08/01/2014
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I
Disampaikan dalam Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1 Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45
PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka1 Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Agenda 1
Pendahuluan
2
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
3
Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
4
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan
5
Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama
6 6
Kendali Mutu
7
Tantangan PT. Askes (Persero)
1
08/01/2014
1. Pendahuluan
PT. Askes (Persero)
Mandat Konstitusi : • “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” – (Pembukaan UUD 1945 alinea 4) • “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
2
08/01/2014
Landasan Hukum 1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat 2. UUD 45 Pasal 28 H (2)
Hak Setiap Orang atas Jaminan Sosial
3. UU 40 Tahun 2004
Sistem Jaminan Sosial
4. UU 24 Tahun 2011
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
UU no 24/2011
❶ Program Jaminan Kesehatan
❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja ❸ Program Jaminan Kematian ❹ Program Jaminan Hari Tua ❺ Program Jaminan Pensiun
• Prioritas pertama untuk dijalankan • Dimulai 1 Januari 2014 • PT. Askes diamanatkan sebagai BPJS I
• Dimulai 1 Januari 2015 • PT. Jamsostek diamanatkan sebagai BPJS II
3
08/01/2014
Jaminan Kesehatan Nasional UU Nomor 40 Tahun 2004 Prinsip
Makna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. Kegotong royongan 2. 3. 4. 5.
Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas
6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
Solidaritas, subsidi silang Optimalisasi biaya pelkes Transparansi publik Administrasi sesuai ketentuan GCG Aksesibilitas (wilayah RI) Seluruh masyarakat Dana adalah milik masyarakat Pengelolaan fokus pada sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta
Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero) Keterangan
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
Bentuk Badan Hukum
BUMN yang berbentuk perseroan terbatas dan bertujuan untuk mencari laba
Badan hukum publik yang tidak bertujuan untuk mencari laba
Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada Kementrian BUMN
Bertanggung jawab kepada Presiden
Kepesertaan
PNS, penerima pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain.
Seluruh penduduk
Iuran
Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja dan pekerja
Iuran dibayarkan oleh pemerintah, pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi
Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi PNS, penerima pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain
Menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi WNI dan WNA yang bekerja di Indonesia minimal enam bulan.
Aset
Tidak ada pemisahan aset
Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
4
08/01/2014
DASAR HUKUM UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres
12/2013, Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
5
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) a. Administrasi pelayanan; b. Pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) a. Administrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; c. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; f. Rehabilitasi medis; g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan j. Perawatan inap non intensif; k. Perawatan inap di ruang intensif;
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
6
08/01/2014
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer
Emergenc y
Rumah Sakit
Kapitasi Klaim BPJS Branch Office
7
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
8
08/01/2014
2. Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
PT. Askes (Persero)
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
MAPPING
PROFILING
ANALISA KEBUTUHAN
KREDENSIALING
KE SEPAKAT AN
KONTRAK
TARIF
19 PT. Askes (Persero)
9
08/01/2014
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes • Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes Wilayah • Kesepakatan Pembayaran
BPJS dan Faskes • Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran 3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri. PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING Definisi Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Tujuan Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. PT. Askes (Persero)
10
08/01/2014
Amanat UU Terkait BPJS
Pasal 22
UU No 40/2004 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
Pasal 11
UU No 24/2011 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain
Amanat UU Terkait BPJS
Kredensialing
PP No 12/2012 Pasal 38 (Ketersediaan) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS) • Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. • Faskes swasta yang memenuhi persyaratan dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan. • Kerja sama membuat perjanjian tertulis. • Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
Performa
PP No 12/2012 Pasal 45 (Kinerja Provider) • Memperhatikan mutu pelayanan • Orientasi aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan • Kesesuaian kebutuhan pasien • Efisiensi biaya
• Pemenuhan standar mutu • Pelkes sesuai standar • Pemantauan luaran kesehatan peserta
11
08/01/2014
Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) Surat Permohonan dari Faskes Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah Surat Pernyataan Kesediaan: Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI o menggunakan pola pembayaran BPJS Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) o memberikan kemudahan akses rekam medis jika diperlukan Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku sanksi pelanggaran etik o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing) Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi) Kualitas (25%) Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%) Sertifikat akreditasi RS Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa) Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll) Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat) Sertifikat AMDAL Citra RS di masyarakat (opini) Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir Sarana dan Fasilitas (30%) Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn) Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll) Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS
Komitmen Kesediaan (25%) Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama. 3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. 4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
12
08/01/2014
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 5 1.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
2.
Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
PT. Askes (Persero)
3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK
PT. Askes (Persero)
13
08/01/2014
FASKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya; 2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); 3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; 4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan 5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya 6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Faskes Jejaring Perpres no 12 tahun 2013 Pasal 30
PT. Askes (Persero)
14
08/01/2014
Mekanisme Peserta Terdaftar Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014 (Perpres No.12/2013 Pasal 20)
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat (2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan (3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar (4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi peserta yang: a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS) 1. Dokter Gigi sebagai Jejaring : • • •
• •
Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring
PT. Askes (Persero)
15
08/01/2014
Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS) 2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : •
•
•
•
Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama Saat Ini
Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial
Peserta
Sudah terdaftar
lanjut
2. Jamsostek
Sudah terdaftar
lanjut
3. TNI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer POLRI
5. Jamkesmas
Belum terdaftar
Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas
6. Peserta Baru
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer terdekat
PT. Askes (Persero)
33
16
08/01/2014
Tahapan Pelaksanaan Manajemen Faskes BPJS Kesehatan Tahun 2013
Semester II • Sosialisasi • Credentialing • Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes • Kontrak Faskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas Faskes lain lolos seleksi
Tahun 2014
Semester I • Penilaian Kinerja Faskes • Penilaian Loading pst / PPK redistribusi • Evaluasi Semester 1 • Recredentialing dimulai
Semester II • Recredentialing kontrak baru • Redistribusi • Evaluasi Tahun 1 • CRC dan Withhold berlaku • Mulai Perhitungan CRC dan Withhold Capitation
PT. Askes (Persero)
Negosiasi Tarif dan Kontrak Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 : • Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. • Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. • Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
17
08/01/2014
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes • Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES Permenkes RI no : 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK BPJS KESEHATAN • Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan. • Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati. KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN • Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. • Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)
18
08/01/2014
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES Permenkes no. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK FASILITAS KESEHATAN • Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. • Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN • Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku. • Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati PT. Askes (Persero)
4.Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
19
08/01/2014
Cakupan Pelayanan Pasal 16
PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi: a.administrasi pelayanan; b.pelayanan promotif dan preventif; c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis. PT. Askes (Persero)
Cakupan Pelayanan Pasal 17
PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup: a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c. kasus medis rujuk balik; d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f. rehabilitasi medik dasar. PT. Askes (Persero)
20
08/01/2014
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1) No
Item
Askes
1
Gatekeeper
1. 2.
2
Kompetensi
• Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
3
Jejaring Faskes Primer
Tidak diwajibkan
Dok Keluarga Puskesmas
BPJS 1. 2. 3. 4. 5.
Dokter praktek (perorangan/ bersama) Klinik Pratama Puskesmas Faskes milik TNI dan Polri Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter
• Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
42
PT. Askes (Persero)
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2) No
Item
Askes Clinical judgement (statistics based)
BPJS
4
Acuan pelayanan primer
5
Pemantauan Monitor terhadap fungsi pelaksanaan fungsi pelayanan primer sebagai first pelayanan primer contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif) 4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
6
Model Pembayaran
Kapitasi
Kapitasi
7
Monitoring dan evaluasi
SIM Dokkel
SIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
PT. Askes (Persero)
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
43
21
08/01/2014
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3) No
Item
Askes
BPJS
8
Indikator performa
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian) 2. Clinical indicator (sebagian) : a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2. Clinical indicator a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan
9
Audit Medis
Belum optimal
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
44
PT. Askes (Persero)
Penguatan Sistem Gate Keeper First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper
(Starfield B, 1998) PT. Askes (Persero)
22
08/01/2014
Cakupan Pelayanan Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit PT. Askes (Persero)
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (Perkonsil No 11 Tahun 2012) TINGKAT KEMAMPUAN NO
SISTEM TUBUH MANUSIA
DAFTAR PENYAKIT 1
2
3A
3B
4A
1
Sistem Saraf
73
7
22
18
19
7
2
Psikiatri
52
0
28
21
1
2
3
Indera
104
4
44
30
3
23
4
Respirasi
46
6
11
8
12
9
5
Kardiovaskular
41
7
15
9
9
1
6
GIT
83
6
32
17
9
19
7
Ginjal dan sal. Kemih
40
3
19
6
5
7
8
Reproduksi
99
11
41
16
19
12
9
Endokrin metabolik
33
7
6
4
7
9
10
Hematoimunologi
35
4
14
8
3
6
11
Muskuloskeletal
38
14
13
7
2
2
12
Sist Kulit dan Integumen
79
1
13
13
7
45
13
Forensik dan Medikolegal TOTAL
13
0
3
7
1
2
736
70
261
164
97
144
PT. Askes (Persero)
23
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A pada kondisi : T :Time lama perjalanan penyakit A : Age umur pasien C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan PT. Askes (Persero)
PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER • Berisi 144 penyakit terpilih dengan tingkat kemampuan: • 3A & 3B (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan dan merujuk) • 4A (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas) • Pemilihan penyakit berdasarkan kriteria: 1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi 2. Penyakit dengan risiko tinggi 3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi. • Dapat menjadi: • Acuan minimum pelayanan • Tolok ukur jaminan mutu
24
08/01/2014
BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI LAYANAN PRIMER
1
2
Panduan Praktik Klinis Dokter di fasilitas pelayanan primer
Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer
4
3
Panduan ketrampilan klinis Dokter Payanan Primer
Pedoman Pelayanan Dokter di Layanan Primer Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes
Sistem Rujukan Berjenjang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : • Permenkes 001 tahun 2012; • Pedoman Sistem Rujukan Nasional • Ketentuan PT Askes yang berlaku • Pedoman BPJS
25
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG Permenkes No 001 Tahun 2012
5. Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
26
08/01/2014
Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 069/2013)
• Puskesmas
: Rp. 3.000 – Rp 6.000
• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000 • Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000 PT. Askes (Persero)
1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr Praktik dan Drg Mandiri No
Norma Kapitasi Tarif Kapitasi Maksimal (Rp) PUSKESMAS 6.000 5.500 Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang b. Minimal 2 orang √ √ 2 Dokter Gigi √ 3 Bidan / Perawat √ √ 4 Laboratorium Sederhana √ √ 5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √
5.000
4.500 3.500
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI 3.000 10.000 8.000 8.000 2.000
√ √ √
√ √ √ √ √
√
√
√ √ √ √
√ √ √
√ perawat gigi √
55
27
08/01/2014
2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau yang setara (Eks TNI Polri) No
Tarif kapitasi Maksimal (Rp) KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI 10.000 9.000 8.000 5.000
Norma Kapitasi
Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang b. Minimal 2 orang 2 Dokter Gigi 3 Bidan / Perawat 4 Laboratorium Sederhana 5 Apotek/ Pelayanan Obat
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
56
Catatan : • Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas Puskesmas, pustu, maupun polindes , Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk cakupan paket kapitasi, kecuali “Daerah Perifer” dibayar FFS • Paket ANC / PNC : 4 /3 PT. Askes (Persero)
28
08/01/2014
Implementasi Norma Kapitasi di Era JKN Tahun 2014
Tahun 2015
1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) 3. Kapasitas layanan
1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis 3. Kapasitas layanan 4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by Class (CRC) 6. Withhold Capitation 7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifikasi Dokter Layanan
(Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)
Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll) 8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator) PT. Askes (Persero)
6. Kendali Mutu
PT. Askes (Persero)
29
08/01/2014
Kendali Mutu dan Kendali Biaya PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 36 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37 Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: 1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau 4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan PT. Askes (Persero)
Lanjutan.. Pasal 38 Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: 2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit medis; dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero)
30
08/01/2014
Lanjutan.. 4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
7. Tantangan
PT. Askes (Persero)
31
08/01/2014
Tantangan Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia Standar pelayanan medik yang berlaku di seluruh Indonesia
Tantangan Standarisasi pembiayaan belum tersedia → tarif yang rasional Peningkatan upaya promotif dan preventif di Dokter pelayanan primer. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik. Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan
32
08/01/2014
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
66
Askes, untuk generasi yang lebih baik......
BPJS BPJS
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik PT. Askes (Persero)
33
