Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Disampaikan oleh: Divisi Regional IV
Kamis, 16 Maret 2017 1
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA 1 2 3
4 5
PENDAHULUAN
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS
PENUTUP 2
I PENDAHULUAN
3
Mandat Penyelenggaraan Program JKN Sumber: UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26, UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
Mandat BPJS Kesehatan Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang: • Mencakup seluruh penduduk Indonesia • Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif • Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah
Tujuan Dasar JKN Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika sakit Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk
4
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021 “… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019 BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...” 5
II PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
6
Perkembangan Cakupan Kepesertaan Program JKN s.d Tahun 2016 (Dalam Juta Jiwa) 200 171.9
180 156.8
160 133.5
140 120 100
91.2
87.8
86.4
80 61.3 54
60 40 20
38 19.5
15
9.1
0 2014
2015 PBI
Non PBI Tanpa PBPU
• Jumlah peserta bertambah sebanyak 50.9 Juta Jiwa atau 42% dari Januari 2014 • Pertumbuhan peserta terbanyak pada segmen peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha sebanyak 24.5 Juta • Cakupan kepesertaan JKN sebanyak 67.6% dari total penduduk Indonesia
2016 PBPU
Total
Tantangan adverse selection dan willingness to pay, terutama untuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif Compliance pemberi kerja untuk mendaftarkan pekerjanya 7
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan 2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan Audited Des)
2016 (Laporan NonAudited Des)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
134,9 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta
6,3 Juta
7,6 Juta
92,3 JUTA
146,7 JUTA
192,9 JUTA
TOTAL PEMANFAATAN NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan
Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):
Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis
Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta 8
KERJASAMA FASILITAS KESEHATAN S.D DESEMBER 2016 2.100
2.068
2.000
21,000
20,708
20,500
20,269
1.910 1.900 1.847
1.839
1.783
1.800
19,969
20,000
19,997
19,436
19,500
1.727 1.700
19,000
Jumlah FKRTL Kerja Sama
18,644
2.068
1.600
Des-16
Jun-16
Jan-16
Dec-15
Jun-15
20.708
18,500
1.500 Jan-15
Jumlah FKTP Kerja Sama
18,000 17,500 Jan 2015
FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014
Jun 2015
Des 2015
Jan 2016
Jun 2016
Des 2016
FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari 2014 9
Biaya Pelayanan Kesehatan Proporsi Biaya Primer & Rujukan 100 90 80 70 60 50 40 30
[VALU [VALU E] T E] T
[VAL UE]%
67 T [VAL UE]%
20 10 0 Tahun 2014
Tahun 2015
Tahun 2016
Tahun 2017
Primer
Rujukan
Biaya yang dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan selama 3 tahun sebesar Rp.166 Triliun, Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP, Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL 10
Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI
1.
11
III PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
12
Tantangan dalam peningkatan pelayanan kesehatan
ASPEK ASPEK UTAMA : 1
3 SUPPLY SIDE READINESS
REGULASI
2
4 PESERTA
PURCHASING STRATEGY
13
Kualitas Layanan di Fasilitas Kesehatan dipengaruhi oleh
Input
Proses
1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama 2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan
1. Pelayanan di Rumah Sakit :
Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan pelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman dan Komitmen Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan
2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes
Output 1. Kepuasan Faskes 2. Kualitas layanan Faskes 3. Kepuasan peserta BPJS Kesehatan melakukan : 1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim
BPJS Kesehatan melakukan : BPJS Kesehatan melakukan : 1. 2.
Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing) Mengoptimalkan peran stakeholder
1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA) 2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB 3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes 14
Strategi Peningkatan Mutu Layanan Peningkatan Kerja Sama Faskes (Kuantitas dan Kualitas) 1
Pembayaran Berbasis Kinerja (Primer dan Rujukan) 2
Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB/DPM
Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika) 4
3
Meningkatkan Kemitraan Strategis dengan Stakeholder
5
15
1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi
KUANTITAS
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk pemenuhan kebutuhan faskes Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System) Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama
KUALITAS
Kredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan kerjasama &Rekredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan perpanjangan kerjasama Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares)
16
Penambahan Faskes Kerjasama melalui Health Facilities Information System (HFIS) 1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode akses by email 3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes 2.Upload Dokumen
3.Self Assessment
Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas 2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing 4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN 17
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
-
Penyakit Dalam
Jawa Timur
Kesehatan Anak Bedah Obgyn
Peran Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan untuk pemenuhan dan distribusi sarana prasarana, tenaga kesehatan Papua Barat
Papua
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Barat
Bali
Maluku Utara
Gorontalo
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Maluku
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Utara
Kalimantan Timur
Kalimantan Tengah
Kalimantan Barat
600
DI Yogyakarta
700
Jawa Tengah
Jawa Barat
Banten
DKI Jakarta
Lampung
Bengkulu
Kepulauan Bangka Belitung
Sumatera Selatan
Jambi
Kepulauan Riau
Riau
Sumatera Barat
Sumatera Utara
SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA
BALI BANTEN BENGKULU D I YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU LAMPUNG MALUKU MALUKU UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA
0
NAD
Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan
300
Distribusi FKRTL 2016
Tantangan
250
200
150
100
50 D
C
B
A
Distribusi Dokter Spesialis Dasar RS Pemda
300
200
100
Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama Belum adanya pedoman standarisasi Ruang Rawat Inap sebagai dasar pembayaran
500
400
Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL Tarif RS bukan hanya mengacu pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS Diterbitkannya peraturan tentang standar ruang kelas rawat inap 18
Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan NO a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 13 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
PROPINSI b NAD Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Kepulauan Riau Jambi Sumatera Selatan Kepulauan Bangka Belit Bengkulu Lampung DKI Jakarta Banten Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kalimantan Selatan Sulawesi Selatan Sulawesi Barat Sulawesi Tenggara Maluku Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Gorontalo Maluku Utara Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Papua Barat
N ASION AL
Proporsi VIP 12,3% Proporsi Kelas I 15,3%
V IP
Ke las I
Ke las II
Ke las III
c
d
e
f
JU M LAH
520 1.368 319 647 141 477 835 102 181 693 1.134 930 3.264 4.886 883 3.905 199 239 720 54 421 1.483 52 194 137 248 263 163 143 1.280 247 285 166 79
959 2.900 923 680 299 410 990 180 263 731 2.305 1.002 4.387 4.807 692 4.366 419 208 720 82 554 1.699 112 246 236 462 499 112 191 536 356 414 284 96
1.136 3.294 1.287 886 639 577 1.457 326 410 1.086 3.337 1.830 7.488 6.393 1.311 6.805 825 334 940 137 574 1.866 112 323 289 558 1.078 241 238 738 450 632 479 214
4.059 6.849 2.491 2.077 1.016 1.531 3.317 704 729 2.467 7.356 3.023 13.390 14.433 2.688 13.418 2.429 767 2.191 320 1.979 4.700 398 1.075 1.121 1.711 2.349 744 497 2.148 1.296 2.304 1.981 626
g=c+d+e 6.674 14.411 5.020 4.290 2.095 2.995 6.599 1.312 1.583 4.977 14.132 6.785 28.529 30.519 5.574 28.494 3.872 1.548 4.571 593 3.528 9.748 674 1.838 1.783 2.979 4.189 1.260 1.069 4.702 2.349 3.635 2.910 1.015
26.658
33.120
48.290
108.184
216.252
Proporsi Kelas II 22.3%
PROPORSI TT VIP h=c/g 8% 9% 6% 15% 7% 16% 13% 8% 11% 14% 8% 14% 11% 16% 16% 14% 5% 15% 16% 9% 12% 15% 8% 11% 8% 8% 6% 13% 13% 27% 11% 8% 6% 8%
Proporsi Kelas III 50%
Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas di Rumah Sakit Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27% Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit Swasta Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong untuk naik kelas perawatan Diperlukan Regulasi yang mengatur proporsi Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta
19
DISTRIBUSI PESERTA DI FKTP NO
JENIS FKTP
1 2 3 4 5 6
JUMLAH FKTP
PESERTA
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS RS D PRATAMA TOTAL 7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN
4.578 568 3.880 704 9.813 15 19.558 1.150
Grand Total
20.708
Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan 2017
Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun distribusi belum merata
9.882.158 1.198.404 18.444.409 1.656.409 130.444.508 19.292 161.645.180 5.867.070
TENAGA DR 5.187 641 9.146 868 18.169 46 34.057 -
RASIO 1.905 1.870 2.017 1.908 7.180 419 4.746
34.057 1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000 2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas > 1:5.000
Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes 20
Konsep pemerataan peserta di FKTP
FASILITAS KESEHATAN : 1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta : a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000 2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan : a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000 c. Berada dekat dengan domilisi Peserta 3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi 4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap PESERTA : 1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta) 3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta 21
1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan (Kualitas) a
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes •
•
b
Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan.
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan • •
Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
22
1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan c
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang • Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes • Tidak dibatasi oleh wilayah administratif • Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL
APLICARES
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 23
APLICARES TUJUAN • Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat • Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes • Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL • Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 24
2. Pembayaran Berbasis Kinerja a
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum: a.
b.
INDIKATOR
SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
ANGKA KONTAK KOMUNIKASI
KUNJUNGAN PROLANIS
RUJUKAN NON SPESIALISTIK
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
25
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Sosialisasi
Mapping Kondisi Faskes
Persiapan Pelaksanaan
Kesepakatan
Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK
1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana 3. Peer review kasus non spesialistik
1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi
Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi
HASIL PELAKSANAAN Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm)
Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%) * Kecuali Propinsi Jawa Timur
26
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Hasil Pelaksanaan
Tantangan 1.
Kesulitan jaringan komunikasi data untuk akses aplikasi di beberapa daerah
Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatan promotif dan preventif
2.
Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana belum terpenuhi
3.
Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan tingkat lanjutan
3.
4.
Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepada FKTP best performance
Double entry pencatatan kegiatan oleh FKTP antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging
4.
Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik
1.
FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan
2.
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik dan perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya 27
KBK TAHUN 2017 1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP. 2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah terpencil dan sangat terpencil. 3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil 428 Kab/Kota (83.26% dari total Kab/Kota) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017, dengan jumlah 13.135 FKTP, yang terdiri dari: a. 6.866 Puskesmas b. 3.107 DPP c. 3.153 Klinik Pratama d. 9 RS D Pratama
3. Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB a
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) • Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang • Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga b
Peran dan Fungsi TKMKB •
Tugas TKMKB melakukan 1. 2. 3. 4.
sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/atau pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
29
4. Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes 2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika 5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika 6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan secara bertahap
30
HASIL UJI COB VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM 70
25%
60 20% 50
Hari setelah bulan pelayanan diberikan
15%
40 30
10%
20 5% 10 0
% Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan
0% Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4 Pembayaran Klaim
Pengembalian Berkas Klaim
Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit 31
HASIL UJI COB VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja Bulan Pelayanan Diberikan
Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10
RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) • • •
Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang 1. 2. 3. 4.
•
Ketua 2 Orang Dokter Spesialis Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang Petugas IT 1 orang
Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28
Berkas klaim dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan berikutnya
Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit 32
5. Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas kesehatan. b
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS c
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
33
SISTEM PEMBAYARAN & INSENTIF NAKES
Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016
Bersama Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes meningkatkan pamahaman tentang sistem pembayaran JKN dan pembagian insentif
• Meskipun Indeks kepuasan Faskes meningkat dari tahun sebelumnya, masih terdapat keluhan organisasi profesi terhadap besaran tarif INACBG • Kondisi ini salah satunya disebabkan perbedaan persepsi dalam memahami prospective payment system baik oleh Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit. • Di sebagian Rumah Sakit pembagian jasa medis masih menggunakan pola fee for service
INACBG VS Fee For Service • Kesamaan persepsi dan implementasi terhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh pegawai RS • Penerapan sistem remunerasi 34
IV PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
35
Peran BPJS Kesehatan dalam Mewujudkan Keluarga Sehat Program BPJS Kesehatan
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)
•
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
•
Pelayanan ANC
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
•
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
• •
Benefit JKN (Kapitasi) Obat Program Pemerintah
• •
Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
•
Benefit JKN
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
• •
Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media
•
Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan 5. Pemantauan pertumbuhan balita 6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih 12. Meggunakan jamban keluarga
36
Mobile Screening Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk mendapatkan skrining riwayat kesehatan
Skrining Riwayat Kesehatan Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner
MANFAAT : • Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan. • Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan. • Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).
Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan kualitas fasilitas kesehatan 37
V PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS
38
SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
KPK KEMENKES
BPJS Kesehatan
TUGAS SATGAS 1. Membuat pedoman pencegahan dan penindakan fraud 2. Sosialisasi bersama pedoman pencegahan dan penindakan fraud 3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana) 4. Pembahasan integrity plan pada daerah terbatas Faskes 5. Persiapan pilot projek akhir tahun 2017 6. Persiapan implementasi penindakan tahun 2018
Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama. Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun 39 memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan
SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
1 2 3
Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan
4 5 6
2017 Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasi kecurangan JKN
Sistem Investigasi
Penindakan
SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan)
2018 Investigasi, Penindakan dan Pemberian Sanksi bagi pelaku fraud dalam JKN 40
VI PENUTUP
41
Harapan Dukungan Stakeholder untuk: 1.
Berperan aktif dan berkomitmen untuk menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.
2.
Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence
based. 3.
Memastikan kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4.
Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.
42
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
Fanpage: BPJS Kesehatan
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
43
