28/03/2014
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAK Kepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
Kantor Pusat BPJS Kesehatan Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan PT. Askes (Persero)
PT Askes (Persero)
1
28/03/2014
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT Askes (Persero)
2
28/03/2014
Sistem Jaminan Sosial Nasional
5 Program 9 Prinsip
3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Jaminan Kesehatan
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian Akuntabilitas
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan Kematian
Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PT Askes (Persero)
3
28/03/2014
KEPESERTAAN
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan Iuran
Pekerja Bukan Penerima Upah
(Bukan PBI)
Peserta Jaminan Kesehatan
PT Askes (Persero)
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
4
28/03/2014
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta PPU PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)
PBI
PT Askes (Persero)
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran
5
28/03/2014
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tahap pertama 1 Jan 2014
Tahun 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK Jamsostek • BUMN • Badan Usaha Swasta
Tahap Selanjutnya
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Pentahapan Kepesertaan Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi : Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015 Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019 12
PT Askes (Persero)
6
28/03/2014
IURAN
Iuran
PBI
PT Askes (Persero)
Dibayar oleh pemerintah
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Rp. 19.225,- /org/bulan
•
PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)
•
PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
7
28/03/2014
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th Rp. 3.543.750/bln
Rp. 56.700.000/th Rp.4.725.000/bl
KELAS II
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja) 2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga 3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PT Askes (Persero)
8
28/03/2014
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT Askes (Persero)
9
28/03/2014
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Tk I : Rujuk / Rujuk Balik dokkel, klinik, Rujukan Sesuai Indikasi Medis Puskesmas Rumah Sakit Kondisi Gawat Darurat
yang kerjasama dg BPJS Kesehatan
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
PT Askes (Persero)
• 1. Administrasi pelayanan; • 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
10
28/03/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 11. Perawatan inap non intensif; dan 12. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri 1.
2.
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
PT Askes (Persero)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
11
28/03/2014
Manfaat Akomodasi a. Ruang Perawatan Kelas
III bagi:
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan 2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: 1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan 5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
Manfaat Akomodasi c. Ruang
Perawatan Kelas I bagi:
1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya; 2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; 6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan 7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan 8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PT Askes (Persero)
12
28/03/2014
ALAT BANTU KESEHATAN No 1.
Nama Alat Kesehatan Kacamata
Nilai Ganti Kelas 3 : Rp.150.000,Kelas 2 : Rp.200.000,Kelas 1 : Rp. 300.000,-
Keterangan min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
2.
Alat Bantu Dengar
Maks. Rp. 1.000.000,-
Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis
3.
Protesa Gigi
Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN No
PT Askes (Persero)
Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti
Keterangan
4.
Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,-
Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
5.
Korset Tulang Belakang
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis
6.
Collar Neck
Maks. Rp. 150.000,-
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
7.
Kruk
Maks. Rp. 350.000,-
Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
13
28/03/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT Askes (Persero)
14
28/03/2014
KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
PT Askes (Persero)
JKN
• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA • UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKN
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COB
• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA • COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
15
28/03/2014
Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
BPJS KESEHATAN
Pelkes Tingkat Pertama
Koordinasi Manfaat FASKES KERJASAMA BPJS KESEHATAN
FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN
PT Askes (Persero)
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang • Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • COB hanya bila naik kelas • RAWAT INAP : • Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan • Sistem rujukan ada perlakuan khusus • COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas • Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C • Pelayanan RJTL Tidak ditanggung
16
28/03/2014
COB PELAYANAN KESEHATAN
-
www.bpjs-kesehatan.go.id
FASILITAS KESEHATAN
PT Askes (Persero)
17
28/03/2014
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA
PT Askes (Persero)
18
28/03/2014
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA PENGALIHAN (MIGRASI)
CARA PENDAFTARAN
DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA
DAFTAR
• • • •
PESERTA PESERTA PESERTA PESERTA
• • •
UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK BUMN/ BUMD BADAN USAHA SWASTA
• •
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA.
JAMKESMAS PBI ASKES SOSIAL JPK JAMSOSTEK TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.
SENDIRI
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH 1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan PERUSAHAAN
KANTOR BPJS KESEHATAN
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya 3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
BANK
PT Askes (Persero)
19
28/03/2014
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA 1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr CALON PESERTA
KANTOR BPJS KESEHATAN
3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account
BANK Teller / ATM
2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
CONTOH KARTU
PT Askes (Persero)
20
28/03/2014
TERIMA KASIH
PT Askes (Persero)
21
