SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) - BPJS KESEHATAN KOMUNITAS 2015
Benarkah?
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita? Jika ada sanakfamili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat?
MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis
Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju
Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris
Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi
LANDASAN HUKUM
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PERATURAN TERKAIT Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013 tentang
Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang
Tatacara Pengenaan Sanksi Administratif kepada Pemberi Kerja selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial
Perubahan atas Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
7
KONSEP JAMINAN KESEHATAN
PESERTA
PELAYANAN
REGULATOR (PEMERINTAH & PROFESI)
BPJS
FASKES
KEPESERTAAN, KETENTUAN IURAN & KARTU PESERTA
Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 4
Kepesertaan terdiri dari : Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Peserta Jaminan Kesehatan
Fakir Miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang Tidak Mampu Pasal 11
(1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. (2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.
Sumber : Perpres 111/2013
Peserta
Iuran
Keterangan
Pegawai % dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per Pemberi Pemerintah (PNS, bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai, 3% Kerja TNI, POLRI Pejabat Istri/Suami, Anak Maksimal 3) Negara, Pegawai Ruang kelas perawatan : Pemerintah Non Pekerja Kelas II untuk Golongan I & II 2% Pekerja PNS) Kelas I untuk Golongan III & IV Penerima % dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per Pemberi Upah 4% bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai, Kerja Pegawai Swasta Istri/Suami, Anak Maksimal 3) Bukan (Lainnya) Ruang kelas perawatan ; Penerima Pekerja 1% Kelas II UMK sd 1,5 X PTKP K1 Bantuan Kelas I > 1,5 X PTKP K1 sd 2 X PTKP K1 Iuran Rp. 59.500,Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan (Bukan PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Rp. 42.500,Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI
Rp. 25.500,-
Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan
Rp. 59.500,-
Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan
Rp. 42.500,-
Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan
Rp. 25.500,-
Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan
Rp. 19.225,-
Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan
HAK - KEWAJIBAN
Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan
Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
HAK - KEWAJIBAN
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak
Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I (pertama)
Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta
Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik
Menunjukkan Kartu dan Rujukan
Hanya kasus Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
Rumah Sakit
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes Primer) Peserta datang ke FasKes Tk. I yang tercantum pada Kartu Peserta BPJS (kecuali jika sedang berada di luar kota)
Peserta mendapat pelayanan pemeriksaan termasuk obat-obatan
Pengobatan Selesai Pasien Pulang
Puskesmas
Klinik Praktek dokter umum/ Praktek dokter gigi
Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS)
Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Berdasarkan rujukan dokter Faskes Tk. 1, Peserta datang ke FasKes Tingkat Lanjutan (RS)
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan
Pulang
Rujuk Balik ke Faskes Tk. 1 – Rawat Jalan Tingkat Lanjut (poli spesialis), harus dilengkapi dengan surat rujukan dari Faskes Tk. 1 – Rawat Inap harus menunjukkan Kartu BPJS Kesehatan dan perintah Rawat Inap dari Rumah Sakit
Mendaftarkan diri pada counter BPJS Kesehatan Centre di RS untuk mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
Rawat Inap
PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKIT
• Penyakit Gagal Ginjal
MANFAAT Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
• Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) yang dibutuhkan baik untuk • Kanker • Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih sesuai dengan indikasi medis
penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai
• • • •
MRI MS CT Radioisotop Radioterapi
Pada Dasarnya, tidak ada perbedaan mengenai proses pembuatan dan registrasi obat generic dan obat bermerek. Bahkan, mutu, khasiat, manfaat dan standar keamanannya pun sama. Perbedaannya adalah obat bermerek di promosikan oleh produsennya, sehingga harganya jauh lebih mahal. Sementara obat generic hanya menjual zat adiktif dan di tentukan pemerintah, jadi harganya jauh lebih murah
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; • Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; • Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; • Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; • Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; • Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; • Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); • Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); • Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; • Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
Prinsip COB BPJS Kesehatan 1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. 3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya. www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN NO
NAMA ASURANSI
NO
NAMA ASURANSI
1
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
16
PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
2
PT Asuransi Sinar Mas
17
PT Asuransi Astra Buana
3
PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri
18
PT Asuransi Umum Mega
4
PT Asuransi Mitra Maparya Tbk
19
PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
5
PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service
20
PT Asuransi AIA Indonesia
6
PT Axa Finansial Indonesia
21
PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia
7
PT Lippo General Insurance Tbk
22
PT Asuransi Jiwa Recapital
8
PT Arthagraha General Insurance
23
PT Great Eastern Life Indonesia
9
PT Tugu Pratama Indonesia
24
PT Asuransi Adisarana Wanaartha
10
PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
25
PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
11
PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG
26
PT Bosowa Asuransi
12
PT Avrist Assurance
27
PT MNC Life Assurance
13
PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)
28
PT Astra Aviva Life
14
PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
29
PT Asuransi Central Asia
15
PT Asuransi Takaful Keluarga
30
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
www.bpjs-kesehatan.go.id
ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
NO
NO
NAMA ASURANSI
42
PT Asuransi Reliance Indonesia
43
PT Hanwa Life Insurance Indonesia
33
PT Asuransi Bintang Tbk PT Tokio Marine Life Insuransce Indonesia PT Asuransi Indrapura
44
PT Asuransi Dayin Mitra Tbk
34
PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)
45
PT Asuransi Adira Dinamika
35
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
46
PT Pan Pacific Insurance
36
PT Asuransi Bangun Askrida
47
PT Asuransi Samsung Tugu
37
PT Asuransi Jiwa Sequis Financial
48
PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967
38
PT Asuransi Axa Indonesia
49
PT Kresna Life
39
PT BNI Life Insurance
50
PT Asuransi Ramayana Tbk
40
PT ACE Life Insurance
51
PT Victoria Insurance
41
PT Citra International Underwriters
31 32
NAMA ASURANSI
www.bpjs-kesehatan.go.id
PENYAMPAIAK KRITIK, SARAN DAN PERMINTAAN INFORMASI Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html 1. KANTOR BPJS KESEHATAN TERDEKAT 2. HOT LINE SERVICE KCU Surakarta 08156579754 TELP. 0271-722593
3. CALL CENTER 4. PETUGAS BPJS CENTER DI RUMAH SAKIT
