BPJS Kesehatan Divisi Regional VII

BPJS Kesehatan Divisi Regional VII dr. A. Nandi Wahyu S, MM www.bpjs-kesehatan.go.id www.bpjs-kesehatan.go.id

Pengantar Landasan Hukum Profil BPJS Kesehatan Divre Jatim Kepesertaan & Iuran Pelayanan Kesehatan

Koordinasi Manfaat (COB)

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pengantar


MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi


Sakit  Risiko Individu  Membayar sendiri

Tidak ada kepastian biaya  Beban ekonomi keluarga

Risiko Kelompok Mekanisme Asuransi Sosial bersifat WAJIB

Prinsip Gotong Royong

Iuran yang terjangkau Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap bulan)

Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan


Landasan Hukum


Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur


Sistem Jaminan Sosial Nasional UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN

3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 Program Jaminan Kesehatan

9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

Akuntabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta


DASAR HUKUM

1. 2.

3. 4. 5. 6.

UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101 th 2012 tentang PBI Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 109 Tahun 2013 Tentang Penahapan Kepesertaan Program Jaminan Sosial Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden RI no 111 tahun 2013 Tentang Perubahan atas peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 Tentang jaminan kesehatan


Profil BPJS Kesehatan Divre Jatim


WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM KC BOJONEGORO

KC PAMEKASAN KCU SURABAYA

KC MADIUN

KC PASURUAN

KEDIRI

KC MOJOKERTO

KC JEMBER KC BANYUWANGI

KC KEDIRI KC MALANG


PROFIL BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM

• Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor Cabang • Kantor Operasional Kab/Kota : Di seluruh Kab/Kota se Jatim  38 KLOK • BPJS Center : Di setiap RS Kerjasama


Kepesertaan & Iuran


Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan ps 6

Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014

• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK

Tahap Selanjutnya

Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019


Kepesertaan Jaminan Kesehatan Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Pekerja (BP)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah. Untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll  Iurannya Nominal www.bpjs-kesehatan.go.id

96,4 juta PBI

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

121,6 juta peserta dikelola BPJS Kesehatan Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

90,4juta belum jadi peserta

2012

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta

2013

2014

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan

2014

2015 2016

USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO

20% 20% 10% 10%

50% 50% 30% 25%

2015

2016

2017

2018

75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%

2017

257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan 2019

Tingkat Kepuasan Peserta 85% 100%

2018

2019

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

Iuran

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun


PHK dan Cacat Total Tetap Perpres No. 12 Th. 2013 ps 8 Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran


TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA PENGALIHAN (MIGRASI)

CARA PENDAFTARAN

DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA

DAFTAR

• • • •

PESERTA JAMKESMAS  PBI PESERTA ASKES SOSIAL PESERTA JPK JAMSOSTEK PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.

• • •

UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK BUMN/ BUMD BADAN USAHA SWASTA

• •

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA.

MANDIRI


Iuran Perpres No. 111 Th. 2013

PBI

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Kelas 3 Rp.19.225,-/Jiwa/bln

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

APBN 5% : Pemerintah 3% Pegawai 2%

Non APBN 4,5% Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% 01 Juli 2015 : 5%

Kelas 1 Rp. 59.500,-/jiwa/bln Kelas 2 Rp. 42.500,-/jiwa/bln Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln

Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten www.bpjs-kesehatan.go.id

Tempat Pendaftaran 1. Melalui Kantor BPJS Kesehatan 2. Melalui web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id

3. Melalui Pihak Ketiga (Channel perbankan) bank BRI, bank Mandiri dan bank BNI

20


Kartu BPJS Kesehatan

•

Informasi yang muncul di kartu : 1. 2. 3. 4.

• •

Logo BPJS Kesehatan dan Bendera merah Putih. Nomor Peserta BPJS Kesehatan. Nama. Tanggal lahir.

5. NIK (sebagai identitas tunggal). 6. Faskes TK I. 7. Barcode  nomor register. 8. Tanggal cetak kartu.

Warna dominan kartu  Silver Disain / latar belakang  Kepulauan Indonesia

21


Pelayanan Kesehatan


Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP

tidak terikat dengan besaran iuran

FKRTL

Non Medis

Akomodasi

terikat dengan besaran iuran

Ambulan


MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA Rawat jalan

• Puskesmas, Dr praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama

Rawat Inap

• Puskesmas/klinik dgn fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama

Pely Kebidanan

• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Gigi

• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

Skrining Kesehatan

• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara

Prolanis

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Darah

• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP

Program Rujuk Balik Ambulan

• Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

• Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya www.bpjs-kesehatan.go.id

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN Rawat jalan

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat Inap

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Obat

• Termasuk dalam paket INA CBG’s • Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Alat Kesehatan

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan

Ambulan

• Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Coordination of Benefit (COB)

• COB dgn PT. Jasa raharja • COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial) www.bpjs-kesehatan.go.id

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta Rujuk/Rujuk Balik

FKTP Kegawatdaruratan

Rumah Sakit Kapitasi Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Setiap peserta wajib terdaftar di satu FKTP, dan berhak untuk memilih FKTP www.bpjs-kesehatan.go.id

Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Divre Jatim No 1 2 3 4 5 6

Faskes Tingkat Pertama

Puskesmas Dokter Umum Klinik Pratama Dokter Gigi Faskes Tingkat 1 milik TNI Faskes Tingkat 1 milik POLRI RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai 7 Pengobatan/ setara TOTAL • • •

Jumlah 961 455 227 131 88 43 23 1.928

No

Faskes Tingkat Lanjutan

1 2 3 4 5

RS Pemerintah RS Swasta RS TNI RS POLRI Klinik Utama / Balai Kesehatan TOTAL

Jumlah 62 96 15 10 2 185

Regionalisasi Sistem Rujukan Jatim Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Di Faskes Tk I th. 2014  Adinkes, PKFI Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan & Faskes Tk Lanjutan  PERSI www.bpjs-kesehatan.go.id

Koordinasi Manfaat (COB)


Koordinasi Manfaat Peraturan Direksi BPJS K no 64 tahun 2014

Manfaat Tambahan

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Coordination of Benefit (COB)

BPJS KESEHATAN

Pelkes Tingkat Pertama


COB Asuransi Swasta 1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 2. PT Asuransi Sinar Mas 3. PT Asuransi Mitra Maparya 4. PT Asuransi Tugu Mandiri 5. PT Asuransi AXA Mandiri Finc.Serv. 6. PT Lippo Insurance 7. PT Asuransi AXA Financial Indonesia 8. PT Avrist Assurance 9. PT Arthagraha General Insurance 10. PT Asuransi Astra Buana 11. PT Asuransi Umum Mega 12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 13. PT Asuransi Takaful Keluarga 14. PT Asuransi Bina Dana Arta 15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 18. PT Tugu Pratama Indonesia 19. PT Asuransi Multi Artha Guna 20. PT Asuransi Central Asia 21. PT AIA Financial 22. PT Asuransi Jiwa Recapital 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia 24. PT Astra Aviva Life 25. PT Bosowa Asuransi 26. PT Asuransi Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia 28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wahaartha


Koordinasi Manfaat FASKES

KERJASAMA BPJS KESEHATAN

FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN

• Mengikuti sistem rujukan berjenjang • Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • COB hanya bila naik kelas • Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan • Sistem rujukan ada perlakuan khusus • COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas • Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C • Pelayanan RJTL yang ditanggung hanya di luar 144 jenis penyakit sesuai SKDI www.bpjs-kesehatan.go.id

COB PELAYANAN KESEHATAN


INFORMASI DAN KELUHAN 1. Hallo BPJS Kesehatan : 500400 2. Hotline Service (per Kantor Cabang) dan email korporat/KC 3. SMS Gateway : 08113699977 Format : Noka XXXXXXXXXXXXX

4. No Telp kantor cabang (10KC) dan KOK (38 Kabupaten/Kota) www.bpjs-kesehatan.go.id

JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik www.bpjs-kesehatan.go.id

BPJS Kesehatan Divisi Regional VII

Recommend Documents