Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS), Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret
Apakah Evidence-Based Medicine (Kedokteran Berbasis Bukti)? • “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” – EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al., 2000).
Langkah Evidence-Based Practice 5 Langkah EBM: 1. Rumuskan masalah klinis pasien 2. Cari bukti di internet (Cochrane, PubMed/ Medline, dll) 3. Lakukan Critical Appraisal (VIA) 4. Terapkan bukti 5. Evaluasi kinerja penerapan bukti
Merumuskan Pertanyaan Klinis
Menilai Kritis Artikel
“PICO”
“VIA”
• Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)? • Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb) • Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo) • Clinical outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)
• Validity (apakah temuan benar?) • Importance (apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi klinis?) • Applicability (apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?)
Bukti Berorientasi Penyakit (“DOE”) versus Bukti Berorientasi Pasien (“POEM”) Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya death dan disability /3D) Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit („DOE‟) versus bukti berorientasi pasien („POEM‟) Contoh
Disease-Oriented Evidence (DOE)
Terapi Antiaritmia
Encainide menurunkan PVC pada pembacaan EKG
Terapi Antihipertensi
Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah Skrining PSA mendeteksi dini kanker
Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM) Encainide meningkatkan kematian
Catatan
Hasil riset yang menghasilkan DOE bertentangan dengan riset POEM Hasil riset DOE sesuai dengan riset POEM
Terapi antihipertensi menurunkan kematian Skrining Skrining PSA tidak Hasil riset POEM prostat menurunkan tidak mendukung kematian karena riset DOE kanker prostat Encainide – agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Sumber Bukti dan Strategi Mencari Bukti dari Artikel dalam Jurnal
Sumber dan Kategori Bukti Sumber bukti “sistem”: • BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com) • UpToDate (http://www.uptodate.com), • PIER: The Physician’s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html) • WebMD (http://webmd.com)denan • ACP Medicine (www.acpmedicine.com) • Bandolier (http:// www.ebandolier.com/). Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics) • ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org) • EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk) • POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com). Sumber bukti “sintesis”: • Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgibin/mrwhome/106568753/HOME) • DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm) • Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain. Sumber bukti “studi” • MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/) • Embase (www.ovid.com) • Trip database (www.tripdatabase.com/).
Hirarki Kekuatan Bukti untuk Efektivitas Terapi Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal
Tiga Macam Efek Terapi/ Intervensi Medis 1.
Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk (bad outcome) – Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi, relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif menurunkan risiko retinopati diabetik
2.
Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang baik (good outcome) – Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium. Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan terjadinya level HbA1c yang optimal
3.
Meningkatkan probailitas terjadinya hasil buruk yang tidak diinginkan (harm, adverse effect): Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko hipoglikemia
Karakteristik Terapi Yang Terbaik Karakteristik terapi yang terbaik: 1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada kerugian (“Does more good than harm” ) 2. Cost-effective 3. Etis
Validity: Menilai Validitas (Kebenaran) Efek Terapi Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi No Kriteria Ya 1
2 3
4 5
Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam menempatkan pasien ke dalam kelompok eksperimental dan kelompok kontrol? Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding pada awal penelitian? Kecuali intervensi yang diberikan, apakah kelompok-kelompok yang diteliti mendapat perlakuan yang sama? Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai dengan hasil randomisasi? Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif dan „buta‟ tentang siapa mendapat intervensi?
Komentar:
Tidak
Tidak jelas
Pengaruh Bias, Confounding, dan Peran Peluang Terhadap Efek Terapi
Akupunktur
Negatif (tiada efek)
Kontrol
Persen dengan perbaikan jangka pendek
Positif (ada efek)
Gambar Overestimasi efek terapi yang dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi). Sumber: ebandolier, 2001
Gambar Perbandingan kesimpulan efek akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri punggung, antara studi dengan dan tanpa „pembutaan‟ (blinding). Sumber: eBandolier, 2001
Randomisasi dan Kelompok Kontrol
Randomisasi = Metode untuk Mengontrol Kerancuan (Kerancuan) ─ Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol
Importance: Menilai Kemaknaan Klinis Efek Terapi Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi No Kriteria Ya Tidak 1
Apakah intervensi memberikan efek cukup besar? 2 Apakah estimasi efek intervensi memiliki presisi yang cukup tinggi? Komentar:
Ukuran Efek Terapi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
RR = Rasio Risiko OR = Odds Ratio ARR= Absolute Risk Reduction RRR= Relative Risk Reduction ABI= Absolute Benefit Increase RBI= Relative Benefit Increase NNT= Number Needed To Treat NNH= Number Needed To Harm
Tidak jelas
1. Konsistensi temuan ditunjukkan oleh nilai p 2. Presisi estimasi ditunjukkan oleh CI95%
Importance: “Rule of Thumb” Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit) RR (atau OR) Interpretasi Meningkatk Menurunka an risiko n risiko 1.0 >1.0 - <1.5 ≥1.5 - <3 ≥3.0 <10.0 ≥10.0
1.0 >0.67 <1.0 >0.33 ≤0.67 >0.10 ≤0.33 ≤0.10
Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek Hubungan lemah Hubungan sedang Hubungan kuat Hubungan sangat kuat
Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif NNT Terapi kuratif 1-4 ≥4 Terapi preventif < 60 ≥ 60
Interpretasi
Sangat efektif Efektif/ Kurang efektif Efektif Kurang/ tidak efektif
Meta-analisis: Contoh menilai efektivitas levosimendan versus plasebo dan dobutamin untuk mencegah kematian pasien gagal jantung kongestif
Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Kemampuan Penerapan Bukti dan Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pasien pada praktik klinis
Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): ─
Membatasi sampel penelitian menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa
Metode ini tidak dianjurkan (Kontraproduktif!): 1. 2.
Memangkas sampel potensial (ukuran sampel kecil p besar, CI95% lebar Sampel penelitian menjadi sangat spesifik Applicability rendah!
Terima Kasih
