Perbandingan Efektivitas Drainase Unilateral dengan Drainase Bilateral pada pasien dengan Keganasan Hilus : Sebuah Laporan Kasus Berbasis Bukti
Pendahuluan Stasis cairan empedu dapat menyebabkan beberapa gangguan fisiologis. Translokasi bakteri, kegagalan penghalang usus, dan endotoksin tampaknya memiliki peran penting dalam perubahan imunologi dan komplikasi septik yang mengikuti empedu gangguan obstruction. Gangguan hemostasis pada ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh malabsorpsi vitamin K, karena gangguan metabolisme lemak, defisisensi factor koagulasi atau koagulasi konsumtif dipicu oleh toksisitas langsung sepsis.1,2 Toksisitas bilirubin ke sel-sel tubular dan pengurangan volume plasma efektif karena sepsis bilier mengambil bagian dalam disfungsi ginjal dan jantung pada pasien dengan ikterus obstruktif.3,4 Drainase bilier mengurangi obstruksi dan membalikkan patologis kondisi pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hal ini dapat melakukan sebagai kontrol sumber untuk pasien dengan sepsis bilier dan meningkatkan hasil pasien-relevan umum. Dekompresi bilier bisa meringankan gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien ikterus obstruktif akibat keganasan, terutama bagi mereka dengan penyakit dioperasi. Prosedur ini sangat disarankan sebagai salah satu pendekatan paliatif bagi mereka dengan penyakit dioperasi. Sementara itu, preopertaive drainase bilier menawarkan sedikit keuntungan dengan tingkat tinggi pasca prosedural komplikasi pada pasien dengan disease.5 dioperasi ada perbedaan yang signifikan dalam mortalitas dan panjang tinggal pada pasien yang dilakukan drainase billiary perioperatif dan operasi langsung dalam kasus-kasus keganasan periampula , meskipun ada resiko yang lebih tinggi morbiditas serius dalam kelompok drainase bilier perioperatif dibandingkan dengan operasi langsung di .5 periampula satu studi bagaimanapun, menunjukkan bahwa drainase bilier, meskipun morbiditas yang lebih tinggi, meningkatkan risiko infeksi pasca operasi dan penyembuhan luka dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dalam penelitian yang melibatkan pasien dengan beroperasi carcinoma.8 ampullary Endoskopik drainase bilier adalah pengobatan paliatif
pilihan untuk obstruksi bilier pada
keganasan hilus. Namun, ada kontroversi mengenai pentingnya drainase kedua lobus hati.
drainase dari kedua sistem terhambat telah sangat menganjurkan karena drainase satu lobus saja tidak mungkin sepenuhnya menurunkan kadar bilirubin dan tampaknya menjadi penyebab potensial kolangitis akut, terutama ketika media kontras diberikan ke dalam lobus hati yang belum di drainase.7 Pada laporan kasus ini
Kasus Klinis Pasien Laki-laki, 33 tahun datang dengan keluhan Mata dan seluruh tubuh tanpak kuning sejak 1 bulan SMRS. BAK seperti the, BAB dempul. Demam tidak ada. Penurunan berat badan ada. Dari pemeriksaan fisik konjungtiva pucat, sklera ikterik. USG abdomen curiga hepatoma dengan hidrops kandung empedu. Dari pemeriksaan Bilirubin total meingkat HbsAg(+), AFP 102.000, CA 19-9 1200. Dari pemeriksaan CT Abdomen 3 fase didapatkan massa hilus hepar yang melibatkan segmen 2, 3 ,4 hati susp cholangio Ca. Masalah pada pasien adalah Ikterus Obstruktif ec Cholangiocarcinoma DD/ Hepatocellular carcinoma. Pada pasien dengan direncanakan untuk drainase bilier internal paliatif.
Pertanyaan Klinis Kami mempertanyakan perbandingan efektivitas Drainase Unilateral bila dibandingan Drainase Bilateral pada pasien dengan Obstruksi Bilier. Untuk menjawab hal ini kami memformulasikan pertanyaan klinis berikut, “Pada pasien dengan obstruksi bilier , bagaimanakah efektivitas [drainase unilateral] bila dibandingkan [drainase bilateral] dalam meningkatkan [kesintasan]?”
Metodologi Pencarian jurnal dilakukan dengan menggunakan mesin pencari PubMed pada tanggal 25 Agustus 2014 dengan menggunakan kata kunci “[unilateral drainage") OR "unilobar drainage") AND "bilateral drainage") OR "bilobar drainage") AND "biliary obstruction" OR "malignant obstructive jaundice" AND survival” (tabel 1). Hasil pencarian ditampilkan dalam gambar 1.
Tabel 1. Strategi Pencarian pada 25 Agustus 2014 dengan Bantuan PubMed Situs Pencari PubMed
Kata Kunci Unilateral drainage OR unilobar drainage AND
Hasil 159
bilateral drainage OR bilobar drainage AND biliary obstruction OR malignant obstructive jaundice
Penapisan awal jurnal dikerjakan dengan memasukan kriteria inklusi dan eksklusi. Kami hanya mengikutsertakan studi pada pasien dewasa yang ditulis dalam bahasa Inggris. Penapisan berikutnya dikejakan dengan membaca abstrak masing-masing artikel untuk melihat apakah artikel tersebut difokuskan menjawab pertanyaan klinis. Pada akhirnya kami memasukan 2 studi ke dalam artikel ini. Kedua studi ditelaah dengan menggunakan kriteria validitas dan relevansi dari Center of Evidence Based Medicine (CEBM). Hasil akhir penilaian ini dapat dilihat pada tabel 2.
Gambar 1. Alur Pencarian dan Seleksi Artikel “[unilateral drainage") OR "unilobar drainage") AND Tanggal pencarian: 25 Agustus 2014
"bilateral drainage") OR "bilobar drainage") AND "biliary obstruction" OR "malignant obstructive jaundice" AND survival”
Kriteria eksklusi:
285 Kriteria inklusi:
Laporan kasus Studi pada hewan Studi pada populasi anak-anak
Pembatasan pencarian
Bahasa Inggris Studi pada populasi dewasa Studi dalam 5 tahunterakhir
45 Penapisan judul dan abstrak
Kriteria seleksi: Unilateral drainage dibandingkan dengan bilateral drainage
2 Penapisan naskah lengkap 2
Tabel 2. Telaah Kritis Studi yang Diikutsertakan
Validitas
Kriteria Sampel representatif yang jelas dan berada pada tahap yang sama dalam perjalanan penyakit mereka Pemantauan yang cukup lengkap dan panjang Kriteria luaran yang objektif Penyesuaian untuk faktorfaktor prognostic
Iwano dkk8
Naitoh dkk9
+
+
+
+
+
+
-
-
Aplikabilitas
Total nilai validitas
3
3
Domain Dampak klinis
+ +
+ +
Total nilai aplikabilitas
2
2
Hasil Kami berhasil menemukan 2 studi yang membandingkan efektivitas Drainase Unilateral dengan Drainase Dilateral pada pasien dengan Keganasan Hilus . Kedua studi ini merupakan studi kohort dan dipublikasikan dalam 5 tahun terakhir. Rangkuman ketiga studi ini dapat dilihat di tabel 3.
Tabel 3. Rangkuman Studi yang Dianalisis Iwano et al8
Naitoh et al9
Intervensi
17 pasien
29 pasien
Kontrol
65 pasien
17 pasien
Pasien dengan
Pasien dengan
Obstruksi Bilier di Hilus
Obstruksi Bilier di Hilus
Randomisasi
Tidak dikerjakan
Tidak dikerjakan
Intervensi
Bilateral drainage
Bilateral drainage
Unilateral drainage
Unilateral drainage
Variabel Jumlah Peserta
Domain
Kontrol
Studi Iwano dkk merupakan studi retrospektif yang menilai perbandingan drainase unilateral dibandingkan dengan drainase bilateral pada pasien dengan obstruksi bilier akibat keganasan hilus yang tidak dapat direseksi. Pada studi ini total 82 pasien dengan penyempitan bilier bismuth II dibagi menjadi dua kelompok, 65 pasien kelompok yang menjalani drainase unilatelateral (uni grup) dan 17 pasien kelompok yang menjalani drainase bilateral (bi grup). Angka kesintasan pada Uni grup didapatkan 170 hari dan pada Bi grup didapatkan 184 hari (p = 0.322) dimana menunujukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Komplikasi ditemukan pada 24 pasien (36.9%) pada Uni grup dan 7 pasien (41.2%) pada Bi grup. Komplikasi yang paling sering adalah obstruksi stent pada kedua kelompok, 17 pasien (26.2%) pada Uni grup dan 5 pasien (29.4 %) pada Bi grup. Penyebab komplikasi kedua tersering adalah kolangitis, 8 pasien (12.3%) pada Uni grup dan 2 pasien (11.8%) pada Bi grup. Abses hati ditemukan pada 1 pasien (1.5%) pada Uni grup dan 3 pasien (17.6%) pada Bi grup menunjukkan tingginya kejadiannya pada Bi grup (p=0.0266). 8 Pada studi Naitoh dkk total 46 pasien dengan obstruksi bilier hilus dibagi menjadi 2 kelompok Grup A sebnayak 17 pasien menjalani unilateral stenting dan Grup B yang menjalani bilateral stenting sebanyak 29 pasien. Penyebab dari obstruksi bilier hilus adalah kolangiokarsinima 15 kasus, karsinoma kandung empedu 22 kasus, kolangioseluler karsinoma 2 kasus dan karsinoma hepatoseluler 1 kasus. Seluruh pasien dinyatakan tidak dapat direseksi berhubungan dengan ukuran dan perluasan tumor atau kondisi medis umum pasien. Pemasangan stent berhasil pada 17 pasien (100%) grup A dan 26 pasien (90 %) pada grup B. Keberhasilan drainase dicapai pada 16 pasien ( 94%) grup A dan 25 pasien (96%) pada grup B. Komplikasi dini terjadi 0 pasien ( 0%) pada grup A dan 3 pasien ( 10%) pada grup B. 1 pasien mengalami abses hati 8 hari setelah tindakan dan diterapi dengan antibiotic intravena. 1 pasien lain mengalami cholangitis 10 hari setelah tindakan dan dilakukan PTBD. Pada 1 pasien lainnya terjadi kolesistitis akut 20 hari setelah tindakan dan dilakukan drainase melalui PTGBD. 3 pasien yang mengalami komplikasi tersebut sembuh setelah terapi. Tidak terdapat kematian yang terkait dengan tindakan. Komplikasi lanjut terjadi pada 11 pasien ( 65%) pada grup A dan 14 pasien (54%) grup B. pada analisa Kaplan Meier mennujukkan cumulative stent patency lebih baik pada grup B
dibandingkan grup A (P=0.009) dan median stent patency 210 hari pada grup A dan 488 hari pada grup B. 9
Diskusi Pasien dengan obstruksi bilier memiliki banyak risiko
komplikasi. Stasis bilier dapat
menyebabkan beberapa masalah fisiologis yang dapat mempengaruhi kondisi umum pasien, meskipun penyebab utama dari obstruksi itu sendiri. Tidak adanya cairan empedu di usus menyebabkan flora usus bakteri yang tidak seimbang dengan pertumbuhan berlebih dari bakteri gram negatif. Kenaikan permeabilitas mukosa oleh sel Kupffer mendorong translokasi bakteri yang akhirnya menyebabkan endotoxaemia spontan. Gangguan produksi faktor pembekuan oleh hepatosit rusak, ditambah penyerapan yang buruk dari vitamin K karena tidak adanya empedu di usus menyebabkan gangguan hemostasis pada ikterus obstruktif. Kehadiran endotoxaemia bakteri lebih lanjut akan memeprparah gangguan hemostasis dengan aktivasi kaskade koagulasi.2
Keganasan pada saluran bilier merupakan salah satu penyebab ikterus obstruktif. Kanker saluran empedu termasuk cholangiocarcinoma, carcinoma ampullary dan karsinoma yang berasal dari epitel kandung empedu dan saluran empedu (intrahepatik, perihilar dan distal saluran empedu).10,11 Prognosis keganasan saluran empedu tetap suram, hanya sekitar 32 persen selama lima tahun, kesintasan untuk kanker yang lanjut pada kandung empedu dan hanya 10 persen kesintasan satu tahun untuk penyakit yang lebih lanjut dengan 14 bulan median survival.11 Cholangiocarcinoma adalah tumor yang paling umum kedua hepato-pancreato bilier dan insiden tertinggi berada di wilayah Asia-Pasifik Cholangiocarcinoma adalah tumor yang paling umum kedua hepato-pancreato bilier dan insiden tertinggi berada di wilayah Asia-Pasifik, sekitar 100 kali lebih besar daripada di barat. Usia puncak untuk cholangiocarcinoma adalah dekade ketujuh dan kejadian sedikit lebih tinggi pada laki-laki.12
Lokasi anatomi cholangiocarcinoma lanjut mengklasifikasikan kanker ini menjadi tiga kategori: intrahepatik, ekstrahepatik distal dan hilar. Lesi Nonhilar dapat digambarkan sebagai massa pembentuk, periductal atau intraductal, atau sebagai massa pembentuk campuran dan periductal. Untuk lesi ekstrahepatik, istilah periductal, massal seperti dan intraductal sesuai dengan sebutan alternatif sclerosing, nodular dan papiler. Lesi hilus dapat digambarkan dengan menggunakan klasifikasi Bismuth-Corlette. Tipe I ditemukan di bawah pertemuan duktus hepatika. Tipe II tumor mencapai pertemuan duktus hepatika. Tipe
IIIa dan IIIb tumor
menyumbat saluran hepatik umum dan eitther hak kiri saluran hati, masing-masing. Tumor Tipe IV adalah multisenter atau mereka melibatkan pertemuan dan kedua duktus hepatikus kanan dan kiri.13 Cholangiocarcinoma hilus pertama kali diperkenalkan oleh Klatskin dalam tiga belas kasus dilaporkan adenokarsinoma duktus hepatik pada bifurkasi nya. Itu diakui sebagai entitas klinis terpisah karena fitur khas: (1) jenis tumor sering diabaikan selama laparotomi karena kegagalan untuk mengeksplorasi hati saluran percabangan, (2) hepatoseluler dan atau infeksi hepatobiliary sekunder akibat obstruksi bilier adalah penyebab umum kematian pada penyakit ini, daripada invasi tumor atau metastasis jauh dan (3) operasi paliatif bertujuan menghilangkan obstruksi bilier oleh drainase internal saluran empedu dapat mengembalikan kondisi kesehatan mejadi baik. Paliatif drainase bilier diindikasikan untuk pasien dengan dioperasi cholangiocarcinoma hilar. Menurut British Association of the Study of Liver, tujuan paliatif pada pasien dengan penyakit tidak dapat dioperasi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dengan menghilangkan icterus obstruktif, pruritus, kolangitis atau nyeri dan untuk memperpanjang kelangsungan hidup. Di sisi lain, menggabungkan pra operasi drainase bilier dengan operasi pada pasien dengan penyakit yang dapat dioperasi menunjukkan peningkatan efek samping yang parah dan berkepanjangan lama rawat di rumah sakit. 5 Mortalitas pada pasien yang diobati dengan drainase bilier sebelum operasi tidak secara signifikan berbeda dengan operasi langsung menjalani. Juga, komplikasi pasca-prosedur lebih tinggi dan tinggal di rumah sakit lebih lama pada pasien dengan drainase bilier sebelum operasi.5 demikian, drainase bilier perioperatif untuk pasien dioperasi tidak dianjurkan untuk dilakukan secara rutin, kecuali ada bukti kolangitis.14 Kriteria tidak resektabel
meliputi: (1) metastasis jauh (2) keterlibatan bilateral atau kontralateral dari vena portal, arteri hepatik dan segmen empedu sekunder, dan (3) Kurang dari 30% sisa hati di masa depan atau kurang dari dua segmen dengan vena portal yang memadai dan arteri hepatik inflow, dan dengan vena yang memadai dan drainase bilier. Drainase melalui pemasangan stent drainase merupakan pilihan terapi paliatif pada pasien dengan cholangiocarcinoma. Penggunaan drainase bilateral atau kedua lobus hati pada obstruksi bilier hilus masih kontroversial karena drainase unikateral atau satu lobus saja belum dapat sepenuhnya mengatasi hiperbiliruninemia dana dapat mencetuskan kolangitis. 9 Pada studi oleh Iwano dkk, Pemasangan stent berhasil pada 17 pasien (100%) grup A dan 26 pasien (90 %) pada grup B. Keberhasilan drainase dicapai pada 16 pasien ( 94%) grup A dan 25 pasien (96%) pada grup B. Komplikasi dini terjadi 0 pasien ( 0%) pada grup A dan 3 pasien ( 10%) pada grup B. 1 pasien mengalami abses hati 8 hari setelah tindakan dan diterapi dengan antibiotic intravena. Komplikasi dini terjadi 0 pasien ( 0%) pada grup A dan 3 pasien ( 10%) pada grup B. Tidak terdapat kematian yang terkait dengan tindakan. Komplikasi lanjut terjadi pada 11 pasien ( 65%) pada grup A dan 14 pasien (54%) grup B. Cumulative stent patency lebih baik pada grup B dibandingkan grup A (P=0.009) dan median stent patency 210 hari pada grup A dan 488 hari pada grup B. Kesintasan kumulatif tidak berbeda bermakna pada kelompok dengan drainase unilateral dibandingkan dengan drainase bilateral. Rataan kesintasan adalah 166 hari dan 205 hari berturut turut. Pada studi oleh Iwano dkk, Angka kesintasan pada Uni grup didapatkan 170 hari dan pada Bi grup 184 hari (p = 0.322), tidak signifikan bermakna. Komplikasi ditemukan pada 24 pasien (36.9%) pada Uni grup dan 7 pasien (41.2%) pada Bi grup. Komplikasi yang paling sering adalah obstruksi stent pada kedua kelompok, 17 pasien (26.2%) pada Uni grup dan 5 pasien (29.4 %) pada Bi grup. Penyebab komplikasi kedua tersering adalah kolangitis, 8 pasien (12.3%) pada Uni grup dan 2 pasien (11.8%) pada Bi grup. Abses hati ditemukan pada 1 pasien (1.5%) pada Uni grup dan 3 pasien (17.6%) pada Bi grup menunjukkan tingginya kejadiannya pada Bi grup (p=0.0266). 8
Kesimpulan Drainase unilateral saja kesintasannya yang tidak berbeda bermakna dengan drainase bilateral pada pasien dengan ubstruk bilier pada hilus. Drainase unilateral memiliki komplikasi abses hati lebih sedikit dibanidngkan drainase bilateral. Studi ini merupakan studi kohort retrospetif. Diperlukan studi uji klinis (RCT) untuk mbanding drainase unilateral versus drainase bilateral di masa dating.
Daftar Pustaka 1. Nehez L, Andersson R. Compromise of immune function in obstructive jaundice. Eur J Surg.2002:268:315-28. 2. Papadopolous V, Fillipou D, Manolis E, Mimidis K. Hemostasis impairment in patients with obstructive jaundice. J Gastroinstestin Liver Dis.2007;16(2):177-86. 3. Betjes M. The pathology of jaundice-related renal insufficiency: cholemic nephrosis revisited. J Nephrol.2006;19(2):229-33 4. Wadei H, Mai ML, Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: Pathophysiology and management. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2006;1(5):1066–79. 5. Yuan F, Gurusamy K, Wang Q, Davidson B, Lin H, Xie X, et al. Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database of Systematic Reviews.2012;9.DOI: 10.1002/14651858.CD005444.pub3. 6. Abdullah S, Gupta T, Jaafar K, Chung Y, Ooi L, Masenas S. Ampullary carcinoma: effect of perioperative
biliary
drainage
on
surgical
outcome.
World
J
Gastroenterol.2009;15(23):2908-12 7. De Palma GD, Galloro G, Siciliano S et al. Unilateral versus bilateral endscopic hepatic duct drainage in patients with malignan hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest. Endosc.2001; 53: 547–53. 8. Iwano H1, Ryozawa S, Ishigaki N et al. Unilateral versus bilateral drainage using selfexpandable metallic stent for unresectable hilar biliary obstruction. Dig Endosc. 2011; 23:43-48 9. Naitoh I, Ohara H, Nakazawa T et al. Unilateral versus bilateral endoscopic metal stenting for malignant hilar biliary obstruction. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24: 552–7. 10. Rendi G, Malvezzi M, Levi F, Ferlay J, Negri E, Franceschi S, et al. Epidemiology of biliary tract cancers: an update. Ann Oncol.2008; 11. Lascano-Ponze E, Miquel J, Munoz N, Herrero R, Ferrecio C, Wistuba I, Alonso de Ruiz P, et al. Epidemiology and molecular pathology of gallbladder cancer. Cancer J Clin.2001;51:349-64.
12. Khan S, Toledano B, Taylor-Robinson S. Epidemiology, risk factors, and pathogenesis of cholangiocarcinoma. HPB.2008;10(2):77-82. 13. Patel T. Cholangicarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2006;3(1):33-42. 14. Rerknimitr R, Angsuwatcharakon P, Ratanachu-ek T, Khor C, Ponnudurai R, Moon J, et al. Asia Pasific consensus recommendations for endoscopic and interventional management of hilar cholangiocarcinoma. J Gastroenterol Hepatol.2013;28:593-607
