Buurtsuper voor huisartsen. Nummer 3 juni 2010 Bijdrage onderzoek aan NHG-standaarden. Centrale opleidersdagen

Augustijn

Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde • Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden

Nummer 3 • juni 2010

Buurtsuper voor huisartsen Bijdrage onderzoek aan NHG-standaarden

Centrale opleidersdagen groot succes

Jaargang 1 • nummer 3 • juni 2010

Onderbouwing van ons vak Voor u ligt al weer het derde nummer van Augustijn. Het blad van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC waarmee wij proberen om een verbinding te leggen tussen de academie en het werkveld. Gezien de reacties is dat met de eerste twee nummers goed gelukt. Ik denk dat wij deze lijn in dit derde nummer stevig weten vast te houden. Zo is er aandacht voor de eerste centrale Rotterdamse opleiderdagen en voor de samenwerking tussen het Havenziekenhuis en de omringende huisartsen. Maar de focus in dit nummer ligt bij het wetenschappelijk onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Aandoeningen van het houding- en bewegingsapparaat en aandoeningen bij kinderen zijn de speerpunten binnen ons onderzoek. De afdeling is daarin zeer succesvol. Dit vertaalt zich niet alleen terug in een groot aantal wetenschappelijke artikelen. De resultaten van het onderzoek zijn ook in bijna alle NHG-standaarden op dit gebied terug te vinden. Een goed voorbeeld van de verbinding van academisch veld en het directe werkveld. Daar dient het onderzoek voor: een verdere onderbouwing van ons vak. Wij hopen dan ook dat huisartsen, nog meer dan nu al het geval is, bereid zijn te participeren in ons wetenschappelijk onderzoek. Een aantal mogelijkheden hiertoe vind u in dit nummer.

Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt drie tot vier keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door de sector Communicatie van het Erasmus MC. Hoofdredacteur: Pieter van Dam Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Frans Groeneveld, Hans van der Wouden Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert Jan van den Bemd (beeldredactie), Pieter van Dam (eindredacteur), Corina de Feijter, Els van Thiel, Gerben Stolk Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 [email protected] Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Laat het ons weten via bovenstaand redactieadres.

Patrick Bindels, hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC 2

juni 2010 • Augustijn

inhoud

6 Bijdrage aan NHG-standaarden

22 ‘Buurtsuper voor huisartsen’

De sectie Onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde is de afgelopen jaren gestaag gegroeid. Het wetenschappelijk onderzoek richt zich op aandoeningen van het bewegingsapparaat en aandoeningen bij kinderen en levert een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van NHG-standaarden.

Het Havenziekenhuis Rotterdam afficheert zich als de buurtsuper voor huisartsen en hun patiënten in de regio Rijnmond. “Al die medische apparaten staan hier niet alleen voor ons, maar net zo goed voor huisartsen”, zegt directeur Johan Dorresteijn.

12 Huisarts op een Zeeuws dorp

26 Zorggroepen slaan vleugels uit

“Ik kom van het platteland en ik hou van het platteland.” Misverstand uitgesloten, Johan Eckhardt schenkt graag klare wijn. Sinds 1981 heeft hij een huisartsenpraktijk in het Zeeuwse dorp Wemeldinge. Al even helder is hij over het opleiderschap: “Ik zou het voor geen goud willen missen.”

Het Huisartsenteam is een succesvol en gesmeerd lopend samenwerkings verband van veertig zelfstandig werkende huisartsen in Noord-Brabant. Drie ketenprogramma’s vormen een belangrijk bestanddeel van de samenwerking, maar ook de activiteiten op bedrijfseconomisch terrein en kwaliteitszorg floreren.

16 Klinische stage begint met verplichte training De klinische stage voor aios is vernieuwd. Om te zorgen dat de aios beter zijn toegerust voor het praktisch werken op de SEH, volgen ze eerst een verplichte training: de STARtclass. “De komst van de STARtclass heeft het tweede opleidingsjaar verder geprofessionaliseerd.” Augustijn • juni 2010

z

Verder...

4 Kort Nieuws Klinisch onderzoek in de praktijk, Ambassadeurs, Introductiecursus op huisartsenposten, Visitatie opleiding, Congressen, ‘Oogplakboek’ voor slechtziende kinderen, Online afspraak maken uitgebreid, Aangezichtspijn vaak verkeerd behandeld.

10 Onderzoekslijn artrose De intensieve samenwerking tussen de afdelingen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie van het Erasmus MC leidt tot zinvol en succesvol onderzoek op het gebied van artrose.

15 Vitamine D-suppletie Helpt vitamine D-suppletie bij onbegrepen klachten van het bewegingsapparaat? Huisarts Ferdinand Schreuder uit Delft hoopt op het antwoord op die vraag te promoveren.

21 Kort Nieuws Genetische relatie tussen laag geboortegewicht en diabetes, Samenwerking met Avans Hogeschool, Voorlichting over nierdonatie, Opleiding allergie bij kinderen.

24

28 Succesvolle opleidersdagen Tot nu toe kwamen de huisartsopleiders die verbonden zijn aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC altijd in kleine groepen bij elkaar. Dit jaar is met die traditie gebroken. De opkomst bij de centrale opleidersdagen in april in Doorn was groot, het enthousiasme onder de deelnemers ook.

Schoolmeesterschap

Dertig jaar lang leidde Ben Ponsioen met liefde en plezier jonge huisartsen op. De geboren docent wilde na zijn pensionering het onderwijs niet opgeven.

30

Functionele beperking

32

Passies

Huisarts Ümit Taş onderzocht welke factoren het ontstaan en het beloop van functionele beperking beïnvloeden.

Jan Baks is parttime huisarts in loondienst op Goeree-Overflakkee én natuurfotograaf.

De volgende Augustijn verschijnt in oktober 2010

3

kort nieuws

Beeld: Levien Willemse

Introductiecursus op huisartsenposten Sinds een jaar organiseren de huisartsenposten op verzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde introductiecursussen voor aios zodat de aios optimaal is ingewerkt voordat hij met het dienstdoen begint. De cursus omvat een rondleiding door de huisartsenpost, een kennismaking met medewerkers van de post en een toelichting op de voorzieningen van de huisartsenpost. In april zijn twee bijeenkomsten georganiseerd om het verloop van de introductiecursussen te inventariseren, knelpunten en verbeterpunten te bespreken en de belangrijkste uitgangspunten

van de introductiecursus vast te stellen. Tevens is afgesproken dat de opleidingscoördinatoren steeds meer een trait d’union worden tussen de huisartsenpost en de afdeling Huisartsgeneeskunde. Vooral de zelfstandigheid van de aios en de bijbehorende bekwaamheidsverklaringen waren onderwerp van gesprek. Zonder bekwaamheidsverklaring mag de aios niet zelfstandig werken als consultarts, visitearts of telefoonarts. De huisartsenpost valt onder de kwaliteitswet zorginstellingen en de post heeft een duidelijke verantwoordelijkheid. We zullen bij de aios, opleiders en huisartsenposten dan ook benadrukken dat er een kopie van de verklaringen op de post komt. De leidraad staat daadwerkelijk zelfstandig dienstdoen (zonder dat de opleider aanwezig is) in de opleiding voor, terwijl de meeste reglementen van huisartsenposten dit nog verbieden.

Online afspraak maken uitgebreid Het Erasmus MC heeft de mogelijkheden voor poliklinische patiënten om online een afspraak te maken recent uitgebreid. De volgende afdelingen

4

bieden nu de mogelijkheid om online een afspraak te maken: Oogheelkunde, Urologie (centrumlocatie), Orthodontie (Sophia), Orthopaedie (centrumlocatie), Cardiologie, Hematologiehemofiliespreekuur centrumlocatie, Verloskunde en Vrouwenziekten, Keel-, neus- en oorheelkunde (centrumlocatie), Inwendige Geneeskunde en Dermatologie. Afspraken kunnen ook digitaal worden gewijzigd of ongedaan gemaakt. Het Erasmus MC streeft ernaar om tegen het einde van 2010 voor alle poliklinieken het maken van digitale afspraken mogelijk te maken. De mogelijkheid om telefonisch een afspraak te maken blijft gewoon bestaan.

Congressen De afdeling Huisartsgeneeskunde is inhoudelijk betrokken bij de organisatie van de volgende congressen: • Het NHG-congres over bewegingsapparaat en sportgeneeskunde op 19 november in Groningen; • Het symposium ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’ op 4 en 5 november in de Doelen in Rotterdam; • Het PRImary Care MUSculosketal Research Congress (PRIMUS-congres) op 11-13 oktober in de Doelen in Rotterdam. Meer informatie vindt u op onze website http://www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde

Ambassadeurs De redactie ontving verschillende reacties op het artikel ‘Ambassadeurs werven huisartsopleiders’ in de vorige editie van Augustijn. Als u belangstelling heeft om huisartsopleider of coassistentbegeleider te worden, kunt u behalve met coördinator Niek Brandenburg ([email protected]) contact opnemen met de ambassadeur in uw eigen regio. De ambassadeurs zijn: Westland: Sicco Kool, huisarts in Wateringen Voorne/Putten/Rozenburg: René Verhaart, huisarts in Spijkenisse Nieuwe Waterweg Noord: Else van Krieken, huisarts in Maassluis Rotterdam: Ati v.d. Berge Rotterdam Ommoord, Capelle en Alexander: Ruud Verdonk, huisarts in Rotterdam, en Hanneke Chardon, huisarts in Nieuwerkerk a.d. IJssel. Dordrecht: Jan de Wit, huisarts in Dordrecht Breda: Alex Poppelaars, huisarts in Breda Bergen op Zoom/Roosendaal: Esther Wesseling, huisarts in Roosendaal Goeree Overflakkee: Ton Janssen, voorheen huisarts in Den Bommel Walcheren/Bevelanden: Coen Albers, huisarts in Middelburg

Aangezichtspijn vaak verkeerd behandeld Eenderde van alle patiënten met pijn in het gezicht krijgt bij de huisarts niet de juiste behandeling. Dit blijkt uit onderzoek van dr. Seppe Koopman van de afdeling Anesthesiologie van het Erasmus MC. Volgens hem is scholing de sleutel tot verbetering. Voor de behandeling van aangezichtspijn bestaan richtlijnen, maar (huis)artsen volgen ze lang niet altijd. In eenderde van de gevallen schrijft de arts medicijnen voor die niet geregistreerd of aanbevolen zijn. Eenvijfde van de patiënten krijgt paracetamol of ontstekingsremmers, terwijl deze vorm van medicatie bij aangezichtspijn vaak juist wordt afgeraden. Daarom pleit hij voor meer scholing in pijngeneeskunde. Koopman beschrijft in zijn proefschrift ook verbanden tussen aangezichtspijn en bijvoorbeeld roken, een recent hoofdtrauma en clusterhoofdpijn. Bovendien bleken ziekten die verband houden met stofwisseling, kwaadaardige gezwellen en bacteriële en virale infecties, gerelateerd aan het ontwikkelen van trigeminus neuralgie.


kort nieuws

‘Oogplakboek’ voor slechtziende kinderen Het Erasmus MC heeft een simpele manier gevonden om te voorkomen dat veel kinderen levenslang slechtziend blijven. Onderzoekers hebben een speciaal plakboek ontwikkeld dat patientjes met een ‘lui oog’ spelenderwijs leert de behandeling, het afplakken van één oog met een pleister, goed te volgen. Ongeveer één op de dertig kinderen heeft een lui oog waardoor ze met één oog slecht zien. De kwaal kan goed worden behandeld door het goede oog met een pleister af te plakken. Het luie oog wordt dan getraind om beter te kijken. Afplakken moet bij

voorkeur voor het zesde jaar. Als de behandeling later start of niet goed wordt gevolgd, kan het luie oog vaak niet meer volledig herstellen.

Taalprobleem “Jaarlijks komen er in Nederland zo’n tweeduizend kinderen bij die slecht zien omdat ze hun oog niet goed afplakken”, zegt oogarts Huib Simonsz van het Erasmus MC. Het zijn veelal gezinnen waarvan de ouders slecht Nederlands spreken. Bij bijna de helft van deze kinderen mislukt de therapie. “De ouders begrijpen niet waarom ze moeten afplakken en kunnen het hun kinderen dus niet uitleggen. Als ze dat wel weten, plakken ze net zo goed en trouw als mensen die het Nederlands wel goed beheersen”, zegt Simonsz.

Stripverhaal Het Erasmus MC heeft daarom samen met de kunstenaars Jose Vingerling en Gerard de Bruijne een boekje gemaakt dat aan de hand van een stripverhaal uitlegt hoe belangrijk de behandeling is. Ook kunnen kinderen met stickers bijhouden wanneer ze geplakt hebben. Bij plakboekgebruikers stijgt de therapietrouw aanzienlijk. Ruim 80% van de kinderen die het plakboek gebruiken plakt na zes weken goed af. Bij andere kinderen was dit 58%. Het plakboek is met steun van het bedrijfsleven inmiddels op grote schaal verspreid, onder andere via de apotheken. Augustijn • juni 2010

Visitatie opleiding Op dinsdag 15 en woensdag 16 juni zal de huisartsopleiding worden gevisiteerd door vier auditoren van de Permanente Audit Kwaliteit Huisartsopleiding (PAUKH). PAUKH is opgezet door de acht opleidingsinstituten om inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van de eigen opleiding en deze waar nodig te verbeteren. Iedere vier jaar zal er een algemene audit en een thema-audit plaatsvinden. Belangstellenden zijn welkom om op 16 juni om 17.30 uur de presentatie van de eerste indrukken van de auditoren bij te wonen.

Klinisch onderzoek in de praktijk Om wetenschappelijke ontwikkelingen in de praktijk te stimuleren, is de huisartsgeneeskunde gebaat bij meer wetenschappelijk georiënteerde huisartsen en klinisch onderzoek in de eigen praktijk. De huisartsopleiding van het Erasmus MC gaat daarom onderzoeken of het actief betrekken van derdejaars huisartsen in opleiding (aios) bij wetenschappelijk onderzoek leidt tot meer kennis, onderzoeksvaardigheden en een actief onderzoekende houding. Vanaf komend najaar zal de helft van de derdejaars aios die instromen wetenschappelijk onderzoek opzetten en uitvoeren. Aan het begin en aan het eind van hun derde jaar worden alle aios ondervraagd om te zien of dit nieuwe onderwijsprogramma een positieve bijdrage levert.

nootjes zonder overgewicht. De Nederlandse overheid heeft aangegeven dat de huisarts een primaire rol moet spelen in de preventie van overgewicht, maar het is onduidelijk hoe je dat als huisarts zou moeten doen. De aiosgroepen die worden ingeloot voor de interventiegroep bestuderen consulten van kinderen met en zonder overgewicht om erachter te komen waarom kinderen met overgewicht de huisarts mogelijk vaker bezoeken en om handvatten voor preventie van (aanhoudend) overgewicht te identificeren. De aios denken mee over onderzoeksvragen, meetinstrumenten en de verschillende manieren van data-analyse. Vervolgens presenteren en publiceren de aios samen met de onderzoekers de resultaten. Het onderzoek loopt van september 2010 tot augustus 2014. De contactpersonen voor de Doerak-studie bij de afdeling Huisartsgeneeskunde zijn Winifred Paulis, onderzoeker (telefoon 0107044750; [email protected]) en Monique Beekman, adviseur onderwijs (m.beekman-evers@ erasmusmc.nl)

Doerak In het onderzoeksproject worden de derdejaars aios betrokken bij Doerak, een onderzoek naar kinderen met overgewicht. Kinderen met overgewicht gaan vaker en met andere klachten naar de huisarts dan leeftijdsge5

Onderzoek

6


Tekst: Corina de Feijter Beeld: Levien Willemse

Focus onderzoek: bewegingsapparaat en aandoeningen bij kinderen Meedoen aan

Belangrijke bijdrage aan NHG-standaarden De sectie Onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde is de afgelopen jaren gestaag gegroeid. Het wetenschappelijk onderzoek richt zich op aandoeningen van het bewegingsapparaat en aandoeningen bij kinderen en levert een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van NHGstandaarden.

H

et onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde staat nationaal en internationaal goed op de kaart. “We draaien volop mee in de wetenschappelijke competitie. Onze citatiescore ligt al jarenlang boven het (hoge) gemiddelde van het Erasmus MC”, constateert het hoofd van de sectie Onderzoek Bart Koes tevreden. Goed presteren blijft belangrijk. “We hebben te maken met prestatiefinanciering. Als we veel promoties hebben, een groot aantal onderzoeken en veel toppublicaties, dan wordt dat direct beloond.” “We hebben hier een lange traditie opgebouwd in het verrichten van relevant huisartsgeneeskundig wetenschappelijk onderzoek. Dat heeft in de jaren negentig een grote vlucht genomen. We zijn in twintig jaar tijd in omvang vertienvoudigd. Er werAugustijn • juni 2010

ken nu veertig medewerkers bij onze sectie”, vertelt Hans van der Wouden, universitair hoofddocent en projectleider van de onderzoekslijn aandoeningen bij kinderen.

Onderzoekslijnen De twee onderzoekslijnen zijn aandoeningen van het bewegingsapparaat en aandoeningen bij kinderen. Van der Wouden: “Onderzoek naar geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten vormt een buitenbeentje. De leerstoel geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten die Heleen Evenhuis bekleedt is in 2001 bij ons ondergebracht. Het gaat om een jong vakgebied, waarin nog veel basaal epidemiologisch onderzoek moet gebeuren. Het is specialistische zorg met een heel andere context, met lacunes in de kennis. Dat maakt het anders dan de ‘gewone’ huisartsgeneeskunde.”

‘Er is steeds meer erkenning ontstaan voor het belang van wetenschappelijk onderzoek voor het huisartsenvak’ Waarom binnen de huisartsgeneeskunde juist deze onderzoekslijnen? “Dat komt door historische toevalligheden. In de jaren tachtig bedachten de

hoogleraren huisartsgeneeskunde en kindergeneeskunde samen een promotieproject over de samenwerking tussen huisarts en kinderarts. Er kwam financiering voor het project en dat kunnen we beschouwen als de start van de onderzoekslijn kinderen. We kregen een promovendus die heupklachten onderzocht, Bart Koes die zich ook richt op het bewegingsapparaat werd aangetrokken als hoofd van de sectie en zo ontstond de onderzoekslijn aandoeningen van het bewegingsapparaat.” Koes wijst op de goede samenwerking met het academische kinderziekenhuis Erasmus MC-Sophia. “Een dergelijke samenwerking zien we elders in ons land niet. Klachten van het bewegingsapparaat komen veel voor in de populatie en in de huisartspraktijk. Er valt nog heel veel te onderzoeken: wat is het beloop van de klachten, wat is goede diagnostiek, wanneer moet een huisarts verwijzen en naar wie, en wanneer niet, wat zijn de effecten van bepaalde behandelingen?”

Grenzen aan de groei Volgens Van der Wouden is het verstandig om je te focussen op een bepaalde aandoening in plaats van onderzoek te doen in de volle breedte. “Anders dreigt het een allegaartje te worden en bouw je geen expertise op. Bovendien heb je geen herkenbaar gezicht naar buiten toe. Het betekent wel dat je soms mensen met ideeën voor onderzoek moet afwijzen of doorsturen naar een andere universiteit.” Koes verklaart dat verdere groei van de sectie er >

onderzoek? Voor enkele lopende projecten zoeken we praktijken die willen deelnemen. Deelname betekent dat we u vragen om in uw HIS patiënten te selecteren die aan de inclusiecriteria voldoen (de onderzoekers helpen u hier graag bij) of dat u tijdens het spreekuur patiënten vraagt om deel te nemen. De belasting voor de praktijk is tot een minimum beperkt: de onderzoekers dragen zorg voor het uitvoerig informeren van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, de interventie (indien van toepassing) en de follow-up. Ze informeren u over de voortgang. De projecten en contactpersonen (deelname aan meer dan één project is mogelijk): 1. Beloop en prognose van rugklachten bij ouderen (Jantine Scheele, [email protected]) 2. Diclofenac versus paracetamol bij patiënten met knie-artrose (Saskia Verkleij, [email protected]) 3. Oefentherapie bij patiënten met heupartrose (Pauline van Es, [email protected]) 4. Beloop van enkeldistorsies (Jasper Snijders, [email protected])

7

Onderzoek in opleiding tot huisarts en onderzoeker, dat zijn de paradepaardjes van onze afdeling. Op die manier proberen we huisartsen bij ons onderzoek te betrekken.” Hij voegt eraan toe dat de subsidiegevers de vraagstelling van een onderzoek toetsen op relevantie. “Dat is ook een waarborg. En voor publiceren geldt: hoe relevanter de vraagstelling, hoe makkelijker het is om je artikel gepubliceerd te krijgen. Daar komt bij dat veel van ons onderzoek wordt gebruikt voor NHG-standaarden; daarbij worden ook de lacunes in onderzoek zichtbaar. Er bestaat een zogeheten lacunebak, die onderzoekers kunnen raadplegen en dat werkt goed.”

Betrokkenheid huisartsen niet meer inzit. “De grens is bereikt met de huidige middelen en dat vind ik jammer. We laten nu veel zaken lopen, omdat we er geen menskracht voor hebben. We willen onze huidige positie natuurlijk vasthouden. Gelukkig worden we steeds vaker benaderd om deel te nemen aan onderzoek. En onze internationale contacten breiden zich uit. Dat werkt heel stimulerend.”

Relevant onderzoek Gedegen en relevant klinisch onderzoek opzetten en uitvoeren, dat is het streven van de sectie Onderzoek. Met als doel: de patiëntenzorg verbeteren, zodat patiënten een adequate en doelmatige behandeling krijgen. “Die relevantie willen we hoog in het vaandel houden. Dat kost moeite, we hebben weinig huisartsen in onze onderzoeksstaf. Het is voor onderzoekers die geen huisarts zijn lastig om de relevantie van vraagstellingen voor huisartsen goed in te schatten. Anderzijds zijn weinig huisartsen methodologisch onderlegd. We moeten hier voortdurend alert op zijn”, aldus Van der Wouden. Koes spreekt ook zijn zorg uit over dit punt: “Het moet uit het veld komen. We hebben weinig huisartsen op seniorenposities binnen de onderzoekssectie, die zijn er gewoon niet veel. Niet elke huisarts ambieert een academische carrière. Gelukkig hebben we verschillende aiotho’s, artsen 8

Lang niet alle huisartsen zien het belang in van goed wetenschappelijk onderzoek en willen er dan ook niet aan meewerken, laat staan zelf onderzoek doen. Van der Wouden: “We zouden het heel fijn vinden als huisartsen een positievere attitude tegenover onderzoek zouden hebben. We proberen huisartsen zo goed mogelijk van dienst te zijn als ze meedoen aan onderzoek. We schrijven een patiëntenbrief of soms is het verstrekken van de naam van een patiënt al voldoende. Dan neemt de onderzoeker contact op. Want we weten dat naarmate het huisartsen meer werk kost, het lastiger is om hen over de streep te trekken.” Koes vindt dat de betrokkenheid van huisartsen absoluut beter kan, maar helemaal ontevreden is hij niet. “Veel huisartsen doen mee, sommigen heel enthousiast en andere meer passief.” Hij memoreert dat huisartsgeneeskunde heel lang een praktisch vak is geweest. “Wetenschappelijk onderzoek vormde een beperkt onderdeel van het huisartsenvak, in tegenstelling tot de andere medische specialismen. Vroeger was het zo dat medisch specialisten pas in aanmerking kwamen voor een opleidingsplaats als zij gepromoveerd waren. Het praktische huisartsenvak combineren met een wetenschappelijke focus lag lang niet voor de hand.”

Erkenning Gelukkig ziet Koes een kentering. De opkomst van evidence based handelen en evidence based medicine speelt een rol bij de omslag. “Huisart-

Bijzondere leerstoel artrose Sita Bierma-Zeinstra is sinds 1 juni als bijzonder hoogleraar aan de sectie Onderzoek verbonden. Haar aandachtsgebied is artrose en gerelateerde aandoeningen. “Artrose is geen hippe aandoening en we weten nog heel weinig over het beloop ervan of wat een effectieve behandeling is.” Artrose is beslist geen onderwerp dat volop de aandacht heeft van de eerste lijn. Bierma-Zeinstra: “Op congressen ontmoet ik vooral reumatologen en biologen maar nauwelijks huisartsen en orthopeden. Dat is gek want bij ons is de zorg zo georganiseerd dat iemand met klachten die duiden op artrose de eerste jaren bij de huisarts onder behandeling is en daarna eventueel verwezen wordt naar de orthopeed. Voor mij des te meer reden om artrose-onderzoek juist bij de afdeling huisartsgeneeskunde te doen.” Volgens Bierma is het belangrijk dat huisartsen symptomen goed leren herkennen. “In het begin zijn de klachten vaag. Ook probeer ik erachter te komen welke symptomen een reële prognose van de ziekte kunnen voorspellen en welke interventies nuttig zijn. Wat is de optimale zorg voor artrosepatiënten in de eerste lijn? Die vraag beantwoorden is mijn ambitie.”

Optimale aanpak Ook Bierma hoopt nog meer huisartsen voor haar onderzoek te interesseren. “Ik heb een klankbordgroep waarin huisartsen meedenken over mijn onderzoek. Maar ze zijn lang niet altijd goed op de hoogte van wat wel en wat nog niet is onderzocht. We vinden altijd genoeg huisartsen die willen participeren in mijn onderzoek, het kost alleen tijd om ze te vinden. Ik begrijp heel goed dat een brief van ons soms opzij geschoven wordt. Ik doe mijn best om hun deelname aan onderzoek zo te organiseren dat het hen weinig werk kost en hun spreekuur niet belast.” Ze benadrukt dat de sectie open staat voor alle huisartsen in het veld. “Ik hoop dat huisartsen ons weten te vinden met vragen over artrose of suggesties aanreiken voor onderzoeksvragen, zodat we uiteindelijk evidence kunnen aanreiken voor een optimale aanpak van artrose.”

sen willen een optimale behandeling voor hun patiënten. Daar heb je evidence voor nodig die je goed en direct kunt toepassen. Dat is de laatste jaren dichterbij gekomen en onder handbereik, niet alleen in de spreekkamer maar ook in de opleiding. Er is steeds meer erkenning ontstaan voor het feit dat wetenschappelijk onderzoek belangrijk is voor het huisartsenvak. In het veld moet dat besef nog meer groeien, maar vooral jonge huisartsen en huisartsen in opleiding beseffen dat terdege.” Zijn hoop is dan ook gevestigd op toekomstige huisartsen die een passie ontwikkelen voor wetenschappelijk onderzoek. “Want huisartsen moeten ervoor

waken het niet uit handen te geven, ze doen er goed aan betrokken te blijven bij wetenschappelijk onderzoek.” Kennis vergaren over je eigen vakgebied is leuk, benadrukt Koes. “Ik ben ook blij met de intensieve samenwerking met de huisartsopleiding. We praten mee over de wetenschappelijke vorming van toekomstige huisartsen. Binnenkort gaat een nieuw project van start, waarin aios klinisch onderzoek gaan doen. In een vroeg stadium gaan ze er mee kennismaken, waardoor het hopelijk hun interesse wekt. En we leren hen kritisch wetenschappelijke literatuur te lezen.” • juni 2010 • Augustijn

Augustijn • juni 2010

9

Onderzoek

Succesvolle samenwerking Huisartsgeneeskunde en Orthopedie

Artrose gezamenlijke onderzoekslijn Succes in de wetenschap schuilt vaak in een multidisciplinaire aanpak. Vervolgens is het de kunst om al die verschillende vakjes met hun eigen dimensies weer bij elkaar te brengen en met elkaar te verbinden. De afdelingen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie van het Erasmus MC verstaan die kunst uitstekend, vindt Jan Verhaar, hoofd van de afdeling Orthopedie en tot voor kort voorzitter van het Stafconvent. De intensieve samenwerking tussen beide afdelingen leidt tot zinvol en succesvol onderzoek.

V

oordat hij vijftien jaar geleden naar Rotterdam kwam, werkte professor Jan Verhaar in Maastricht, een jonge universiteit. Daar bestond een traditie van samenwerking tussen Orthopedie en Huisartsgeneeskunde. In Rotterdam, dat een langere academische geschiedenis kent, was er minder samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuis. Dat is inmiddels verbeterd. “Enerzijds heeft Huisartsgeneeskunde dat zelf rechtgetrokken door uitstekend onderzoek te doen. Dat is goed van de grond gekomen. Anderzijds hebben wij de mogelijkheden tot samenwerking tussen onze afdelingen met beide handen aangegrepen.” Verhaar heeft samen met professor Ad Prins, 10

destijds hoogleraar en afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde, promovendus Sita Bierma begeleid, die onderzoek deed naar heupklachten. Bierma is sinds 1 juni 2010 als hoogleraar Artrose en Gerelateerde aandoeningen aan beide afdelingen verbonden. Zij belichaamt zo de goede verstandhouding tussen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie. Verhaar ziet de gecombineerde aanstelling als een mooie bekroning van de samenwerking. Het feit dat zij de eerste promovendus van Verhaar is die zélf ook hoogleraar is geworden, maakt het speciaal. Professor Bart Kroes, het hoofd van de sectie onderzoek van Huisartsgeneeskunde, en Verhaar hebben de lijn van wetenschappelijke samenwerking doorgezet. “We hebben een scala aan klachten onderzocht, variërend van nek- en schouderklachten tot artrose en de invloed van overgewicht op artrose van heupen en knieën. Zo kunnen we onze vakspecialistische en methodologische expertise maximaal combineren in een zinvolle en profijtelijke samenwerking.” Wat beide afdelingen bindt, is het bewegingsapparaat. “We hebben artrose als gezamenlijke onderzoekslijn. Van de mensen die pijn of klachten hebben van gewrichten, spieren of botten, komt slechts een klein deel bij de medisch specialist te-

recht. Als academische dokter kijk je naar het topje van de ijsberg. Maar wat daaronder zit, is minstens zo belangrijk. Soms kom je meer te weten door aan de basis of halverwege de piramide onderzoek te doen. Dat is voor mij het inspirerende van de samenwerking met Huisartsgeneeskunde.”

‘Ik vind dat elke dokter betrokken zou moeten zijn bij wetenschappelijk onderzoek’ Vruchtbaar onderzoek Verhaar’s eigen promotieonderzoek ging destijds over een ‘gewone’ en veelvoorkomende klacht: de tenniselleboog. “Een paar procent van alle Nederlanders heeft last van pijn aan de buitenkant van de elleboog. Ongeveer de helft daarvan gaat niet naar de dokter. Ze vinden de klacht niet zo erg of het belemmert hen niet in hun werk. De andere helft van de mensen met pijnklachten gaat naar de huisarts en uiteindelijk komt misschien maar tien juni 2010 • Augustijn

Tekst: Els van Thiel Beeld: Levien Willemse

‘Artsen in de westerse wereld die proberen op basis van evidence te werken, gaan eigenlijk de verplichting aan om niet alleen kennis te gebruiken, maar ook te vergaren’

procent bij de medisch specialist terecht. Een huisarts weet dat het in zijn patiëntenpopulatie vaak goed komt zonder intensieve behandeling. Terwijl dat vanuit ons perspectief met een geselecteerde patiëntengroep een weinig zinvolle benadering is. Het bestuderen van het héle spectrum levert inzichten op. Huisartsen en specialisten kunnen heel veel van elkaar leren. Niet alleen in de gewone patiëntenzorg, maar ook in het onderzoek.” Huisartsenpraktijken hebben veel patiënten en centreer je die in een onderzoek dan kun je veel te weten komen, zegt Verhaar. “Om zinvolle conclusies te trekken, heb je nu eenmaal voldoende aantallen patiënten nodig. Doordat de huisartsen in RotterAugustijn • juni 2010

dam goed samenwerken, blijkt dit soort onderzoek buitengewoon vruchtbaar.” En met het oog op de toekomst ook noodzakelijk, want de scheidingslijnen tussen huisartsgeneeskunde, specialistische zorg en misschien zelfs superspecialistische zorg zullen de komende jaren gaan verschuiven. “Eigenlijk zijn dat een soort ‘afspraken’ die we ooit gemaakt hebben. Maar je ziet nu dat een aantal huisartsen een specialisatie doormaakt, waardoor zorg die van oudsher ziekenhuiszorg was in toenemende mate in de eerste lijn geïntegreerd wordt. Zorgstandaarden, zorglijnen en zorgstraten gaan een wezenlijke rol vervullen.” Dat houdt in dat ook onderzoeksprojecten steeds meer

in wisselwerking met elkaar moeten plaatsvinden, benadrukt Verhaar. “Wat we doen, past uitstekend in de toekomstige ontwikkelingen. Daar ben ik uitermate tevreden over.”

Artrose Momenteel hebben Orthopedie en Huisartsgeneeskunde een gezamenlijke onderzoekslijn die zich richt op artrose. “Een frequent voorkomende aandoening die de komende jaren explosief zal toenemen door de vergrijzing en doordat mensen dikker worden, wat de gewrichten belast. Een prima bron voor wetenschappelijk onderzoek. Orthopedie beschikt over een uitgebreid wetenschappelijk

lab met biologen en ingenieurs, die fundamenteel onderzoek doen naar kraakbeen en botcellen en de invloed van medicijnen daarop. Huisartsen krijgen veel patiënten die slijtage in alle gradaties ontwikkelen. Daarnaast houden ze zich ook bezig met knieongevallen. Het verbinden en integreren van al die kennis vindt in teamverband plaats. Wetenschapsontwikkeling gedijt bij een multidisciplinaire aanpak. Zeker als de onderzoekers elkaar kennen en een goede verhouding met elkaar hebben, kan dat enorm succesvol zijn.” Huisartsen zijn er primair voor hun patiënten, zegt Verhaar, en daarin verschillen ze niet van orthopeden. Met een drukke praktijk als huisarts of specialist blijft er weinig tijd over voor onderzoek. Toch breekt hij graag een lans voor de wetenschap. “Een dokter die betrokken is bij wetenschappelijk onderzoek verruimt zijn leefwereld. Het is nuttig omdat je beter begrijpt wat waar en minder waar is en wat goed en minder goed is. In dit opzicht is het net als met voetbal. Als je zelf af en toe achter een bal aan rent, kun je een prachtige pass of pingel bij een voetbalwedstrijd beter waarderen en weet je wat echt moeilijk is of energie kost. Ik vind dat elke dokter betrokken zou moeten zijn bij wetenschappelijk onderzoek. Om zelf scherp te blijven, omdat het leuk is en omdat het een bijdrage levert aan de verbetering van de zorg. Artsen in de westerse wereld die proberen op basis van evidence te werken, gaan eigenlijk de verplichting aan om niet alleen kennis te gebruiken, maar ook te vergaren.” • 11

Huisartsopleiders

12



“Ik heb een heerlijke plattelandspraktijk”

Huisarts op een Zeeuws dorp “Ik kom van het platteland en ik hou van het platteland.” Misverstand uitgesloten, Johan Eckhardt schenkt graag klare wijn. Sinds 1981 heeft hij een huisartsenpraktijk in het Zeeuwse dorp Wemeldinge. Al even helder is hij over het opleiderschap: “Ik zou het voor geen goud willen missen.” Een echte positivo dus? “Gewoon je werk doen, niet zeuren en genieten van al het goede dat ons beroep met zich meebrengt.”

W

emeldinge, tegenwoordig onderdeel van Kapelle, ligt aan de Oosterschelde en de noordelijke monding van het Kanaal door Zuid-Beveland. Vroeger leefde de bevolking van de binnenscheepvaart en de fruitteelt. “Toen ik hier begon, had ik ook een binnenscheepvaartpraktijk. De schippers moesten vroeger gebruikmaken van de sluizen om via het Kanaal door Zuid-Beveland op de Oosterschelde te kunnen komen. Dan lagen ze hier vlakbij voor de sluizen. Nu kunnen ze er via een aftakking van het kanaal komen.” De schippers zijn verdwenen, de toeristen weten het dorp steeds beter te vinden. Ze komen om het Oosterscheldegebied te bewonderen, er zitten nogal wat duikers onder. In de zomermaanden melden zich gemid-


deld vijf vakantiegangers per dag in de praktijk. Het was vroeger niet zozeer hard werken, als wel lange uren maken, herinnert Eckhardt zich. Hij begon in 1981 op 26-jarige leeftijd in de apotheekhoudende praktijk van zijn vader. Die had ook avondspreekuren, zodat hij overdag tijd had voor zijn hobby, de jacht. Toen Eckhardt junior in 1983 alleen verder ging, schafte hij die avondspreekuren direct af. Om zes uur moet het werk gedaan zijn, is tot op de dag van vandaag zijn motto. Want er is meer werk dat wacht: de grote tuin bijvoorbeeld, en de boomgaard met honderden fruitbomen, hij heeft ze nooit geteld. “De Zoete Ermgaard en de Saint Remy, een grote stoofpeer, liggen nog in kisten, net als de laatste Gieser Wildeman. We kunnen van de appelmoes naar de rabarber, want die is er ook al. Als ik van elke boom één peer heb, kan ik het hele jaar door peren eten. Het is veel werk, alleen maaien en houtsnipperen besteed ik uit, de rest doe ik zelf.” Het is een heerlijke plattelandspraktijk, zegt Eckhardt uit de grond van zijn hart. Hij woont nog altijd in zijn ouderlijk huis, kent zijn patiënten door en door, sommigen al vijftig jaar. Wemeldinge telt drieduizend inwoners, die vrijwel allemaal patiënt zijn. “Ik vind het zo boeiend dat je de eigenschappen van de ouders terugziet in de kinderen. Dat moet je trouwens nooit zeggen, want er is geen kind dat dat graag hoort!”

Perfecte kind De LHV riep de politiek onlangs op om de huisartsenzorg op het platteland te behouden en de apotheekhoudende huisarts te koesteren. Daar sluit Eckhardt zich volledig bij aan. “In dunbevolkte gebieden is de apotheekhoudende huisarts van

essentieel belang. Iedereen heeft toch een auto, wordt zo gemakkelijk beweerd. Jazeker, gezien door de ogen van beleidsmakers. Ik heb gehandicapte patiënten die met het openbaar vervoer hier moeten zien te komen en dat valt niet mee. Laat staan dat ze naar Goes moeten voor hun medicijnen. Er is een bezorgdienst, maar daar zitten haken en ogen aan.” Eckhardt vindt dat de apotheek dicht bij de mensen moet blijven, ook in een klein dorp. “Patiënten zijn maar wat blij dat ze de huisarts en de apotheek als één aanspreekpunt in de buurt hebben. Het is hier overzichtelijk en kleinschalig en dat voelt vertrouwd. Hoe je het ook wendt of keert, de doelgroep voor wie huisartsenzorg het belangrijkste is, kampt vaak met verschillende aandoeningen en problemen tegelijk, heeft het niet

zo breed en kan wel een duwtje in de rug gebruiken. Het zijn de mensen die niet mondig zijn, die niet op internet kijken of snel even in de auto stappen en die geen specialist in België nemen die de loper voor ze uitrolt. Het is mijn diepste overtuiging dat we als huisartsen deze groep moeten koesteren, het is onze core business. Een bijkomend voordeel is dat de apotheekhoudende huisarts met het medisch dossier onder handbereik kan inspelen op de persoonlijke omstandigheden van mensen. Dat waarderen patiënten enorm.” Eckhardt kent geen heimwee naar vroegere tijden. Hij mist bijvoorbeeld de verloskunde niet, waar hij vijf jaar geleden mee stopte. “Vroeger hadden we het dan over een jonge vrouw die onbevangen uitkeek naar de bevalling en de baby als één grote verrassing ervoer. Nu is de moeder gemiddeld tien jaar ouder, de echo’s zijn duchtig bestudeerd en de ouders hebben negen maanden tussen hoop en vrees geleefd en zich afgevraagd of er niets mis zal zijn. Alleen de onberispelijk verlopende geboorte en het perfecte kind zijn goed genoeg. Ik chargeer het een beetje, maar ik wil er de sfeer mee aanduiden.”

Stampende beats Eckhardt deed naast zijn praktijk tien jaar bestuurswerk. Toen vond hij het welletjes. “Ik bedacht dat ik als medicus ooit een eed had afgelegd dat ik mijn eigen kennis en die van anderen zou bevorderen. Een principiële reden om opleider te worden. Ik word er zelf ook slimmer van, meende ik, want ik ga allerlei medische literatuur doornemen en daar ga ik vervolgens met mijn aios (arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde) over discussiëren. Daar kom ik zelden aan toe, moet ik bekennen. > 13

Huisartsopleiders pende beats, zwaar versterkte elektrische gitaren en rauw opgediende emoties van heavy metal. Als je er huisarts mee kon worden, dan was het goed…

Geen klonen Eckhardt raadt het jonge huisartsen aan: als je de kans krijgt, wordt dokter op een dorp. Maar bij dit advies blijft het. “Ik leid mijn aios op tot huisartsen die overal kunnen werken en bied ze de ruimte om zich op hun eigen manier te ontwikkelen. Het is niet de bedoeling dat je klonen van jezelf de wereld instuurt! En vergeet niet dat het aantal echte plattelandspraktijken beperkt is. Ik heb nu mijn negende aios en er is er tot dusver maar één in een dorpspraktijk terecht gekomen.”

‘Als je behoefte hebt aan een goed gevoel, word dan huisartsopleider!’

Maar zodra je je kennis aan anderen gaat overdragen, ontdek je wel ineens hoeveel je weet. Die duizend-en-een dingen die je in een handomdraai doet, plotseling word je je er bewust van hoe breed de kennis van een huisarts is. Een indringend gesprek over euthanasie, maar ook een kraal uit de neus van een bang kindje verwijderen!” Met een knipoog: “Als je behoefte hebt aan een goed gevoel, word dan huisartsopleider!” Eckhardt steekt van iedere aios wel iets op. “Van 14

Karin heb ik geleerd dat je dingen ook héél rustig, bijna ongemerkt kunt regelen. Zelf ben ik nogal druk van aard. Reinout was iemand die alles bedachtzaam analyseerde, in een kader zette en dan pas tot een gevolgtrekking kwam. Voor een bedrijvig type als ik is dat goed om eens mee te maken. Alleen niet als de patiënt op de grond ligt. En dat heeft hij dan weer van mij geleerd.” Eckhardt vindt het leuk dat de aios het moderne levensgevoel binnenbrengen, de manier waarop

jonge mensen in het leven staan. “Dat betekent dat we het gedrag van onze eigen kinderen in een ander perspectief kunnen zien, die zitten namelijk in dezelfde leeftijdsfase.” Een ander leerpunt: ook als je van heavy metal houdt, kun je goed terechtkomen in het leven. Een van de kinderen van de Eckhardts was een luidruchtig fan. En vooral Eckhardt’s vrouw, die als praktijkondersteuner in de praktijk werkt, zag het somber in. Tot Maurice als aios in de praktijk kwam en ook gegrepen bleek door de stam-

Eckhardt, nu vijfenvijftig, wil het liefst doorgaan tot zijn zeventigste. Hij heeft altijd fulltime gewerkt, maar gunt zich tegenwoordig zo nu en dan een vrije dag. Sinds kort is hij ook opleidingscoördinator op een huisartsenpost, een nieuwe functie, die zich nog moet uitkristalliseren. “Een huisartsenpost is geen huisartsenpraktijk. Je moet erop bedacht zijn dat de populatie anders is, de klachten vaak ook en dat je over weinig voorkennis beschikt. In je praktijk volg je de NHG-protocollen; op de huisartsenpost, een ‘zorginstelling’, ga je te werk volgens de NHGprotocollen én de protocollen en richtlijnen van de post. Aangezien pas afgestudeerde huisartsen vaak diensten draaien op huisartsenposten, moeten we daar extra aandacht aan schenken. Een aantal opleiders is benoemd tot opleidingscoördinator, zij gaan dit stroomlijnen.” Gewoon je werk doen, positief in het leven staan, niet zeuren en genieten van al het goede dat het beroep van huisarts met zich meebrengt, dat is het adagium van Johan Eckhardt. • juni 2010 • Augustijn

Onderzoek


Zin en onzin van vitamine D-suppletie

Onderzoek met obstakels Helpt vitamine D-suppletie bij onbegrepen klachten van het bewegingsapparaat? Huisarts Ferdinand Schreuder uit Delft is op zoek naar het antwoord op die vraag en hoopt hierop ook te promoveren. Naast zijn deeltijdbaan, op eigen houtje en met minimale ondersteuning.

P

atiënten met spierpijn of pijn aan de botten of gewrichten blijken vaak een tekort aan vitamine D te hebben. Ze krijgen dan extra vitamine voorgeschreven. “Mijn ervaring is dat het niet lijkt te helpen. Het blijven hardnekkige klachten en het frustreert als je deze patiënten geen goede behandeling kunt geven. Dat was mijn belangrijkste motivatie voor mijn onderzoek”, zegt Schreuder. Hij vroeg de afdeling Huisartsgeneeskunde om te gaan onderzoeken of vitamine D-suppletie helpt. “Ik kreeg een vriendelijke maar afwijzende mail. Ik heb daar begrip voor, het is veel werk en je kunt daar niet zomaar een onderzoeker op zetten.” Als ik het niet doe, doet niemand het, dacht Schreuder en hij pakte het onderwerp zelf op. “Ik ben gaan turven bij welke patiënten uit mijn praktijk sprake is van vitamine D-tekort. Ik heb hun klachten die mogelijk verband houden met dit tekort gerubriceerd. Ik had hier al direct plezier in. Zoiets eenvoudigs als tellen houdt je gemotiveerd en je aandacht op peil. Het is wat anders dan je elke tien minuten richten op telkens een andere klacht of gezondheidsprobleem.”


Nieuwe bevinding Deze inventarisatie leverde een nieuwe bevinding op: een tekort aan vitamine D komt niet alleen veel voor bij allochtone vrouwen (85%) maar ook bij allochtone mannen (60%). “Ik was trots genoeg om dat te publiceren in Huisarts & Wetenschap. Maar met deze telling kon ik niet bewijzen of vitamine D-suppletie wel of niet werkt. Daar was meer onderzoek voor nodig.” Het kostte Schreuder uiteindelijk een jaar voordat de medisch ethische commissie zijn onderzoeksopzet, die hij met hulp van Hans van der Woude van de afdeling Huisartsgeneeskunde ontwierp, goedkeurde. “Je komt in een gigantische bureaucratie terecht en daar moet je doorheen. Soms wilde ik het bijltje erbij neergooien, maar ik ben toch doorgegaan. Mijn hele leven doe ik zaken als praktijk en gezin samen met anderen. Ik wil mezelf bewijzen dat ik ook iets alleen kan.”

Obstakels Het vinden van voldoende patiënten bleek lastiger dan gedacht. Hij kreeg daarom een jaar verlenging van de medisch ethische-commissie. Waar liep hij nog meer tegenaan? “In mijn onderzoeksopzet had ik bedacht dat allochtone zorgconsulenten snel contact zouden opnemen met geïncludeerde patiënten. Maar in de GGZ waar deze mensen werken, heerst een andere mentaliteit. Er gingen soms wel een paar weken overheen voordat er contact was en dat heeft me patiënten gekost.” Ook viel het niet mee om via collega-huisartsen patiënten te krijgen voor het onderzoek, ook al hoefden ze daar niet veel voor te doen. “Ik weet zelf hoe het gaat, je hebt het net even te druk om iets te doen voor een onderzoek van een collega.”

Onderzoek alleen uitvoeren kan volgens Schreuder pas als je over voldoende energie, tijd en geld beschikt. Hij steekt er veel van op, ontmoet aardige mensen en heeft e-mailcontacten over de hele

wereld. “Dan mail ik een vraag naar een deskundige die al honderd publicaties op zijn naam heeft staan. En krijg als antwoord: collega, interessant wat u daar opmerkt, ik heb dit ook nog niet begrepen.” • 15

Klinische stage

STARtclass maakt aios zelfverzekerder

Klinische stage begint met verplichte training De klinische stage voor aios die meestal op de SEH van een ziekenhuis wordt gedaan, is vernieuwd. Om te zorgen dat de aios beter zijn toegerust voor het praktisch werken op de SEH, volgen ze eerst een verplichte training: de STARtclass. Elly de Heer is coördinator van het tweede jaar van de huisartsopleiding. “De komst van de STARtclass heeft het tweede jaar verder geprofessionaliseerd.”

D

e landelijk georganiseerde STARtclass duurt twee weken en belicht alle onderdelen van het werk op de SEH. De training volgt de ABCDE-systematiek, de standaardbenadering voor acute medische problemen. Het zwaartepunt van de cursus ligt bij het snel en adequaat ingrijpen bij spoedeisende en levensbedreigende klachten en aandoeningen bij alle patiëntencategorieën. Kleine chirurgie is het tweede belangrijke aandachtspunt. Het is de bedoeling dat alle aios 16



Elly de Heer 20 jaar bij huisartsgeneeskunde Elly de Heer heeft al jaren een praktijk in het Rotterdamse Delfshaven. “Een praktijk waar heel de wereld langskomt; dertig jaar geleden zag mijn voorganger al ontzettend veel verschillende nationaliteiten en culturen in de praktijk.” Ze vertelt dat toen ze begon als huisarts ze eigenlijk al wist dat ze het vak wilde combineren met iets ernaast. “Ik begon als huisartsopleider, werd daarna groepsdocent hier bij de afdeling Huisartsgeneeskunde en na 17 jaar werd ik coördinator. Het is heel plezierig om eraan mee te werken om de kwaliteit van het tweede jaar te verbeteren. Werken in mijn praktijk en hier bij de afdeling Huisartsgeneeskunde bevalt nog steeds goed: het bevrucht elkaar fantastisch.”

met hetzelfde pakket aan kennis en vaardigheden aan hun klinische stage beginnen.

Nieuwe aanpak Elly de Heer is verantwoordelijk voor de organisatie en de kwaliteit van alle stageplaatsen die zich niet in de huisartspraktijk afspelen. “Voor de komst van de STARtclass hadden we goede stages in de klinieken, voornamelijk bij de afdelingen interne geneeskunde, gynaecologie en chirurgie. Aios konden daar prima met toenemende zelfstandigheid werken en leren. Deze stages duurden echter drie maanden en een strakke structuur was er niet. Een eenduidig antwoord op vragen zoals ‘Wat kunnen we verwachten van de aios, welke eisen mogen we stellen en welke niet?’ ontbrak. Het leidde in sommige gevallen tot een lagere kwaliteit van de stage. Ook klaagden de klinieken over het gemis aan continuïteit. De stages leken een beetje vrijblijvend maar waren dat natuurlijk niet”, vertelt De Heer. Zowel de inhoud als de organisatie van de klinische stage moest verbeteren. Huisartsopleiding Nederland heeft daarop de STARtclass ontwikkeld. Na de STARtclass duurt de klinische stage op de SEH nu bijna twee maal zo lang. Het aantal terugkomdagen is verminderd en de communicatie naar de stageopleiders over deze dagen is verbeterd. In maart 2008 volgde de eerste groep aios de training en een jaar later is de Rotterdamse huisartsopleiding ingestroomd. “De training is toegespitst op de huisartsen in opleiding. De STARtclass wordt Augustijn • juni 2010

afgesloten met twee toetsen (theorie en scenario) en na het behalen van de toets ontvangt de aios een certificaat”, aldus De Heer.

Enthousiaste reacties Uit een evaluatie blijkt dat de aios zich beter toegerust voelen voor het werken op de SEH. Vanuit de klinieken komen ook enthousiaste reacties. “De artsen die hen begeleiden constateren dat de aios zich minder onzeker voelen. Ook vinden ze het prettig dat ze weten wanneer de aios er zijn. Wel hebben ze laten weten dat er nog steeds verschillen bestaan tussen aios als het gaat om wat ze wel en niet zelfstandig kunnen afhandelen. Maar de verwachting dat de STARtclass individuele verschillen zou opheffen blijkt niet reëel.”

‘Een strakke structuur voor de stages ontbrak’

zelfstandig diensten moeten draaien.” De Heer gaat in dergelijke situaties het gesprek aan met de stageopleider in de kliniek.“ Een voorwaarde van de opleiding is dat er altijd een superviserende arts bereid is te komen als de aios daarom vraagt.”

Logistiek Ook de aios geven aan dat ze zich zelfverzekerder voelen. De Heer constateert wel een nieuw spanningsveld. “We moeten oppassen dat de aios niet te veel als volwaardige krachten worden ingezet en een te grote verantwoordelijkheid krijgen. Ze zijn in opleiding tot huisarts en dat mogen we niet uit het oog verliezen. Dit levert in de praktijk soms problemen op. Er zijn aios die signaleren dat hun begeleiding tekort schiet of dat ze te vaak

erg nuttig is. Het is een recht en geen plicht om gebruik te maken van een vrijstelling.” De komst van de STARtclass heeft van het tweede opleidingsjaar nog meer een volwaardig jaar gemaakt, meent De Heer. “Het tweede jaar doet als het gaat om leerdoelen niet onder voor de andere jaren van de opleiding.” >

Voor De Heer is het iedere keer een uitdaging om de logistiek rond de klinische stage rond te krijgen. “We beloven continuïteit en willen dat natuurlijk waarmaken. Sommige aios hebben vrijstelling of mogen hun opleiding onderbreken vanwege een zwangerschap. Daarnaast hebben we te maken met aios die in deeltijd hun opleiding doen. Maar mijn ervaring is dat aios minder vaak gebruik maken van een vrijstelling omdat ze horen dat de STARtclass 17

Klinische stage

“Stagebegeleiding wordt in kliniek niet als last ervaren”

Dagmar Vos werkt als traumachirurg op de afdeling SEH van het Amphia Ziekenhuis in Breda. Ze begeleidt aios tijdens hun klinische stage op de SEH. “Ik vind dat ze dankzij de STARtclass goed voorbereid zijn op deze stage.”

H

Stage heeft nu duidelijke structuur 18

et Amphia Ziekenhuis heeft een grote en drukke SEH waar jaarlijks 45.000 patiënten gezien worden. Elk jaar zijn twee aios welkom. Ze lopen drie maanden stage bij de snijdende vakken en daarna drie maanden bij interne geneeskunde. “Op deze manier lopen ze elkaar niet voor de voeten. De aios plannen we ‘boventallig’, ze zijn hier extra. Het kan namelijk niet zo zijn dat onze organisatie afhankelijk is van aios”, legt Dagmar Vos uit. Sinds vorig jaar draaien aios weer mee op de SEH. “Daarvoor was het ziekenhuis tijdelijk gestopt met stages. Er waren niet zulke goede ervaringen. We kregen eerste- of derdejaars studenten, sommigen kwamen net uit de schoolbanken. Het functioneerde gewoon niet goed, het kostte ons te veel werk.” Het ziekenhuis werd benaderd om toch weer aios stage te laten lopen. Maar dan volgens een nieuwe opzet: alleen tweedejaars en vooraf moest elke aios verplicht een training volgen: de STARtclass. “Het uitgangspunt was: aios hebben voor aanvang van de stage dezelfde kennis en vaardigheden en er is meer structuur. We weten bijvoorbeeld wanneer ze afwezig zijn.”

Goed voorbereid Vos heeft samen met haar collega inmiddels vier aios begeleid, de vijfde aio is net met haar stage begonnen. “Het begon meteen heel goed en we dachten dat het om een toevalstreffer ging. Maar tot nu toe hebben we allemaal prima mensen gehad.” Volgens Vos is de stage op de SEH voor de meeste aios even een overgang. “De eerste paar weken is het behoorlijk wennen aan de grote organisatie hier. Het duurt even voordat je alle gezichten kent. Ook inhoudelijk is het ander werk dan in een huisartsjuni 2010 • Augustijn


praktijk. Het is hier hectisch en lichtelijk chaotisch, het is hollen of stilstaan. De werkdruk is hoog en je ziet veel meer patiënten dan in een huisartspraktijk.” Zijn de aios dankzij de STARtclass nu goed voorbereid op hun stage? Vos vindt van wel. “Ik kan merken dat ze goede kennis hebben en een aantal zaken als lichamelijk onderzoek, ECG lezen of röntgenfoto’s beoordelen, goed beheersen. Ze kunnen dat wat ze geleerd hebben hier ook goed direct toepassen, omdat je hier veel dingen elke dag ziet, in tegenstelling tot een huisartspraktijk. Ze draaien al gauw routinematig mee en pikken zaken snel op. En het is prettig dat het een goed omschreven en gestructureerde stage is.” Voorafgaand aan de stage komt de aio kennismaken in een introductiegesprek. “Ik geef uitleg over een aantal praktische zaken en onze manier van werken. Logistieke zaken worden dan geregeld en ik stel de aios aan iedereen voor. In dit gesprek kan de aios ook aangeven wat hij of zij graag wil leren. Ik moedig hen aan ervoor te zorgen bij voor hen leerzame situaties te zijn.”

Waardevolle stage De aios worden gekoppeld aan twee vaste artsen. “We nemen hen niet voortdurend aan het handje mee. We maken duidelijke afspraken over de begeleiding. De eerste twee maanden overleggen ze met hun vaste arts.” Vos constateert dat ook haar collega’s het plezierig vinden om aios op te leiden. “Dat ervaren ze als positief. Het wordt niet als een last ervar;en. Aios voeren zelfstandig een aantal behandelingen uit > en dat is voor ons ook een voordeel.” Ook de aios zijn enthousiast. “Ik hoor ze ten minste niet klagen. Wat zich op de SEH aandient, zie je als huisarts maar twee keer per jaar. Hebben ze deze stage goed doorlopen, dan hebben ze daar veel aan tijdens het vervolg van hun opleiding tot huisarts. Op heel veel vlakken kunnen ze leren. Ze kunnen hier hun eigen tempo bepalen, zich in patiënten verdiepen en leren redeneren als dokter: wat denk ik dat er aan de hand is met deze patiënt en welk onderzoek moet ik aanvragen? Deze stage is voor hen absoluut waardevol.” Augustijn • juni 2010

STARtclass gaf Joanique Jongsma zelfvertrouwen

“Ik voel me steeds meer dokter worden” Joanique Jongsma loopt stage op de SEH van het Amphia Ziekenhuis in Breda. Daarvoor volgde ze de verplichte STARtclass. “Leerzaam, leuk en een hele goede voorbereiding op de stage”, zegt ze.

“H

eerlijk dat ik nu op de fiets naar mijn werk kan. Hiervoor werkte ik in Yerseke, zeventig kilometer van Breda”, lacht Joanique. Werken op de SEH is voor haar niet nieuw. “Ik heb al eerder op een SEH gewerkt bij het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal. Ik wilde meer ervaring opdoen, me meer dokter gaan voelen voordat ik verder ging met de opleiding tot huisarts. Ik heb daar alleen voor de niet-snijdende specialismen gewerkt. Ik had vrijstelling kunnen krijgen voor deze klinische stage, maar dat wilde ik niet omdat ik meer ervaring wil opdoen op het vlak van chirurgie. Ik ben nog jong, ik heb geen haast om mijn opleiding tot huisarts af te ronden. Ik denk dat deze stage en de STARtclass die ik heb gevolgd een goede bagage vormen voor mijn verdere carrière als huisarts.”

Anders denken De STARtclass ligt nog vers in haar geheugen. “Met vijf mensen uit mijn groep heb ik deze training gevolgd. De STARtclass is heel praktisch gericht, je krijgt verschillende handvatten aangereikt. De ruggengraat van de training vormt de ABCDE-

systematiek, de standaardbenadering voor acute medische problemen waarmee je alle patiënten kunt opvangen. Deze systematiek dien je goed te beheersen. Dat heeft me vertrouwen gegeven om goed te kunnen handelen op de SEH.” Daarnaast komt er in de training veel casuïstiek aan de orde. “Er wordt in veel situaties gewerkt met simulatiepatiënten en oefenmodellen. Het belangrijkste is dat je leert een patiënt eerst te stabiliseren. Denken als een huisarts, direct een diagnose stellen, moet je leren loslaten. Je gaat op een SEH anders te werk, je moet eerst zorgen dat een patiënt stabiel is en dan ga je nadenken over wat er aan de hand zou kunnen zijn en welk aanvullend onderzoek je zou kunnen aanvragen.”

Kennis opgefrist Leren omgaan met andere disciplines, met specialisten en verpleegkundigen, hoort er ook bij. “De training leert je weerbaarder te worden en je niet te snel te laten afwimpelen door bijvoorbeeld een ‘moeilijke’ specialist die niet naar de patiënt wil komen kijken.” Joanique kijkt tevreden terug op de STARtclass. “Het

is op zich voldoende om zelfvertrouwen te krijgen”, benadrukt ze nog eens. Ze kan niet bedenken welke onderwerpen ze heeft gemist. “Ik heb niet veel nieuwe dingen gehoord, maar het is belangrijk dat mijn kennis weer is opgefrist. Ik had al twee cursussen gevolgd, waaronder ATLS, dus dat scheelt.” De docenten krijgen van haar een compliment. “Het zijn bijvoorbeeld specialisten, ambulancepersoneel en SEH-verpleegkundigen. Ze zijn heel goed inhoudelijk geschoold en kunnen hun kennis, praktische vaardigheden en ervaring prima overbrengen. De training is verder perfect geregeld.”

Eigen leerdoelen Ook over haar stage is Joanique positief. “Ik ben hier extra gepland, ik ben hier echt voor mijn eigen leerdoelen. Het voordeel van ‘boventallig’ zijn is dat ik nu specifieke zaken kan leren. Ik kan me daar goed op toeleggen en mag bepaalde zaken waar ik me al in heb bekwaamd links laten liggen en overlaten aan de assistenten. Nadeel is misschien dat ik me een stagiair voel, maar dat kan ik veranderen door mijn houding. Als ik zelf initiatief neem, verdwijnt dat gevoel. Het is hier druk genoeg, ik hoef me niet te vervelen. Grote trauma’s hoef ik niet op te vangen, maar dat vind ik niet erg. Dat is niet mijn leerdoel. Ik voel me steeds meer dokter worden.” >

19

Klinische stage

20


kort nieuws

Beeld: Levien Willemse

Voorlichting over nierdonaties bij patiënt thuis Het Erasmus MC begint in september van dit jaar met het geven van voorlichting aan familie en vrienden van nierpatiënten over de mogelijkheid van donatie bij leven.

Genetische relatie tussen laag geboorte gewicht en diabetes Wetenschappers van het Erasmus MC hebben een genetische relatie ontdekt tussen een laag geboortegewicht en type 2 diabetes. Deze relatie kan verklaren waarom kinderen met een lager geboortegewicht op latere leeftijd een grotere kans hebben op type 2 diabetes. De ontdekking werd begin april gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Nature Genetics. Dr. Vincent Jaddoe, kinderarts-epidemioloog in het Erasmus MC, is een van de leiders van het onderzoek: “Het was al bekend dat kinderen met een laag geboortegewicht op latere leeftijd type 2 diabetes ontwikkelen. Tot nog toe werd dat vooral verklaard door ongunstige leefstijlfactoren zoals roken tijdens de zwangerschap. Uit dit onderzoek blijkt dat ook genen een rol spelen.” Augustijn • juni 2010

Uit onderzoek van professor James Rodrigue van Harvard University naar zogenoemde ‘house calls’ blijkt dat voorlichting aan pati ënten thuis leidt tot meer donaties bij leven. Tijdens deze informele huiskamerbijeenkom sten krijgen familieleden, vrienden en andere bekenden van de nierpatiënt voorlichting over de mogelijkheid om bij leven een nier af te staan. Rodrigue’s onderzoek wijst uit dat mensen na zulke bijeenkomsten eerder bereid zijn om over het onderwerp te praten en ook eerder een nier willen afstaan. Het Erasmus MC en het Maasstad Ziekenhuis starten in september van dit jaar met een vergelijkbare voorlichtingsmethode. Andere ziekenhuizen die zich bij het initiatief aansluiten, zijn het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam en het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht. De huisbezoeken worden uitgevoerd door een maatschappelijk werker die vroegtijdig, nog voor de nierpatiënt dialysepatiënt wordt en op een wachtlijst terechtkomt, de mogelijkheid van donatie bij leven komt bespreken.

Drempel

“Een patiënt durft uit zichzelf vaak niet om de nier van een familielid te vragen”, zegt psycholoog prof. dr. Jan van Busschbach van het Erasmus MC. “Toch moet de mogelijkheid besproken worden, want er blijft een chronisch tekort aan nieren van overleden donoren.” Het alternatief voor donatie is dialyse en een plek op een jarenlange wachtlijst. Dialyseren is bovendien een zeer belastende behandeling.

Nieuwe opleiding: kinderarts-allergoloog Het Erasmus MC is gestart met een nieuwe specialistenopleiding: kinderarts-allergoloog. Een bijzondere specialisatie, die in Nederland tot voor kort nog maar op twee andere locaties mogelijk was. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de bevoegdheid met ingang van dit jaar aan het Erasmus MC toegekend. Inmiddels is de eerste specialist, dr. Nicolette Arends, aan deze nieuwe opleiding begonnen. “Heel bijzonder”, noemt prof. Johan de Jongste van de afdeling Kindergeneeskunde de nieuwe opleiding. “Het betreft een voor Nederland nieuw deelspecialisme van de kindergeneeskunde. Omdat er nog geen ervaren kinderarts-allergologen zijn die als opleider kunnen fungeren wordt de opleiding op dit moment verzorgd door een ‘volwassenenallergoloog’ in samenwerking met een kinderartspulmonoloog”, licht De Jongste toe.

KinderHaven De erkenning is mogelijk dankzij de reeds bestaande en nauwe samenwerking tussen de afdelingen Allergologie en Kindergeneeskunde van het Erasmus MC. De Rotterdamse opleiding is bovendien gebaseerd op de unieke polikliniek KinderHaven, waar kinderallergologie een grote rol speelt. Daar wordt nauw samengewerkt door kinderlongartsen, allergologen en kinderdermatologen, iets wat veel mogelijkheden voor opleiding en onderzoek oplevert.

Shock “Allergische ziekten bij kinderen vergen specifieke kennis, onderzoeksmethoden en behandeling. Vaak speelt de allergie op meerdere fronten, zoals luchtwegen, huid, neus, ogen en maag-darmstelsel”, zegt De Jongste. “Zelfs ernstige algemene klachten zoals shock komen voor. Niet zelden bestaat er dan een grote angst voor allergische reacties en worden allerlei zaken vermeden zonder dat precies bekend is wat er aan de hand is. De kinderarts-allergoloog is in staat om allergische ziekten precies uit te zoeken, de ernst te bepalen en de juiste behandeling in te stellen.”

Convenant Avans Hogeschool en afdeling Huisartsgeneeskunde Senior onderzoeker Arianne Verhagen is vorig jaar aangesteld als lector bij Avans Hogeschool, Academie voor Gezondheidszorg, in Breda. De aanstelling is een uitvloeisel van de samenwerkingsovereenkomst die de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC in mei 2009 is aangegaan met de opleiding Fysiotherapie van de Academie voor Gezondheidszorg. Het doel van de samenwerking

is wetenschappelijke kennisvermeerdering voor zowel fysiotherapie als huisartsgeneeskunde op het gebied van het bewegingsapparaat. In de overeenkomst zijn afspraken vastgelegd over promoties, publicaties en subsidieaanvragen. Afgelopen april hield Arianne Verhagen haar lectorale rede over diagnostiek in de eerste lijn op het gebied van het bewegingsapparaat. 21

Samenwerking De meest essentiële producten in de directe omgeving. Het Havenziekenhuis Rotterdam afficheert zich onder meer als de buurtsuper voor huisartsen en hun patiënten in de regio Rijnmond. “Al die medische apparaten staan hier niet alleen voor ons, maar net zo goed voor huisartsen”, zegt directeur Johan Dorresteijn. ‘We willen ze snel en adequaat van dienst zijn.”

E

‘De huisarts zit in het DNA van het Havenziekenhuis’

Buurtsuper huisartsen 22

én op de drie Nederlandse kinderen heeft een allergie en één op de tien is astmatisch. Dikwijls vergen diagnose en behandeling een gespecialiseerde kennis van zaken en aanvullende testen. Ondanks hun eigen deskundigheid kunnen huisartsen behoefte hebben aan een specialistische beoordeling. Het is dan een uitkomst dat zij de mogelijkheid hebben kinderen en hun ouders snel te verwijzen naar KinderHaven, polikliniek van het Havenziekenhuis Rotterdam gericht op astma, eczeem, allergie en neurologische problemen bij kinderen. Specialisten uit het Erasmus MC en onder meer gespecialiseerde verpleegkundigen, doktersassistenten en diëtisten houden daar spreekuur. Neem kinderlongarts en hoogleraar Kinderlongziekten Johan de Jongste.

Steun Hij zegt: “Wij zijn voor huisartsen een belangrijke steun in de rug bij bijvoorbeeld moeilijke, gecombineerde allergie waar zij niet helemaal de vinger achter kunnen krijgen. Na één of twee bezoekjes aan KinderHaven kunnen wij normaal gesproken de diagnose stellen en adviseren over de behandeling of die desgewenst zelf uitvoeren.” De Jongste vervolgt: “Het voordeel voor de patiënt juni 2010 • Augustijn

Tekst: Gerben Stolk Beeld: Levien Willemse

Woonzorgcentrum “Ouderengeneeskunde is vaak de omgekeerde vorm van kindergeneeskunde. Je moet niet alles willen doen. Bij senioren is het dikwijls zaak te weten wat je moet laten. Moet je iemand in zijn laatste levensfase bijvoorbeeld belasten met een zware behandeling? Wat betekent dat voor zijn kwaliteit van leven?” Dat zegt directeur Johan Dorresteijn van het Havenziekenhuis Rotterdam over een van de sterke punten van het ziekenhuis: ouderengeneeskunde. Het Havenziekenhuis heeft een polikliniek in woonzorgcentrum Tiendhove van Zorggroep Rijnmond in Krimpen aan den IJssel. Dorresteijn: “Zo kunnen we ook verpleeghuisartsen en andere verwijzers in de Krimpenerwaard lokaal bijstaan.”

Chronische hoofdpijn KinderHaven wordt beschouwd als een speciale polikliniek. Waarom? De Jongste: “Er is op één plek veel kennis en kunde geconcentreerd over een beperkt aantal aandoeningen. Vergeet niet dat astma, eczeem en allergie vaak verband houden met elkaar. Gedurende een dagdeel kan een kind door alle specialisten worden gezien. Zelf roep ik er als kinderlongarts bijvoorbeeld weleens de kinderallergoloog bij. Inderdaad, neurologische problemen, zoals gedragsstoornissen of chronische hoofdpijn, hebben normaal gesproken geen relatie met astma, eczeem en allergie, maar hier is een soortgelijk samenspel tussen specialisten. Een kinderneuroloog en kinderneuropsycholoog kunnen gezamenlijk snel een diagnose stellen en een behandeling bedenken.”

Prachtig uitzicht en zijn ouders is eveneens dat ze meteen houvast krijgen. Ze hebben te maken met een team van uiterst deskundige specialisten en paramedici. Mocht er iets bijzonders nodig zijn, bijvoorbeeld een bronchoscopie om een longafwijking vast te stellen, dan kunnen patiëntjes bovendien snel door dezelfde behandelaars worden gezien in het Erasmus MC-Sophia.” Augustijn • juni 2010

Maar het Havenziekenhuis Rotterdam, gevestigd aan de Haringvliet en met prachtig uitzicht op de Maas, is méér dan KinderHaven. Directeur Johan Dorresteijn gebruikt graag de metafoor ‘buurtsuper’. Hij zegt: “Als huisarts kun je bij ons dicht in de buurt terecht voor algemene, belangrijke zaken. Met plusminus tachtig huisartsen uit Rotterdam en omliggende gemeenten staan wij direct in contact. We hechten aan een persoonlijke relatie. Baliemedewerkster, afdelingssecretaresse en

medisch specialist bijvoorbeeld, kennen relatief vaak de huisarts. De huisarts en medisch specialist werken nadrukkelijk in elkaars verlengde. Een van onze kernwaarden is toegankelijk. Wij willen graag laagdrempelig en toegankelijk zijn voor de huisarts en zijn patiënt. Die laatste moet snel bij ons terechtkunnen wanneer de huisarts twijfels heeft en uitsluitsel wenst. Verder zeg ik altijd: de huisarts zit in het DNA van het Havenziekenhuis.”

Röntgen Dorresteijn geeft een voorbeeld. “Voor huisartsen is het heel belangrijk dicht in de buurt een partij te hebben om vragen te stellen. Je hebt bijvoorbeeld een patiënt met buikpijn of longklachten met wie het zienderogen slechter gaat en over wie je ongerust bent. Hoe lossen we dat op? Kan ik de patiënt vandaag nog nauwkeurig laten onderzoeken? Voor zo’n vraag kun je dan bijvoorbeeld snel een beroep doen op onze röntgenvoorzieningen.”

‘Vaak binnen twee uur uitsluitsel over aard en ernst aandoening’ De directeur gaat door: “Heel nadrukkelijk zeg ik: al die medische apparaten staan hier niet alleen voor ons, maar net zo goed voor de huisarts. Zoals gezegd: het gaat doorgaans om algemene zaken. Buikklachten die blijken te worden veroorzaakt door een blinde darm en waar onze afdeling Chirurgie aan te pas moet komen of snel opkomende koorts en algemene buikklachten waarover een internist zich moet buigen. Wij voeren onderzoek uit en weten vaak binnen twee uur, of de patiënt hier moet blijven of naar huis kan en daar voldoende heeft aan huisartsenzorg. Ook hebben we avondspreekuren voor verschillende specialismen. Goede zorg mét aandacht, dat is waar patiënten in het Havenziekenhuis op kunnen rekenen.” Dorresteijn noemt ook de door cardiologen be-

Health Services Het Havenziekenhuis Rotterdam is sinds 2005 een volle dochter van het Erasmus MC. In de jaren twintig van de vorige eeuw ontstond het onder impulsen van de Universiteit Leiden en Rotterdamse havenbaronnen. Directeur Johan Dorresteijn: “Voor de haven was het belangrijk dat zeelieden die ziek waren geworden tijdens de reis, goede hulp konden krijgen en zo snel mogelijk weer aan boord konden. Verder wilde de Universiteit Leiden een centrum hebben dat zich specialiseerde in tropen- en reizigersgeneeskunde. In Rotterdam, waar schepen uit de hele wereld aanmonsterden, kon in een grote behoefte worden voorzien. Anno 2010 is tropen- en reizigersgeneeskunde nog altijd een van onze speerpunten. We staan bekend om onze Travel Clinic waar mensen zich uitstekend kunnen voorbereiden op buitenlandse reizen. Ook kunnen reizigers met tropische ziekteverschijnselen altijd terecht bij onze speciale Tropenpoli. Dit voorjaar hebben we de handen ineengeslagen met KLM Health Services. Klanten en medewerkers van de KLM zijn bij ons nu ook verzekerd van goede zorg voor, tijdens en na een buitenlands verblijf.

mande ‘Pijn op de borst’-poli. “Huisartsen kunnen elke dag mensen daarheen sturen, ze kunnen zonder afspraak terecht op het inloopspreekuur. Kijk, in tachtig tot negentig procent van de gevallen is de huisarts in staat het zelf op te lossen. Is hij ongerust, dan verwijst hij naar ons en kunnen wij bijna altijd het probleem verhelpen. Het handjevol patiënten dat daarna overblijft, kunnen wij weer snel geplaatst krijgen bij het Thoraxcentrum van het Erasmus MC. Het is echt verticale samenwerking.” •

23

Bijzondere huisartsen

Ben Ponsioen kan onderwijs niet loslaten

Een geval van aangeboren schoolmeesterschap Dertig jaar lang leidde Ben Ponsioen met liefde en plezier jonge huisartsen op. De passie voor het overdragen van kennis heeft hij van zijn vader, bovenmeester op een dorpsschool. Ponsioen was ook SCENarts en consulent Astma en COPD. Hij is gestopt met werken, maar niet helemaal, want het is nog veel te leuk. “Wat mijn vader deed met de dorpskinderen, heb ik gedaan met mijn patiënten en mijn huisartsen in opleiding.”

T

oen huisarts Ben Ponsioen in 2009 stopte als huisarts en opleider, verhuisde hij met zijn vrouw van Brielle naar de mooiste plek van Rotterdam. De ramen van hun appartement bieden een weergaloos uitzicht op de skyline en de Erasmusbrug. Hij kijkt naar de schepen diep beneden op de Nieuwe Maas, en zegt: “De luchtkwaliteit is hier niet best. Maar er wonen in deze flat ook honderdjarigen, die hier veertig jaar geleden zijn ingetrokken. De daverende verschillen in longgezondheid ontstaan simpelweg door het roken. Als het gaat om individuele risico’s, hebben we meer last van ons eigen gezondheidsgedrag dan van het milieu van de omringende omgeving.” Ponsioen, consulent astma en COPD, kijkt met plezier terug op zijn lessen aan huisartsen in opleiding. “Ik vind het een geweldige luxe om met een

24

groep van twaalf twee uur lang tijd te hebben voor de vraag: hoe ziet ons vak eruit als het om astma en COPD gaat? Ik heb nog nooit zo hard gestudeerd als wanneer ik zelf onderwijs moest geven. Het beste motief om in de boeken te duiken!” Ponsioen heeft niet helemaal afscheid genomen van de afdeling Huisartsgeneeskunde, af en toe blijft hij doceren over astma, COPD en spirometrie.

Onbegrepen humor De laatste tien jaar van zijn opleiderschap begeleidde Ponsioen huisartsen in opleiding uit onder andere Suriname, Irak en Iran. “Het leuke is dat mensen uit deze landen het kenmerk van huisartsgeneeskunde - de generalist in dorp of wijk - heel goed begrijpen, ze kennen het uit hun eigen land.” Ponsioen vertelt met smaak over hoe van een van

hen zijn entree maakte in Brielle. “In mijn land vertelt de professor aan de student wat hij moet doen”, zei hij. “Dat betekent dat jij mij moet vertellen wat ik moet doen.” “Dan hebben wij een groot probleem”, antwoordde ik, “want in Rotterdam proberen ze me dat al tientallen jaren af te leren.” Ponsioen vindt het een mooie confrontatie met een ander leermodel, een andere optiek, die naar voren werd gehaald als afweer tegen eigen verantwoordelijkheid. In het gebruikelijke praatje bij de feestelijke afronding van de opleiding van deze aios memoreerde hij het begin van hun samenwerking. Zie je wel dat het niet werkt, zei ik, als ik je vertel wat je moet doen. Ik had je nog zó gezegd dat je niet steeds met je stoel tegen de muur moest zitten. En kijk nou eens! Terwijl ik dat zei, liet ik een foto zien van een zwarte streep op de witte muur van mijn spreekkamer.” Een goedmoedig, plagerig grapje, maar buiten de context van het instituut viel het helemaal in het water. De familie in de zaal voelde zich beledigd. “Voor mij een leermoment: ook humor is cultuurbepaald.” Het is goed gekomen met de familie, maar niet op de dag zelf. Pas veel later, vertelden ze Ponsioen, hadden ze de grap begrepen.

Schitterende ontwikkelingen Wat vindt Ponsioen terugkijkend de belangrijkste verandering in de huisartsopleiding?

“Paradoxaal genoeg is dat géén verandering. In de jaren zeventig kregen de gedragswetenschappen een belangrijke plaats. Gaandeweg kwam er meer aandacht voor de medisch-technische inhoud van het beroep. Terecht overigens. Maar het goede is dat ook de gedragswetenschappelijke invalshoek belangrijk is gebleven. Zeker nu de overheid huisartsen stimuleert om in plaats van aan ziekte en zorg meer aandacht te besteden aan gedrag en gezondheid zijn houding en communicatie essentiële componenten.” Ponsioen is ervan overtuigd dat de huisarts een belangrijke rol kan spelen in de verbetering van het individuele gezondheidsgedrag. En wel door twee “schitterende” ontwikkelingen. In juni 2010 • Augustijn


de eerste plaats het elektronisch medisch dossier, waardoor de huisarts zijn coördinerende taak gestalte kan geven. En in de tweede plaats door de komst van de praktijkondersteuner. “Voorlichting over gezondheid is nuttig, maar er moet ook één op één met patiënten worden gesproken over hun gedrag. Dat kan de praktijkondersteuner doen. Maar of dat lukt hangt af van hun opleiding én van de manier waarop huisartsen hun praktijkondersteuner coachen en inzetten.”

Kern Ponsioen is SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) geweest. Hij blijft betrokken bij de opleiding tot praktijkondersteuner. En ook als medisch adviseur van het verzorgingshuis in Brielle blijft hij actief. “Bejaardenhuizen moeten tegenwoordig over een AED (Automatische Externe Defribrillator) beschikken. Volgens de regels moet iedereen basic life support krijgen. Het bestuur legde de vraag voor: willen de mensen die hier wonen dat wel? Waarop de verpleegkundige en ik drie avonden hebben belegd. Wat blijkt? Ik wil helemaal niet gereanimeerd worden, zegt een flink deel van de bewoners met redenen omkleed. Het is goed dat we dit naar boven hebben kunnen halen. En al weet ik de oplossing niet, ik vind het een genoegen dat ik als huisarts heb mogen praten over wat mensen in hun leven belangrijk vinden.”

‘Ik heb nog nooit zo hard gestudeerd als wanneer ik zelf onderwijs moest geven’ Er is veel veranderd, zegt Ponsioen, maar het mooie is dat het werk van de huisarts in de kern hetzelfde gebleven is. “De patiënt heeft een hulpvraag, is bezorgd, en daar moet je als medicus mee aan de slag. Mensen hebben nog altijd behoefte aan een dokter die een stukje met ze meeloopt. Is dat niet heel rustgevend?” • Augustijn • juni 2010

25

Samenwerking

Portefeuillehouders voor de chronische zorg

Zorggroepen slaan vleugels uit

DBC-structuur geeft kwaliteitsimpulsen

26



Het Huisartsenteam is een succesvol en gesmeerd lopend samenwerkingsverband van veertig zelfstandig werkende huisartsen in Noord-Brabant. In feite is het een van de eerste zorggroepen. Al kon huisarts Jan Frans Mutsaerts in 2003 in zijn stoutste dromen niet vermoeden dat Nederland anno 2010 opgedeeld zou zijn in zorg groepen. Nu maken drie ketenprogramma’s een belangrijk deel uit van de activiteiten van Het Huisartsenteam, maar ook de activiteiten op bedrijfseconomisch terrein en kwaliteitszorg floreren.

E

en vooruitziende blik kan Jan Frans Mutsaerts, huisarts in Etten-Leur en voorzitter van Het Huisartsenteam, niet ontzegd worden. Al in 2003, de tijd dat de HOED-en (Huisartsen Onder Een Dak) in de lift zaten, vond hij dat een HOED niet ver genoeg ging. Met méér huisartsen zouden er meer voordelen behaald kunnen worden. Hij dacht daarbij aan verbetering van de kwaliteit van zorg en aan voordelen op bedrijfseconomisch terrein. “Wij huisartsen zijn goed in het oplossen van problemen, maar we zijn allemaal bezig het wiel opnieuw uit te vinden. De ene praktijk koopt na uitgebreid zoekwerk een nieuwe telefooncentrale; drie kilometer verderop doen ze precies hetzelfde. Op zorginhoudelijk terrein gaat het al net zo: hier wordt de ontwikkeling van een protocol afgesloten, daar beginnen ze van voren af aan.” Aanvankelijk waren ze met elf innovatieve geesten. Na een voorbereidingstijd van ongeveer twee jaar was de juridische vorm van Het Huisartsenteam in 2005 rond; in 2006 werd het team operationeel. De zoektocht naar gelijkgestemden had wel wat voeten in aarde. Dat is overigens nog steeds een hard instroomcriterium: kandidaten moeten vernieuwingsgezind zijn, het voortouw durven nemen, voortdurend willen streven naar verbetering van zorg en bereid zijn daar hard voor te werken. “De huisartsen moeten als het ware kiezen voor elkaar.”

Professionele ondersteuning Het Huisartsenteam is intussen uitgebreid van elf naar veertig huisartsen, die op achttien locaAugustijn • juni 2010

altijd voor. Nu we al jaren goed draaien, is overleg de sleutel om de boel bij elkaar te houden. Onze insteek was aanvankelijk verbetering van de kwaliteit van zorg en bedrijfseconomisch voordeel. Onder die twee takken valt een waaier aan activiteiten. Intussen zijn de keten-DBC’s op ons pad gekomen en is de zorginhoudelijke tak erbij gekomen.” De ketenprogramma’s voor diabetes mellitus type 2, COPD en CVR (cardiovasculair risicomanagement) maken nu een belangrijk deel uit van het samenwerkingsverband.

Cruciale tijd ties werken. Daar bovenop komt nog een aantal huisartsen dat in dienstverband werkt. Toen de teller op vijfentwintig stond, is met vereende krachten het NHG-accrediteringstraject ingezet. “Een hele exercitie om dat iedereen tegelijk te laten doen. Voor het NHG was het ook nieuw, zo’n club van vijfentwintig huisartsen die zich en masse aanmeldde. Maar het stimuleert geweldig als je zoiets samen oppakt, niemand wil onderdoen voor zijn collega’s.”

‘Wij huisartsen zijn goed in het oplossen van problemen, maar we zijn allemaal bezig het wiel opnieuw uit te vinden’ Om de huisartsen in hun onderlinge samenwerking te ondersteunen en de zakelijke professionaliteit te stimuleren, heeft Het Huisartsenteam Dominiek Rutters aangetrokken als manager. Zij zorgt ervoor dat plannen ook uitgevoerd worden. “Het is een verband van huisartsen en díé bepalen met elkaar wat ze samen gaan doen. Ik heb een ondersteunende en faciliterende rol.” Mutsaerts zegt het zo: “Tien jaar geleden hadden wij ook prachtige ideeën, alleen haalden ze nooit het stadium van uitvoering omdat niemand het oppakte, want de patiëntenstroom ging

Is ketenzorg het toverwoord bij verbeteringen in de chronische zorg? “Een andere structuur mag van mij ook, áls je maar multidisciplinaire, programmatische zorg van hoge kwaliteit levert. Veel zorg valt inderdaad in ketens te organiseren. Het is wel belangrijk om goed na te denken over de financiering. De politiek beschouwt de eerste lijn momenteel als zeer belangrijk. We hebben de wind in de zeilen. Als we nú niet zorgen dat we portefeuillehouder worden van de chronische zorg, dan gaan anderen het doen. Ik ben ervan overtuigd dat we in een cruciale tijd zitten. Je ziet ook dat zorggroepen steeds vaker gaan samenwerken.” Het Huisartsenteam heeft zijn programma voor cardiovasculair risicomanagement ontwikkeld samen met de zorggroepen in Bergen op Zoom en Roosendaal. Ook is het team een strategische samenwerking aangegaan met De Ondernemende Huisarts in Eindhoven. Mutsaerts: “Per huisarts houden we de resultaten bij. Op basis van de cijfers kunnen huisartsen zien hoe ze het doen ten opzichte van de totale zorggroep. Wie negatief uit een bepaalde bandbreedte springt, wordt daarop aangesproken. De huisarts krijgt feedback op groepsniveau, op praktijkniveau, op dokterniveau en op patiëntniveau. De meeste zorggroepen zijn deze weg ingeslagen, maar Het Huisartsenteam heeft het voordeel dat er al gegevens beschikbaar zijn van drie jaar.”

Balans Een paar jaar geleden werd er nog druk gespeculeerd dat diabeteszorg best uitbesteed zou kunnen

worden. Mutsaerts is blij dat het tij gekeerd is door de komst van de DBC-structuur. “Vriend en vijand zijn er het er intussen over eens dat de zorg voor chronische patiënten integraal vanuit de huisartsenpraktijk geleverd moet worden. Ik vind dat we ons als huisartsen sterk moeten maken voor de kwaliteit, die moet zo hoog mogelijk zijn. Het Huisartsenteam heeft daarvoor de kwaliteitstak. Iedereen zit bijvoorbeeld nu in de cyclus voor herregistratie van de NHG-accreditatie. We hebben veel nascholing in de drie zorgstraten en ook daar moet iedereen naartoe.” Het valt soms niet mee om de balans te vinden tussen snelle innovatie en de draagkracht van de aangesloten huisartsen. “Het elastiekje moet nét niet knappen…” •

Meer samenwerking leidt tot betere zorg Het Huisartsenteam is in april 2007 als een van de eerste tien zogenoemde koplopergroepen van ZonMw begonnen met gestructureerde diabeteszorg. Na drie jaar regionale samenwerking laten de resultaten zien dat meer samenhang tussen de verschillende diabeteszorgverleners leidt tot een betere kwaliteit van zorg en tot meer tevredenheid bij patiënten. De kwaliteit van de diabeteszorg is aantoonbaar vooruitgegaan: in het verleden werd dertig procent van de diabetespatiënten behandeld volgens de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie. Na drie jaar intensieve samenwerking tussen huisartsen en verpleegkundigen van Het Huisartsenteam, diëtisten uit de regio en specialisten van twee West-Brabantse ziekenhuizen, het Amphia Ziekenhuis en het Sint Fransiscus Ziekenhuis, is dit toegenomen tot negentig procent. Bijna één op de drie diabetespatiënten heeft zijn cholesterolgehalte beter onder controle gekregen dan drie jaar geleden; bijna één op de drie zit beter op gewicht.

27

Huisartsopleiders

Wat moet een goede huisartsopleider in zijn mars hebben?

Groot enthousiasme voor centrale opleidersdagen Tot nu toe kwamen de huisartsopleiders die verbonden zijn aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC altijd in kleine groepen bij elkaar. Dit jaar is met die traditie gebroken. Voor het eerst waren álle opleiders uitgenodigd op de centrale opleidersdagen die van 20 tot 22 april in Doorn werden gehouden. De opkomst was groot, het enthousiasme onder de deelnemers ook. Workshopleider Hans Faddegon over het hoe en waarom.

I

n totaal zijn er 180 huisartsopleiders actief, van wie er momenteel 140 daadwerkelijk een arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde (aios) in hun praktijk begeleiden. Op de centrale opleidersdagen die dit jaar voor het eerst gehouden werden, waren maar liefst 110 opleiders aanwezig. In juni is er nog een herkansing voor huisartsen die verhinderd waren. Workshopbegeleider Hans Faddegon, organisator van de tweedaagse in Doorn, is tevreden over de opkomst. “Opleiders vinden het natuurlijk leuk om te zien wie er allemaal nog meer opleider zijn. Ook het ROER, de huisartsopleidersvereniging van het Erasmus MC, grijpt de gelegenheid graag aan om iets van zich te laten horen.” Maar er is nóg een reden om alle opleiders tegelijk uit te nodigen. “Het is een uitgelezen moment om iets nieuws te presenteren, in dit geval het competentieprofiel van de opleider.” Simpel gezegd, een omschrijving van wat een goede opleider in zijn mars moet hebben. Het

28

document, dat is opgesteld door een werkgroep van huisartsen, verpleeghuisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten, is een hulpmiddel om de eigen bekwaamheid als opleider te verbeteren. Maar voor het zover is, moet het papier wel leven worden ingeblazen, stelt Faddegon. “Het is relatief nieuw en tamelijk abstract, dus moet het vertaald worden naar de dagelijkse praktijk van de opleider. En dát is wat we hebben gedaan in Doorn. Wat wordt er precies van mij verwacht? Welke competenties beheers ik en welke zijn voor verbetering vatbaar?” Faddegon is 34 jaar huisarts; zelf is hij ook huisartsopleider geweest. Hij heeft in het verleden op de afdeling Huisartsgeneeskunde aios begeleid, maar tegenwoordig richt hij zich voornamelijk op de scholing van huisartsopleiders met derdejaars aios.

Veiligheidsdenken De tweede dag van de centrale opleidingsdagen

stond in het teken van patiëntveiligheid in de huisartsenzorg. Om de patiëntveiligheid te kunnen verbeteren, is het essentieel dat zorgverleners in de huisartsenpraktijk risicovolle momenten en potentiële fouten melden, rubriceren en analyseren, zegt Faddegon. “Daar zijn hulpmiddelen voor ontwikkeld, onder andere de VIM (Veilig Instrument Melden), een intern meldingssysteem dat incidenten niet persoonsgebonden maar systeemgebonden benadert. Dat maakt de weg vrij om van elke misser, elke fout te leren. Maar voor de VIM geldt hetzelfde als voor het competentieprofiel voor opleiders: het is ook een kwaliteitsinstrument dat op hoog niveau ontwikkeld is en dat op de werkvloer tot leven moet komen.”

‘Profiel opleider moet op de werkvloer tot leven komen’ De opleiders deden er alles aan, ze oefenden met de meldingsformulieren, bekeken hoe incidenten gerubriceerd moeten worden en proefden alvast van de incidentanalyse. En ze kwamen uiteindelijk tot de conclusie dat zo’n systeem nog niet zo eenvoudig te realiseren valt. “Fouten maakt iedereen, dat is onvermijdelijk. De essentie van veiligheidsdenken is: hoe zorg je dat fouten niet nadelig uitpakken

voor de patiënt? Hoe kun je op tijd ingrijpen als er iets misgaat? En hoe ondervang je incidenten in de toekomst? Het is goed als de aios vanaf het begin vertrouwd raakt met het veiligheidsdenken en ziet dat dit een geïntegreerd onderdeel is van de praktijkvoering. Dat verplaatst de focus van de angst om zelf een fout te maken naar het belang van de patiënt, die niet de dupe mag worden. Ik zit als aios dan nog wel in mijn leerproces, maar als er iets fout gaat, kan ik erop vertrouwen dat ik op tijd gecorrigeerd word.”

Mijn baas Het woord ‘veiligheidscultuur’ viel regelmatig: een cultuur waarin sprake is van openheid en transparantie en waarin medewerkers - ongeacht hun positie - bereid zijn om incidenten te melden en ervan te leren. Ook daar is een instrument voor ontwikkeld, de SCOPE (Systematisch Cultuur Onderzoek Eerste lijn): een vragenlijst om de veiligheidscultuur binnen een huisartsenpraktijk of huisartsenpost in kaart te brengen en op basis daarvan verbeteringen door te voeren. “We hebben met de SCOPE geoefend om opleiders een indruk te geven aan welke aspecten je allemaal moet denken. Zorg bijvoorbeeld dat de werkdruk niet te hoog is, waardoor mensen oververmoeid of overbelast raken en eerder fouten maken. Schep een sfeer die zo open is dat assistenten tegen leidinggevenden durven te zeggen dat ze een fout maken. In ziekenhuizen juni 2010 • Augustijn


Melding bijwerkingen medicijnen aan LAREB Huisartsen maken relatief weinig gebruik van de mogelijkheid om bijwerkingen van medicijnen te melden bij LAREB, het Nederlands Bijwerkingen Centrum. Ze zien er het nut en de noodzaak wel van in, maar in de drukte van de huisartsenpraktijk gunnen ze zich er vaak de tijd niet voor. De afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC vraagt de aios door middel van een praktijkopdracht ten minste eenmaal op de LAREB-website melding te maken van een bijwerking die zij in de opleidingspraktijk tegenkomen. Doordat dit vaak samen met de opleider zal gebeuren, is het meteen ook een reminder voor de opleider. Als je eenmaal een melding gedaan hebt, is de drempel geslecht en wordt het hopelijk een goede gewoonte in het latere beroepsleven, is de achterliggende gedachte. Per jaar komen er van circa 65 derdejaars aios ongeveer 150 meldingen van bijwerkingen binnen bij LAREB, waaruit blijkt dat de meeste aios meer dan één bijwerking melden.

zijn de verschillen in hiërarchie groter dan in een huisartsenpraktijk, maar ik hoor praktijkassistenten toch nog vaak over ‘mijn baas’ spreken. Ook de werkster die rondslingerende naalden tegenkomt of gebruikte mesjes die niet veilig zijn weggeworpen, moet dit zonder schroom kunnen melden.” De eerste centrale opleidingsdagen waren een succes. De opleiders hebben met plezier en interesse het onderwijsprogramma gevolgd en de gesprekken in de wandelgangen waren zeer geanimeerd. In 2011 komen er opnieuw opleidingsdagen voor álle huisartsopleiders. •


29

Onderzoek

Proefschrift identificeert risico- en prognostische factoren

Functionele beperking bij ouderen Veel ouderen ervaren beperkingen in zelfredzaamheid en mobiliteit als een onvermijdelijk gegeven bij het ouder worden. Ze willen wel graag de dingen blijven doen die ze belangrijk vinden. Huisarts Ümit Taş onderzocht welke factoren het ontstaan en het beloop van functionele beperking beïnvloeden.

O

p de omslag van zijn proefschrift prijkt de door ouderdom getekende hand van een vrouw die een rollator vasthoudt. “Het is de hand van de oma van mijn vrouw, ze is helaas overleden”, zegt Taş. Het is een passend beeld bij het gezegde ‘ouderdom komt met gebreken’. Vaak zien we een hoge leeftijd als oorzaak van allerlei ziekten en beperkingen. Het risico op het ontstaan van beperkingen in het functioneren neemt toe met de leeftijd. Er is sprake van vergrijzing en ook het aantal mensen met meerdere ziekten, beperkingen in het functioneren en afhankelijkheid van informele en professionele zorg stijgt. “Dat betekent een last voor de ouderen zelf die niet meer goed kunnen doen wat ze willen, niet meer zelfstandig kunnen wonen en afhankelijk worden. Het kan gepaard gaan met een verlies van kwaliteit van leven. Aan de andere kant kost het de maatschappij geld, want voor deze ouderen moeten we zorg organiseren en betalen. De vraag is relevant hoe we functionele beperkingen kunnen voorkomen of behandelen”, aldus Taş. 30



In 2002 begon Taş aan het gecombineerde traject van de opleiding tot huisarts en onderzoeker (aiotho-traject), een combinatie die hem zwaar viel. “In mijn basisopleiding heb ik methodologie gemist en daarom greep ik de kans om dit onderzoek te gaan doen. Maar het heeft bij mij niet zo goed gewerkt. Ik moest mijn aandacht, tijd en energie richten op twee aandachtsgebieden en daarnaast had ik mijn sociale leven. Maar ik ben dankbaar dat ik dit heb kunnen doen en dat mijn dissertatie er nu ligt’, zegt hij eerlijk. Momenteel werkt hij als waarnemend huisarts.

Voorspellers Taş heeft in zijn promotieonderzoek risico- en prognostische factoren van functionele beperking geïdentificeerd. “Als je die factoren kent, kun je je interventie of behandeling richten op uitstel van de beperking.” Een functionele beperking betekent in dat iemand niet meer algemene dagelijkse levensverrichtingen kan uitvoeren of er moeite mee heeft. Eerst heeft Taş een literatuurstudie uitgevoerd, waaruit bleek dat hoge leeftijd, depressie en comorbiditeit en met name artrose naar voren kwamen als sterke voorspellers van functionele beperking. Daarnaast is bij ruim vierduizend aanvankelijk beperkingsvrije deelnemers van het ERGO-onderzoek (een langlopend bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC onder 15.000 mensen van 45 jaar en ouder in de Rotterdamse wijk Ommoord, red.) twee keer een meting uitgevoerd: een nulmeting en een meting na zes jaar.

Ervaren gezondheid belangrijke factor Wat bleek daaruit? Leeftijd, ervaren gezondheidsniveau, overgewicht, depressie, gewrichtsklachten en medicijngebruik kunnen bij mannen en vrouwen functiebeperking voorspellen. Doorgemaakte beroerte, vallen en de aanwezigheid van comorbiditeit waren alleen bij mannen voorspellers, terwijl het hebben van een partner, Augustijn • juni 2010

verminderd cognitief functioneren, artrose en ochtendstijfheid alleen bij vrouwen voorspellers waren van functionele beperking. Taş noemt het opvallend dat de ervaren gezondheid een factor van betekenis vormt. “Voelt iemand zich slechter dan bijvoorbeeld een buurvrouw, dan is de kans groter dat deze persoon een functionele beperking ontwikkelt.” Verder vindt hij het logisch dat een kleine verandering in cognitief functioneren, als geheugenverlies of depressie significant is. “Het gaat immers om vaardigheden die je nodig hebt om in je dagelijks leven goed te kunnen functioneren.”

Wel of niet beïnvloedbaar Er werd een tweede meting uitgevoerd bij 950 mensen die een lichte beperking hadden. Zes jaar later was bijna 18% vrij van beperking, had 20% een lichte beperking, kreeg 30% een ernstige beperking en overleed 32%. Relatief meer mannen dan vrouwen stierven en een groter deel van de vrouwen had meer beperkingen. Leeftijd, geslacht, inkomen, ervaren gezondheidsniveau en alcoholgebruik waren voorspellers van de prognose van functionele beperking. Taş constateert dat dit determinanten zijn die nauwelijks of niet beïnvloedbaar zijn en daarom weinig ruimte bieden voor een interventie. “Wel behandelbare factoren zijn depressie, overgewicht, gezichtsbeperking en artrose. Als iemand artrose ontwikkelt, dan kun je als huisarts alert zijn en je actief opstellen. Wat betekent dit voor de patiënt? Hoe actief is iemand nog, moet deze patiënt worden doorverwezen?” Wat kunnen we in de praktijk met de uitkomsten van zijn onderzoek? Taş geeft toe dat de resultaten niet verrassend zijn. “Maar het is bijzonder dat we het onderzoek hebben uitgevoerd in een grote populatie. Daar komt bij dat we ons niet gericht hebben op één factor, maar in onze analyse alle factoren als gelijkwaardig hebben beschouwd. Onze insteek was: achterhalen welke factoren een rol spelen. Vervolgonderzoek is nodig als het gaat om zaken als medicijngebruik, cognitieve functies en ervaren gezondheidsniveau.”

Rol huisarts ‘De huisarts moet een centrale rol spelen in het detecteren van ouderen met een hoger risico op functionele beperking en het coördineren van een preventief beleid voor deze groep’, luidt een stelling bij zijn proefschrift. “Een boute stelling, huisartsen hebben tegenwoordig een drukke agenda, ze moeten al zoveel”, zegt Taş. Toch ziet hij mogelijkheden. Hij maakt een vergelijking met cardio-

vasculair risicomanagement. “Hetzelfde principe kunnen huisartsen toepassen op patiënten die een verhoogd risico lopen op functionele beperking. Ze kunnen patiënten screenen, net zoals ze dat doen bij cardiovasculair risicomanagement, en dan bepaalde factoren behandelen. Dit moet natuurlijk wel eerst onderzocht worden. Gevoelsmatig zeg ik alvast dat de huisarts dit prima kan.” •

31

Portret


Huisarts: specialist in veelzijdigheid

De passies van Jan Baks Jan Baks maakt adembenemende natuurfoto’s van Goeree-Overflakkee en de rest van de wereld. Zijn foto’s winnen prestigieuze prijzen. Natuurlijk heeft hij er weleens aan gedacht om professioneel fotograaf te worden. Wie droomt niet van zomers die altijd duren? Bijna zeven jaar geleden verruilde hij zijn eigen praktijk in het Westland voor een bestaan als parttime huisarts in loondienst en natuur fotograaf op Goeree-Overflakkee.

I

n de BBC Photographer of the Year competition, de belangrijkste internationale natuurfotowedstrijd, werd Jan Baks derde in de categorie ‘Wild Places’ met een foto van de Iguazi-watervallen in Brazilië. Dit jaar staat een van zijn foto’s op de agenda van de Vogelbescherming, een boerenzwaluw die haar jongen voedt. “Zo’n vogel gaat daar niet rustig voor zitten, je knipt als ze komt aanvliegen. Dat zijn foto’s met een sluitertijd van twee- of drieduizendste seconde. Een kwestie van geluk, zeggen mensen vaak. Maar je moet het geluk wel afdwingen.” Dat deed Baks ook op een ander vlak. Zevenentwintig jaar lang had hij in ’s-Gravenzande zijn eigen huisartsenpraktijk, hij was huisarts opleider en nascholingscoördinator. Op zijn vijfenvijftigste besloot hij vrij abrupt om te stoppen met dit drukke bestaan en zich met zijn vrouw op Goeree-Overflakkee te vestigen. Daar werkt hij nu twee dagen per week in de praktijk van twee jongere collega’s in Sommelsdijk. De rest van de week is hij natuurfotograaf. Paarden in een sneeuwstorm, een buizerdgevecht, olifanten die een rivier oversteken in Tanzania. “Er moet op foto’s iets gebeuren, vind ik.” Baks reist veel, de loodzware telelens in een rugzak. Maar ook Goeree-Overflakkee met zijn klassieke landschapselementen blijft hem inspireren. Vroeger bracht hij in de nascholing zijn enthousiasme voor het huisartsenvak over, nu houdt hij lezingen en geeft hij workshops over fotografie. “In alle vroegte ’s morgens heb je dat magisch licht dat ik zo graag terugzie op foto’s.” Foto’s van Jan Baks zijn te vinden op: www.janbaks.nl

32


Buurtsuper voor huisartsen. Nummer 3 juni 2010 Bijdrage onderzoek aan NHG-standaarden. Centrale opleidersdagen

Recommend Documents