Partnership Depressiepreventie
Signaleren en screenen depressiepreventie door beroepsgroepen Eindverslag versie 1.0
Signaleren en screenen depressiepreventie door beroepsgroepen Eindverslag versie 1.0
Colofon Het Partnership Depressiepreventie is een initiatief van het ministerie van VWS. Het bundelt de krachten van een groot aantal partnerorganisaties met als doel de preventie van depressie landelijk en lokaal te verstevigen. Er zijn drie gebieden voor de activiteiten: lokaal beleid, instrumenten voor professionals en voorlichting en bewustwording. Het Partnership Depressiepreventie wordt gefinancierd door VWS. Het Trimbos-instituut coördineert alle activiteiten. Projectleiding PDP Trimbos-instituut: Martijn Bool Projectleider deelproject Instrumenten voor professionals Trimbos-instituut: Marijke Ruiter Auteurs Marijke Ruiter, Henny Sinnema en Simone van de Lindt (Trimbos-instituut) Partners PDP Actiz (www.actiz.nl) Fonds Psychische Gezondheid (www.fondspsychischegezondheid.nl) GGD Nederland (www.ggdnederland.nl), GGZ Nederland (www.ggznederland.nl) Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) (www.lvg.org) Landelijke huisartsenvereniging (LHV) (www.lhv.nl) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (www.nhg.org) Maatschappelijke Ondernemersgroep (MOgroep) (www.mogroep.nl) Nederlandse Patiënten en Consumenten Platform (NPCF) (www.npcf.nl) Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) (www.vng-login.nl) Trimbos-instituut (www.trimbos.nl) Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (www.zn.nl). Samenwerkende organisatie Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) (www.nvab-online.nl) Waarnemers Inspectie Volksgezondheid, RIVM ZonMw, Ministerie van VWS Omslagontwerp Studio aan de werf Eindredactie en opmaak binnenwerk Gerdie Kienhorst, TextAbility © 2010 Partnership Depressiepreventie, voor deze Trimbos-instituut, Utrecht Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Partnership Depressiepreventie, vertegenwoordigd door het Trimbos-instituut. Producten van het Partnership Depressiepreventie mogen worden gebruikt met bronvermelding.
Deze uitgave is gratis te downloaden via www.loketgezondleven.nl, www.trimbos.nl en de partnerorganisaties.
2
SAMENVATTING EN INHOUD
Samenvatting Signaleren en screening zijn de belangrijkste aangrijpingspunten tot een beter bereik van depressiepreventie te komen. In het deelproject Instrumenten voor professionals is onderzocht hoe we relevante beroepsgroepen in de settings wijk, school en werk kunnen ondersteunen bij het toeleiden van mensen met risico’s en klachten naar interventies depressiepreventie. De beschikbare screeningsinstrumenten werden geïnventariseerd (afzonderlijk product PDP). Ter ondersteuning van professionals zijn risicoprofielen ontwikkeld om een rol te spelen bij het identificeren van doelgroepen voor wie het meedoen aan interventies depressiepreventie kosteneffectief is. Ze zijn ook afzonderlijk gepubliceerd en dienen als alternatief voor de ongedifferentieerde lijsten van risicofactoren opgenomen in richtlijnen en standaarden voor beroepsgroepen. De praktijk van signaleren en het gebruik van screeningsinstrumenten is onderzocht met een schriftelijke peiling en focusgroepen onder huisartsen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH-GGZ), maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen. Daarbij werden de risicoprofielen en het overzicht van screeningsinstrumenten getoetst. Volledige verslagen van peiling en focusgroepen vindt u in de bijlagen. De peilingen laten zien dat het signaleren van depressieve klachten en/of symptomen ten behoeve van toeleiding naar preventieve interventies nog niet optimaal is. Veel hangt af van de professionele inzichten van de beroepsgroepen. Systematisch signaleren gebeurt alleen in de JGZ (monitortaak). Screeningsinstrumenten worden vooral gebruikt door de medische beroepsgroepen: huisarts en POH, jeugdarts en jeugdverpleegkundige, bedrijfsarts. Nietmedische professionals vinden screenen meestal niet hun taak. Ze verwijzen wel naar verschillende preventieve interventies. Om de nieuwe risicoprofielen toepasbaar en bruikbaar in de praktijk te maken, moeten er nog stappen worden gezet. Dit is voorzien in de volgende fase van het PDP. Literatuur en onderzoek wijzen op het belang van persoonlijk contact met de patiënt en motivering voor behandeling door de hulpverlener.
SAMENVATTING EN INHOUD
Inhoud
Samenvatting
3
Inhoud
4
Inleiding
5
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Signalering Signaleren en screenen Signaleren als thema in de workshops van de regiodagen Resultaten schriftelijke peiling signalering Focusgroepen over signaleren Samenvatting signaleren
7 7 8 9 10 12
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Gebruik van screeningsinstrumenten Inventarisatie en toetsing Resultaten schriftelijke peiling Resultaten focusgroepen Resultaten van literatuuronderzoek Samenvatting gebruik van screeningsinstrumenten
13 13 13 14 14 16
3 3.1 3.2 3.3
Terugblik en vooruitblik Stand van zaken per setting Risicoprofielen Vooruitblik op PDP 2e fase
17 17 18 19
Verwijzingen
20
Bijlagen 22 1. Resultaten schriftelijke peiling signalering en screening van depressie 22 2. Resultaten focusgroepen signaleren en screenen 29
4
INLEIDING
Inleiding Het Partnership Depressiepreventie (PDP) (voorjaar 2008) heeft in zijn werkplan voor het deelproject Instrumenten voor professionals aandacht besteed aan methoden en instrumenten om professionals te helpen het bereik van interventies voor depressiepreventie te vergroten. Er is gewerkt aan de verbetering van signalering en screening van depressie onder de specifieke beroepsgroepen die actief zijn in de settings die het PDP onderscheidt: school, wijk en werk en/of in aanraking komen met mensen met depressieve klachten. Er is zoveel mogelijk aangesloten bij de beroepspraktijk van deze professionals en de door hen gebruikte bestaande richtlijnen en instrumenten. De hoofdactiviteiten waren gericht op de ondersteuning van signaleren en screenen van depressie, en zijdelings is aandacht besteed aan deskundigheidsbevordering. De betrokken beroepsgroepen zijn: - huisartsen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH-GGZ); - bedrijfsartsen; - jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen; - maatschappelijk werkers; - wijkverpleegkundigen. Doelstelling Instrumenten voor professionals In dit deelproject gaat het erom professionals te ondersteunen bij het toeleiden van mensen met risico’s en klachten naar interventies voor depressiepreventie. Hoe kunnen signalen zo goed mogelijk worden opgevangen en in kaart worden gebracht? Welke beroepsgroepen kunnen daarin een rol spelen? En wat is daarvoor nodig? Signaleren en screenen Bij de start van het deelproject was bekend dat het bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk nog schort aan voldoende herkenning (signaleren) van depressie bij patiënten (Sinnema et al., 2010). Inmiddels is een model voor de selectie van risicofactoren beschikbaar (Romijn et al., 2009) dat ons helpt om die risicogroepen te onderscheiden voor welke meedoen aan preventieve interventies depressiepreventie kosteneffectief is. Op basis van dit model zijn risicoprofielen samengesteld, bedoeld als alternatief voor de ongedifferentieerde lijsten van risicofactoren opgenomen in richtlijnen en standaarden voor beroepsgroepen. De concept-risicoprofielen voor ouderen en volwassenen zijn gereed en het concept-profiel jeugd komt in april 2010 beschikbaar. Daarnaast hebben we bestaande screeningsinstrumenten voor depressie en – breder psychische of psychosociale problemen die in de diverse settings en door verschillende beroepsgroepen worden gebruikt, geïnventariseerd (De Jonge en Ruiter, 2009). Toetsing Zowel de concept-risicoprofielen als het overzicht van screeningsinstrumenten zijn getoetst onder de beroepsgroepen. Allereerst in een workshop voor professionals op de zes regiodagen (juni en oktober 2009) van het PDP. Doel daarvan was om de resultaten uit de deelprojecten Lokaal beleid en Instrumenten voor professionals terug te koppelen naar de beoogde gebruikers. Vragen over signalering zijn opgenomen in de schriftelijke peilingen onder zes beroepsgroepen (februari 2010). In focusgroepen onder zeven beroepsgroepen in februari 2010
5
INLEIDING
zijn de concept-profielen voor ouderen en volwassenen, het proefprofiel jeugd en het gebruik van screeningsinstrumenten aan de orde geweest. Daarnaast is een schriftelijke peiling gehouden onder bedrijfsartsen (voorjaar 2009), huisartsen (december 2009) en onder vijf andere beroepsgroepen (februari 2010) over het gebruik van de screeningsinstrumenten. Resultaten De risicoprofielen zullen op kaartjes beschikbaar komen voor de zeven beroepsgroepen die betrokken zijn bij dit project. Verdere toetsing en implementatie is voorzien in PDP-II. Over de risicoprofielen wordt in een afzonderlijk document van het PDP (Risicoprofielen depressiepreventie, 2010) gerapporteerd. De resultaten van de toetsingen met betrekking tot signaleren en screenen vindt u in resp. paragraaf 1 en 2 van onderhavig document. Deskundigheidsbevordering Op grond van een korte verkenning het landschap van beroepsopleidingen en bij- en nascholingsmogelijkheden en de vele aanbieders daarin, is besloten om dit spoor af te sluiten. We presenteren wel een format voor een mogelijke scholingsmodule signaleren van depressie als hulpmiddel voor opleidings- en scholingsprogramma’s die aanbod (willen) ontwikkelen rond depressiepreventie. Dit format kan gebruikt worden voor deskundigheidsbevordering face-to-face en via internet (e-learning) voor de diverse beroepsgroepen. Het verschijnt als afzonderlijk product van het PDP (Deskundigheidsbevordering depressiepreventie, 2010).
6
1 SIGNALEREN
1
Signalering
1.1 Signaleren en screenen Met name naar aanleiding van de ervaringen met de workshops op de regiodagen hebben we duidelijker zicht gekregen op hoe in de praktijk de processen van signaleren en screenen vervlochten zijn. Op basis daarvan komen we tot een nadere omschrijving. Signaleren van depressie Het opvangen van signalen die kunnen duiden op de aanwezigheid van depressieve klachten en/of symptomen. Screening van depressie Het onderzoeken van opgevangen signalen door middel van een screeningsinstrument om vermoedens van depressieve klachten en/of symptomen al dan niet te bevestigen. In sommige beroepspraktijken, zoals die van de JGZ, wordt iedereen op psychische problemen gescreend. Dit mede vanwege de taken van de JGZ – en de GGD in het algemeen - om de gezondheid van de bevolking te monitoren. De uitslag op een screeningsinstrument is vervolgens het signaal en de aanleiding tot nader onderzoek. De meeste professionals gebruiken echter een screeningsinstrument als een eerste stap van diagnosestelling. Het wordt pas ingezet als daartoe aanleiding is. Deze aanleidingen kunnen sterk uiteenlopen en zijn mede afhankelijk van de betrokken beroepsgroep. Richtlijnen en standaarden, maar ook inzicht en ervaring zijn richtinggevend. Ook spelen plaatselijke netwerken en de plaats van de betrokken professional in de lokale preventieketen een rol. Zo is de huisarts aanspreekpunt voor het nader onderzoeken van signalen bij cliënten van maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen. Jeugdartsen verwijzen bij een onderbouwd vermoeden ook naar de huisarts. Huisartsen zelf, maar ook bedrijfsartsen hebben hun eigen methoden om signalen op te vangen bij hun patiënten. Huisartsen kunnen het nader onderzoek van signalen delegeren aan de POH-GGZ of de SPV in de huisartsenpraktijk. Beschikbare instrumenten Er zijn weinig instrumenten voorhanden om het proces van signaleren te ondersteunen. De Richtlijn Vroegsignalering Psychosociale Problemen van het Centrum voor Jeugdgezondheidszorg (RIVM-CJG, 2008) bevat een lijst gegroepeerde risicofactoren voor depressie bij jeugdigen. Ook het Addendum Jeugd van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (Stuurgroep MDR, 2009) bevat zo’n lijst. De volledigheid ervan nodigt echter niet uit tot gebruik in de dagelijkse praktijk. De NHG Standaard Depressie voor huisartsen (NHG, 2003) meldt een beperkte lijst kenmerken waarop gelet moet worden bij huisartspatiënten. Deze lijst is ontleend aan literatuur over de huisartspraktijk en is daarop afgestemd. Ook de Doorbraakprojecten Depressie geven een beperkte lijst risicofactoren 1 . Professionals in de eerste en tweedelijns GGZ (huisartsen, eerstelijns psychologen, psychiaters e.a.) maken gebruik van deze lijst bij het signaleren van depressie.
1
Implementatie Doorbraak Depressie, 2009 http://www.trimbos.nl/onderwerpen/implementatie/implementatie-behandelrichtlijnen/verbeter-de-zorg-perstoornis/routebeschrijving-depressie)
7
1 SIGNALEREN Een van de weinige instrumenten voor het signaleren van depressie bij ouderen is de door TNO ontwikkelde Observatielijst voor psychosociale problematiek bij ouderen (Tak et al., 2005). Deze observatielijst is ontwikkeld voor huisartsen en thuiszorgmedewerkers om vijf gebieden van psychosociale problematiek (vroeg) te signaleren: depressie, angst, cognitieve problemen, eenzaamheid en somatisatie. Het is onbekend of en met welk resultaat deze lijst door de beoogde beroepsgroepen wordt gebruikt. Risicoprofielen De risicoprofielen voor ouderen, volwassenen en jeugd wijken af van de betrekkelijk ongedifferentieerde lijsten met risicofactoren in de bestaande instrumenten, omdat ze uitgaan van een beperkt aantal, voor meerdere beroepsgroepen gemakkelijk observeerbare kenmerken. Deze kenmerken bestaan bovendien uit risicofactoren die een verhoogd risico aangeven én per leeftijdsgroep risicogroepen aanduiden bij wie het inzetten van preventieve interventies kosteneffectief is (PDP, Risicoprofielen Depressiepreventie, 2010). In drie stappen is gekeken hoe de risicoprofielen in nauwe aansluiting bij de bestaande beroepspraktijken kunnen worden ingezet en welke eisen er aan de gebruiksvriendelijkheid moeten worden gesteld. De settinggerichte benadering van het PDP betekent dat de context waarin de beroepsgroepen opereren, belangrijk is. De depressieketen bestaat uit deze beroepsgroepen en de organisaties waarin zij werken. Daarom werd in de peilingen ook gevraagd naar de activiteiten van collega's en ketenpartners bij het signaleren en screenen van depressie.
1.2 Signaleren als thema in de workshops van de regiodagen In de workshops voor professionals is eerst geïnventariseerd in welke netwerken per setting de professionals opereren, en waarbinnen depressiepreventie een plaats heeft of zou kunnen hebben. Settings School – In deze setting vormen de ZAT-teams (zorg- en adviesteams) het belangrijkste netwerk. Deze teams zijn op vrijwel alle scholen voor VO operationeel en voor het BO in ontwikkeling. Ook rond de nieuwe Centra voor Jeugd en Gezin ontstaan vaak buurtgerichte netwerken die met name gezinnen ondersteunen. Wijk - Voor deze setting zijn er buurtnetwerken (of ‘burennetwerken’) en samenwerkingsrelaties tussen welzijnswerk (waaronder de ouderenadviseurs), maatschappelijke dienstverlening, en soms de thuiszorg en de eerste lijn. Werk – In deze setting blijken bedrijfsartsen graag over meer netwerken te willen beschikken om patiënten in hun privésituatie beter te kunnen ondersteunen (bijvoorbeeld met een KOPP-aanbod of bij huiselijk geweld). Ketenzorg In alle beroepsgroepen wordt ketenzorg nagestreefd, waarbij de keten zich uitstrekt over verschillende settings. Op school spelen leerkrachten een rol bij het signaleren van o.a. depressie; in de wijk zijn dat vrijwilligers en professionals van het welzijnswerk, en in de setting werk hebben leidinggevenden een signalerende functie. Vaak ontbreekt het aan de nodige kennis en vaardigheden en deskundigheidbevordering zou wenselijk zijn. Aan het andere eind van de keten is de doorgeleiding naar zorg en behandeling vaak een knelpunt. Dat geldt zowel voor de setting school (jeugd) als voor de setting wijk (volwassenen en ouderen). De rol van de brede eerste lijn lijkt nog niet uitgekristalliseerd. Er zijn al met al veel projecten rond het signaleren van psychische problemen, waaronder
8
1 SIGNALEREN depressie. Onderwerpen zijn: preventie van eenzaamheid, een project vroegsignalering, preventieve huisbezoeken, Consultatiebureau voor Ouderen, Verpleegkundige in de wijk. Ontwikkeling van instrumenten Er zijn veel aanzetten voor het ontwikkelen van signaleringsinstrumenten. Veelbelovend is een risicotaxatie-instrument, dat voor de JGZ beschikbaar komt als onderdeel van het Electronisch Kind Dossier (EKD). Dit is in ontwikkeling bij de GGD Fryslân en de GGD ZHZ. Kinderen worden gescoord op risicofactoren, waarna een individueel profiel kan worden gemaakt, dat samen met aanbevelingen voor verder handelen verschijnt. In Leiden is door de GGD in het kader van het project Veerkracht een handig signalenkaartje ontwikkeld voor gebruik door thuiszorgmedewerkers en maatschappelijk- en sociaalcultureel werkers. In Leeuwarden werken ouderenadviseurs volgens een signaleringsprotocol voor depressie.
1.3 Resultaten schriftelijke peiling signalering Begin 2010 is een vragenlijst over signalering van depressieve klachten bij cliënten voorgelegd aan een groep huisartsen en andere professionals. Wij wilden nagaan: - of het systematisch signaleren van depressie een onderdeel is van hun beroepspraktijk; - hoe en bij welke cliënten of patiënten dit gedaan wordt; en - of samenwerking met ketenpartners hierbij een rol speelt. Ook is gevraagd of de respondenten uit de overige beroepsgroepen betrokken zijn bij depressiepreventie. Onderzoeksgroep Het onderzoek onder huisartsen vond plaats onder een panel van 500 huisartsen bij het NIVEL. Zij werden schriftelijk benaderd voor deelname. De ingevulde vragenlijst is door 194 (37%) huisartsen geretourneerd. Daarnaast hebben vijf kleine groepen andere professionals een vergelijkbare vragenlijst beantwoord. Het zijn de beroepsgroepen jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POHGGZ), maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen. Deze groepen zijn geworven via bestaande contacten en door middel van het aanschrijven van beroepsverenigingen en werkgevers. Het volledige verslag van de schriftelijke peiling is te vinden in bijlage 1. Het aantal deelnemers aan het onderzoek onder huisartsen is representatief te noemen (zie ook Sinnema et al., 2010). De aantallen deelnemers uit de andere beroepsgroepen blijven daarbij ver achter. De peiling onder deze beroepsgroepen moet daarom beschouwd worden als een eerste pilot, waarvan we de conclusies moeten toetsen aan toekomstige peilingen onder meer deelnemers. Wel kunnen we de conclusies vergelijken met die uit het onderzoek in de focusgroepen (zie paragraaf 1.4). Belangstelling depressie(preventie) De interesse voor cliënten met depressie is vooral hoog bij de respondenten uit de JGZ, POH en de wijkverpleegkundigen en veel minder hoog bij de huisartsen en de maatschappelijk werkers. Gezien deze interesse is het aantal huisartsen dat bijscholing heeft gevolgd op het gebied van depressie hoog te noemen (tweederde), maar juist laag bij wijkverpleegkundigen en de JGZ.
9
1 SIGNALEREN Actief signaleren Het signaleren van depressie in de organisatie van de deelnemers is laag bij huisartsen (slechts ongeveer eenderde geeft aan dit systematisch te doen), maar hoog bij de groep POH-GGZ. Dit lijkt een logische taakverdeling in de huisartsenpraktijk, hoewel de POH’s aangeven dat in hun praktijk ook de huisarts betrokken is bij de signalering van depressie. Nog slechts weinig huisartsenpraktijken (11%) beschikken over een POH-GGZ 1 . Huisartsen geven daarnaast aan dat de SPV in de huisartsenpraktijk betrokken is bij het signaleren van depressie. Huisartsen en POH’s noemen als ketenpartners vooral de eerste- en tweedelijns GGZ, waaronder de GGZ-preventie. In de JGZ wordt veel aan signalering van depressie gedaan. De respondenten geven aan dat de jeugdartsen en de jeugdverpleegkundigen hierin de spil vormen. Ook zij hebben als externe ketenpartner de GGZ en de GGZ-preventie, maar ook professionals meer ‘voorin’ de lijn, zoals leerkrachten en jeugdmaatschappelijk werkers. Minder dan de helft van de maatschappelijk werkers en slechts twee van de tien wijkverpleegkundigen zegt dat in hun organisatie actief gesignaleerd wordt op depressie. Van de maatschappelijk werkers en de wijkverpleegkundigen zijn de respondenten in de meeste gevallen degenen die dat doen. Beide beroepsgroepen vermelden de huisarts als eerste ketenpartner die depressie signaleert. Daarnaast spelen de SPV in de huisartspraktijk, de eerstelijnspsycholoog en de GGZ-preventie een rol. Een sombere stemming is bij alle beroepsgroepen het belangrijkste signaal van depressie, gevolgd door eerder een depressie hebben doorgemaakt. Maatschappelijk werkers letten als enige op het kenmerk: het hebben van problemen in de materiële sfeer. Alle POH's en ongeveer de helft van de jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en maatschappelijk werkers zijn betrokken bij de uitvoering van depressiepreventie. Vaak gebeurt dat in samenwerking met de GGZ.
1.4 Focusgroepen over signaleren Opzet focusgroepen In februari 2010 hebben zeven focusgroepen plaatsgevonden met als deelnemende beroepsgroepen: - huisartsen (10 deelnemers); - jeugdartsen (4 deelnemers); - jeugdverpleegkundigen (5 deelnemers); - bedrijfsartsen (16 deelnemers); - maatschappelijk werkenden (9 deelnemers); - wijkverpleegkundigen (12 deelnemers); - Praktijk Ondersteuners Huisartsen GGZ (7 deelnemers). De deelnemers voor de schriftelijke peiling en de focusgroepen zijn gelijktijdig geworven. Een aantal respondenten van de schriftelijke peiling deed ook mee aan de focusgroepen. De focusgroepen hebben gemiddeld 2 uur geduurd. Met de gesprekken wilden wij nagaan hoe in de diverse beroepspraktijken het signaleren van depressie kan verbeteren en of risicoprofielen hieraan een bijdrage kunnen leveren. Het volledige verslag van de focusgroepen staat in bijlage 2.
1
10
Bron: LVG, Nieuwsbrief POH-GGZ, december 2009.
1 SIGNALEREN Signaleren in de praktijk Mensen melden zich om zeer verschillende redenen aan bij de zeven beroepsgroepen. Bij huisartsen, jeugdartsen en bedrijfsartsen staan meestal lichamelijke klachten op de voorgrond. Bij geen van de beroepsgroepen komen mensen met een duidelijke boodschap dat ze een depressie hebben. Alle hulpverleners letten bij het signaleren op de tien hoofdkenmerken van een depressie, maar in eerste instantie ook op non-verbale signalen, zoals oogcontact, stem gezichtsuitdrukking en houding. Verder geeft iedereen aan oog te hebben voor de sociale factoren. Een sterfgeval, een echtscheiding, maar ook een fusie of verlies van een baan zijn omstandigheden die kunnen leiden tot een depressie. Ook de familiegeschiedenis kan een aanwijzing geven voor depressie voor sommige hulpverleners. Belemmerende factoren Bij het signaleren is het soms moeilijk om aanverwante problematiek te onderscheiden van een depressie. Een burn-out, rouw, een beginnende dementie of stemmingswisselingen die bij pubers horen kunnen een diagnose bemoeilijken. Veel hulpverleners zijn terughoudend met de diagnose depressie. Professionals willen niet te snel een etiket plakken of naar medicatie grijpen. Sommige mensen, zoals ouderen, vinden depressie een taboe-onderwerp. Bij een gemaskeerde depressie of een dysthymie is signaleren een lastige zaak. Vooral als het gaat om mensen van allochtone afkomst met veel lichamelijke klachten of een lichamelijke ziekte is signaleren van een depressie moeilijk. Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen geven aan dat bij kinderen en jongeren signaleren moeilijk is en dat er andere signalen zichtbaar zijn. Kinderen kunnen gedragsproblemen hebben, kunnen zich slecht concentreren of ze huilen veel. Men vraagt dan naar gedachten over de dood. Signalen bij jeugdigen zijn veranderende drink- en eetgewoonten, of het gebruik van alcohol en drugs. Soms komen de signalen via de ouders, dus niet direct van het kind. Vervolgstappen Signaleren van depressie vraagt van alle hulpverleners een vertrouwensband met de cliënt. Op basis daarvan kan de hulpverlener doorvragen en heeft hij de mogelijkheid om verdere stappen te ondernemen. Voor sommige beroepsgroepen zijn de vervolgstappen beperkt. Wijkverpleegkundigen komen al in situaties waar iets aan de hand is, maar als er sprake is van meer psychische problemen, dan wordt een Eerst Verantwoordelijke Verzorger (EVV) ingezet of een speciaal Advies-, Informatie en Voorlichtingsbezoek (AIVbezoek), om meer tijd te hebben. Ook huisartsen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen hebben alleen de tijd om te signaleren, vervolggesprekken te houden en door te verwijzen. De maatschappelijk werkenden, POH-ers en bedrijfsartsen (niet aangesloten bij de arbodienst) hebben wel langer de tijd om (kortdurende) begeleiding te bieden. Bijna alle beroepsgroepen maken gebruik van de internetcursussen: Kleur je leven, Grip op je dip. Ze verwijzen cliënten ernaar. Of ze geven zelf cursussen (In de put, uit de put): maatschappelijk werkenden en POH-ers. Ze zetten deze cursussen preventief in, ook al gaat het alleen om depressieve klachten. De meest hulpverleners vinden dat artsen te snel op medicatie overgaan. Ze vinden het van belang om cliënten aan te zetten tot activiteiten en bewegen.
11
1 SIGNALEREN Risicoprofielen Deelnemers reageerden overwegend positief op de risicoprofielen. Alle beroepsgroepen geven aan dat de percentages en de factoren die benoemd worden in de profielen, hen alert maken op de risicofactoren en de impact van die factoren. Toch geven vormgeving en inhoud van de risicoprofielen veel verwarring en roepen ze vragen op. De volgende conclusies en aanbevelingen worden gedaan: - de factoren, die in de risicoprofielen worden genoemd moeten direct aansluiten op de kennis en praktijksituatie (geen ingewikkelde vragen moeten stellen, bijvoorbeeld over mishandeling); - de percentages moeten een groot verschil in risico presenteren (de grootste ‘boosdoeners’); - de factoren moeten toegespitst zijn op bepaalde doelgroepen (jongeren, kleine kinderen, ouderen etc.); - alle risico's moeten in een lijst worden opgenomen (logische factoren mogen niet ontbreken); - neuroticisme is geen handig uitgangspunt voor een risicoprofiel; - de risicofactoren moeten gekoppeld worden aan een registratie/digitaal verwerkingssysteem (bijvoorbeeld de HIS van de huisartsen); - de risicofactoren moeten op een individuele cliënt toepasbaar zijn; - neem niet alleen de risico's mee, maar ook de beschermende factoren; - de profielen moeten ook toepasbaar zijn op allochtonen.
1.5 Samenvatting signaleren Beter signaleren van depressie is nodig om tot een beter bereik van depressiepreventie te komen. Onze peilingen laten zien dat het signaleren van depressieve klachten en/of symptomen ten behoeve van toeleiding naar preventieve interventies nog niet optimaal is. Veel hangt af van de professionele inzichten van de beroepsgroepen. Blijkens onze peiling hebben huisartsen, maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen nog weinig ervaring met het systematisch signaleren van depressie. POH’s-GGZ lijken een belangrijke rol te gaan vervullen in de huisartsenpraktijk, maar de bezetting van de beroepsgroep is nog in ontwikkeling. De JGZ signaleert depressieve klachten systematisch in het kader van de monitortaak. Daarnaast vindt men het belangrijk de signalen op te volgen in een gesprek en ook op andere manieren signalen op te vangen, bijvoorbeeld via leerkrachten of ouders. De ontwikkeling van het EKD maakt individuele risicotaxaties en feedback aan scholen (risicoprofielen per school) mogelijk. De voor het doorgeleiden van signalen benodigde professionele netwerken zijn grotendeels aanwezig, zodat een ketenbenadering van depressiepreventie mogelijk lijkt. Blijkens de ervaringen op de regiodagen zijn er nog manco’s aan het begin van de keten (de ‘voelhorens’ in de settings: leerkrachten op school, welzijns- en thuiszorgmedewerkers in de wijk, leidinggevenden op de werkplek). Ook de aansluiting met de zorg en de kennis van preventieve interventies (sociale kaart) kan beter. De risicoprofielen zoals ze nu zijn gepresenteerd, roepen veel vragen op. Enerzijds geven ze herkenning van de risico’s voor depressie, zoals het hebben van een chronische lichamelijke aandoening of het hebben van een klein netwerk. Anderzijds vinden de deelnemers de presentatie niet helder, mist men risicofactoren waarmee men gewoonlijk rekening houdt, en vindt men genoemde factoren niet gemakkelijk herkenbaar (zoals neuroticisme). Opname in de elektronische voorzieningen (EKD, HIS) wordt aangeraden. 12
2 GEBRUIK VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN
2
Gebruik van screeningsinstrumenten
2.1 Inventarisatie en toetsing Eind 2008 is een overzicht gemaakt van screeningsinstrumenten waarover professionals in de settings school, wijk en werk de beschikking hebben (zie bijlage 1). Het overzicht werd samengesteld op basis van een inventarisatie uit de literatuur en de beschikbare richtlijnen en standaarden. Het werd getoetst aan normen van validatie en betrouwbaarheid in Nederland (COTAN). Om te toetsen welk gebruik er van deze instrumenten werd gemaakt, zijn de overzichten voorgelegd aan de beroepsgroep bedrijfsartsen (zie rapportage in PDP, Handreiking voor bedrijfsartsen, 2010) en in de workshops voor professionals tijdens de regiodagen. Het overzicht is ook opgenomen in de schriftelijke peiling onder beroepsgroepen en in de focusgroepen. Ook is gevraagd wie in de organisatie de screening uitvoert, bij wie een screeningslijst wordt afgenomen, en – als niet systematisch gescreend wordt – waarom niet. De schriftelijke peiling is uitgevoerd bij dezelfde onderzoeksgroep als de peiling over signaleren (par. 1.3 en bijlage 1). Een uitgebreider verslag van de focusgroepen vindt u in bijlage 2.
2.2 Resultaten schriftelijke peiling Gebruik screeningsinstrumenten Screeningsinstrumenten worden vooral gebruikt door de medische beroepsgroepen: huisarts en POH, jeugdarts en jeugdverpleegkundige, bedrijfsarts. Maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen screenen (vrijwel) niet. Voor nader onderzoek verwijzen deze professionals naar de huisarts. Er bestaan uitgesproken voorkeuren voor screeningsinstrumenten per beroepsgroep en per leeftijdsgroep, mede bepaald door de richtlijnen van de beroepsorganisatie. Jeugd - SDQ voor 7-12 jarigen, KIVPA voor 12-16 jarigen. Als vervolginstrument wordt de K-DVK gebruikt. Het gebruik van de SDQ voor 7-12 jarigen is conform de JGZ Richtlijn Vroegsignalering Psychosociale Problemen. In dezelfde richtlijn wordt aangegeven dat de SDQ voor oudere jeugd nog niet is gevalideerd en dat tot het zover is, de lijsten die gebruikt worden, gebruikt kunnen blijven. De KIVPA komt niet voor op de PDPinventarisatie, omdat er onvoldoende testgegevens van de lijst beschikbaar zijn. Evenwel is het gebruik ervan in de JGZ wijdverbreid. Volwassenen - de 4DKL is veruit het favoriete instrument bij huisartsen en POH’s; de BDI en CES-D worden door de POH genoemd als vervolginstrument. Ouderen - de GDS is het meest genoemde instrument. Wie worden gescreend? Huisartsen en andere beroepsgroepen screenen vooral bij mensen met een sombere stemming. Huisartsen onderzoeken daarnaast patiënten die frequent het spreekuur bezoeken, en/of patiënten die aspecifieke lichamelijke klachten uiten. Dit is conform de NHG Standaard Depressie. Andere beroepsgroepen voeren het screeningsonderzoek ook uit bij diegenen die eerder een depressie hebben gehad of een suïcidepoging hebben gedaan, en bij mensen met andere psychische problemen zoals angst of verslavingsproblemen.
13
2 GEBRUIK VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN Motieven om niet te screenen Voor huisartsen liggen de voornaamste redenen om niet te screenen in gebrek aan tijd, onbekendheid met een instrumenten, of het niet nodig vinden. Dit is conform de NHG Standaard Depressie, die geen aanwijzingen geeft voor het gebruik van een screeningsvragenlijst. Opvallend is dat een kwart aangeeft onvoldoende kennis en vaardigheden te hebben, en een derde dat het vergoedingensysteem screeningsonderzoek ontmoedigt. De maatschappelijk werkers zien screenen niet als hun taak. Zowel maatschappelijk werkers als wijkverpleegkundigen geven aan dat zij onvoldoende kennis en vaardigheden hebben, en dat zij niet bekend zijn met een instrument.
2.3 Resultaten focusgroepen Jeugdartsen, huisartsen, bedrijfsartsen en POH-ers maken allemaal gebruik van screeningsinstrumenten om depressie op het spoor te komen of hun intuïtie te staven. De laatste drie groepen gebruiken vooral de 4DKL. Dit instrument is bedoeld om stresssymptomen te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie. Ook de PHQ-9 en de BDI wordt door POH-ers gebruikt om een depressie vast te stellen. De jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen werken met de SDQ en KDVK voor kinderen. Jeugdartsen zijn tevreden over de verkorte DVK (10 vragen). Voor ouders hebben ze de CBCL en voor leerkrachten de TRF. Ook wijzen ze jongeren op 'Grip op je dip', waar via 10 vragen een advies uitkomt over de depressieve klachten. Voor een post-partum depressie wordt de EPDS genoemd door jeugdverpleegkundigen 04. Andere manieren om systematisch in de JGZ 0-4 te signaleren zijn het protocol Samen Starten, waarbij signalen tijdens het huisbezoek van jeugdverpleegkundigen, besproken worden. Vervolgens worden tussen 0- 4 jaar kinderen gevolgd in hun ontwikkeling. Ook maatschappelijk werkenden wijzen cliënten op internet cursussen en de bijbehorende screeningsvragenlijsten, als het om ouderen gaat: 'Kleur je leven' (CES-D). In hun intakemodel wordt standaard gevraagd naar bijvoorbeeld trauma's en andere onderwerpen die te maken hebben met een depressie. Projectgewijs wordt ook aandacht aan depressie besteed. In een speciaal overleg worden cliënten zorgvuldig doorgenomen op signalen, wat weer leidt tot de opsporing van depressie. Maatschappelijk werkenden en wijkverpleegkundigen werken over het algemeen niet met hulpmiddelen of vragenlijsten. Zij vertrouwen op hun 'niet pluis'-gevoel en hebben geen systematische vorm van signaleren.
2.4 Resultaten van literatuuronderzoek Effectiviteit van screenen Al in 2006 verscheen er in MGV (Tiemens, 2006) een artikel over nut en noodzaak van screening door de huisarts op depressie. De uitkomsten een systematische review van twaalf RCT’s met in totaal 5693 patiënten (Gilbody, House & Sheldon, 2005), laten zien dat een screening door huisartsen en ziekenhuizen slechts in drie studies geleid had tot iets meer behandeling. Screening leidt in het algemeen niet tot meer herkenning en nauwelijks meer tot behandeling, én patiënten worden er niet beter van. In 2009 komen er meer onderzoeksgegevens over de voor- en nadelen van screening in hoogrisicogroepen. De onderzoekers (Baas et al. 2009) keken naar de effectiviteit van selectief screenen op een depressieve stoornis in drie hoogrisicogroepen in de huisartsenpraktijk. Het 14
2 GEBRUIK VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN waren patiënten met psychosociale problemen, patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en patiënten die vaak de huisarts bezochten. In dit onderzoek blijkt de screening niet effectief. Van het totaal aantal ontdekte patiënten had de helft al een behandeling. Eén op de vijf ontdekte patiënten met een depressieve stoornis was bereid om deel te nemen aan een behandeling. Conclusie is, dat als de uitkomstmaat het aantal nieuw ontdekte patiënten met een depressie is, dat screening in de huisartsenpraktijk wel zinvol is, maar als het gaat om het aantal patiënten dat vervolgens in behandeling gaat, de screening niet zinvol is. Het verbeteren van de zorg zou zich, volgens de onderzoekers, moeten richten op het motiveren van patiënten voor een behandeling. Patiëntenperspectief In een parallelonderzoek (Wittkampf et al., 2009) zijn patiënten, die via de screening ontdekt waren en de diagnose depressieve stoornis kregen, geïnterviewd om hun visie op de screening te onderzoeken. De helft van de patiënten herkenden zich niet in de diagnose, maar een aantal waardeert het dat er naar hun eventuele depressieve klachten wordt gevraagd. Patiënten zijn soms bang voor een stigma, zien het nut van labelen niet in, maar zagen hun klachten als een normale reactie op negatieve gebeurtenissen. De onderzoekers bevelen de huisartsen aan om eerst de eigen ideeën van patiënten te exploreren alvorens de diagnose mede te delen en een behandeling aan te bieden. Deze uitkomsten komen overeen met een systematische review van 71 studies naar de ideeën of geconstateerde behoeften van depressieve patiënten en mensen zonder klachten (Prins et al., 2008). De patiënten met een depressieve stoornis denken vaker dat er een biologische oorzaak is en zijn positiever over een medicamenteuze behandeling. Maar alle patiënten (ook die met angststoornissen) geven de voorkeur aan psychologische behandelingen. Want de meesten denken dat medicatie verslavend is en dat het stigmatiserend is. In dit onderzoek wordt gewezen op de meest kwetsbare groepen, die onvoldoende of geen hulp zoeken voor depressie en angststoornissen: ouderen, jongeren en minderheidsgroepen. Screeningsinstrumenten gebruiksvriendelijk De screeningsinstrumenten voor de signalering van een depressie worden steeds gebruiksvriendelijker en ook korter, zoals de Mental Health Inventory (MHI)-5 (Cuijpers et al., 2009). Dit instrument is een subschaal van Medical Outcomes Study (MOS) van Ware & Sherbourne (1992). De MHI-5 kan niet alleen een depressie signaleren, maar ook een onderscheid maken tussen een depressie en gegeneraliseerde angststoornissen, paniekstoornissen en obsessief compulsieve stoornissen (exclusief fobieën en specifieke angsten). Omdat het instrument kort is, kan de hulpverlener, de vragen in minder dan een minuut bespreken met de patiënt. De vragenlijst bestaat uit 5 vragen: Hoeveel tijd in deze laatste maand, − vond u zichzelf een heel zenuwachtig persoon? − voelde u zich somber? − voelde u zich rustig en vredig? − voelde u zich zo neerslachtig dat niets u kon opvrolijken? − vond u zichzelf een blij mens? De onderzoekers concluderen dat de MHI-5 een aantrekkelijke screeningslijst voor het signaleren van depressie en angststoornissen in een eerstelijns werkveld. Zelfs het gebruik van de drie vragen naar depressie voldoet al als screeningsinstrument.
15
2 GEBRUIK VAN SCREENINGSINSTRUMENTEN Conclusie Hoewel er zeer korte en gebruiksvriendelijke screeningsinstrumenten (MHI-5), die heel aantrekkelijk is voor de huisartsenpraktijk, maar ook voor andere eerstelijns praktijken, wordt het nut van een (grootschalige) screening onder hoge risicogroepen door onderzoeksresultaten niet ondersteund. Er is nog enige effectiviteit te verwachten als het gaat om het ontdekken van nieuwe gevallen, hoewel de praktische inspanning van een screening, bijvoorbeeld in een huisartsenpraktijk, enorm is. Het is vooral niet effectief om een screening te doen als het doel is om patiënten in behandeling te krijgen. Dit heeft te maken met de ideeën en behoeften die patiënten zelf hebben op basis van hun klachten. Deze vormen de barrière voor behandeling en het afmaken van de behandeling. Doordat zij vaak niet gemotiveerd zijn het nut van een behandeling niet inzien, de nadelen (stigma) niet opwegen tegen de voordelen – liggen de kansen voor een verbetering van de zorg in het contact met de hulpverlener. De hulpverlener zal moeten nagaan wat de ideeën van de patiënt zijn en hem/haar moeten motiveren voor een behandeling, indien dat noodzakelijk is. Van der Meer (2009) komt in zijn commentaar op bovengenoemde onderzoeken tot deze zelfde conclusie: ‘de huisarts zal, nadat een depressieve stoornis is vastgesteld, de patiënt moeten motiveren tot behandeling’.
2.5 Samenvatting gebruik van screeningsinstrumenten De focusgroepen en de schriftelijke peiling leveren tamelijk eenduidige resultaten op. Dezelfde instrumenten worden zowel in de schriftelijke peiling als in de focusgroepen vaker genoemd: in de JGZ de SDQ voor jeugd 7-11 en de KIVPA voor oudere jeugd; de 4DKL voor volwassenen in de huisartsenpraktijk en door bedrijfsartsen, en de GDS voor ouderen. Screeningsinstrumenten worden vooral gebruikt door de medische beroepsgroepen: huisarts en POH, jeugdarts en jeugdverpleegkundige, bedrijfsarts. Maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen verwijzen voor screening vrijwel altijd naar de huisarts. Niet-medische professionals vinden screenen niet hun taak of geven aan geen instrument te kennen en/of onvoldoende kennis en vaardigheden te hebben. Zij verwijzen wel door naar verschillende interventies. De uitgesproken voorkeuren voor screeningsinstrumenten per beroepsgroep en per leeftijdsgroep hangen samen met de richtlijnen van de beroepsorganisatie. Huisartsen en andere beroepsgroepen screenen vooral bij mensen met een sombere stemming en meer specifiek volgens de NHG Standaard Depressie. Andere beroepsgroepen voeren het screeningsonderzoek ook uit bij diegenen die eerder een depressie hebben gehad of een suïcidepoging hebben gedaan, en bij mensen met andere psychische problemen zoals angst of verslavingsproblemen. Redenen om niet te screenen liggen voor huisartsen niet zozeer inhoudelijk maar meer randvoorwaardelijk: tijdgebrek, onbekendheid met een instrument, het niet nodig vinden, een gebrek aan kennis en vaardigheden of ontmoediging vanwege het vergoedingensysteem. De literatuur wijst in de richting dat algemene screening van hoogrisicogroepen weinig bijdraagt tot betere zorg voor mensen met een depressie, hoewel er gebruiksvriendelijke screeningsinstrumenten zijn. De hulpverlener in de eerste lijn kan een dergelijk instrument beter inzetten als hij twijfelt aan de diagnose of bij patiënten die zelf nog zoekende zijn waar hun klachten vandaan komen. Een screeningsinstrument moet vooral gecombineerd worden met contact tussen hulpverlener en patiënt. De start van een behandeling hangt veel samen met een motiverende houding van de hulpverlener. 16
3 TERUGBLIK EN VOORUITBLIK
3
Terugblik en vooruitblik
De eerste doelstelling van het PDP was om het bereik van de interventies die beschikbaar zijn om depressie te voorkomen, te vergroten. Goede interventies komen nog steeds meer beschikbaar. Het aanbod van voornamelijk geïndiceerde preventie vanuit de GGZ wordt uitgebreid met internetvarianten (De Jonge & Ruiter, 2009). Ook in de eerste lijn wordt nagedacht over de toepassing van deze interventies, naast andere die meer zijn toegespitst op de huisartsenpraktijk (Zwaanswijk & Verhaak, 2009). De eerstelijns GGZ, sinds 2008 opgenomen in het basispakket van de ziektekostenverzekering, is nog volop in ontwikkeling en kan ook een rol spelen in de preventie naast de zorg voor mensen bij wie een depressie wordt geconstateerd. In het deelproject Instrumenten voor professionals proberen we professionals te ondersteunen bij het toeleiden van mensen met risico’s en klachten naar interventies voor depressiepreventie. Hoe kunnen signalen zo goed mogelijk worden opgevangen en in kaart worden gebracht? Welke beroepsgroepen kunnen daarin een rol spelen? Door de partners in het PDP zijn de activiteiten van de meest betrokken beroepsgroepen onderzocht. Daarmee zijn de voorwaarden in beeld gekomen waaronder het signaleren en adviseren kunnen verbeteren. Uitgangspunt is dat depressiepreventie het begin vormt van een zorgketen in een stepped-carebenadering. Ook in de zorgstandaard Depressie, die in 2010 opgesteld wordt in navolging van zorgstandaarden voor chronische (lichamelijke) aandoeningen, wordt een ketenbenadering gekozen 1 . Daarbij wordt geïndiceerde preventie beschouwd als ‘eerste-stap’ interventie.
3.1 Stand van zaken per setting Per setting gaan we de situatie na. De bestaande netwerken en de manieren om signalering en screening uit te voeren worden in kaart gebracht. Aansluitend worden agendapunten en aanbevelingen voor de komende periode (PDP-II, Implementatie) benoemd 2.
Setting school – doelgroep jeugd 0-4 en 4-18 Betrokken beroepsgroepen Jeugdarts, jeugdverpleegkundige, jeugdmaatschappelijk werk, huisarts, POH-GGZ. Netwerken Belangrijke netwerken voor de jeugd 12+ zijn de ZAT-teams. Deze teams van zorgverleners die op scholen actief zijn, adviseren scholen over problemen met en van leerlingen. In deze teams neemt de GGZ vaak (niet altijd) deel. Preventie van psychische problemen is hier goed gepositioneerd. Het verdient aanbeveling beter in kaart te brengen of dit ook zo functioneert, en of er voldoende kennis (van depressie en het signaleren van depres-
1
Meer info over de zorgstandaard in ontwikkeling: http://www.trimbos.nl/projecten-en-onderzoek/depressieinitiatief/projecten/toetsingskader-optimale-depressiezorg en http://www.roset-twente.nl/index.asp?PaginaId=2&subPaginaId=12&subsubPaginaId=100 2 Voor de setting werk zie PDP (2010), Depressiepreventie. Handreiking voor bedrijfsartsen.
17
3 TERUGBLIK EN VOORUITBLIK sie, maar bijvoorbeeld ook van lokaal aanbod) en vaardigheden (signaleren, adviseren) aanwezig is. Gerichte deskundigheidsbevordering van sleutelfiguren kan aan de orde zijn. Mogelijke onderwerpen - Aanvullend signaleren op de signalering en screening door de GGD in het kader van de jeugdmonitor; - trainen van signaleringsvaardigheden van leerkrachten, mentoren en anderen in het zorgnetwerk. Centra Jeugd en Gezin Het CJG heeft vaak netwerken rond de jeugd tot 12 jaar. Een CJG heeft vaak een functie in de wijk. Ondersteuning aan gezinnen staat centraal. Depressiepreventie zal hier betrekking hebben op ouders. Preventieve ondersteuning van ouders met psychische problemen (KOPP) is lokaal beschikbaar en toegankelijk.
Setting wijk – doelgroep volwassenen en ouderen Betrokken beroepsgroepen Wijkverpleegkundigen, welzijnswerkers en ouderenadviseurs, maatschappelijk werkers, huisarts, POH-GGZ, eerstelijns psychologen. Netwerken in wijken zijn er in vele soorten en maten. Sommige netwerken ontstaan rond gezondheidscentra. Preventie van psychische problemen en depressiepreventie kunnen hier een plaats vinden en worden soms al uitgevoerd. De ketenpartners zijn hierop niet exclusief georganiseerd. Het blijkt moeilijk een gezamenlijke taal te vinden voor de problemen van wijkbewoners, want depressie kent veel gezichten of achtergronden: eenzaamheid, schulden, opvoedingsproblemen. Mogelijke onderwerpen In de Integrale Aanpak Depressiepreventie voor ouderen (Willemse en Voordouw, 2009) worden manieren aangereikt om de keten te organiseren. Een van de producten van het PDP geeft op dit gebied een werkmethode 1 voor (keten)samenwerking. In de IAD voor ouderen speelde deskundigheidsbevordering voor intermediairen uit het welzijnswerk en de thuiszorg een belangrijke rol. Het opvangen van signalen en het bespreken daarvan met betrokkenen waren hierin centrale onderdelen.
3.2 Risicoprofielen Welke rol spelen de risicoprofielen die in dit deelproject ontwikkeld zijn bij het signaleren van depressie? - Zij vormen een aanvulling op de bestaande overzichten van risicofactoren voor depressie. Ze zijn niet zozeer gericht op het alert zijn op depressieve stoornissen, maar helpen bij het identificeren van doelgroepen voor depressiepreventie. Ze beschrijven risico’s bij groepen, voor wie het meedoen aan interventies depressiepreventie kosteneffectief is. Dit is althans de wetenschappelijke boodschap.
1
18
PDP (2010) Fasen van ketenaanpak en facetten van preventie, een model. Utrecht, Trimbos-instituut
3 TERUGBLIK EN VOORUITBLIK -
Om de profielen toepasbaar en bruikbaar in de praktijk te maken, moeten we nog een aantal stappen zetten. 1. In de eerste plaats moet de bedoeling van de risicoprofielen duidelijk worden gemaakt. In de focusgroepen en op de regiodagen was er vaak verwarring over de veronderstelde onvolledigheid van de conceptprofielen. Ook zijn de noemers niet altijd even gemakkelijk te herkennen. 2. In de tweede plaats moet de vormgeving misverstanden over de relevantie van elke factor voorkomen. Optelsommen van risico’s, bijvoorbeeld, moeten in één oogopslag helder zijn. Wellicht is aansluiting mogelijk op de (toekomstige) digitale instrumenten voor risicotaxatie zoals het EKD en het HIS (huisartsen). 3. Ten derde moeten de profielen die naar leeftijdsgroep zijn opgesteld, bruikbaar zijn voor meerdere beroepsgroepen rond zo’n leeftijdsgroep.
3.3 Vooruitblik op PDP 2e fase In de tweede fase van het PDP staat implementatie van de resultaten uit de eerste fase centraal. Dit geldt ook voor het deelproject Instrumenten voor professionals. De ondersteuning van professionals per setting zal gestalte krijgen in een aantal pilots, waarin signaleren en screenen voor depressiepreventie opnieuw een plaats krijgen. De inrichting van die pilots, mogelijk in combinatie met de implementatie van instrumenten als de Integrale Aanpak of de Handreiking bedrijfsartsen, zal op basis van de ervaringen tot nu toe gerichter kunnen plaatsvinden.
19
VERWIJZINGEN
Verwijzingen Baas K, Wittkampf K, Weert H van, Lucassen P, Huyser J, Hoogen H van den, Lisdonk E van de, Bindels P, Bockting C, Ruhé E, Schene A (2009). Screening op depressie in hoogrisicogroepen levert te weinig op. Huisarts & Wetenschap, 52 (6), p. 269-273. Cuijpers P, Smits N, Donker T, Have M ten, Graaf R de (2009). Screening for mood and anxiety disorders with the five-item, the three-item and the two-item Mental Health Inventory. Psychiatry Research, 168, p. 250-255. Gilbody S, House AO, Sheldon TA (2005). Screening and case finding instruments for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, art. no. CD002792.pub2 JGZ-richtlijn Vroegsignalering psychosociale problemen (2008). Bilthoven, RIVM. http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/images/JGZrichtlijn%20Vroegsignalering%20psychosociale%20problemen.pdf Jonge M de, Ruiter M (2009). Aard en Omvang GGZ-en verslavingspreventie 2008. Utrecht, Trimbos-instituut. http://www.lsppreventie.nl/documents/Monitors/Aard%20&%20Omvang%20GGZ%20en%20Verslavingspreventie%202008.pdf Meer K (2009). Actief zoeken naar depressie? Commentaar in Huisarts & Wetenschap, 52 (6), p. 268. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, Addendum Jeugd (2009). Utrecht, Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen/CBO/Trimbosinstituut. http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/Addendum%20Jeugd%20bij tuut. http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/Addendum%20Jeugd%20bij%20 MDR%20Depressie/AF0897%20Addendum%20Depressie%20bij%20Jeugd%20com pleet.pdf NHG Standaard Depressie (2003). Utrecht, Nederlands Huisarts schap. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHG Standaard/M44_std.htm Partnership Depressiepreventie (PDP) (2010). Depressiepreventie. Handreiking voor bedrijfsartsen. Versie 1.0. Utrecht, Trimbos-instituut. PDP (2010). Deskundigheidsbevordering depressiepreventie. Een format. Versie 1.0. Utrecht, Trimbos-instituut. PDP (2010). Fasen van ketenaanpak en facetten van preventie, een model. Een werkmethode bij depressiepreventie (IAD) ouderen (versie 1.0). Trimbos-instituut, Utrecht.
20
3 TERUGBLIK EN VOORUITBLIK PDP (2010). Risicoprofielen depressiepreventie. Versie 1.0. Utrecht, Trimbos-instituut. PDP (2010). Screeningsinstrumenten depressiepreventie. Een overzicht naar leeftijdsgroepen. Versie 1.0. Utrecht, Trimbos-instituut. Prins MA, Verhaak PFM, Bensing M, Meer K (2008). Health beliefs and perceived need for mental health care of anxiety and depression – the patient perspective explored. Psychological Review, 28 (6), p. 1038-1058. Romijn G, Ruiter M, Smit F (2008) Meer effect met depressiepreventie. Utrecht, Trimbosinstituut. http://www.trimbospreventie.nl/downloads/boek%20meer%20effect%20met %20depressiepreventie%20incl%20omslag%20(af0846).pdf Sinnema H, Franx G, Spijker J, Nuijen J (te verschijnen). Geboden zorg bij depressie. Studie naar de kloof tussen de zorg die geboden wordt aan mensen met depressie en aanbevelingen in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht, Trimbosinstituut. Spijker J, Schoenmaker C. Moeten we alle patiënten screenen op depressie? In: MGV 2006/06 p. 545-447. Tak ECPM, Hespen A van (2005). Observatielijst voor psychosociale problematiek bij ouderen. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven. http://www.tno.nl/content.cfm?context=markten&content=case&laag1=189&i tem_id=121 Voordouw I, Willemse G (2009). Integrale Aanpak Depressiepreventie Ouderen. Resultaten proefimplementatie in vier regio’s. Utrecht, Trimbos-instituut. http://www.lsppreventie.nl/documents/Documenten/Ouderen/LSP0012%20Intergrale%20Aanpak%20De pressie%20preventie%20definitief%20inclusief%20omslag.pdf Wittkampf K, Zwieten M van, Smits F, Schene A, Huyser J, Weert H van. Wat denken gescreende patiënten met een depressie over hun diagnose? Huisarts & Wetenschap 52 (6) mei-2 2009 p. 274-280 Zwaanswijk M, Verhaak PFM (2009). Effectieve kortdurende interventies voor psychische problemen. Een kennissynthese over hun toepasbaarheid in de huisartsenvoorziening. Utrecht, NIVEL.
21
BIJLAGEN
Bijlagen 1. Resultaten schriftelijke peiling signalering en screening van depressie 1. Onderzoeksgroep Huisartsen Van de respondenten was 43% vrouw. De gemiddelde leeftijd was 46 jaar, variërend van 30-64 jaar. De respondenten werkten gemiddeld 15 jaar met patiënten met depressieve klachten. Van alle huisartsen had minder dan de helft (43%) bijzondere interesse voor patiënten met depressieve klachten of een depressie. Meer dan tweederde van de huisartsen (68%) heeft de laatste drie jaar nascholing gevolgd over de zorg voor patiënten met depressieve klachten of een depressie. Meer dan een kwart van de huisartsen (36%) heeft deelgenomen aan een depressie verbeterproject. Bij het merendeel van de huisartsen (145; 75%) is de zorg voor patiënten met depressieve klachten of een depressie in de huisartsenpraktijk gebaseerd op de NHG Standaard Depressie. Van deze groep huisartsen heeft 38% de zorg alleen op de NHG standaard gebaseerd en 37% op de NHG standaard en andere modellen. Zo heeft bijvoorbeeld 13% van de huisartsen de zorg georganiseerd op de NHG standaard en een eigen methode en 8% op de NHG standaard en structurele samenwerkingsafspraken met GGZ professionals in de eerstelijn. Andere beroepsgroepen Bij de andere beroepsgroepen is de deelnemers een online vragenlijst toegestuurd. In totaal werden 72 personen benaderd. In totaal hebben 47 (65%) personen de vragenlijst ingevuld. De persoonsgegevens per beroepsgroep zijn vermeld in tabel 1. Tabel 1 Deelname vragenlijst signalering per beroepsgroep Beroepsgroep
Jeugdarts Jeugdverpleegkundige Praktijkondersteuners Maatschappelijk werkers Wijkverpleegkundigen Totaal
Uitgenodigd
Respons (%)
15 7 11 32 18 72
8 (53%) 3 (43%) 8 (73%) 17 (53%) 10 (56%) 47 (65%)
Leeftijd (gemiddelde, range) 53 (38-63) 45 (32-57) 49 (37-55) 47 (25-61) 42 (20-65)
% vrouw
78% 100% 50% 82% 100%
Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen Van de jeugdartsen werken er twee in de JGZ voor 0-4 jarigen en zes in de JGZ voor 418 jaar. Eén jeugdverpleegkundige werkt in de JGZ 0-4 en twee in de JGZ 4-18. Zes jeugdartsen en alle jeugdverpleegkundigen hebben een bijzondere interesse voor kinderen en jongeren met depressie. De jeugdartsen werken gemiddeld al 20 jaar met kinderen/jongeren met depressie. Drie van de acht jeugdartsen en een verpleegkundige hebben in de afgelopen drie jaar bijscholing gevolgd op het gebied van depressie bij jeugd.
22
BIJLAGEN
2. Signalering Huisartsen Gevraagd is of de huisartsen systematisch aandacht besteden aan het signaleren van depressie. Als toelichting is gegeven dat met het signaleren van depressie bedoeld wordt: het opvangen van signalen van eventueel aanwezige depressieve klachten. Bijna tweederde van de huisartsen geeft aan geen systematische aandacht te besteden aan het signaleren van depressieve klachten in hun praktijk. Van de 71 huisartsen die wel systematisch aandacht besteden aan het signaleren van depressieve klachten doen bijna alle huisartsen dit zelf (69; 97%). Huisartsen geven aan dat naast zijzelf ook andere professionals systematisch aandacht besteden aan het signaleren van depressieve klachten in hun praktijk. Het gaat dan vooral om POH’ers en SPV-en. Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen Op de vraag of er in de eigen instelling systematisch aandacht wordt besteed aan het signaleren van depressie, antwoorden zes jeugdartsen met ‘ja’, en twee met ‘nee’. Twee jeugdverpleegkundigen beantwoorden deze vraag bevestigend en een ontkennend. Binnen de organisatie zijn het vooral jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen zelf die hieraan aandacht besteden; elk van beide noemt de andere groep als tweede groep professionals die hieraan aandacht besteedt. De psycholoog is hierbij in twee gevallen ook betrokken. Van de ketenpartners in de JGZ die aandacht besteden aan het signaleren van depressie wordt de GGZ preventie door de jeugdartsen 6x genoemd. Verder worden genoemd: de (jeugd-)maatschappelijk werker (4x), de leerkracht en de psycholoog/orthopedagoog (elk 3x), en de huisarts en de tweedelijns GGZ (elk 2x). De jeugdverpleegkundigen noemen de huisarts (3x), de (jeugd)maatschappelijk werker (2x) en de leerkracht, psycholoog/orthopedagoog, de svp in de huisartsenpraktijk en anders, nl. de ouders (elk 1x). Ook is gevraagd bij welke kinderen/jongeren er in de organisatie systematisch aandacht wordt besteed aan het signaleren van depressieve klachten. In de organisatie besteden vijf jeugdartsen aandacht aan het signaleren van depressieve klachten bij jeugd met een sombere stemming. Verder worden genoemd: kinderen/jongeren die eerder een suïcidepoging hebben ondernomen, die aspecifieke lichamelijke klachten uiten, met andere psychische stoornissen zoals angst of alcohol- of drugsproblemen, en bij kinderen/jongeren die recent een life-event hebben doorgemaakt (elk 2x) en jongeren die eerder een depressie hebben meegemaakt (1x). Eén jeugdarts signaleert in principe bij alle kinderen; een andere refereert aan een in de afdeling afgesproken protocol om verder te testen als kinderen op de screeningslijst een bepaalde score halen of bevestigend antwoorden op een aantal vooraf gespecificeerde vragen. De jeugdverpleegkundigen signaleren in hun organisatie systematisch bij kinderen/jongeren met een sombere stemming, bij hen die (chronisch) lichamelijk ziek zijn, en bij kinderen/jongeren met andere psychische problemen zoals angst of alcohol- of drugsproblemen (elk 1x). Vijf jeugdartsen en twee verpleegkundigen hebben in de afgelopen drie jaar depressiepreventie voor kinderen of jongeren uitgevoerd. Vier jeugdartsen baseren de depressiepreventie op een intern protocol/programma/project. Twee van hen werken (daarnaast) mee in een lokaal programma, en twee van hen baseren de werkwijze op structurele samenwerkingsafspraken met GGZ-professionals in de tweede lijn. De enige jeugdverpleegkundige die de vraag heeft beantwoord, baseert de depressiepreventie op een eigen methode.
23
BIJLAGEN
Praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH-GGZ) Van de acht POH’s werken er zeven met volwassenen, zes (ook) met ouderen en drie (ook) met jeugd. Zeven POH’s zeggen bijzondere interesse te hebben voor mensen met depressie. Zij werken gemiddeld 15 jaar met mensen met depressie (tussen 5-30 jaar). Zes POH’s hebben de afgelopen drie jaar bijscholing gevolgd over depressie. Zeven POH’s antwoorden bevestigend op de vraag of er in hun organisatie systematisch aandacht wordt besteed aan het signaleren van depressieve klachten. Zeven POH’s zeggen zelf aandacht te besteden aan het signaleren van depressieve klachten. Daarnaast noemen zij de huisarts (6x), en de spv in de huisartspraktijk (4x). Van de ketenpartners van POH’s die depressieve klachten signaleren worden de eerstelijns psycholoog/orthopedagoog en de tweedelijns GGZ elk 6x genoemd, de GGZ preventie 5x, en het algemeen maatschappelijk werk 3x. Eén POH noemt de psychosomatisch fysiotherapeut als ketenpartner die systematisch depressieve klachten signaleert. Op de vraag bij wie wordt gelet op depressieve klachten, noemen de POH’s het meest vaak de groep mensen die eerder een depressie heeft doorgemaakt (6x). Mensen met een sombere stemming worden 5x genoemd. Verder wordt systematisch aandacht besteed aan het signaleren van depressieve klachten bij mensen die eerder een suïcidepoging hebben ondernomen (3x), mensen die aspecifieke lichamelijke klachten uiten en mensen met andere psychische stoornissen zoals angst, alcohol- of drugsproblemen (elk 2x); mensen die vaak gebruik maken van het spreekuur en kinderen/jongeren met ouders met psychische en/of verslavingsproblemen (elk 1x). Alle POH’s hebben in de afgelopen drie jaar depressiepreventie uitgevoerd. Vijf van hen baseren depressiepreventie op hun eigen methode. Vier POH’s noemen het intern protocol/programma/project van hun organisatie als basis; twee noemen een lokaal programma, en structurele samenwerkingsafspraken met eerste- en tweedelijns professionals. Andere methoden die worden genoemd: een uit de GGZ meegenomen werkwijze, eigen inzichten gebaseerd op opleiding en ervaring, en de preventieve cursus “In de put, uit de put”. Maatschappelijk werkers Van de 17 maatschappelijk werkers werken er 16 met volwassenen, 14 (ook) met kinderen of jongeren en 14 (ook) met ouderen. Zeven maatschappelijk werkers hebben bijzondere interesse voor mensen met depressie. Gemiddeld werken de maatschappelijk werkers 14 jaar met mensen met depressie (tussen 0 en 30 jaar). Zes van de 17 maatschappelijk werkers volgden in de laatste 3 jaar bij- of nascholing over depressie. Zeven maatschappelijk werkers antwoorden “ja” op de vraag of er in hun organisatie systematisch aandacht wordt besteed aan het signaleren van depressieve klachten. Zes van hen besteden daar zelf aandacht aan. Verder besteden daar in de organisatie gespecialiseerd maatschappelijk werkers aandacht aan (2x). Ook genoemd zijn het intaketeam, alle collega’s, en de thuisbegeleiding (elk 1x). Buiten de eigen organisatie besteden de ketenpartners de huisarts (15x), de eerstelijns psycholoog (10x), de spv in de huisartsenpraktijk, de GGZ preventie en de tweedelijns GGZ aandacht aan het signaleren van depressieve klachten bij cliënten (elk 9x). Een respondent noemt de sociale dienstverleners van de gemeente als ketenpartner die aandacht besteedt aan het signaleren van depressieve klachten.
24
BIJLAGEN
Op de vraag bij wie depressieve klachten worden gesignaleerd antwoorden de maatschappelijk werkers dat dat gebeurt bij mensen met een depressieve stemming, bij mensen die eerder een depressie hebben doorgemaakt, bij mensen met veel problemen in de materiële sfeer, en bij mensen die recent een life-event hebben meegemaakt (elk 3x). Verder noemen zij kinderen/jongeren met veel problemen thuis, kinderen/jongeren met ouders met psychische- of verslavingsproblemen (elk 2x), en mensen die eerder een suïcidepoging hebben ondernomen, die aspecifieke lichamelijke klachten uiten, (chronisch) lichamelijk ziek zijn, andere psychische stoornissen hebben zoals angst, alcohol- of drugsproblemen, en bij jeugd met veel problemen op school (elk 1x). Acht maatschappelijk werkers voerden in de afgelopen drie jaar depressiepreventie uit. Vijf van hen baseerde dit op een eigen methode. Depressiepreventie werd ook gebaseerd op samenwerkingsafspraken met de eerstelijns GGZ of de tweedelijns GGZ (elk 2x); verder werden genoemd een intern protocol/programma/project en een lokaal protocol/programma/project (elk 1x). Wijkverpleegkundigen De tien wijkverpleegkundigen werken allen met ouderen; daarnaast werken er zes ook met volwassenen. Alle tien respondenten hebben bijzondere interesse voor mensen met depressie. Men werkt gemiddeld elf jaar met mensen met depressie (tussen 1-23 jaar). Drie van de tien wijkverpleegkundigen hebben in de afgelopen jaren een bij- of nascholing gevolgd over depressie. Twee wijkverpleegkundigen antwoorden bevestigend op de vraag of er in hun organisatie systematisch aandacht wordt besteed aan het signaleren van depressieve klachten. Beide respondenten geven aan dat alleen zij zelf degenen zijn die dat doen. Buiten de organisatie worden door alle respondenten als ketenpartners die hieraan aandacht besteden genoemd: de huisarts (9x), de maatschappelijk werker (4x), GGZ preventie (2x) en de eerstelijns psycholoog en de tweedelijns GGZ (elk 1x). Eén wijkverpleegkundige noemt de psychiatrisch verpleegkundige als ketenpartner. De beide wijkverpleegkundigen die depressie signaleren binnen hun organisatie doen dat vooral bij mensen met een sombere stemming en bij mensen met een andere psychische stoornis zoals angst of alcohol- of drugsproblemen (elk 2x), bij mensen die eerder een depressie hebben doorgemaakt, en bij mensen met veel problemen in de materiële sfeer (elk 1x). Twee van de tien wijkverpleegkundigen hebben in de afgelopen drie jaar depressiepreventie uitgevoerd. Zij baseren dat op hun eigen methode, op een intern protocol/programma/project, of op structurele samenwerkingsafspraken met GGZprofessionals in de tweedelijn (elk 1x genoemd).
3.
Gebruik screeningsinstrumenten
Wie gebruikt een screeningsinstrument voor depressie? Een derde (63; 33%) van de ondervraagde huisartsen (zie tabel 2) geeft aan gebruik te maken van een screeningsinstrument voor vroegtijdige herkenning. Van de POH’s antwoorden zeven van de acht dat zij een screeningsinstrument gebruiken. Zes van de acht jeugdartsen en één van de drie jeugdverpleegkundigen werken met een screeningsinstrument. Maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen werken vrijwel niet met een screeningsinstrument.
25
BIJLAGEN
Tabel 2 Gebruik screeningsinstrumenten beroepsgroepen, in procenten HA=huisarts, POH=Praktijkondersteuner in de Huisartsenpraktijk GGZ, JA=jeugdarts, PL=jeugdverpleegkundige, MW=maatschappelijk werker, WVPL=wijkverpleegkundige
Gebruik screeningsinstrument ja nee
HA n=192 33 67
POH n=8 88 13
JA n=8 63 38
JVP n=3 33 67
MW n=17 18 82
JV-
WVP n=10 10 90
Wie voert de screening uit? Van de huisartsen die een screeningsinstrument gebruiken, geven er 54 aan de screening zelf uit te voeren, en 34 van hen voeren de screening samen uit met de POH’s of de SPV in de huisartsenpraktijk. Van de POH’s voeren zes van de zeven zelf de screening uit, drie doen dat samen met de huisarts en vier samen met de SPV in de huisartsenpraktijk. De jeugdarts en de jeugdverpleegkundige voeren samen alle screeningen uit. Eén jeugdarts geeft aan dat ook de doktersassistente screeningen uitvoert. De maatschappelijk werkers en de wijkverpleegkundigen die screeningen uitvoeren, doen dit als enige in hun organisatie zelf. Welke screeningsinstrumenten worden gebruikt? De beroepsgroepen gebruiken de volgende screeningsinstrumenten (tabel 3) Tabel 3 Lijst gebruikte screeningsinstrumenten (inventarisatie PDP) HA=huisarts, POH=Praktijkondersteuner in de Huisartsenpraktijk GGZ, JA=jeugdarts, PL=jeugdverpleegkundige, MW=maatschappelijk werker, WVPL=wijkverpleegkundige
HA n=62
Screeningsinstrument INSTEL DHS 4DKL HADS BSI ELM OQ45 PHQ-9 DASS GDS TNO observatielijst CBCL/YSR CDI CES-D SDQ R-CADS SEV BDI K-DVK SDI
26
1 8 48
POH n=8
JA n=8
JVPLK n=3
MW n=17
WVPLK n=10
4 1 2 2
1 9 2
4 1 1 1 1
1 3 1
16
2 1 1
2
1
JV-
BIJLAGEN
SCL-90-R KLAD Anders Anders,nl MINI Anders,nl MDRS Anders,nl DSM IV Anders,nl NIZW intake protocol Anders,nl. signalenlijst ouderen Anders, nl. MDV Anders, nl. KIVPA
3
2
9 1 1 1 1 1 1 2
De huisartsen gebruiken vooral de 4DKL. Daarnaast is er een voorkeur voor de BDI en de DHS. Voor ouderen wordt de GDS gebruikt. De POH’s gebruiken de meeste verschillende screeningslijsten, waarvan er twee niet voorkomen in de PDP-inventarisatie. De 4DKL (voor volwassenen) en de GDS (voor ouderen) worden door hen het meest gebruikt. De jeugdartsen maken het meest gebruik van de SDQ. Ook de KIVPA, niet in de PDP inventarisatielijst vermeld, wordt gebruikt voor de oudere jeugd. De maatschappelijk werkers hebben een eigen intakeprotocol waarin vragen over depressie zijn opgenomen. De signalenlijst voor ouderen, in gebruik bij een wijkverpleegkundige, is mogelijk hetzelfde als de TNO-observatielijst voor psychosociale problemen. Eén wijkverpleegkundige gebruikt als enige de HADS. Bij wie wordt een screening uitgevoerd? Bijna alle huisartsen geven aan aandacht te besteden aan het screenen op depressieve klachten bij mensen met een sombere stemming (94%) en bij mensen die het spreekuur frequent bezoeken en/of aspecifieke lichamelijke klachten uiten (87%). Meer dan de helft van de huisartsen geeft aan aandacht te besteden aan het screenen op depressieve klachten bij mensen met andere psychische stoornissen zoals angst, alcohol of drugsproblemen (57%). Ongeveer een kwart van de huisartsen geeft aan aandacht te besteden aan het screenen op depressieve klachten bij mensen die in het verleden een depressie doorgemaakt hebben (24%); bij mensen die (chronisch) lichamelijk ziek zijn (27%) en mensen die recent een life-event doorgemaakt hebben (27%). Een gering percentage huisartsen geeft aan aandacht te besteden aan het screenen op depressieve klachten bij mensen die in het verleden een suïcidepoging ondernomen hebben (7%). De overige beroepsgroepen voeren eveneens vooral screeningen uit bij mensen met een sombere stemming. Eerder een depressie hebben doorgemaakt, eerder een suïcidepoging hebben ondernomen en andere psychische problemen (waaronder verslaving) zijn andere meermaals genoemde kenmerken van mensen bij wie gescreend wordt op depressie. Waarom wordt er niet gescreend? Respondenten die geen screeningsinstrument gebruiken konden drie uitspraken kiezen die het beste aansloot bij de reden waarom zij geen screeningsinstrument gebruikten. Bij de huisartsen zijn de vijf meest voorkomende redenen de volgende: - Meer dan de helft vindt dat er te weinig tijd is om te screenen (63%). - Bijna driekwart is niet bekend met of weet niet hoe aan een instrument te komen (39%).
27
BIJLAGEN
-
Meer dan een derde vindt een instrument niet nodig om een patiënt met een depressie te herkennen (33%) Bijna een derde geeft aan dat het vergoedingssysteem ontmoedigend werkt (29%) Een kwart geeft aan dat er sprake is van onvoldoende kennis en vaardigheden (26%).
De overige beroepsgroepen hebben verschillend geantwoord op de vraag (tabel 4). De maatschappelijk werkers geven vooral aan dat screenen hun taak niet is (10X). Verder geven zij aan dat ze onvoldoende kennis en vaardigheden hebben (5x), dat ze niet bekend zijn met screeningslijsten (3x). Tweemaal wordt genoemd dat clienten zich niet presenteren met psychische klachten en dat zij niet houden van lijsten invullen. De wijkverpleegkundigen geven vooral aan dat ze onvoldoende kennis en vaardigheden hebben (8x). Bij een vermoeden van depressie consulteren zij een huisarts of de GGZ (4x). Tabel 4 Redenen om niet te screenen: overige beroepsgroepen POH=Praktijkondersteuner in de Huisartsenpraktijk GGZ, JA=jeugdarts, PL=jeugdverpleegkundige, MW=maatschappelijk werker, WVPL=wijkverpleegkundige
Reden Niet onze taak Onvoldoende kennis en vaardigheden Niet bekend met instrument Geen tijd Ontmoedigend vergoedingssysteem Meer focus op lichamelijke problemen Niet nodig Mensen hebben geen behoefte aan psychische zorg Werkt stigmatiserend Mensen houden niet van lijsten invullen Anders,nl. We zijn bezig dit te ontwikkelen Anders, nl. nog geen formeel protocol Anders, nl. Bij vermoeden consulteren van huisarts of 2e lijns ggz Anders, nl. Er komt een SDQ vragenlijst Anders, nl. Doel van instrument is niet screenen maar indiceren
28
POH n=1
1 1
JA n=3 1 1 1 2
JVPLK n=2 1
MW n=14 10 5 3 1
JV-
WVPLK n=9 1 8 4 3 2
1 1 2
3
1 2 1 1 4 1 1
BIJLAGEN
2. Resultaten focusgroepen signaleren en screenen 1. Opzet van de focusgroepen In februari 2010 hebben er zeven focusgroepen plaatsgevonden waaraan de volgende beroepsgroepen deelnamen: - huisartsen (tien deelnemers) - jeugdartsen (vier deelnemers) - jeugdverpleegkundigen (vijf deelnemers) - jedrijfsartsen (16 deelnemers) - jaatschappelijk werkenden (negen deelnemers) - wijkverpleegkundigen (twaalf deelnemers) - praktijkondersteunershuisartsen GGZ (zeven deelnemers) De focusgroepen hebben gemiddeld twee uur geduurd. In deze bijlage rapporteren we over de onderwerpen, waarover gesproken is in de focusgroepen. Doel van de gesprekken was om na te gaan hoe, in de diverse beroepspraktijken, het signaleren van depressie zou kunnen verbeteren en of risicoprofielen een bijdrage kunnen leveren aan die verbetering.
2. Signalering van depressie in de praktijk a. Huisartsen Mensen komen vaak met vage klachten bij de huisarts. Dat kunnen terugkerende rugklachten zijn, maar ook buikpijn, slapeloosheid, hartkloppingen en hoofdpijn. Als deze klachten geen of onvoldoende lichamelijke oorzaken hebben, dan gaan huisartsen na of er mogelijk sprake is van psychische problemen. Mensen presenteren lichamelijke klachten soms ook met angstklachten erbij. Mensen zeggen dat ze geen energie hebben. Juist bij deze laatste klacht denkt men aan depressie, want het is één van de twee hoofdkenmerken van depressie: een sombere stemming en verlies aan energie en interesse. Er zijn mensen die deze klachten niet bij zichzelf herkennen, omdat ze ze al zolang hebben. Het kan dan gaan om een dysthymie of een gemaskeerde depressie. In veel gevallen is men al een tijd bezig met zelfmedicatie, dat is soms alcohol. Ook bij mensen die veel benzo's gebruiken is de huisarts oplettend op eventuele depressieve klachten. Een andere vorm waarin depressieve klachten worden gepresenteerd, is overspannenheid of werkproblemen. Het is vaak moeilijk te zeggen of er sprake is van een depressie. Soms vragen mensen direct om medicatie voor overbelasting en dan blijkt het later om een depressie te gaan. De meeste huisartsen hebben een 'fijne neus' voor depressie. Deze 'fijne neus' is ontwikkeld door kennis van signalen (vooral ook non-verbale), van eigen patiënten (nervositeit, angsten) en door praktijkervaring. Vele huisartsen maken gebruik van een screeningsinstrument (4DKL). Bij twijfel kan men een patiënt verwijzen naar een diagnostisch centrum om meer zekerheid te hebben. Allochtonen vormen een lastige groep; het zijn mensen die slecht in het leven staan (hebben hoge score op alle fronten). In Drenthe is er een speciale GGZ voor vluchtelingen (de Evenaar). Vaak gebruikt men een combinatieaanpak van fysiotherapeut en GGZ. Huisartsen hebben tijd nodig om met patiënten die met lichamelijke klachten komen te zoeken naar de oorzaken van deze klachten. Als het uiteindelijk om een depressie gaat is daar een proces voor nodig van besef en erkenning. Daar moet de huisarts zelf, maar zeker de patiënt doorheen. De lichamelijke klachten zijn niet irreëel, deze moeten in ie29
BIJLAGEN
der geval serieus genomen worden en een lichamelijke ziekte moet uitgesloten worden. Maar vooral het besef dat depressie geen armoedediagnose is, moet groeien. Als het gaat om patiënten zijn dat ouderen, maar ook in de nieuwe wijken, gezinnen met kinderen. Zelfs jonge kinderen vertonen dan gedrags- en angstklachten. b. Jeugdartsen In de praktijk vindt signalering van depressieve klachten bij kinderen op school plaats. Verwijzing gebeurt via school of huisarts. Maar ook kunnen kinderen en ouders zelf aan de bel trekken. Vaak is er een interne zorgcoördinator binnen de school. Jeugdartsen hebben vervolgens contact met leerlingen. Het is lastig, want kinderen laten maar een beperkt scala aan klachten zien, het is afhankelijk van hoe oud ze zijn en hun persoonlijkheid. Jeugdartsen halen meer uit de contacten dan uit vragenlijsten. Het is belangrijk om voorzichtig te zijn met het etiket: depressie. Zelfs al zijn de verschijnselen depressieachtig. Op moment dat het duidelijk om een depressie gaat, wordt een diagnose van belang. Dan is het ook helder hoe te handelen. De jeugdartsen gebruiken de SDQ, maar zijn niet erg onder indruk van dit instrument. Nu hebben ze op internet een korte depressievragenlijst van tien vragen (verkorte DVK). Er is ook een platform om te chatten en er is internetondersteuning. Het is belangrijk om signalen te leren kennen. Een van de artsen heeft begin dit schooljaar een cursus gegeven aan verpleegkundigen om depressief gedrag te signaleren i.p.v. in te gaan op een kind dat roept: "ik heb een depressie!" Standaard worden de SDQ en KDVK gebruikt en als aanvulling en CBCL (ouders) en de TRF (leerkrachten). Jeugdartsen interpreteren de laatste lijsten zelf ook, er komt geautomatiseerd een profiel uit. De vragenlijsten zijn er alleen maar om het probleem meer helder te krijgen. In feiten kun je als jeugdarts heel veel vragen aan cliënten, als je maar uitlegt waarom die vraag nodig is. Er is een contact soms al vanaf het consultatiebureau. Signaleren is gebaseerd op vertrouwen en openheid. Pubers praten niet gemakkelijk en houden veel informatie achter. Bij bepaalde leeftijdsgroepen is het lastig om in te schatten wat de problemen zijn. Pubers hebben veel stemmingswisselingen, terwijl het uiteindelijk helemaal geen depressie is. Ook zijn er kinderen die heel veel ellende meemaken zonder een depressie te krijgen. Pubers doen stoer en het duurt een poos voor die façade wegvalt. Dat kan alleen als er tijd is voor een gesprek. Jeugdartsen worden alert als er klachten zijn in relatie tot een ingrijpende gebeurtenis zoals, overlijden van een naaste, langdurige ziekte binnen gezin. Ook als kinderen laten zien dat ze niet meer genieten en geen leuke dingen meer doen over een periode van vier weken of meer. Andere signalen zijn slecht slapen en slecht eten. Er zijn verschillen tussen HAVO/VWO en ander onderwijs. Hoger opgeleide leerlingen zijn veel individueler, het lagere niveau is veel meer groepsgericht. Ook kinderen van andere culturen laten andere signalen zien. Jeugdartsen vragen ook wel of leerlingen er wel eens over denken om er uit te stappen. Als er sprake is van depressie kan de jeugdarts een psycholoog inschakelen, maar de wachtlijsten bij de GGZ zijn frustrerend lang. Een aantal vervolgcontacten aanbieden en het school maatschappelijk werk inschakelen zijn mogelijkheden om de wachttijd te overbruggen. Men is tevreden over de mogelijkheid van chatten bij de internetcursus 'Grip op je Dip'.
30
BIJLAGEN
c. Jeugdverpleegkundigen Jeugdverpleegkundigen hebben een aanbod 'Samen starten', het is een vorm van vroegsignalering. Bij het eerste consult als de baby 8 weken oud is, krijgen ouders een uitgebreid gesprek: hoe is het om ouder te zijn, hoe is de ondersteuning van de partner, zijn er belastende omstandigheden, kom je al weer aan je zelf toe? Dit wordt heel uitgebreid besproken en is standaard. Het geeft de jeugdverpleegkundige een plaatje over hele opvoedingsomgeving. De vragen zijn niet specifiek op de geestelijke gezondheid gericht. Psychische gezondheid komt vanzelf ter sprake, indien nodig ligt daar de focus op. Soms worden al na 2 weken vragen gesteld. Er is een nieuwe vragenlijst: de EPDS is een screening voor post partum depressie. Het is een lijst van tien vragen. Eigenlijk moet de vragenlijst al tijdens zwangerschap of na twee maanden worden afgenomen. Rotterdam kent een standaardscreening (na vier maanden), maar dat is niet overal zo. Die vier maanden worden in acht genomen, omdat de hormonen dan weer wat rustiger zijn. Misschien te laat voor een depressie, want veel is er dan al opgelost. Anderen hebben geen instrument, maar stellen vanuit een professionele houding vragen. Bij de DMO (Amsterdam) signaleert men bij een huisbezoek. Dat is ook de manier om de vinger aan de pols te houden. Het is van belang om eigen kennis en ervaring in te zetten, signalen op tafel te leggen en te durven zeggen wat je voelt, ziet of denkt bij gezinnen. Toen het protocol Samen Starten nog niet gebruikt werd, was men afhankelijk van de eigen kennis en ervaring. Signalen die tijdens huisbezoeken duidelijk worden, bespreken jeugdverpleegkundigen in het team en met de jeugdarts. Ze volgen zo kinderen van 0–4 jaar steeds weer met een huisbezoek. Anderen zien kinderen op tien jaar en 14 jaar. Dan spreken ze kinderen alleen. Er worden vragenlijsten voor kinderen (K-DVK, SDQ), ouders (CBCL) en leerkrachten (TRF). Uit een vragenlijst lijkt soms niks te komen, maar als een kind voor de verpleegkundige staat is het heel wat anders. Dus niet alles komt uit de vragenlijst. Er staat 20 minuten voor een gesprek. Signalen van depressie zijn vooral ook zichtbaar door non-verbale uitingen: de manier waarop de moeder haar kind vasthoudt, naar het kind kijkt en erover praat (afstandelijk of niet). Men is alert op hechting. Als ouders afspraken vergeten, niet op komen dagen, dan wordt de jeugdverpleegkundige gealarmeerd. Ook bij verschijnselen als het niet kunnen concentreren tijdens gesprek. Nogmaals de eigen bijscholing op dit gebied, het zelf boeken lezen en de ervaring zijn belangrijk. Als een kind bij de jeugdverpleegkundige komt dan let men op oogcontact, of hij/zij vriendjes heeft. Is er sprake van echtscheiding. Een kind dat aan de dood denkt. Ook liggen signalen in het eten en slapen, in drugs en drankgebruik. Als er geen ingang bij moeder te vinden is, dan wordt de bemoeizorg ingeschakeld. Anderen denken aan het inschakelen/consulteren van AMK. Wat lastig is, is dat er weinig mogelijkheden zijn om door te verwijzen als er werkelijk sprake is van depressie. Het is een moeizaam proces. Meestal komt de huisarts als eerste in aanmerking. Het belangrijkste is, dat er een vertrouwensband is, die ontstaat als er in samenspraak gebeurt wat het beste is. Samen kijken wat de moeder wil, of ze durft te bellen of dat het overgenomen moet worden. Voorwaarde om te kunnen verwijzen is het hebben van overeenstemming over dat wat nodig is. Je moet weten wat het traject zal
31
BIJLAGEN
zijn dat de cliënt moet gaan. Er moet ook informatie zijn over hoe het ontstaat, zo'n depressie. Dat is niet altijd gemakkelijk want de sociale kaart verandert constant en wat de hulpverleners precies te bieden hebben is ook niet altijd duidelijk. Het is wel van belang dat de jeugdverpleegkundige de instantie kent en ook iets kan zeggen over wat de cliënt te wachten staat. Deze voorlichtende taak is ook erg belangrijk, ouders zijn vaak bang. Een enkele jeugdverpleegkundige signaleert wel maar kan niet veel meer doen dan ouders informeren. Er is dan weinig vervolgtraject. d. Bedrijfsartsen Mensen komen in het algemeen via het werk bij de bedrijfsarts. Veel mensen zitten al ziek thuis. Ze hebben klachten zoals moeheid. Bedrijfsartsen letten op de zelfredzaamheid van mensen en hun houding. De klachten lijken veel op een burn-out, de depressie zit er vaak achter. Met behulp van de 4DKL wordt op een depressie gescreend. Mensen vragen meestal geen hulp, zijn erg gelaten. Ze zijn soms ook heel traag. Als ze langzaam reageren, dan wordt er doorgevraagd. Sommige bedrijfsartsen komen ook preventief bij bedrijven. Bij een risico-inventarisatie en preventief periodiek onderzoek komen de mensen ook binnen op het spreekuur en dan wordt er doorgevraagd. Veel mensen hebben eerst problemen in het werk. Ze komen niet op het spreekuur met een depressie. Dat is taboe. Men praat liever over een burn-out, zodat ze bij wijze van spreken strijdend ten onder gaan. Dus depressieve mensen zijn soms lastig te traceren. Deze komen niet spontaan. Alleen als ze het al vaker mee hebben gemaakt. Het kan ook zijn dat de leidinggevende een duwtje heeft gegeven. De werknemer is dan al besproken in SMT. Signalen zijn matte stemming, vervlakking, niet kunnen lachen. Daarnaast: slaapproblemen , concentratieproblemen, niet gelukkig in werksituatie, heel vermoeid, te productiegedreven. Voor een diagnose en/of meer zekerheid wordt de cliënt naar de psychiater verwezen. Soms staan persoonlijke omstandigheden op de voorgrond, bijvoorbeeld relatieprobleem. Het duurt dan even voordat duidelijk is dat het om een depressie gaat. De bedrijfsarts heeft een praktische inslag. Men vindt het belangrijk om snel het werk te hervatten. Maar dan wel met regelmatig contact, om de 14 dagen. Als het niet goed verloopt, na vier weken, dan stuurt men de persoon naar de psychiater. Bedrijfsartsen hebben de tijd om een cliënt te spreken en regelmatig in contacten te volgen. Bij de Arbodienst is dat anders, deze artsen zijn wel aan tijd gebonden. Dus men houdt korte gesprekken. Er is wel een mogelijkheid om een dubbel consult aan te vragen. In de commerciële sector komen mensen vaak met medische klachten, waar psychische klachten (depressieve klachten) achter zitten. e. Maatschappelijk werkenden Maatschappelijk werkenden komen mensen tegen op huisbezoek. Tijdens zo'n bezoek is het als snel duidelijk, het is bijna voelbaar en zichtbaar aan de hele houding. Het is te merken aan de uitstraling van iemand. Het komt vaak voor nadat iemand weduwe/weduwnaar geworden is. De laatste jaren is het erg makkelijk om antidepressiva voorgeschreven te krijgen door huisarts. Er wordt weinig doorverwezen naar geriater, dat merkt een maatschappelijk werker op. Verwijzingen komen vaak vanuit familie, huisartsen (60%) en ziekenhuizen (als ziekenhuismaatschappelijk werk ophoudt). De meeste
32
BIJLAGEN
mw-ers hebben geen signalen of diagnose vooraf. Ze proberen eerst een totaalbeeld te krijgen van de cliënt en te inventariseren waar de depressieve klachten vandaan komen. Ze constateren dat het vaak in de persoon zelf zit, een soort karaktertrek. Als dan de omstandigheden beperkt zijn, bijvoorbeeld geen sociaal netwerk of alleen een partner en kinderen is het lastig om veranderingen te realiseren. Als ze zelf eigenlijk niets willen, is het erg lastig. Een mw heeft samen met huisartsen aan een project doorbraak depressie meegedaan, maar nu er drie nieuwe huisartsen zijn, verwatert het meten met de BDI helemaal. Nu komen mensen pas weer in beeld als ze al forse klachten hebben. Vaak is er een aanleiding, zoals het verlies van een partner. Men is somber en eenzaam. Depressieve klachten zijn wel duidelijk, maar in het begin wordt eerst op de praktische vraag ingegaan. Als de depressieve klachten voortduren, een maand of drie, neemt de mw contact met huisarts op. Maar liever niet met het doel: medicijnen. Ook als men denkt, dat het niet klopt, neemt de mw contact met huisarts op. Mw wijzen cliënten op de internetcursus: 'kleur je leven'. Velen hebben zelf de cursus 'In de put/uit de put'. Als de klachten niet verdwijnen op den duur, de tijd varieert wat, dan neemt men contact met GGZ op. Daarbij is een verwijzing van de huisarts nodig. In de gesprekken wordt de tweedelijn geïntroduceerd, dat ze daar beter af zijn. Mw vragen altijd naar medicijngebruik en naar trauma’s in verleden (standaard bij intake). Ook wordt altijd gevraagd sinds wanneer er klachten zijn: komt het door een gebeurtenis of speelt het al langer. Er wordt een intakemodel van NIZW gehanteerd, aangepast aan de eigen setting. Er wordt niet zo vaak van een screeningslijst gebruik gemaakt. Kleinere instellingen hebben geen groepsaanbod en verwijzen door naar de huisarts. In Den Haag zijn er gesprekken met Parnassia, de preventieafdeling, over samenwerking om cursussen ook aan te kunnen bieden. Er is ook ander aanbod waar men gebruik van maakt, onder meer mantelzorgondersteunersgroepen bij dementie. Men is soms actief, in werkgroepen voor depressiesignalering met verschillende disciplines. Aan de hand van eigen registratielijsten worden cliënten besproken in een werkgroep, dat werkt goed. Signalering en het bij elkaar brengen van kennis en aanbod, dat zijn daarbij doelen. De Registratielijst wordt als handleiding gebruikt. Bij het mw komt een breed scala van klachten. Vanuit WMO krijgen zij ook doorverwijzingen vanuit de kaartenbak bij de sociale dienst (bijstand). Daar zit vaak veel problematiek achter (depressie, angst, psychische stoornissen). Een enkeling gebruikt een vragenlijst die ze overlegt met de huisarts. Via huisarts kan een cliënt naar de tweedelijns GGZ, maar onduidelijk is of het daarna goed uitpakt voor de cliënt. Dat is jammer. Sommige mw-ers zijn outreachend. Als ze op huisbezoek gaan en de gordijnen dicht zitten en de zelfverwaarlozing is merkbaar, dan is er vaak een depressie aanwezig. Deze mensen zijn heel moeilijk toe te leiden naar zorg. Het zijn zorgmijders, ze wensen en vragen niet om hulp. Via buren, politie, de GGZ en de thuiszorg komen signalen binnen. Soms zijn het bekende cliënten die meerdere keren een episode hebben van ernstige depressie. Met behulp van de politie gaat men dan naar binnen. Eenmaal binnen begint het proces van vertrouwen opbouwen. Dat kan heel lang duren. Er is vaak geen enkele hulpverlener, ook geen huisarts. Na verloop van tijd als er vertrouwen is opgebouwd, wordt een ambulante GGZ-hulpverlener geïntroduceerd. Het is een lang proces. Die mogelijkheid is er dan ook wel. Uiteindelijk is het doel toeleiden naar zorg. Vasthoudendheid is erg belangrijk. De mensen met een depressie hebben ook nog andere problemen, veel
33
BIJLAGEN
mensen hebben schuldproblematiek. Het is een kip en het ei verhaal. Bij ouderen zie je vaak dat de depressie het gevolg is van dingen die ze meegemaakt hebben. Ook geeft het gedrag duidelijk signalen: iemand die al twee jaar geen sociaal contact heeft, benoemt dat hij geen zin meer in leven heeft, veel nare levensgebeurtenissen, een poging tot zelfdoding. Alcoholgebruik/verslaving is ook signaal. De meeste MW-ers zijn geen voorstander van medicatie. Bij een zware depressie helpt medicatie, maar depressieve klachten is iets anders. Het is soms lastig rouw/burn-out, beginnende dementie te onderscheiden van depressie. Bij dementie wordt niet geklaagd, bij depressie wel. Ook zingeving is een heel zorgelijk punt bij ouderen en depressie. Het komt voor dat iemand net een partner verloren heeft en dan is de zingeving verdwenen. Een signaal is ook dat het in de familie voorkomt. Intuïtie is erg belangrijk. Men kan bij ouderen ook altijd de verpleeghuisarts inschakelen. Mw raadt mensen heel vaak beweging aan: yoga etc. Bij bewegen maak je lijf antidepressiva aan. Men is praktisch, gelijk beginnen met meer contacten en bewegen. Men schakelt een GOAC (Geriatrisch Onderzoek en Advies) verpleegkundige in, die begeleidt ook mensen thuis. Mw gebruikt nauwelijks meetinstrumenten, ze werken niet bij mensen, je raakt het contact weer kwijt. De doorstroom naar huisartsen en POH-ers laat te wensen over. Ze hebben het druk, er komen meer mensen met depressie. f. Wijkverpleegkundigen Wijkverpleegkundigen komen bij mensen thuis. Ze hebben vaak een 'niet pluis' gevoel als het gaat om depressie. Als mensen op alles nee roepen, bij alle vragen en alle oplossing die worden aangedragen. Men wil eigenlijk niets, ze hebben nergens zin in. Ze hebben geen zin om iets lekkers in huis halen. Dat is veelzeggend. Ze komen niet uit bed, het is vies in huis. Je komt binnen en ze zitten dan al in een bepaald patroon van eenzaamheid. Het is echt voelbaar: het komt zwaar over je heen, er is sprake van verwaarlozing: niet meer douchen. Ook een opvallende verandering (vooral bij mensen die je langer kent) is een signaal: geen interesse in dingen die ze vroeger wel hadden. Signalen zijn ook bij mensen die veel verliezen en weinig nieuwe dingen erbij krijgen. Als dat het geval is belt de wijkverpleegkundige zelf de huisarts, eventueel voor antidepressiva. Men is niet zo voor medicijnen. Ook kan het zijn dat de cliënt ze niet inneemt. Een ander signaal is angst. Vaak komen angst en depressie in combinatie voor. Sommige mensen verbergen hun depressie door overdreven vrolijkheid, anderen zeggen gewoon dat ze niet meer willen leven, zich schuldig voelen over van alles en nog wat. Als de thuiszorg bij mensen komt is er vaak al wat aan de hand. Preventie is dus alleen het voorkomen van erger. Voorkomen van erger is het belangrijkste. Een uurtje een glimlach op je gezicht hebben. Tevoren is de diagnose bij de thuiszorg niet bekend. Men komt voor de lichamelijke zorg en later wordt het geestelijke zichtbaar. Of men ziet het aan de medicatie. Alleen bij een recidiverende depressie zal het doorgegeven worden. Als men al eerder psychische problemen heeft gehad. Ook wordt via een familielid bekend wat er aan de hand is. Bij veel ouderen is een depressie een taboe. Ze weten soms ook niet de voor- en nadelen van medicatie. Ze praten liever over het lichamelijke. Het kost veel tijd om signalen te herkennen als depressie want er kan ook echt een lichamelijke oorzaak zijn. Een enkeling heeft een uur de tijd, maar in de thuiszorg is er geen tijd. Soms kan er een EVV-er (eerst verantwoordelijk verzorger) ingezet worden. Het is ook belangrijk om niet een stempel op iemand te drukken. Er is ook de mogelijkheid om een AIV-bezoek af te leggen, dit (Advies/ Instructie en Voorlichting) bezoek biedt meer tijd. Het niet-pluisgevoel kan besproken worden in het
34
BIJLAGEN
tweewekelijks overleg, dan kan men iemand langs sturen, wel in overleg met de cliënt. Wil deze het niet dan gebeurt het niet. Ook wordt het aan de huisarts doorgegeven. Andere mogelijkheden zijn OB (ouderenbegeleiding) of AB (activiteitenbegeleiding). Mensen krijgen dan een keer in de week begeleiding om iets extra’s doen. Iets passend wat zij willen. Jammer genoeg is het heel moeilijk om uren los te krijgen bij CIZ. Wijkverpleegkundigen vinden het van belang dat cliënten weer dagstructuur terugkrijgen. Het wordt heel voorzichtig stap voor stap opgebouwd vanuit vertrouwen. Tijd is dus wel van belang en begrip voor de situatie. Het kan ook om verlies, rouw gaan. Dan is het ook wel tijdelijk. Bij ouderen komt het iets meer voor. Dat heeft niets met leeftijd te maken. De veerkracht heeft er vaak wel mee te maken. Jongeren hebben meer afleiding. g. Praktijk Ondersteuners Huisartsen-GGZ Meestal is het de huisarts, die een vraag heeft. Er is iets aan de hand, iets psychisch en hij weet niet precies wat. De POH-er wordt dan gevraagd te kijken wat er aan de hand is. Soms sturen huisartsen door omdat ze cliënten zat zijn. De huisarts heeft twijfel bij mensen die heel veel langskomen waarbij fysiek niets te vinden is. POH-ers vinden het belangrijk zelf te helpen waar kan en slechts door te verwijzen waar nodig. De 4DKL wordt gebruikt ook door huisarts, deze kan redelijk richtinggevend zijn. De hulp is laagdrempelig binnen dezelfde praktijk, dat stellen mensen erg op prijs. De meeste huisartsen verwijzen door en weten niet eens wat ik doe. Er is een zekere gemakzucht bij huisartsen, ze verwijzen snel door. Soms is de POH een extra stap die niet nodig is, omdat ze direct naar GGZ moeten. Dat is een valkuil waar de POH alert op moet zijn. Veel hulp kan de POH zelf verlenen, want de limiet is weggenomen. Voorheen was er een maximum van vijf gesprekken, nu mag men in gesprek blijven met cliënt. Inhoudelijk doen POH-ers heel verschillende dingen, het was een soort tweedelijnsfunctie, maar nu is de functie echt gekoppeld aan de huisartsengroep. De huisarts kiest samen met zorgverzekeraar . Signalen bij allochtonen zijn heel lichamelijk gekleurd. Er is veel integratieproblematiek. Het duurt een hele tijd, maar dan wordt duidelijk, ook voor cliënten dat er een geestelijke kant aan zit. Als men het Nederlands goed beheerst wordt ook 4DKL en de PHQ- klachtenlijst afgenomen. Jammer dat voor allochtonen geen speciale lijst is. De huisarts wil graag harde gegevens. POH-ers helpen mensen met een lichte depressie, zware depressie wordt doorverwezen. POH-ers gaan uit van de hulpvraag van de cliënt. Het kunnen ook praktische zaken zijn die depressie in de hand werken, samen met de cliënt wordt gewerkt aan dat soort zaken. Oplossingsgerichtheid is van belang: waar wil de cliënt komen te staan. Als het niet lukt dan wordt overwogen om medicatie te gebruiken ter ondersteuning van de gesprekken. Soms moeten cliënten gemotiveerd worden om naar een GGZ-instelling te gaan. Voor huisartsen is het werk van de POH geruststellend, want als het mis/vastloopt kan men soepeler en sneller naar een psychiater doorverwijzen. Psychoeducatie wordt ook veel gegeven. De 4DKL is een fijn instrument omdat de patiënten die zelf zeggen: ik ben depressief, dan zien wat er aan de hand is. Veel mensen praten niet over een depressie, maar zeggen stress, spanningsklachten, overwerkt zijn. Dat is makkelijker accepteren dan depressie. Anderen zijn juist opgelucht als ze weten dat depressie is. Depressieve mensen zijn heel taalgevoelig, moet je meenemen. Sommige POH-en willen groepen starten bijvoorbeeld 'In de put, uit de put'. Signaleren is ook jarenlange ervaring en intuïtie (antenne). Als iemand een negatief zelfbeeld heeft, weinig zelfwaardering, dan is dat een waarschuwingssignaal. POH-ers letten ook op in hoeverre het dagelijks leven al is verstoord.
35
BIJLAGEN
POH-ers denken ook mee met de huisarts over medicatie. Ze hebben ook te maken met zingevingsproblemen als onderdeel van depressie. Het is vaak een belangrijke aanwijzing/signaal voor depressieve klachten. Datzelfde geldt voor overbelasting.
3. Gebruik van hulpmiddelen en instrumenten a. Huisartsen Alle huisartsen, op een enkele na, maakt gebruik van de 4 DKL, om samen met de patiënt op een depressie te screenen. De ingevulde vragenlijst maakt het gemakkelijker om een gesprek op gang te brengen over depressie. De boodschap dat het een depressie is landt dan ineens anders. In sommige huisartsenpraktijken worden standaard instrumenten ingezet (bijvoorbeeld 4 DKL en BDI) ook om het beloop te monitoren. Een training in het uitvragen van depressie is ook helpend om beter te letten op signalen. Vooral bij mensen met COPD of Artrose wordt de depressie soms over het hoofd gezien. Sommige huisartsen hebben de belangrijkste risicofactoren op het bureau staan (kaartje). Een andere manier om het signaleren van depressie te ondersteunen is het maken van aantekeningen in het dossier of in de agenda. Als een patiënt een nare gebeurtenis meemaakt, dan maakt de huisarts een aantekening in de agenda, om na een half jaar te checken hoe het met iemand gaat. Ook verlies van ouders, of het voorkomen van depressie in de familie wordt aangetekend in een dossier of agenda en blijft zo een punt van aandacht bij vervolgbezoeken. Blijkbaar hebben huisartsen risicofactoren in hun hoofd. Jammer genoeg is het niet gemakkelijk om deze zaken in het registratiesysteem te zetten, maar men probeert dat wel. Als mensen een depressie gehad hebben, dan is het gebruikelijk om actief te blijven volgen of het goed gaat. Maar het is zeker geen standaardvraag bij de kennismaking met nieuwe patiënten. Het moet toevallig op tafel komen dat depressie in de familie voorkomt. De huisartsen die actief bezig zijn met een zorgprogramma depressie gebruiken niet alleen de 4 DKL, maar maken ook projectmatig risicogroepen in hun praktijk om daar actief beleid te voeren en mensen wat intensiever te benaderen. b. Jeugdartsen De verkorte DVK en SDQ worden standaard gebruikt bij pubers en andere kinderen. Als aanvulling de CBCL (ouders) en de TRF (leerkrachten). Jeugdartsen interpreteren de laatste lijsten zelf ook, er komt geautomatiseerd een profiel uit. De vragenlijsten zijn er alleen maar om het probleem meer helder te krijgen. Op moment dat je zekerder gaat worden is depressie, helpt diagnose, kun je makkelijker en duidelijker handelen. Er is ook de SDQ, maar jeugdartsen zijn niet erg onder indruk van deze lijst. Deze lijst is gericht op aan/afwezigheid van psychosociale problemen. Echter de verkorte DVK heeft slechts 10 vragen en is heel bruikbaar. Er zijn nu ook aantal vragen rond angst. Daar zou meer aandacht voor moeten zijn. c. Jeugdverpleegkundigen Een van de hulpmiddelen bij het signaleren is het huisbezoek. Er worden ook vragenlijsten voor kinderen (K-DVK), ouders (CBCL) en leerkrachten (TRF) gebruikt. Uit een vragenlijst lijkt soms niks te komen, maar als een kind voor de verpleegkundige staat is het heel wat anders. Dus niet alles komt uit de vragenlijst. Er staat 20 minuten voor gesprek. Er is een nieuwe signaleringslijst, de SDQ, voor kinderen op het contactmoment van 10 jaar. Deze is niet zo gericht op depressie, veel meer ADHD, etc.
36
BIJLAGEN
d. Bedrijfsartsen De bedrijfsartsen gebruiken over het algemeen om te screenen de 4 DKL. Het is ook een onderbouwing naar de huisarts. Die gebruikt deze lijst ook, en dat is prettig samenwerken met eenduidige signalen. Daarnaast heeft een enkeling de Hamiltondepressievragenlijst (HDRS) Bedrijfsartsen vragen soms ook de partner erbij. Voor de re-integratie is het van belang om ook de leidinggevende te betrekken. Mits er een goede relatie is tussen leidinggevende en de werknemer. Maar ook om de oorzaak te achterhalen kan een contact met de leidinggevende van belang zijn. Anderen laten een dagverhaal door mensen bijhouden. Daar wordt ook heel veel uitgehaald. Het is ook van belang om het alcoholgebruik boven tafel te krijgen. Dat doet men door goed door te vragen. Het valt één van de bedrijfsartsen op dat mensen in de zorg en het onderwijs, meer klachten van depressie hebben, dan mensen die aan het productieproces meedoen. In kleine bedrijven zijn veel minder mensen met depressieklachten. Vaak komt dat doordat de leidinggevenden alert zijn en er korte lijnen zijn met de bedrijfsarts. In grote bedrijven is die afstand groot en als je eenmaal gaat glijden blijf je glijden. Men constateert twee belangrijkste risicofactoren: geen sociale steun op de werkvloer en onrechtvaardigheid in de beoordeling. e. Maatschappelijk werkenden Mw-ers gebruiken geen vragenlijsten of hulpmiddelen. De intuïtie is een belangrijk instrument om depressieve klachten te signaleren. Bij twijfel wordt een arts van het verpleeghuis of huisarts geraadpleegd. Ook de GGZ is een belangrijke partner om een depressie te diagnosticeren. f. Wijkverpleegkundigen Wijkverpleegkundigen gebruiken geen meetinstrumenten of hulpmiddelen. De ogen en oren zijn de belangrijkste instrumenten om depressie op het spoor te komen. Wel is belangrijk om na te gaan of het rouw is of depressie. Ook dementie en depressie komen in combinatie voor en dat is ook moeilijk te onderscheiden. g. Praktijk Ondersteuners Huisartsen Naast de 4 DKL worden ook de GDS/MATRAS gebruikt de om mate van depressie te bepalen. De BDI ook, daar kan de vooruitgang mee gemeten worden. BDI kan helpen om de ernst van de depressie te bepalen. Er komen nog andere instrumenten op tafel: de IDS, 6D. Ook de mini-plus wordt genoemd, maar het is niet een prettig instrument. Ook wordt er met internetversies gewerkt, dat is prettig, want mensen gaan zich meer verantwoordelijk voelen voor eigen inbreng. En deze kunnen ze ook thuis doen.
4. Kan de praktijk verbeteren en dragen risicoprofielen daartoe bij? a. Huisartsen De risicofactoren die huisartsen in hun hoofd hebben, zijn richtinggevend voor het beleid dat zij voeren. De risicofactoren moeten praktisch bruikbaar zijn en ook logisch verklaarbaar zijn naar de patiënt toe.
37
BIJLAGEN
Risicoprofiel ouderen/ geïndiceerde preventie Dit risicoprofiel levert een behoorlijk puzzel op. Er zijn diverse interpretaties van de percentages en de manier waarop het schema gelezen moet worden. Een aantal opmerkingen: - Soms ontbreken er pijlen, is er dan geen directe relatie? - Er ontbreken allerlei risicofactoren die huisartsen wel belangrijk vinden, zoals familiegeschiedenis etc. - Sommige termen zijn vaag, zoals functionele beperking - Waarom staat functionele beperking op deze plek wel en op andere plekken niet? - De huisarts werkt juist vanuit beschermende factoren, die geven richting aan het herstelproces - Hoe gebruik je dit profiel in de praktijk, als mensen niet met depressieve klachten komen? Risicoprofiel volwassenen Opmerkingen: - Bij het risicoprofiel voor volwassenen wordt het uitgangspunt van neuroticisme heel lastig gevonden. Want hoe bepaal je neuroticisme? Het is ook een ouderwetse en een vage benaming. Verder is het onduidelijk waarom neuroticisme bij vrouwen een kansvermindering teweeg brengt. - De lay-out is een tweede punt, dat bepaalt of de risicoprofielen bruikbaar zijn. - Risicofactoren moeten aansluiten bij de praktijk van de huisarts. Men vraagt zich af of risicoprofielen de signalering van een depressie verbetert. - Het lijkt handig om een duidelijke lijst van risico's te hebben met percentages erbij. Maar als een huisarts eerst een thema aan moet snijden, zoals mishandeling, wat een 2% toename voorspelt, is dat niet haalbaar. - Bijvoorbeeld vragen naar sociaal netwerk moet een meerwaarde hebben. Of het feite dat iemand oudere is, dan is het wel heel goed te weten dat die combinatie een risico tot bijna 50% vergroot. - Risicoprofielen in de somatische zorg worden wel gebruikt, bijvoorbeeld bij hart en vaatziekten. Maar dan vragen mensen er ook expliciet naar: "wat is mijn risico?". - Sommige risicofactoren zijn niet te beïnvloeden, dus zijn ze niet praktisch. Het is een beetje achteromkijken. Samengevat: het is wel handig om risicofactoren met een grote kans (percentueel) te weten. Wat zijn risicofactoren, wat zijn de grootste boosdoeners, zodat de intuïtie scherp blijft. Het moeten factoren zijn die de huisarts al weet of die gemakkelijk te achterhalen zijn. De vertaling naar de praktijk moet een makkelijk handvat zijn en geen puzzel. b. Jeugdartsen De risicoprofielen hebben wel waarde, om alert te blijven. De profielen moeten dan wel een onderscheid maken tussen kinderen onder de twaalf jaar en pubers. Kleine kinderen reageren vaak hyperactief. De signalen zijn in die leeftijdscategorie heel lastig te zien en anders dan in de pubertijd. Risico's ontbreken nu ook in de profielen. Om te beginnen met erfelijke aandoeningen. Een kind kan astma hebben, een depressieve moeder. De risicoprofielen zouden ook in de basisset het registratiesysteem simpelweg verwerkt moeten zijn, zodat het een kwestie is van aankruisen en dan popt het risico op. Een ander nadeel van de risicoprofielen zoals ze nu beschreven zijn is, dat het meten van sociale contacten/netwerken moeilijk is. Kinderen willen soms contacten en geven geen eerlijk antwoord. Het is ook moeilijk inschatbaar, omdat ze vanzelf al zoveel contacten hebben. Het gaat eerder over vaardigheden bij kinderen, kan een kind sociale contacten aangaan. Een risicoprofiel biedt weinig handvat om te bepalen wat is hier aan de hand?
38
BIJLAGEN
Er zijn andere punten die jeugdartsen missen: is er sprake van een echtscheiding, een verhuizing, pesten etc. Jeugdartsen werken graag met het Balansmodel van Bakker (draagkracht-draaglast). Dit model is heel goed bruikbaar, omdat het niet alleen uitgaat van risico's, maar ook van beschermende factoren. Dus hoe ligt de balans daartussen. Het lijkt wel belangrijk om risicogroepen in beeld te krijgen: kinderen van wie de ouders net uit elkaar gegaan zijn, of die een ouder hebben verloren. Het systeem rondom kinderen tegenwoordig wordt intensiever, dus de kans is groter (begeleiders op school etc.), dat risicogroepen in beeld komen bij de jeugdartsen. Maar de leerkracht moet wel iets melden. Wanneer deze melding komt, wordt beslist of een kind eerder moet komen of contact met interne begeleider school opgenomen wordt. Er is een elektronisch kinddossier, maar het is aan de professional of hij iets aanvinkt als signaal of risico. Het is een nieuw systeem waar jeugdartsen in de toekomst veel voordeel van kunnen hebben. Er zijn nu verschillende manieren om risico's te noteren. Sommige hebben formulieren om draagkracht en –last (sterk en zwak) factoren verplicht in te vullen (regio Midden Nederland). Bij anderen is dit niet verplicht en wordt meer gefocust op afwijkingen. Bij kinderen is het juist heel belangrijk om ook beschermende factoren te noemen. Risico's zouden concreter moeten, meer toegespitst op kleine kinderen en op pubers. Bij kinderen tot een jaar of vijf zijn jeugdartsen nog veel meer gericht op wat ouders aangeven. Gedragsveranderingen in het algemeen, stemmingswisselingen, dwars zijn, niet lekker in vel, eetproblemen, affectie die verandert (niet meer willen knuffelen etc.). De groep erboven begint zelf te denken. Het addendum van de MDR begint vanaf zes jaar. Over depressies onder die leeftijd is bijna geen literatuur. Er is ook te weinig over risico's op suïcide en ook de preventie is veel te weinig. Therapie van angsten wordt nog erg slecht gevonden. Depressie heeft veel aandacht, angst niet. Deze comorbiditeit komt veel voor. Een bijkomend probleem is dat er geen time-out mogelijkheid is voor kinderen, ze hebben leerplicht. c. Jeugdverpleegkundigen Er zijn groepen die meer risico hebben, maar het is niet handig bij de individuele cliënt. En dan is er nog de vraag wat het betekent als een vrouw mishandeld is. Wat doet de jeugdverpleegkundige dan? Is er dan een aanbod? Er zijn mensen met risico's en mensen met klachten. Bij de laatste groep kan de verpleegkundige iets doen. Het is lastig mensen te motiveren die wel risico's hebben, maar geen klachten. Er moet eerst wat zijn. De risicoprofielen zijn gebaseerd op groepen, hoe screen je de echte potentiële depressieve cliënt hier uit. Daar is een vragenlijst voor nodig die tijdens een huisbezoek gebruikt kan worden. De GGD heeft wel een digitaal programma. De vragenlijsten en resultaten die de jeugdverpleegkundige heeft worden verwerkt in dit programma. Dat zou voor depressie ook kunnen, maar wel op voorwaarde dat er direct hulp geboden kan worden. Er zijn dus een aantal voorwaarden voor het gebruik van risicoprofielen: - Er moet sprake zijn van duidelijke signalen bij kinderen, signalen specifiek voor depressie - Toespitsen op specifieke doelgroepen
39
BIJLAGEN
-
Via de computer Relatieproblematiek moet erbij genoemd Schoolprestaties Pesten/relatie met schoolgenoten Afwijzing ouders, op tenen moeten lopen, hoge eisen ouders Chronische pijn (denk dat groep te groot is) Fibromyalgie, ME
d. Bedrijfsartsen De risicoprofielen lijken vooral op basis van onderzoekgegevens. Dat is niet echt handig voor de praktijk. Diagnostisch is er ook niet mee te werken. Over het algemeen geeft het wel informatie. Een handvat voor de praktijk zou veel nuttiger zijn. Nu lijkt het of er in het verleden naar mishandeling gekeken moet worden. Dat zijn geen vragen die bedrijfsartsen stellen. Aan sommige risicofactoren is ook niet veel te doen: vrouw zijn. Het risicoprofiel zou moeten oppoppen door een kort lijstje met vragen te stellen. Het instrument moet ook beschermende factoren opsporen. De bedrijfsartsen vinden het belangrijk om te focussen op beschermende factoren zoals sporten, gezonde voeding, goed slapen etc. Dat is vaak effectiever. Voorkomen dat het erger wordt. e. Maatschappelijk werkenden De percentages bij de risico's roepen wel op om meer alert te zijn op de doelgroepen. Sommige zijn enorm hoog. Er zijn stemmen die de risicoprofielen wel nuttig vinden, omdat ze helpen om te weten in welke risicogroep iemand zit. Maar de aantallen zijn onduidelijk: over welke aantallen hebben we het, wat betekent 47% van hoeveel mensen? Eigenlijk, zeggen sommige mw-ers, kennen we de groepen al, alleen de percentages niet. De vraag is waarom eenzaamheid er niet bij staat, eenzame mensen maken toch veel kans op een depressie? Beleid moet er op deze gegevens afgestemd gaan worden: groepswoonvormen enz. f. Wijkverpleegkundigen De risicoprofielen geven wel informatie, een soort stand van de wetenschappelijke kennis. Dat hoor je wel te weten, moet in je kast liggen. Preventie hoort bij het werk, men geeft advies. Maar de risicoprofielen zijn veel te globaal neergezet. Het zou specifieker, meer puntsgewijs en heel concreet. Wat zijn precies depressieve symptomen en waarom maakt een vrouw 47% meer kans? Er zijn in de praktijk ook veel mannen, zonder partner en oudere leeftijd, die kans op depressie hebben. De depressie bij ouderen wordt herkend, maar het zou meer uitgewerkt moeten worden, meer een handvat met duidelijke symptomen. g. Praktijk Ondersteuners Huisartsen Deze profielen zijn steunend voor beginnende POH-ers. Als je langer in vak zit is dit automatisch, ben je al jaren gewend zo te werken. De profielen zouden ook voor een analyse van de wijken nuttig kunnen zijn door naar de opbouw ervan te kijken en daar preventieprogramma’s op af te stemmen. Bijv. jonge wijk met kleine kinderen of veel echtscheidingen. Een andere wijk heeft veel ouderen etc. Daar is ook grote winst te halen.
40
BIJLAGEN
Sommige vinden het niet veel toevoegen omdat men al alert is. Toch zijn er ook stemmen die melden dat het nuttig is, zo met de percentages erbij. Het is een reminder die je oplettend houdt! Verweduwd zou een onderscheid moeten maken tussen man en vrouw. Er zijn ook signalen niet opgenomen: arbeidssituatie bijv. of een conflict of financiële problemen zijn nogal wat dingen die van invloed kunnen zijn. Als je risicoprofielen wilt maken zul je veel verder moeten preciseren. Verlieservaring, hormonale veranderingen etc. In een gebied met varkensboeren zag je dat veel toen varkens geruimd werden. Heel goed kijken naar wat gebeurt in omgeving. Allochtonen worden gemist in de profielen, die zitten klem in de eigen cultuur. Migratieproblematiek is een risico.
5. Suggesties en verbeteringen a. Huisartsen Meer informatie geven aan mensen zelf zou goed zijn: goede folders die ingaan op moeheid en vage klachten die ook de stimulans geven om over depressie te praten: laagdrempelig en dat het gewoon is. Zoiets als een folder naast de ADHD-folder. Echt om mee te pakken, uitnodigend. 'Grip op je Dip', daar happen mensen op. Huisartsen zien ook meerwaarde in een actie van de praktijkondersteuners die systematisch ouderen zouden moeten screenen op depressieve klachten: een soort geïndiceerde preventie. Het zou goed zijn als deze risicofactoren in het HIS gezet kunnen worden. Als het risico groot is zou je een soort pop-up moeten krijgen. Bij chronische patiënten zou het een standaard vraag moeten zijn. Ook de 4DKL zou in de HIS moeten. Dan kun je meetbaar maken wat de resultaten zijn. Tenslotte zou de nascholing aan huisartsen gericht moeten zijn op depressie en ook op andere GGZ-onderwerpen. b. Jeugdartsen Er is een wereld te winnen door de signalering te verbeteren bij mensen die kinderen dagelijks zien. Het doorverwijzen moet snel kunnen. Er is een leuk boekje: "De jongen die opgroeit als hond". Verbeteren van signaleren van depressie in de praktijk zou dus neerkomen op het vergroten van de signaalgerichtheid van onderwijskrachten etc. Zorgteams zouden er veel meer oog voor moeten hebben. Vooral kinderen die van een hogere vorm van onderwijs afstromen naar lager niveau zouden extra aandacht moeten hebben, want dat zou een signaal kunnen zijn. Onder deze afstromers zitten zeker ook depressieve kinderen. Die kinderen moet je eigenlijk goed in de gaten houden. Ziekteverzuim is ook een signaal voor een mogelijke depressie. In het middelbaar onderwijs is grote winst te halen. Niet bij de JGZ, artsen zien de kinderen slechts een paar keer per jaar en dat is te weinig. Men denkt aan scholing van docenten, mentoren, decanen etc. In het Zuiden des lands is daarmee actief. Ook de signaleringswijzer depressie Regio IJssel Vecht is zo'n voorbeeld. Kinderen in bijzonder onderwijs komt veel meer voor. Moet extra aandacht aan speciaal onderwijsleerkrachten geven. Een paar vragen op een A4’tje zou al genoeg zijn. En er moet tijd zijn, want signaleren alleen is niet genoeg. Er moet een vervolg zijn en dus tijd en geld voor een aantal gesprekken. c. Jeugdverpleegkundigen Verloskundigen zouden ook mee moeten doen met een focusgroep. Als de groepen te grof zijn zeggen de risicoprofielen niets, ze moeten toegespitst worden op doelgroepen. De profielen moeten leiden tot een leidraad voor het handelen. Jeugdverpleegkundigen
41
BIJLAGEN
willen weten hoe je verder moet vragen en verwijzen, zodat cliënten ook echt ergens terecht komen . Voorlichting geven is ook van belang: over behandelwijze en over de sociale kaart. Bureau Jeugdzorg kan goed helpen bij de sociale kaart. Dat springt bij als de jeugdverpleegkundige het zelf niet meer weet. Intakes doen jeugdverpleegkundige wel zelf, eerste gesprekken, maar daarna willen ze doorverwijzen. Er is wel informatie zoals een kaartje voor huisartsen en foldertje voor wijkverpleegkundige/mw-ers etc. Maar deze informatie zou moeten worden toegespitst op leeftijdsgroep, samen met signaleringsinstrumenten voor ouders en voor leerkrachten. Er is folder over Post Partum Depressie, daar staan ook signalen in. Dat is echt iets om aan ouders mee te geven. Verder zou de verwijslijn naar RIAGG/GGZ korter moeten. Zij weten ook beter wie wat doet en wat helpt. Een laatste idee is het opnemen van informatie over depressie in het groeiboekje, grip op je dipachtige tips opnemen. Daarin zou ook een verwijzing naar vragenlijst op internet kunnen staan. d. Bedrijfsartsen Men geeft ook trainingen aan leidinggevenden. Er is een open spreekuur, waarbij eenvoudige tips worden gegeven aan mensen. In dit geval aan leidinggevende. Vroegsignalering heeft ook te maken met het signaleren van een eventuele misfit tussen persoon en werk. e. Maatschappelijk werkenden Mw-ers geven de suggestie om een netwerk te vormen en zodoende meer informatie met elkaar uit te wisselen. f. Wijkverpleegkundigen Wijkverpleegkundigen zouden meer willen weten over depressie en stellen een cursus voor. Ook in werkoverleggen zou het onderwerp meer besproken moeten worden. De cursus zou moeten gaan over omgaan met depressie en ook met filmpjes, zodat het duidelijk wordt hoe je in de praktijk zou moeten handelen. g. POH-ers Begrippen zouden helder moeten zijn, als iedereen hetzelfde verstond onder begrippen, zoals zware depressie, lichte depressie. Normaliseren is wat we ook veel moeten doen. Het is soms waanzin dat je een diagnose aan iemand moet vastkoppelen, sommigen wil je helemaal geen diagnose geven.
42
