BUPATI TULUNGAGUNG SALINAN PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI TULUNGAGUNG SALINAN PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 04 TAHUN 2006 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TULUNGAGUNG,

Menimbang :

a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa diperlukan adanya petunjuk pelaksanaannya; b. bahwa Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2006 tentang Petunjuk

Pelaksanaan

Tulungagung

Nomor

04

Peraturan Tahun

Daerah 2006

Kabupaten

tentang

Badan

Permusyawaratan Desa dirasa kurang dapat menjawab permasalahan – permasalahan yang timbul di masyarakat, sehingga diperlukan adanya penyempurnaan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, maka perlu mengatur kembali petunjuk pelaksanaan atas Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2006 ke dalam Peraturan Bupati. Mengingat :

1. Undang-Undang

Nomor

32

Tahun

2004

tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 1

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 2. Undang-Undang

Nomor

12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 4. Peraturan

Pemerintah

Pembagian

Urusan

Nomor

38

Tahun

Pemerintahan

2007

Antara

tentang

Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Tahun

2007

(Lembaran

Nomor

82,

Negara

Republik

Tambahan

Indonesia

Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor 4737); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2006 Nomor 03 seri D); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16 tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2011 Nomor 02 seri D).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN NOMOR

04

DAERAH TAHUN

PERMUSYAWARATAN DESA.

2

KABUPATEN 2006

TULUNGAGUNG

TENTANG

BADAN

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal

1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung; 2. Pemerintah

Daerah

adalah

Pemerintah

Kabupaten

Tulungagung; 3. Bupati adalah Bupati Tulungagung; 4. Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung; 5. Kecamatan

adalah

wilayah

kerja

Camat

sebagai

Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung; 6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan

mengurus

kepentingan

masyarakat

setempat,

berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 7. Pemerintahan Desa adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan BPD dalam mengatur setempat

dan

mengurus

berdasarkan

kepentingan

asal-usul

dan

masyarakat adat

istiadat

setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 8. Badan Permusyawaratan Desa selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa; 9. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang-Undangan yang dibuat oleh BPD bersama Kepala Desa; 10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disingkat

APBDesa

adalah

Keuangan

Tahunan

Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD, yang ditetapkan dengan Peraturan Desa;

3

11. Ketetapan BPD adalah produk hukum yang dibuat oleh BPD dan Pemerintah Desa dengan melibatkan warga masyarakat desa berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pemerintahan Desa; 12. Keputusan BPD adalah produk hukum yang dibuat oleh BPD berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan tugas – tugas BPD; 13. Bakal Calon Anggota BPD adalah warga masyarakat yang diusulkan dari Dusun berdasarkan musyawarah Dusun untuk menjadi Calon Anggota BPD; 14. Calon Anggota BPD adalah Bakal Calon Anggota BPD yang telah lolos dalam persyaratan administrasi untuk menjadi Anggota BPD; 15. Rapat Pologoro adalah kegiatan rapat di desa yang dihadiri

antara

lain

BPD,

perangkat

desa,

panitia

pemilihan Kepala Desa, RT, RW, pengurus lembaga kemasyarakatan

dan

tokoh

masyarakat

membahas

tentang kekayaan desa.

BAB II PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH Pasal 2 (1) Pembentukan BPD diawali dengan dibentuknya Panitia Musyawarah Desa; (2) Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh BPD 4 (empat) bulan sebelum masa jabatan BPD berakhir; (3) Dalam rangka pembentukan Panitia Musyawarah, BPD menghadirkan

Pemangku

Adat,

Golongan

Profesi,

Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat lainnya; (4) Keanggotaan

Panitia

Musyawarah

sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat; (5) Panitia Musyawarah bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada BPD. 4

Pasal 3

(1) Penentuan

kedudukan

dalam

Panitia

Musyawarah

dilakukan dengan cara musyawarah dan mufakat atau melalui mekanisme voting yang hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran I; (2) Berita Acara Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

dengan

keputusan

BPD

sebagaimana

tercantum dalam lampiran II; (3) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lambat 2 (dua) hari sejak tanggal ditetapkan disampaikan kepada Bupati melalui Camat.

Pasal 4

(1) Apabila

sampai

dengan

batas

waktu

sebagaimana

dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) BPD belum membentuk Panitia Musyawarah, maka paling lambat 2 (dua) bulan sebelum habis masa jabatannya Camat bersama Kepala Desa setempat dapat memfasilitasi terbentuknya Panitia Musyawarah; (2) Panitia Musyawarah yang telah terbentuk, oleh Camat dilimpahkan kepada BPD.

Pasal 5

(1) Susunan Panitia Musyawarah paling banyak 7 (tujuh) orang dengan jumlah ganjil, terdiri dari : a. Ketua, merangkap Anggota; b. Sekretaris, merangkap Anggota; c. Bendahara, merangkap Anggota; d. Seksi-seksi merangkap Anggota yang terdiri dari: 1. Seksi Pendaftaran; 2. Seksi Perlengkapan/Akomodasi; 3. Seksi Keamanan dan Ketertiban; 4. Seksi Administrasi/Dokumentasi/Publikasi. 5

(2) Apabila diantara anggota panitia ada yang berhalangan tetap atau mengundurkan diri, maka keanggotaannya digantikan

oleh

pemuka-pemuka

masyarakat

yang

memenuhi syarat dan ditetapkan dengan keputusan BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran III.

Pasal 6

(1) Panitia

Musyawarah

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal 2 mempunyai tugas : a. Membuat

Tata

Tertib

Rapat

Musyawarah

sebagaimana tercantum dalam lampiran IV; b. Menetapkan besarnya Biaya Musyawarah; c. Mengumumkan Pendaftaran Calon Anggota BPD disertai persyaratannya; d. Menerima Pendaftaran Calon Anggota BPD ; e. Melakukan Penelitian Administrasi Calon Anggota BPD; f.

Mengundang

Bakal

Calon

Anggota

BPD

yang

memenuhi persyaratan dalam rapat musyawarah; g. Menentukan

Jumlah

Calon

Anggota

BPD

dari

masing-masing dusun sesuai dengan kebutuhan dusun masing-masing, apabila dalam satu desa tidak terdapat

dusun

ditentukan

dengan

wilayah

administrasi yang lebih kecil dari dusun (RW/RT) yang

didasarkan pada jumlah penduduk dan luas

wilayah

administrasi

setempat

yang

dituangkan

dalam Berita Acara sebagaimana tercantum dalam lampiran V; h. Menetapkan Calon Anggota BPD hasil musyawarah; i.

Membuat dan Menandatangani Berita Acara Rapat Musyawarah.

(2) Berita acara rapat musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i dijadikan dasar sebagai laporan kepada BPD;

6

BAB III BIAYA PEMBENTUKAN BPD Pasal 7

(1) Biaya pembentukan BPD dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa (APB Desa ); (2) Biaya Pembentukan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan oleh Panitia Musyawarah kepada Pemerintah Desa; (3) Biaya Pembentukan BPD disamping dianggarkan pada APB Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berasal

dari

bantuan

Pemerintah

Daerah

yang

dianggarkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) sesuai dengan kemampuan keuangan daerah.

BAB IV PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD Pasal 8

(1) Yang dapat mengajukan permohonan sebagai Calon Anggota

BPD

adalah

penduduk

desa

Berkewarganegaraan Republik Indonesia yang : a. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI ; b. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang

Dasar

1945,

dibuktikan

dengan

surat

pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VII; c.

Berpendidikan

sekurang

–

kurangnya

Sekolah

Lanjutan Tingkat Pertama dan / atau sederajat yang dibuktikan dilegalisir

dengan oleh

foto

copy

ijasah/STTB

instansi

yang

berwenang

Pendidikan Nasional /Kementerian Agama);

7

yang (Dinas

d. Berumur sekurang – kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun yang dibuktikan dengan Foto copy Akte Kelahiran /dokumen lainnya yang sama; e. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun, dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII; f.

Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah (Puskesmas);

g. Bersedia

dicalonkan

menjadi

anggota

BPD,

dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran IX; h. Penduduk desa setempat dan bertempat tinggal didesa setempat, dibuktikan adanya Kepemilikan KTP dan Surat Keterangan dari Kepala Desa bahwa yang bersangkutan terdaftar dalam buku induk penduduk minimal 6 (enam) bulan; i.

Bukan

istri/suami,

Kepala

Desa

pernyataan

anak

yang

kandung/angkat

dibuktikan

sebagaimana

dengan

tercantum

dari surat dalam

lampiran X. (2) PNS/TNI/POLRI

yang

mengajukan

sebagai

Calon

Anggota BPD harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan dilampiri surat ijin dari atasannya.

BAB V MEKANISME PENCALONAN DAN PENETAPAN ANGGOTA BPD Bagian Kesatu Mekanisme Pencalonan Pasal 9

(1) Panitia

Musyawarah

mengumumkan

pendaftaran Calon Anggota BPD;

8

dan

membuka

(2) Pengumuman

pendaftaran

Calon

Anggota

BPD

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi ketentuan mengenai persyaratan Calon Anggota BPD, jangka waktu dan tempat pendaftaran.

Bagian Kedua Rapat Musyawarah Dusun Pasal 10

(1) Calon Anggota BPD diusulkan oleh Kepala Dusun dari penduduk

dusun yang ada di wilayah desa yang

bersangkutan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah dibukanya pendaftaran; (2) Usulan Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada hasil rapat musyawarah dusun yang dituangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran X; (3) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Bakal Calon Anggota BPD dari dusunnya masing-masing.

Pasal 11

(1) Jumlah bakal Calon Anggota BPD yang ditetapkan masing-masing dusun, paling sedikit 2 (dua) kali jumlah yang dibutuhkan untuk tiap-tiap dusun; (2) Apabila

jumlah

bakal

Calon

Anggota

BPD

yang

dibutuhkan belum terpenuhi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka batas waktu pengajuan bakal Calon Anggota BPD diundur paling lama 14 (empat belas) hari; (3) Selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari jumlah bakal calon yang dibutuhkan tidak terpenuhi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka jumlah bakal calon yang ada ditetapkan sebagai Bakal Calon Anggota dusun masing-masing.

9

BPD dari

Bagian Ketiga Rapat Musyawarah Desa Pasal 12

(1) Bakal Calon Anggota BPD yang ditetapkan masingmasing dusun diusulkan Kepala Dusun secara tertulis, sebagaimana tercantum dalam lampiran XI, kepada Panitia Musyawarah dan dilampiri: 1. Daftar nama-nama Bakal Calon Anggota BPD dari dusun masing – masing; 2. Menyertakan persyaratan-persyaratan Bakal Calon Anggota BPD yang telah diteliti keabsahannya; 3. Berita Acara Hasil Rapat Dusun; 4. Daftar Hadir Rapat Dusun

sebagaimana tercantum

dalam lampiran XII. (2) Berkas persyaratan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

dilampiri

dengan

Permohonan

Pencalonan

Anggota BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran XIII; (3) Berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diadakan penelitian persyaratan administrasi oleh Panitia Musyawarah dan hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian sebagaimana tercantum dalam lampiran XIV; (4) Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (3), bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan disampaikan kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Anggota BPD.

Pasal 13

(1) Selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah ditetapkannya Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4), Panitia Musyawarah desa mengundang Calon Anggota

BPD

dalam

rapat

musyawarah

sebagaimana tercantum dalam lampiran XV;

10

desa

(2) Rapat musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihadiri oleh Panitia Musyawarah dan Calon Anggota BPD, Anggota BPD, Ketua RW, Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat lainnya; (3) Rapat musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Calon Anggota BPD dari masingmasing dusun sesuai kebutuhan; (4) Apabila rapat musyawarah desa tidak mencapai kata mufakat, maka penetapan dilakukan melalui voting; (5) Yang mempunyai hak suara dalam voting sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(4)

adalah

anggota

Panitia

Musyawarah Desa; (6) Hasil musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diumumkan dan dituangkan dalam berita acara musyawarah

yang

ditandatangani

oleh

Panitia

Musyawarah dan Calon Anggota BPD hasil musyawarah desa dengan format sebagaimana tercantum dalam lampiran XVI. Pasal 14 (1) Setelah

ditandatanganinya

Berita

Acara

Rapat

Musyawarah Desa sebagaimana tersebut dalam pasal 13 ayat (6) Calon Anggota BPD baru melaksanakan rapat yang pertama kalinya dalam rangka melaksanakan pemilihan pimpinan BPD; (2) Pimpinan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari satu orang Ketua, satu orang Wakil Ketua dan satu orang Sekretaris; (3) Dalam Pelaksanaan Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di pimpin sementara oleh anggota tertua dan di bantu oleh anggota termuda dan hasil rapat di tuangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran XVII;

11

(4) Berita Acara Hasil rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada BPD sebagai bahan untuk membuat Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Anggota BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran XVIII; (5) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah ditandatangani berita

acara

rapat

musyawarah

desa

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 13 ayat (6), panitia melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada BPD; (6) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya laporan pelaksanaan tugas Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (5), BPD menetapkan Calon Anggota BPD dengan Surat Keputusan BPD. BAB VI PENGESAHAN, PENETAPAN, PELANTIKAN DAN PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI ANGGOTA BPD Pasal 15 (1) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah ditetapkannya keputusan BPD tentang penetapan Calon Anggota BPD, selanjutnya

Keputusan

BPD

tersebut

disampaikan

kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi anggota BPD; (2) Paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati

menerbitkan

Keputusan

Bupati

tentang

Pengesahan anggota BPD.

Pasal 16

(1) Selambat – lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah diterbitkannya Keputusan Bupati, maka anggota BPD hasil musyawarah desa dilantik oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk; (2) Pelantikan

anggota

BPD

dilaksanakan

bersamaan

dengan berakhirnya masa bhakti anggota BPD yang lama; 12

(3) Apabila pelantikan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat dilaksanakan tepat waktu karena alasan - alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, dapat ditunda paling lama 30 (tiga puluh) hari.

Pasal 17

(1) Dalam

pelantikan

anggota

BPD,

anggota

BPD

mengucapkan sumpah/janji; (2) Susunan kata-kata sumpah/janji anggota BPD adalah sebagai berikut: “ Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah / berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku anggota BPD

dengan sebaik – baiknya, sejujur – jujurnya dan

seadil – adilnya. Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara, bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang – Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala Peraturan Perundang – undangan dengan selurus – lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia ”

BAB VII WEWENANG BPD Pasal 18

(1) BPD berwenang membahas rancangan Peraturan Desa bersama Kepala Desa; (2) Rancangan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diusulkan oleh Kepala Desa atau BPD.

Pasal 19

(1) BPD juga mempunyai wewenang untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa;

13

(2) Pengawasan

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1),

bukan merupakan pemeriksaan.

Pasal 20

(1) Wewenang BPD untuk membentuk panitia pemilihan Kepala Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut : a. Wewenang BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan; b. Selambat-lambatnya

4

(empat

bulan)

sebelum

berakhirnya masa jabatan Kepala Desa, BPD segera memproses pemilihan Kepala Desa yang baru dan membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan Keputusan BPD; c. Selambat-lambatnya berakhirnya

masa

3

(tiga)

jabatan

bulan

Kepala

sebelum

Desa,

BPD

menyelenggarakan rapat pologoro terkait dengan penetapan kekayaan desa yang ditetapkan dalam peraturan desa; (2) Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c tercantum dalam lampiran XIX.

Pasal 21

(1) Wewenang BPD untuk mengusulkan pengangkatan kepala

desa

dilakukan

dengan

mekanisme

sebagai

berikut : a. Selambat-lambatnya

7

(tujuh)

hari

setelah

diterimanya laporan dari panitia pemilihan, BPD mengusulkan calon kepala desa terpilih kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi kepala desa; b. Usulan

sebagaimana

dimaksud

ditetapkan dengan keputusan BPD 14

pada

huruf

a

(2) Format Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b tercantum dalam lampiran XX.

Pasal 22

Wewenang BPD untuk mengusulkan pemberhentian Kepala Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut : a.

BPD

mengusulkan

pemberhentian

Kepala

Desa

berdasarkan alasan:

b.

1)

Meninggal dunia;

2)

Mengajukan permintaan sendiri;

3)

Diberhentikan;

Usulan pemberhentian Kepala Desa berdasarkan alasan sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 3 karena: 1)

Berakhir masa jabatannya dan telah dilantiknya Kepala Desa yang baru;

2)

Tidak melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau

berhalangan

tetap

secara

berturut-turut

syarat

sebagaimana

selama 6 (enam) bulan; 3)

Tidak

lagi

dimaksud

memenuhi dalam

pasal

7

Peraturan

Daerah

Kabupaten Tulungagung Nomor 02 Tahun 2006 tentang

Tatacara

Pengangkatan,

Pemilihan,

Pelantikan

Dan

Pencalonan, Pemberhentian

Kepala Desa; 4)

Dinyatakan

melanggar

sumpah/janji

jabatan

kepala desa; 5)

Tidak melaksanakan kewajiban kepala desa;

6)

Melanggar larangan bagi kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 Peraturan Daerah Nomor 02

Tahun

Pencalonan,

2006

tentang

Pengangkatan,

Pemberhentian Kepala Desa.

15

Tatacara

Pemilihan,

Pelantikan

Dan

Pasal 23

(1) Usulan

pemberhentian

Kepala

Desa

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 22 pada huruf a angka 1, angka 2 dan pada huruf b angka 1 disampaikan oleh Pimpinan BPD

kepada

Bupati

melalui

Camat,

berdasarkan

Desa

sebagaimana

keputusan musyawarah BPD; (2) Usulan

pemberhentian

Kepala

dimaksud dalam Pasal 22 huruf b angka 2, angka 3, angka 4, angka 5 dan angka 6 disampaikan oleh BPD kepada Bupati melalui Camat berdasarkan keputusan musyawarah BPD yang dihadiri sedikitnya oleh 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota BPD, dan didasarkan pada hasil pemeriksaan oleh Lembaga Pengawasan yang berwenang dan atau putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Pasal 24 (1) Apabila Kepala Desa berhalangan selama 7 (tujuh) hari atau paling lama 3 (tiga) bulan, BPD dapat mengusulkan Sekretaris Desa sebagai Pelaksana Harian (PLH) Kepala Desa; (2) Apabila

Sekretaris

Desa

berhalangan

dimaksud pada ayat (1), maka

sebagaimana

BPD mengusulkan

Kepala Dusun atau Kepala Urusan yang dianggap mampu; (3) Usulan

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

disampaikan pimpinan BPD kepada Bupati melalui Camat.

Pasal 25

(1) Dalam hal

Kepala Desa berhalangan tetap atau tidak

menjalankan tugas lebih dari 3 (tiga) bulan, BPD mengusulkan Penjabat Kepala Desa;

16

(2) Dalam hal BPD tidak mengusulkan Penjabat Kepala Desa maka Camat dapat memfasilitasi dan mengevaluasi guna pengambilan kebijakan pengusulan Penjabat Kepala Desa; (3) Usulan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Camat dan merupakan bahan pertimbangan

Camat

dalam

mengusulkan

Penjabat

Kepala Desa kepada Bupati.

BAB VIII HAK BPD Pasal 26

(1) BPD berhak meminta keterangan kepada Pemerintah Desa berupa : a. Laporan Desa

keterangan

dan

pertanggungjawaban

kebijakan

yang

telah

Kepala

diambil

oleh

Pemerintah Desa; (2) Apabila laporan keterangan pertanggungjawaban dan kebijakan Kepala Desa dinilai belum tepat sasaran, BPD berhak menyampaikan pendapat, usul dan saran.

BAB IX PENGGANTIAN ANGGOTA BPD Pasal 27

(1)

Penggantian anggota BPD diusulkan oleh Kepala Dusun dari anggota BPD yang diberhentikan berasal;

(2) Penggantian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pemberitahuan dari BPD kepada Kepala Dusun dengan tembusan kepada Kepala Desa bahwa anggota BPD dari dusun yang bersangkutan telah diberhentikan dan meminta usulan penggantinya;

17

(3) Selambat

-

lambatnya

7

(tujuh)

hari

setelah

pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), kepala dusun segera mengadakan rapat musyawarah dusun

untuk

mengganti

anggota

BPD

yang

diberhentikan; (4) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengundang anggota BPD, ketua RW, ketua RT, pemangku adat, golongan profesi, pemuka agama dan tokoh atau pemuka masyarakat lainnya yang ada di dusun setempat; (5) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) memutuskan calon pengganti anggota BPD yang diberhentikan; (6) Selambat-lambatnya

3

(tiga)

hari,

hasil

rapat

musyawarah dusun disampaikan kepada BPD dengan tembusan kepala desa dan dilampiri berita acara dan daftar hadir rapat musyawarah dusun.

Pasal 28

(1) Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya hasil

rapat

musyawarah

dusun

tentang

pengganti

anggota BPD yang diberhentikan, BPD mengusulkan Calon Anggota BPD pengganti kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi anggota BPD; (2) Selambat-lambatnya

30

(tiga

puluh)

hari

sejak

diterimanya usulan BPD tentang penggantian anggota, Bupati

menerbitkan

Keputusan

Bupati

tentang

pengesahan penggantian anggota BPD; (3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pasal 29

(1) Masa jabatan Anggota BPD adalah 6 (enam) tahun dan dapat diangkat/diusulkan untuk satu kali masa jabatan berikutnya; 18

(2) Apabila masa jabatan BPD berakhir dan belum terbentuk BPD yang baru, maka BPD lama masih menjalankan tugas sampai dengan dilantiknya BPD baru.

BAB X PERATURAN TATA TERTIB BPD Pasal 30

(1)

Peraturan Tata Tertib BPD memuat ketentuan antara lain Tugas Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris BPD yaitu : a.

Ketua BPD memimpin rapat dan mengumumkan hasil rapat untuk diambil keputusan;

b.

Dalam penyusunan Rencana Kerja, Ketua BPD berkoordinasi dengan Wakil Ketua BPD;

c.

Ketua dan Wakil Ketua BPD membuat bahan koordinasi,

integrasi

dan

sinkronisasi

seluruh

kegiatan BPD; d.

Ketua

dan

wakil

ketua

BPD

memimpin

dan

melaksanakan fungsi dan wewenang BPD; e.

Ketua dan Wakil Ketua BPD memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan BPD;

f.

Ketua dan Wakil Ketua BPD melaksanakan dan memasyarakatkan

segala

jenis

dan

bentuk

putusan BPD; g.

Ketua

dan

Wakil

Ketua

BPD

mengadakan

konsultasi dan koordinasi bersama Kepala Desa serta

Lembaga

Kemasyarakatan

dalam

hal

penyelenggaraan Pemerintahan Desa; h.

Ketua dan Wakil Ketua BPD membina keuangan dan administrasi BPD.

i.

Apabila dalam penandatanganan suatu Keputusan BPD, Ketua BPD tidak mau menandatangani hasilnya maka dapat di laksanakan anggota BPD lainnya sesuai Struktur Organisasi dengan catatan Ketua

harus

memberi

dipertangungjawabkan. 19

alasan

yang

dapat

(2)

Apabila Ketua BPD berhalangan, maka rapat BPD dipimpin oleh Wakil Ketua BPD;

(3)

Tugas Sekretaris BPD, yaitu : a.

Membantu Ketua dan Wakil Ketua BPD dalam menyusun Rencana Kerja;

b.

Menyiapkan

bahan

koordinasi,

integrasi

dan

sinkronisasi seluruh kegiatan BPD; c.

Mengelola keuangan dan administrasi BPD;

d.

Dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada Ketua BPD.

Pasal 31

Peraturan tata tertib BPD disamping memuat ketentuan tugas pimpinan BPD, juga memuat Fungsi, Wewenang, Hak, Kewajiban dan Larangan Anggota BPD yang disusun dengan berpedoman

pada

Tulungagung

Nomor

Peraturan 04

Tahun

Daerah 2006

Kabupaten

tentang

Badan

Permusyawaratan Desa.

BAB XI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 32

Anggota BPD yang ada dan sudah habis masa jabatannya tetap menjalankan tugas sampai dilantiknya Anggota BPD yang Baru. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 33

Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati

Tulungagung

Petunjuk

Nomor

Pelaksanaan

17

Peraturan

Tahun

2006

Daerah

Tentang

Kabupaten

Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

20

Pasal 34

Peraturan

Bupati

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

diundangkan. Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Disahkan di

Tulungagung

pada tanggal

2 Mei 2012

BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO

Diundangkan di Tulungagung Pada tanggal 28 Mei 2012 SEKRETARIS DAERAH Ttd. Ir. INDRA FAUZI, MM Pembina Utama Muda NIP. 19590919 199003 1 006 Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 17 Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat

Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001

21

SALINAN LAMPIRAN I NOMOR TANGGAL

CONTOH

: PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG : 17 Tahun 2012 : 2 Mei 2012

BERITA ACARA RAPAT CALON PANITIA MUSYAWARAH

Pada hari ini, …........... tanggal, ….......bulan …....... tahun …........ telah dilaksanakan rapat musyawarah Calon Anggota Panitia Musyawarah Desa dalam rangka penentuan Kedudukan dalam Panitia Musyawarah Desa…............ Kecamatan …..................... Kabupaten Tulungagung yang bertempat di …................... , yang di laksanakan oleh Calon Anggota tertua dan dibantu oleh Calon Anggota termuda dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr. .............. sebagai Ketua merangkap anggota 2. Sdr. .............. sebagai Sekretaris merangkap anggota. 3. Sdr. .............. sebagai Bendahara merangkap anggota. 4. Seksi – Seksi merangkap anggota terdiri dari : - Sdr. .............. sebagai Seksi Pendaftaran. - Sdr. .............. sebagai Seksi Perlengkapan / Akomodasi. - Sdr. .............. sebagai Seksi Keamanan dan Ketertiban. - Sdr. .............. seksi Administrasi / Dokumentasi / Publikasi Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan

…..................................

pada tanggal …..................................

Calon Panitia Musyawarah Termuda

Calon Panitia Musyawarah Tertua

ttd.

ttd.

( Nama Terang )

( Nama Terang )

Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat

Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 22


SALINAN LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012

CONTOH

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA………… KECAMATAN…………… KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : ……… TAHUN ……… TENTANG PENETAPAN PANITIA MUSYAWARAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA…………………………..KECAMATAN ……………… KABUPATEN TULUNGAGUNG

Menimbang :

Bahwa

untuk

demokratis dapat

mewujudkan

suasana

yang

dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan

dijadikan

dasar

dalam

Permusyawaratan Desa ( BPD ),

pembentukan

Badan

perlu ditetapkan

Panitia

Musyawarah yang dituangkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan

Desa

(BPD)

Desa

32

Tahun

…………………

Kecamatan ………………… Mengingat

:

1. Undang-undang

Nomor

2004

Tentang

Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan

Bupati

Nomor

17

Tahun

2012

tentang

Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang BPD;

23

-2MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KESATU

:

Mengesahkan pembentukan Panitia Musyawarah dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : 1. Nama ……..……….( Ketua Merangkap anggota ) 2. Nama ………………( Sekretaris Merangkap anggota ) 3. Nama ……………...( Bendahara Merangkap anggota ) 4. Dst.

KEDUA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………………………… pada tanggal

…………………………

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ..... Kecamatan ………………………… Ketua,

Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung 2. Sdr. Camat ………………. 3. Sdr. Kepala Desa …………. 4. Sdr. Anggota Panitia Musyawarah

BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO O Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat


24

SALINAN LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012

CONTOH

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA………… KECAMATAN…………… KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : ……… TAHUN ……… TENTANG ANGGOTA PENGGANTI PANITIA MUSYAWARAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA…………………………..KECAMATAN ……………… KABUPATEN TULUNGAG UNG

Menimbang :

Surat

Pengunduran

diri

Anggota

Panitia

Musyawarah

An. Sdr. ............. Mengingat

:

1. Undang-undang

Nomor

32

Tahun

2004

Tentang

Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan

Bupati

Nomor

17

Tahun

2012

tentang

Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang BPD.

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

KESATU

:

Memberhentikan dengan hormat dari jabatannya sebagai Anggota Panitia Musyawarah Desa .......... Kecamatan .......... atas nama Sdr. .............. 25

-2-

KEDUA

:

Mengesahkan

pengangkatan

Anggota

Panitia

Musyawarah Desa .......... Kecamatan .......... atas nama Sdr................ KETIGA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ………………………… pada tanggal

…………………………

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ..... Kecamatan ………………………… Ketua,

Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung 2. Sdr. Camat ………………. 3. Sdr. Kepala Desa …………. 4. Sdr. Anggota Panitia Musyawarah




26

SALINAN LAMPIRAN IV NOMOR TANGGAL

CONTOH


TATA TERTIB RAPAT MUSYAWARAH 1.

Rapat musyawarah dihadiri oleh Panitia Musyawarah, Calon Anggota BPD, anggota BPD, Pemangku adat, golongan profesi, pemuka agama, dan tokoh masyarakat lainnya

2.

Dalam menghadiri rapat musyawarah, peserta rapat diharapkan mengenakan pakaian bebas rapi Peserta diharapkan menjaga etika dan sopan santun dalam mengikuti rapat.

3. 4. 5. 6.

Pimpinan rapat membuka dan menutup rapat musyawarah. Pimpinan rapat musyawarah menjaga agar rapat berjalan dengan, tertib, aman dan demokratis. Pimpinan rapat berbicara untuk menjelaskan masalah yang menjadi

7.

duduk persoalan yang sebenarnya, mengembalikan pembicaraan kepada pokok persoalan dan menyimpulkan pembicaraan anggota rapat. Pimpinan rapat dapat menentukan lamanya anggota rapat berbicara.

8.

9.

Pimpinan rapat dapat memperingatkan dan meminta agar pembicara mengakhiri pembicaraanya apabila seorang pembicara melampaui batas waktu yang telah ditentukan. Pimpinan rapat memperingatkan pembicara yang menggunakan kata –

kata yang tidak layak, melakukan perbuatan yang menganggu ketertiban rapat, dan apabila pembicara tidak mematuhi peringatan pimpinan rapat, maka pimpinan rapat dapat meminta yang bersangkutan untuk meninggalkan rapat. 10. Pimpinan rapat berkewajiban menyimpulkan hasil rapat dan membacakannya serta menandatangani berita acara rapat. 11. Anggota rapat yang akan berbicara, melakukan interupsi lebih dahulu 12. Anggota rapat yang belum interupsi tidak berbicara kecuali apabila menurut pendapat pimpinan rapat ada alasan yang dapat diterima. 13. Anggota rapat berbicara setelah dipersilahkan oleh pimpinan rapat. 14. Anggota rapat tidak boleh menyimpang dari pokok pembicaraan. 15. Dalam hal musysawarah tidak ada mufakat pengambilan keputusan dengan viting, dan yang memiliki suara dalam foting adalah anggota Panitia Musyawarah Desa BUPATI TULUNGAGUNG Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH TTD Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat HERU TJAHJONO


27

SALINAN LAMPIRAN V

CONTOH

NOMOR TANGGAL


BERITA ACARA PENENTUAN JUMLAH ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) UNTUK TIAP-TIAP DUSUN

Pada hari ini …………. tanggal, …………bulan, ............. tahun ........ bertempat di .......... kami Panitia Musyawarah Desa ……….. Kecamatan ……………… Kabupaten Tulungagung telah mengadakan penentuan jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di setiap dusun berdasarkan jumlah penduduk dan luas wilayah dengan hasil sebagai berikut : 1. Dusun ............ jumlah anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ....... 2. Dusun ............ jumlah anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ....... 3. dst. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia Musyawarah : 1.

Nama : ………………….. ( ttd )

2.

Nama : …………………… ( ttd )

3.

Dst.

BUPATI TULUNGAGUNG TTD Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat


28

HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN VI


NOMOR TANGGAL

CONTOH

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

......................................................................

Tempat /tanggal lahir :

......................................................................

Pekerjaan

:

......................................................................

Alamat

:

Rt .... Rw ... Dusun ..... Desa ..... Kecamatan .........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa............... Kecamatan ............. ....................,......................

PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG)

BUPATI TULUNGAGUNG Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat


29

TTD HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN VII


NOMOR TANGGAL

CONTOH

SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR 1945


: ......................................................................

Tempat /tanggal lahir

: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat

: Rt .... Rw ... Dusun ..... Desa ..... Kecamatan .........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berjanji untuk setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa............... Kecamatan ............. .............,...............................




30

HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN VIII


NOMOR TANGGAL

CONTOH

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM


: ......................................................................


: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum selama minimal 5 (lima) tahun penjara. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa............... Kecamatan ............. .............,...............................




31

TTD HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN IX


NOMOR TANGGAL

CONTOH

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)


: ......................................................................


: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ........... Kecamatan ...... atas usulan dusun ............. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan ............. .............,...............................

PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG))


HERU TJAHJONO


SALINAN LAMPIRAN X


NOMOR TANGGAL

CONTOH

SURAT PERNYATAAN BUKAN ISTRI/SUAMI, ANAK KANDUNG/ANGKAT KEPALA DESA


: ......................................................................


: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak ada hubungan keluarga dengan kepala desa sebagai istri/suami, anak kandung/angkat kepala desa. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan ............. .............,...............................





SALINAN LAMPIRAN XI : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012

CONTOH

BERITA ACARA MUSYAWARAH DUSUN

Bahwa pada hari ini, .............. tanggal, ..........bulan .......... tahun ........... bertempat di ........... telah dilaksanakan rapat musyawarah dusun ......dalam rangka pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan ........................ Kabupaten Tulungagung Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...............................................

Jabatan

: Kepala Dusun ..... Desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten Tulungagung. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pelaksanaan musyawarah dusun ....... dalam rangka pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Tulungagung, pada hari ............... tanggal, ........................ Tahun ...................... .. telah berjalan dengan tertib, lancar, aman dan demokratis. 2. Dengan hasil sebagai berikut : a. (Nama Terang) b. (Nama Terang) c. Dst Ditetapkan Permusyawaratan

sebagai Desa

Bakal

(BPD)

Calon

Desa

Anggota

..................

Badan

Kecamatan

...................... Kabupaten Tulungagung. 3. Dalam pelaksanaan musyawarah dimaksud tidak terdapat hal – hal yang bertentangan dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor : 04 Tahun 2006 Tentang Badan Permusyawatan Desa beserta Petunjuk Pelaksanaanya. 4. Dalam pelaksanaan musyawarah dusun telah dihadiri oleh Panitia Musyawarah, Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), Pemangku

Adat,

Golongan

Profesi,

Pemuka

Agama,

Masyarakat atau Pemuka Masyarakat dusun setempat.

34

dan

Tokoh

-2-

Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dalam membuat berita acara ini ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, kami bersedia diambil

tindakan

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-

undangan yang berlaku. Ditetapkan

.....................................

pada tanggal ..................................... KEPALA DUSUN ............. ttd. ( Nama Terang )




35

SALINAN LAMPIRAN XII NOMOR TANGGAL

CONTOH


......................,................................. Kepada Nomor

: ......... /........ /...../.........

Sifat

: Penting/Segera

Yth. Sdr. Ketua Panitia Musyawarah Desa........

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal

: Usulan Anggota

Di -

Bakal

Calon

BPD

Dusun

Desa .......................

...............

Berdasarkan Surat Saudara Nomor : ....../Panmus/..... /2012 Perihal Fasilitasi Rapat Musyawarah Dusun bersama ini di sampaikan usulan Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dusun ......... Adapun musyawarah dusun dimaksud menghasilkan ......... orang bakal calon dan kelengkapan administrasi terlampir sebagai berikut : 1. Daftar nama – nama bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). 2. Berita acara rapat dusun. 3. Daftar hadir rapat dusun. 4. Berkas persyaratan bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA DUSUN .................. Ttd (NAMA TERANG)




SALINAN LAMPIRAN XIII NOMOR TANGGAL

CONTOH


DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DUSUN Hari

:

.........................

Tanggal

:

.........................

Pukul

:

.........................

Tempat

:

.........................

Keperluan

:

.........................

NO

NAMA

UNSUR

TANDA TANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dst..

BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat


37

SALINAN LAMPIRAN XIV


NOMOR TANGGAL

CONTOH

......................,............................. Kepada Nomor

:

/.......... /...../........

Yth. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..........

Sifat

: Penting/Segera

Di -

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Desa ..........................


: ......................................................................


: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat


Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Desa ........ Kecamatan ......... Kabupaten

...........

Adapun

sebagai

bahan

pertimbangan

sebagaimana

terlampir : 1.

Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2.

Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;

3.

Foto copy ijasah/STTB yang dilegalisair oleh instansi yang berwenang.

4.

Fotokopy akte kelahiran;

5.

Surat Pernyataan tidak pernah dihukum;

6.

Surat Keterangan Dokter Pemerintah;

7.

Surat

pernyataan

bersedia

dicalonkan

menjadi

Anggota

Badan

Permusyawaratan Desa (BPD); 8.

Foto copy KTP;

9.

Surat Keterangan penduduk desa setempat dan bertempat tinggal di desa setempat ;

10. Surat Pernyataan bukan istri/suami, anak kandung /angkat Kepala Desa.

38

-2-

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

PEMOHON Materai (Rp.6000) (NAMA TERANG)



39

SALINAN LAMPIRAN XV


NOMOR TANGGAL

CONTOH

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

Pada hari …………. tanggal, …………bulan ......... tahun ....... Panitia

Musyawarah

Desa

………..

Kecamatan

………………

kami

Kabupaten

Tulungagung telah mengadakan penelitian terhadap kelengkapan syarat – syarat administrasi Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan hasil bahwa Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) tersebut dibawah ini : 1. Sdr. ........... 2. Sdr. ............ 3. dst. telah memenuhi syarat mengikuti musyawarah desa untuk di calonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Musyawarah : 1. Nama : ………………….. ( ttd ) 2. Nama : …………………… ( ttd ) 3. Dst.



40

SALINAN LAMPIRAN XVI


NOMOR TANGGAL

CONTOH

......................,............................. Kepada Nomor

: ......./Panmus/....../.......

Sifat

: Penting/Segera

Yth. Sdr. (Nama Terang) di-

Lampiran : Perihal

: Undangan

..............................................

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara pada rapat musyawarah

Desa

............

Kecamatan

..............

Kabupaten

Tulungagung yang dilaksanakan pada : Hari

: .............................................

Tanggal : ............................................. Pukul

: .............................................

Tempat

: .............................................

Kehadiran saudara pada rapat musyawarah desa dimaksud tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun, dan surat undangan ini harap dibawa pada saat rapat musyawarah desa. Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Panitia Musyawarah Desa .............. Ketua Ttd (NAMA TERANG)



TTD HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN XVII


NOMOR TANGGAL

CONTOH

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Bahwa pada hari ini, .............. tanggal, ........bulan,............ tahun ........... telah dilaksanakan rapat musyawarah pencalonan Anggota Badan

Permusyawaratan

Desa

(BPD)

Desa

...............

Kecamatan

........................ Kabupaten Tulungagung yang bertempat di ...................... Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Jabatan

: ............................................... : Ketua Panitia Musyawarah Desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten Tulungagung.

2. Nama Jabatan

: ............................................... : Sekretaris Panitia Musyawarah Desa ............... Kecamatan .......... Kabupaten Tulungagung.

3. Dst Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pelaksanaan musyawarah desa dalam rangka pencalonan anggota Badan

Permusyawaratan

Desa

(BPD)

Desa

...............

Kecamatan

.................. Kabupaten Tulungagung, pada hari ............... tanggal, ..........bulan .............. tahun ...................... .. telah berjalan dengan tertib, lancar, aman dan demokratis. 2. Dengan hasil sebagai berikut : a. (Nama Terang) b. (Nama Terang) c. Dst Ditetapkan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ......................... Kecamatan .................................... Kabupaten Tulungagung. 3. Dalam pelaksanaan musyawarah dimaksud tidak terdapat hal – hal yang bertentangan dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan

Daerah

Nomor

:

04

Tahun

2006

Permusyawatan Desa beserta Petunjuk Pelaksanaanya.

42

Tentang

Badan

-2-

4. Dalam

pelaksanaan

musyawarah

telah

dihadiri

oleh

Panitia

Musyawarah, Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama, dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat. Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dalam membuat berita acara ini ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ditetapkan

.....................................

pada tanggal ......................................

PANITIA MUSYAWARAH

CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan

: ...................... ( ttd )

1. Nama

: .................. ( ttd )

: ...............................

2. Nama

: .................. ( ttd )

: ...................... ( ttd )

3. Dst.

: ...............................

3. Dst.



43

SALINAN LAMPIRAN XVIII NOMOR TANGGAL

CONTOH


BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) MENENTUKAN UNSUR PIMPINAN

Pada hari ini, .............. tanggal, ..........bulan .......... tahun ........... bertempat di ............ telah dilaksanakan rapat musyawarah Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dalam rangka penentuan Unsur Pimpinan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr. .............. sebagai Ketua 2. Sdr. .............. sebagai Wakil Ketua 3. Sdr. .............. sebagai Sekretaris Demikian Berita Acara Rapat Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan

.....................................

pada tanggal ..................................... Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa .......... 1. ( Nama Terang ) ttd............... 2. ( Nama Terang ) ttd............... 3. dst.



44

HERU TJAHJONO

SALINAN LAMPIRAN XIX


NOMOR TANGGAL

CONTOH

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA…………………………….KECAMATAN…………………………… KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : …………….. TAHUN ……………… TENTANG PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ……….KECAMATAN …………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA………………………….. KECAMATAN ..…………………………….. KABUPATEN TULUNGAGUNG

Menimbang

:

Bahwa

untuk

mewujudkan

suasana

yang

demokratis dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan untuk

kelancaran

pelaksanaan

penyelenggaraan

pemerintahan desa, dipandang perlu pengesahan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan ................. yang ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ………………...... Kecamatan …………………….. Mengingat

:

1. Undang-undang

Nomor

32

Tahun

2004

Tentang

Pemerintahan Daerah; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten

Tulungagung

Nomor 04

tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2012 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 45

-2-


:

KESATU

:

Mengesahkan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan …………… sebagai berikut : 1. Nama ……..…………….( Ketua Merangkap Anggota ) 2. Nama ……………………( Wakil Ketua Merangkap Anggota ) 3. Nama ……………………( Sekretaris Merangkap Anggota ) 4. Dst.

KEDUA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………………… pada tanggal

…………………………

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ……….. Kecamatan …………………………………. Ketua,

Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung 2. Sdr. Camat ………………. 3. Sdr. Kepala Desa ……….



46

SALINAN LAMPIRAN XX


NOMOR TANGGAL

CONTOH

PERATURAN DESA ....................... KECAMATAN ................KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : .......... TAHUN ........ TENTANG HASIL RAPAT POLOGORO YANG MENGATUR KEKAYAAN DESA.......... KECAMATAN ........ KABUPATEN TULUNGAGUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA …………………

Menimbang

: a. bahwa dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa ……………. Kecamatan ………………. Atas nama Sdr. ………………………… maka demi kelancaran pelaksanaan tugas Pemerintahan , Pembangunan dan Kemasyarakatan maka perlu segera dilaksanakan pemilihan Kepala Desa b. bahwa untuk melaksanakan konsideran sebagaimana tersebut huruf a perlu menginventarisir Kekayaan Desa dan pengelolaannya yang ditetapkan dalam Peraturan Desa.

Mengingat

:

1. Undang-Undang

Nomor

32

Tahun

2004

tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang

-

Penetapan

Undang

Nomor

Peraturan

Undang-Undang

Nomor

8

Tahun

2005

Pemerintah 3

Tahun

2005

tentang

Pengganti tentang

Perubahan Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang – Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Kekayaan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 47

-2-

5. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2006 tentang Tatacara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 6 Tahun 2006 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sumber Pendapatan Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Desa;

Memperhatikan

:

Rapat

Pologoro

Desa

............

Kecamatan

..................

pada

tanggal ..................................... yang membahas aset

dan pengelolaan Kekayaan Desa

Dengan Persetujuan Bersama, BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ……… Dan KEPALA DESA ………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

PERATURAN DESA ……………. KECAMATAN ………………… KABUPATEN

TULUNGAGUNG

TENTANG

HASIL

RAPAT

POLOGORO YANG MENGATUR KEKAYAAN DESA.......... KECAMATAN ........ KABUPATEN TULUNGAGUNG

48

-3BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan : 1. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan

mengurus

kepentingan

masyarakat

setempat,

berdasarkan asal usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalah sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Pemerintahan

Desa

pemerintahan

oleh

adalah

penyelenggara

Pemerintah

Desa

dan

urusan Badan

Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Republik Indonesia; 3. Pemerintah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur Penyelenggara Pemerintah Desa; 4. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibuat oleh BPD bersama dengan Kepala Desa; 5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disebut APBDesa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD yang ditetapkan dengan Peraturan Desa; 6. Sumber Pendapatan Desa, adalah Pendapatan Asli Desa, pendapatan yang berasal dari pemberian Pemerintah, Pemerintah Propinsi dan Pemerintah Kabupaten serta lain-lain pendapatan yang sah; 7. Kekayaan desa adalah barang milik Desa yang berasal dari kekayaan asli, dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa atau perolehan hak lainnya yang sah; 49

-48. Tanah Desa adalah barang milik desa berupa tanah bengkok, kuburan dan titisoro. 9. Rapat Pologoro adalah rapat yang

membahas aset

kekayaan Desa dan penggunaannya

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2 (1) Mendata/menginventarisasi terhadap aset kekayaan Desa yang dimiliki . (2) Memberikan kepastian terhadap pengelolaan dan pemanfaatan tanah kas desa, sebagai salah satu sumber pendapatan desa.

BAB III TANAH KAS DESA DAN INVENTARIS DESA

Pasal 3 (1)

Tanah kas desa yang berasal dari eks bengkok sebagai berikut : a. Eks Bengkok Kepala Desa seluas ……………. Ha terletak pada persil Nomor :……………… kelas : ……………… b. Eks Bengkok Sekretaris Desa seluas …………Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… c. Eks

Bengkok

terletak

pada

Kasun……………… persil

Nomor

:

seluas

…………Ha

……………..

kelas

:

……………… d. Eks

Bengkok

terletak

pada


Nomor

:

seluas

…………Ha

……………..

kelas

:

……………… e. Eks

Bengkok

terletak

pada


Nomor

:

seluas

…………Ha

……………..

kelas

:

……………… f.

Eks

Bengkok

terletak

pada


……………… 50

Nomor

:

seluas

…………Ha

……………..

kelas

:

-5-

g. Eks Bengkok Kaur Pemerintahan seluas ……… Ha terletak

pada

persil

Nomor

:

……………..

kelas

:

……………… h. Eks Bengkok Kaur Pembangunan seluas ……… Ha terletak

pada

persil

Nomor

:

……………..

kelas

:

……………… i.

Eks Bengkok Kaur Keuangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ………………

j.

Eks Bengkok Kaur Kesra

seluas ………… Ha terletak

pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… k. Eks Bengkok Kaur Umum

seluas ………… Ha terletak

pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… l.

Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ………………

m. Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… n. Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… o. Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… p. Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… q. Eks Bengkok Pelaksana Teknis Lapangan seluas ………… Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… (2)

Tanah Titisoro/kas desa seluas ……………. Ha terletak pada persil Nomor :……………….. kelas : …………….

(3)

Tanah pangonan/tanah kas desa lainnya

51

-6-

Pasal 4

Untuk memberikan penghargaan atas kinerja dan pengabdian kepada Kepala Desa dan Perangkat Desa,

memberikan taliasih

kepada kepala desa dan perangkat desa yang purna tugas dengan rincian sebagai berikut :

(1) Kepala Desa seluas ……………. Ha terletak pada persil Nomor :……………… kelas : ……………… selama ……. Bulan / Tahun, periode tahun/bulan…………..s/d………..

(2) Sekretaris Desa seluas …………Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ………………

selama ……. Bulan / Tahun,

periode tahun/bulan…………..s/d………..

(3) Kepala Dusun seluas …………Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… selama ……. Bulan / Tahun, periode tahun/bulan…………..s/d………..

(4) Kepala Urusan seluas …………Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas : ……………… selama ……. Bulan / Tahun, periode tahun/bulan…………..s/d………..

(5) Pelaksana teknis Lapangan seluas …………Ha terletak pada persil Nomor : …………….. kelas :

……………… selama …….

Bulan / Tahun, periode tahun/bulan…………..s/d………..

Pasal 5

Inventaris

desa

yang

digunakan

Pemerintah Desa berupa :

52

sebagai

sarana

prasarana

-7-

KEADAAN NO

JENIS SARANA DAN PRASARANA DESA

1. Kantor Desa 2. Balai Desa 3. Puskesdes 4. Ruang Perpustakaan 5. Mesin Ketik 6. Komputer 7. Meja Kantor 8. Meja kursi tamu 9. Lemari Arsip 10. Meja Rapat 11. Kursi Rapat 12. Televisi 13. Podium 14. Sound sistem 15. Sepeda motor Dinas 16. Mobil Desa 17. Telpon Kantor 18. Genset 19. Kipas angin 20. Dll.

53

BAIK

CUKUP

RUSAK

-8-

BAB III KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6 (1) Peraturan Desa ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. (2) Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Ditetapkan di Desa ………….. pada tanggal ………………….

KEPALA DESA ………………….

_____________________ Diundangkan di Desa ………….. pada tanggal ……………………. SEKRETARIS DESA

______________________

BERITA DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN ............ NOMOR : ...............

BUPATI TULUNGAGUNG


TTD HERU TJAHJONO


54

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ...................... KECAMATAN ...........................

CONTOH BERITA ACARA

NOMOR :

/

/

/

PERSETUJUAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ...................... KECAMATAN ........................... TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

Pada hari ini………………….. tanggal ………………… bulan ..................... Tahun ........... kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

.................................

Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa .............. Kecamatan ................... selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2.

.................................

Kepala Desa ............................, dalam hal ini bertindak untuk atas nama Pemerintah Desa ........................ Kecamatan ................. yang beralamat

di

Desa

............

Kecamatan

............., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Menyatakan bahwa : A.

PIHAK KESATU telah membahas dan menyetujui Rancangan Peraturan Desa tentang hasil rapat Pologoro yang mengatur kekayaan

Desa ……. Kecamatan……..yang diajukan oleh

PIHAK KEDUA

55

-2B.

PIHAK KEDUA akan menetapkan Rancangan Peraturan Desa tentang

hasil rapat Pologoro yang mengatur kekayaan

Desa……..

Kecamatan…….

menjadi

Peraturan

Desa

....................... Kecamatan .......................... C.

Sebelum ditetapkan menjadi Peraturan Desa Rancangan Peraturan Desa tersebut, PIHAK KEDUA akan menyampaikan kepada Bupati untuk dievaluasi selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah ditanda tangani berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ...........…………….

No

Kepala Desa ........................

Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

.................................

………………………..

NAMA

Desa ……………..

JABATAN

TANDA TANGAN

1.

Ketua

2.

Wakil Ketua

3.

Sekretaris

4.

Anggota

5.

Anggota

6.

Anggota

7.

Anggota

8.

Anggota

9.

Anggota

10.

Anggota

11.

Anggota

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

BUPATI TULUNGAGUNG



1.

TTD HERU TJAHJONO

56

KEPUTUSAN

CONTOH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ............................... KECAMATAN ......................... NOMOR : .................................... TENTANG HASIL RAPAT POLOGORO YANG MENGATUR KEKAYAAN DESA.......... KECAMATAN ........ KABUPATEN TULUNGAGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA ........................ KECAMATAN ..............................

Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan hasil Rapat Pologoro serta upaya untuk

memperlancar

pelaksanaan

tugas

Pemerintahan

,

Pembangunan dan Kemasyarakatan, maka perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa ............... Kecamatan

................

mengatur Kekayaan

tentang

hasil

rapat

Pologoro

yang

Desa yang dituangkan dalam Keputusan

Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

Mengingat

: 1. Undang-undang Pembentukan

Nomor Daerah

12 -

Tahun

Daerah

1950,

tentang

Kabupaten

Dalam

Lingkungan Propinsi Jawa Timur; 2. Undang-undang

Nomor

10

Tahun

2004

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan; 3. Undang-undang

Nomor

32

Tahun

2004

tentang

33

Tahun

2004

tentang

Pemerintahan Daerah; 4. Undang-undang Perimbangan

Nomor

Keuangan

Antara

Pemerintah

Pusat

dan

Daerah; 5. Peraturan Pemerintah Nomor

72

Tahun 2005 tentang

Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2006 Tata cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; 57

-2 -

7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sumber Pendapatan Desa; 8. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 16 tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 02 Tahun 2006 Pemilihan,

Pencalonan,

tentang Tata cara

Pengangkatan,

Pelantikan

dan

Pemberhentian Kepala Desa; 9. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 20 tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8 Tahun 2006

tentang Sumber

Pendapatan Desa.

MEMUTUSKAN

:

Menetapkan : KESATU

: Mengesahkan dan

Menyetujui Peraturan Desa tentang hasil

rapat Pologoro yang mengatur Kekayaan Desa KEDUA

: Keputusan ini dimulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ................ pada tanggal .................. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ......................... KECAMATAN ............................... Ketua,

…………………………….. Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung di Tulungagung 2. Sdr. Camat ......................... di ........................... 3. Sdr. Kepala Desa ...................... di .................... Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat



SALINAN LAMPIRAN XXI


NOMOR TANGGAL

CONTOH

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA …………. KECAMATAN………………………………KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : …………….. TAHUN ……………… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TERPILIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA …………….. KECAMATAN …………………………KABUPATEN TULUNGAGUNG

Membaca

: Surat Panitia

Pemilihan Kepala Desa …… ……… ………

Kecamatan …………………………….

Tanggal …………………….

Nomor : …………………… perihal ………………… Menimbang

: Bahwa sebagai tindak lanjut hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………………Kecamatan …………… Kabupaten Tulungagung , perlu ditetapkan calon Kepala Desa terpilih yang dituangkan

dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa

(BPD) Desa…………… Kecamatan …………… Mengingat

: 1. Undang-undang

Nomor

32

Tahun

2004

Tentang

Pemerintahan Daerah; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten

Tulungagung

Nomor 04

Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 02 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; 5. Peraturan Bupati Nomor 16 Tahun 2006 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 02 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; 59

-2-

6. Keputusan Desa

Badan

…………

Permusyawaratan

Kecamatan

Desa

…………

(BPD)

Kabupaten

Tulungagung Nomor…… Tahun……….. tentang Panitia Pemilihan Kepala

Desa…………. Kecamatan…………

Kabupaten Tulungagung.


:

KESATU

:

Menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………… Kepala

Desa

Kecamatan ………………. Tentang Calon terpilih

…………………………

dalam

Kecamatan

Pemilihan

Kepala

Desa

…………………Kabupaten

Tulungagung yang dilaksanakan pada hari

……..tanggal

…………….. yaitu Saudara …………….dengan memperoleh dukungan ………………suara.

KEDUA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……………………… pada tanggal

…………………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA ......…… KECAMATAN ……………… Ketua,

Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. 2. 3. 4.

Sdr. Bupati Tulungagung Sdr. Camat ………………. Pemerintah Desa …………. Sdr. Calon Kepala Desa terpilih




SALINAN LAMPIRAN XXI NOMOR TANGGAL

CONTOH


BAGAN STRUKTUR ORGANISASI BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

KETERANGAN : : ------------------: Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat

GARIS KOMANDO GARIS KOORDINASI BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO


61

SALINAN LAMPIRAN XXII NOMOR TANGGAL

CONTOH


CONTOH STEMPEL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

KRITERIA STEMPEL : 1. STEMPEL BERBENTUK BUNDAR 2. UKURAN STEMPEL 3 X 5 Cm



62

SALINAN LAMPIRAN XXIII


NOMOR TANGGAL

CONTOH

NOTULEN RAPAT Hari

:

.........................

Tanggal

:

.........................

Pukul

:

.........................

Tempat

:

.........................

Keperluan

:

.........................

Pimpinan rapat :

…………………....

Daftar hadir

Terlampir

:

ISI ........ 1. ......................... 2. ......................... 3. dst.



63

HERU TJAHJONO

Diundangkan di Tulungagung Pada tanggal 2012 SEKRETARIS DAERAH Ttd. Drs. EKO SOETANTO Pembina Utama Muda NIP. 010 079 784 BERITA DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2006 NOMOR 18 . Sesuai dengan aslinya ASISTEN PEMERINTAHAN

Drs. SARWOHONO, MSi Pembina Tingkat I NIP. 510 064 850

64

BUPATI TULUNGAGUNG SALINAN PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG

Recommend Documents