www.cigna.com/
4.
Lembaga yang mengawasi health/education fraudulence. Misalnya National Caouncil Against Health Fraudulence http://www.ncahf.org/
Bila kita melihat fenomena/gejala yang meragukan, maka apa yang kita lakukan agar masuk ke jalur EBP? Kadang kita menemui suatu gejala yang kita tidak tahu apakah gejala ini bisa kita bahas secara EBP/EBM. Pengertian EBP/EBM pada dasarnya adalah suatu tatalaksana yang sudah melalui suatu pengujian bertingkat-tingkat dan disepakati oleh para ahlinya bahwa protokol itu dapat digunakan sebagai intervensi/terapi. Namun kadang kita sebagai konsumen mendapatkan kejadian sehari-hari yang tidak kita ketahui apakah benar tindakan yang akan kita berikan adalah memang EBP/EBM. Sedangkan gejalanya cocok dengan suatu diagnosa tertentu, padahal sebetulnya tidak benar. Situasi ini kita sebut sebagai false-positip. Apabila intervensi kita lanjutkan maka tatalaksana yang kita ambil jelas salah. Apabila kita mengetahui bahwa gejala yang kita hadapi meragukan sebagai gejala penegakan diagnosanya, maka upaya yang dapat kita ambil adalah mencari informasi penjelasan teori-teori yang mendukungnya. Dengan bantuan tenaga ahli – untuk melakukan penelusuran literature. Contoh yang sering terjadi misalnya pada kasus-kasus anak berkekhususan dimana pada saat si anak masih balita gejala-gejala yang ada seringkali menunjukkan keragu-raguan, karena banyak gejala yang mirip (mix syndrome). Karena itu untuk ketepatan diagnosa dan pemilihan intervensi EBP/EBM perlu ditempuh berbagai cara, selain observasi lebih intensif, juga perdalaman teori yang mendukung berbagai fenomena atau gejala yang nampak. Atau masalah lain yang sering terjadi di lapangan. Laporan kasus baru atau fenomena baru yang terjadi di lapangan, sebetulnya juga sudah merupakan evidence ( tingkat pertama) yang memerlukan perhatian kita, agar penderita cepat mendapatkan pertolongan. Untuk mendapatkan intervensi yang sesuai yang harus kita lakukan, fenomena tersebut merupakan gejala dari suatu kondisi apa, bagaimana teori penjelasannya? Bila sudah sesuai dengan kriteria tertentu, maka kita dapat menelusuri intervensi/terapi EBP yang disediakan. Tetaplah mencari bantuan pada ahlinya.
Placebo effect Placebo effect adalah effect yang terjadi memang bukan karena intervensi/terapi yang digunakan, nampaknya seolah-seolah effect dari intervensi/terapi tersebut. Contoh yang sering terjadi misalnya pengobatan dengan homeopathy dimana homeopathy menggunakan satu molekul preparat diencerkan dengan air hingga beribuan kali, yang kita hadapi sebetulnya molekul tadi tidak ada lagi dalam air tersebut. Sehingga yang digunakan adalah memory air terhadap molekul preparat yang digunakan. Dengan demikian pengobatan homeopathy merupakan pengobatan berdasarkan kepercayaan dengan efek placebo. Placebo effect sering terjadi juga pada penggunaan dua atau tiga bentuk intervensi/terapi sekaligus. Dengan maksud menutupi kegagalan intervensi/terapi yang ditawarkan. Misalnya penawaran suatu bentuk intervensi/terapi dengan berbagai cerita yang manis dan luar biasa, namun sebetulnya bentuk intervensi/terapi itu mempunyai tingkat keberhasilan yang rendah. Misalnya penawaran neurofeedback yang dari hasil-hasil penelitian menunjukkan bahwa terapi ini hanya dapat digunakan sebagai terapi supportif untuk masalah konsentrasi pada ADHD, tetapi tidak menanggulangi masalah inti ADHD yaitu masalah perilaku dan emosi, serta masalah belajar. Tawaran terapi ini seringkali juga diikuti dengan terapi lainnya misalnya terapi perilaku tertentu yang memang EBP. Dengan begitu terapi dengan neurofeedback hanya akan menghasilkan efek plasebo. Demikian juga terapi motivasi untuk memperbaiki perilaku dengan hypnoterapi jika terapi yang diberikan disertai bentuk terapi perilaku, maka kita tidak tahu lagi apakah perubahan yang terjadi memang benar karena efek hypnoterapi yang diberikan. Ciri-ciri penawaran tidak EBP/EBM 1. Menawarkan satu bentuk intervensi/terapi mampu mengatasi banyak gangguan. 2. Coba dulu lalu ambil; jangan komentar sebelum mencoba
3. Tidak memberikan informasi keuntungan dan kerugian; hanya menyajikan keuntungannya 4. Menyatakan ilmiah namun bukan pernyataan dari asosiasi ilmiah yang berkaitan dalam bentuk position paper atau rislis EBP/EBM dari bentuk intervensi/terapi tersebut. 5. Menggunakan literature-literature penelitian namun tidak menunjukkan metaanalisa atau reviews dari hasil-hasil penelitian yang ada. 6. Tidak menggunakan protokol terpercaya, atau bahkan cara-caranya disembunyikan. 7. Kita harus juga memahami bahwa seorang tenaga profesi tidak diperkenankan secara etika untuk mengiklankan bentuk-bentuk pelayanannya apalagi memberikan informasi dengan jaminan mencapai kesembuhan. Sehingga yang biasa mengiklankan keampuhannya adalah kelompok non-EBP/EBM. Debat yang sering terjadi . Debat sering terjadi dalam menentukan intervensi/terapi bagi kelompok-kelompok: 1. Anak-anak berkekhususan yang masih belum ada konsesus final tentang penyebab dan mekanismenya. Contoh: autisme dan gangguan belajar (learning disablites). 2. Intervensi/terapi yang tidak pernah/belum lolos masuk ke dalam tingkatan EBP/EBM dengan kepercayaan yang tinggi, namun sudah dipasarkan di pasaran luas. Bentukbentuk seperti ini sangat banyak sekali. Karena perlu ditanyakan kembali bentuk tawaran ini merupakan tawaran EBP/EBM? 3. Nature VS Nurture , kelompok yang mempertahankan pendapat bahwa masalah perkembangan anak terutama inteligensi adalah keturunan (Nature) VS kelompok yang percaya bahwa perkembangan anak adalah berkat pengasuhan, pendidikan, stimulasi dini, nutrisi, dan vitamin (nurture). Namun sesungguhnya perkembangan anak termasuk perkembangan inteligensi adalah berkat Nature + Nurture. Sehingga debat Nature VS Nurture tidak pada titian yang benar. Kelompok terbanyak yang menawarkan bentuk stimulasi inteligensi berada dalam kelompok nurture yang bila kita telusuri biasanya memang tidak ada EBP/EBM yang mendukungnya. Karena berbagai penelitian ilmiah masa kini menunjukkan bahwa perkembangan anak terutama perkembangan inteligensi merupakan pengaruh dari genetiknya plus faktor lingkungan (pengasuhan, pendidikan, stimulasi, nutrisi, dan vitamin) yang baik. http://www2.ed.gov/nclb/methods/whatworks/eb/edlite-slide026.html http://www.spu.edu/depts/Library/reference/health_science/ebp.htm http://www.leeds.ac.uk/educol/documents/00001819.htm http://www.hva.nl/lectoraten/documenten/ol12-050623-devos.pdf http://www.lyceumbooks.com/pdf/Toward_Evidence-Based_Chapter_21.pdf http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/What_is_critical_appraisal. pdf http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/who_edm_trm_2002.1.pdf
