Blauwdruk Samenhangende zorg gemeente Zaltbommel en Maasdriel
bijzondere
groepen
1. Inleiding Met de komst van de Wmo per 1 januari 2007 is Den Bosch centrumgemeente voor de Openbare Geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). De centrumgemeente heeft daarbij een andere verantwoordelijkheid dan de regio. Met betrekking tot prestatievelden 7, 8 en 9 vallen de gemeenten Maasdriel en Zaltbommel onder centrumgemeente Den Bosch. die hiervoor middelen ontvangt vanuit het Rijk (Rijksmiddelen uit de Decentralisatieuitkering MO/VB/OGGZ). Omdat de gemeenten Zaltbommel en Maasdriel onder de Veiligheidsregio Gelderland vallen, hebben deze gemeenten besloten dat veiligheidshuiscasussen onder het Meldpunt bijzondere zorg in Tiel blijven vallen. Hieronder vallen de casussen die te maken hebben met huiselijk geweld, loverboy-problematiek en de andere justitiële gevallen. De GGD voert met ingang van 1 juni 2012 niet meer de bemoeizorg uit gezien voor de gemeenten Maasdriel en Zaltbommel, aangezien Den Bosch hiervoor middelen ontvangt en een verantwoordelijkheid heeft als centrumgemeente. Met de gemeente Den Bosch zijn afspraken gemaakt over wat de verantwoordelijkheden zijn van de centrum gemeente en wat de gemeenten lokaal gaan doen. Deze zijn vastgelegd in een notitie Regionaal beleid bijzondere groepen, prestatieveld 7,8 en 9 (zie bijlage). Concreet betekent het dat de inwoners van de gemeenten Zaltbommel en Maasdriel gebruik kunnen maken van de opvangvoorzieningen in Den Bosch. Daarnaast heeft Den Bosch aangeboden om met betrekking tot het Centrum voor Trajectbegeleiding en Bemoeizorg (CvTB) een pilot te starten in de Bommelerwaard. Er ligt een lokale taak tot het inregelen van de bemoeizorg, hetgeen betekent dat de gemeenten Zaltbommel en Maasdriel de zorgpartners stimuleren outreachend te werken. Daarnaast zijn de gemeenten verantwoordelijk voor een goede preventie en vroegsignalering. Daarnaast willen de gemeenten Maasdriel en Zaltbommel onderzoeken hoe de bemoeizorg kwalitatief goed geregeld kan worden in de Bommelerwaard. Met de gemeente Den Bosch en omliggende gemeenten is het volgende afgesproken: 1. alle gemeenten moeten een beeld hebben van de aard en omvang van de doelgroep op de prestatievelden 7, 8 en 9 2. alle gemeenten moeten investeren in ‘erop af’: bemoeizorg en outreachend werken (naast de wijk en schoolnetwerken)
1
3. alle gemeenten moeten uiterlijk 2014 hun zorgmijders, mensen met dubbel diagnose (chronische verslaving en psychiatrische ziekte) kunnen aanmelden bij het Centrum voor Trajectbegeleiding en Bemoeizorg (CvTB) 4. Bij de aanpak van meervoudige en complexe problematiek worden concrete afspraken gemaakt over doorzettingsmacht in de uitvoering (van ketenregie naar mandaten). 5. Alle gemeenten gaan gezamenlijk na hoe de financiers van hulp en zorg voor mensen met meervoudige en complexe problematiek gezamenlijk tot nieuwe arrangementen kunnen komen. 6. alle gemeenten gaan gezamenlijk na hoe de druk op individuele voorzieningen kan worden verlicht door te investeren in collectieve voorzieningen. 7. Ontwikkelen van beleid op het terrein van nazorg. Dure zorg moet worden voorkomen door inzet van preventie, vroegsignalering en enkelvoudige zorg. De gemeenten Maasdriel en Zaltbommel vallen met betrekking tot veiligheidshuiscasussen onder de Veiligheidsregio Gelderland - Zuid. Deze casussen blijven via het Veiligheidshuis en Meldpunt bijzondere zorg in Tiel lopen. Het gaat hierbij om huiselijk geweld, loverboys, veelplegers, nazorg exgedetineerden en andere justitiële zaken. Het Meldpunt bijzondere zorg is voornamelijk betrokken bij huiselijk geweld in het Veiligheidshuis. De zorgmijders en de ketenregie valt onder de verantwoordelijkheid van Den Bosch (het Centrum voor Trajectbegeleiding). Voor de organisatie van de bemoeizorg voor de eigen inwoners heeft de gemeente Den Bosch het Centrum voor Trajectbegeleiding en Bemoeizorg (CvTB) ingericht. Echter, het CvTB is momenteel nog niet operationeel voor omliggende gemeenten. Dit is uiterlijk einde 2014 mogelijk. In overleg met Den Bosch is afgesproken dat er een pilot met de Bommelerwaard plaatsvindt. 2. Over wie hebben we het? Om te weten over welke situaties je het hebt is een goede definitie van belang. Wat is bemoeizorg? Bemoeizorg is een vorm van hulpverlening waarbij de hulpverlener actief op zoek gaat en actie onderneemt om die mensen te bereiken. De mensen zijn weinig of niet toegankelijk voor de hulpverlening of maken hier geen gebruik van. De geboden hulp is gericht op maatschappelijk herstel. Bemoeizorg richt zich onder meer op dak- en thuislozen, zorgmijdende verslaafden, marginaal gehuisveste mensen. Of mensen die wel een woning hebben maar door hun gedrag dakloos dreigen te raken. Deze personen kenmerken zich door: overlast, sociale teloorgang, lichamelijke pijn, verslavingsproblematiek, huisvestingsc.q. onderdakproblemen, financiële problemen of een combinatie van voorgaande kenmerken.
2
Momenteel zijn er in Zaltbommel 3 casussen en in Maasdriel 6 casussen die onder het Meldpunt Bijzondere Zorg en bemoeizorg vallen.
3. Naar een nieuwe situatie De GGD voert nu de regie met betrekking tot het Melddpunt bijzondere zorg en bemoeizorg en stopt hiermee per 1 juni 2012 doordat de gemeente Den Bosch centrumgemeente is... Dat betekent dat met ingang van 1 juni 2012 een oplossing moet komen om de ketenregie en de zorg naar de zorgmijders zo goed mogelijk over te dragen en te regelen. Doelstelling, wat willen we bereiken - Passende, effectieve zorg voor de zorgwekkende zorgmijders in Maasdriel en Zaltbommel waarin de vraag van de cliënt centraal staat - Heldere rolverdeling van de verschillende actoren op dit gebied - Iedere ketenpartner neemt vanuit diens eigen rol de verantwoordelijkheid - Goede onderlinge afstemming tussen ketenpartners - Goede afstemming met externe partners - Regelen van en acceptatie van doorzettingsmacht - Afstemming van afspraken tussen Regio Rivierenland en de centrumgemeente Den Bosch In Zaltbommel is een bemoeizorgoverleg actief. Hier zitten overwegend dezelfde partners aan tafel als het Meldpunt Bijzondere Zorg in Tiel. Om de bovenstaande punten te realiseren, sluit de gemeente Maasdriel zich bij ons overleg aan. Het voorzitterschap en notulen van het bemoeizorgoverleg in Zaltbommel pakken wij als gemeenten in eerste instantie over van de GGD en wordt later uitgevoerd door de Reinier van Arkel groep. In maart 2012 zijn de casussen van het Meldpunt gescreend door het CvTB, met als doel om te onderzoeken welke casussen onder het CvTB kunnen vallen en hoe de processen moeten verlopen. Tijdens de screening zijn een aantal aanbevelingen gedaan door het CvTB: - huisarts in vroeg stadium betrekken - geef de hulpverlener regie en doorzettingsmacht - regel het proces en meldingspunt - regel de screening casussen - herstel de link met het Veiligheidsoverleg Aandachtspunt: Het is van belang om te zorgen dat er draagvlak is onder de partners in het Interventieoverleg Bommelerwaard en de nieuwe werkwijze te bespreken. Zij moeten ten slotte de hulp en zorg gaan verlenen.
3
Daarnaast zal het management van de instellingen moeten worden geïnformeerd.
Acties: 1. op 14 mei jl. hebben we deze blauwdruk als discussiestuk met de partners in het Interventieoverleg besproken. We willen draagvlak van hen hebben, omdat zij er mee moeten werken. 2. We kunnen een conferentie met instellingen organiseren in september om met elkaar kennis te maken en waarbij de processen en werkwijze worden medegedeeld. 3. Casusregisseur regelen (ter vervanging van de GGD). Dit wordt uitgevoerd door de Reinier van Arkel Groep. De taken en verantwoordelijkheden van de casusregisseur zijn omschreven. 4. De instellingen moeten outreachend gaan werken 5. Met het Meldpunt moet worden afgesproken dat meldingen die daar binnen komen naar de casusmanager van Reinier van Arkel worden doorgeleid. 6. Een nieuwe, eenduidige naam vinden voor het overleg. Interventieteam, zorgoverleg en sociaal beheeroverleg worden genoemd en is dit verwarrend. 7. Er moet een convenant worden opgesteld met de deelnemende partners en instellingen 8 . De ketenpartners, huisartsen en instellingen moeten worden geïnformeerd. 4. Procesbeschrijving In onderstaand schema zijn de volgende processtappen schematisch weergegeven.
4
Stap 1. Melding en traceren van cliënten Vroegtijdig signaleren is van belang. Niet alleen op straat maar ook achter de voordeur. Veiligheidshuisgerelateerde aanmeldingen komen binnen via het Veiligheidshuis en worden in 99% van de gevallen aangemeld door de politie. De bemoeizorgcasussen worden aangemeld bij het Interventieteam Bommelerwaard, de casusregisseur van Reinier van Arkel.
5
Interventieteam Het Interventieteam bestaat uit alle zorgpartners die outreachende hulpverlening bieden binnen de Bommelerwaard. De volgende zorgpartners leveren hier een bijdrage aan: • Reinier van Arkel Groep (RVA) • Stichting Maatschappelijke Zorg Rivierenland (STMR) • MEE • Novadic Kentron Alle partners van het Interventieteam opereren hierin vanuit hun eigen verantwoordelijkheid. De rol van casusregisseur binnen het Interventieteam ligt bij de Reinier van Arkel Groep. In het gros van de gevallen is er sprake van een GGZ-achtergrond van de doelgroep. De Reinier van Arkelgroep beschikt over de expertise om de regie over de casus te voeren. Dit ontslaat andere zorgpartners niet van hun eigen verantwoordelijkheid op hun eigen terrein. Er ontstaat een nauw overleg tussen de verschillende zorgpartners binnen het Interventieteam om tot doelgerichte en daadkrachtige outreachende zorg te komen. Deze veranderingen moeten goed kenbaar worden gemaakt bij de ketenpartners en instellingen. Stap 2 Bemoeizorg De bemoeizorg wordt uitgevoerd door de het Interventieteam. Er zal meer dan voorheen een beroep gedaan worden op de outreachende interventie door de verschillende ketenpartners binnen het Interventieteam.. Contact maken Het accent ligt op het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Taxatie Als de vertrouwensrelatie is gerealiseerd, start de hulpverlener met het ontleden van de situatie: Wat is er aan de hand? Hoe beoordeelt de cliënt zijn eigen situatie? Waarom functioneert huidige hulpverlening niet (zorgverlamming?) Dit is tevens de start van verleiden en toeleiden naar zorg. De hulpverlener is in staat om inschatting te maken van hulpvraag. De partners van het Interventieteam zoeken uit of cliënt bekend is en geven binnen 5 dagen reactie aan de casusregisseur van RvA. De casusregisseur screent alle aanmeldingen en verzamelt informatie en maakt een probleemanalyse. Doelen stellen De hulpverlener begeleidt de cliënt bij het stellen van eigen doelen. Te beginnen met doelen die op korte termijn realiseerbaar zijn. Stap voor stap wordt toegewerkt naar het einddoel, waarbij de cliënt het uitgangspunt is.
6
Een bemoeizorgplan opstellen De route van de cliënt richting reguliere hulpverlening wordt in kaart gebracht. Wat wil de cliënt bereiken en hoe wordt het aangepakt? In het plan worden het doel, middelen, acties cliënt en acties hulpverleners beschreven. De casusregisseur maakt een eerste plan van aanpak. Hierin staat wat de kern van de vraag is, welke hulp er nodig is, of cliënt zelf in staat is om zorg aan te vragen of welke bemoeizorgactiviteiten opgestart gaan worden. Stap 3 Casuïstiekbespreking in Interventieverleg Bommelerwaard In het Interventieoverleg Bommelerwaard worden de meldingen vanuit het meldpunt besproken. In het Interventieoverleg zitten de volgende partners aan tafel: Partners uit het Interventieteam: • Reinier van Arkel Groep (RVA) • Stichting Maatschappelijke Zorg Rivierenland (STMR) • MEE • Novadic Kentron Woningstichtingen: • De Kernen • Woonlinie • Woningstichting Maasdriel Gemeenten: • Wijkagent Zaltbommel • Wijkagent Maasdriel • Gemeente Zaltbommel • Gemeente Maasdriel • Sociale Dienst Bommelerwaard Het Interventieoverleg komt nu zeswekelijks bij elkaar. Het overleg wordt te zijner tijd voorgezeten door de casusregisseur. In het overleg worden de cases besproken en de volgende aspecten komen hierbij aan bod: • deskundigheid met elkaar delen • werken vanuit gedeelde dossiers • wegen wat voor de cliënt de beste route is • de casusregisseur is primair verantwoordelijk • het CvTB beslist of cliënt naar het CvTB doorgespeeld kan worden CvTB Indien een casus zo meervoudig en complex is dat de aanzittende zorgpartners in het Interventieoverleg geen invulling kunnen geven aan de zorg wordt het CvTB ingeschakeld. Dit kan zijn ter consultatie of door een actieve rol in de bemoeizorg. Hiervoor moeten nog criteria worden ontwikkeld. Het CvTB wordt ingeschakeld in de volgende gevallen: - complexiteit, multiproblemgevallen op meerdere leefgebieden - doelstelling van het CvTB is vinden, contact leggen, contact maken, verleiden en toeleiden. Taken: - advies- en consultatiefunctie
7
- complexe problematiek begeleiden Dit betekent dat het CvTB niet de reguliere hulpverlening van de partners overneemt. Voorzitterschap en notulen Interventieoverleg Bommelerwaard: Het overleg wordt in eerste instantie voorgezeten en genotuleerd door de gemeenten Maasdriel en Zaltbommel. Het eerstvolgend overleg is op 24 september 2012 bij Woonlinie.
Stap 4 Toeleiding naar reguliere zorg De cliënt gaat werken aan de doelen die in het zorgplan staan om zijn situatie te verbeteren, en leert te accepteren daarbij hulp nodig te hebben. Ook hier spelen de samenwerkingspartners een cruciale rol. Stap 5 Afbouw Na de overdracht naar een reguliere hulpverleningsinstelling, is het werk van de bemoeizorgwerker niet altijd volbracht. De werker zal de cliënt blijven volgen gedurende een bepaalde periode en zal ingrijpen op moment van demotivatie of dreigende terugval. Hierover worden afspraken gemaakt met de reguliere zorg. 5. Wat moet geregeld worden? 1. Afspraak RVA: rol casusmanager (is gebeurd) 2. Afstemming zorgpartners; in eerstvolgende zorgoverleg Bommelerwaard (is gebeurd) 3. Meldpunt Tiel: overleggen met GGD over goede afstemming Veiligheidshuis casussen en doorgeleiding meldingen (is gebeurd) 4. Archief en registratie casussen 5. Werkwijze en processen medewerkers 6. Informeren naar ketenpartners en instellingen 7. Juiste naam overleg (bemoeizorg, interventie overleg en sociaalbeheeroverleg worden genoemd) 8. Afspraken om zonder wachtlijst klanten in zorg te zetten 9. In elkaars systeem kunnen ‘kijken’ met in achtname van Wet Bescherming Persoonsgegevens In de bijlage staan de adressen en namen van instellingen met betrekking tot opvang van Den Bosch waar onze inwoners gebruik van kunnen maken.
8
9
Bijlage I: Adressenlijst opvang voorzieningen in Den Bosch 1. Novadic Kentron Dag -en nachtopvang Oranje Nassaulaan 8 5211 AW Den Bosch 073 6146090 fax: 073 6146012 2.Stichting Maatschappelijke Opvang Dak- en thuislozenopvang, ‘t Inloopschip Hinthamerstraat 141 Den Bosch Tel: 073- 6148684 Crisisopvang Jan Palachstraat 30 Den Bosch tel: 073- 6925971 Jongeren dagopvang en begeleiding Jan Schofferlaan 1 Den Bosch tel: 073 -6146720
3. Onze inwoners kunnen tevens gebruik maken van de Vrouwenopvang in Den Bosch Bijlage II Regionale beleid bijzondere groepen prestatieveld 7, 8 en 9
10
