,::;} BPJS Kesehatan ••. ~.
Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
FORMULJR PENYAMPAIAN
KELUHAN PESERTA
Nama Peserta
MI:\)~
Nomor Kartu BPJSKesehatan/NIK
.Q.29...k\.?:\X..2 9 ..3.p..9..~
.
Tanggal Penyampaian
.!.?..:::. ~..?..~..?.'?.\.}
.
Q.P.-.~\\~.\...
.
Target Tanggal Penyelesaian No Telp/Hp yang dapat dihubungi
(000\\00<:>\'5\ 2 IsiKeluhan:~lJ\VV\\S o~, ....,l?i 10\~ iSH; 50\\(l/I f3inl~ AfriCAn; m(:'n')"IQ\mi MfAV l£"\hinAY\ <-to b\J\fAn l
,lL.diJ_(?flm $=", (2e':)~i
n'/CLJ:J_QKleL_fi.cluJ~dil:tt.nP4i-
Ii\l':'SfAY\
"iliLY~0'(1%mJ"'1
pprh'WJ~"--.fl]pdi<
(Jl!nrlllhom
\<'\' Be; Icn
•..iQtY",
blJfd(? b,~t KV(fAn!;)-LebiL2
un IVk
Ihv--"'.fJJmi..L..-Y-l/I"'3
ml?n~cl
E L_ nYlA Lm.t'ni
(11\ WI (
(?01'dCAh,:, (01'\ ~L'lle.(J:.LYl/llJ~_S"'_Y(L2_JnitJ t", diS fA" t tflqrM..L..(21!.rde.htr1/fAn_5.u--.v",_dt:'n ~e'3CM!>l(,U-!.GO
\
i
gS
f (
i 0 Ii, VI~ l
lJ
-0
"\
f\
~,n
• J
(Yl
Vln
l<:£IlL~cI(}o. () QI<\\!r d i R< Vfl')1/"" Jl..G'!d~~.~Ld(l mp....tl",n ,.nflClllL"I!"+- r/'J\f; /?( A Totzi. ~ fO '/ • J' ,,' . -r 70 'h JaM \':7 W/!2_S&!lmy.!.ILll-~5 VI"1Vm ec,d'mt)(ldVntI1VL"" 7WYl 22 WI lC-1n.'1J.vn!;) KI? ian ~S \?sidl!\?ll"I)k\\II rl'l"'\J"mAn pt'r"''''''li m"'?tlnfj ~ "dcA'" BS PI ToJ:7jn...':}-KuU.lLi.~Hi S()l~"" <;lJdCil\o. A\ T£>,I")(,v"n\ (\\{,,=,--Q0cllL.JS.\!.lt.l/Jl~fJI l}'
r;; )
s0-.'('"
\J WI
rn ~
)
JOIn
oo~_I2e..1lywnf2""i.'M.
''''ll.Ls.~1l>-5.=y.1~~'(J.!J'~K{'~CJ''f~1l1'¥~tl\1':>..
) CJ>
•
C2
"':"I
I.Jll.lI.:L..'f' )
v-
pelnt) jf; '" n dtnp iN p",silln, J 5 l1'1e.flij-f{0'!J..lLd~n $o>'1tA di\".Q.VI'¥',i L ~e.L 1-'1'1\' fu",YfL..CJ' \ v '" r r v '" t'\!'1 ",v.....'lG Y:LQ='~5~ idQJ:h\2..U.lA~KCili2 iAlM\:l.ll.1C'.!L.dll>rL.. '0 idt.,n-ww-~ .!!}1J'...5ih-l""m....
dO'", l3icl",V'I \\c ISHi stJ-.YI!' 12.l?.\.lJW\ c11~"'~V'.nUIi>Y'-..-S~{"'_~Q>ih_c\i...t~~~U'.~~21.t1' w(,', L~~[-0v-.L_dO\ft"Lf'O'S en. $"'-.'IlA-K<25"'\ \ lA',) Sf''1l!' ""\e,,\'}.'1_KU\\9-!'Yl"'...Y.....I'_\J-'~!l~_d""" vll\n~ inl S''''I''' Ku>si '" " 0 .000. } " roM SL\'{M di I'RS 11m um p. {idJ.!m.p~1.YSlf.'" ? lI\\{U>-..d Y\ .l2Ji.l1)y\';j KQsibol~{\
Sv..'{fA SCJ,\'V\fciI\<.W"
.iSl~cliblAwtL..KIJ
r ul!'()~~'::1.l?-iSJ/'\',VI iQ!.~LsrJlo-.LJL~im.'L.y.1J"'I'\'\~~
Q,M~J2.L
coaCh OO\<.WY
'("'YCJo"
g"d",
\
Y\
V't'llll"\lOlK.
~ •.c!~VL...S lL1...'1"'_ lot! 5CLI1.!-'>...i~vU~y_t.IJ.h.....4".r UIJ .•..•..• U>. Su--.'6ir \QI)",d'\ perdtJ\"\1:~~'"l''' StiI'llA dGl'Yl eUJo-W!!\\ c\o-", '0 \<~l?T
CAb\\.ffi/lA-~er-_y"'-di5~1""!'..K'III'\KJ} 1'3,$Tf\/i AI? p~?5idl2m/?-\llAn.ffI>JltA rnc>mb YI./'r v", II...., e0d<-'r1~~ideww\IlM'\....RP 100 . 9.9..tLd",r..i.....-y"'-tl.!!) di mi n ~lA S Ul"\ 1 1'l",9\l "'-\XL:' ~o.QQn, 7"""...., QI .•r)V,",,0~ $0,"1'" Su>ml'"i BS !"Ii 190 &1"\ f"""t cli~J}riYb'" ~ ttl\-
~IJ,
mYl.h.l/.\tA\'\~S
e~u",m
\<..L2.m\i'M\ OOKtt?f LAd", O~_~~O'I~A.O\oCH'1 ~1.w'>'\X2J?.-A~,\med. V\ \<''''\ l!\~~o-!\ ell 1/)\ W V\\ \ ic\l'.'6.....roe..rnJlr.iKSlo' I-< \?m h"'-\i....KOl'\&~Li.2:b.-SW.IlA-.\o1""rt_'11.L.fl:!. t-'I iYt\(~ m\c,\CI>V\ OI1>J\ 1'1.$ Vl'J'lvm 17l/\dw\El ~id()ml>V.1Ll.tl.dO'() ()(IrGl'lNv.r 13",; 7"'WI"'r 12""i 711''''' 0.00'\ L' 'V-J ..,.J''O SOl,!", h11'",I?~/"'( 360.000 r:tl' crllJ\l'\~~i~ ~ I""" s"'.I"'-Ll"-e~I~~"Vl~!I'Jll.i' 1<1'.\',.000 d\l, 5£,.\",\ 0 }l "ai iJ' V. ", )WK/)\ . ~ ~ 7 Sibolga,
(
.\.9. ..:::.!?? ..-:- f...'::'J1:
t\~\\<;.
Pf.!r.: \~.~ .\
.
)
,::;; BPJSKesehatan .~ ..•••,
laminan
Badan Penyelenggara
Sosial
FORMULIR PENYAMPAIAN
KElUHAN PESERTA
Nama Peserta
t~f.l\~ ~rJ.~\g.\-:
.
Nomor Kartu BPJSKesehatanjNIK
.0.9..2..\ L.q J.. 2 9..).~..9..~
.
Tanggal Penyampaian
.\.9..:::..~.~..:::..'?: 5?n.
.
................................................. /r
.
Target Tanggal Penyelesaian
.9.~ ... \l.... ~.~ ..J.~ .}!..5.~L.~~~~!:!.~~.~!y'~~L. . C'Of\
No TelpjHp yang dapat dihubungi
lsi Keluhan : ~~.\
0.000
'ffijl"
\.«(A\(,
dun
~ill{lA 101i''!lAf
~'{-"l.!.-Sel~{,\hQrJZx.05Lsl?i~/.JIi
'("''''
'w..Q'P"'----'lIaCA-lojJ~,O~
si
bl''.:lH-\/ n~""I\t- 0\\))" 0'( rY\ 1l5J:,.v.--L.S"'N CAV\ fJlV\
r\lN"OI't 1<:'1'10", lAlA",-'.iWI) iSH i d ~ .;~CA d..Qj~_iJ?~LU..lJlALdCbjI r V u""'1lD..!'l.-OJ?l?1~i-$---'a\f~l?m{lJtJ",~_d M
OIlA' f\/IJI , nt.>,Y\
t Ito.aoo
10\'\'1SI/V1!1
-'aPr tl'O
I<;M\)A VV\n~_t.\iliU \ri'Adv.
WltA"'.
"0l!n'J 9 yJprM I
!
'D0'6W~d.l.-..l.VL[l?..K(A.n-QOK\;J2_(_'1CM1
St r I S",,
.
os -
")v\'VW1t Q! -2011:;)C>J2'Ll_2.~S"''llLdLpittd~Ktillc\-K' CU~YL')(IJY\_Kl!.1()lj 1\ S('~VlAi ~17n~~~"'f\V r2f.:2_LlH'J.Lse,~-",~y", m(Jmh(JrS; hKlj\",,-!-~.11n'l~--Ulfl",",viOl! dIN I 'M"'$IJI< ~"mWJll plll",YI'j SI'h; n o~- 0[- 20/1.
_5:1UV\8
~~¥1C?rCAWLA~~JJiL~,{L_.sun'1rMvv\~~'-'Y\':)_flK12{7r' medMt1 r.:, 1$ ';. IJ>
tA
VY\ l.'nyr IY!lt1",il<.uw\
~£A\ \<Ji\J\v
~H)S .
/A
\<.l.' \ lJ "'CAY)
cl.\\\'oc\~'\.(" \~Y\=JIJ\i.
~CA.\~\'V\ ~C!-~\ l
n
\<2r')CA,h
\lei",,,
so-"\/~c\U-V\ 0\1)
zr
$U\'((fI
't17'{\ml~(L{L~~I(;L
til .
_5.0:.."f1t:>
.5Q5
IJ\~ k)lmJj1l!1_/~J ••r~Il'>!.I.AI:_\'t!>5NI I'\,D svnd rr '0.£11%
SU'Pq-'11D \G\~'
$ u-;':-{-I.A--P/AYl
,!-
YJI/\'!''1IA
$t->1?lJ
~~_k-""-(,,,,{2fAlIL-S_CJN{j:).__ VVl","¥CAfO\\((i\'t ';IrAYl':) '?1')J?~!jJL IIlI1n
YIJ1Y1':) t,cNIA I
•
01\ c.U')') I d
\
{\
~
1~,Q~.l0L!L....S"'"\r"', 0{1)S.-mu.tLJL-'~eb'M~'fo-n 7tA-"'lLn
•
Sibolga, ..~~~
\0.:.0..~'..~.r~
..1....
j;J? (
J~\.e;\~ :O~. 1'::-:\).!?..\r.
)
"
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02 RUMAH SAKIT TINGKAT
IV 01.07.03
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NO: SKK 11I!JNI2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter i Bidan , Pembantu Bidan, nama : dr.H. Musbar, SpOG Menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat : Nama Bayi Anak dari Nyonya Alamat Rumah Dan Tuan Alamat Rumah
Kelahiran ditolong pad a hari. Jumat.. Bulan MeL Tahun 2017 jam dengan data : 1. 2. 3. 4. 5.
J.K KTP Peke~aan NO.KTP Pekerjaan
: Bintang Apriani : JI.Jendral Sudirman,Sibolga : Naik Daniel : Jl.Jendral Sudirman,Sibolga
Panjang/Berat badan Kelahiran normal Kelahiran dengan Tindakan Kelahiran bawaan Kembar
tanggal...
: Perempuan : IRT : Wiraswasta
05 ••......................... 07:00 WIB
.
: 50 eml 2800 gram : ¥a I Tidak : (kode I.C.D) : (kode l.e.D)
Padangsidimpu An. Dokter Y
Bid
NRPI Jabatan Kesatuan Perhatian:
. .
Gollillb
I , O~ Mei
2017
g7enolon 11
Herlina mbunan NIP 196603151987032001
1. Wajib lapor kepada Lurah setempat dalam waktu 14 (em pat bel as) hari setelah tanggal kelahiran. 2. Kelahiran diluar Instansi Bersalin TNI AD harus diiegalisir oleh dokter Militer.
KARTU KELUARGA
K 12730045898
No.1273030B07110001 Nama Kepala Keluarga A1amal
No
: NAIK DANIEL
RTIRW
: JL. JENDERAL SUDIRMAN : -I-
Kode Pes
: 22538
Nama Lengl
DesalKelurahan Kecamalan KabupatenlKota PrOlllnsi
Jen!s Kelamin
NIK
•
Tennpat Lahir
Tanggal. Lahir
~ama
: : : :
AEK PAROMBUNAN SIBOLGASELATAN KOTASIBOLGA SUMATERA UTARA
Pendidikan
Jenls Peke~aan
",,: •':'::,,"':::'',,',,'" ,,',," (1):""""""",,.:. :,,,:."'" ':':"''' ..,,(21'''':'0 ...... "'::"(3}""'",........""" '(4)''''''''' .:'"•. ":"'l~Pi;:"';:"'(61"":'" i':"'":':':"",, 'i":,,'l7j'''''' "'''' """: ',,",,' """":''''':::'''':'''iSI'''''''::''':'''' 1
NAIK OANU~:L
2
BINTANG APRJANI SlADARI
3
MARCELLINO ANANTA SIHOMBING
4
GIUSEPPE MANANTA SIHOMBING
6
. .
7
-
5
9 10
-
. . .
. . Status
No.
Status Hubungan Dalam Keluarga
Perka'Ninan
1
KAWiN
KEPALA KELUARGA
WNl
2
KAWiN
ISTRJ
WNI
3
BELUMKAWlN
ANAK
WNI
•
QELUMKAWIN
A •••••K
W>
7
.
8
.
-
.
6
-
9
-
5
10
':"':::;:'"::(10)':'''''''''':''' ''''''::'''(11)''
SLTAISEDERAJAT
WlRASWASTA
KRISTEN
AKAOEMI.QlPlOMA IlI1SARJANA MUOA
KARYAWAN HONORER
LAKJ-LAKJ
SlBOlGA
25-03-2012 KRJSTEN
nOAKlBLM
BELUMITIDAK BEKf!RJA
LAKl-LAKJ
SIBOLGA
21.10 ..2015
KRISTEN
-
.
-
-
. . .
-
-
.
-
.
. .
-
.-." .
.. ..... ""(12)'" '''." .." ..... ..... ... ."':'(13)"",,,,,,,, '
Kepala Keluarga RT
-
.
. . . Ayoh
lbu
, '.''.,.,,' ,,'" ':'" ,.. ..":,,.(14)'':..:.'••,.",,,'. .. .........
"""."" ",.," ''''''''( 15)' '" '.' ••..•"" """."
.
M. S1HOMBlNG
Sin MAYUR TlJA SIUTONGA
-
.
UMAT HENRI SJAOARl
FLORIDA MARlHASlA PANGGABEAN
-
NAIKDANIEL
BINTANG APRIANI S'ACARI
t.UlU(
Q!WTA
-
-
.
DAMlIa.
OI.-.oAA.l
.
.
-
. .
. .
.
.
.
-
.
-
-
-
••••O ADA&AMI
-
-
.
II.
BELUMITlDAK BEKERJA
. .
.
.
I.
nDAKJBI.M SEKOlAH
.
Nama Orang Tua
No. KJTAP
......
.
I OB-03-2016 I
SEKOLAH
Dokumen lmigrasl
-
.
-
.
. .
Dikeluar1
KRISTEN
19-04-1982
No. PeSDOf'
.. . ....
(9
18-07-1961
PEREMPUAN SlBOlGA
Kewarganegaraan
;:
-
MEDlIN
LAKI-LAKJ
.
. .
8
1273031807810001 1273035904820002 1273032503120001 1273032110150002
........
-
-
.
"
, KEPALA KELUARGA
KEP PEN
I
ENDUDUKAN DAN .L/"" ~ /BOLGA
III. DesaIKelurahan IV. Kecamalan NAlKDANIEL Tands TanganlCap Jempol
.
er.:~
~~LHAN
NIP.
M.AP/
19650224199303100~
(
-,--
. /
r
-.
I
l "'0'. BPJSKesehatan . f
~
a.darl~~
I \ Tanggallahir
BINTANG AFKIANI : 19-04-1982
NIK : 1273035904820002 Faskes Tingkat I : PELABUHAN SAMBAS
II Ii 1I111111111111111111111111111111111111!111111 lI062015
