LAPORAN KASUS BERBASIS BUKTI
EFEKTIVITAS VAKSINASI HEPATITIS B YANG DIBERIKAN DALAM 24 JAM PERTAMA SETELAH KELAHIRAN PADA BAYI DENGAN IBU HBSAG POSITIF TERHADAP PREVALENSI TRANSMISI PERINATAL
Oleh: dr. Andalia Fitri PPDS Ilmu Penyakit Dalam
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DIVISI HEPATOLOGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO AGUSTUS 2013
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN BAB II ILUSTRASI KASUS
…………………………………………………………..
1
………………………………………………….
3
BAB III METODE PENELUSURAN
………………………………………….
4
BAB IV PEMBAHASAN
………………………………………………………….
6
BAB V KESIMPULAN
………………………………………………………….
13
DAFTAR PUSTAKA
………………………………………………………….
14
ii
BAB I PENDAHULUAN
Virus Hepatitis B (HBV) merupakan masalah kesehatan yang serius dan menjadi penyebab utama sirosis hati serta karsinoma hepatoseluler (HCC) di seluruh dunia. HBV dapat menular melalui kontak dengan darah atau cairan tubuh lain dari orang yang terinfeksi. Di daerah yang sangat endemik, infeksi HBV biasanya diperoleh sejak dalam kandungan atau pada anak usia dini.1 Hepatitis B dapat menyebabkan penyakit akut dengan gejala seperti kehilangan nafsu makan, lemah badan, mual, muntah, nyeri perut, jaundice, lesi kulit serta nyeri sendi. Sebagian besar infeksi pada masa kanak – kanak asimptomatik.2 Berdasarkan data yang dikeluarkan oleh World Health Organization diperkirakan bahwa lebih dari dua miliar orang telah terinfeksi HBV, dimana 360 juta orang diantaranya mengalami infeksi kronis serta 240 juta orang terdapat di Asia, termasuk Indonesia.3 Berdasarkan pemeriksaan HBsAg pada kelompok donor darah di Indonesia, prevalensi hepatitis B berkisar antara 2,5% - 36,17%. Selain itu di Indonesia infeksi virus Hepatitis B terjadi pada bayi dan anak, diperkirakan 25% - 45% karena infeksi perinatal. Hal ini berarti bahwa Indonesia merupakan daerah endemis.4 Penularan hepatitis B perinatal umumnya di negara endemik dan sangat terkait dengan ibu yang memiliki Hepatitis B antigen "e" (HBeAg) yang
positif. HBeAg
merupakan salah satu penanda untuk infeksi HBV dan berhubungan dengan tingkat infektivitas yang tinggi. HBeAg adalah protein non-struktural yang diproduksi oleh virus yang aktif bereplikasi dan terdeteksi pada masa awal setelah terpapar HBV, biasanya setelah bulan pertama infeksi. Antigen dapat melintasi plasenta barrier, tetapi hampir semua infeksi
iii
perinatal terjadi saat persalinan.5 Risiko infeksi kronik dari ibu HBeAg positif terhadap bayinya sebesar 85% hingga 90%, sebaliknya pada ibu dengan HBeAg negatif hanya 5% hingga 31%.6 Vaksinasi merupakan pencegahan yang efektif dan aman terhadap infeksi HBV ini. Program imunisasi massal di seluruh dunia telah berhasil menekan transmisi dan penyakit yang berhubungan dengan infeksi HBV baik akut dan kronis. Sejak tahun 1982 telah diperkenalkan vaksin hepatitis B yang aman dan efektif.1 Saat ini beberapa strategi telah dikembangkan untuk mengurangi transmisi infeksi dari ibu pada bayi, selain pemberian vaksinasi juga dilakukan pemberian immunoglobulin (HBIG). WHO merekomendasikan pelaksanaan vaksinasi disesuaikan dengan program vaksin nasional. Namun, pada negara dengan proporsi infeksi HBV perinatal yang tinggi, pemberian dosis pertama vaksin direkomendasikan kurang dari 24 jam setelah persalinan dengan minimum interval antara dua dosis diberikan dalam 4 minggu.3 Sejak tahun 1992, vaksin HBV dan HBIG telah digunakan di Cina untuk mecegah transmisi perinatal.7 Di Indonesia, berdasarkan rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia, dosis pertama vaksin hepatitis B diberikan dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir bersamaan dengan pemberian HBIG bila ibu HbsAg positif.8
BAB II
iv
ILUSTRASI KASUS
Pasien seorang wanita berusia 33 tahun datang ke Poliklinik Hepatologi untuk mendapatkan pengobatan Hepatitis B. Pasien diketahui menderita Hepatitis B sejak 5 tahun lalu, saat dilakukan pemeriksaan rutin pada kehamilan anak pertama. Keluhan lemas badan, kuning, mual, muntah disangkal. Riwayat keluarga dengan Hepatitis B positif pada ibu. Anak pertama lahir sehat diberikan vaksinasi Hepatitis B dan Imunoglobulin saat lahir. Pasien merencanakan untuk memiliki anak kedua. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak ditemukan sklera ikterik, pembesaran hepar maupun limpa, serta stigmata sirosis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT 84 dan SGPT 76, bilirubin, albumin, hemostasis darah dalam batas normal. HbsAg reaktif, HbeAg reaktif, HBV DNA 1.7 x 108 IU/ml. Pada pemeriksaan ultrasonografi abdomen didapatkan gambaran awal penyakit hati kronis dengan fibrosis sesuai F4 dari pemeriksaan Fibroscan.® Berdasarkan data di atas pasien mulai mendapatkan pengobatan antiviral telbivudin (Sebivo®) dengan dosis 1 x 600 mg.
BAB III
v
METODE PENELUSURAN
3.1
PERTANYAAN KLINIS Pertanyaan yang ingin dijawab dalam makalah ini adalah bagaimana efektifitas
pemberian vaksin hepatitis B dalam 24 jam pertama setelah kelahiran terhadap prevalensi infeksi HBV perinatal dibandingkan dengan pemberian lebih dari 24 jam. P
: Bayi dengan ibu HbsAg positif
I
: Pemberian dosis pertama vaksin hepatitis B setelah bayi lahir
C
: Dosis pertama dalam 24 jam atau lebih dari 24 jam
O
: Prevalensi perinatal infeksi HBV
3.2
METODE PENELUSURAN Pencarian bukti ilmiah untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut di atas dilakukan
secara online pada mesin pencari PubMed. Kata kunci yang digunakan adalah First Birth Dose of Hepatitis B Vaccine in Infants. Dengan kata kunci tersebut didapatkan 125 artikel. Kemudian dilakukan filter yaitu hanya artikel dengan full text, artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir serta sampel penelitian pada manusia. Setelah dilakukan filter didapatkan 21 artikel. Dari 21 artikel tersebut dipilih 3 artikel yang sesuai dengan pertanyaan klinis. Artikel tersebut adalah: 1. The risk factors of transmission after the implementation of the routine immunization among children exposed to HBV infected mothers in a developing area in northwest China9
vi
2. Factors associated with effectiveness of the first dose of hepatitis B vaccine in China: 1992 – 200510 3. Randomized clinical trial comparing hepatitis B vaccine administered by 0, 6, and 14 week versus 6, 10, and 14 week schedule in healthy infants11
vii
BAB IV PEMBAHASAN
4.1
The risk factors of transmission after the implementation of the routine immunization among children exposed to HBV infected mothers in a developing area in northwest China Penelitian ini dilakukan oleh Fan Li dkk dan dipublikasikan dalam jurnal Vaccine
pada tahun 2012. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi transmisi perinatal dari ibu ke bayi setelah implementasi imunisasi rutin pada anak – anak dengan ibu hepatitis B positif. Penelitian dilakukan selama tahun 2008 – 2010 di kota Wuwei. Wuwei merupakan salah satu kota yang berada di daerah dataran utara Cina dengan insidensi Hepatitis B tertinggi di dunia. Sampel penelitian adalah 221 ibu dengan HBsAg positif dan 247 orang anak –anak dari ibu tersebut disertakan dalam penelitian.
Tabel 1. Perbandingan demografi, status vaksinasi, status biomarker ibu antara subjek terinfeksi dan tidak terinfeksi
viii
Berdasarkan tabel 1 di atas, di antara 221 ibu tersebut, 54 orang didapatkan HbeAg positif, dan 44 orang dengan HBV DNA positif, dimana 12 orang diantaranya memiliki titer HBV DNA yang tinggi. Di antara 247 anak – anak yang terpapar, 8 orang didapatkan HBsAg positif, dimana 15 diantaranya memiliki HBV DNA positif.
Tabel 2. Analisis univariat terhadap faktor risiko yang mempengaruhi transmisi virus Hepatitis B
Setelah dilakukan analisis univariat terhadap faktor yang berperan terhadap transmisi Hepatitis B dari ibu terhadap anak, selanjutnya dilakukan analisis multivariat yang dapat dilihat pada tabel 3. ix
Tabel 3. Analisis multivariat terhadap faktor risiko yang mempengaruhi transmisi virus Hepatitis B
Tabel 4. Perbandingan antara jenis kelamin, usia, dan besarnya infeksi HBV antara grup 1 dan 2
Kesimpulan dari jurnal ini adalah vaksin Hepatitis B harus diberikan pada bayi baru lahir dalam 24 jam pertama, termasuk pada bayi prematur. Pada bayi dengan risiko tinggi harus diberikan vaksin bersamaan dengan immunoglobulin pada 24 jam pertama.
4.2
Factors associated with effectiveness of the first dose of hepatitis B vaccine in China: 1992 – 2005 Penelitian ini dilakukan oleh Fuqiang Cui dkk. dan dipublikasikan dalam jurnal
Vaccine pada tahun 2010. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan x
antara pemberian dosis pertama vaksin hepatitis B dan prevalensi HbsAg postif pada anak yang mendapat vaksinasi. Penelitian ini merupakan studi populasi terhadap anak – anak sejak tahun 1992 – 2005 yang disertakan dalam survey serologi nasional di 31 propinsi di Cina. Bayi yang mendapat immunoglobulin diekslusi dari penelitian. Prevalensi HBsAg dapat dilihat pada tabel 5 di bawah ini.
Tabel 5. Prevalensi HBsAg berdasarkan karakteristik tertentu.
Di antara semua bayi yang mendapatkan vaksinasi hepatitis B dosis penuh tanpa pemberian HBIG, 73% mendapatkan vaksin saat bayi baru lahir. Sementara sisanya pada 2 - 7 hari
xi
pertama (4.7%), 8 – 27 hari (4.3%), dan lebih dari 27 hari (18%). Besarnya prevalensi HBsAg dapat dilihat pada tabel 6 berikut ini.
Tabel 6. Prevalensi HBsAg positif di antara anak – anak yang mendapat vaksinasi penuh berdasarkan waktu pemberian vaksin pertama
Pada penelitian ini juga dilakukan analisis multivariat untuk menentukan efek pemberian vaksinasi hepatitis B pertama kali. Secara umum faktor yang sangat menentukan adalah lokasi kelahiran, dimana prevalensi terendah pada bayi yang lahir di rumah sakit dan tertinggi pada bayi yang lahir di rumah. Perbedaan prevalensi antara pemberian vaksinasi pada 24 jam pertama atau dalam 7 hari setelah kelahiran tidak menunjukkan hasil yang signifikan secara statistik. Hasil tersebut dapat dilihat pada tabel 7 di bawah ini.
xii
Tabel 7. Faktor yang berhubungan dengan status HBsAg positif pada analisis multivariat
Berdasarkan penelitian ini, maka dapat diambil kesimpulan bahwa waktu pemberian dosis pertama vaksin hepatitis dan tempat kelahiran memberikan peranan yang besar pada prevalensi bayi dengan HBsAg positif. Prevalensi HBsAG positif lebih rendah pada bayi yang mendapat vaksinasi pertama dalam 24 jam pasca kelahiran dibandingkan yang mendapat vaksin pada usia 7 hari. Pemberian vaksin yang tertunda dalam 7 hari tidak berhubungan dengan perlindungan yang lebih rendah juga. Hal ini mungkin disebabkan karena masa inkubasi virus 6 bulan atau lebih serta transmisi vertikal yang lebih rendah pada masa lalu. Namun, pemberian vaksin dalam 24 jam pertama masih merupakan standar baku.
xiii
4.3
Randomized clinical trial comparing hepatitis B vaccine administered by 0, 6, and 14 week versus 6, 10, and 14 week schedule in healthy infants Penelitian ini dilakukan oleh Rashmi Ranjan Das dkk dan dipublikasikan dalam
Journal of Tropical Pediatrics pada tahun 2009. Penelitian randomized, single-blinded ini bertujuan untuk membandingkan sero-efikasi pemberian vaksin hepatitis B pada bayi yang sehat dengan jadwal pemberian minggu ke 0, 6, 14 atau minggu ke 6, 10, dan 14. Dari 74 bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg negatif secara acak diberikan vaksin Hepatitis B Rekombinan. Anti-HBs serum diperiksa sebelum pemberian dosis pertama dan setelah 6 bulan pemberian dosis ketiga. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pada bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg negatif sero-efikasi antara pemberian vaksin pada minggu ke 0, minggu ke 6, dan minggu ke 14 dibandingkan dengan minggu ke 6, minggu ke 10, serta minggu ke 14 memberikan hasil yang sama.
Tabel 8. Hasil Penelitian
xiv
BAB V KESIMPULAN
1.
Transmisi perinatal merupakan penyebab penting tingginya prevalensi Hepatitis B Kronik
2.
Vaksinasi aman dan efektif untuk mencegah infeksi hepatitis B kronik
3.
Pemberian vaksin Hepatitis B pada 24 jam pertama setelah kelahiran merupakan standar baku WHO dan efektif dalam menurunkan prevalensi infeksi Hepatitis B pada bayi dan anak – anak
xv
DAFTAR PUSTAKA
1.
Wen, Wan-Hsin, Chang, Mei-Hwei, Zhao, Lu-Lu, et al. Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: Significance of maternal viral load and strategies for intervention. Journal of Hepatology 2013 vol. 59. Hal 24–30.
2.
Rots, NY, Wimenga-Monsuur, AJ, Luytjes W, et al. Hepatitis B vaccination strategies tailored to different endemicity levels: Some considerations. Vaccine 28 (2010) 893–900.
3.
World Health Organization: Hepatitis B vaccines. Weekly epidemiological record 2009; 2009:20-405.
4.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar 2007. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: 2008.
5.
Ott, JJ, Stevens, GA, Wiersma ST. The risk of perinatal hepatitis B virus transmission: hepatitis B e antigen (HBeAg) prevalence estimates for all world regions. BMC Infectious Diseases 2012, 12:131.
6.
Chang MH: Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med 2007, 12:160– 167.
7.
Xiao XM, Li AZ, Chen X, Zhu YK, Miao J. Prevention of vertical hepatitis B transmission by hepatitis B immunoglobulin in the third trimester of pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2007;96:167–70.
8.
Jadwal Imunisasi 2011-2012. Diunduh dari www.kesehatananakku.com, 24 Agustus 2013.
xvi
9.
Li, F., Wang, Q., Zhang, L., et al. The risk factors of transmission after the implementation of the routine immunization among children exposed to HBV infected mothers in a developing area in northwest China. Vaccine 30 (2012) 7118– 7122
10.
Cui, F., Li, L., Hadler, SC., et al. Factors associated with effectiveness of the first dose of hepatitis B vaccine in China: 1992–2005.Vaccine 28 (2010) 5973–5978
11.
Das, RR., Mathew, JL., ratho, RK., Dutta, S. Randomized Clinical Trial Comparing Hepatitis B Vaccine Administered by 0, 6 and 14 Week versus 6, 10 and 14 Week Schedule in Healthy Infants. Journal of Tropical Pediatrics. 2009:Vol. 55, No. 5
xvii
