PERAN BPJS KESEHATAN DALAM MENINGKATKAN MUTU PENDIDIKAN DAN PELAYANAN KEDOKTERAN Disampaikan oleh: Dr.dr.Bayu Wahyudi. SpOG. MPHM. MHKes.MM Direktur Hukum, Komunikasi dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan
Dies Natalis ke-61 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin
Agenda Presentasi
❶ Pendahuluan ❷ Overview Program JKN ❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran ❹ Harapan
2
MASALAH DI “HILIR”
Sistem Pembiayaan: Jaminan Kesehatan Nasional (Berbasis Gotong Royong)
MASALAH DI “HULU”
Indonesia Sehat
Contoh, “Micro Environment”: Hampir 66% Pria Dewasa PerokokContoh, Kecelakaan (Perokok Pasif +) Lalin: Pembunuh Ketiga Terbesar
Makanan tidak Sehat: Bergaram, dll – Sepertiga Penduduk Darah Tinggi
40% Penduduk Tidak Olahraga
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
Mulai Beroperasi 121,6 juta peserta (49% populasi) Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat Kontrak fasilitas kesehatan Menyusun aturan teknis Indeks kepuasan peserta 75% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
2019 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kesinambungan Operasional 257,5 juta peserta (100% populasi) Manfaat medis dan non-medis standar Jumlah fasilitas kesehatan cukup Peraturan direvisi secara rutin Indeks kepuasan peserta 85% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
4
Menggapai Universal Coverage
Ability To Pay • Tanggung Jawab Pemerintah (APBN/APBD) • Tanggung Jawab Individu (Iuran/Premi)
+
Willingness To Pay • • • • • • •
Dependency Ratio Pendapatan Tingkat Pendidikan Kebutuhan Medik Persepsi terhadap layanan Kualitas layanan kesehatan Aksesibilitas
Cakupan Semesta 2019
PPU, PBPU, BP, PBI
More Money=More Health
More Money For Health Expenditure Management
Revenue Mobilization
BPJS Kesehatan
More Health For The Money
Strategic Purchasing 6
How does BPJS Kesehatan Work?
RISK POOLING
REVENUE COLLECTION
PURCHASING
BPJS Kesehatan membeli manfaat pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan berdasarkan Peraturan Presiden dan membayarkan biaya pelayanan kepada Fasilitas Kesehatan berdasarkan tarif yang ditetapkan Menteri Kesehatan
Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser ASOSIASI FASKES
REGULASI
OPERASIONAL
Fix, Adjusted, Compromise,
GENTLEMAN AGREEMENT
Negotiation
⁻ Seleksi Provider (Kredensialing) ⁻ Sistem Pembayaran ⁻ Sistem Rujukan Berjenjang
BPJS KESEHATAN (PURCHASER) Negosiasi antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes diatur dalam pasal 24 ayat 1 UU 40 tahun 2004
PAY FOR QUALITY
FASKES (PROVIDER)
OUTPUT (KUALITAS LAYANAN)
⁻ Promotif Preventif ⁻ Pengaturan Positif List Obat-obat ⁻ Utilization Review
PESERTA (KONSUMEN) 8
Agenda Presentasi
❶ Pendahuluan ❷ Overview Program JKN ❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran ❹ Harapan
9
Sekilas JKN
36 bulan
BPJS Kesehatan
Revenue Collection, Pooling Risk, Purchasing
2019 Universal Health Coverage
Input/Struktur
2 UU 4 Perpres 12 PMK 8 Per BPJSK 20.732 FKTP/ 6 Jan 2017
2.107
Proses
KBK IP
Output
FKTP
FKRTL*
DPK, DPM, TKMKB
Cakupan Kepesertaan Dari Total Penduduk Indonesia
68.8%
Biaya Pelayanan kesehatan
Rp. 42 T (2014) Rp.57 T (2015) Rp.67 T **(2016)
Outcome Kesetaraan Akses Kepastian Pembiayaan Pelkes Berkualitas
FKRTL/ 6 Jan 2017
3.120
Fasilitas Penunjang Lainnya/ 6 Jan 2017 021 –1 500 400
• On Process **Jumlah Unaudited 2016
www.bpjs-kesehatan.go.id
Time
Indonesia
Jerman Jerman
Belgium Belgium
(Data Per 6 Jan 2017)
48
36 26
Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan Austria
Luxemberg
Source: Population Data CIA World Fact Book (2016), Carrin G & James C (2005)
021 –1 500 400
68.8%
100 % Pop (126,7 M )
0
Dalam ±3 Tahun =172.174.401
72
87 % Pop (4,8 M )
20
79
100 % Pop (582,291)
40
2014-2019
99 % Pop (8,7M)
60
85% Pop (80,6 M)
80
100 % Pop (11,4 M)
118
120 100
UHC
127
97,2 % Pop (50,9 M )
140
Costa Rica
Jepang
Korea Selatan 11
www.bpjs-kesehatan.go.id
12
Target Kepuasan Peserta
Customer Satisfaction Index
75%
2014
77%
2015
79%
2016
81%
2017
81%
2018
85%
2019
Provider Satisfaction Index
65%
2014
68%
2015
71%
2016
74%
2017
77%
2018
80%
2019 13
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
JUMLAH FASKES KERJA SAMA
Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 6 Januari 2017 14
Tren Peningkatan Pasien DM dan Hipertensi Peserta JKN Tahun 2015
Proporsi Biaya Pelkes Peserta JKN Tahun 2015 Kapitasi 20.21%
900000 800000 700000
INA-CBG 56.59%
600000 500000
Katastropik 23.19%
400000 300000 200000 100000 0
DM
Hipertensi
Tren peningkatan jumlah pasien DM dan Hipertensi yang signifikan akan menambah beban pembiayaan JKN di tahun-tahun mendatang. Perlu intervensi agar pasien DM dan Hipertensi tidak jatuh dalam kondisi yang lebih buruk.
15
KONTRIBUSI LANGSUNG JKN-KIS 2014-2016
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/Dokte r Praktik Perorangan/Klinik Pratama Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Pemanfaatan Rawat Inap Rumah TOTAL PEMANFAATAN
2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan 2016 (Laporan Unaudited Des) Unaudited s.d November 2016)
66,8 Juta Kunjungan
100,6 Juta Kunjungan
109,4 Juta Kunjungan
21,3 Juta kunjungan
39,8 Juta kunjungan
46,1 Juta Kunjungan
4,2 Juta Kasus
6,3 Juta Kasus
7,1 Juta Kasus
92,3 JUTA 146,7 JUTA 162,6 JUTA kunjungan/kasus kunjungan/kasus kunjungan/kasus Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):
Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis
Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta
16
Kajian Grup Litbang
1.
17
Pencapaian BPJS Kesehatan atas Pelaksanaan Janji Presiden Tahun 2016
Rapor hijau utk 2 target akhir tercapai: • Distribusi KIS • Faskes bekerjasama
Sumber: Portal Kantor Staf Presiden (KSP) Publish: tanggal 19 Januari 2017 18
Agenda Presentasi
❶ Pendahuluan ❷ Overview Program JKN ❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran ❹ Harapan
19
Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan ⁻ ⁻ ⁻ ⁻
Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi
Input ⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan ⁻ Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat
⁻ Faskes ⁻ Kemkes ⁻ Lembaga Pembiayaan ⁻ Lembaga Konsumen
Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia
Proses
Output
⁻ Pelayanan ⁻ Pembiayaan Pelayanan Kesehatan ⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau
Outcome Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia
BPJS KESEHATAN Membeli/Membayar
UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
20
PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN (UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
PESERTA 1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran 2. Mengikuti prosedur pelayanan 3. Menyampaikan keluhan
Menentukan peserta PBI Menentukan besaran iuran
REGULATOR ADVERSE SELECTION
Menentukan paket benefit
FRAUD
Menentukan pola dan besaran tarif
BPJS KESEHATAN Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya
FASKES KEPUASAN STAKEHOLDER
TINGKAT UTILISASI
• • •
S U S T A I N A B I L I T A S
Memberi pelayanan sesuai ketentuan Mendapatkan pembayaran Menyelesaikan keluhan di faskes 21
K M K B
EKOLOGI PELAYANAN KESEHATAN
Beban FKTP untuk meningkatkan kualitas kesehatan
RUJUK BALIK
Ranah dokter spesialis (FKRTL), dengan rujukan dari FKTP.
Profesional menangani sesuai kompetensi masingmasing
22
Strengthening Primary Care Is Our Concern Tantangan: SUSTAINABILITAS JKN Pelayanan Tersier
Sub Spesialistik
Spesialistik Pelayanan Sekunder
GATEKEEPER Non Spesialistik
Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif
Pelayanan Primer
Sebaran Faskes tidak merata Standarisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia Kemampuan Dokter menjalankan KMK 514/2016
Strategi: Pemenuhan kebutuhan Faskes Pemerataan peserta terdaftar Komitmen pelayanan
PERAN DINKES/ASOSIASI FASKES/ORGANISASI PROFESI DALAM PEMANTAPAN PELAYANAN PRIMER Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
23
PERAN DOKTER DALAM LAYANAN TINGKAT PERTAMA
Tertiary Care
0,01 %
1% secondary care
Family Physicians provide, co-ordinate monitor hospital & consultant care
24% Receive Primary Medical Care
Family Physicians provide, primary medical care & co-ordinate community & long term
50% Experience Some form Illness but don’t seek medical care
Family Physicians encourage & provide patient education to support self care
25% of People experience No illnes
Family Physicians promote healthy life style addressing determinants of health to maintain & enhace health status for the population
Walter W. Rosser and Jan Kasperski, December 1999 : Organizing Primary Care for an Integrated System, HealthcarePapers, : 5-21.doi:10.12927/hcpap.1999.17444
24
Peran Dokter di FKTP INPUT
PROSES
OUTCOME
FKTP sebagai first contact
Indeks Kualitas Layanan Faskes
Pemanfaatan dana Kapitasi
Mengendalikan kasus rujukan non spesialistik
Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan
Kompetensi Dokter FKTP
Mengelola program rujuk balik dan DMP
Akreditasi FKTP
Credentialing
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 25
FUNGSI UTAMA PELAYANAN PRIMER 2. FUNGSI KOMPREHENSIVITAS
1. FUNGSI KONTAK PERTAMA 1. FKTP menjadi pilihan utama dan pertama oleh peserta dalam memenuhi kebutuhan kesehatannya 2. FKTP memiliki rasa tanggung jawab terhadap optimalnya kondisi kesehatan peserta
3. FUNGSI KOORDINATOR PELAYANAN 1.
2.
Mengkoordinasikan layanan bagi peserta saat terjadi kondisi medis peserta harus ditangani oleh FKTP lain karena suatu kondisi ataupun FKRTL untuk penanganan spesialistik mengarahkan rujukan peserta saat perlu penanganan medis spesialistik secara efektif
1.
FKTP memiliki sumber daya penunjang komprehensif
2.
Dokter mampu menerapkan kompetensi 4a dalam SKDI
3.
FKTP menyelenggarakan pelayanan primer berbasis pada Panduan Praktik Klinis yang berlaku
4.
FKTP bersedia memberikan promotif dan preventif
level
layanan
4. FUNGSI KONTINUITAS 1. FKTP mampu mengelola status kesehatan sekelompok peserta terpelihara optimal 2. Peserta mau, mampu, dan sadar menjalankan pola hidup sehat dalam koordinasi FKTP
Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 95 tahun 2014, Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Fungsi Utama Pelayanan Primer
26
Agenda Presentasi
❶ Pendahuluan ❷ Overview Program JKN ❸ Peran BPJS Kesehatan dalam Meningkatkan Mutu Pendidikan dan Pelayanan Kedokteran ❹ Harapan
27
HARAPAN Pemerintah
Dukungan dan Sinergi semua pihak dalam pembangunan sistem pelayanan kesehatan yang bermutu
Asosiasi Faskes
Dinas Kesehatan
PENGUATAN LAYANAN PRIMER BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
TKMKB
Organisasi Profesi
Budaya Hidup Sehat, Komitmen Layanan Kuat, INDONESIA SEHAT 28
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
Fanpage: BPJS Kesehatan
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
