SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN), BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNDANG – UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004
SJSN adalah: 1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara 2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan untuk memberikan kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
3. …. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN 6. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial
1. Azas, tujuan, prinsip SJSN
5. Program Jaminan Sosial 4. Kepesertaan dan Iuran
2. BPJS
3. DJSN
SUBSTANSI : SJSN diselenggarakan melalui mekanisme ASURANSI SOSIAL yaitu: suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN PESERTA guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya
Azas Penyelenggaraan: 1. Kemanusiaan: berkaitan dg martabat manusia 2. Manfaat: bersifat operasional dg pengelolaan yg efisien dan efektif 3. Keadilan: bersifat ideal BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT PASAL 28H dan
PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945
• Pasal 28H(1) “..Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan..”. Rakyat menginginkan semua orang mampu memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin • Pasal 34 (2). “Negara mengembangkan jaminan sosial untuk seluruh rakyat..” Penjabaran langkah menuju Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional
Mekanisme Penyelenggaraan: 1. 2.
3.
ASURANSI SOSIAL – wajib, iuran peserta BANTUAN SOSIAL – Negara wajib berkontribusi bagi maskin (UU SJSN menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran - PBI) TABUNGAN WAJIB – program jangka panjang membentuk dana tabungan
Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada Peserta
PRINSIP SJSN : NASIONAL
GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG
PORTABILITAS
YANKES LINTAS BATAS WILAYAH
EKUITAS
KESETARAAN MENDAPAT YANKES
NIRLABA
DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES
MATERI UNDANG-UNDANG SJSN 1. 6. program jaminan Pengelolaa Jenis Azas, n Dana tujuan, sosial meliputi: Jaminan prinsip Sosial • SJSN Jaminan Kesehatan; 5. Program Jaminan Sosial 4. Kepesertaa n dan Iuran
• Jaminan Kec Kerja; 2. • Jaminan Kematian; BPJS • Jaminan Pensiun; dan • Jaminan Hari Tua. 3. (Pasal 18 s.d. Pasal 46) DJSN 9
UU No. 24 / 2011 : BPJS
Transformasi
Jumlah dan Ruang Lingkup
Bentuk dan Kedudukan
Dewas dan Direksi
Fungsi dan Tugas 10
Jumlah dan Ruang Lingkup • UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: – BPJS Kesehatan; yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan – BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian 11
Bentuk dan Kedudukan • BPJS merupakan Badan Hukum Publik • BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden
Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial. 12
Perpres No 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
Iuran
Peserta 1 Kepesertaan Bersifat Wajib PBI = Penerima Bantuan Iuran
2 3
Penerima upah PNS., TNI/POLRI, SWSTA )
Non Penerima Upah (PENSIUN, VETERAN, INVESTOR, PEMBERI KERJA DLL)
PBI (ex jamkesmas, PHK lebih 6 bln, Cacat total dll)
Pekerja dan Pemberi Kerja Kelompok/ /Kel/Individu Pemerintah
CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013 BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK HARUS MASUK PESERTA NO 2
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Pekerja Penerima Upah (PPU)
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK
Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU)
a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Pekerja Mandiri
Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun Bukan Pekerja (BP)
d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PNS/TNI/POLRI/P ENSIUNAN
PROSENTA KONTRIBUSI SE UPAH 5%
PEKERJA PENERIMA UPAH
4,5 %
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
NILAI NOMINAL
5%
2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH
Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA 1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 16 3. Ranap kelas 1
KEN*=99 juta
Peta Jalan Kepesertaan Menuju 96,4 juta PBI Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
90,4juta belum jadi peserta
2012
50,07 Juta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta
2013
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri
Penyusuna n Sisdur Kepesertaa n dan Pengumpul an Iuran
257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan
2014
2015 2016
2018
2019
USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO
20% 20% 10% 10%
50% 50% 30% 25%
75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%
100%
2016
2017
2015
2017
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Pemetaan Perusahaa n dan sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro B S K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
10%
30%
50%
70%
100%
100%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
17
JENIS, PERAN & TUGAS FASYANKES PRIMER
PERMENKES 71/ 2013 KETENTUAN UMUM
Y A N K E S
KEWENANGAN PELAYANAN KESEHATAN
P E S E R T A JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES, 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2)
• • • • •
PUSKESMAS ATAU YANG SETARA; PRAKTIK DOKTER; PRAKTIK DOKTER GIGI; KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG SETARA.
Catatan : Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN
GATEKEEPER Penyelenggara
pelayanan
kesehatan
dasar
yang
berperan sebagai kontak pertama dan penapis
rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik. Di ERA JKN : KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES TINGKAT PERTAMA LANJUT (RS)
BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT
KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER
Kompetensi
Etc
Dermatology
Ophthalmology
Pediatrics
Surgery
II
Obs-Gynecology
Spesialis
Internal Medicine
III
Mahal
Family Medicine I
Dokter
SAAT INI Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer
Kondisi ini tidak mendukung JKN
Kedokteran Dasar
Sub-Spesialis Spesialis DK / DU / Dokter Pelayanan Primer
III II Ib Ia Murah
Bidang ilmu kedokteran
GOAL
Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program pendidikan dokter
Dokter yang mampu memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan individu dan keluarga
Program pedidikan dokter layanan primer telah masuk dalam Undang Undang Pendidikan Kedokteran (UU No.20 Tahun 2013)
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
PERLU 1. PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN PEDOMAN 2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA 3. KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING ( BPJS) 4. AKREDITASI 5. DOKTER LAYANAN PRIMER
PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN PEDOMAN PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013) 1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar Pelayanan Medik 2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di Pelayanan Primer 3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer 4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer 5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan ( Gatekeeper) 6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer 7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer 8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas 9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer Lainnya
BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER
1
2
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER
Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer
4
3
Panduan ketrampilan klinis bagi DOKTER di Fasyankes Primer
Panduan Pelayanan Dokter di Fasyankes Primer
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di fasyankes primer sebagai standar pelayanan kedokteran
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (Perkonsil No 11 Tahun 2012) NO
SISTEM TUBUH MANUSIA
TINGKAT KEMAMPUAN
DAFTAR PENYAKIT
1
2
3A
3B
4A
1
Sistem Saraf
73
7
22
18
19
7
2
Psikiatri
52
0
28
21
1
2
3
Indera
104
4
44
30
3
23
4
Respirasi
46
6
11
8
12
9
5
Kardiovaskular
41
7
15
9
9
1
6
GIT
83
6
32
17
9
19
7
Ginjal dan sal. Kemih
40
3
19
6
5
7
8
Reproduksi
99
11
41
16
19
12
9
Endokrin metabolik
33
7
6
4
7
9
10
Hematoimunologi
35
4
14
8
3
6
11
Muskuloskeletal
38
14
13
7
2
2
12
Sist Kulit dan Integumen
79
1
13
13
7
45
13
Forensik dan Medikolegal
13
0
3
7
1
2
736
70
261
164
97
144
TOTAL
27
KREDENSIALING DAN AKREDITASI
28
KENDALI MUTU Permenkes 71/2013 Pasal 6 (2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi. Pasal 38 (1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. (2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. (3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan: a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; b. utilization review dan audit medis; dan/atau c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
KENDALI MUTU Kpermenkes 71/2013 Pasal 41 (1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6. (2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. (3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
KENDALI MUTU Penerapan sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi : Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, Memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. Aspek keamanan pasien, Efektifitas tindakan, Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan medis pasien
Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS , Faskes n tingkat pertama juga harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6 (2) Permenkes 71/2013)
TARGET AKREDITASI FASYANKES PRIMER AKREDITASI GK PADA FASYANKES PRIMER (Puskesmas, Klinik, dokter praktik mandiri)
1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT 2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER 3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR 4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING 5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS 6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
20114 PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK) AKREDITASI FASYANKKES PRIMER
-
2012-2013
-
2015-2018 Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Perpres 12/13 ( psl 42, ayat 1)
Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri. Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1)
KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI
32
KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 1. KRITERIA ADMINISTRATIF Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 2. KRITERIA TEKNIS Meliputi: a.Sumber daya manusia; b.Kelengkapan sarana dan prasarana; c. Peralatan medis dan obat obatan d.Lingkup pelayanan; dan e.Komitmen pelayanan. 33
PUSKESMAS • Persyaratan Administrasi • Surat Ijin Operasional; • Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/drg , Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lainnya • Perjanjian kerjasama dengan jejaring, JIKA Diperlukan • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN PERMENKES 71/2013.
• Persyaratan Teknis • sumber daya manusia; • sarana dan fasilitas; • peralatan medis; • obat-obatan dan penunjang; dan • cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu.
•
PRAKTIK Dr dan PRAKTIK Drg Persyaratan Administrasi • Persyaratan Teknis
• Surat Ijin Praktik; • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); • Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium Sederhana, apotek, dan jejaring lainnya ; dan • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional PERMENKES 71/2013
• sumber daya manusia; • sarana dan fasilitas; • peralatan medis; • obat-obatan dan penunjang; dan • cakupan pelayanan dan komitmen jaga mutu.
BESARAN TARIF
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1, Perpes No.12/2013).
37
Pola Pembayaran BPJS • Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di
Kapitasi
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan
DRG/INA CBG’S
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub
DRG/INA CBG’S
puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
TARIF KAPITASI NO
1
JENIS FASILITAS KESEHATAN TK PERTAMA Puskesmas
2
RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek/Faskes yang setara
3
Dokter Gigi Praktek
KAPITASI
3000 – 6000 8.000 – 10.000
2.000
39
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I ( DI LUAR KAPITASI )
NO
JENIS FASILITAS KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas
100.000
2 RS Pratama
100.000
40
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS ( DI LUAR KAPITASI ) NO
1 2 3 4 5
6 7 8
PELAYANAN KESEHATAN
Pemeriksaan ANC Persalinan Normal Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dan emergency dasar Pemeriksaan PNC/neonatus Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & neonatal Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik Penanganan komplikasi KB paska persalinan
TARIF 25.000 600.000 750.000 25.000 175.000 125.000 100.000 15.000 41 125.000
SISTEM RUJUKAN
42
Perlunya Sistem Rujukan PEL KES YANG ‘UNSTRUCTURED’ KE ‘STRUCTURED’
Tertiary
Rujukan Kewenangan
Secondary
Primary Care Tertiary Care
Gatekeeper
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi Klaim BPJS Branch Office
