De Oudere Centraal in samenhangende zorg Identificatie en interventies bij kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk
Hein van Hout
[email protected] 020-4448199 Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde ANH Amsterdam 14 januari 2015
Inhoud presentatie 1. Geriatrische zorg in de huisartspraktijk 2. Identificatie van kwetsbare ouderen 3. Resultaten
2
Geriatrisch zorgmodel 1. Identificeer kwetsbare personen 2. Beoordeling met comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 3. Zorgplannen multidisciplinair team: – Kern: huisarts & POH – Expertteams: SO/Geriater & geriatrisch verpleegkundige 4. Stimuleer zelf-management ouderen 5. Benchmark patient uitkomsten (QIs) 6. Digitale informatiedeling – naadloze ICT ondersteuning
3
4
Geriatrisch zorgmodel
Huisarts
POH
patient mantel
MDO
SOG/Geriater
Ger.Vpk
Bodenheimer & Wagner JAMA 2003 Muntinga et al. BMC ger. 2012 5
Geriatrisch zorgmodel
Huisarts
Advies & (zelf)zorg ondersteuning
patient
POH
Assessment,monitoring & beslisondersteuning (RAI)
mantel MDO
SOG/Geriater
Consultatie & educatie spiegelinfo (RAI)
Ger.Vpk
Afstemming externe organisaties 6
Identificatie kwetsbare ouderen in de huisartspraktijk?
7
Hoe goed identificeren verschillende methoden kwetsbaarheid? Gouden standaard:
diagnostische waarde
geriatrisch panel
Prevalentie % frail 65+
fried index
30
1. PRISMA-7 >2 2. rapport cijfer eigen gezondheid <7
31
3. Oordeel huisarts
32
4. Polyfarmacie >5 meds
25
5. Groninger Frailty Index >3
40 35
6. Chronische ziektes>3 0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
AUC
Hoogendijk et al. 2013 Age Ageing
8
PRISMA-7 (score >2 “ja”) Bent u ouder dan 85 jaar? Man? Heeft u gezondheidsproblemen die u beperken in uw activiteiten? Heeft u regelmatig hulp van anderen nodig? In geval van nood, kunt u dan rekenen op een naaste? Gebruikt u regelmatig een stok, rollator of rolstoel? Heeft u in het algemeen gezondheidsproblemen die u dwingen thuis te blijven?
9
Effect studie • 1147 ouderen (prisma>2) uit 35 praktijken (verdeeld in 4 groepen) zijn 2 jaar gevolgd • RCT Gerandomiseerd gecontroleerd experiment • Loting naar startmoment Geriatrisch zorgmodel (GZM) Loting Praktijken
0-6 mnd
6-12 mnd
12-18 mnd
18-24 mnd
Groep 1
GZM
GZM
GZM
GZM
Groep 2
Gebruikelijk
GZM
GZM
GZM
Groep 3
Gebruikelijk
Gebruikelijk
GZM
GZM
Groep 4
Gebruikelijk
Gebruikelijk
Gebruikelijk
GZM
10
zorgdoelen client HDL / ADL voeding mobiliteit & vallen medicatiegebruik zintuigen cognitie stemming sociaal welzijn continentie ziekten pijn Leefstijl preventieve procedures financiën gedrag instabiliteit gezondheid veiligheid woonsituatie mantelzorg huid mond afname tijd volgsysteem ondersteuning zorgplan acties beslisondersteuning software web / offline benchmark indicatoren training nodig internationaal gebruik ZZPs indicaties
TRAZAG v v v v v v v 2e 2e 2e 15-70 -? ? v/? -
FIT ? v v v v v v v v v v v v v v v v 35-60 v v v/? -
RAI CHA v v v v v v v v v v v v v v v v v v 30-45 v v v v/v 17 2 dagdelen v -
RAI HC v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v 40-60 v v v v/v 22 2 dagdelen v v 11
Kenmerken patienten Leeftijd, gemid (sd) Vrouwen Geen partner Opleidingsniveau lagere school Middelbaar HBO+ ADL limitations, 0-15, mean (sd) Chronische aandoeningen: Artrose Diabetes mellitus II Astma - COPD kanker CVA Aandoenigen opgeteld 0-5, gemid (sd) Frailty index Thuiszorg op baseline
N=1147 81 (sd 8) 67% 63% 34% 48% 18% 3.9 (2.8) 58% 28% 27% 11% 7% 1.3 (0.9) 0.3 (sd 0.1) 63% 12
Geidentificeerde gezondheidsrisico’s (RAI CHA) % Cardiorespiratoir (pijn op de borst, ademhalingsproblemen, duizeligheid, onregelmatige… Bewegingsarmoede (fitheid, voldoende beweging) Depressieve klachten Urine incontinentie Pijnklachten Sociaal functioneren (eenzaamheid, sociale isolatie) Valgevaar (spierkracht, valincidenten in het verleden) Afhankelijkheid van tabak en alcohol Medicatiegebruik (polypharmacie en de daarbij behorende risico’s) 0
10
20
30
40
50
60
70
13
Van zorgbehoeften naar zorgplan (N=787 ~78%) Depressief
Urine Incontinentie
Pijn
Prevalentie RAI
45%
41%
39%
Zorgdoel patient
62%
70%
79%
Onbekend huisarts
23%
48%
27%
• POH ca 6 uur per patiënt per jaar • ~ 60% indirect : zorgplan schrijven, papieren CGA invoeren, overleg huisarts, MDO …
14
Effecten GZM vs. gebruikelijk zorg **
0,30
Effectsize IADL
**
**
0,25
0,20
*
0,15
0,10
0,05
0,00
allen
subgroep: alleen
subgroep: 80+ subgroep: met thuiszorg
Significantie: * p<0.05
**p<0.01
15
Kwaliteitsrisico’s : Benchmarkrapport – A’dam tov rest Rangorde 2-e van de 12
interRAI CHA: REGIO Amsterdam RISICO´s
Risico score
Gevonden
Verwacht
Pijnbeheersing
49,5%
26,1%
100
Pijn
33,9%
40,4%
92
Uitdroging
17,2%
7,2%
83
Ziekenhuisopnamen
13,8%
23,5%
27
7,1%
11,5%
25
19,7%
30,6%
7
Geen griepprik
0,6%
32,8%
0
Verwondingen
1,8%
13,5%
0
39,1%
37,1%
0
Communicatieprobleem-gelijk of achteruit
3,6%
8,8%
0
Slechte behandeling
0,2%
4,6%
0
50,0%
78,0%
0
Delier (delir)
0,0%
9,7%
0
Depressief (dep)
3,6%
9,9%
0
Valpartijen (falhp)
2,0%
21,7%
0
Doorligwonden-gelijk of achteruit (ulcer)
0,0%
2,9%
0
Cognitieprobleem-gelijk of achteruit (cogdec)
5,0%
32,1%
0
Gewichtsverlies Isolement
Incontinentie urine--gelijk of achteruit
Geen fysio-, ergo- of bewegingstherapie (wther)
12 regio’s n=5000 kwetsbare ouderen Indicatoren : casemix adjusted zodat praktijkvergelijking mogelijk wordt.
Percentiel
Geriatrisch zorgmodel 1. Identificeer kwetsbare personen 2. Beoordeling met comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 3. Zorgplannen multidisciplinair team: – Kern: huisarts & POH – Expertteams: SO/Geriater & geriatrisch verpleegkundige 4. Stimuleer zelf-management ouderen 5. Benchmark patient uitkomsten (QIs) 6. Digitale informatiedeling – naadloze ICT ondersteuning
17
Conclusies • Bij ouderen in GZM groep blijft zelfredzaamheid beter (IADL) – Sterker bij alleenstaanden, 80+, en thuiszorg cliënten. • Geen effecten op andere maten – ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven. • Voor identificatie lijkt PRISMA-7 score prima (geen GFI!) – Toespitsen op alleenstaanden, 80+ers en thuiszorg cliënten? • Huisartsen, POHs, patienten en verzekeraars positief over het geriatrisch zorgmodel: – Implementatie in West-Friesland en Amsterdam zuid. • Ontwikkelpunten? oa Patient selectie MDOs, zelf-management, mobiele ICT assessment, agenda voor continue scholing….. 18
Onderzoeksteam:
Zorgteams:
Emiel Hoogendijk Hein van Hout Danielle Jansen Karen van Leeuwen Maaike Muntinga Giel Nijpels
Marijke Boorsma Jos van Campen Gea de Klerk Rolinka Romkes
meer info: Twitter: @Ouderencentraal http://www.vumc.nl/afdelingen/Amsterdam-Center-on-Aging/Ouderennet/Ouderennet/
RAI: www.interai.org of www.nigw.nl GZM film http://www.youtube.com/watch?v=mNR8q090se0 Literatuur •Muntinga, M.E. et al. (2012). Implementing the chronic care model for frail older adults in the Netherlands: study protocol of ACT. Study protocol. BMC Geriatrics, 12, 19. • Hoogendijk et al. (2013) The identification of frail older adults in primary care: comparing the accuracy of five simple instruments. . Age Ageing 42(2):262-5 •Boorsma et al. (2011) Effects of multidisciplinary integrated care on quality of care in residential care facilities for elderly people: a cluster randomized trial. CMAJ;183:724-32 19
???? 20
Toegift : perspectief van ouderen Vragen?
• Moeten alle kwetsbare ouderen wel een zorgplan krijgen? • Hoe zou zelfmanagement voor ouderen vormgegeven kunnen worden?
