Jaminan Kesehatan Nasional & Peran BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Jaminan Kesehatan Nasional & Peran BPJS Kesehatan • Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Disampaikan pada : ………………………………. Jogyakarta, 6 November 2013

Dilemma Indonesia Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi

: Penumpukan penduduk dikota-kota besar,

kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup

: Kurang gerak, gemar

makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next…………………………………..

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat ! 80,000,000,000

900,000

80,000,000,000

1,000,000

70,000,000,000

800,000

70,000,000,000

900,000

700,000

60,000,000,000

600,000

50,000,000,000

800,000

60,000,000,000

700,000

50,000,000,000

600,000

40,000,000,000

500,000

30,000,000,000

400,000

500,000 40,000,000,000 400,000 30,000,000,000

300,000

20,000,000,000

200,000

10,000,000,000

100,000

-

Diabetes Mellitus

-

2008

2009

300,000

20,000,000,000

200,000

10,000,000,000

100,000

-

2010

-

2008

35,000,000,000

350,000

30,000,000,000

300,000

2009

90,000,000,000

2010 Primary Hypertension

250,000

80,000,000,000 200,000

70,000,000,000 25,000,000,000

250,000

20,000,000,000

200,000

50,000,000,000

15,000,000,000

150,000

40,000,000,000

60,000,000,000 150,000

100,000

30,000,000,000 10,000,000,000

100,000 20,000,000,000

5,000,000,000

50,000

-

2008 Hypertensive Heart Diseases

-

2009

2010

50,000

10,000,000,000 -

-

2008

2009

2010 Stroke Non Haemorrage

Data PT.Askes 2010

Dalam Negeri

Internasional • 62,1% dari semua kebangkrutan pada penelitian disebabkan oleh penyakit yang diderita • Semua pasien yang berutang berasal dari kelompok kelas menengah dan berpendidikan baik, ¾-nya memiliki asuransi kesehatan • Terjadi kenaikan kasus kebangkrutan akibat penyakit yang diderita sebesar 50 % dari 2001 dan 2007 Himmelstein et al. (2009)

Kita Perlu Asuransi Kesehatan ! Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Jaminan Kesehatan Nasional • Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional • Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Sistem Jaminan Sosial Nasional

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS

Kesehatan

1 Januari 2014 • Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik • Koordinasi langsung dibawah Presiden • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

Kepesertaan JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

1.PBI Jaminan Kesehatan • Fakir Miskin • Masyarakat tidak mampu

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan • Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya • Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya • Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya *PBI: Penerima Bantuan Iuran

Kelompok Peserta JKN

Ketentuan Kepesertaan JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

1

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

2

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan

Ketentuan Kepesertaan JKN (2) Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: • Istri atau suami yang sah dari peserta • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Tempat Pendaftaran Peserta

1

Melalui Kantor BPJS Kesehatan • Alamat kantor ada di www.ptaskes.com • Pilih menu info peserta

2 WWW.bpjs-kesehatan.go.id * Pendaftaran melalui web

3

Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

* Sedang dalam proses dan direncanakan mulai berjalan 1 Januari 2014

Pendaftaran Peserta

1

Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar ukuran 3x4 cm • Surat pengantar dari unit kerja

2

Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukuran 3x4 cm • Menunjukkan persyaratan

Formulir Daftar Isian Peserta • Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK • Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja

• Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga • Formulir 4 : Perubahan data

Contoh DIP Formulir 1 PPU dan Penerima Pensiunan, PK dan Veteran (Iuran persentasi)

Contoh DIP Formulir 2 PBPU dan Bukan Pekerja Iuran (Iuran nominal)

Contoh DIP Formulir 3 Tambahan anggota keluarga

Contoh DIP Formulir 4 Perubahan data

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) 1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: • Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan Hak Peserta

• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan • Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku • Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan Kewajiban Peserta

• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku • Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I • Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak • Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

Struktur Data Peserta 1. Nama 2. NRP/NIP 3. Matra 4. NI 5. Pangkat 6. Jabatan 7. Tempat Lahir 8. Tanggal Lahir 9. Jenis Kelamin 10. Agama 11. TMT Pengangkatan Awal

12. Gaji Pokok 13. Satuan Kerja 14. Alamat Rumah 15. Kelurahan 16. Kecamatan 17. Kabupaten/Kota 18. Propinsi 19. Nomor Telepon Seluler 20. Alamat Email 21. Faskes Primer

Struktur Data Anggota Keluarga 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama NRP/NIP Nama Anggota Keluarga Status Hubungan Keluarga (Istri/Suami/Anak) NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama

12. Alamat Rumah 13. Kelurahan 14. Kecamatan 15. Kabupaten/Kota 16. Propinsi 17. Nomor Telepon Seluler 18. Alamat Email 19. Faskes Primer

Kode Referensi Satker 1

Kode Satker/Satminkal

2

Nama Satker/Satminkal

3

Alamat Satker/Satminkal

4

Nomor Telepon

Serta tabel pendukung lainnya yang diperlukan

Tindak Lanjut Pengalihan Data Peserta Pengalihan data Kemhan dan TNI sudah diterima namun masih harus ditindaklanjuti di daerah:

1. Penambahan Anggota keluarga 2. Penambahan NIK 3. Penambahan Faskes Tingkat I

Pendaftaran Peserta di Faskes Primer Peserta

Saat Ini

Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer TNI

4. Polri

Belum terdaftar

Didaftar di faskes primer POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didatar di Faskes Primer terdekat

PT. Askes (Persero)

27

Iuran

Besaran Iuran Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNIPolri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut: Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

3%

Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2%

Dibayar oleh Peserta

Penyetaraan Golongan Gol Ruang

PNS

Polri

IV

TNI AD

TNI AL

TNI AU

Perwira Tinggi

e d

X Jenderal Polisi X Komisaris Jenderal Polisi Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi

Jenderal Laksamana Marsekal Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama Perwira Menengah

c b a

Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Pembina Komisaris Polisi

Kolonel Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel Mayor Mayor Perwira Pertama

d c b a

Penata Tingkat I Penata Penata Muda Tingkat I Penata Muda

III Ajun Komisaris Polisi Inspektur Polisi satu Inspektur Polisi Dua

Kapten Letnan Satu Letnan Dua

Kapten Letnan Satu Letnan Dua

Kolonel Letnan Kolonel Mayor

Kapten Letnan Satu Letnan Dua

Penyetaraan Golongan Gol Ruang II

PNS

Polri

TNI AD

TNI AL

TNI AU

f e

X X

Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Bintara

d c b

Pengatur Tkt I Pengatur Pengatur Muda Tkt I

Brigadir Polisi Kepala Brigadir Polisi Brigadir Polisi Satu

a

Pengatur Muda

Brigadir Polisi Dua

Sersan Dua Sersan Dua Tamtama Kepala

Sersan Dua

f e d

X X Juru Tkt I

Ajun Brigadir Polisi Ajun Brigadir Polisi Satu Ajun Brigadir Polisi Dua

Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Satu Kopral Satu Kopral Dua Kopral Dua Tamtama

Kopral Kepala Kopral Satu Kopral Dua

c b a

Juru Juru Muda Tkt I Juru Muda

Bhayangkara Kepala Bhayangkara Satu Bhayangkara Dua

Prajurit Kepala Prajurit Satu Prajurit Dua

Prajurit Kepala Prajurit Satu Prajurit Dua

I

Sersan Mayor Sersan Kepala Sersan Satu

Sersan Mayor Sersan Kepala Sersan Satu

Kelasi Kepala Kelasi Satu Kelasi Dua

Sersan Mayor Sersan Kepala Sersan Satu

Hak Kelas Perawatan Ruang Perawatan kelas III bagi:

• Peserta PBI JK • Peserta PBPU dan peserta BP yang membayar iuran untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III Ruang Perawatan kelas II bagi: • PNS dan PP PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya • Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya • Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya

Hak Kelas Perawatan Ruang Perawatan kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya • PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya • Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya • Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya • Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya • Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

Desain Kartu Peserta • Informasi yang terdapat di kartu peserta:

1. Logo BPJS Kesehatan kiri atas dan bendera merah putih di pojok kanan 2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan 3. Nama 4. Tanggal Lahir 5. NIK 6. Faskes Tkt I 7. Barcode : Nomor Register 8. Tgl cetak kartu • Warna dominan kartu : Silver

• Desain/latar belakang : Kepulauan

Indonesia

Contoh Desain Kartu Peserta

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004 PT. Askes (Persero)

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF  PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.  IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.  KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.  SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

39

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:        

Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN RAWAT JALAN • Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; • Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan alat kesehatan implant • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanan kedokteran forensik • Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif 40

PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT

MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, • Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik • Kanker sebagai penyakit utama maupun • Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai

(Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih

• • • •

MRI MS CT Radioisotop Radioterapi

PT. Askes (Persero)

41

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • •

•

• • • •

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

•

•

•

• •

• • •

Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 42

ALUR PELAYANAN KESEHATAN Pasien Pasien Pasien

Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !

Gawat Darurat

Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

ya

ya RS Rujukan

Perlu rawat Inap tidak

tidak Pasien pulang

RITL

RJTL

Pelayanan 0bat

Pasien pulang

Masa Transisi 1. Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu Identitas yang ada (Kartu Peserta Askes Sosial, Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK Jamsostek) 2. Pencetakan kartu akan dilaksanakan oleh Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

Hal 112

·-·

~0 ) ~·

BPJS Kesehatan

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

Formulir 1

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS I PEJABAT NEGARA I TNI I POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

I I I I I I I I I I I I I I

I Tanggal Verifikiasi :

Petugas Verifikasi :

I Petugas Entry :

DIISI OLEH CALON PESERTA Pekerja Penerima Upah UPegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat

Bukan Pekerja U Penerima Pensiun PNS

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening

UPNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya

UPenerima Pensiun TNI

0Mandiri

UPegawai Negeri Sipil Daerah

UPenerima Pensiun Polri

0BNI

U

UPenerima Pensiun Pejabat Negara

0BRI

UTNI Angkatan Darat

U

0Lainnya ...... ..

UTNI Angkatan Laut

Uveteran

PNS Daerah diperbantukan pad a BUMD atau Bad an lainnya

Peri ntis Kemerdekaan

u

UrN I Angkatan Udara UKepolisian Republik Indonesia

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • • • • • • •

UPejabat Negara UPeg. Pemerintah Non PNS LJPegawai Badan Usaha Milik Negara UPegawai Badan Usaha Milik Daerah UPegawai Swasta

1 IOENTITAS PESERTA Verifikasi

1 Nomor Kartu Keluarga

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

2 NIK I KITAS I KITAP

I

I

I

I

3 Nama Lengkap

I

I

I

I

4 Tempat dan Tanggal Lahir

I

I

I

5 Jenis Kelamin

6 Status Pernikahan

7 Ala mat tempat tinggal

u u

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I I NPWP: 1=Laki-laki; 2=Perempuan 1=Kawin· 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

IRT I

I

RWI

DesaiKelurahan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kecamatan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

KabupateniKota

I

'

I

I

I

I

I

I

I

I

8 Nom or Telpon

I

I

I

I I I No.HPI

I I I Kode Posl

I

I

I

I

I

I

9 Ala mat Email

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun PNS, Penerima Pensiun PeJabat Negara

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

CJ

10 Nama lnstansiiBadaniPerusahaan

a:

NIP I No. Pensiun Golongan TMT Kerja Masa Kerja Golongan

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

I I I I I I I I I I I U1. Goll =1; Galli = 2; Gollll =3; GoiiV =4

UU-UU -1 UU-UU-1

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I Ruang Gaji U l =A; 2 =B; 3 =C;

I

I

4 =D;

I 5= E

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.

I

b." Anggota TN II Polri dan Penerima Pensiun TNIIPolri NRP I No. Pensiun Pangkat TMT Kerja I Pensiun

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

Gaji Pokok/Pensiun Pokok : IRp.

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I Gaji

I

I

I

I

I

I

c." Pegawai Pemerintah Non PNS Nomor Pegawai TMT Kerja d

I

I

I

I

I

I

UU-UU-1

I

I

I

I

I I IRp.

I

I

I

I

I

I

I

I ,1

Pegawai BUMNIBUMD, Pegawai Swasta Badan Usaha Lainnya Nomor Pegawai Jabatan Status Pegawai TMT Kerja

I

I

I

I

u

I

I

I

I

2 = Kontrak;

1 = Tetap:

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

3 = Paruh Waktu

UU-UU-1

I

I

I

I

Gaji:

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I 2=WNA

I

I

I

I I I Kebangsaan I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

lRp.

e." Veteran Rl SKEP Gelhorvet No.

I

I

I

j

I

I

I

I

I

I

I

I

I

f." Perintis Kemerdekaan SKEP No. 11 Satuan Kerja Pembayar Gaji

I

12 Kewarganegaraan

I I I I U1=WNI ;

13 Nomor Passport

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

14 No.Polis Asuransi Kesehatan ')

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

15 Nama Perusahaan Asuransi

I

I

I

I

I

I

I I

I

I I I I I I

r

I I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I

I

I

I

l(isijika memiliki polis asuransi kesehatanlainnya)

I

I

I

I

I

I

Pilih sesuai dengan status kep~ga

wa1an saat ini

c::::::::J c::::::::J

B B c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian Daftar !sian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balokserta beri tanda (v) pada kotak pilihan Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan : Nama petugas yang melakukan entry data Petugas Entry Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan. JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Pembayaran iuran jaminan kesehatan I. IDENTITAS PESERTA 1. NOMOR KARTU KELUARGA 2. NIK I KITAS I KITAP

3. NAMA LENGKAP 4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah KabiKota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran

5. JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN 7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL

lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang tercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON

I

NO. HP

9. ALAMAT EMAIL 10. NAMA INSTANSIIBADANIPERUSAHAAN a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan - NIP I NOMOR PENSIUN

- Golongan - Ruang - TMT Kerja

I

Pensiun

- Masa Kerja Golongan - Gaji Pokok IPokok Pensiun

b. Anggota TNIIPOLRI & Pensiunan - NRP I NOMOR PENSIUN

- Pangkat - TMT KerjaiPensiun - Gaji Pokok IPokok Pensiun

c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS - NIP I SK Pengangkatan - TMT Kerja - Gaji Pokok d. PEGAWAI BUMNIBUMD,SWASTA - NPP - Jabatan - Status Pegawai - TMT Kerja - Gaji Pokok IPokok Pensiun e. VETERAN - SKEP Gelar Kehormatan f. PERINTIS KEMERDEKAAN - SKEP Perintis Kemerdekaan 11. Satuan Kerja Pembayar Gaji 12. KEWARGANEGARAAN 13. NOMOR PASSPORT 14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN 15. NAMA PERUSAHAAN

ASU~ANSI

lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi lsi alamat surat elektronik yang dimiliki Nama lnstansi/BadaniPerusahaan tempat bekerja lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNSIPensiunan lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir lsi dengan pili han angka sesuai dengan golongan ruang terakhir lsi sesuai der.gan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tanggal penetapan awal sebagai penerima pensiun lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNIIPOLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNIIPOLRII PNS dan atau Penerima Pensiun mencantumkan NIPINRP. lsi dengan kepangkatan terakhir lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNIIPOLRI atau tanggal penetapan awal sebagai penerima pensiun TNIIPOLRI lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi Penerimaan gajilpokok pensiun terbaru lsi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai lsi sesuai dengan gradeljabatan terakhir lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi dengan angka sesuai dengan hak normatif yang diterima lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP lsi No.SKEP Peri ntis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi dengan kebangsaan bagi warga Negara asing lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

Hal212

Formulir 1

-

-

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I I I I

16 NPWP 17 Nama Faskes Tingkat Pertama

18 Nama Faskes Dokter Gigi

c::::::::J c::::::::J c::::::::J

2 IDENTITAS SUAMI-ISTERI

I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. NIP I NRP I NPP c. Nama d. Tempat dan Tanggal Lahir

I I I I

u

e. Jenis Kelamin

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

NPWP :

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I I I I I I I I

f. Nomor Passport g. No.Polis Asuransi Kesehatan ') h. Nama Perusahaan Asuransi

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I LLJ · LLJ·I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I I I

I I I I I I

I I I I I I

kesehatan I I I I I I I I I I I I I I (isi jika memiliki polis asuranst

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

i. Nama Faskes Tingkat Pertama j. Nama Faskes Dokter G1g1

I I I I I I

Kode Faskes Kode Faskes

lainnya

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

B c::::::::J

3 IDENTITAS ANAK Anak Pertama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. Nama Anak Pertama c. Tem pat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No.Polis Asuransi Kesehatan ' ) g. Nama Perusahaan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

1 =Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I

NPWP

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I LLJ·LLJ·I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

l(isijika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

Anak Kedua

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIKIKITASIKITAP b. Nama Anak Kedua c. Tempat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No. Polis Asuransi Kesehatan ' ) g. Nama Perusahaan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I

NPWP

1 = Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I

I I I I I I I I LLJ -LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

Anak Ketiga

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

a. NIK I KIT AS I KITAP b. Nama Anak Ketiga c. Tem pat dan Tanggal Lahir

u

d. Jenis Kelamin e. Nomor Passport f. No.Polis Asuransi Kesehatan ') g. Nama Perusa haan Asuransi h. Nama Faskes Tingkat Pertama

i. Nama Faskes Dokter Gigi

I I I I I

1 =Laki-Laki; 2 Perempuan

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I

NPWP

I I I I I

I I I I I

I I I I I

I I I I I I I I I I LLJ-LLJ -1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kode Faskes I I I I I I Kode Faskes I I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

I I I I

(isi jika memiliki polis asurans1 kesehatan lainnya)

I

I I I I I I I I I I I I

c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J c::::::::J

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum .

.. ........... , .......................... 201.. Tanda Tangan Peserta

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

Foto lsteri/Suami Ukuran 3 x 4 em

I

Foto Anakke 1 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 2 Ukuran 3 x 4 em

Foto Anak ke 3 Ukuran 3 x 4 em

( ................ ................... ...... ...... )

16. NPWP 17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA 18. NAMA FASKES DOKTER GIGI II.

-

IDENTITAS SUAMI-ISTERI a.

NIK I KITAS

b.

NIP I NRP I NPP

c.

NAMA

d. e.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP

I

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNIIPolri atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan TNI/POLRI. Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

g.

NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI

: : :

h.

NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

:

i. j.

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

f.

Ill.

:

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

IDENTITAS ANAK 1. ANAK PERTAMA a. NIK I KITAS I KITAP

NAMA ANAK PERTAMA

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIG I

e.

f. g. h. i.

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain) lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

NAMA FASKES DOKTER GIGI

b.

lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

:

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

2. ANAK KEDUA a.

NIK I KITAS

b.

NAMA ANAK KEDUA

Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIG I

Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki lsi dengan nomor passport yang dim iliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung

e.

f. g. h. i.

I

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap

: : : :

3. ANAK KETIGA a. NIK I KITAS I KITAP

lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

b.

NAMA ANAK KETIGA

:

c. d.

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN N PWP NOMOR PASSPORT NOMOR POLIS ASURANSI NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

: : :

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga, dan bagi Warga Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal Sementara I Kartu ljin Tetap Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat pada Kartu Keluarga Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

: :

lsi dengan nomor passport yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi la in yang dimiliki lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

e.

f. g. h.

i.

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjad i pilihan

PERSHMTAiI

1.

2. 3. 4, 5. 6. 7

.

PEMBT'ATA

Mengisi Fonnulir, lGlau Masih Aktif diLegalisir Kantor Foto Copy KfP yang masih berlaku Foto Copy SK Terakhir / SK Pensiun I SK Janda / Duda Foto Copy Surat Nikaf/ Cerai / MenirygafKP4 Foto Copy Akte Kelahiran Anak / KK Foto Copy Daftar GajiJmasih aktrf) / Struk Gaji Pensiun bagi Pensiunan / K A R I P (Taspen / Asabri) Surat Keterangan Kuliah bagi anak diatas > 2l Tahun

8. PasFotoukuran3X4 @ l Lembar 9. Membawa kartu Askes fama yang Asli semua l0.Surat hilang PolisilSurat Keterangan Bermaterai Rp6000

a. b.

c. d. e.

f,

g.

h. i. j.

Pembuatan Kartu Askes Penggantian Kartu PHB/Askes Tambah lsteri/Suami/anak MutasiNaik Golongan Penggantian kartu hilang Rubah dari Aktif Ke Pensiun Pindah PPK Pcrpanjangan Anak > 2l Thn

= 112.31415.61718 = 1.2.3.6,8,9 = 1.2.4.5,6,E.9 = 112,3.6,819 = t,2,3.8, l0

-

|

,2,3.6,8,9

: l r2.Er9 = |,2.6.7.8,9 Mutasi dari Daeral/ Domisili = 1,2,8.9 Mutasi Janda / Duda = 1,2,3,6,8,9

Ahmrt Krntor t. Askes Jakda

Askcs Jebotrbck

Prcat

:

Jl.Proklarnai N0.94 A 2. Askes Jd6ta Sdatan Jl. Raya Pasar Mnggu 3. Askes Jakarta Tlmur Jl.Bdd Ptstaka Tlnur

No.17

N0.39

Telp. 3912586 Telp. 7%3239110

Telp. 47W14?2

Baral Jl. Pdrnerah Barat Bfk B No.4 TeF. 5322630 5. Askc J*wld Uhra Jl. Erygano N0.94 C Tefp. 1nU57 6. Askes Bogor JL. Afmad Yani No.62E Telp.(0251)356538/39 7. Aske TarBerap Jl.Perinb Kernedekaan nm Teh. 5527163 4. Askes Jaknta

8. Ask€s Bdtci 9. Askes Depot

Jl. A.Yili Ruko Beftasi Mas Jf. lGmakmuar Raya

lO.Askcs Cibi

Jl.Rava Jkt-Boeor Km 47

bkCn

No.38

Teh.884707l. Tdp Te1o.87903288

n0ilfi

Terima Kasih