Marien Abspoel
BUSINESS-CASE DEPRESSIEPREVENTIE Methode en uitwerking voor regio Zuid-Holland-Noord
Colofon
De workshop Business-case Depressiepreventie is uitgevoerd in het kader van het Partnership Depressiepreventie
Projectuitvoering Marien Abspoel in samenwerking met GGD Hollands Midden: Nicolette van der Zouwe Coördinator Partnership Depressiepreventie Agnes van der Poel Financiering Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Trimbos-instituut Postbus 725 3500 AS Utrecht Da Costakade 45 3521 VS Utrecht www.trimbos.nl Tel: 030-2971169
© 2012, Trimbos-instituut, Utrecht Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbosinstituut.
Business-case Depressiepreventie Methode en uitwerking voor regio Zuid-Holland-Noord
Inhoud 1
2 3
4
5
6
7
8
9
Inleiding................................................................................................................................................... 2 1.1 Leeswijzer ...................................................................................................................................... 2 1.2 Introductie Business-case.............................................................................................................. 2 1.3 Ketensamenwerking ...................................................................................................................... 3 1.4 Welke opbrengsten hopen we te behalen met deze workshop? ................................................. 4 1.5 Afbakening depressiepreventie en relatie met andere preventie ................................................. 4 1.6 Welke stakeholders?...................................................................................................................... 5 1.7 Beperkingen van de business-case / workshop ........................................................................... 5 1.8 Business-case in stappen .............................................................................................................. 6 Relevant probleem met serieuze impact? ............................................................................................. 7 2.1 Maatschappelijk probleem ............................................................................................................. 7 Wie heeft last van depressie(ve klachten)?........................................................................................... 9 3.1 Kwetsbare doelgroepen ................................................................................................................. 9 3.2 De beslisser.................................................................................................................................. 12 3.3 Toegevoegde waarde voor stakeholder / organisatie ................................................................ 13 Wie en wat kan Depressie(preventie) beïnvloeden? .......................................................................... 15 4.1 Effectiviteit .................................................................................................................................... 15 4.2 Bereik van de doelgroep .............................................................................................................. 16 4.3 Taakverdeling en opbrengsten .................................................................................................... 16 Wat zijn mogelijke en gewenste effecten? .......................................................................................... 17 5.1 Verbinden met uitkomstmaten in het primaire proces van stakeholders ................................... 17 5.2 Tijdshorizon en beslismomenten ................................................................................................. 18 Wat zijn mogelijke en haalbare scenario's? ........................................................................................ 19 6.1 Drie scenario's .............................................................................................................................. 19 6.2 Realiseerbaar aanbod per scenario ............................................................................................ 19 6.3 Voorwaarden, neveneffecten, belemmeringen ........................................................................... 19 Wat zijn kosten en opbrengsten ? ....................................................................................................... 20 7.1 Twee complementaire benaderingen om preventie te schatten ................................................ 20 7.2 Schatting van het aantal bereikte personen met het bestaande aanbod .................................. 21 7.3 Berekening opbrengsten.............................................................................................................. 22 7.4 Vergelijking scenario's ................................................................................................................. 23 7.5 Resultaten .................................................................................................................................... 24 Wie betaalt en wie profiteert? .............................................................................................................. 28 8.1 Je kunt geld maar één keer uitgeven .......................................................................................... 28 8.2 Onzekerheden en risico's ............................................................................................................ 29 Voorbereiden beslissing ....................................................................................................................... 30 9.1 Samenvatting ............................................................................................................................... 30 9.2 Valt er iets te beslissen? Vervolgstappen ................................................................................... 32 9.3 Evaluatie van de uitgevoerde business-case workshop............................................................. 33
1 Inleiding In het Partnership Depressiepreventie is een deelproject gewijd aan de financiering van preventie in regionale samenwerking. In verschillende regio's is de samenwerking tussen verschillende partijen bekeken en vooral de financiële mogelijkheden en beperkingen geïnventariseerd. Als leidraad biedt een Business-case methodiek goede aanknopingspunten. Op 15 december 2011 en 26 januari 2012 zijn twee sessies gehouden met als titel: Business-case Depressiepreventie in Zuid-Holland-Noord. Hieraan hebben mensen deelgenomen uit de GGD Hollands Midden, GGZ-instelling Rivierduinen, Gemeente Leiden, Noordwijkerhout, Katwijk, Alphen aan den Rijn, zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid, welzijnsorganisatie Radius, vrijwilligersorganisatie Sensoor. Van beide werksessies zijn verslagen gemaakt. Die sessies volgen in grote lijnen een stapsgewijze benadering van een business-case, maar er is ook ruimte gemaakt voor discussies en vragen vanuit de deelnemers. Een Business-case zien we binnen deze workshop niet zozeer als een rekenmodel maar meer als een beslissingsondersteuning voor belangrijke stakeholders in de ketensamenwerking rond preventie. De beslissers bij de stakeholders mogen van de business-case een onderbouwing verwachten. Die is vooral gebaseerd op een bedrijfseconomische visie: dat iedere organisatie, dus ook overheidsorganisatie of een zorginstelling er bij gebaat is om op een bedrijfsmatige manier te kijken naar marktkansen en bedreigingen, kosten, baten, investeringen en risico's. Die onderbouwing is gebaat bij een gestructureerde aanpak, waarin stapsgewijs de argumenten en beschikbare evidentie worden opgebouwd. Naar aanleiding van de werksessies in Zuid-Holland-Noord (ZHN) werken we deze stapsgewijze aanpak uit, in de hoop hiermee optimaal te verhelderen welke toegevoegde waarde, kansen en risico's een investering in depressiepreventie voor de verschillende stakeholders te bieden heeft.
1.1 Leeswijzer Aan het einde van dit document staat in paragraaf 9.1 een samenvatting die ook goed leesbaar is als management samenvatting. Paragraaf 7.1 vat samen hoe twee benaderingen om de doelgroep te bepalen elkaar kunnen aanvullen. De kosten en batenberekening (hoofdstuk 7) is grotendeels los te lezen van de procesbeschrijving waarmee de toegevoegde waarde voor stakeholders wordt uitgewerkt (hoofdstukken 2 – 6 en 8) Als bijlage zijn de verslagen van de twee werksessies beschikbaar met bijbehorende presentaties.
1.2
Introductie Business-case
De term Business-case (BC) wordt tegenwoordig veel gebruikt, met verschillende doelstellingen, en soms vooral om de aandacht van klanten te trekken, zonder dat de inhoud de term rechtvaardigt. Naast de (maatschappelijke) Business-case is vooral in het publieke domein een (maatschappelijke) kosten-baten-analyse (MKBA) een veel gebruikt begrip. Hoewel zoals gezegd de inhoud nogal kan verschillen zijn er wel verschillen aan te wijzen tussen een MKBA en een BC. Een MKBA heeft doorgaans geen directe relatie tot diegene die de beslissing neemt; dat staat wel centraal in een BC. Dat biedt ook mogelijkheden om de BC op maat te maken en (heel belangrijk) te vereenvoudigen.
Werkomschrijving Business-case Instrument voor beslissingsondersteuning, dus niet zozeer als een rekenmodel. Het gaat vooral om onderbouwing, en het inzicht in de rol, belangen en uitkomsten van investeringen en rendementen voor verschillende stakeholders. Hoofdvragen: • Beslissingsondersteuning • voor Wie? • welke strategische doelen? • hoe verloopt het beïnvloedingsproces? • Afgebakend onderwerp en uitwerking van concrete alternatieven • welke alternatieven? • door wie / mandaat? • kosten en baten specificeren • wat is voldoende onderbouwing? • bij wie komen de kosten en bij wie de baten? • ook risico's 2
Je kunt je beperken tot die aspecten die van invloed zijn op de beslissing van de opdrachtgever. Ook in deze business-case zal het belangrijk blijken om vanuit het perspectief op beslissers de business-case te vereenvoudigen, door vanuit aannames en schattingen de lacunes in kennis of onzekerheden te overbruggen. Lacunes zitten in iedere BC en zeker in deze over depressiepreventie. Gezien vanuit beslissingsondersteuning is het goed te realiseren dat beslissers zelden beslissen op basis van 100% zekerheid. Een beslisser neemt dagelijks beslissingen met risico's en kansen en onzekerheden. Het is zaak in een BC om waar mogelijk onzekerheden te verkleinen en risico's in te schatten.
1.3
Ketensamenwerking
De business case gaat over ketensamenwerking, omdat je alleen vanuit ketensamenwerking kunt inschatten hoe groot en urgent de problematiek is waarop je actie onderneemt. Niemand in de keten overziet het gehele veld. Ook zorgverzekeraars en B&W hebben de ketensamenwerking nodig om goede adviezen te krijgen. En om van beleidsadvies te komen tot praktische uitvoering, is een afstemming en afspraken nodig tussen financiers en uitvoerders van preventie. Dat betekent dat een beslissing in deze business-case niet alleen gaat over investering in Depressiepreventie, maar ook tegelijk over ketensamenwerking.
Werkomschrijving Ketensamenwerking Iedereen heeft zo zijn eigen definitie van ketensamenwerking. In het kader van deze workshop Business-case gebruiken we de term ketensamenwerking in praktische zin als volgt: • Samenwerking van partijen rondom (depressie)preventie en gerelateerde problematiek • Uitwisseling van informatie om zicht te krijgen op doelgroepen, belang en urgentie. • Zicht op het preventieve aanbod in de regio. • Samenwerking voor evaluatie van effecten van maatregelen.
Fig.1.1: verschillende dimensies aan ketensamenwerking.
3
1.4 Welke opbrengsten hopen we te behalen met deze workshop? Voor depressiepreventie kunnen we een ideaal lange termijn doel formuleren: het realiseren van effectieve depressiepreventie voor de juiste mensen, en bovendien op een efficiënte en duurzame wijze. Hieraan kan een workshop rondom een business-case depressiepreventie uiteraard maar een bescheiden bijdrage leveren. We hopen op kortere termijn op een aantal punten resultaten te bereiken: 1. Inzicht in wenselijkheid en mogelijkheden van ketensamenwerking bij preventie 2. Inzicht in verschillende belangen, gewenste en realiseerbare toegevoegde waarde per stakeholder. 3. Inzicht in en keuze van kwetsbare doelgroepen voor gerichte preventieactiviteiten 4. Inzicht in het bestaande aanbod voor deze doelgroepen in deze regio. 5. Uitwerking van drie alternatieve scenario's voor de beslissers (en wat daarvoor moet gebeuren) 6. Inzicht in taakverdeling voor uitvoering van depressiepreventie. 7. Schatting van kosten en opbrengsten van preventie (en ander) aanbod in drie scenario's. 8. Indicatie van verdeling van investering en opbrengsten over de verschillende stakeholders. 9. Inzicht in het beslissingsproces van belangrijke stakeholders op het gebied van depressiepreventie. 10. Inzicht in bestaande of potentiële belemmeringen bij het uitvoeren van preventie. Deze tien punten vormen een hoge ambitie voor een workshop van twee dagdelen met voorbereiding. In de concluderende paragraaf zullen we evalueren in hoeverre we deze opbrengsten hebben behaald.
1.5 Afbakening depressiepreventie en relatie met andere preventie Depressie is verbonden met veel andere zaken, als oorzaak en/of gevolg. Bijvoorbeeld: overgewicht, diabetes en lage sociaaleconomische status hebben relatie met depressie. Gaan we angst erbij betrekken? Dit lijkt geen goed idee. Het vertrekpunt was depressiepreventie en het wordt anders erg breed. Depressiepreventie is een thema in de VWS preventienota. Gaan we overgewicht erbij betrekken? Het wordt wel Werkomschrijving Depressiepreventie complex maar het is een risicofactor en biedt dus kansen Met Depressiepreventie doelen we op het om de kans op depressie te verkleinen. Binnen lokaal actief uitvoeren van activiteiten gericht op gezondheidsbeleid is bewegen een belangrijk thema. Voor gemeenten is het belangrijk om de samenhang te laten het voorkomen van depressie of zien. terugdringen van depressieve klachten Praktische keuze voor nu: in de huidige uitwerking kiezen • Brede omschrijving maar niet te breed. we vooral voor depressiepreventie en nemen angst mee, waar we gebruik maken van gegevens waarin depressie en • Zowel universele, selectieve, geïndiceerde preventie, angst gecombineerd worden. Voor de uiteindelijke terugvalpreventie, comorbiteit. beslissing door stakeholders is en blijft belangrijk dat zij een afweging moeten maken tussen depressiepreventie en • Focus op depressie, maar bewust van andere voor hun portefeuille relevante investeringen. De grijs gebied: angstklachten, uitwerking van de BC moet voldoende onderbouwing overgewicht, alcohol. bieden, niet alleen voor DP maar ook voor de afweging met • Attent op multi-problematiek, lage SES concurrerende investeringsgebieden. en achterstandswijken. • In relatie tot de beleidstaken vanuit WPG en WMO en zorgtaken vanuit de ZV. • Focus op uitvoering van concrete
4
1.6
Welke stakeholders?
In de eerste sessie hebben we relevante stakeholders voor depressiepreventie geïnventariseerd in de regio (zie fig.1.2). Bij de start van de business-case hebben we de intentie uitgesproken, dat we partijen bij elkaar willen brengen in een ketensamenwerking om ten eerste de problematiek rond depressiepreventie bij doelgroepen beter in beeld te krijgen, en ten tweede in samenwerking tot adequate aanpak te komen. Daarbij zijn niet alle stakeholders even betrokken. De overheid en universiteiten spelen bijvoorbeeld een minder actieve rol in de regio dan gemeente en zorgaanbieders.
Fig.1.2: schematisch overzicht stakeholders bij (depressiepreventie)
1.7 Beperkingen van de business-case / workshop Met de keuze van een workshop in twee dagdelen met beperkte voorbereiding moeten we ons noodzakelijkerwijs beperkingen stellen. • Uitnodiging van stakeholders: niet iedereen die we zouden willen betrekken hebben we bereid gevonden ofwel heeft zich kunnen vrijmaken om deel te nemen. • Verzamelen gegevens: Voor deze business-case over depressiepreventie is epidemiologische informatie aangeleverd door de GGD, en Rivierduinen stuurde (summiere) informatie over het interventieaanbod toe. Vanuit zorgverzekeraars en andere zorgaanbieders is geen informatie ontvangen. Die lacunes zullen we dus proberen te overbruggen vanuit gegevens vanuit CBS en Trimbos onderzoek. In de uitwerking van de BC zullen we toelichten waar extra informatie leidt tot een meer nauwkeurige businesscase. • Uitwerking scenario's: Een uitgangspunt van een business-case is dat de opstellers een advies geven over de optimale uitvoering van ieder alternatief scenario. In het geval van depressiepreventie in regio ZHN, hangt die optimale uitvoering in alle drie scenario's af van de optimale samenwerking van partijen en realiseren van preventieve activiteiten. Het huidige aanbod is allerminst optimaal, en in de regionale samenwerking zijn ideeën en plannen uitgewerkt voor vernieuwend aanbod van preventieactiviteiten 1. Omdat tot op heden weinig ervaring is opgedaan met de uitvoering van deze nieuwe activiteiten, hebben we nauwelijks gelegenheid gehad in de BC om de mogelijkheden en optimale inzet van 1
Zie document: N.v.d. Zouwe: Mentale veerkracht en depressiepreventie; Korte versie van een overzicht van initiatieven in ZuidHolland Noord (2006-2012). Zie ook het Overzicht (potentieel) Preventieaanbod op het gebied van Depressie van GGZ Rivierduinen.
5
•
•
deze nieuwe activiteiten te beoordelen en in het advies mee te nemen. Dat is een serieuze beperking van de business-case, die in de toekomst zeker nadere uitwerking verdient. Belemmeringen en onzekere kansen. Tijdens de werksessies kwamen regelmatig belemmeringen ter sprake in de vorm van gebrek aan financiële middelen, of korting op vergoedingen die het realiseren van preventief activiteitenaanbod beperken. Het is binnen de BC onbeantwoord gebleven in hoeverre het mogelijk zal zijn om deze belemmeringen weg te nemen en tot nieuwe afspraken over financiering te komen. Dit geldt ook voor het investeringsscenario waarin we verkennen wat er mogelijk zou zijn als verschillende budgetten en beleidsdoelstellingen worden gekoppeld aan depressiepreventie. De ideeën zijn wel uitgewisseld maar de uitwerking is niet gemaakt. Dat is belangrijk om bij de belemmeringen doemscenario's en bij de investering luchtkastelen te voorkomen. Algemeen schattingsmodel. In deze BC hebben we gegevens van de GGD over de volwassen populatie gekoppeld aan een landelijk schattingsmodel van Trimbos. Daarmee levert deze BC beperkte uitkomsten, in die zin dat schattingen voor de jeugd en voor ouderen niet zijn meegenomen. Ook blijkt het lastig om de schattingen uit het landelijke model te toetsen aan concrete data van regionale preventie, en betrokkenheid van de aanwezige partijen hierbij.
Tot dusver hebben we een aantal voorbereidingen getroffen om de business-case te kunnen opzetten: • We hebben het onderwerp van de workshop afgebakend met werkomschrijvingen van depressiepreventie, ketensamenwerking en business-case. • We hebben een inventarisatie gemaakt welke partijen (stakeholders) betrokken zijn bij depressiepreventie in de regio. • We hebben een voorschot genomen op de opbrengsten die de workshop hopelijk oplevert. • We hebben de beperkingen van de workshop toegelicht.
1.8
Business-case in stappen
Al deze beperkingen nemen niet weg, dat we een aantal concrete stappen kunnen zetten die bijdragen aan het tot stand komen van een business-case depressiepreventie voor ZHN. Om deze resultaten te boeken volgen we in de BC methodiek een aantal noodzakelijke stappen. We zullen deze stappen uiteenzetten en stuk voor stuk behandelen. Omdat we de Inleiding van dit document 1 noemen, beginnen we de stappen met 2 en is die nummering ook tegelijk de aanduiding van de volgende hoofdstukken. 2. is er een relevant probleem met serieuze impact? 3. wie heeft daar (vermoedelijk) last van? 4. wie kan hierbij iets beïnvloeden? 5. wat zijn mogelijke en gewenste effecten? 6. wat zijn mogelijke haalbare scenario's? 7. wat zijn kosten en opbrengsten 8. wie betaalt en wie profiteert? 9. voorbereiden beslissing 10. samenvatting en aanbevelingen
6
2 Relevant probleem met serieuze impact? De belangrijkste vraag is wel dat de stakeholders in het ketenoverleg het eens worden dat het onderwerp van de BC een serieus probleem is dat qua omvang relevant en qua aanpak urgent is. Een probleem is negatief geformuleerd. Je kunt het ook positief formuleren als een serieuze kans. Deze vraag heeft iets van een kip-ei-probleem. Uiteraard is het een gewenst eindresultaat dat de BC de relevantie van actief ingrijpen bevestigt. Maar de beoordeling van relevantie gaat ook voor de BC uit, in die zin dat je alleen voor een relevante zaak de juiste stakeholders, beslissers en opdrachtgevers aan tafel krijgt. En les 1 uit vele BC's moge zijn, dat een BC alleen zinvol is als belangrijke beslissers van tevoren gecommitteerd zijn, liefst als opdrachtgever voor de BC. Er worden teveel BC opgesteld, zonder dat een beoogde beslisser hierbij betrokken is. De kans dat een beslisser zijn of haar plan gaat omgooien om aan te sluiten bij de BC is dan doorgaans gering.
2.1 Maatschappelijk probleem Depressie is maatschappelijk gezien een groot en relevant gezondheidsprobleem. De betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de verschillende stakeholders hierbij is verschillend. Werkgevers zijn bijvoorbeeld zelden actief betrokken bij de ketensamenwerking maar wel een belangrijke partij omdat ze veel rendement kunnen verwachten. Toch is er wel consensus over het maatschappelijk belang van het probleem. In de regio Zuid-Holland-Noord wonen ruim een half miljoen mensen.. Volgens het CVZ is het aantal mensen met een subklinische depressie tussen de 7 en 17% van de hele bevolking 2. Dat betreft voor regio ZHN dus tussen 35.000 en 105.000 mensen. Volgens het CVZ ontwikkelt 20% van mensen met een subklinische depressie een gediagnosticeerde depressie. Ook volgens CVZ kan een adequate interventie het optreden van de depressie met éénderde terugdringen. Voor de regio ZHN gaat het dus om 7000 tot 21.000 nieuwe gevallen uit deze subklinische groep. Indien al deze mensen een interventie krijgen, kunnen maximaal tussen 2500 en 7000 gevallen worden voorkomen. Ieder geval van depressie dat wordt voorkomen levert een geschatte besparing van 2278 euro per persoon per jaar. Voor de regio zou het potentieel om 5 tot 10 miljoen euro gaan. Dus Depressiepreventie is maatschappelijk gezien zinvol ! Doelgroep Inwoners ZHN Subklinische depressie (depressieve klachten) Aantal nieuwe depressieve stoornissen volgens CVZ Aantal mensen met stemmingsstoornissen per jaar volgens NEMESIS Aantal nieuwe gevallen van stemmingsstoornis ca. 44% 3 Te voorkomen depressies door preventieve interventie bij subklinische klachten
Percentage 100% 7-17% (a)
Schatting aantal in ZHN 525.000 35.000 - 105.000
20% van a (b)
7.000 - 21.000
6,1% bevolking (c)
32.000
Ca. 44% van (c)
14.100
33% van (b)
2500 - 7000
Tabel 2.1: algemene schatting doelgroep depressiepreventie. NB: dit is een schatting specifiek voor depressie. Angstklachten en – stoornissen zijn niet meegenomen. NB: de schatting op basis van NEMESIS data valt hoger uit dan de schatting op basis van CVZ data. Dit komt omdat NEMESIS de prevalentie beschrijft. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) is ongeveer 44% van de prevalentie. Dat getal bevindt zich in het midden van de schattingsmarge van het CVZ. De twee bronnen bevestigen elkaar dus.
2
Bron: CVZ: Preventie van depressie, verzekerbare zorg? 2008 p.16 zie: http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/rapporten/2008/rpt0809+preventie+depressie.pdf 3 Bron: Nemesis 1, Bijl et.al 1998 overgenomen uit RIVM http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/hoe-vaak-komt-depressie-voor/
7
Hebben we in de regio ZHN de juiste partijen om tafel in deze business-case? Hierover hebben we ons in de inleiding gebogen. Het is hier opnieuw van belang, omdat de vraag naar de relevantie van het onderwerp depressiepreventie verschilt per stakeholder. We zouden na moeten streven tenminste alle partijen aan tafel te krijgen, waarvoor DP een relevant issue is. Vanuit de GGD zitten we dicht bij het vuur. Verschillende beleidsadviseurs uit gemeenten zijn aanwezig. De eerlijkheid gebiedt te constateren, dat in de kring van genodigden ook belangrijke stakeholders ontbreken zoals huisartsen en managers van eerstelijns organisaties. De zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid heeft de eerste sessie een medewerker afgevaardigd, maar we hebben te weinig informatie van Zorg&Zekerheid ontvangen om te kunnen beoordelen of we voor de zorgverzekeraar adequate beslissingsondersteuning en onderbouwing bieden om de business-case voor hen succesvol toe te passen. Dus zowel aan de kant van de financiers (verzekeraar) als aan de kant van de uitvoerder (o.a. eerstelijns zorg) zijn stakeholders niet optimaal betrokken in het overleg. We moeten daarom aan het einde van de business-case toetsen of de resultaten voldoende gebruik maken van de praktische mogelijkheden van de ontbrekende eerstelijns organisaties en de beoogde voordelen voor de zorgverzekeraar in beeld brengt.
8
3 Wie heeft last van depressie(ve klachten)? Benoemd in termen van de beslisser kan je van een beslisser pas actie verwachten wanneer het probleem hem zelf raakt. Of de kans specifiek voor hem/haar voordelen biedt. Daarvoor is het zinvol om te kijken naar zowel het maatschappelijke einddoel, als de individuele voordelen voor de stakeholders. En bij de stakeholders is het zinvol om apart te kijken naar de toegevoegde waarde voor de organisatie, en de specifieke insteek en belangen van de beslisser. We mogen niet vergeten dat de burgers / cliënten ook stakeholders zijn, die persoonlijk betrokken zijn bij Depressiepreventie. Daarom besteden we eerst aandacht aan de doelgroep. Vervolgens kijken we naar relatie met andere stakeholders.
3.1 Kwetsbare doelgroepen Deze business-case gaat uiteraard over de effecten van investering in depressiepreventie. Minstens even belangrijk als de schatting van effecten is het bepalen van de doelgroepen voor actieve depressiepreventie. Het belang van een business-case zou je immers kunnen uitdrukken als de grootte van het effect (op de toegevoegde waarde) vermenigvuldigd met het aantal mensen in de beoogde doelgroep. In het bereiken van de juiste doelgroep zit feitelijk de legitimatie van ketensamenwerking. Sommige mensen (vooral hoog opgeleide mensen) weten hulp te organiseren bij de huisarts of specialist en kunnen zelf de weg vinden naar preventieve interventies. Maar er zijn kwetsbare groepen waarvan we weten dat zij niet zelfstandig deze hulp kunnen organiseren. Daarbij is gerichte voorlichting, vroegsignalering en toeleiding naar preventie gewenst. Die ketenbrede preventieactiviteiten vragen om samenwerking. Zonder die ketensamenwerking lukt het niet om juist die kwetsbare groepen van adequate preventie te voorzien. En dat is een belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor zowel GGD, gemeente als verzekeraar. Daarom zullen we op de doelgroep uitvoerig terugkomen. Het benoemen van kwetsbare groepen is belangrijk, omdat daarmee de maatschappelijke doelstelling van het overheidsbeleid wordt vastgesteld. En dat is weer belangrijk voor de relevantie van preventie. Wordt de doelgroep er beter van? En kunnen ze dat niet zelf? Zo nee, dan is het zinvol als gemeente, zorgverzekeraars en hulpverleners samenwerken om de hulp te geven waar die nodig is. Dat biedt in de business-case een gemeenschappelijke doelstelling. De toegevoegde waarde van gecoördineerde ketensamenwerking voor preventie wordt door de gemeente en GGD verbonden met een taakstelling voor specifieke risicogroepen: • • • • • • • •
Jeugd Ouderen (oudere ouderen en mensen die met pensioen gaan) Lage SES Alleenstaanden Eenoudergezinnen Uitkeringsgerechtigden / werklozen Chronisch zieken Mantelzorgers
In de OGGZ-monitor en GGZ-peilingen worden daarnaast hoog-risicogroepen onderscheiden: • 19-34 jaar • alleenstaanden • bij ouders inwonend • lager opleidingsniveau • niet-westerse allochtoon • financiële problemen, moeite met rondkomen(vooral Leiden, Alphen) • Comorbiteit chronische ziekte 9
Voor deze doelgroepen en persoonskenmerken is in de gezondheidspeiling door de GGD het percentage mensen uitgezocht dat een matig of hoog risico heeft op depressie en/of angststoornis. Daarnaast is ook gepeild of mensen emotioneel of sociaal eenzaam zijn. Dat zijn ook bekende risicofactoren voor depressie. Zie de onderstaande tabel (roze kleur geeft significant hogere score, groen lagere score aan). Bron: GGD Hollands Midden Peiling 2009 19 t/m 65 jaar matig risico hoog risico sociaal emotioneel aan suicide poging Alcohol angst/depressie angst/depressie eenzaam eenzaam gedacht suicide Zuid-Holland Noord 32% 4,1% 26% 10% 6% 0,3% 14,0% Gemeentecluster Alphen a/d Rijn 31% 4,1% 26% 11% 6% 0,0% Hillegom/Lisse 29% 3,5% 22% 9% 6% 0,3% Kaag en Br/N'koop/R'woude/Z'woude 33% 2,6% 25% 10% 5% 0,1% Katwijk 33% 1,9% 24% 8% 3% 0,0% Leiden 36% 6,0% 33% 13% 9% 0,5% Leiderdorp/Oegstgeest/Voorschoten 30% 6,1% 26% 11% 5% 0,6% Noordwijk/Noordwijkerhout 27% 3,1% 20% 6% 5% 0,0% Teylingen 32% 1,5% 21% 6% 5% 0,0% Leeftijd 19 t/m 34 jaar 37% 5,0% 19% 11% 7% 0,5% 12,0% 35 t/m 49 jaar 31% 4,1% 26% 10% 6% 0,2% 10,0% 50 t/m 64 jaar 30% 3,2% 33% 10% 5% 0,1% 16,0% 65t/m74 jaar 13,0% 75+ jaar 6,0% Geslacht man 28% 3,0% 29% 10% 6% 0,3% 16,0% vrouw 36% 5,1% 23% 11% 6% 0,2% 9,0% Gezinssamenstelling twee partners 32% 2,9% 23% 7% 4% 0,3% twee partners en kinderen 28% 2,2% 23% 6% 3% 0,0% eenoudergezin 43% 9,5% 44% 21% 9% 0,0% alleenstaand 40% 7,0% 36% 25% 14% 0,5% bij ouders 42% 5,3% 26% 10% 11% 0,0% Opleidingsniveau LO 38% 10,6% 45% 19% 9% 0,5% MAVO, LBO 34% 3,9% 28% 11% 6% 0,2% HAVO, VWO, MBO 33% 3,6% 24% 9% 5% 0,3% HBO. WO 31% 3,5% 24% 10% 7% 0,1% Werksituatie betaalde werkkring 30% 2,8% 23% 9% 5% 0,1% huisvrouw/man 36% 3,7% 25% 10% 5% 0,0% werkloos/AOW/Bijstand 51% 17,5% 53% 29% 21% 1,7% (vervroegd) pensioen 19% 0,6% 34% 8% 4% 0,0% in opleiding 40% 6,1% 25% 11% 9% 1,0% Rondkomen geen moeite met rondkomen 29% 2,5% 23% 7% 4% 0,2% wel moeite met rondkomen 46% 11,1% 41% 23% 14% 0,7% Etniciteit autochtoon 31% 3,5% 24% 8% 6% 0,3% westers allochtoon 43% 3,9% 36% 16% 8% 0,0% niet-westers allochtoon 41% 13,7% 53% 33% 6% 0,5% Tabel 3.1. Percentages hoog risicogroepen bron GGD Hollands Midden peiling
10
Aantallen per doelgroep De percentages in de GGD peiling zijn belangrijke gegevens. Zij geven aan welke groepen al dan niet een verhoogd risico hebben op depressie en eenzaamheid. (eenzaamheid is risicofactor voor depressie). Het is behulpzaam om voor de regio deze percentages te herleiden tot aantallen per risicofactor. Dat maakt duidelijker om hoeveel mensen het gaat. Je kunt dan ook makkelijker bespreken hoe je deze mensen denkt te kunnen opsporen (vindplaats).
4
Fig.3.1. Aantal personen in regio ZHN met hoog risico op depressie naar risicofactor .
Wat zijn groepen waar (risico op) depressie veel voorkomt en die niet uit zichzelf vragen om depressiepreventie. En hoe kom je met ze in contact? De groep werklozen kun je bijvoorbeeld bereiken via de sociale dienst. De grafiek geeft aan hoe groot verschillende doelgroepen zijn. Overigens is er is overlap omdat personen meerdere risicofactoren kunnen hebben en daardoor in meerdere doelgroepen worden ingedeeld. Het is belangrijk om nog scherper in beeld te krijgen welke combinaties van risicofactoren leiden tot de hoogste risico’s en wat de beste strategie is om hen te bereiken met depressiepreventie. Daarvoor kan de GGD een nadere analyse maken van de onderzoeksgegevens, over het voorkomen van gecombineerde risicofactoren, zoals alleenstaand plus werkloos plus lager-opgeleid. Wie heeft risicogroepen in beeld, liefst op wijk / postcodeniveau? GGD Hollands Midden: cijfers uit gezondheidspeilingen op gemeentelijk niveau of op niveau van een cluster van gemeenten. Ophoging van de steekproef is mogelijk op verzoek van gemeenten. De OGGZ-monitor geeft inzicht in de kwetsbaarste groepen voor sociale uitsluiting. Zorgverzekeraar: zorgcijfers per postcode (denk ook aan gegevens die chronisch zieken met verhoogd risico op depressie in beeld brengen). Gemeenten: zicht op kwetsbare wijken en groepen. Woningbouwcorporaties (alleenstaande ouders, probleemsituaties).
4
Deze risico's zijn een belangrijke aanwijzing voor een vindplaats voor mensen met een hoog risico op depressie. Deze mensen komen volgens de gegevens in de GGD-peiling meer voor in Leiden en omgeving, niet alleen omdat het de grootste gemeente is, maar ook percentagegewijs (zie GGD gegevens). Het is dus ook methodisch relevant om deze constatering te laten staan en door te rekenen naar aantallen.
11
3.2 De beslisser De vraag in deze paragraaf is of de beslisser 'last' heeft van Depressiepreventie. 'Last' kan hierbij negatief en positief geformuleerd worden. Negatief in de vorm van vermijdbare schade en positief als haalbaar voordeel of realistische opbrengsten. In de workshop hebben we daarom gekeken naar relevante beslissers binnen de stakeholder organisaties in de regio ZHN. Zie het onderstaande tekstvak. Dit is de weerslag van de inventarisatie in de workshop voor ZHN. Bij gemeenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn verschillende organisatieonderdelen relevant omdat die een verschillende kijk op preventie kunnen hebben. Bijvoorbeeld de Gemeenteraad, B&W en beleidsambtenaren. Naast de professionele belangen die samenhangen met de specifieke portefeuille van de betreffende beslissers, kunnen er ook persoonlijke motieven meespelen in de betrokkenheid, affiniteit of weerstand tegen investeren in preventie. Hieraan hebben we in de workshop niet veel aandacht besteed. Dat kan in een meer concrete toepassing opnieuw belangrijk worden, en per stakeholder / beslisser worden uitgewerkt, al dan niet in direct contact met de beslisser.
Stakeholders en beslissers Gemeente • Raad • College B&W • Ambtenaren • Groot (Leiden) en klein kunnen verschillende prioriteiten en belangen hebben. GGD: directie en preventie manager Zorgverzekeraar •
Directie afdeling commercie
College van Zorgverzekeraars Burger • Cliënt • Mantelzorgers • Cliëntenraad WMO Provincie (subsidie) GGZ tweedelijns zorginstelling • Infopunt GGZ • Algemeen ziekenhuis Welzijnsorganisaties / Maatschappelijk werk Thuiszorg Eerstelijns zorg, huisartsen, gezondheidscentra, psychologen, POH/SPV. Nuldelijns hulp, vrijwilligers, meldpunten Ministerie(s) VWS, ZonMw. Kennis- en onderzoeksorganisaties Preventie fondsen Farmaceutische bedrijven
12
3.3 Toegevoegde waarde voor stakeholder / organisatie De doelgroep is dus belangrijk, maar niet voldoende voor een business-case. Het grote maatschappelijke doel is natuurlijk mooi, maar dat zegt nog niet waarom een specifieke stakeholder zoals een gemeente of verzekeraar deze taak zou moeten oppakken. Daarvoor moeten we kijken naar de organisatiedoelstelling van die (verschillende) stakeholders. In termen van bedrijfseconomie noemen we dat de toegevoegde waarde die we zoeken voor de organisatie. Dus 'wat voegt depressiepreventie toe voor de zorgverzekeraar?', of voor de welzijnsorganisatie? Hieraan hebben we in de eerste sessie een brainstormsessie gewijd, waarbij we gekeken hebben naar de toegevoegde waarde voor de gemeente / GGD, voor de zorgverzekeraar en voor de zorgaanbieder. De belangen van werkgevers en de burger kwamen daarbij ook aan de orde. Zie onderstaande tekstvakken. Bij alle stakeholders hebben we de toegevoegde waarde benoemd in drie categorieën: Wettelijke en ethische regels, economische of bedrijfsmatige opbrengsten en draagvlak of tevredenheid.
Gemeenten Wetmatigheid en Ethiek • Aandacht voor de gezondheid / problematiek (van kwetsbare groepen) • DP is landelijke prioriteit WPG • Voorkomen ernstige ziektelast (DP vergelijkbaar met blindheid) • Depressie "besmettelijk" depressie belast andere mensen Economisch / bedrijfsmatig • Minder bijstandsuitkeringen • Gezond werkklimaat (goed investeringsklimaat) • Eerdere signalen / voorkomen multi-probleemsituaties (voorkomt hoge kosten elders) • Gezonde burger -> economisch nut (maar nauwelijks voor gemeente). • Voorkomen schooluitval, werkloosheid enz. • Minder WMO uitgaven • Gezonde gemeente is een veilige gemeente (ook politiek) Politiek / draagvlak / tevredenheid • Meer vrijwilligers / grotere participatie in de samenleving • Gezond werkklimaat (imago en tevredenheid) • DP sluit aan bij veel beleidsterreinen; punten waarop wethouder scoort. • Meer sociale cohesie in de buurt • Liever zichtbare investering in regio (DP) dan bv. ontwikkelingswerk
Werkgever Wettelijk / Ethiek Economisch • Kosten arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid door Depressie en Angst • Kortere wachtlijst helpt medewerkers eerder aan het werk Draagvlak / tevredenheid
13
Zorgverzekeraars Wettelijk en ethiek • DP in Basispakket, dus verplichting • Innovatie (ook economisch) • Maatschappelijk belang (positionering, invloed, imago, samenwerking) Economisch / bedrijfsmatig • Goed gevulde collectieven (hoe draagt DP hieraan bij?) • Zelfmanagement betekent minder vraag aan professionals / persoonlijke hulp • Minima-contract met gemeenten werven en/ of behouden • Vermindering schadelast (maar investering DP gaat voor baten uit) • Efficiënte organisatie ketenzorg levert besparing • Meer 1e lijn en minder tweedelijns diensten is goedkoper • Goedkope inkoop verrichtingen • Preventie is goedkoper dan behandelen, minder zorgkosten (maar levert ook minder vergoeding dan bv. DBC) Draagvlak / tevredenheid • Tevreden medewerkers
Zorgaanbieders (GGZ en 1e lijn en 0-de lijn Wettelijk / Ethiek • Strategische Positie en taak • Medemenselijkheid / solidariteit kwetsbare groepen. • Inzet deskundigheid voor andere professionals (trainingen) Economisch • Preventie is goedkoper dan behandelen (maar levert minder op) • Verkoop trainingen aan andere professionals • Voorkom burn-out en gevoel van machteloosheid bij hulpverleners. • Preventie activiteiten zijn omzet Draagvlak / tevredenheid • Wachtlijstbemiddeling
Burger / Cliënt Wettelijk / Ethiek • Preventie is minder belastend dan behandeling • Een depressief persoon belast anderen • Vergrijzing babyboomers -> meer depressie, meer vraag naar zingeving • Vrijwilligerswerk mes snijdt aan twee kanten • Koken, bewegen, buurtactiviteiten zijn goed voor veerkracht • Meer sociale cohesie in de buurt Economisch • Preventie goed voor carrière • Voorkomen arbeiduitval en arbeidsongeschiktheid Draagvlak / tevredenheid • Mantelzorg aanspraken.
14
4 Wie en wat kan Depressie(preventie) beïnvloeden? Alleen een goed doel en persoonlijke voordelen voor een stakeholder zijn niet genoeg voor een positieve uitkomst van een business-case. Een essentieel inzicht is of een investering in (in dit geval) depressiepreventie ook daadwerkelijk verandering in depressie klachten of incidentie oplevert. Met andere woorden: 1. wat moet je er voor doen? 2. is dat een redelijkerwijs te leveren inspanning voor betrokkenen? 3. is het effect daarvan groot genoeg en zeker genoeg? Het is belangrijk te realiseren dat deze vragen niet alleen gaan om de wenselijkheid van het eindresultaat. Er zitten ook bedrijfsmatige vragen aan vast. Belangrijk is bijvoorbeeld dat het type activiteiten dat voor depressiepreventie moet worden uitgevoerd past bij de organisatiedoelstellingen en competenties in de organisatie. Schoenmaker houd je bij je leest! kan je zeggen. Dat is mogelijk een drempel bij veel werkgevers, die soms bij psychische problemen van werknemers een 'ver-van-mijn-bed' houding hebben. Vaak zal het zo zijn dat een organisatie / stakeholder de uitvoering niet in z'n eentje doet, maar in samenwerking met anderen. Daarom heeft deze vraag ook veel te maken met het optimaliseren van samenwerking. Bedrijfsmatig gesproken zijn de kernwoorden doelgerichtheid en efficiëntie. In het geval van Depressiepreventie is hierbij heel veel te winnen door de juiste samenwerkingspartners te zoeken en afspraken te maken. Het bereiken van cliënten met een verhoogd risico op depressie is bijvoorbeeld een grote uitdaging. Tegelijkertijd werken er veel mensen in het welzijn en thuiszorg, die dagelijks cliënten zien, en met een relatief geringe (efficiënte) inspanning cliënten uit hoog-risico-doelgroepen kunnen screenen en toeleiden naar interventies. Het verkennen van optimale samenwerking kan bewerkstellingen dat preventiedoelstellingen haalbaar worden, waar die zonder samenwerking onhaalbaar of onbetaalbaar wordt. NB: het is belangrijk in een business-case uit te zoeken hoe een optimale invloed op preventie kan worden uitgeoefend. Eveneens belangrijk is om die inzichten te communiceren, uit te dragen en de beslissers te informeren dat die invloed en dus ook de positieve resultaten realistisch zijn. Er zijn twee belangrijke uitkomstmaten waarin beïnvloedbaarheid van de investering in depressiepreventie kan worden uitgedrukt, namelijk de effectiviteit van interventies en het bereiken van mensen (die zonder actieve toeleiding geen ondersteuning krijgen).
4.1 Effectiviteit Binnen de medische wetenschap zijn we gewend geraakt om effectiviteit te onderzoeken en uit te drukken in mate van evidence-based-practice. Het ideale voorbeeld komt vooral uit medicijnonderzoek, waarbij zogenaamde Randomized Controlled Trials ofwel dubbelblinde onderzoek de standaard hebben gezet. Als we naar depressiepreventie kijken zijn de effecten niet allemaal zo hard getoetst. Toch zijn er een aantal interventies die medisch gezien goed onderzocht zijn zoals de groepscursus In de put, uit de put, en de e-health interventie Kleur je Leven. Het CVZ noemt een aantal gedragstherapeutische methodes (CGT, psychoeducatie, PST en IPT) die voldoende onderzocht zijn om in principe als verzekerbare zorg te kunnen worden ingezet bij depressiepreventie 5. In het rekenmodel dat we in paragraaf 7 over kosten en opbrengsten zullen toepassen gebruiken we voor een achttal veel voorkomende interventies (en combinaties) een schatting 5
Bron: CVZ: Preventie van depressie, verzekerbare zorg? 2008 p.samenvatting 3 e.v..
15
van de effect-size. Daarbij kijken we overigens niet alleen naar het effect bij mensen die de interventie kregen, maar ook wel aandeel van de cliënten de interventie accepteert en volledig afmaakt. De hier bedoelde effectiviteit heeft betrekking op gezondheid en verlichten van de klachten. Het is belangrijk in te zien, dat verschillende stakeholders slechts indirect geïnteresseerd zijn in gezondheid, maar meer in andere (verwante) uitkomstmaten, zoals terugdringen van verzuim, minder uitkeringen, minder kosten aan vergoedingen voor behandelingen enzovoort. Hoewel we uiteraard hopen dat er een lineair verband bestaat tussen gezondheid / welbevinden en die afgeleide uitkomstmaten voor andere stakeholders, is dat allerminst duidelijk uit onderzoek. Daarvoor zijn die relatie vaak te complex, en te slecht onderzocht. Zie hierover verder hoofdstuk 5.
4.2 Bereik van de doelgroep Een interventie is alleen effectief, als deze ook de door voldoende cliënten wordt gebruikt. Een belangrijk aspect van beïnvloedbaarheid is dus of verschillende stakeholders (in ketensamenwerking) erin slagen om mensen uit de kwetsbare doelgroep op te sporen (vroegsignalering) en te verwijzen ofwel toe te leiden naar de beoogde interventies. Dit vraagt activiteiten gericht op zowel de cliënten uit de doelgroep als ook het informeren en overtuigen van professionals zoals huisartsen, medewerkers uit thuiszorg en welzijn, evenals bedrijfsartsen en HR-managers bij werkgevers. Dit blijkt in de praktijk vaak een taaie opgave. Zowel cliënten als professionals laten zich niet altijd gemakkelijk overtuigen. Veel professionals vinden het lastig om psychische problemen bespreekbaar te maken. Dit roept ook vragen op ten aanzien van privacy en vertrouwelijkheid, vooral in de werksetting. Wanneer in de thuissituatie meerdere problemen spelen (zoals eenzaamheid, werkloosheid, financiële problemen) levert het dilemma's op welk probleem het eerste wordt aangepakt.
4.3 Taakverdeling en opbrengsten Een optimale uitvoering van depressiepreventie vraagt zoals gezegd om ketensamenwerking en afspraken over de uitvoering en taakverdeling. In hoofdstuk 7 en 8 zullen we bespreken, dat de opbrengsten van preventie vaak niet terecht komen bij diegene die gezien vanuit samenwerking en invloed het beste in staat is om de toeleiding en interventies te organiseren. Afspraken moeten daarvoor dus niet alleen gaan over samenwerking voor de uitvoering, maar ook over het gelijkelijk verdelen van kosten en baten. In de regio ZHN werd vooral ingezet op geïndiceerde preventie door de GGZ-organisatie Rivierduinen. Vanwege veranderende financiële afspraken verandert deze taakverdeling. Voor veel activiteiten gericht op universele en selectieve preventie zijn nog weinig praktische afspraken gemaakt. Daarmee is het uitvoeringsprogramma ook nog bescheiden van omvang. In het verlengde hiervan is in de huidige situatie de effectiviteit en invloed vanuit de samenwerking veerkracht op de beoogde uitkomstmaten momenteel gering.
16
5 Wat zijn mogelijke en gewenste effecten? Misschien is de indruk gewekt dat deze vraag in de voorgaande paragrafen al afdoende is beantwoord. We hebben in paragraaf 3.3 in algemene zin de gewenste toegevoegde waarde voor de belangrijkste stakeholders opgesteld. In paragraaf 4 hebben we (ook in algemene zin) over effectiviteit en bereik van de interventies voor preventie van depressie gesproken. Er is nog een belangrijke stap te nemen, door te toetsen in hoeverre de mogelijke effecten van depressiepreventie ook realistisch gesproken een bijdrage leveren aan de gewenste toegevoegde waarde voor de stakeholders. Hoewel alle uitkomstmaten voor toegevoegde waarde uit paragraaf 3.3. relevant lijken, maken onzekerheid over de uitkomst en grootte van het effect, dat een beslisser niet zonder meer kan kiezen voor een investering in depressiepreventie. Vrijwel iedere beslisser heeft immers meer in zijn/haar portefeuille dan depressiepreventie, en bij geen enkele stakeholder groeit het budget tot de hemel. Dus moet de beslisser selectief zijn. Daarom zal een positief advies voor depressiepreventie bij een gemeente concurreren met een (waarschijnlijk eveneens positief) advies voor aanpak van overgewicht, schooluitval, schuldhulpverlening, verslavingsproblematiek, enzovoort. Er zijn altijd wel andere zaken waarvan een beslisser meer wakker ligt dan van depressiepreventie…
5.1 Verbinden met uitkomstmaten in het primaire proces van stakeholders Het meest krachtige argument zal te vinden zijn, wanneer we depressiepreventie verbinden met andere uitkomstmaten, en aannemelijk kunnen maken, dat bijvoorbeeld de gemeente haar doelstelling voor vermindering van uitkeringsuitgaven alleen succesvol kan nastreven als de juiste mensen ook depressiepreventie krijgen aangereikt. Voor de zorgverzekeraar is het twijfelachtig of aan te tonen is dat depressiepreventie leidt tot verlaging van zorgconsumptie in de toekomst. Een brake-even is al een mooi resultaat. Daarnaast speelt zeker een rol of de zorgverzekeraar met grote gemeenten en/of zorginstellingen tot afspraken kan komen als preferente zorgverzekeraar met kwalitatief goede dienstverlening. De zorgaanbieder is voor uitvoering van preventieactiviteiten grotendeels afhankelijk van vergoeding door de zorgverzekeraar en/of de gemeente. Wanneer die afspraak bestaat, is preventie omzet en dus een kernactiviteit. Wanneer vergoeding uitblijft, komen preventieactiviteiten snel aan de zijlijn terecht. De GGZ-instelling Rivierduinen kan wellicht ook een rol spelen in het overdragen van kennis aan andere professionals door training en begeleiding te geven aan professionals of wellicht in samenwerking met eerstelijns organisaties preventieactiviteit in opdracht van de eerstelijn uit te voeren. Andere organisaties zoals welzijns- of thuiszorgorganisaties kunnen een belangrijke rol spelen bij vroegsignalering, maar kunnen hun rol moeilijk vertalen in betaalde omzet. Helaas is het nog moeilijk om de extra kwaliteit die deze professionals kunnen inbrengen te vertalen in bedrijfsmatige voordelen, zoals vergoeding of beoordelingscriterium bij aanbestedingen.
17
5.2 Tijdshorizon en beslismomenten De bespreking van mogelijke en gewenste effecten kan niet los gezien worden van een tijdshorizon. Wij kijken naar een business-case als beslissingsondersteuning. Die ondersteuning heeft alleen zin wanneer de advisering past binnen bruikbare planning van de beslissers. Valt er ook iets te beslissen? Zijn binnen die termijn ook effecten en resultaten te verwachten? Wanneer wordt de beslisser afgerekend op resultaten? Brengt de BC deze dan ook in beeld? De gemeenten hebben eind 2012 een nieuwe nota lokaal gezondheidsbeleid voor vier jaar (2013-2017). Gemeenten kunnen per jaar het uitvoeringsplan aanpassen. In Leiden wordt jaarlijks in april/mei de perspectiefnota vastgesteld, waarin de financiële consequenties staan voor uitvoering van beleid. Elly geeft aan dat Noordwijkerhout de nota voor vier jaar vaststelt. Het AOZW bespreekt voor 1 juni de WMO-aanvragen. Z&Z maakt voorjaar 2012 beleid voor 2013. Daarboven loopt een algemeen beleidsstuk voor 2013. CvZ heeft in 2008 bepaald wat in het basispakket komt op het vlak van depressiepreventie. Dit geldt nog voor 2012. Marien geeft aan dat een belangrijke vraag is wat Z&Z gaat helpen om inhoud te geven aan depressiepreventie. GGZ heeft een jaarlijkse plancyclus in de zomer voor het volgend jaar. Er wordt overwogen om depressiepreventie af te bouwen. De korte termijnstrategie is behoud van preventie met behulp van allerhande potjes en het te gaan overbrengen naar de 1e lijn met behoud van onze mensen.
18
6 Wat zijn mogelijke en haalbare scenario's? Om een business-case te kunnen uitwerken is het van groot belang om de beslissing voor de beslisser te reduceren tot enkele concrete alternatieve scenario's. Kunnen we met de aanwezigen in de workshop voor de stakeholders twee of drie scenario's schetsen, die voor de beslissers de belangrijkste keuzen en overwegingen omvatten?
6.1 Drie scenario's Het voorstel is om drie scenario’s te maken: 1. Nul-Scenario. Hoe ziet het eruit als we hetzelfde blijven doen, en de maatschappelijke veranderingen (wet- en regelgeving, relatie zorgverzekeraars). Bij dit scenario is het belangrijk uit te zoeken wat de impact is van ingezette maatschappelijke veranderingen. a. Gaat de GGZ zich inderdaad terugtrekken. b. Pakt de eerste lijn de preventie voldoende op? c. Wat is de invloed van de nieuwe eigen bijdrage?
2. Krimp-Scenario. Wat gebeurt er als je minder gaat doen. Bijvoorbeeld als depressiepreventie bij GGZ wordt afgebouwd en overgebracht naar de 1e lijn. 3. Groeiscenario. We betrekken andere gelden/budgetten erbij. In alle drie gevallen is het ook goed om te kijken naar de gevolgen voor de ketensamenwerking en ketenregie. Blijft die bestaan? Verdwijnt die? Wie kan die taken op zich nemen.
6.2 Realiseerbaar aanbod per scenario De vraag naar een realiseerbaar aanbod is enerzijds een soort sanity-check voor het ambitieuze scenario waarin we proberen met extra financiering meer preventie te doen. Gaan we die ambitie waarmaken? Anderzijds is binnen de regio ZHN van belang, dat de regio niet homogeen is. Wat voor Leiden een realiseerbaar aanbod is, kan voor Noordwijk onuitvoerbaar zijn.
6.3 Voorwaarden, neveneffecten, belemmeringen In de werksessie op 15 december en in de voorbespreking met de GGZ-directie zijn al een aantal belemmeringen de revue gepasseerd, zoals de afspraken voor vergoedingen tussen de GGZ-instelling en verzekeraar. Het is zinvol om onderscheid te maken tussen absolute voorwaarden (showstoppers) die grote delen van een programma onderuit kunnen halen, en faciliterende voorwaarden, die een meer of minder positieve invloed op de plannen en uitvoering hebben. Daarnaast verdienen risico's ook uitwerking, omdat de onzekerheden van risico's ongetwijfeld de onderbouwing van en daarmee de beslissing voor depressiepreventie ondergraaft. In paragraaf 8.2 gaan we verder in op de risico's.
19
7 Wat zijn kosten en opbrengsten ? Voor een business-case is het belangrijk, de kosten en opbrengsten van alternatieven worden geschat, zo mogelijk in geldelijke waarde, omdat daarmee eenvoudig te vergelijken is hoe de kosten en opbrengsten zich in de verschillende scenario's verhouden. Om die kosten en opbrengsten voor een stakeholder op een valide manier te schatten moeten we gebruik maken van modellen die gegevens over doelgroepen en effectiviteit combineren en berekenen in voor de stakeholder relevante uitkomstmaten. Die berekening moeten we vervolgens op de verschillende scenario's loslaten en de resultaten van de scenario's vergelijken. Dat klinkt logisch, maar het brengt in de praktijk wel wat obstakels met zich mee. Zowel over de modellen als de obstakels zullen we ons in dit hoofdstuk buigen.
7.1 Twee complementaire benaderingen om preventie te schatten Om te komen tot een 'beste' schatting van de doelgroep voor depressiepreventie en de kosten en opbrengsten die interventies opleveren zijn er twee nogal afwijkende benaderingen mogelijk. De eerste benadering kijkt vanuit universele en selectieve preventie naar de gehele populatie. De GGD Hollands Midden heeft hiervoor risicogroepen in kaart gebracht (zie paragraaf 3.1). Dat is de gewenste doelgroep. Vanuit deze benadering wordt meestal alleen geschat hoeveel mensen specifieke preventieve interventies krijgen. Dit zijn in de huidige omstandigheden bescheiden aantallen, in de orde van 1 tot 2% van de geschatte mensen met depressieve klachten of depressiestoornis. Dat komt neer op een half promille van de bevolking, ofwel ongeveer 250 mensen in de regio ZHN 6. In de tweede benadering wordt gekeken naar de doelgroep mensen die met depressieve en/of angstklachten en –stoornissen naar de huisarts gaan. Van die grote groep mensen (5-10% van de bevolking) wordt vervolgens gekeken welke medische ondersteuning deze mensen krijgen. Dit is dus de bereikte doelgroep. Daarbij blijkt dat veel mensen met klachten of depressieve stoornis via de huisarts of psycholoog een behandeling of begeleiding krijgt. Het is meestal niet duidelijk of die begeleiding als preventie bedoeld is, maar we kunnen verwachten dat van die behandeling of begeleiding een preventieve werking uitgaat. Als we deze twee benaderingen combineren, kunnen we twee doelgroepen voor preventie onderscheiden: 1: Mensen die nu geen behandeling krijgen en waarbij de klachten nog niet onderkend zijn. 2: Mensen die nu wel behandeling krijgen, maar waarbij die behandeling suboptimaal is om de depressieve klachten te verminderen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer depressieve klachten niet onderkend worden, en mensen alleen voor stress, somatische klachten of slaapproblemen worden begeleid. We weten niet zo goed hoe groot deze twee doelgroepen zijn. Dat komt omdat de GGD vanuit het risicoperspectief niet ziet welke mensen via andere wegen al begeleiding krijgen. En behandelende huisartsen weten niet goed of zij mensen uit hoog-risico-doelgroepen missen. De gegevensbronnen om dit af te leiden worden (doorgaans) niet aan elkaar gekoppeld. Dat vraagt om een koppeling van regionaal GGD-onderzoek aan zorgconsumptie gegevens van de zorgverzekeraar. Deze koppeling is in de regio ZHN echter nog niet gerealiseerd. In de twee geschetste benaderingen komen kosten en opbrengsten op verschillende manieren tot uitdrukking. Omdat vanuit eerste – risico – benadering relatief weinig mensen een 6
Bron: F.Smit, prevention of depression, proefschrift 2006. Aard en omvang GGZ preventie, Trimbos, 2011.
20
daadwerkelijke interventie krijgen, zijn de kosten èn baten relatief gering. Zeker in vergelijking met de schatting van het daadwerkelijke zorggebruik van de doelgroep uit de tweede benadering. Daarom zullen we hieronder eerst de kosten en opbrengsten van het daadwerkelijke zorggebruik schatten.
7.2 Schatting van het aantal bereikte personen met het bestaande aanbod Het Trimbos heeft een rekenmodel waarin dit regionale aanbod wordt geschat. Dit is gebaseerd op landelijk onderzoek naar het bezoek van de huisarts en psycholoog, en het voorschrijven van preventieve behandeling door huisarts, POH en psycholoog (individueel of groeps) of E-health. We hebben dit toegepast op de regionale bevolkingsaantallen voor regio ZHN (alle leeftijden 7). Hierbij is onderscheid gemaakt naar zes verschillende doelgroepen: categorie 1 2 3 4 5 6
Percentage bevolking
Aantal regio ZHN 8
Mensen met depressieve klachten
1,36%
7143
Mensen met angstklachten
2,64%
13861
Mensen met stress
1,97%
10335
Mensen met alcohol afhankelijkheid
0,54%
2854
Mensen met depressieve stoornis
3,35%
17586
Mensen met angststoornis
1,34%
7047
11,20%
58826
Totaal regio Zuid-Holland Noord Tabel 7.1 geschatte aantal cliënten bestaand aanbod in regio ZHN
Voor alleen de groep met depressieve klachten (subklinische depressie) schatten we in de regio ZHN het aantal dat anno 2011 een advies voor een behandeling krijgt op 7143 personen. Van deze personen starten 6734 daadwerkelijk de interventie (de overigen zeggen af). Een groot aantal van deze personen maakt de interventie echter niet af. Uiteindelijk ronden 3966 personen met depressieve klachten de interventie af. Voor deze personen berekenen we volgens onderstaande voorbeeld de aantallen en de kosten voor deze interventies 9. Ook schatten we het verlies van arbeidsproductiviteit doordat deze mensen verzuimen bij hun werk.
7
De landelijke cijfers over prevalentie en behandelingen zijn alleen voor de gehele bevolking bekend, dus niet uitgesplitst naar leeftijden. 8
De percentages zijn toegepast op de bevolkingsaantallen volgens CBS. Voor de regio ZHN is gerekend met 525370 inwoners, en de schatting van percentages in het Trimbosmodel zijn teruggerekend vanuit bekende incidenties en een bevolkingsaantal = 16 miljoen. Om de percentages en aantallen te laten kloppen zijn de aantallen niet afgerond. Vanwege de schatting is deze weergave in principe te nauwkeurig. Een afronding in 100-tallen is relevant.
9
Voor de kostenberekening zijn de kosten afgeleid uit Trimbos-onderzoek, en een model 'costing-tool' dat Trimbos op basis van onderzoeksgegevens heeft ontwikkeld.
21
Depressieve klachten
Interventie Farmacotherapie psycho-educatie huisarts psycho-educatie POH'er Psychotherapie individueel Psychotherapie groep Combinatietherapie E-health 'kleur je leven' zonder begeleiding E-Health 'kleur je leven' met begeleiding Totaaltelling
Angstklachten
Interventie Farmacotherapie psycho-educatie huisarts psycho-educatie POH'er Psychotherapie individueel Psychotherapie groep Combinatietherapie e-health zonder begeleiding e-health met begeleiding Totaaltelling
therapie trouw 3104 2578 104 443 0 291 213 0 7143
50% 70% 50% 56% 64% 65% 56% 65% nvt
## 1552 1804 52 248 0 189 120 0 3966
8748 3248 69 732 0 332 41 0 13861
therapie trouw 70% 70% 50% 70% 50% 70% 70% 70% nvt
## 6124 2273 35 513 0 232 29 0 9205
bereik 43,5% 36,1% 1,5% 6,2% 0,0% 4,1% 3,0% 0,0% 94,3%
#
bereik 63,1% 23,4% 0,5% 5,3% 0,0% 2,4% 0,3% 0,0% 95,0%
#
kosten p/p
totale kosten
€ 151 € 84 € 49 € 611 € 212 € 510 € 152 € 195 nvt
€ 468.772 € 216.535 € 5.130 € 270.974 €0 € 148.432 € 32.440 €0 € 1.142.283
kosten p/p € 179 € 84 € 49 € 611 € 124 € 510 € 175 € 195 nvt
totale kosten € 1.565.898 € 272.806 € 3.410 € 447.532 €0 € 169.156 € 7.183 €0 € 2.465.984
Tabel 7.2 en 7.3. Aanbod preventieve interventies voor depressieve klachten (subklinische depressie) en angstklachten (subklinische angststoornis) in de regio ZHN. Kolom bereik: aandeel mensen dat de aangegeven interventie krijgt. #: aantal mensen dat deze interventie krijgt in de regio ZHN. Therapietrouw: aandeel van de starters die een interventie afmaken. ##: aantal mensen in de regio dat deze interventie afmaakt. Kosten p/p: de kosten per persoon voor de uitvoering van deze interventie. Totale kosten: kosten p/p * aantal starters voor de interventie. Bron: Trimbos, 2012, schatting op basis van onderzoek en CBS statistiek: 525370 mensen in ZHN.
7.3 Berekening opbrengsten Voor de berekening van opbrengsten van de interventies heeft het Trimbos van een achttal interventietypen de effect-size geschat op basis van onderzoeken. De effectsize is de mate waarin de interventie bijdraagt aan het terugdringen van de klachten en/of het voorkomen van een zwaardere stoornis. Via deze effect-size berekenen we de verbetering van kwaliteit van leven door deze interventies. depressie Interventie klachten Farmacotherapie 0,15 psycho-educatie huisarts 0,50 psycho-educatie POH'er 0,50 Psychotherapie individueel 0,69 Psychotherapie groep 0,31 Combinatietherapie 0,72 E-health 'kleur je leven' zonder begeleiding 0,33 E-Health 'kleur je leven' met begeleiding 0,33
Effect size
angst klachten
depressie stoornis
angst stoornis
1,1225 0,29 0,29 1,265 1,265 1,34 0,68 1
0,72 0,50 0,50 0,69 0,69 1,05 0,32 0,32
1,1225 0,29 0,29 1,265 1,265 1,34 0,68 1
Tabel 7.4. Effect-size voor acht typen interventies, toegepast bij depressieve klachten, angstklachten, depressieve stoornis en angststoornis. NB: zie dat de effect-size voor medicamenteuze behandeling bij depressieve klachten laag is (0,15) en aanzienlijk hoger bij angstklachten (1,12) en ook hoger bij een depressieve stoornis (0,72). De combinatietherapie van medicatie en psychotherapie (of psycho-educatie) scoort bij alle categorieën het hoogst. Bron: Trimbos, 2012, schatting op basis van onderzoek.
22
Deze kwaliteit van leven wordt in onderzoek vaak geschat met gebruik van geconstrueerde variabelen DALY 10 en QALY (Quality Adjusted Life Years) 11. Daarnaast kunnen de opbrengsten ook worden geschat als effect van de interventies op productiviteitsverlies door ziekteverzuim. Dat laatste mag echter niet opgeteld worden bij de DALY berekening, omdat dan dubbeltellingen ontstaan. Beide berekeningen hebben echter hun waarde, omdat de waarde van het productiviteitsverlies vaak hoger liggen dan berekende DALY's voor mensen met een betaalde baan, en voor kinderen en ouderen en mensen zonder betaalde baan geeft een berekening van productiviteitsverlies geen inzicht. De geschatte effect-size is voor een interventie een gemiddelde. De werkelijke uitkomst verschilt uiteraard per persoon. Om een goede schatting van resultaten te maken rekent het model van het Trimbos een aantal gevallen door (500 in dit geval) waarbij de effectiviteit per geval varieert. Dat leidt niet tot één uitkomst, maar een 'puntenwolk' met uitkomsten per persoon. De 500 resultaten worden vervolgens opgeteld. Deze berekening geeft een goede schatting van de spreiding en een betrouwbaarheidsinterval voor de uitkomsten. Deze berekening van aantallen, kosten en opbrengsten als hierboven geschat in paragrafen 7.2 en 7.3 voor depressieve klachten, voeren we ook uit voor angstklachten, stress, alcoholafhankelijkheid, depressieve stoornis en angststoornis. Ook deze laatste groepen zijn relevant, omdat in de praktijksituatie lang niet iedereen in de regio Leiden met een depressieve stoornis die diagnose ook daadwerkelijk krijgt. Wanneer we extra investeren in preventie en vroegsignalering van depressie, ligt het voor de hand dat we zowel mensen op het spoor komen met lichtere klachten, maar ook mensen die in aanmerking komen voor een ondersteuning vanwege stress, of alcohol afhankelijkheid, of zelfs mensen die in aanmerking komen voor een diagnose depressieve stoornis.
7.4 Vergelijking scenario's We hebben in december gekozen voor 3 scenario’s • Nul scenario: alles blijft hetzelfde, uitgaande van de huidige situatie in de regio ZHN. • Bezuiniging • Investering (door optimaal gebruik te maken van verschillende budgetten en ketensamenwerking) Aanname voor bezuinigingsscenario: we verwachten dat er minder geïnvesteerd wordt in signalering en toeleiding. Dat zal vooral de doelgroep treffen met lichtere klachten. De zwaardere klachten en stoornissen komen waarschijnlijk toch bij de huisarts terecht. De verwachting is dat bij bezuiniging vooral de mensen met subklinische depressie en angst niet worden bereikt. We maken voor dit scenario een algemene aanname dat de helft van hen door bezuiniging geen interventie krijgt. Als we het Trimbos-model toepassen op mensen met subklinische depressie en angst, dan wordt nu ongeveer 21.000 personen bereikt. In het bezuinigingsscenario wordt dus nog maar 10.500 personen bereikt. Deze keuze voor een 10
De ziektelast ('Burden of Disease') is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY's ('Disability-Adjusted Life-Years'). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte. Bron: www.nationaalkompas.nl 11
De QALY is een maat voor het aantal jaren dat iemand nog te leven heeft, met een correctie voor de kwaliteit hiervan. Één QALY staat voor één jaar in leven in goede gezondheid. Bij een QALY-gewicht van 0,33 is drie jaar leven met de ziekte of aandoening gelijk aan één jaar leven in volledige gezondheid. Anders uitgedrukt: de gezondheid die hoort bij een bepaalde aandoening is 33% van de optimale gezondheid. DALY's daarentegen geven het aantal jaren dat iemand verliest: dit is een optelsom van het aantal jaren verloren door vroegtijdige sterfte (verloren levensjaren) en de gezonde jaren die 'verloren' gaan door te leven met een ziekte. Bron: www.nationaalkompas.nl
23
reductie van het aantal interventies met de helft is enigszins arbitrair. We kunnen de uitkomsten met enige zekerheid gebruiken als de opbrengsten van de interventies zich lineair verhouden tot het aantal cliënten. We komen later nog terug op mogelijke afwijkingen van dit geschatte scenario. Aanname voor investerings-scenario: Aangezien in de huidige situatie nog maar een beperkt deel van de mensen met depressieve klachten wordt bereikt is het een realistische ambitie om het bereik onder de doelgroep te verdubbelen. Daarbij schatten we dus zowel de extra kosten van preventie als de opbrengsten. Zoals hierboven al toegelicht rekenen we deze drie scenario's door voor – Alleen personen met Klachten – Alle personen met Klachten plus personen met stoornissen – Plus alcoholafhankelijk en stress – Hoe ziet het scenario eruit als speciaal wordt toegeleid naar extra e-health
7.5 Resultaten De berekening van investeringen en opbrengsten voor het nulscenario en het investeringsscenario laten een toename zien van kosten en een toename van QALY's. De onderstaande figuren tonen dat de in het investeringsscenario een aanzienlijke winst geboekt wordt in QALY's. De figuren 7.1 en 7.2 tonen het aantal QALY's uitgezet tegen de investering voor beide scenario's. De daaropvolgende 7.3 en 7.4 schatten de opbrengsten van QALY's en geldelijke waarde. De Figuren 7.5 en 7.6 tonen dit grafisch: de meerwaarde van de QALY's is aanzienlijk hoger dan de extra investering die het investeringsscenario vraagt. De waarde van een QALY is niet eenvoudig eenduidig te bepalen. Daarom gebruiken we in deze berekening twee getallen. In de linker figuren 7.3 resp. 7.5 is uitgegaan van een waarde van 10.000 euro per QALY, in de rechterfiguren 7.4 en 7.6 van een waarde van 20.000 euro. Gangbaar bij dergelijke berekeningen is een waardering van een QALY voor 20.000 tot 50.000 euro. Dus 10.000 euro is een zeer voorzichtige schatting. Stats 1.1: mean costs and QALYs
Base-case M(costs)= M(qalys)=
Means 7455 K€ 1865
Alternative M(costs)= M(qalys)=
14968 K€ 3781
Fig. 7.1 en 7.2. De puntenwolken tonen de schattingen voor het investeringsscenario (rood) in vergelijking met het Nul-scenario. De kosten nemen toe, en het de waarde van gewonnen QALY's ook.
24
Stats 4.1: Mean(CtB) by scenario *
Stats 4.1: Mean(CtB) by scenario *
Base Means M(costs)= 7455 K€ M(benefit)= 18652 K€ M(ROI)= 2,50
Base Means M(costs)= 7455 K€ M(benefit)= 37305 K€ M(ROI)= 5,00
Alternative Means M(costs)= 14968 K€ M(benefit)= 37812 K€ M(ROI)= 2,53
Alternative Means M(costs)= 14968 K€ M(benefit)= 75623 K€ M(ROI)= 5,05
* (At WTP=
* (At WTP=
10000 )
20000 )
Fig. 7.3 en 7.4. Berekening van kosten en opbrengsten voor nulscenario en investeringsscenario waarbij de waarde van QALY's is uitgedrukt in euro’s.
€ 40
Millions
Millions
De uitkomsten in de tabellen zijn grafisch weergegeven in de volgende figuren. Het overzicht voor het Nul-Scenario en Investerings-scenario bij 10.000 euro per QALY staat in het linker plaatje, in het rechter plaatje bij 20.000 euro per QALY. Bij alle Scenario's is de verhouding tussen kosten en baten gunstig, maar de aantallen waarop het van toepassing is verschillen. De verhouding wordt wel gunstiger als we uitgaan van een waarde van 20.000 euro per QALY.
€ 35 € 30
€ 80 € 70 € 60
€ 25
€ 50
€ 20
€ 40
€ 15
€ 30
€ 10
€ 20
€5
€ 10 €-
€Base
Alternative Cost
benefits
Base
Alternative Cost
benefits
Fig. 7.5 en 7.6. Grafische weergave van kosten en baten voor Nul-Scenario (Base) en Investeringsscenario (Alternative) met 10.000 euro per QALY (links) of 20.000 euro per QALY (rechts).
25
De volgende tabel vat de berekening samen voor het Nul-Scenario
Scenario 0 N Klachten angst en depressie
kosten K€ QALY QALY K€ prod K€ 21.004 3.597 990 9.897 37.664
Stoornissen angst en depressie
24.633
3.849
879
9.794
88.127
Klachten plus stoornissen
45.637
7.455
1.865
18.652
125.791
plus alcohol en werkstress
58.826
9.385
2.418
24.182
143.883
idem 1 met extra e-health
21.004
3.663
976
9.764
37.702
100.000
16.368
4.115
41.148
275.637
idem 1 maar genormaliseerd
Tabel 7.5 uitkomsten voor het Nul-scenario. In de eerste kolom staat toegelicht naar welke doelgroepen is gekeken. De eerste rij heeft betrekking op mensen met depressieve klachten of angstklachten. In de kolom N staat het aantal mensen in de regio ZHN waarop dit betrekking heeft. Dus 21.000 mensen in de regio heeft een preventieve behandeling ondergaan voor klachten t.a.v. depressie of angst. Daarmee zijn ruim 3,5 miljoen euro kosten gemoeid. Dat levert 990 QALY winst op. Die vertegenwoordigen een waarde van bijna 10 miljoen euro. Het rendement in arbeidsproductiviteit is zelfs ruim 37 miljoen euro. e In de 2 en volgende rijen staat dezelfde berekening voor bredere doelgroepen, dus inclusief stoornissen, inclusief alcohol, werkstress.
Verschil Scenario Investering minus Nul-Scenario Klachten angst en depressie
N kosten K€ QALY prod K€ 21.004 3.690 1.009 37.664
Stoornissen angst en depressie
24.633
3.873
903
88.127
Klachten plus stoornissen
45.637
7.513
1.916
125.791
plus alcohol en werkstress
58.826
9.457
2.478
143.883
Tabel 7.6. In bovenstaande tabel staan een vergelijking van het Nul-Scenario met het Investeringsscenario. In de eerste kolom staat weer de doelgroep. In de tweede kolom het aantal mensen dat extra een behandeling of interventie heeft gekregen. Vervolgens de extra kosten die hiermee gemoeid zijn, de QALY’s die hiermee gewonnen worden, en gewonnen arbeidsproductiviteit.
26
Vergelijk Nul-Scenario en Bezuiniging Scenario O Bezuiniging Verschil
kosten K€ QALY QALY K€ prod K€ 3.597 990 9.897 37.664 1.799 495 4.949 18.832 -1.799 -495 -4.949 -18.832
Tabel 7.7. Verschil tussen het Nul-Scenario en het Bezuinigingsscenario. Duidelijk wordt dat bij het halveren van de activiteiten voor de doelgroep met klachten, de kosten minder worden, maar het rendement van de interventies nog veel sneller achteruit loopt.
Een conclusie kan worden getrokken, dat wanneer je de waarde van kwaliteit van leven meetelt, in alle gevallen een investering zichzelf ruimschoots terugverdient. Dit is gezien vanuit maatschappelijk perspectief, dus alle kosten en alle baten van alle betrokkenen bij elkaar opgeteld. Dit in alle gevallen positieve cijfer is een belangrijk gegeven omdat daarmee één zwakke schakel in de business-case wordt verzacht. Namelijk dat we bij de uitwerking van scenario's tamelijk arbitraire keuzen hebben gemaakt in de mate van bezuiniging of de mate van investering. Uit deze berekening leren we dat – maatschappelijk gezien – investering altijd oplevert en een bezuiniging extra kosten oplevert op langere termijn. Dit laat aan de beslisser dus manoeuvreerruimte om te kiezen voor een gedeeltelijke uitvoering van het investeringsscenario.
27
8 Wie betaalt en wie profiteert? Het lastige aan berekening van een business-case met QALY’s is dat de algemene waarde van gewonnen levensjaren wel rendement oplevert, maar dat deze winst of rendement niet gelijk verdeeld wordt. In de praktijk zie je dat er partijen zijn die vooral investeren zoals gemeente en zorgverzekeraar, en andere partijen die vooral het rendement ontvangen, zoals de werkgevers en de burgers. Toch is het rendement voor de gemeente zeker niet nul. Een gemeente profiteert van depressiepreventie omdat eenzaamheid omlaag gaat en de participatie toeneemt in de samenleving. Door steun aan mantelzorgers, die niets kosten, wordt voorkomen dat ze onderuit gaan en dat er andersoortige begeleiding moet worden geboden, gefinancierd door gemeenten. De zorgkosten dalen en welzijn neemt toe. Er zijn grote maatschappelijke baten. Maar het is ook te verwachten dat de kosten en baten niet bij dezelfde partij terecht komen. Een werkgever profiteert bijvoorbeeld wanneer het verzuim bij de werknemers afneemt door depressiepreventie, bekostigd door de gemeente. Meer preventieve verrichtingen leveren de zorgverzekeraars in de toekomst minder zorgkosten op per individu doordat er minder dure tweedelijns- of intramurale zorg nodig is. De inschatting van kosten en baten is ook afhankelijk van de gekozen tijdshorizon. Opbrengsten van preventie liggen grotendeels in de toekomst. Die opbrengsten zijn daardoor niet alleen onzeker, maar ook passen deze opbrengsten slecht in business-cases wanneer stakeholders daarvan op korte termijn resultaten verwachten. In principe is er veel rendement te behalen door depressiepreventie efficiënter te organiseren, bijvoorbeeld door thuiszorg, huisartsen, vrijwilligers, onderwijzers vanuit bestaande dienstverlening vroegsignalering te laten uitvoeren. Efficiëntie in uitvoering en kostenbatenverhouding is ook te bereiken door schaalvergroting te creëren, vooral met ehealth. Die schaalvergroting vraagt echter andere organisatie van preventie, en ook budgetverschuiving die nu nog niet gerealiseerd is. Hiervoor is het zinvol om in de nabije toekomst ook andere partners te betrekken bij de regionale ketensamenwerking voor preventie.
8.1 Je kunt geld maar één keer uitgeven Een probleem voor zorgverleners en zorgverzekeraars is dat de huidige zorgverlening en financiering slecht is voorbereid op investering in preventie. Dat brengt met zich mee dat tweedelijns GGZ-zorgverleners voor hun inkomsten afhankelijk zijn van de vergoeding voor verrichtingen en bezetting van ziekenhuisbedden. De zorgverzekeraar hebben langlopende contracten met ziekenhuizen en intramurale GGZ instellingen voor vergoeding van deze curatieve zorg. Dat is in de business-case te zien als kapitaalbeslag. De besteding / investering die gemoeid gaat met deze curatieve zorg is geoormerkt ofwel gereserveerd voor deze zorg, en dus in zekere zin al uitgegeven. Wanneer een investering in preventie en meer ambulante zorg leidt tot een reductie in gebruik van tweedelijnszorg en bezetting van ziekenhuisbedden, dan wordt die kostenbesparing alleen gerealiseerd als die bedden inderdaad worden gereduceerd. Op z'n best loopt die ombuiging achter op de investering in preventie. Op z'n slechtst wordt de investering in preventie geblokkeerd, omdat het geld al vastzit in deze langdurige curatieve contracten. Ditzelfde geldt min of meer voor zorgaanbieders. Die zouden zich meer kunnen toeleggen op preventie. Dat betekent dat zij preventiespecialisten zouden moeten aannemen, en financiering voor deze preventie kunnen proberen te regelen. Maar zolang zij curatieve specialisten als medewerkers in huis hebben, zullen zij ernaar streven dit zittende personeel optimaal in te zetten, en geen nieuwe preventieve activiteiten kiezen waarbij het huidige personeel op de bank komt te zitten. Uiteraard helpt de onzekere financiering van preventie voor de zorgaanbieders niet mee.
28
8.2 Onzekerheden en risico's Het is belangrijk om belemmeringen, onzekerheden en risico’s te benoemen bij voorstellen om te investeren in depressiepreventie. Daarom is aan de deelnemers van de workshop gevraagd op post-its eerst risico’s en belemmeringen te schrijven, en vervolgens acties om direct mee te beginnen. De hoofdpunten die hieruit naar voren komen (met de grootste onzekerheid en impact) 12: Risico's en belemmeringen: • • • • •
Bezuiniging / recessie / eigen bijdrage GGZ / vergoeding ZV Politiek draagvlak voor preventie Samenwerking GGZ, nulde en eerste lijn, gemeente, zorgverzekeraar Wat zijn de juiste interventies en wat is bekend over effectiviteit? Moeizame toeleiding
Eerste acties, kansen en aangrijpingspunten: • • • • • • • • •
Aanbod voor uitkeringsgerechtigden aan dienst SZW Aan de slag en successtory's creëren Noodzaak project preventie inzichtelijk maken In gesprek met eerstelijns GGZ Overleg en advies over inzet WMO gelden 2013 Regievoerder aanwijzen Voorlichting mentale veerkracht Doelgroepen formuleren Versterken Ketensamenwerking in concrete acties
Foto's: impressie van de business-case werksessies
12
Een complete uitwerking van de uitkomsten van de workshop en uitleg van de Onzekerheids-Impact-Matrix is te vinden in de bijlage bij het verslag van de workshop.
29
9 Voorbereiden beslissing We hebben deze business-case in een workshop van twee dagdelen doorlopen vanuit de gedachte dat zo'n BC beslissingsondersteuning biedt voor stakeholders in de ketensamenwerking voor preventie in de regio. Daarom noem ik het graag een bestuurlijke BC ter onderscheid van een meer technische kosten-baten-analyse. Aan het einde van de workshop is het goed om de beslisser(s) te vragen of zij voldoende onderbouwing aantreffen in deze uitwerking. En vervolgens hoe de beslissing gaat uitvallen. In het eerste hoofdstuk hebben we al stilgestaan bij de beperkingen van deze business-case. Die hebben te maken met: • Het ontbreken van enkele stakeholders aan de workshop • Beperkte beschikbaarheid van gegevens • Inhoudelijke uitwerking van de scenario's is beperkt • Belemmeringen in de uitvoering van preventie zijn niet in de diepte geanalyseerd • Er is gebruik gemaakt van een algemeen schattingsmodel. Ondanks deze beperkingen zullen we proberen samen te vatten wat deze BC oplevert. We volgen daarbij de stappen die in het 2e hoofdstuk zijn toegelicht.
9.1 Samenvatting •
•
•
•
•
•
Is Depressiepreventie een relevant onderwerp? Maatschappelijk gezien zeker. De rol voor de verschillende partners in de ketensamenwerking is niet helemaal duidelijk, mede gezien veranderingen in financiering. Alle partijen zien wel een rol voor zichzelf in de ketensamenwerking rond preventie. Is er voldoende zicht op de doelgroep? Met behulp van GGD-cijfers krijgen we een redelijk beeld van de omvang van kwetsbare groepen in de verschillende locaties binnen de regio ZHN. Via het Trimbos schattingsmodel wordt inzichtelijk dat veel mensen uit de doelgroep al enige vorm van behandeling of ondersteuning krijgen en dat daarmee veel geld gemoeid gaat. Er is beperkt zicht op kwetsbare groepen die door de professionals met vroegsignalering worden gemist, en of de bestaande behandelingen adequaat zijn voor deze doelgroep. De BC maakt aannemelijk dat gemeente en GGD voor het behalen van een aantal doelstellingen afhankelijk is van succesvolle preventie inzet op kwetsbare groepen. Anders komen doelstellingen rond participatie en uitkeringen in het geding. Zorgverzekeraars zijn gebaat bij schadelastbeperking en bij een prominente positie in de regio. Het is voor de ZV aantrekkelijk om meerwaarde te zoeken in de ketensamenwerking die niet direct extra geld kost. Een dergelijk invulling is te vinden in een gezamenlijke regionale analyse en aanpak, en in zorgsubstitutie, dwz. optimale en efficiënte preventie in plaats van curatie (bijvoorbeeld voorschrift e-health ipv. medicijnen door de huisarts). Preventie biedt kansen voor zorgaanbieders, maar belemmeringen, vooral in financiering voor individuele verrichtingen ontnemen het zicht op deze kansen. In het kader van ketensamenwerking ziet de GGZ een taak voor zich weggelegd in de training van andere professionals voor vroegsignalering en begeleiding bij preventie. Depressieve klachten zijn zeker beïnvloedbaar. Er zijn effectieve interventies voor depressiepreventie beschikbaar. Positieve ontwikkelingen rond zelfmanagement en ehealth maken het voor veel partijen uitvoerbaar om actief bij te dragen aan depressiepreventie. Het bereiken en motiveren van mensen uit kwetsbare doelgroepen blijft een moeilijke opgave. Het lijkt zinvol om aansluiting te zoeken bij de professionals 30
•
•
•
•
•
•
•
die al contact hebben met deze doelgroep, zoals de huisarts, thuiszorg, maatschappelijke werker of psycholoog. Het is een uitdaging om de maatschappelijke doelstelling van preventie te verbinden met gewenste toegevoegde waarde voor individuele stakeholders. Onzekere financiering werkt hierbij belemmerend. Anderzijds zouden de partners in ketensamenwerking creatiever kunnen zoeken naar uitvoering van preventie zonder dat die veel extra geld kost. Bijvoorbeeld door vroegsignalering door thuiszorgprofessionals of vrijwilligers, en door aansluiting te zoeken bij bestaande behandelaars (zoals de huisarts) die immers al betaald worden voor hun verrichtingen. Dat vraagt wel een andere waardepropositie 13 voor sommige stakeholders, en verandert waarschijnlijk de betrokkenheid van de tweedelijns-GGZ. De twee alternatieve scenario's: bezuiniging en investering zijn nog weinig uitgewerkt. Bezuiniging op budgetten is een realistische optie voor gemeenten en voor de GGZ en zorgverzekeraar. Investering vraagt om nauwe samenwerking in de keten, en overtuigingskracht om budgetten vanuit andere domeinen aan te spreken, zoals onderwijs en sociale zaken. Ook is er veel te halen uit optimale ketensamenwerking waarmee vroegsignalering, toeleiding en begeleiding laagdrempelig en met minimale inspanning en kosten kunnen worden geleverd. De kosten-baten-analyse laat zien, dat de acht typen preventieve interventies allen effectief zijn maar wel verschillen in de mate van effectiviteit, het bereiken van de doelgroep en de bereidheid van deelnemers om de interventie af te maken. Met name medicijngebruik scoort slecht t.a.v. therapietrouw, maar is relatief goedkoop en daardoor toch kosteneffectief. Gecombineerde therapie van medicatie en begeleiding scoort het beste ten aanzien van effectiviteit en therapietrouw. In algemene zin blijkt preventie van depressie kosteneffectief als het wordt uitgedrukt in kwaliteit van leven en nog meer wanneer gekeken wordt naar arbeidsproductiviteit en terugdringen van verzuim. Het aandeel van geïndiceerde depressiepreventie dat wordt uitgevoerd vanuit de ketensamenwerking is gering in vergelijking met het reguliere aanbod van huisartsenzorg en psychologische begeleiding. Met dat verschil moet rekening gehouden worden bij de beleids- en uitvoeringsplannen van de gemeente. Ook een hoge investeringsambitie levert maar een klein verschil zolang eerstelijns-hulpverleners niet actief bij de preventie worden ingeschakeld. Binnen de huidige regelgeving en ketensamenwerking kunnen de prominente financiers van depressiepreventie (gemeente en zorgverzekeraar) in beperkte mate profiteren van het rendement van de investering (binnen korte termijn). Veel opbrengsten komen bij werkgevers en burger terecht. Uitgaven zitten vast in curatieve zorg. Extra rendement is te behalen bij efficiëntere inzet van ketensamenwerking en schaalvergroting voor preventie en inzet van e-health. Hiervoor is aanpassing nodig in de organisatie van preventie en ketensamenwerking met de eerstelijnszorg en e-healthleveranciers. Die aspecten zijn echter nog in ontwikkeling. Risico's en belemmeringen voor een actieve inzet op preventie hebben vooral te maken met bezuiniging, verandering van financiering en creëren van politiek draagvlak, maar ook met inzicht in en voorlichting over effectieve preventieve interventies.
13
Minder gericht op vergoeding voor individuele verrichtingen en meer op de meerwaarde creëren in ketensamenwerking. Daar moet nog een businessmodel bij ontwikkeld worden.
31
9.2 Valt er iets te beslissen? Vervolgstappen Aan het einde van de tweede werksessie worden enkele passende vervolgstappen voorgesteld. • Op basis van de business-case als uitgangspunt individuele vervolggesprekken met stakeholders houden, in eerste instantie met gemeente en GGD. • Uitwerking van risicogroepen en cijfers met gebruikmaking van cijfers over ouderen en jeugd. Met de jeugdgezondheidszorg van GGD kunnen we bespreken wat zij kunnen doen met de uitkomsten rond een BC jeugd. Bij jeugd is het versterken van weerbaarheid de kern. • Met een klein groepje een keten vormen, vervolgens Zorg & Zekerheid erbij betrekken en langzamerhand door ‘zwaan-kleef-aan’ uit te groeien naar een volledige keten op termijn. Daarbij wordt de vergelijking gelegd met het proces dat heeft geleid tot de dementieketen. Waarom is dat goed gegaan? Er waren geen structurele gelden beschikbaar maar er is financiering gevonden uit veel verschillende potjes. Het gaat om een grote groep dementerenden, zodat iedere partij zonder probleem 'een graantje mee kon pikken'. In het begin was gunstig dat er toen veel aandacht was voor ouderen en ouderengeneeskunde, dat werd gezien als vak van de toekomst. Het is niet zonder meer vergelijkbaar met het opzetten van een depressie(preventie)keten. Het onderwerp depressiepreventie is diffuser en financiering en verantwoordelijkheid is eveneens minder duidelijk. • De Business Case wordt verspreid onder gemeenten en dat kan helpen om het thema depressiepreventie in de nota lokaal gezondheidsbeleid te krijgen. We kunnen naar aanleiding van de Business Case een nieuwsbericht maken en dat allemaal op onze nieuwsbrieven en websites zetten. Aan deze voorgenomen vervolgstappen is te zien, dat betrokken stakeholders nog niet toe zijn aan een concrete beslissing voor één van de scenario's. Of het moet zijn dat de directie van GGZ-organisatie Rivierduinen zich gedwongen ziet om maatregelen te nemen vanwege het opdrogen van financiering via de zorgverzekeraar. Aan de ambitie om beslissers concrete scenario's voor te leggen zijn we nauwelijks toegekomen. Zowel het bezuinigingsscenario als het investeringsscenario zijn alleen globaal uitgewerkt, zowel in kosten en baten alsook in praktische uitvoering van activiteiten. Een verdere uitwerking vraagt investeringen die grotendeels aansluiten bij de professionaliteit en taken van partijen als de gemeente, regionale GGD, GGZ-instelling, regionaal preferente zorgverzekeraar en eventuele grote eerstelijns zorgorganisaties. Een belangrijke vervolgstap is de planning en voorbereiding van concrete uitvoerbare activiteiten. Dat verheldert de kosten, baten en organisatorische impact. Ook het koppelen en aanspreken van verschillende overheidsbudgetten zoals voorgesteld in de BC vergt organisatorisch en strategisch voorwerk. Wie voert nu de regie nu in de ketensamenwerking Veerkracht voor de regio ZHN? De GGD voelt zich hiertoe aangesproken. De GGD zal de beleidsnotitie en Business Case gaan aanbieden bij het portefeuillehouderoverleg over de sociale agenda. De Business Case komt aan de orde bij het volgende overleg van het Samenwerkingsverband Veerkracht.
32
9.3 Evaluatie van de uitgevoerde business-case workshop Een evaluatie van de Business-case sessies kan op twee niveaus: 1: wat is er (in algemene zin) te zeggen over opbrengsten van depressiepreventie? 2: Wat draagt zo'n workshop bij aan het proces van ketensamenwerking? Voor het eerste (inhoudelijke) niveau past een poging tot een conclusie in een paar zinnen: • Depressie is een maatschappelijk relevant probleem waarvoor nu al veel geld wordt uitgegeven, terwijl een deel van de doelgroep niet bereikt wordt. • Maatschappelijk gezien is er veel te bereiken met vroegsignalering en optimale preventieve zorg voor de juiste doelgroepen. • De uitvoering van evidence-based interventies en toeleiding hier naartoe op substantiële grote schaal vraagt veel van alle betrokkenen. Dit vereist ketensamenwerking bij uitvoering en financiering. • De onduidelijke financieringsregelingen en scheve verdeling van investering en rendement over de verschillende partijen draagt ertoe bij dat een uitvoeringspraktijk op grote schaal voor depressiepreventie niet van de grond komt. • Een voorzichtige vervolgstap bestaat uit het opnemen van depressiepreventie in de regionale gezondheidsnota en opstellen van een bijbehorend uitvoeringsplan. Voor de evaluatie van de werkwijze volgt hieronder een greep uit de opmerkingen bij de slotronde ter evaluatie: • Het is een nieuwe waardevolle manier van kijken. • Goed om creatief na te denken. • Het is waardevol dat de risico’s worden benoemd en dat je kijkt naar de belangen van de stakeholders, zodat je beter kunt inschatten hoe je ze kunt verleiden om in te zetten op depressiepreventie. • De worsteling om depressiepreventie vorm te geven is meer zichtbaar. • We hebben meer zicht op waar iedereen mee bezig is en dat maakt het makkelijker om de volgende stap tot samenwerking te zetten. • Leuk dat veel mensen van de gemeenten betrokken waren. • Toch missen enkele belangrijke partners. • Als we een goede powerpointpresentatie hebben, kunnen we de inhoud ook aan anderen overdragen en meer partijen betrokken krijgen. • Velen vinden het rekenmodel echter lastig om te bevatten en dat maakt het ook moeilijk om het uit te dragen naar gemeenten en andere partijen. Het is dus zaak dat er een goed leesbare beschrijving komt. Want met een zakelijk model staan we steviger.
33
