Evidence-Based Medicine: evaluatie van een beheersingsmechanisme (1990-2015)
HISTORISCH SLOTAKKOORD
Timo Bolt Erasmus MC/NVMG/Descartes Centre UMC Utrecht, 26 september 2015
What on earth was medicine based on before evidence-based medicine? • Nacht van Descartes 2009 • Jeremy Howick, filosoof (CEBM Oxford) stelt historische vraag!
What on earth is evidencebased medicine? • Definitie (zorgvuldig, expliciet oordeelkundig gebruik maken van…) weinig behulpzaam • Ongrijpbaar, veranderlijk (dus historisch) fenomeen met vele gezichten
• Historisch verhaal i.p.v. definitie
Historisch perspectief M. Edwards in the Lancet (2004): “Medical practice has been evidence-based since antiquity. What has changed is our understanding of what constitutes evidence”
‘Informational medicine’ (S. Nettleton) • Mechanisering van het wereldbeeld (Dijksterhuis) Informatisering van het wereldbeeld (De Mul) • “Networked computer systems” meer dan ‘gereedschap’ wereldbeeld, manier van denken • EBM: - explosie medische kennis - disseminatie d.m.v. databases met systematic reviews en richtlijnen
The modern expert… …is no longer the person who has specialist knowledge, but “some-one who knows to access knowledge efficiently and judiciously and who can form conceptual links between related area’s.” (BMJ, 2001)
Internet/google: GRABBELTON
Expliciete structuur / orde vs…
…impliciete orde / structuur • Evidence in systematic reviews en richtlijnen is niet (100 %) objectief of waardenvrij, maar wordt gerpesenteerd in “a pre-sorted, formatted and highlighted form” (J. Daly, 2005) • Google/internet: - o.a.: selectie d.m.v. economische belangen
Bijdrage geschiedenis • Meer inzicht in / bewust van structuur, (impliciete) vooronderstellingen, politieke en maatschappelijke belangen die ten grondslag liggen aan of van invloed zijn op (gedachtegoed over) kennis en EBM • Die structuur, vooronderstellingen en belangen zijn nl. historisch ontstaan/ontwikkeld
Actuele relevantie: crisis? • Manifest van huisartsen: HET ROER MOET OM • O.a. markwerking, regierol verzekeraars, bureaucratische last: geïnstitutionaliseerd wantrouwen
Is het crisis? • GR 1991, Medisch handelen op een tweesprong: nu orde op zaken stellen, anders nemen anderen initiatief over
• Verklaring opkomst EBM: professionele reactie op druk van buitenaf? • Maar nu toch gebeurd waar GR voor waarschuwde ? Of: niets nieuws onder de zon?
BMJ 2014: EBM in crisis? • http://www.bmj.com/content/348/b mj.g3725 • Wekelijkse ‘poll’ op de website van de BMJ: - Is evidence based medicine broken? - Yes: 346 (51%) - No: 336 (49%) - Total aantal stemmen: 682 • Artikel staat niet op zich: breder ‘crisisgevoel’
Crisis in EBM? • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity
Gebruik van/verwijzing naar geschiedenis • “Return to real evidence based medicine” • “We argue for a return to the movement’s founding principles” • “Evidence Based Medicine Renaissance Group” Suggestie: in den beginne was alles goed, maar er iets verloren gegaan en dat moet (en kan) worden hersteld.
Historische duiding • Aan de hand van veranderingen/ontwikkelingen in de loop van de tijd: o Inzicht in/begrip voor ‘crisisgevoel’ o Weerlegging van het beeld van een ‘gouden verleden’
o Vraagtekens bij het toekomstbeeld van herstel ‘real EBM’
4 ‘evoluties’ 1. Van hervormingsbeweging naar gevestigde orde 2. Van ‘evidence-based practitioners’ naar ‘evidence users’ 3. Van radicaal naar gematigd
4. Van specifiek naar veelvormig (oftewel: vaag)
Upshur (2005) “The data show a vast majority of clinicians and trainees are not interested in EBM at all! What they want is to be told where to go and what to look for, and they want others to do this work for them. So, we have a problem. The model of EBM as originally intended was a cognitive one – one that privileged the intelligence of individual physicians and enabled them to search and apply independently. This model has been shown to be deficient. Practitioners are to access trusted sources of pre-appraised, predigested, and for the most part, EBMsponsored information. How this is empowering in any way is unclear. How this fosters independence of thought in medical controversies … is even less clear. Given that EBM skills are seen as one form of intellectual protection from the claims from industry, it would seem that more rather than less emphasis on critical appraisal is required, and that advocating the use of pre-appraised material should be tempered.”
Balans • Tot nu: begrip voor gevoel dat er iets ‘verloren’ is gegaan, en behoefte om terug te keren naar de kritische geest van het begin, e.d. • Echter: nog twee andere ‘evoluties’: ernstige twijfels over beeld van zowel verleden als toekomst van ‘real’ EBM.
3. Van radicaal naar gematigd/ genuanceerd • In 1992 in JAMA gelanceerd als “nieuw paradigma” o Statistisch-epidemiologisch (=numeriek) redeneren > klinische ervaring en pathofysiologisch redeneren o ‘science’ > ‘art’ o RCT
• Pas na verloop van tijd: matiging/nuancering
EBM: hiërarchie van bewijs
Aanvankelijk rabiaat.. • VB: Walter Spitzer (editor JCE) in 1995 over Cochrane Collaboration: o ‘doctrinair unthinking rigidity’ o ‘theology of meta-analysis’ o ‘Meta-analysis is for randomized trials only. Discussion of aggregrating observational studies is irrelevant’.
…en sektarisch • VB: Assendelft (Dutch CC / EBM handboek): o ‘Inner crowd’, ‘mensen die er heilig in geloofden’ o ‘Sektarische tendensen’ o “Wij dachten ook echt op dat moment dat dit het was! Je moest alles in een trial doen en daarna kon je pas zeggen of iets echt werkte. En als het niet in een trial onderzocht was, ja, dan was het ook niet goed.”
Matiging • Aanvankelijk: “iconoclasten”, evangelie verkondigen logisch/noodzakelijk om boodschap ‘scherp’ neer te zetten
• Matiging in reactie op kritiek van buitenaf o Sackett et al. (BMJ 1996): ‘EBM: what it is and what it isn’t’ o “Not ‘cookbook’ medicine…. integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients’ choice” o “…may raise rather than lower the cost…”
Zelfreflectie • Vooral na 2000: nuancering als gevolg van zelfreflectie o Zorgen over ‘poor medical research’ o Hiërarchie van bewijs heeft “meer kwaad dan goed gedaan” (bijv. CEBM Oxford) o Meer open voor beperkingen RCT en nut/noodzaak andere vormen van ‘evidence’ (o.a. Cochrane Collaboration) o GRADE http://www.gradeworkinggroup.org) o Oog voor ‘softere’ aspecten: VB: Values Based Practice
Huidige debat over ‘crisis’ past in deze (prijzenswaardige?) trend
Onjuist beeld verleden • Greenhalgh et al. : “We argue for a return to the movement’s founding principles—to individualise evidence and share decisions through meaningful conversations in the context of a humanistic and professional clinician-patient relationship (box 2).” • Reflectie van huidige gematigde, genuanceerde gedachtegoed, niet van oorspronkelijke ‘programma’
Smulders et al. (NTvG 2010;154: A1910) Veelal wordt ‘evidence-based medicine’ (EBM) uitgelegd als geneeskundig handelen waarbij besluitvorming bij een individuele patiënt is gebaseerd op het zo direct mogelijk vertalen van epidemiologisch bewijs. […] Sackett […] hanteert echter een bredere omschrijving: ‘integratie van individuele klinische expertise met het best beschikbare bewijs uit epidemiologisch onderzoek’[…].
Evidence-based medicine dreigt – door een verkeerde interpretatie van het begrip – foutief toegepast te worden om geneeskundig handelen bij een individuele patiënt te formuleren, te normeren en te toetsen.
Waarom is dit ‘fout’? • Suggestie/idee: de ‘crisis’ ligt niet zozeer aan EBM, als wel aan degenen die EBM verkeerd gebruiken/interpreteren • Gaat te gemakkelijk voorbij aan intrinsieke beperkingen en tekortkomingen van EBM zelf
• Ontkenning daarvan / blinde vlek daarvoor wellicht deel van het probleem….
Sterke en zwakke kanten EBM • EBM wel degelijk nut (gehad): o o o o
Afschafgeneeskunde (Assendelft) Tegengaan bad medicine (Chalmers) Adaptatie aan informatie-explosie en ICT-tijdperk Bijdrage aan mentaliteitsverandering? (Büller)
• Voor verbetering kwaliteit andere zaken nodig: o O.a.: andere onderzoeksagenda (meer dan RCT’s alleen, diagnostiek en preventie > interventies, etc.) o Aandacht voor ‘shared decision making’, expertise, waarden, etc., etc. TOCH NAAR ‘REAL EBM?’
4. Van specifiek naar veelvormig (of: vaag?) • Nuancering in loop van de tijd: (naast evidence, ook klinische expertise, waarden, patiënten voorkeuren) • Verbreding: o Critical appraisal systematic reviews en richtlijnen o Van individu naar collectief o Macrodimensie: Evidence-Based Health Care o Evidence-based practice in talloze niet-medische disciplines
Wat is EBM dan nog? • Weisz (2005): o “EBM is such a protean concept that anyone can appropriate it” o “Available to everyone, and meaning relatively little, EBM will remain a popular catchphrase, at least until something better comes along
Kwetsbaar voor retorische exploitatie • Edwards (2007): o “Hazy” concept o “Rhetorical power”
• Klopt met analyse over ‘crisis’: o Term ‘misbruikt’ door ‘vested interests’ (industrie) o Reductie tot ‘bureaucratische regels’ (“managerialsm and politisation of medical practice”)
Real EBM? • Haast allesomvattend (shared decision making t/m public health) o Wat is er nog ‘eigen’ aan EBM? o Gevaar: voor ieder wat wils / retorische exploitatie / nietszeggend concept o Veel zaken geïncludeerd die historisch gezien ver van EBM af staan en waar EBM waarschijnlijk niet ‘goed’ in is.
• Alternatief: Realistic EBM?
Conclusie: EBM en geschiedenis • EBM als historisch fenomeen (i.p.v. essentialistische opvatting) • Historisering (in langeretermijnperspectief) Geneeskunde al sinds de oudheid ‘evidencebased’ Maar ideeën over / benaderingen van evidence zijn veranderd in loop van tijd Ontwikkeling geneeskunde, wetenschap, maar ook breder
EBM en geschiedenis (II) • Contextualisering: EBM als ‘informational medicine’ Kennis heeft een structuur; is gebaseerd op bep. vooronderstellingen; is verweven met allerlei politieke en maatschappelijke krachten en belangen
Structuur, vooronderstellingen en politiekmaatschappelijke context/invloeden zijn producten van geschiedenis
EBM en geschiedenis (III) • Actueel belang: problematische omgang met geschiedenis EBM in ‘crisisdebat’ Essentialistische notie van (herstel van/terugkeer naar) ‘real EBM’ Problematisch beeld ‘gouden verleden’ Schuld van ‘crisis’ volledig buiten EBM zelf gelegd, daardoor blijven intrinsieke beperkingen en tekortkomingen EBM uit beeld
