Meer zorg voor oudere

UMC Utrecht januari 2012 nr. 1

HR beeld opgevraagd bij Hester 25.05

Pieter Doevendans over stamceltherapie / Een week lang elektrodeN in je hersenen / Meer zorg voor oudere patiënten / Slim zooltje geeft Feetb@ck / Maagband voor obese pubers? / Zes vergiftigingen op een rij / Leven na een hersenbloeding / Generale repetitie voor artsen in spe / De voorspelbaarheid van onze gezondheid

INHOUD zorg



VASTE PRIK

04 Uniek moment: De beddencentrale 06 N ieuws van het UMC Utrecht

12 Extra aandacht voor 



de oudere patiënt

16 M  ensenwerk: hersendood voelt nog niet dood 17 Column Jan Kimpen 18 Waar of niet? Valt de gezondheids­ontwikkeling te voorspellen?

20 Ernstige epilepsie bij kinderen 30 Discussie: mogen obese pubers een maagband?

25 Column Miquel Bulnes

34 Zesmaal een acute vergiftiging 38 William Hoogerdijk kreeg

47 K ost dat: de injectienaald

een zware hersenbloeding

2 Uniek

42 P romoties in het UMC Utrecht 48 D agboek van het hoofd Juridische Zaken

Uniek is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Utrecht

J Redactieadres UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie,

(www.umcutrecht.nl). Uniek verschijnt vier keer per jaar in een oplage

Huispostnummer D01.343, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

van 20.000 exemplaren.

Telefoon: (088) 755 74 83. E-mail: [email protected].

J Gratis abonnement Uniek viermaal per jaar gratis ontvangen?

Internet: www.umcutrecht.nl/uniek.

Stuur e-mail met naam en adresgegevens naar [email protected].

J Concept & realisatie vdbj_ (www.vdbj.nl)

J Redactie Diane Marbus, Elke Lautenbag, Rinze Benedictus

J Ontwerp & vormgeving Anne Rose Oosterbaan Martinius

(voor UMC Utrecht) en Marjolijn Poulssen en Kirsten Meijer

J Lithografie & drukwerk vdbj_ print support

(voor vdbj_ ).

J ISSN 1874-8244

Foto omslag: Hester Doove.

onderzoek 8 Hoop voor de toekomst: 

cardioloog Pieter Doevendans



wil hartpatiënten helpen met stamcellen

28

Waar kunnen stamcellen helpen?

33  Gastcolumn:

Hoofd International Office Maggy Ovaa

36

Lily Monori van Dijken, office manager Directie Informatie Technologie: ‘Projectmatig werken, organiseren, communiceren, mijzelf ontplooien;  ik heb afwisselend werk. En ik ben de spin in het web, dat maakt mijn werk leuk.’

Snel op de been met Feetb@ck

ONDERWIJS 44 Aankomende artsen

klaar voor de praktijk? Foto’s: Hester Doove, Vincent Boon.

Uniek 3

4 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Bob Bronshoff.

Het UMC Utrecht heeft in totaal ruim elfhonderd bedden. Zodra een patiënt ontslagen is, gaat het bed naar een centrale plek op de afdeling waar een medewerker van de beddencentrale het ophaalt. Op de onderste verdieping van het UMC Utrecht staan de beddenwasmachines en de matrassenwassers. Ieder bed, matras en kussen wordt gewassen voordat er weer fris beddengoed overheen komt. Daarna worden de schone bedden verzameld en brengt een medewerker van de beddencentrale ze weer naar de afdelingen.

Uniek 5

nieuws

Kankeronderzoek naar Utrecht Het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL) en het UMC Utrecht gaan samenwerken in de behandeling van kanker. Ze richten een nieuwe organisatie op voor onderzoek, diagnostiek en behandeling van alle oncologische aandoeningen. Op 3 oktober legden beide instituten dit vast in een intentie­ verklaring. Naast het bestaande Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam krijgt de nieuwe organisatie een locatie op Utrecht Science Park bij het UMC Utrecht. De Utrechtse vestiging zal naar verwachting de naam AVL­-UMC Utrecht dragen. Het nieuwe instituut moet tot de wereldtop gaan behoren in de behandeling van kanker. Een veelbelovend perspectief is

6 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Vincent Boon; Shutterstock / Tatik22.

‘opereren zonder snijden’: als enige centrum in Europa werkt het UMC Utrecht aan nieuwe beeldgestuurde behandelingen waar geen operatie aan te pas komt. Deze behandelingen zijn aanvullend op de bestaande behandelingen via operaties, chemotherapie en bestralingen. Ook het Nationaal Kinderoncologisch Centrum (NKOC) wil met het UMC Utrecht samenwerken. Het NKOC onderzoekt de mogelijkheid om in Utrecht een kinderkankercentrum te bouwen. De bedoeling is operatiekamers, kinder intensive care en andere faciliteiten te delen met het UMC Utrecht. In het nieuwe ziekenhuis zouden straks alle Nederlandse kinderen met kanker behandeld worden.   Zie ook pagina 17.

1 dag duurt het stellen van een diagnose bij de nieuwe schildklierpoli. De poli is open sinds oktober 2011. Voorheen moesten patiënten meerdere keren terugkomen en kon een uitslag weken op zich laten wachten. Nu krijgen de meeste patiënten binnen een dag een diagnose en kunnen ze binnen een week geopereerd worden.

De Nationale Gezondheidsbeurs…

… wordt gehouden op 20, 21 en 22 januari 2012 in de Jaarbeurs in Utrecht … is bedoeld voor iedereen die gezond wil zijn én blijven … UMC Utrecht is partner van de beurs en geeft de hele dag lezingen op de UMC Utrecht-stand … van elke UMC-toegangskaart gaat 2 euro naar de Stichting Vrienden van het Wilhelmina Kinder­ ziekenhuis …U  MC-toegangskaarten worden via lokale media verspreid … lees meer op www.denationalegezondheidsbeurs.nl

Veel geld voor onderzoek naar antibiotic­a­­ resistentie Het UMC Utrecht leidt twee wetenschappelijke consortia die met 24 miljoen euro onderzoek gaan doen naar antibiotica­ resistentie. De Europese Unie heeft 36 miljoen euro beschikbaar gesteld voor onder­ zoek naar antibioticaresistentie. Daarvan gaat twee keer twaalf miljoen naar twee wetenschappelijke consortia die geleid worden door de afdelingen Medische Microbiologie en het Juliuscentrum van het UMC Utrecht. Het komt zelden voor dat twee zulke grote programma’s gelijktijdig door één centrum aangestuurd worden. Eén programma omvat vijf klinische onderzoeken naar maatregelen om in het ziekenhuis infecties, verspreiding en dragerschap van resis­ tente bacteriën tegen te gaan. In het andere programma proberen wetenschappers de evolutie en verspreiding van antibioticaresistentie in ziekmakende bacteriën beter te begrijpen.

2 miljoen euro haalde de Stichting Vrienden UMC Utrecht in 2010 op voor projecten in het ziekenhuis. Met het geld stimuleert de stichting medisch onderzoek, innovatie, patiëntenwelzijn en onderwijs. De stichting is dit jaar omgedoopt van Catharijne Stichting tot Stichting Vrienden UMC Utrecht. Iedereen kan vriend of donateur worden. Lees meer op www.vriendenumcutrecht.nl.

‘Ik kan me voorstellen dat chirurgen eerst een soort operatie-examen of een aantal operatiepunten moeten halen voordat ze patiënten opereren’ Dat vindt gynaecologisch-oncoloog dr. Henk Schreuder van het UMC Utrecht. In zijn promotieonderzoek analyseerde hij trainingsprogramma’s voor chirurgen.

Meer vindt u op www.umcutrecht.nl/zorg/nieuws Uniek 7

Hoogleraar Cardiologie Pieter Doevendans

Stamcellen schieten falend hart te hulp Cardioloog prof. dr. Pieter Doevendans wil hartpatiënten helpen met stamcellen. Of met stofjes uit stamcellen. In het speerpunt Regenerative Medicine & Stem Cells werkt het UMC Utrecht aan nieuwe behandelingen met stamcellen.

Hebben hartpatiënten al baat bij Utrechts stamcel­ onderzoek?

‘Hoop en verwachtingen over stamcellen gaan nogal op en neer. De verwachtingen zijn nog steeds hoog gespannen – dat is ook terecht, denk ik. Maar het blijkt nog niet mee te vallen om met stamcellen een veilige en effectieve therapie tegen hartfalen te ontwikkelen. Vanuit het UMC Utrecht hebben we afgelopen jaren meerdere onderzoeken met patiënten opgezet. We weten heel veel meer van hartstamcellen dan een paar jaar geleden. Maar een echte doorbraak in patiënten­onderzoek hebben we nog niet geboekt.’ Wat doet het UMC Utrecht zoal?

‘We hebben drie onderzoekslijnen waarvan de resultaten variëren. We spuiten losse stamcellen in en hopen dat ze een plek vinden. Daarnaast proberen we stamcellen op een matrix te laten groeien en zo een heel stuk weefsel terug te plaatsen. Als laatste proberen we groeifactoren te vinden 8 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Hester Doove.



onderzoek

Uniek 9

 waarmee we het reparatiemechanisme van het hart

kunnen activeren.’

Hoe helpt dat het hart?

‘In onze onderzoeken proberen wij met stamcellen op twee manieren de functie van het hart te verbeteren. Wat redelijk lukt, is het verhogen van de doorbloeding van de hartspier met stamcellen. Aangezien het hart een spier is, heeft het hart zelf ook bloed nodig. Hier zorgen de kransslagaderen voor. Als deze bloedvaten vernauwen of afgesloten worden, verslechtert de hartfunctie. Wij willen met stamcellen het hart helpen nieuwe bloedvaten te vormen om de hartspier van zuurstof te voorzien.’ En de hartspier zelf versterken?

‘Dat proberen we door hartstamcellen in een beschadigd hart te spuiten, bijvoorbeeld na een hartinfarct. Op die manier hopen we de knijpkracht te verbeteren. Het hart is immers een spier die bloed rondpompt. Als die spier minder sterk is, kan het hart zijn werk minder goed doen. We meten de knijpkracht van het hart via de zogenaamde “ejectiefractie”: de hoeveelheid bloed die het hart bij elke hartslag wegpompt. Eerlijk gezegd zijn de resultaten hier enigszins teleurstellend. We hadden gehoopt dat stamcellen de knijpkracht zouden verbeteren bij patiënten met een hartinfarct, maar dat valt te­ gen. We hebben hier minder overtuigende resultaten geboekt dan we gehoopt hadden.’

denken dat we nu in het laboratorium hartweefsel kweken. Dat zouden we dan terug kunnen zetten in patiënten. Maar dat is heel omslachtig. Voor de patiënt betekent het meerdere complexe ingrepen waar diverse specialisten bij betrokken zijn. We gaan het zeker proberen, maar dat is een vrij inge­ wikkelde procedure waar veel mis kan gaan.’ Stamcellen inspuiten werkt niet goed. Weefsel terugplaatsen is ingewikkeld. Wat dan?

‘Patiënten hebben soms wel baat bij het inspuiten van stam­ cellen. Maar we geloven inmiddels niet meer dat het gunstige effect van stamceltherapie bij hartfalen ontstaat doordat stamcellen uitgroeien tot spiercellen. Het wordt steeds duide­ lijker dat stamcellen afgeladen zijn met allerlei groeifactoren. Die groeifactoren kunnen het reparatiemechanisme van het hart aanzetten, of iets harder laten werken.’ Het hart kan zichzelf repareren?

‘Wij hebben als een van de eersten ter wereld aangetoond dat het hart over stamcellen beschikt waarmee het zichzelf kan repareren. Collega-wetenschappers reageerden eerst sceptisch, maar inmiddels is het al op meerdere plekken bevestigd. Het hart kan zichzelf repareren – een klein beetje, tenminste. Dat blijkt ook uit andere onderzoeken. Als je ouder wordt, sterven steeds meer hartspiercellen af, maar er komen er óók een paar bij. Het netto-effect is natuurlijk nog steeds dat je hartspier zwakker wordt. Voor alle honderd cellen die afsterven, komt er misschien één bij.’

Jullie zijn te optimistisch geweest?

‘Dat zou je achteraf kunnen zeggen, inderdaad. Gewoon stamcellen inspuiten bij hartfalen was een al te simpele be­ nadering. Spiercellen in het hart moeten op de goede manier uitgelijnd zijn en ze moeten elektrisch gekoppeld zijn. We dachten dat stamcellen een plekje zouden vinden en zichzelf wel zouden vestigen. Dat blijkt dus niet zo te zijn.’ Maar jullie kunnen toch al hartspierweefsel kweken?

‘Wij kunnen inderdaad in het laboratorium stamcellen van het hart laten uitgroeien tot ritmisch samentrekkend hartspierweefsel. Dat klinkt heel mooi en je zou kunnen

Dat klinkt nog niet indrukwekkend.

‘Het gaat om het principe. Het hart is dus in staat zichzelf te vernieuwen. Als wij die zelfvernieuwing kunnen aanjagen, dan hebben we een heel fraai uitgangspunt voor een nieuwe behandeling van hartfalen. En ik denk dat het kan. Het is misschien wel veel eenvoudiger dan stamcellen injecteren of in het laboratorium laten opgroeien tot spierweefsel. We moeten de stoffen opsporen die hartstamcellen aanzetten uit te groeien tot nieuwe spiercellen. Als we weten welke stoffen dat zijn, kunnen we die injecteren en doet het hart de rest zelf.’

‘Het hart kan zichzelf repareren – een klein beetje, tenminste’ 10 Uniek

Da’s makkelijk!

‘Zo eenvoudig zal het vast niet zijn, maar ik denk dat deze be­ nadering heel veel potentie heeft. Het is veel makkelijker om groeifactoren via een tablet toe te dienen dan om geavanceer­ de stamceltherapie uit te voeren. Groeifactoren hebben ook het voordeel dat ze niet afgestoten worden door het lichaam.’ Weten jullie al wat die groeifactoren zijn?

‘Gedeeltelijk. We analyseren nu de inhoud van stamcellen. Ze blijken afgeladen te zijn met allerlei stoffen die de groei bevorderen. We zijn al diverse groeifactoren op het spoor die het reparatiemechanisme stimuleren. Hiervoor gebruiken we onder meer stamcellen die genetisch zo veranderd zijn dat ze extra veel groeifactoren maken. Ik verwacht dat we over niet al te lange tijd experimenten kunnen starten met groeifactoren.’ Even iets anders. Jullie doen veel onderzoek met grote proefdieren. Waarom?

‘Onderzoek in grote proefdieren is voor ons heel belangrijk. Nieuwe behandelingen moeten we eerst testen in proefdieren. We kunnen experimenten in het laboratorium niet zomaar vertalen naar het menselijk lichaam. Wij maken daarbij vooral veel gebruik van varkens, daarin kunnen we hartziek­ ten perfect nabootsen. De doorsnede van de bloedvaten en de grootte van het hart is bij mensen en varkens ongeveer gelijk. Muizen zijn gewoon te klein voor ons onderzoek.’ Proberen jullie het gebruik van proefdieren te verminderen?

‘In een wetenschappelijk artikel hebben wij onlangs betere afspraken tussen proefdieronderzoekers bepleit. Als iedereen operaties en experimenten op dezelfde manier uitvoert, zijn de resultaten van verschillende laboratoria beter te vergelij­ ken. Het betekent bijvoorbeeld dat controleproeven niet in elk lab herhaald hoeven worden. Dat scheelt geld en energie, maar vooral proefdieren.’ Wanneer kunnen hartpatiënten voor stamceltherapie in het ziekenhuis terecht?

‘Het UMC Utrecht is erg op tijd begonnen met dit onderzoek. Al vóór iedereen door had dat het heel belangrijk zou worden. Dat is de basis voor ons succes. Maar we zullen de patiënt met hartfalen niet morgen behandelen met stamceltherapie. Ik denk zelfs dat we uiteindelijk geen stamcellen meer nodig zullen hebben voor de behandeling. Maar dat uit het stam­ celonderzoek nieuwe behandelingen voortkomen, dat staat voor mij als een paal boven water.’  



Zie ook pagina 28.

Uniek 11

Zorg om ouderen in het ziekenhuis Veel ouderen komen slechter het ziekenhuis uit dan ze erin gaan. Dit is vaak te voorkomen als je weet welke risico’s de ouderen lopen en daar preventief naar handelt. Een schone taak voor zorgverleners, in het bijzonder verpleegkundigen. Maar die staan niet altijd te springen om meer aandacht te besteden aan de oudere patiënt.

12 Uniek



zorg

Uniek 13



M

eneer Gerritsen is zeventig. Tot voor kort was hij dage­ lijks in zijn tuin in de weer en maakte hij meerdere keren per week een fietstocht met zijn vrouw. Vorige zomer bedwong hij nog de Franse Alpen met zijn kleinkinderen. Een half jaar geleden ging het mis. Toen belandde hij voor een plotselinge operatie in het ziekenhuis. De operatie ging goed, na tien dagen kon hij weer naar huis. Maar sindsdien is hij niet meer de oude. Hij is constant moe en komt de deur nauwelijks nog uit. Aandacht

Iedereen kent ze wel; de voorbeelden van vitale 65-plussers, die na een ziekenhuis­ opname ineens écht oud zijn geworden. In veel gevallen had dit niet gehoeven. Door anders met oudere patiënten om te gaan en specifieke aandacht te hebben voor hun indi­ viduele behoeften, kunnen veel meer ouderen zonder functieverlies het ziekenhuis verlaten. Het gevolg: een kortere opnameduur, minder zorgvraag en vooral: behoud van kwaliteit van leven. Ruim vijfentwintig procent van de patiënten die in een ziekenhuis worden opgenomen, is zeventig jaar of ouder en dit percentage gaat de komende twintig jaar alleen nog maar toenemen. Voor dertig tot zestig procent van de opgenomen ouderen geldt dat ze door een ziekenhuisopname achteruitgaan. Het gaat dan om functieverlies. Na een ziekenhuis­ opname kunnen ouderen zich bijvoorbeeld minder goed aankleden, of ze kunnen de trap niet meer oplopen; ze kunnen minder goed voor zichzelf zorgen en zijn meer aangewe­ zen op hulp van anderen.

Stimuleren

Hoe het komt dat een ziekenhuisopname zo ingrijpend kan zijn voor ouderen, is niet helemaal duidelijk. Evenmin is bekend hoeveel van dit leed te voorkomen is. Hoogleraar Verplegingswetenschap Marieke Schuurmans legt uit dat bedrust bij ouderen al flinke gevolgen kan hebben. ‘Ik ken een experiment waarbij niet zieke zeventigplus­ sers tien dagen en nachten in hun bed bleven liggen. Dit had een veroudering van vijftien jaar tot gevolg wat betreft spierkracht en longinhoud.’ De fysieke gesteldheid van ouderen holt dus achteruit als ze door ziekte gedwongen worden niks te doen. Dit is voor een belangrijk deel te voorkomen door er­ voor te zorgen dat een oudere niet niks doet. Stimuleer bijvoorbeeld dat ze een rondje lopen, help ze daarbij. Even rechtop zitten in de stoel naast het bed, is al beter dan de hele dag liggen. In de verpleging van ouderen zijn andere gewoontes nodig. Schuurmans stelt dat het bijvoorbeeld vaak een gewoonte is om ouderen een blaaskatheter te geven, terwijl dat medisch gezien niet nodig is. ‘Dat is makkelijker voor de patiënt, is de redenering. Dan hoeven ze niet zo veel moeite doen om naar het toilet te gaan. Terwijl dat juist van die kleine dingen zijn die het begin zijn van een grote achteruitgang.’ Seniorgerichte anamnese

Ouderen hebben een verhoogd risico op val­ len, ondervoeding, doorligwonden, een de­ lier of functieverlies. Allemaal complicaties die tot een langere opname kunnen leiden, tot een heropname of die een opname in een verpleeghuis vervroegen. Allemaal compli­ caties ook die vrij eenvoudig te voorkomen zijn, veelal met goede verpleegkundige zorg. Klinisch geriater Mariëlle Emmelot

ontwikkelde samen met anderen een gerichte aanpak. ‘Alle genoemde risico’s zijn voor een belangrijk deel te voorkomen door preventief net op een andere manier met patiënten om te gaan. Bij mensen met het risico op vallen, kun je bijvoorbeeld het bed laag zetten als ze gaan slapen. En als iemand een hoger risico loopt ondervoed te raken, kun je er extra op letten of ze dat bord wel leeg eten.’ Het heeft niet zo veel zin om al dat soort maatrege­ len bij iedere oudere patiënt toe te passen. Daarom zit er nu in het elektronisch patiën­ tendossier een seniorgerichte anamnese: een vragenlijst waaruit naar voren komt of de betreffende oudere een verhoogd risico loopt en zo ja, waarop dan wel. ‘Voor iedere risi­ cogroep hebben we een lijst met preventieve handelingen. Als verpleegkundigen deze toepassen, neemt het risico aanzienlijk af. Het is vaak net een andere handelwijze, het lijkt wat meer tijd te kosten, maar dat staat niet in verhouding tot de voordelen ervan, zoals het voorkomen van een val.’ Grote verschillen

De bal ligt nu bij de zorgverleners. En daar ligt nu net het probleem. Zorgverleners in een ziekenhuis zijn te vaak te veel op de aandoe­ ning gericht en minder op de patiënt zelf. Door de sturing op bijdragen aan diagnos­ tiek en behandeling, vaak in combinatie met een hoge werkdruk, zijn ook de meeste verpleegkundige handelingen bedoeld om de aandoening van de patiënt te genezen en niet per se om de patiënt zo goed mogelijk het ziekenhuis te laten verlaten. Juist ouderen hebben er heel veel aan als wordt gezien wat zij als persoon nodig hebben. Schuurmans vertelt dat zorgverleners oude­ ren ook te veel als een homogene groep zien. ‘Terwijl er eigenlijk geen groep denkbaar is

Zorgverleners hebben niet altijd affiniteit met ouderen 14 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.

die heterogener is. Er is geen enkele leef­ tijdsgroep waarin de gezondheid, vitaliteit en behoeften zo sterk uiteenlopen als bij zeventigplussers. Sommigen hebben nog de gezondheid van een vijftigjarige, anderen zijn echt aan het eind van hun leven. Hun behoeften, verwachtingen en capaciteiten verschillen nogal. Voor artsen en verpleeg­ kundigen is het de kunst om dat te zien en daarnaar te handelen.’

wat dat betreft nog een slag te maken’, vindt Schuurmans. ‘Risico’s bij ouderen vaststellen is één. Ernaar handelen is twee.’ Niet alleen zorgverleners zelf spelen hierin een rol, vindt Schuurmans. ‘Bestuurders moeten hierop sturen. Zij moeten benoemen wat kwaliteit van zorg is.’ Zelf adviseert ze vrienden van wie een ouder

in het ziekenhuis komt te liggen, een recente foto van de patiënt op het nachtkastje te zetten. ‘Niet voor de patiënt, maar voor de hulpverleners. Een vitale zeventiger op de fiets, geeft een heel ander beeld dan die zieke oude man in bed. Dit kan zorgverleners helpen realiseren dat het hier om een patiënt gaat, die nog volop in het leven staat.’  

Niet populair

Meer inzicht met HELP-project

Zorgverleners hebben niet altijd affiniteit met ouderen. Op de opleiding leren ze te weinig over omgaan met ouderen en de vak­ ken die er wel over gaan, zijn doorgaans niet populair. Omgaan met ouderen is vaak niet de reden waarom zij voor dit vak hebben ge­ kozen, terwijl het wel een steeds groter deel van hun dagelijkse praktijk is en wordt. Voor sommigen geldt: oud is oud. En dat staat lijn­ recht tegenover oog hebben voor persoon­ lijke behoeften. ‘De zorg in Nederland heeft

ZonMW heeft een projectsubsidie van ruim een half miljoen euro toegewezen aan prof. dr. Marieke Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschap. Daarmee kan zij het zogenoemde HELP-project (Hospital Elder Life Program) starten. Meer aandacht voor de zorg en het welzijn van kwetsbare ouderen tijdens een ziekenhuisopname staan hierbij centraal. Het project is gericht op het voorkómen van een delier en te bekijken wat de kosteneffectiviteit daarvan is. In het eerste kwartaal van 2012 start het onderzoek bij de Gelderse Vallei in Ede en het Diakonessenhuis in Utrecht en Zeist. Er is gekozen voor de perifere ziekenhuizen, omdat zij een grote grijze populatie hebben. Het is de bedoeling ruim negenhonderd patiënten te vinden die willen meewerken aan het onderzoek. De uitvoering duurt zo’n twee jaar.

Uniek 15

Hoeveel ze ook meemaken, de medewerkers van het UMC Utrecht, soms laat een ervaring hen niet meer los. Het verhaal van Margot van Braak, verpleegkundig teamleider traumatologie.

H

et ongeluk gebeurt op een zaterdag. Een zeer ernstig ongeval. Het is ongeveer vier jaar geleden, ik ben nog geen teamleider, heb die nacht dienst als traumaverpleegkundige. In de auto zaten een moeder en haar zoon. Beiden zijn op slag dood. De zoon – hij is ongeveer 25 jaar oud – is donor. Hij moet zo snel mogelijk aan de hart-longmachine om zijn organen goed te houden. Op de ic is geen plek, daarom krijgen wij de vraag of hij zolang bij ons op de afdeling kan liggen. Omdat ik ’s avonds voor hem verantwoordelijk ben, bellen ze me hiervoor. Ik zie geen bezwaar.

Ik weet dat hij hersendood is, het voelt niet zo. Ik – en mijn collega’s – behandel hem als iedere andere patiënt. Als een mens die zorg nodig heeft. Ik kijk regelmatig bij hem, dek hem toe, check of hij er comfortabel bij ligt, controleer de infuusinsteek, breng een schoon verband aan. En bij dat alles zie en voel ik een levend mens, een lange jongen van mijn leeftijd, een warm lichaam, een kloppend hart. Na enkele uren zijn de patiënten die voor zijn organen in aanmerking komen, gearriveerd. Mijn patiënt kan naar de OK. Na de operatie krijg ik hem terug. Dood. Voor hem is geen uitslaapkamer nodig. Ik doe nog voor hem wat ik kan, de laatste verzorging, het licht dimmen. Daar merkt hij natuurlijk niks van, toch wil ik dat voor hem doen. Hij voelt koud, stram. Heftig. Rationeel weet ik dat hij al dood was, al direct na het ongeval. Voor m’n gevoel breng ik een levende jongen naar de OK en krijg ik ’m dood weer terug. Een verwarrende tegenstrijdigheid. Ik was hem net­ jes, plak z’n wonden af, trek hem wat aan. Een atletisch gebouwde jongen, mijn leeftijd, stond gisteren nog midden in het leven. Ik rijd hem naar het mortuarium. 

16 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto: Shutterstock / Victor Potasyev.

column

Nieuw kankercentrum

T

opzorg voor zo veel mogelijk patiënten met kanker; dat willen we bereiken met de samenwerking tussen het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL) en het UMC Utrecht. Samen richten we een nieuw kankercentrum op voor diagnostiek, behandeling en onderzoek van alle oncologische aandoeningen. Om de zorg naar een hoger niveau te brengen, is onderzoek in een innovatief klimaat nodig. Dit red je niet door met een kleine groep binnen vier muren te blijven zitten. Interactie is hierbij een voorwaarde; samenwerking met een slimme partner met een complementair effect.

Prof. dr. Jan Kimpen is bestuurs­ voorzitter van het UMC Utrecht.

Als UMC Utrecht focussen wij ons op zes speerpunten. In deze speerpunten zoeken wij die interactie met partners die ons kunnen versterken. Partners in de regio, in Nederland, of internationaal. Kanker is een van onze speerpunten. Binnen dit speerpunt richten we ons op enkele kankersoorten om echt toegevoegde waarde te bieden aan patiënten: borstkanker, slokdarmkanker, alvleesklierkanker en leverkanker. Het AVL is sterk in bijvoorbeeld gynaecologische kanker en wekedelenkanker. Hoewel het AVL ook toonaangevend is op het gebied van borstkanker, zijn er voldoende verschillen met het UMC Utrecht om te kunnen spreken van een win-winsituatie. Dat het Nationaal Kinderoncologisch Centrum ook aansluiting bij ons zoekt, versterkt dit effect. Dan kunnen we met elkaar ook de zorg voor kinderkanker verbeteren. Het AVL heeft ons nodig vanwege onze innovatieve manier van bestralen – waarbij we de tumor live in beeld hebben tijdens de bestraling. Wij hebben het AVL nodig om zo veel mogelijk patiënten met deze nieuwe bestraling te kunnen helpen. Bovendien kunnen we met meer patiënten, meer onderzoek doen en dus sneller doorontwikkelen.

Samen kunnen we beter de nieuwste technieken inzetten en verbeteren voor meer patiënten

Samen kunnen we beter de nieuwste technieken inzetten en verbeteren voor meer patiënten. Samen kunnen we beter internationaal toonaangevend onderzoek doen. Samen kunnen we er beter voor zorgen dat de zorg voor de patiënt van vandaag en die van morgen zo goed mogelijk is.  

Foto: Chris Timmers.

Uniek 17

Prof. dr. Jet Smit is hoogleraar ‘Public health’ bij het UMC Utrecht. In het speerpunt Child Health zet zij zich in voor verbetering van de volksgezondheid.

‘We moeten elektrische fietsen niet cool maken’ Ziekten komen en ziekten gaan. De pest verdween, hart- en vaatziekten namen toe, net als overgewicht. We kunnen ingrijpen met campagnes en vooruitkijken op basis van huidige inzichten. Maar ondanks alle kennis valt het niet mee de toekomst van onze gezondheid te voorspellen, aldus prof. dr. Jet Smit. 18 Uniek

Tekst: Rinze Benedictus. Foto:Marcel Bakker | HiRez Images.

onderzoek

Ruim een kwart van de bevolking rookt nog. Het gezondheidsbeleid faalt ‘JA. Het percentage rokers in Nederland behoort nog steeds tot het hoogste in Europa. Voorlichting alléén helpt onvoldoende. Maar het blijft belangrijk om de gevaren van roken op die manier onder de aandacht te houden. Dat er jaarlijks bijna 20.000 mensen in Nederland overlijden door roken, trekt allang geen krantenkoppen meer. Toch verliezen we dat perspectief wel eens uit het oog als er veel ophef is in de media over gezondheidsrisico’s van bijvoorbeeld voeding of milieu. Onze houding ten opzichte van roken is de laatste vijftig jaar wel veranderd. Staan bij verjaardagen nog de sigaretten op tafel? Hoe vaak zie je nog mensen roken in films? Ik vind dat het rookverbod in de horeca ook weer in kleine cafés moet gelden. Ook niet-rokers hebben hier baat bij. Niet-rokers hebben als individu weliswaar slechts een heel klein verhoogd risico op longkanker en op hart- en vaatziekten. Maar van de miljoenen niet-rokers in Nederland, zullen enkele duizenden toch longkanker of hart- en vaatziekten krijgen door de tabaksrook van anderen. En dat kunnen we voorkomen!’

Overgewicht is via voorlichting te bestrijden ‘NEE. Overgewicht moet ook op andere manieren aangepakt worden. De sterke toename van overgewicht is niet gekomen doordat mensen zomaar meer gingen eten en minder gingen bewegen. In onze omgeving komen we steeds meer aanlokkelijke en goedkope dikmakers tegen, terwijl we steeds minder hoeven te bewegen. Wanneer we die leefomgeving gezonder én aantrekkelijker maken, dan veranderen gewoonten vanzelf. Dan slinken ook de grote gezondheidsverschillen tussen hoge en lagere sociaal-economische groepen. Dat zal zeker niet makkelijk zijn. Nederlanders fietsen veel, in ons land is dat een gezonde en vanzelfsprekende gewoonte. Ik vind het jammer dat de OV-jaarkaart studenten massaal de bus en de trein ingejaagd heeft. Waar een deel van de studenten vroeger naar de universiteit zou fietsen, zitten ze nu in de bus. Wat mij betreft hoeven elektrische fietsen ook helemaal niet cool gemaakt te worden. Op scholen zou het aanbod van snacks aangepast kunnen worden. Haal de frisdrankautomaat maar weg. Alle beetjes helpen. Kinderen van 5 tot 7 jaar met ernstig overgewicht krijgen meer energie binnen dan ze nodig hebben, maar niet eens zo veel. In het PIAMAonderzoek hebben wij laten zien dat deze kinderen in hun eerste levensjaren, per dag gemiddeld de energie van één glas frisdrank méér binnenkrijgen dan kinderen met een normaal gewicht.’

Kinderen jarenlang volgen is heel nuttig ‘JA. Dat is belangrijk als we willen weten wat de oorzaken zijn van ziekten die zich over langere tijd ontwikkelen. In het PIAMAonderzoek hebben we bijna 3800 kinderen van vóór de geboorte tot op hun huidige leeftijd van 14 jaar gevolgd. Daaruit weten we bijvoorbeeld dat blootstelling aan fijnstof, bijvoorbeeld door het wonen langs een drukke snelweg, later de kans op astma vergroot. Dat geldt ook voor kinderen die ter wereld zijn gekomen via een keizersnede. We weten ook dat kinderen met veel luchtweginfecties in het eerste levensjaar een grotere kans hebben om later astma te krijgen. Dat kan komen doordat die luchtweginfecties zelf een grote kans op astma geven. Maar het kan ook zo zijn dat de luchtwegen van die kinderen bij de geboorte al gevoeliger zijn, waardoor ze in de eerste jaren vaker luchtweginfecties krijgen en later ook nog astma. Ook om dat te weten te komen, moet je van jongs af aan gegevens verzamelen bij grote groepen kinderen. Dat willen we doen met het WKZ. Op dezelfde manier willen we samen met IVF-klinieken in heel Nederland een cohort opzetten om ‘reageerbuisbaby’s’ lange tijd te volgen. Er bestaan aanwijzingen dat IVF-kinderen op kinderleeftijd al een hogere bloeddruk en hogere glucosespiegels hebben dan kinderen die niet via IVF verwekt zijn en dat zij later meer gezondheidsproblemen hebben. Wij willen dat grootschalig gaan onderzoeken met de divisie Vrouw en Baby.’

Overgewicht is hét probleem van deze tijd ‘INDERDAAD. Maar dat hebben we halverwege de vorige eeuw niet zien aankomen. Bij haar twintigjarig bestaan in 1968 blikte de wereldgezondheidsorganisatie WHO vooruit. Een aantal experts gaf aan dat kanker en hart- en vaatziekten over twintig jaar getemd zouden zijn, net als infectieziekten. We zouden voldoende en veilig voedsel hebben en mensen zouden vaker honderd jaar of zelfs ouder worden. Maar we moeten nog steeds oppassen voor infectieziekten en chronische ziekten stijgen juist door de toegenomen welvaart. Kortom, het valt niet mee de toekomst te voorspellen. Het is wél duidelijk dat ziekten komen en ziekten gaan. Over tweehonderd jaar zijn de huidige problemen voorbij. Dan verbazen we ons erover dat er in deze tijd zo veel mensen rookten en overgewicht hadden. Ik denk niet dat we de kant opgaan van de Disney animatiefilm Wall*E. Daarin heeft de hele mensheid overgewicht en weet men niet meer wat het is om zelf te bewegen. Het klinkt inderdaad optimistisch, hoewel ik natuurlijk niet denk dat we niet meer ziek worden. Alleen zullen het straks andere ziekten zijn.’ 

Uniek 19

Wachten op een epileptische aanval

20 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag. Foto’s: Vincent Boon.

onderzoek

Een week lang met elektroden in je hersenen aan de meetapparatuur liggen. Het klinkt niet erg aan­lokkelijk. Toch kan het voor sommige epilepsie­patiënten een uitkomst zijn. De meetgegevens laten de hersenactiviteit zien tijdens allerlei testjes en tijdens aanvallen; ze maken duidelijk of een hersenoperatie mogelijk is.

T

ygo is onder narcose. Een grote aluminiumkleurige beugel wordt met pinnen stevig aan zijn schedel bevestigd. Neurochirurg Peter van Rijen gaat straks binnen zijn schedel elektroden op de hersenen leggen. Een operatie waarbij grote nauwkeurigheid is vereist; het hoofd moet dus stevig vastzitten. Eerst haalt de chirurg de hoofdhuid en de spieren los, zodat de witte schedel bloot komt te liggen. Door het boren van gaten in de schedel markeert hij de hoeken van het weg te zagen ‘luikje’. Het zagen zelf verloopt lastig en is spannend. De chirurg komt bij de middenlijn van de hersenen. Hier komen alle bloedvaten samen. Als hier iets fout gaat, heeft dat grote gevolgen. Het gaat goed.

Doodmoe

De achtjarige Tygo heeft sinds zijn geboorte ernstige epilepsie. Alle medicijnen ten spijt heeft hij zo’n vijf heftige aanvallen per etmaal, meestal ’s nachts. Zijn ouders zijn ten einde raad. Moeder Frida vertelt dat Tygo door de nachtelijke aanvallen overdag dood­ moe is. ‘Hij doet niets anders dan voor de tv hangen. En doordat zijn hersenen sinds zijn geboorte steeds zulke klappen krijgen, kun­ nen ze zich niet volledig ontwikkelen. Dat verklaart volgens ons zijn leerachterstand en zijn minder goed ontwikkelde motoriek.’  Uniek 21

Meer dan 120.000 Nederlanders hebben

een vorm van epilepsie. De ernst van deze aandoening verschilt enorm. Sommigen hebben een keer per jaar een aanval, anderen meerdere keren per dag. Vooral in dat laatste scenario is de invloed op het dagelijks leven erg groot. Hoe epilepsie ontstaat, is nog niet helemaal duidelijk en er zijn verschillende soorten epilepsie. Vaak is er sprake van een hersen­ afwijking. Het staat vast dat aanvallen gepaard gaan met verstoorde elektrische communicatie in de hersenen. Zenuwcellen zijn boodschappers van informatie en met elkaar verbonden in netwerken. Ze kunnen informatie aan andere zenuwcellen doorge­ ven door een samenspel van elektrische en chemische processen. Dit leidt tot prikke­ ling of remming in andere hersengebieden. Verstoring van dit evenwicht kan leiden tot een epileptische aanval. Medicijnen oefenen invloed uit op deze verstoring, en proberen overprikkeling tegen te gaan. Deze anti-epileptica hebben meestal een goed effect en zeventig procent van de mensen met epilepsie heeft geen aanval­ len meer bij goed gebruik. Bij de overige dertig procent werken medicijnen niet of nauwelijks. Naast een ander alternatief – het ketogeen dieet – kan in zo’n geval een her­ senoperatie uitkomst bieden. Physician assistant Tineke Gebbink legt uit dat een hersenoperatie alleen zin heeft als de epilepsie in één gebiedje ontstaat – als er één epilepsiehaard is – én als duidelijk is dat dat stukje hersenen geen belangrijke functies herbergt. Op basis van onder meer een functionele MRI – een MRI-scan die

hersenactiviteit zichtbaar maakt – kan het vermoeden ontstaan dat dit het geval is. In twijfelgevallen is het echter nodig elektro­ den in de hersenen te implanteren om zo de hersenen een paar dagen intensief te kunnen bestuderen op elektrische activiteit. Elektroden

Nadat het luikje in Tygo’s schedelbot is verwijderd, opent de chirurg heel voorzichtig het harde hersenvlies en vouwt het weg. De hersenen liggen bloot. Vooraf is bespro­ ken op welke plekken de elektroden moeten komen. Klinisch neurofysioloog Frans Leijten en Tineke Gebbink zijn bij de opera­ tie aanwezig om met de chirurg te bepalen wat de beste plekken zijn. De elektroden zelf zijn zilverkleurige rondjes die op kunststof matjes zitten, waaruit dunne witte draadjes komen die eindigen in een kabeltje. Een vergelijk met het kinderspel Elektro dringt zich op. Uit verschillende vooronderzoeken blijkt dat Tygo een dysplasie – een aangeboren hersenafwijking – rechts in het pariëtaal­ kwab heeft; een belangrijk gebied voor de sturing van bewegingen van je ledematen en het schatten van afstanden. De elektroden moeten op en rondom die dysplasie komen. Dan is meetbaar of de epilepsie inderdaad daarvandaan komt en of dat stukje hersenen bij Tygo betrokken is bij deze belangrijke hersenfunctie. Met de computergestuurde neuronavigator is het mogelijk de elektroden op precies de juiste plek aan te brengen. De neuronaviga­ tor geeft een driedimensionaal beeld van de hersenen van Tygo op een scherm. Tijdens

het werk ziet de chirurg op datzelfde beeld exact waar hij is. Een voor een legt de chirurg de elektro­ dematjes op de hersenen. De elektroden bedekken de hersenen. Omdat de dysplasie ongeveer drie centimeter diep zit, is besloten daarin een naaldelektrode te steken. Zo valt er straks op die plek ook diepe activiteit te meten. Als duidelijk is dat alles op de goede plek ligt, naait de chirurg de matjes vast, be­ geleidt de witte stroomdraadjes naar buiten en sluit de schedel weer met het botstuk. Epilepsiehaard

De volgende dag – dinsdag – gaat Tygo naar de IEMU-kamer (Intensieve Epilepsie Monitoring Unit, zie kader op pagina 24). Hier verblijft hij de komende dagen. De draadjes uit zijn hoofd zijn aangesloten en op beeldschermen in de regiekamer is zijn elektrische hersenactiviteit te zien in de vorm van een EEG. Eerst is Tygo nog een beetje versuft van de operatie. Hij ligt met verband om zijn hoofd waaruit het bosje witte draden steekt. Zijn ouders zijn vrijwel continu bij hem. Op de kamer daarnaast bestuderen onder anderen Gebbink en Leijten de vele golvende lijnen op de beeldschermen. Het EEG laat tot nu toe geen epileptische aanval zien. ‘Maar dat komt nog wel’, zeggen ze hoopvol. De drie dagen op de IEMU hebben twee doe­ len. Bij een epilepsieaanval moet nu duidelijk worden of de verdachte dysplasie inderdaad de epilepsiehaard is. Daarnaast moeten allerlei, vooral motorische, testjes duidelijk maken of dat hersendeeltje belangrijk is voor Tygo’s bewegingen en coördinatie.

‘Met de computergestuurde neuro­ navigator is het mogelijk de elektroden op precies de juiste plek aan te brengen’ 22 Uniek

Gebbink en de neuropsycholoog doen een poging tot testen. Tygo voelt zich niet goed, ligt te kreunen, heeft hoofdpijn. Het testen lukt nog niet. Ook de epilepsieaanvallen blijven weg. ‘Ongelofelijk’, zeggen zijn ou­ ders. ‘Nog nooit is hij zolang zonder aanval geweest.’ Woensdag. Nog steeds geen aanval. Het testen gaat nu beter. Een motorische test toont aan dat een hersengebiedje pal naast, maar niet in de dysplasie te maken heeft met de sturing van zijn linkerarm.

Donderdagochtend. De EEG-lijntjes zijn nog steeds rustig. Geen aanvallen dus. Gebbink doet een poging een aanval op te wekken door de elektrode in de dysplasie te stimule­ ren met een stroompje. Een klein effect. Zowel het linkerbeen als de linkerarm van Tygo maken duidelijk schokkende bewe­ gingen. Dondermiddag moet besloten worden wat er gaat gebeuren. Vrijdag gaat Tygo namelijk in principe weer naar de operatiekamer, en gaan de elektrodematjes eruit. Door­

registreren kan wel, maar is vervelend voor Tygo en verhoogt het infectierisico. Hoewel zich geen spontane aanval heeft voorgedaan, besluit het team toch tot verwijdering van de dysplasie. De artsen verzamelen zich rond Tygo’s bed om de ouders op de hoogte te stellen. Chirurg Van Rijen legt uit dat ze de dysplasie willen wegnemen. ‘Maar’, zegt hij. ‘We hebben geen honderd procent zekerheid of daar de epilepsiehaard zit. De dysplasie is wel ongetwijfeld bij de epilepsie betrokken.  Uniek 23



Belangrijk is dat we weten dat de aansturing van zijn linkerarm vlak in de buurt ligt. We kunnen tijdens de ingreep zo de schade en risico’s beperkt houden. Toch is er wel een risico op functieverlies in de linkerarm.’ De ouders knikken. Ze hebben er veel met elkaar over gesproken. Over welke risico’s ze aanvaardbaar vinden. En dit valt duidelijk binnen die marges. Doen dus, vinden ze. Nadat de beslissing is gevallen, krijgt Tygo donderdagnacht alsnog een aanval. Deze meetresultaten bevestigen de beslissing: de dysplasie is de haard van de epilepsie. Vrijdagochtend vroeg ligt Tygo weer onder narcose op de OK. Zijn schedel ligt weer open. De elektroden gaan eruit. Dan volgt het minuscule precisiewerkje om – met behulp van de neuronavigator – de dyspla­ sie uit de hersenen te snijden. De operatie verloopt goed. Na een paar uur kan Tygo naar de uitslaapkamer om langzaam bij te komen. Bij zijn ontwaken wachten de ouders gespannen af. Hoe zou het met zijn linker­ arm zijn? Kan hij die nog op dezelfde manier 24 Uniek

gebruiken als voor de operatie? Al snel halen zij opgelucht adem. Met zijn arm blijkt niks mis te zijn. Hoe het met de epilepsie staat, is nog afwachten. Grote mond

Drie weken na de operatie gaat het prima met Tygo. Hij zit op de bank en speelt met zijn smurfen. ‘Ik heb hem nog nooit zo lang met speelgoed zien spelen’, stelt vader Sander stralend vast. ‘Daar was hij eigenlijk altijd te moe voor.’ Een duidelijke aanval heeft hij

nog steeds niet gehad. Z’n ouders vermoeden wel enkele lichte aanvalletjes. Over ongeveer een jaar valt pas de balans op te maken van de operatie. Maar wat de uitkomst ook is, de ouders zijn blij met de veranderingen tot nu toe. ‘Eigen­ lijk merken we nu dat we onze zoon nau­ welijks kennen. Vanaf zijn geboorte slikte hij veel medicijnen en hadden de aanvallen een grote impact. Gisteren had hij een grote mond tegen ons, dat hadden we nog nooit meegemaakt.’ 

Intensieve Epilepsie Monitoring Unit

Het UMC Utrecht is de enige plek in Nederland met een IEMU (Intensieve Epilepsie Monitoring Unit). Hierin worden patiënten – nadat er elektroden op hun hersenen zijn aangebracht – enkele dagen gevolgd. Op EEG-monitors wordt duidelijk in welk deel van de hersenen de epilepsie ontstaat en wat de functies van dit hersendeel zijn. Het UMC Utrecht heeft zo’n 75 van de meest complexe epilepsiepatiënten in de IEMU behandeld, onder wie veel kinderen. Sinds kort is er ook een tweede IEMU-kamer zodat er meer patiënten kunnen worden geholpen.

column

Middeleeuwse toestanden

R

ecent toonden Franse onderzoekers aan dat de pestepidemie die in de veertiende eeuw door Europa trok – en een derde van onze voorouders doodde – nog steeds in identieke vorm rondwaart. Wellicht vindt u dit klinken als een alarmerend bericht, maar het is een enorme geruststelling. Tot voor kort waren sommige wetenschappers er namelijk van overtuigd dat de pestepidemie destijds werd veroorzaakt door een mysterieuze, buitensporig dodelijke vorm van de Yersinia pestis-bacterie. Er was, volgens hen, een bijzondere eigenschap die haar zo gevaarlijk maakte; een eigenschap die de bacterie inmiddels had verloren, maar ook plots weer terug zou kunnen krijgen en dan zou opnieuw een desastreuze epidemie de aarde teisteren. We moesten dus maar alvast heel bang worden. Deze angst blijkt dus onnodig, want de bacterie is precies hetzelfde gebleven. Als zij écht zo bijzonder was geweest zouden we nu nog steeds met bosjes omvallen. De verklaring voor de toenmalige massasterfte moet dus gezocht worden in andere factoren die verschillen met vandaag de dag: de zwarte ratten die zich hele steden hadden toegeëigend, het dicht op elkaar leven van de burgers, het niet beschikken over antibiotica, en (als allerbelangrijkste) het niet begrijpen wat de ziekte veroorzaakte.

Miquel Bulnes is arts-microbioloog en schrijver. Hij publiceerde onder meer vier romans: Zorg, Lab, Attaque en Het bloed in onze aderen.

Tegenwoordig hebben we zo veel kennis van besmettelijke ziekten dat we hun ‘gedrag’ kunnen beredeneren en zelfs berekenen. Vooral weten we heel goed hoe we het fout kunnen laten lopen. Stop bijvoorbeeld in je land met vaccineren tegen mazelen en je krijgt er mazelen. Stop met vaccineren tegen polio en je krijgt er polio. Haal je drinkwater uit een open riool en je kunt vroeg of laat een cholera-uitbraak verwachten. De aandelenbeurs is onvoorspelbaar, het weer is onvoorspelbaar, vrouwen zijn onvoorspelbaar (althans voor mij), maar infectieziekten al lang niet meer, al blijven ze soms toch onverwacht. Deze voorspelbaarheid geldt ook binnen de muren van het ziekenhuis. De pest komt in ziekenhuizen betrekkelijk weinig voor, maar andere ziekteverwekkers kunnen zich er wel verspreiden. De belangrijkste hiervan zijn de resistente ziekenhuisbacteriën. Ook hier weten we bijna alles vanaf. We weten hoe ze zich verspreiden, hoe we hun verspreiding tegen kunnen gaan en wat de gevolgen zijn als je ze niet bestrijdt: doe je niets, dan krijg je er simpelweg een heleboel infecties bij (recent onderzoek vanuit ons ziekenhuis kwam uit op zo’n vijfentwintig procent extra complicaties).

We weten vooral heel goed hoe we het fout kunnen laten lopen

Deze kennis gaat hand in hand met de verantwoordelijkheid; je kunt je niet meer beroepen op onwetendheid als je een epidemie laat voortwoekeren in je ziekenhuis. Helaas wordt het echter nog niet overal zo ervaren. In vele van de ons omringende landen worden uitbraken met resistente bacteriën geaccepteerd als waren het plagen gezonden door een duivelse macht. Zo’n houding zou middeleeuws genoemd kunnen worden, maar dat is niet helemaal eerlijk, want de veertiende-eeuwse Europeaan had ongetwijfeld hygiënemaatregelen getroffen als hij had geweten waar de pest vandaan kwam.  Tekst: Miquel Bulnes. Foto: Michel Campfens.

Uniek 25

Check and done! Bijwerkingen en zelfs sterfte na operaties verminderen? Het kan. Gratis en eenvoudig. Controleer via een checklist of alles klopt voor de operatie. Is het de juiste patiënt? Opereren we aan de goede kant? Hebben we bloed klaarstaan? Hebben we alle scans of foto’s bij de hand? Check!

H

et klinkt simpel, maar het werkt. Interna­ tionale onderzoekers van de Wereldge­ zondheidsorganisatie (WHO) hebben be­ wezen dat een simpele checklist in zieken­ huizen wereldwijd complicaties en sterfte vermindert. Amsterdamse onderzoekers hebben aangetoond dat een uitgebreidere va­ riant in zes Nederlandse ziekenhuizen pro­ blemen en sterfte na operaties vermindert. Beide onderzoeken zijn gepubliceerd in het meest gerenommeerde medische tijdschrift: The New England Journal of Medicine.

Minder dan verwacht

Invoeren dus, zo’n checklist. Dat vond in elk geval de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Sinds 2009 moeten alle ziekenhuizen een time-out houden voor de chirurg het mes ter hand neemt. Ook in het UMC Utrecht lassen operatieteams voor de operatie een pauze in om de checklist door te nemen. Heeft dat het gewenste effect? Anesthesioloog dr. Wilton van Klei ploos

26 Uniek

uit wat de checklist voor patiënten in het UMC Utrecht betekende. Hij analyseerde de gegevens van ruim 25.000 geopereerde patiënten. Hij keek hoeveel van hen na een operatie binnen dertig dagen in het ziekenhuis overleden. Vóór invoering van de checklist was dat iets meer dan drie procent. Na invoering daalde de sterfte slechts minimaal. Minder effect dan verwacht. Wat blijkt: artsen gebruiken de checklist lang niet bij alle operaties. Slechts in 39 procent van de gevallen is de checklist helemaal afgevinkt. En bij die operaties halveert de sterfte wél tot ongeveer anderhalf procent. Bovendien was de checklist het minst gebruikt bij ziekere en moeilijkere patiënten die meer kans hebben om te overlijden. Deze resultaten verschijnen binnenkort in het tijdschrift ‘Annals of Surgery’. Serieus probleem

De checklist werkt dus wel degelijk, maar wordt nog lang niet altijd gebruikt. Maar daar komt binnenkort verandering in. Het UMC Utrecht gaat het gebruik van checklists uitbreiden, mede naar aanleiding van de

Tekst: Rinze Benedictus. Foto: Vincent Boon.

Amsterdamse resultaten. Het OK-personeel moet straks op drie momenten een korte checklist aflopen. Niet alleen als de patiënt op de operatietafel ligt, maar ook vóór de patiënt binnenkomt en na afloop van de operatie. Hoogleraar Anesthesiologie prof. dr. Wolfgang Buhre ziet toe op de invoering hiervan. Het UMC Utrecht werkt aan een digitale omgeving voor de checklists, maar de grootste uitdaging is om het OK-personeel te doordringen van het belang. Buhre: ‘Ook in het Amsterdamse onderzoek was de checklist lang niet in alle gevallen ingevuld. We hebben dus een serieus probleem. We moeten de cultuur in het ziekenhuis veranderen. Checklists moeten onderdeel worden van de routine. Vergelijk het maar met een vliegtuig. Als de piloot vertelt dat hij vandaag de checklist niet heeft afgevinkt omdat hij haast heeft, zal dat enige beroering bij de passagiers geven.’ ‘Het meest gehoorde bezwaar is dat het te veel tijd kost’, vult Van Klei aan. ‘Maar het gaat om twee keer één minuut. Volgens mij zijn operaties nooit zo urgent dat we geen

zorg

twee minuten over hebben. We moedigen het gebruik van checklists aan door lijstjes op te hangen, waar staat wie wel en niet de checklist gebruikt.’ Bovendien komt het aan bod bij stafvergaderingen en jaarbesprekingen. Mensen worden er dus persoonlijk op aangesproken. Beter teamwork

Dát checklists werken, is duidelijk. Gek genoeg is niet eens helemaal duidelijk hóé dan. Want het gebruik van een checklist voorkomt ook complicaties die niks met de lijst te maken hebben. Niet alle winst is te danken aan de beschikbaarheid van bloed of scans. De Amerikaanse chirurg-publicist Atul Gawande schetst in zijn boek ‘The Checklist Manifesto’ de totstandkoming van de WHOchecklist voor operaties. Gawande vermoedt dat de checklist en het bijbehorende voorstelrondje leidt tot betere communicatie en beter teamwork. Van Klei kan zich er wat bij voorstellen. ‘Ik werk al twaalf jaar op het UMC Utrecht, maar soms sta ik toch op de OK met mensen van wie ik de naam niet weet. Het voorstelrondje met namen en functies kan inderdaad de communicatie makkelijker maken.’ ‘Het verandert de sfeer op een prettige manier’, beaamt Buhre. ‘Alle teamleden raken medeverantwoordelijk voor het hele proces. Het betekent dat teamleden zich in risicovolle situaties eerder durven uit te spreken.’ Geheugensteun

Toch blijft de checklist ook een geheugensteun in een hectische omgeving. Dat bleek toen Van Klei en collega’s ’s ochtends operaties voor de hele dag planden. Een keer had een gedotterde patiënt later op de dag acuut een bypass nodig. ‘Op weg naar de OK lopen we toevallig langs de koelkast en we zien dat er geen bloed klaarstaat. Niemand had het besteld omdat de operatie niet al ’s ochtends was ingepland. Het maakt niet uit wiens schuld dat was. Een checklist helpt dit soort vergissingen te voorkomen. Het lijken details, maar één keer in de zo veel tijd red je er een leven mee.’ 

Uniek 27

Steun van stamcellen Hersenen

Hart

Hartkleppen

Behandeling van hersenschade bij baby’s met stamcellen uit het beenmerg.

Stamcellen inspuiten kan hartschade na een infarct helpen te herstellen. Het is ook mogelijk hartspierweefsel in het labora­ torium te laten groeien en dan terug te plaatsen in de patiënt. Veelbelovend is het gebruik van groeifactoren. Stofjes die het ingebouwde reparatiemechanisme van het hart aanzetten (lees ook het interview met cardioloog Doevendans op pagina 8 en verder).

Metalen of biologische hartkleppen hebben nadelen. Buiten het lichaam een hartklep maken van lichaamseigen weefsel kan uitkomst bieden. Zo’n klep zou levenslang meegaan en zichzelf kunnen repareren.

Bot

Een speciale 3D-printer maakt klinisch bruikbare botimplantaten om bijvoor­ beeld beschadigde ruggen­ wervels te repareren.

Alvleesklier

Behandeling van diabetes met insulineproducerende cellen gemaakt uit stam­ cellen in plaats van de alvleesklier. Gewrichten Hersenen

Het maken van zenuwcellen uit stam­ cellen kan helpen de dodelijke spierziekte ALS te begrijpen.

28 Uniek

Injectie met stamcellen in het gewricht bij kinderen met een zeer ernstige vorm van jeugdreuma. Deze cellen kunnen de gewrichtsontsteking mogelijk remmen en verergering van de ziekte voorkomen.

Tekst: Rinze Benedictus. Medische illustratie: Rogier Trompert Medical art, www.medical-art.nl.

Nieren

Patiënten met een slechte nierfunctie kunnen baat hebben bij een injectie met stamcellen. Die vergroten het zelfherstel­ lend vermogen van de nier.

onderzoek

Het is een van de mooiste beloften van de biomedische wetenschap. Ziek weefsel vervangen door opnieuw gemaakt, gezond weefsel. Het UMC Utrecht werkt hard om deze belofte in te lossen. In het speerpunt ‘Regenerative Medicine & Stem Cells’ proberen artsen en wetenschappers met stamcellen gezond weefsel te laten groeien. Of het lichaam aan te zetten zichzelf te herstellen. Een overzicht van onderzoek naar stamcellen in het UMC Utrecht.

Bloedvormend systeem

Kraakbeen

Bloedvaten in het been

in het beenmerg

Het ‘uit elkaar trekken’ van de kniege­ wrichten stimuleert bij artrose het herstel (regeneratie) van kraakbeenweefsel.

Het inspuiten van stamcellen helpt be­ schadigde bloedvaatjes in de voeten van diabetespatiënten te herstellen. Dit remt het afsterven van bloedvaten en kan in sommige gevallen amputatie voorkomen.

Stamceltransplantatie door middel van bloedstamcellen bij patiënten met leuke­ mie. Slimme stamceltherapie vermindert het optreden van ongunstige afstotings­ reacties. Ook kinderen met zeldzame stofwisselingsziekten of heel broze botten door een genetische ziekte kunnen baat hebben bij stamceltransplantatie.

Darmen

Transplantatie van buiten het lichaam gekweekt darmweefsel bij patiënten met ernstige darmschade als alternatief voor zeer ingewikkelde darmtransplantaties.

Botwervels

Het aan elkaar laten groeien van rug­ genwervels kan een duurzame oplossing zijn voor patiënten met gebroken rug­ genwervels.

Kraakbeen in de knie

In het laboratorium opgekweekte kraakbeencellen worden teruggeplaatst bij patiënten met kraakbeenbeschadigingen in bijvoorbeeld de knieën. Via een speciale 3D-printer zijn de cellen in een passende ruimtelijke structuur te plaatsen.

Uniek 29

Discussie

Te jong voor een Het is lastig voor behandelaars, ouders en obese pubers zelf, om een weloverwogen mening te hebben over het plaatsen van een maagband bij ernstige obesitas. Dat zeggen Stefan van Geelen, filosoof en onderzoeker in het WKZ en Ineke Bolt, ethicus aan het Ethiek Instituut van de Universiteit Utrecht.

O

besitasbehandelaars zijn ook maar men­ sen. Eigenlijk is dat de conclusie van het onderzoek dat het Ethiek Instituut van de universiteit Utrecht en het Wilhelmina Kinder­ziekenhuis, UMC Utrecht hebben uitgevoerd naar de argumenten van behan­ delaars voor of tegen maagbandplaatsing bij pubers met morbide obesitas. De discussie lijkt te gaan over de veiligheid en de effecti­ viteit van die maagbandbehandeling. Maar eigenlijk zitten de partijen ook verstrikt in morele opvattingen en emoties. Want zowel kinderen en pubers met ernstig overgewicht zelf, als de chirurgische behandeling daar­ van roepen allerlei reacties op, niet alleen bij hun klas­genoten maar ook bij medische professionals. Reacties die samenhangen met ideeën over aantrekkelijk en afstotelijk, over de eigen verantwoordelijkheid van de kinderen, hun ouders of de maatschappij,

over zelfbeheersing en eetverslaving. En die ideeën spelen mee bij hun opvatting over de aanvaardbaarheid van maagbandplaatsing. Levensbedreigend

De situatie is: Nederlanders worden steeds dikker. Gewichtstoename van de bevolking is een trend in veel welvarende landen en vergeleken met andere EU-landen valt het in Nederland nog relatief mee. Maar toch was hier in 2009 47% van de volwassen Neder­ landers te zwaar en ook 14% van de kinderen en jongeren. Twee procent van de Neder­ landse jeugd had in 2010 last van ernstig overgewicht (obesitas). Die aantallen stijgen al jaren en dat is zorgelijk omdat obesitas gevaarlijk is. De kans op allerlei uiteindelijk levensbedrei­ gende aandoeningen wordt namelijk groter naarmate een mens (veel) dikker is. Dikke mensen hebben vaker suikerziekte, vaker een te hoge bloeddruk en vaker hart- en vaatziekten. Bij een BMI boven de 35 of de

40 (niet iedereen hanteert dezelfde definitie) is het gezondheidsrisico extreem verhoogd en wordt de kans op meerdere bijkomende ziekten vrijwel onontkoombaar. Dan spreken we van morbide (ziekelijke) obesitas. De situatie is ook: het blijkt erg moeilijk voor mensen met obesitas om gewicht te verliezen. De eerste keus behandeling is Ge­ combineerde LeefstijlInterventie (GLI) Dat komt neer op minder eten, meer bewegen en eventuele psychologische ondersteuning om zo’n gedragsverandering jarenlang vol te houden. Want afvallen met GLI gaat langzaam en volhouden is moeilijk. Daarom kiest jaarlijks een onbekend aantal volwas­ sen Nederlanders voor het laten plaatsen van een maagband, meestal in combinatie met GLI. Ze laten chirurgisch hun maag tot een zandlopervorm insnoeren met een verstel­ baar siliconenbandje. Voortaan raakt het (kleinere) bovenste deel van hun maag heel snel vol als ze eten, waardoor hun porties noodgedwongen veel kleiner worden en het 

‘Het blijkt erg moeilijk voor mensen met obesitas om gewicht te verliezen’ 30 Uniek

Tekst: Liesbeth Jongkind. Foto’s: Getty Images / Image Source

zorg

maagbandje

Uniek 31

Of men vond dat obesitas geen medisch probleem was, maar een psychosociaal probleem dat je dus niet met een medische ingreep mocht behandelen. Ethisch kader



afvallen sneller gaat. Als ze op een gezond gewicht zijn, kan de maagband eventueel weer verwijderd worden. Taboe

Voor obese kinderen en pubers was de mo­ gelijkheid hun afvalpogingen te ondersteu­ nen met een maagband er tot voor kort niet. Ineke Bolt: ‘Als je dat bij kinderen gaat doen, wil je eerst cijfers hebben over de veiligheid en de effectiviteit. Wat zijn de complicatie­ risico’s bij kinderen, hoe ongezond is een maagband voor kinderen die nog in de groei zijn en ook: helpt het eigenlijk wel op langere termijn bij deze leeftijdsgroep? Belangrijke vragen, en antwoorden zijn er vrijwel nog niet.’ Tijd om daar eens onderzoek naar te doen, zou je zeggen. Maar zo gemakkelijk was dat niet. Stefan van Geelen: ‘Onderzoek met kinderen als proefpersonen, dat is ontzet­ tend taboe.’ Bolt vult aan: ‘Het idee dat je, zelfs al was het in het kader van onderzoek, maagbandjes zou gaan plaatsen bij kinderen, riep heftige weerstand op bij behandelaars.’ Tegenstanders vonden bijvoorbeeld dat je pas als je 18 was weloverwogen de voors en tegens van zo’n operatie kon inschatten.

Bolt, Van Geelen en kinderarts Marieke van Summeren (WKZ, UMC Utrecht) deden via het programma Ethiek en Gezondheid van ZonMW onderzoek naar de achtergrond van die enorme weerstand, met als doel de relevantie en de houdbaarheid boven tafel te krijgen van de gebruikte argumenten en morele opvattingen. Uiteindelijk moest dat leiden tot een ethisch kader rondom maag­ bandplaatsing bij kinderen en adolescenten. Ze spraken uitgebreid met behandelaars, met de patiëntenorganisatie, met ouders van obese kinderen en jongeren en met de jongeren zelf. Bolt: ‘Wat mij opviel bij de behandelaars, was hoe na deze problematiek hun aan het hart ligt.’ Van Geelen: ‘Ze zitten zelf ook in hun maag met het feit dat het effect van de niet-opera­ tieve aanpak zo beperkt is. Maar tegelijker­ tijd voelen ze een, deels onbereflecteerde, weerstand.’ Analyse van al die gesprekken bracht een paar opvallende trends aan het licht. Aller­ eerst bleek er een – niet geheel onlogisch – verband te zijn tussen hoe hulpverleners dachten over de oorzaak van obesitas en hun oordeel over het plaatsen van een maagband bij jongeren. Mensen die obesitas zagen als een voornamelijk fysieke aandoening – of op zijn minst als een aandoening waarvan de fysieke gevolgen het belangrijkst waren – hadden minder moeite met maagbandplaat­ sing dan zij die het zagen als iets wat voorna­ melijk een psychosociale oorzaak heeft. Ook hoe men dacht over de mate van

invloed die iemand met obesitas op zijn gewicht heeft, maakte verschil: mensen met een groot geloof in het effect van de eigen wil waren sterkere tegenstanders van de maagband. Bolt: ‘Maar het verrassendste vond ik de analyse van de opvattingen van de kinderen. Sommigen dachten over de maagband als ‘een makkelijke oplossing’, maar die hadden niet door wat die operatie precies inhield. En de kinderen die zich het meest bewust waren van hun eigen rol in de situatie, en het meest gemotiveerd waren om af te vallen, die vonden juist dat ze dat zonder maagband moesten doen, omdat die het onderliggende probleem niet oploste.’ Doorvragen

Het onderzoek heeft daarmee niet alleen inzicht geleverd in de achterliggende mo­ tieven van behandelaars om voor of tegen maagbandplaatsing bij kinderen te zijn, het levert ook materiaal voor het verantwoord screenen van proefpersonen. Om te kunnen bepalen of kinderen en hun ouders wel goed geïnformeerd zijn als ze toestemming geven voor het plaatsen van een maagband, is het dus van belang goed door te vragen naar hun motivatie. Inmiddels is het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) al begon­ nen met onderzoek naar de effectiviteit van maagbandjes bij kinderen tussen de 12 en de 16 jaar. Om mee te mogen doen, moeten de adolescenten een BMI hebben van meer dan 35, al minstens een jaar met een multidisci­ plinair gewichtsverliesprogramma bezig zijn en in staat zijn weloverwogen een beslissing te nemen. Van Geelen en Bolt hebben hun rapport naar Maastricht gestuurd. 

‘Maagbandjes plaatsen bij kinderen roept heftige weerstand op bij behandelaars’ 32 Uniek

column

Internationale concurrentie in de zorg

D

oor technologische vooruitgang, virtualisering en toenemende mobiliteit van mensen vervagen de grenzen tussen landen in hoog tempo. Merk je daar iets van binnen het UMC Utrecht? Jazeker, maar het niveau van internationalisering verschilt sterk. In de wetenschap is internationalisering algemeen aanvaard en wordt bijna vanzelfsprekend internationaal samengewerkt. In het onderwijs zou dit vanzelfsprekend moeten zijn, maar is dit nog niet altijd het geval. De zorg is vrijwel geheel gericht op de regio. Naar mijn idee zal ook de zorg internationaliseren.

Maggy Ovaa is hoofd van het International Office van het UMC Utrecht

De eerste tekenen van internationalisering van de zorg zijn al merkbaar. Een grote verzekeringsmaatschappij heeft een Turks Honorair Consulaat in Leiden geopend voor versterking van de diplomatieke betrekkingen tussen Nederland en Turkije met als doel handelsbevordering. Turkije is een interessant land voor een zorgverzekeraar: het heeft een jonge bevolking en veel private, vaak JCI-geaccrediteerde instellingen waar goede zorg voor een redelijke prijs wordt aangeboden. Een ander voorbeeld is het University Hospital in Cambridge, wiens voorzitter tijdens een bezoek aan het UMC Utrecht aangaf ook internationale patiënten te gaan ontvangen. In de Verenigde Staten biedt een aantal bekende ziekenhuizen waaronder Johns Hopkins Hospital en Mayo Clinics niet alleen zorg aan internationale patiënten. Daarnaast hebben ze ook kantoren of medische centra in het buitenland om buitenlandse patiënten te informeren over behandelingen of de behandeling ter plekke uit te voeren. Als je aan deze internationale ontwikkelingen de groeiende vraag naar zorg, oplopende kosten en krapte op de arbeidsmarkt in Nederland toevoegt, dan wordt duidelijk waarom zorgverzekeraars over de grenzen kijken. Er worden alternatieven gezocht om goede zorg voor een redelijke prijs in te kopen, of dat nou in Nederland of daarbuiten is. De internationale concurrentie in de zorg is begonnen. Nederland zal een balans moeten vinden tussen toegankelijkheid van zorg voor alle burgers en de internationale concurrentiepositie. De UMC’s moeten bepalen waarin ze leidend zijn en waarin volgend.

UMC’s moeten internationale samen­ werking aangaan

Op welke manier kunnen de UMC’s inspelen op deze internationale ontwikkelingen? Door deze ontwikkelingen goed te volgen, internatio­nale samenwerking aan te gaan, in te spelen op internationale kansen met innovatieve concepten en door te excelleren in een beperkt aantal onderwerpen. Of ik zelf in Nederland of in het buitenland behandeld zou willen worden? Dat zou mij niet uitmaken. Hoewel… als ik toch mag kiezen: doe dan maar een plek met wuivende palmen en witte stranden…  Tekst: Maggy Ovaa. Foto: Beeldredaktie / Christiaan Krouwels.

Uniek 33

6

maal een acute vergiftiging

Het Nationaal Vergiftigingen Infor­

matiecentrum NVIC staat onder meer huisartsen en ziekenhuizen terzijde bij patiënten die in aanraking zijn

gekomen met een giftig of onbekend middel. Het NVIC weet precies welke stofjes gevaarlijk zijn en wat je moet doen als je ermee in aanraking komt. En als het centrum dat niet weet, haalt het alles uit de kast om er achter te komen. Zes meldingen uit de afgelopen maanden.

34 Uniek

Tekst: Elke Lautenbag.

1

Rattengif

Sanne van drie is aan het spelen op zolder. Het is haar gelukt om achter het schot te komen. Daar staan allerlei interessante oude spulletjes. Ze vindt er een klein kar­ tonnen doosje met een gaatje er in en kleine gekleurde korreltjes; zeker snoepjes!? Als vader komt kijken, vindt hij Sanne met een stuk of tien blauwe rattengifkorreltjes in haar mond. Geschrokken neemt hij haar meteen mee naar de huisarts, in­ clusief de verpakking van het rattengif. De huisarts onderzoekt Sanne en vindt eigenlijk geen bijzonderheden. Hij overweegt haar naar het ziekenhuis te sturen voor observatie, maar belt eerst het NVIC. Daar krijgt hij te horen dat dit middel tot stollingsstoornissen kan leiden, maar die treden pas op na ongeveer een dag als er minimaal tien gram is opgegeten. Samen met de vader schat de huisarts in dat Sanne minder heeft binnengekregen en ze mag weer mee naar huis. Na twee dagen wordt voor de zekerheid de stollingsstatus bepaald. Deze is prima.

2

Antidepressivum

Een vrouw van 39 jaar is depressief en neemt haar maandvoorraad antidepressivum in. Ze valt in slaap en wordt gevonden door haar buurvrouw. Die krijgt haar niet wakker en ontdekt de lege pillenstrips. Ze belt 112 en de vrouw wordt naar het ziekenhuis gebracht. De Spoedeisende Hulp-arts overlegt met het NVIC over de aard van het middel. Dit antidepressivum kan bewustzijnsdaling, ademhalingsproblemen en geleidingsstoornissen van het hart veroorzaken. Bij ernstige hartritmestoornissen en bloed­ drukdaling, die onvoldoende reageren op de reguliere behandeling, adviseert het NVIC Intralipid toe te dienen. Dit is een vetsoort waarin het antidepressivum goed oplost. De vrouw ontwikkelt in de uren daarna inderdaad hartritmestoornissen en krijgt een hartstilstand. Tijdens de reanimatie wordt Intralipid toegediend en al snel komt het hart weer op gang. Uiteindelijk stabiliseert de hartfunctie en komt de vrouw weer bij, na enkele dagen kan zij verder met een psychiatrische behandeling.

onderzoek

3

Slang

Een jongen van vijftien heeft als hobby natuurfoto­ grafie. Na een van zijn fototochtjes ziet hij op de weg een slang kruipen. Hij probeert de slang in een goede positie voor een foto te leggen en wordt in zijn hand gebeten. Hij beseft dan pas dat hij met een gifslang te maken heeft, bindt een doek strak om zijn arm en fietst heel snel naar huis. Thuisgekomen begint zijn hand te zwellen. Zijn ouders gaan met hem naar de huisarts en die overlegt direct met het NVIC. Omdat het om een wilde Nederlandse slang gaat, is het zeer waar­ schijnlijk een adder. De zwelling kan de komende uren erger worden en er kunnen stollingsstoornissen optreden. De huisarts verwijst de jongen naar het ziekenhuis. Het NVIC regelt een spoedlevering van antiserum tegen adderbeten. Binnen enkele uren wordt dit bij het ziekenhuis bezorgd. De zwelling van de arm van de jongen is inmid­ dels doorgezet tot de oksel. Zijn stollingswaarden worden in de gaten gehouden en blijven voldoende. Het antiserum is uiteindelijk niet nodig. Na enkele dagen is de jongen voldoende hersteld om weer naar huis te gaan.

4

Lampolie

Een moeder heeft een gezellig olielampje gekocht; het staat op de salontafel en is gemaakt van vrolijk gekleurd glas. Tim van twee jaar heeft wel een beet­ je dorst en ziet het lampje staan; het lijkt precies op een drinkbeker met ranja erin. Moeder hoort Tim hoesten en proesten in de woonkamer en treft hem aan met lampolie op zijn kin en zijn kleding. Het is onduidelijk hoeveel hij precies heeft doorgeslikt. De moeder belt de huisarts en zij overlegt met het NVIC, op de achtergrond is Tim hevig aan het hoesten. De medewerker van het NVIC legt uit dat lampolie ook in kleine hoeveelheden de longen in kan kruipen, als een olievlek over water. Daar kan het een chemische longontsteking veroorzaken. Prikkelhoest, koorts en be­ nauwdheid binnen zes uur na inname wijzen hierop. Tim wordt voor observatie naar het ziekenhuis gestuurd, na twaalf uur wordt er een thoraxfoto gemaakt waarop een longontstekingsbeeld te zien is. Pas na een week is hij voldoende hersteld om weer naar huis te gaan.

5

Gaswolk

Tijdens het schoonmaken van een vrachtwagen ont­ snapt er een wolk van het giftige gas aniline. Zes me­ dewerkers ademen het in en worden onwel. Ze hebben last van misselijkheid, sufheid en irritatie van ogen en luchtwegen en worden naar een ziekenhuis gebracht. De Spoedeisende Hulp-arts belt met het NVIC, dat weet te melden dat aniline via huid en luchtwegen opgenomen kan worden in het lichaam

en in voldoende concentratie methemoglobinemie kan veroorzaken. Methemoglobinemie is een aandoening aan de rode bloedcellen. Dit ver­ hindert het zuurstoftransport en veroorzaakt ademhalingsproblemen, duizeligheid en coördinatiestoornissen. Toediening van de kleurstof methyleenblauw kan hulp bieden. De zes patiënten zijn bij binnenkomst allemaal goed aanspreekbaar, twee van hen krijgen zuurstof toegediend vanwege hun benauwdheid. Bloedonderzoek stelt vast dat alle slachtof­ fers slechts een milde methemoglobinemie hebben opgelopen. Specifieke behandeling met methyleenblauw is niet nodig. 

6

Klaprozen

Nadat hij is uitgelaten is een driejarige retriever niet goed geworden. Zijn baas gaat met hem naar de dierenarts. De hond is extreem sloom, hij heeft een trage hartslag, een lage bloeddruk en vernauwde pupillen. De dierenarts overlegt met het NVIC en komt tot de conclusie dat de symptomen lijken op een opiaatvergif­ tiging. De baas zegt dat hij in een heel nette wijk woont en dat daar heus geen drugsgebruikers zitten. De hond krijgt een dosis naloxon toegediend en wordt daarop weer helder en alert. Na een uurtje komt de sufheid in mindere mate terug. Het NVIC geeft aan dat opiaten ook in planten voorkomen. Tijdens het uitlaten heeft de hond wel gescharreld in enkele voortuinen waar grote klaprozen bloeiden. Ook heeft hij apporteren gespeeld met de groene bollen die als zaaddozen aan deze planten groeien. Waarschijnlijk heeft hij enkele zogenaamde ‘slaapbollen’ van deze papaverplant opgegeten. Na een dag observatie in de dierenkliniek is hij weer de oude. 

Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum

In 2010 kreeg het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) 597 meldingen over blootstelling aan chloorbevattende middelen. Zij staan daarmee met stip boven aan de lijst van vergiftigingen met huishoudmiddelen. Ook vaatwasmachinemiddelen scoorden hoog: hiervoor werd het NVIC 423 keer benaderd. Jaarlijks schakelen hulpverleners zo’n veertigduizend keer de hulp van het NVIC in. Hoewel het NVIC al sinds jaar en dag in het UMC Utrecht is gevestigd, viel het tot voor kort onder het RIVM. Sinds juli 2011 hoort Nederlands enige informatiecentrum over vergiftigingen officieel bij het UMC Utrecht.

Uniek 35

Happy Feetb@ck Been gebroken? Heupfractuur? Na de operatie zo snel mogelijk weer belasten, is goed voor het bot en geldt zowel voor fitte voetballers als voor frêle tachtigers. Maar wat is ‘het been vijftig procent (of dertig of twintig) belasten’? Hoe voer je de druk zó op dat je na zes weken weer voluit kunt? In het UMC Utrecht bedachten twee artsen een slim zooltje, de Feetb@ck.

J

aarlijks breken er in Nederland 51.000 benen. Daarvan kunnen er veel meer beter genezen dan nu, is de overtuiging van revalidatiearts Herman Holtslag. ‘Zelfs heel com­ plexe breuken kunnen goed en snel genezen, als je ze maar belast.’ Maar hoeveel belasten? ‘Als ik ze terugzie, zes weken nadat ik een pen of plaat heb ingebracht, vragen patiënten altijd: doe ik het goed? Ze hebben geen idee’, zegt trauma­ chirurg Taco Blokhuis, gepromoveerd op botgenezing. ‘En wij eigenlijk ook niet. Nu is de afspraak dat ze hun been na zes weken weer volledig moeten kunnen belasten. Maar we weten niet wat te veel is, niet wat te weinig is – we moeten nog uitvissen wat de norm is.’ Dat gaat gebeuren met de Feetb@ck. Het meetzooltje heeft twee doelen. Ten eerste onderzoek: data verzamelen en daarmee de juiste belastingsnorm uitrekenen, iets waar zowel (revalidatie)artsen als fysiotherapeu­ ten bij gebaat zijn. Want ook fysiotherapeu­ ten zitten verlegen om een maat en getal.

Daarnaast is het moeilijk voor patiënten om aan te voelen hoeveel ze hun been precies belasten. In de oefenruimte gebruikt de fysio­therapeut daarvoor een weegschaal, maar dat is behalve niet erg accuraat ook niet bepaald een handzaam hulpstuk voor elke dag.  Het tweede doel – en uiteindelijk het voor­ naamste: meer breuken goed genezen. De vinding is doorontwikkeld tot een gebruiks­ vriendelijke inlegzool met een bijpassende terugkoppeling waarmee de revaliderende onmiddellijk ‘feedback’ krijgt (zie kader). Of­ tewel: een revalidatieprogramma dat precies zegt voor hoeveel procent iemand zijn been mag belasten. Via het slimme zooltje kan de patiënt zelf continu de belasting in de gaten houden. Holtslag stelt zich een smartphone met app voor: een rood (pas op, overbelast!) en een groen lampje (goed zo, ga zo door). Van idee naar product

Het idee voor een patiëntvriendelijke krachtmeter zat al dertig jaar in Holtslags

‘Jaarlijks breken er in Nederland 51.000 benen’ 36 Uniek

Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez Images.

onderzoek

achterhoofd. Toen het weer opborrelde, wees iemand hem op Pontes Medical, de ‘brug­ genbouwer’ tussen een goed medisch idee en een commercieel succesvol product dat echt – liefst wereldwijd – verschil maakt in de gezondheidszorg. Samen met een groep studenten van technische geneeskunde in Twente, van TU Delft en van science & busi­ ness management van de UU ontwikkelden Holtslag en Blokhuis de druksensor. Externe partner en mede-investeerder Evalan BV tekent voor de uitvoering, de verkoop en de telemonitoring: het vertalen van de lichaams­signalen naar leesbare cijfers, curven en percentages op afstand. Holtslag: ‘We doen nu onderzoek met het eerste prototype – vijftien stuks – met patiënten die een been, enkel of voet hebben gebroken. In januari is het tweede klaar: draadloos, met app! Deze komt zo snel mogelijk ook op de markt.’ Meer ouderen naar huis

Het eerste patiëntenonderzoek met de Feetb@ck staat in de startblokken. Holtslag: ‘We willen de zool testen bij ouderen. Per jaar breken meer dan 15.000 ouderen een heup. Een deel van hen gaat na revalidatie nooit meer naar huis. Wij denken dat het deel dat wél naar huis teruggaat, veel groter kan zijn. Dat zou een enorme kostenbespa­ ring zijn.’ Hij verwacht goede resultaten: ‘Twintig jaar geleden woonde tachtig procent van de tachtigplussers in een verpleeg- of verzorgingstehuis. Nu woont tachtig procent nog zelfstandig! Dat is al een enorme verbe­ tering.’ Komend voorjaar organiseren de onderzoe­ kers een Feetb@ck-congres, waar verschil­ lende eerste- en tweedelijnszorgorganisaties hun opwachting zullen maken. Blokhuis: ‘Zo zijn het vooral de fysiotherapeuten die ’m moeten implementeren, in hun dagelijkse praktijk. Hier in het UMC Utrecht doet dan ook een fysiotherapeut/onderzoeker mee met de ontwikkeling.’ ‘Kennis delen hè’, vult Holtslag aan. ‘Als je op je eigen eilandje blijft zitten met je goeie ideeën, krijg je nooit zoiets moois als de Feetb@ck.’ 

Hoe werkt de Feetb@ck?

Het sensorsysteem van Feetb@ck, ‘sensistep’, bestaat uit een zooltje waarin een ‘plakje’ slimme elektronica dat onder de hiel past, zit verstopt, en uit een ontvanger, die de revaliderende om zijn pols of nek doet. De sensoren in het zooltje meten de kracht die de drager op zijn hiel zet. Die gegevens worden via een draadloze verbinding (bluetooth) naar de draagbare ontvanger gestuurd, en tegelijkertijd naar de server van Evalan. Uit de meetgegevens is het belastingspatroon van de patiënt te destilleren, waarop de behandelaar een precies passend advies kan baseren.

Uniek 37

Leven na een hersenbloeding

‘Ik heb mijn toekomstplannen bijgesteld’ William Hoogerdijk (61) kan het nog navertellen: dat hij afgelopen juli een slagaderlijke hersenbloeding heeft gehad. En dat mag gerust een wonder worden genoemd. ‘U heeft niet één, maar een heleboel engeltjes op uw schouder gehad’, kreeg hij te horen van de neuroloog in het UMC Utrecht.

V

orige week nog was Hoogerdijk in het UMC Utrecht, omdat hij meedoet aan het SMART-onderzoek naar risicofactoren voor harten vaatziekten. Om 8.00 uur moest hij er zijn. Hij had uitgerekend dat bloed en urine afgeven, een hartfilmpje maken en nog wat zaken tot ongeveer 11.00 uur zouden duren. Maar om 9.00 uur was hij al klaar en hij was net thuis toen de telefoon ging. Een secreta­ resse van het UMC Utrecht aan de lijn: waar hij bleef. Toen bleek dat Hoogerdijk pas de helft van het lijstje met verrichtingen had afgewerkt.

Knallende hoofdpijn

Dat komt doordat zijn kortetermijngeheu­ gen nog niet goed functioneert, vergoelijkt 38 Uniek

Hoogerdijk. En dat heeft weer alles te maken met wat hem op 12 juli 2011 overkwam, rond 18.30 uur. Hij weet het nog precies. Hij was net klaar met werken en tilde een voorwerp op om het in de achterbak van zijn auto te leggen, toen er iets knapte in zijn hoofd. Vanaf dat moment kwam een knallende hoofdpijn opzetten en kon hij zijn hoofd niet meer bewegen. Toch slaagde hij er nog in de overige spullen in te laden en – zijn bovenlijf draaiend en vanuit zijn ooghoeken kijkend – naar huis te rijden. Zijn vrouw Bep zag hoe hij asgrauw binnenkwam en vermoedde toen al dat er iets helemaal mis was. En ze kreeg gelijk. Om 22.30 uur werd in het Diakonessenhuis vastgesteld dat Hoogerdijk een subarachnoïdale bloeding – een bloeding in het spinnenwebvlies onder de hersenen – had gehad. Hij moest worden behandeld, maar dat kon alleen in het UMC Utrecht. 

Tekst: Karin Fleuren. Foto’s: Hester Doove.

zorg

Uniek 39

35 procent van de patiënten overlijdt in de eerste maand na de bloeding 

Daar kwam hij om 23.00 uur aan en de dag erna, om 11.30 uur, lag hij op de operatie­ tafel. Verschrikkelijk moe

De eerste week bracht hij, plat liggend, op de medium care door. Hij registreerde alles wat er gebeurde maar kon bijna niet reageren. Zijn ogen vielen steeds dicht, zo verschrikkelijk moe was hij. En hij had nog steeds hoofdpijn. Die ging pas na zo’n week weg. Gelukkig wist hij daarom niet wat de neuroloog zijn vrouw inmiddels had verteld: dat Hoogerdijk er heel ernstig aan toe was. Er was haar uitgelegd, dat tien tot vijftien procent van de patiënten met een subarach­ noïdale bloeding het ziekenhuis niet haalt en 35 procent in de eerste maand na de bloeding overlijdt. Een kwart houdt er blij­ vende schade aan over zoals verlammingen 40 Uniek

of spraakstoornissen. Andere verschijnselen zijn hoofdpijn, (lichte) geheugen- en concen­ tratiestoornissen en zelfs een verandering van karakter. En de rest komt er nagenoeg zonder kleerscheuren van af. Dubbel zien

Na een week verhuisde Hoogerdijk naar de low care waar hij in het begin ook plat moest blijven liggen, – patiënten zijn na twee weken pas buiten levensgevaar – en kwam het leven weer langzaam in hem terug. De derde week mocht hij steeds een beetje meer rechtop zit­ ten en een keer per dag ‘bengelen’: zittend op bed met zijn benen heen en weer bewegen. Later mocht hij de anderhalve meter tussen zijn bed en de tafel lopend afleggen en weer later de dubbele afstand naar de douche. Dat was het wel zo’n beetje en wat ook heel vervelend was: hij zag vanaf één meter alles

dubbel, alhoewel dat in de loop der tijd zou bijtrekken, had de neuroloog hem verzekerd. Hoogerdijk was dan ook heel verbaasd toen een verpleegkundige hem na bijna drie weken ziekenhuis meedeelde dat ze van de neuroloog had gehoord dat hij naar huis mocht: ‘Dan zijn we gelukkig van u af, zei ze nog. Ik heb zo’n schik met die meiden gehad. Ze waren zo lief en aardig. Heel prettig.’ En die zag hij ook allemaal dubbel, ‘maar dat was natuurlijk wél helemaal top’, voegt Hoogerdijk er breed lachend aan toe. Grenzen verleggen

Twintig dagen na de bloeding was hij weer thuis: op halve kracht of eigenlijk nog minder. Zijn vrouw moest bijvoorbeeld zijn tassen dragen, omdat hij die niet kon tillen. En wanneer hij naar de trap in de gang keek, leek die hem eindeloos lang.

De weken die volgden, bracht hij voor­ namelijk in huis door. Krantje lezen, beetje rommelen, wat internetten, tv-kijken met één oog dicht – hij zag nog steeds dubbel. En voor de rest slapen: soms van 20.00 uur ’s avonds tot de volgende dag 10.00 uur. Om zijn lichaam weer in conditie te krijgen, begon hij na drie weken met fysiothera­ pie: twee keer per week gaat hij nu naar de sportschool om er een half uur te fietsen en gewichten te heffen. En thuis oefent hij nog op een hometrainer of gaat buiten fietsen. Ook probeert hij steeds meer zijn grenzen te verleggen, zoals afgelopen maandag. Hij zette die dag zijn wekker op 8.30 uur, ging ontbijten, las de krant en ging de schuur op­ ruimen – schroefjes sorteren, dat soort werk. Daarna lunchen en weer in de schuur tot 15.00 uur: ‘Toen was ik total loss en ben om 19.00 uur naar bed gegaan. Vroeger werkte ik twaalf uur per dag. En dan ’s avonds nog wat dingetjes op de computer afhandelen. Dat was heel normaal. Nu moet ik leren naar mijn lichaam te luisteren en dat vind ik moeilijk te accepteren.’ Ja natuurlijk, hij is heel dankbaar dat hij zo goed van de her­ senbloeding is hersteld. Dingen onthouden gaat alweer een stuk beter en hij ziet ook niet meer dubbel. Maar toch, eigenlijk had hij gedacht dat hij sneller weer op krachten zou zijn en daar raakt hij soms door geïrriteerd. Genieten van het leven

Hoogerdijk heeft met de bedrijfsarts afge­ sproken dat hij in november weer op thera­ peutische basis aan het werk gaat – een paar ochtenden per week. Hij werkt als monteur en chauffeur bij een loonwerkersbedrijf. Hij is door het oog van de naald gekropen en dat heeft hem doen beseffen dat alles zo voorbij kan zijn. Zijn toekomstplannen heeft hij daarom bijgesteld: ‘Ik was altijd van plan na mijn 65e te blijven doorwerken, maar ik zie nu dat andere dingen die ik ook leuk vind erbij zijn ingeschoten: samen iets met Bep doen, bijvoorbeeld, of skiën en modelauto’s bouwen. Daar ga ik meer tijd aan besteden. Ik moet genieten van het leven nu het nog kan.’ 

‘Ik moet genieten van het leven nu het nog kan’ Uniek 41

Promoties Hartkleppen van lichaamseigen cellen Hartklepverkalking is een ernstige aandoening waardoor het hart slechter werkt en waaraan patiënten kunnen overlijden. Er bestaat geen behandeling voor, anders dan de zieke hartklep te vervangen door een kunstklep die echter nog niet zo goed werkt. Paul Riem Vis onderzocht een alternatief: hartkleppen maken van lichaamseigen cellen. Daarvoor moet het wel lukken deze cellen buiten het lichaam te vermenigvuldigen. Hij concludeert dat cellen het best groeien in menselijk bloedserum in plaats

Verstoord taal­ systeem leidt tot horen van stemmen Het horen van stemmen (auditieve verbale hallucinaties) is waarschijnlijk het gevolg van afwijkingen in het taal- en geheugensysteem van de hersenen. Dat blijkt uit onderzoek van Kelly Diederen. Zij vroeg patiënten in een MRI-scanner te gaan liggen en aan te geven wanneer ze stemmen hoorden. Opvallend was dat vlak voor de stemmen opspeelden er een verandering in hersenactiviteit optrad in een gebied dat een belangrijke rol vervult bij herinneren. Ook bleek dat taalgebieden actief werden wanneer de stemmen zich manifesteerden. Diederen concludeerde hieruit dat auditieve verbale hallucinaties waarschijnlijk ontstaan vanuit een herinnering. Activiteit van taalgebieden tijdens hallucinaties is mogelijk het gevolg van de herbeleving van deze herinnering. J Kelly Diederen, The hallucinating brain Promotoren: prof. dr. I.E.C. Sommer & prof. dr. R.S. Kahn (14 nov)

42 Uniek

van dierlijk serum. Riem Vis zocht ook naar genetische verschillen tussen gezonde en zieke hartkleppen. Dat kan in de toekomst leiden tot nieuwe aangrijpingspunten voor medicijnen. Paul Riem Vis, Towards new therapies for calcific aortic valve disease. Improving heart valve tissue engineering protocols and the search for pharmacological targets J Promotoren: prof. dr. L.A. van Herwerden & prof. dr. C.V.C. Bouten (29 nov)

Chirurgen moeten trainen voor kijkoperaties Henk Schreuder onderzocht simulatiemodellen voor het leren van vaardigheden die noodzakelijk zijn om verantwoord ‘kijkoperaties’ (laparoscopische chirurgie) te verrichten. Laparoscopische chirurgie wordt in snel tempo de standaard voor veel chirurgische ingrepen, maar de vaardigheidseisen zijn niet altijd duidelijk. Schreuder ontwikkelde een virtual reality-trainingsprogramma voor chirurgen. Daarmee leren chirurgen op een valide en gestructureerde wijze vaardigheden voor conventionele laparoscopie. Schreuder stelt dat trainingen een verplicht karakter moeten hebben. Bovendien moeten ze binnen werktijd worden gepland en worden gegeven door een laparoscopie-expert. Henk Schreuder, Advances in training for Laparoscopic and Robotic Surgery J Promotor: prof. dr. R.H.M. Verheijen (2 nov)

MRI-scan voor het opsporen van uitzaaiingen In haar promotieonderzoek maakt Mies Korteweg MRI-scans van patiënten met borstkanker. Korteweg probeerde met de scan uitzaaiingen in de lymfklieren zichtbaar te maken. Als dat lukt, hoeven borstkankerpatiënten geen operatie meer te ondergaan om de lymfklieren te onderzoeken. Met de

krachtige 7T MRI-scanner speurde Korteweg naar uitzaaiingen in lymfklieren en controleerde de resultaten via een gewone operatie. Het blijkt lastig te zijn om lymfklieren met uitzaaiingen aan hun vorm te herkennen. Alleen via een speciale manier van scannen zijn lymfklieren met uitzaaiingen wel te herkennen. Korteweg verwacht dat op de lange termijn lymfklieruitzaaiingen bij borstkankerpatiënten via een krachtige MRI-scanner opgespoord kunnen worden. Maar hiervoor is nog veel onderzoek nodig. Mies Korteweg, High field MRI of Axillary Lymph Nodes and Breast Cancer J Promotor: prof. dr. W.P.T.M. Mali (22 nov)

Tekst: Rinze Benedictus. Foto’s: Marcel Bakker | HiRez; Shutterstock / Beerkoff, Lev Dolgachov, Sean Nel.

Beloningssysteem speelt rol bij rookverslaving Het beloningssysteem in de hersenen werkt anders bij rokers dan bij mensen zonder verslaving. Dat bewijst Erika van Hell in haar promotieonderzoek. Ze studeerde Farmacie in Utrecht en is gefascineerd door stoffen die de hersenen beïnvloeden. ‘We weten nog zó weinig van de hersenen!’

Van Hell gaf verslaafde rokers en gezonde proefpersonen een opdracht waarbij ze een financiële beloning konden krijgen. Ondertussen bekeek ze de hersenactiviteit. Dan blijkt het beloningssysteem van rokers minder gevoelig te zijn: het betrokken hersengebied is minder actief. In een vervolgexperiment diende Van Hell de stof THC toe aan rokers en gezonde proefpersonen. Dit is de werkzame stof uit wiet en stimuleert het lichaamseigen cannabissysteem in de hersenen. Rokers blijken hier sterker op te reageren dan gezonde proefpersonen. Daardoor zijn ze minder gevoelig voor een financiële beloning. Het lichaamseigen cannabissysteem is dus verstoord bij verslaafde proefpersonen. Van Hells resultaten kunnen ook van belang zijn voor andere psychiatrische ziekten waarbij beloningsprocessen verstoord zijn, zoals ADHD en depressie. ‘Mijn onderzoek biedt aanknopingspunten om effectieve medicijnen te maken voor verschillende psychiatrische stoornissen. We kennen al stoffen die werken op het lichaamseigen cannabissysteem. Op die manier  kunnen we medicijnen bedenken die werken op hersenfuncties waarvan we weten dat ze een rol spelen bij verschillende psychiatrische aandoeningen.’   Erika van Hell, Endocannabinoid involvement in reward and impulsivity in addiction

J Promotoren: prof. dr. N.F. Ramsey & prof. dr. R.S. Kahn (21 nov)

Uniek 43

Generale repetitie Hoe toets je of zesdejaarsstudenten Geneeskunde klaar zijn voor het echte werk? Door een buitenproportioneel volle werkdag na te bootsen en minutieus bij te houden of, en hoe de artsen in spe zich staande houden. Dat doen ze, zij het met tollend hoofd en rode konen. ‘In het echt zal zo’n dag nooit voorkomen. Toch?’

44 Uniek

Tekst: Manou van de Zande. Foto’s: Vincent Boon.

W

at kregen de dertig eindejaars te ver­stouwen? Vijf pa­ tiënten met elk een eigen verhaal; vier verpleegkundigen die nú iets moeten weten; een coassistent met een ‘irritante vraag’; een gevaarlijk dalende bloeddruk op de Spoedeisende Hulp en een roosterprobleem. Onder andere. En dan draait het om de juiste mix van kennis, kun­ de en competenties: komen ze in een consult van tien minuten zo veel mogelijk te weten? Vragen ze de juiste aanvullende onderzoeken aan? Stellen zij een goede diagnose? Komen ze met goede behandelvoorstellen?

onderwijs

De Utrecht Hamburg Trainee Responsibility for Unfamiliar Situations Test (UHTRUST) moest na één dag een totaalbeeld van hun capaciteiten opleveren. Het Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding organiseerde de test – in onderzoekssetting, dus studenten konden niet ‘zakken’ – op 25 augustus in het Hijmans van den Berghgebouw. ‘Ten eerste wilden we een toetsinstrument ontwikkelen waarbij wordt getest of studenten zijn opgewassen tegen de klinische werkelijkheid, vertelt hoofd­ onderzoeker Marjo Wijnen-Meijer van het expertisecentrum. ‘Ten tweede willen we weten of Utrechtse basisartsen sneller on­ bekende medische situaties kunnen worden toe­vertrouwd dan Hamburgse basisartsen. De Hamburgse studenten deden een iden­ tieke test in juli. Zij volgen een meer traditionele, kennisgeoriënteerde opleiding dan de Utrechtse studenten, die een zoge­ naamd verticaal geïntegreerd curriculum

volgen waarbij ze eerder in de opleiding in contact komen met de klinische praktijk.’ De hypothese is dat als je al vroeg in je oplei­ ding in aanraking komt met het echte werk, verwerf je sneller praktijkcompetenties. ‘Hierdoor is de kans groot dat je onbekende medische problemen beter kunt oplossen, ondanks het feit dat je misschien wat minder basiskennis hebt.’ Na Wijnen-Meijers statis­

tiekwerk moet eind dit jaar blijken of die hypothese juist is. Zenuwcentrum

Nadat de studenten vijf patiënten (profes­ sionele acteurs) hebben gezien en gehoord, gaan ze op internet, in medische zakboekjes en met hun mobiel op zoek naar de juiste diagnose en behandeling. Tijdens dat proces



Paul Veenboer

Wil eerst promoveren en dan uroloog worden. ‘Het is een soort superrecapitulatie van álles! Op de dag voorafgaand aan de totaaltoets kregen we een kennistoets van honderd meerkeuzevragen en een psychologische test. En dan: witte jas, medische zakboekjes, mobieltje en vervolgens vijf uur achter elkaar doorgaan. Een doorsnee dag zal zelden zo hectisch zijn, dus dit was een prima test: als je dit doorstaat, ben je klaar voor de praktijk. Ik heb het er goed van afgebracht, alleen had ik misschien wel ietsje minder autonoom kunnen zijn; mijn supervisor had graag even overlegd vóórdat ik een CT-scan-met-contrast aanvroeg voor de patiënt met darmklachten. Zo’n scan is nogal duur…’

Uniek 45

Het gaat om de juiste mix van kennis, kunde en competenties 

worden ze gestoord door verpleegkundigen, door telefoontjes, door een acute vraag die niets met ‘hun’ patiënten te maken heeft, door een coassistent… Ze mogen op elk moment met hun supervisor bellen voor advies. Daarnaast hebben ze met hen enkele live gesprekken. In het ‘zenuwcentrum’ vol laptops, draden, mobiele telefoons en broodjes, werken de veertien supervisors in teams; de een telefoneert met de student (over de speaker), de ander luistert en no­ teert. Beide artsen beoordelen de kandidaat. Kinderarts Annet van Royen is een van hen. Ze schreef een van de patiëntencasus­ sen en was betrokken bij de opzet van de dag. ‘Als dokter heb je een gevoel bij een coof arts-assistent: je “weet” of je die iets kunt toevertrouwen of – nog – niet. Dat gevoel willen we met deze toetsing expliciteren.’ Eigen grenzen herkennen en vooral erken­ nen, is een van de deugden van een goede arts. ‘Om hulp vragen als je eigen kennis en ervaring niet toereikend zijn; ook dat heb­ ben we nadrukkelijk ingebouwd’, zegt Van Royen. ‘En door een van de vijf simulatiepa­ tiënten een infectieziekte te “geven”, testen we of de student ook breder kan denken: 46 Uniek

ontvangt en behandelt hij deze patiënt voortaan in een isoleerkamer om andere patiënten en personeel te beschermen?’ Zelf heeft ze er ook veel van opgestoken: ‘Ik ga assistenten voortaan nog bewuster

feedback geven. En hen inpeperen dat ze om supervisie moeten vrágen, dat toegeven dat je iets niet weet juist een pre is. Zo’n dag doet je weer beseffen hoe complex het artsenvak is.’ 

Sharayke van den Hoogen

Start binnenkort als arts-assistent en wil huisarts worden. ‘Aan het eind van de dag had iedereen een rood hoofd. We waren flabbergasted, dat het zo heftig was, hadden we niet verwacht. Toen we het later wat gerichter bespraken, viel op dat we vooral gefocust waren op de patiënt, op het vinden van antwoorden. Terwijl de dag (ook) draaide om hoe je met stress en organisatorische strubbelingen omgaat. Ik vond meedoen een mooie kans, maar ook doodeng: straks moet ik echt gaan werken! Toch, achteraf gezien zou dit een vast onderdeel van het curriculum moeten zijn. Zo’n dag is niet bedoeld om je onderuit te halen; het is ‘veilig’ eng. Je kunt, vlak voordat je als arts aan de slag gaat, nog fouten maken zonder dat er iets van afhangt. Op communicatieve competenties ben ik heel positief beoordeeld. Goed voor mijn zelfvertrouwen! In acute situaties heb ik nog wat meer supervisie nodig – iets wat ik zelf ook ervoer. Daar heb ik gedurende mijn studie nog niet veel ervaring mee opgedaan. De organisatie was fantastisch; bijna alles kon: het lab bellen, onderzoeken aanvragen, radiologie bellen voor röntgenuitslagen… Alleen jammer dat lichamelijk onderzoek doen niet kon, die gegevens moest je van een papiertje lezen. Maar ja, hoe simuleer je een ziek lichaam?’

 Naam: injectienaald  Functie: een injectienaald, die meestal op een injectiespuit wordt geplaatst, wordt gebruikt om een injectie toe te dienen of om bloed en andere lichaamsstoffen af te nemen. De naalden variëren in dikte en lengte al naar gelang de vloeistof die er doorheen moet en de plek van de injectie, bijvoorbeeld onder de huid of tussen de spieren. Ze worden één keer gebruikt.  Prijs: een injectienaald kost iets meer dan € 0,05.  UMC Utrecht: in het UMC Utrecht worden jaarlijks 955.723 injectienaalden gebruikt. Ze kosten samen € 51.203,14.

Tekst: Karin Fleuren. Foto: Vincent Boon.

Uniek 47

Een week uit het leven van het

Hoofd Juridische Zaken Albert Vermaas is Hoofd Juridisch-bestuurlijke zaken. Hij verdedigt de juridische belangen van het UMC Utrecht, is contactpersoon voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg, beoordeelt contracten en adviseert medewerkers bij vragen zoals: ‘Mag dat?’

Maandag Mijn papadag. Isabelle

is bijna twee, Nikki bijna drie jaar. We ontbijten samen, doen spelletjes en ik serveer fruithapjes. Ze willen op de ‘pommel’. Sinds kort staat er een schommel bij ons in de tuin, en ze zijn er niet af te slaan. Ik zeg dat de schommel nat is, maar ze nemen geen genoegen met mijn antwoord: ‘Pommel droogmaken!’ Na de middagboterham gaan ze slapen. Ik maak van de gelegenheid gebruik om offertes voor een collectieve ongevallenverzekering door te nemen. Het UMC Utrecht heeft zo’n verzekering nog niet, want als een medewerker tijdens woon-werkverkeer van de fiets valt, is het UMC Utrecht wettelijk gezien niet verantwoordelijk voor letselschade. Maar de huidige jurisprudentie neigt meer en meer naar uitdijende aansprakelijkheid voor de werkgever. Ik heb drie offertes mee naar huis genomen om met elkaar te vergelijken. Ik let bijvoorbeeld op dubbelingen; zijn onderdelen in de polis al gedekt binnen een van onze andere verzekeringen? Ook vind ik het belangrijk dat de verzekering geldt voor inleenkrachten. Bijvoorbeeld voor een chirurg van buiten die een dag komt opereren: hij struikelt over een tas en breekt zijn pols. Om half zeven komt mijn partner Jan Harm thuis. We eten met z’n vieren stamppot met koude makreel. Klein als de kinderen zijn, ze eten altijd elk een hele vis! Zo lekker vinden ze het.

48 Uniek

Dinsdag

Vandaag heeft Jan Harm zijn papadag. Ik ontbijt in mijn eentje, Jan Harm en de kinderen slapen nog. Om kwart over zeven rijd ik vanuit Vinkeveen met de auto naar Utrecht. Ik haal koffie en neem de post en mailtjes door. Veel vragen over contracten en verzoeken om juridisch advies. Iemand wil weten of een wilsonbekwame patiënt met een verstandelijke beperking beenmergdonor mag zijn voor zijn ernstig zieke broer. Een ander wil een driejarig patiëntje een antibioticakuur geven, maar vader wil in tegenstelling tot moeder geen toestemming geven. Ook post van een medisch specialist die ik heb bijgestaan in een tuchtzaak. Hij heeft de zaak gewonnen en stuurt als dank een fles wijn. Men realiseert zich onvoldoende hoeveel een tuchtklacht met een individuele beroepsbeoefenaar kan doen. Deze man was zeer opgelucht. Om negen uur begint het wekelijkse teamoverleg. We bespreken binnengekomen juridische vragen en relevante gepubliceerde jurisprudentie. Die specifieke casuïstiek geeft invulling aan de algemene kaders van de wet, en het is voor ons erg interessant om te weten wat het oordeel van de rechter is geweest. ’s Middags heb ik in de Utrechtse binnenstad een bespreking bij de Nederlandse Kankerregistratie. Ik maak namens de NFU deel uit van een commissie die toezicht houdt op hun activiteiten. Ze verzamelen gegevens van alle patiënten met kanker, zodat er zicht is op

Tekst: Riëtte Duynstee. Foto’s: Edwin Walvisch.

epidemiologische ontwikkelingen. Om zes uur wil ik de parkeergarage onder Hoog Catharijne uitrijden, maar het staat potdicht vanwege de 50+ beurs. Ik mis het eten met de kinderen. Jammer, want doorgaans zijn ze maar drie avonden per week bij ons.

Woensdag

’s Ochtends een kennismakingsgesprek met de nieuwe officier van justitie van het arrondissement Utrecht en Flevoland die belast is met medische zaken. Ik hecht aan een goede onderlinge band, want niet zelden hebben we met elkaar te maken als de politie hier opsporingsactiviteiten wil verrichten. Ze willen bijvoorbeeld een bloedtest doen als iemand vermoedelijk onder invloed heeft gereden. Of ze hebben verdachte bloedsporen gevonden en willen weten wie er vannacht op de Spoedeisende Hulp is binnengebracht. Vaak weigeren we. Want wij zijn hulpverleners en geheimhouders, geen opsporingsbeambten. ’s Middags beoordeel ik enkele nieuwe contracten, en heb ik een afspraak met de directeur van dochteronderneming Unovate. Het bedrijf exploiteert nieuwe zorgconcepten die in het UMC Utrecht zijn ontwikkeld. Hij heeft een vraag over een stressmeter die hartslag, bloeddruk en zweetafscheiding registreert. De software is bedoeld voor medewerkers van bijvoorbeeld Spoed­eisende Hulp of operatiekamers. Het helpt hen te E

 trainen

om ook in stressvolle situaties rustig te blijven. Hoe kunnen we het apparaatje op juridisch verantwoorde wijze op de markt brengen of ter beschikking stellen aan anderen? Doen we dat als fabrikant zodat we er winst uit kunnen halen? Dan neemt het UMC Utrecht een nieuwe rol aan die niet onze core business is. De vraag is of we dat willen. Als ik thuiskom, is Nikki weer terug naar haar moeder, maar Isabelle is nog bij ons. Haar moeder is strafrechtadvocaat, en is de hele week in Boedapest voor een mensenhandelzaak. Om acht uur ga ik tennissen voor de clubkampioenschappen.

Donderdag Medewerkers moeten

incidenten met geringe schade altijd veilig kunnen melden. Ze brengen de patiënt op de hoogte, en doen vervolgens officieel een MIP-melding (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg). Dit heeft geen gevolgen voor hun positie. Vanochtend heb ik een afspraak met twee vertegenwoordigers van De Letselschade Raad. Zij hebben een nieuwe code opgesteld (GOMA-code: Gedragscode Openheid Medische Incidenten) die helpt de afwikkeling van letselschade te verbeteren. Een voetnoot bij die code wekt de suggestie dat

medewerkers verplicht kunnen worden om in bijzijn van de advocaat een getuigenverklaring af te leggen. Ik ben namens de NFU faliekant tegen. Want wat blijft er over van veilig melden als er een proces-verbaal wordt opgemaakt? De voetnoot heeft afgelopen jaar tot een aantal onderlinge discussies en debatten geleid. Uiteindelijk heb ik de raad weten te overtuigen en vanochtend hoor ik dat de toelichting wordt aangepast. Daar ben ik erg blij mee! ’s Middags heb ik de wekelijkse staflunch. Alle stafleden worden dan door de Raad van Bestuur op de hoogte gebracht van nieuws en ontwikkelingen. Om twee uur schuif ik aan bij een interdepartementaal overleg met de directeur Informatie­voorziening & Financiën van het UMC Utrecht. De drie ministeries – waarvan er twee subsidies geven – willen weten hoe wij het geld besteden. Ze verlangen – terecht of onterecht – steeds vaker transparantie van ons. ’s Avonds eten we met z’n drieën. Als Isabelle in bed ligt, ga ik tennissen. Ik verlies glansrijk, net als gisteren.

Vrijdag

Ik breng Isabelle met de auto naar de crèche. Om negen uur ga ik in gesprek met de onderzoeksleider van

Pontes Medical, een samenwerkingsverband met twee andere academische ziekenhuizen voor ontwikkeling van nieuwe medische technologieën. Utrecht heeft een hielsensor ontworpen die de druk op een been meet. De sensor heet Feedb@ck en kan helpen bij trainingsschema’s na een botbreuk. Voor een CE-keurmerk moet onderzocht worden of het instrument werkelijk aan de kwaliteitseisen voldoet. De onderzoeksleider wil weten bij wie de studie gemeld moet worden en welke verzekering hij moet afsluiten voor het geval proefpersonen schade ondervinden. ’s Middags een werklunch met de notaris. We praten onder meer over de juridische gevolgen van een hypotheek die we hebben genomen op onze gebouwen. Daarna een overleg met voorzitter Raad van Bestuur Jan Kimpen over onder meer de contacten met de Inspectie voor de Gezondheidszorg. We bespreken ook de klacht van een leerling van het ROC die op een klinische afdeling geen stage mag lopen omdat ze weigert mannen een hand te geven. Ze beschuldigt ons van discriminatie. Jan Kimpen en ik zijn dezelfde mening toegedaan; als ze ons geen hand geeft, zitten wij daar niet zo mee. Maar we willen voorkomen dat patiënten zich moeten schikken naar het gedrag van stagiaires waarbij ze zich wellicht ongemakkelijk voelen. Al onze patiënten behoren op correcte en eenduidige wijze bejegend te worden. Zorg is immers heel persoonlijk en vertrouwelijk. Aan het eind van de dag haal ik Isabelle op van de crèche. Morgen gaan we samen naar mijn moeder in Nijmegen. Dat is voor allebei een feest. 

‘Men realiseert zich onvoldoende hoeveel een tuchtklacht met een individuele beroepsbeoefenaar kan doen’ 50 Uniek

Jan Kimpen wil vrienden met je worden Prof. dr. Jan Kimpen, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht:

“Zorg kan ons niet ver genoeg gaan. Daarom geven we wetenschappers de ruimte voor baanbrekend onderzoek. Om onze patiënten écht alle kansen te bieden. Daarom ben ik vriend van het UMC Utrecht.”

Word net als Jan vriend van het UMC Utrecht. Dan delen we onze belangrijkste ontwikkelingen en krijg je de nieuwsbrief en een uitnodiging voor onze jaarbijeenkomst 2012. Samen zorgen we voor meer innovatie, meer patiëntenwelzijn en meer onderzoek. Vriend worden is gratis. Meld je aan!

W O R D V R IE N D U M C

.N L

delen zorgt voor meer

‘Nederland zal een

balans

moeten vinden tussen

toegankelijkheid van zorg voor alle burgers en de

internationale concurrentie­­positie’ Maggy Ovaa, Internationale concurrentie in de zorg, p. 33

Lily Monori van Dijken