1 2
Minder zorg, meer kwaliteit
naar minder onnodige zorg en ongepaste praktijkvariatie in de ziekenhuiszorg Prof. dr. G.P. Westert, IQ healthcare, UMC St Radboud
1 2
” Als de kwantiteit de kwaliteit domineert, ontstaat ongezonde zorg”
Aanbevelingen veranderagenda
•
Cholecystectomie, VS, 2010.
2
Maak verschillen in kosten, zorggebruik en kwaliteit zichtbaar in een nationale zorgatlas en maak vergelijkingen in internationaal verband mogelijk (Engeland, Duitsland)
•
Versnel de totstandkoming van een nationaal programma meten van uitkomsten en resultaat van zorg, waarin alle zorgverzekeraars participeren
•
Maak betaling voor zorgactiviteiten afhankelijk van het behaalde resultaat voor de patiënt
•
Stel zo eenduidig mogelijk vast wat bewezen effectieve zorg is en doe dat met internationale partners
•
Introduceer pre-authorisatie voor zorgactiviteiten waarvoor weinig indicatie en evidence bestaat
•
Stop met betalen voor en deimplementeer ineffectieve zorg
•
Identificeer risicogroepen met potentieel hoge zorgkosten en onderzoek hoe effectief hun zorggebruik is
•
Creëer proeftuinen waarin focus is op effectieve zorg en goede uitkomsten voor de patiënt en zorg dat de financiering dit ondersteunt
•
Deel de middelen die vrijkomen door minder onnodige zorg en een lager totaal volume van zorg, (shared savings model) tussen zorgverleners en zorgverzekeraars, zodat de patiënt dubbel profijt heeft: meer resultaat voor minder (hoge) kosten
•
Controleer de capaciteit van de zorg, want aanbod is de beste voorspeller van zorggebruik
1 2
Wat we weten
“Gezondheidszorg gaat niet over productie van zorg, maar om het produceren van gezondheidswinst.”
3
•
De zorgkosten blijven stijgen, zonder dat de “waarde” van de geleverde zorg aantoonbaar stijgt
•
Ziekenhuizen worden betaald voor kwantiteit (voor activiteiten en handelingen) en niet voor de kwaliteit er van; dus ook voor onnodige zorg
•
Het resultaat van activiteiten en handelingen wordt niet systematisch vastgelegd, waardoor de waarde van zorg voor de patiënt en de zorgverlener vaak onduidelijk is
•
Het aanbod van zorg is een betere voorspeller van zorggebruik dan de vraag naar zorg
•
Het gebruik van ziekenhuiszorg (diagnostiek, operaties, ligdagen) verschilt sterk (tussen landen en binnen landen) tussen regio’s, zonder dat dit sterk samenhangt met verschillen in de vraag (ziekte, demografie) tussen patiëntpopulaties
•
Hoe groter de regionale variatie in activiteiten (bijv. operaties), hoe kleiner het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de betreffende activiteit. Voorbeeld: hernia nuclei pulposi lumbaal, adenoïde- of tonsillectomie
•
Uit de (inter)nationale literatuur (meta studies/ prospectief cohort onderzoek) blijkt dat veel activiteiten en handelingen in ziekenhuizen niet effectief en dus onnodig zijn
•
Medische diagnostiek en behandelingen verschillen in effectiviteit en waarde voor de patiënt; een lijst van ineffectieve interventies ontbreekt en zou gemaakt moeten worden samen met internationale partners (Engeland, Duitsland, Verenigde Staten)
•
Ineffectieve behandelingen of behandelingen met een beperkte gezondheidswinst worden in grote aantallen uitgevoerd (en gedeclareerd). Voorbeeld: in Nederland werden in 2009 bij kinderen tot 10 jaar ca. 21.000 neusamandelen geopereerd
•
Er bestaan effectieve behandelingen waarvoor de precieze indicatie onduidelijk is, waardoor een deel van de patiënten onnodige behandelingen ondergaat. Voorbeeld: in ca. 30% van de gevallen ziet een patiënt na een galblaasverwijdering vanwege galstenen geen verbetering in het klachtenpatroon
•
Van ongeveer de helft van alle zorggebruik is het effect op de gezondheid nihil of onbekend (Verenigde Staten). Gericht onderzoek hiernaar is gewenst
1 2
•
Voor veel behandelingen bestaan alternatieven die gelijke uitkomsten hebben of waar bijwerkingen afgewogen dienen te worden. In deze gevallen is het cruciaal dat de patiënt een volwaardige rol heeft bij de besluitvorming. Onderzoek laat zien dat patiënten, indien goed geïnformeerd kiezen voor niet- of minder invasieve alternatieven. Voorbeeld: behandeling van borstkanker (lumpectomie versus mastectomie), Benigne prostaathyperplasie
•
Patiënten delegeren, gewild of ongewild, de beslissing over diagnostiek of behandeling vaak aan de behandelend arts; shared decision making is nog een noviteit in Nederland
•
“Het gaat er niet om of ongepaste praktijkvariatie of onnodige zorg bestaat, maar hoe we het traceren en reduceren.”
4
Huisartsen spelen een te beperkte rol bij het coachen en gericht verwijzen van patiënten naar de tweede lijn.
Traceren onnodige zorg •
Ziekenhuiszorg is in te delen in drie categorieën: o Effectieve zorg o Preferentie-sensitieve zorg o Aanbod-sensitieve zorg
•
Deze drie categorieën verschillen drastisch bij de zoektocht naar een referentiepunt voor ‘wat is goede zorg’, de benchmark
•
Effectieve zorg is zorg waarvoor een bewijs is gevonden middels wetenschappelijke evaluatie (RCT, cohort onderzoek). Alle patiënten die een juiste indicatie hebben voor effectieve zorg zouden moeten worden behandeld. Niet behandelen, betekent onderbehandeling. Regionale verschillen wijzen op onderbehandeling in bepaalde regio’s. Voorbeeld: aspirine en beta blockers voorschrijven voor gebruik na ziekenhuisopname i.v.m. een hartinfarct. Het ziekenhuis met het hoogste percentage patiënten op deze medicatie is de benchmark. Ander voorbeeld: heupoperatie binnen 48 uur na een fractuur (zie figuur)
•
Preferentie-sensitieve is effectieve zorg, maar gaat over ziekten waarvoor meerdere medisch acceptabele behandelopties bestaan met vergelijkbare uitkomsten (voorbeeld: borstkanker). Hier zou de keuze afhankelijk moeten zijn van de patiënt. Ziekenhuizen waar patiënten goed geïnformeerd worden en geholpen worden om de bestaande alternatieven goed te begrijpen, zijn de benchmark. Het percentage patiënten in een ziekenhuis dat aangeeft dat zij volledig betrokken zijn bij de besluitvorming over diagnostiek en therapie is hoog in de benchmark ziekenhuizen.
“Supply-sensitive care is not about a specific treatment per se, it is about the frequency with which everyday medial care is used in treating patients with acute and chronic illness . (Wennberg)”
5
•
Aanbod-sensitieve zorg vormt de omvangrijkste categorie. In de VS wordt de omvang er van geschat op meer dan 50%. Er bestaat weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze zorg. Dat wil overigens niet zeggen dat deze zorg in de meeste gevallen niet effectief kan zijn; het is gewoon (nog) niet onderzocht en de werkzaamheid wordt impliciet verondersteld. Soms is ineffectiviteit bewezen en lukt de-implementatie niet (zie figuur). Zorggebruik in deze categorie wordt in belangrijke mate bepaald door de aanwezigheid en beschikbaarheid van aanbod en lokaal gegroeide normen over het gebruik van dit aanbod (zoals consultatie van en periodieke controles door (tand)artsen bij chronische aandoeningen, diagnostische testen, ziekenhuisligduur, IC faciliteiten). Zorgregio’s met minder aanbod(-sensitieve zorg) en dus minder zorggebruik en lagere kosten, maar waar meer gezondheid wordt geproduceerd” vormen de benchmark. Voorbeeld: De figuur (rechts) laat zien hoe veel onnodige ziekenhuisligdagen er in Nederland worden geproduceerd.
•
De genoemde drie vormen van zorg vragen om een andere aanpak als het gaat om verbetering van kwaliteit c.q. reductie van onnodige zorg
Reduceren onnodige zorg, per type zorg
6
•
Verbeter de indicatiestelling. In de categorie effectieve zorg geldt “meer is beter”; betaling per verrichting is hier een uitstekende prikkel. Toch bestaat de kans dat als de indicatiestelling voor een in principe effectieve behandeling onduidelijk is of wordt verruimd, dat dan de onnodige zorg toeneemt. Effectieve behandelingen worden ineffectief of minder effectief bij een onjuiste indicatiestelling (voorbeeld: cholecystitis, cataract). De grote toename van het aantal cataractoperaties (tussen 2005 en 2009 met 34%) in Nederland doet vermoeden dat de indicatiestelling is verruimd en de vraag bestaat of het behandelresultaat voor de behandelde patiënten wel optimaal is en of er hierdoor meer onnodig wordt geopereerd (met bijbehorende risico’s). PROMs kunnen hierop ‘zicht’ bieden. Vergelijking van behandelcentra op het resultaat voor patiënten wijst naar de benchmark voor ‘wat is goede zorg’?
•
Zorg dat patiënten volledig betrokken zijn bij besluitvorming. Bij preferentie-sensitieve zorg valt er iets te kiezen. Maar voor wie? Heeft de patiënt bij een groot kostenverschil een vrije keuze? Behandeling X en Y voorspellen een vergelijkbare uitkomst. Een beslisregel hier zou kunnen zijn om de behandeling met de laagste kosten te vergoeden en aan te bieden. Een andere beslisregel zou kunnen zijn om de minst invasieve therapie aan te bieden i.v.m. operatie- c.q. behandelrisico. Overigens blijkt uit onderzoek dat in deze keuzesituaties goed geïnformeerde patiënten geneigd zijn te kiezen voor minder invasieve behandelingen. Belangrijk is te onderzoeken of er samenhang bestaat tussen de betrokkenheid van patiënten in de besluitvorming en het volume van preferentie-sensitieve zorg. Langs deze weg ontstaat zicht op waar de benchmark zich bevindt. Voorbeeld: in een ziekenhuis waar een hoog percentage patiënten aangeeft onvoldoende betrokken te zijn geweest bij een operatiebeslissing en waar een hoog volume is van de invasieve behandeloptie wordt onnodige (lees: ongepaste) zorg geboden.
•
Meer zorg alleen als het aantoonbaar beter is. Geografische analyse van verschillen in kosten en gebruik van aanbodsensitieve zorg, na statistische correctie voor vraagfactoren, geeft een eerste aanwijzing voor het bestaan van overgebruik. Mocht in tweede instantie blijken dat in gebieden waar relatief hoge kosten c.q. veel zorg gebruikt wordt, het resultaat van de zorg in termen van gezondheidswinst vergelijkbaar is met zorgregio’s met een matiger zorggebruik dan ontstaat de vraag naar legitimering van het bestaande verschil. Voorbeeld: de kosten in het laatste levensjaar zijn hoog; onvoldoende bekend is wat intensief zorggebruik naar aard en volume in het laatste levensjaar bijdraagt aan de kwaliteit van leven van patiënten. Ook is onbekend of er regionale verschillen bestaan in kosten, zorggebruik en kwaliteit van leven bij 80+; de benchmark is te vinden waar de integrale zorgkosten laag zijn en de kwaliteit van leven het hoogst.
Hoe betalen voor geleverde zorg? Een belangrijke driver voor het ontstaan van onnodige zorg (en uiteraard voor het voor het reduceren van onnodige zorg) is hoe voor activiteiten wordt betaald. De inkomensprikkels dienen het volgende basisschema te bevatten:
7
•
Effectieve zorg; incentive gericht op maximale toegang voor allen die voldoen aan (strenge en evidence based) inclusie criteria. Dus, in principe: per verrichting betaling. Voorbeeld: Per verrichting betaling voor jaarlijkse griepcampagne heeft in de huisartsenzorg tot een hoge influenza vaccinatiegraad geleid. De wachttijden voor electieve chirurgie zijn drastisch afgenomen in het afgelopen decennium. Excessieve groei kan ontstaan door indicatieverruiming (voorbeeld: cataractoperaties); door regionale verschillen in volume van zorggebruik en verschillen in resultaat van zorg op samenhang te onderzoeken (PROMs, CQ-index), kan een regressief tarief bij te hoog volume overgebruik afvlakken
•
Preferentie-sensitieve zorg; incentive voorziet in ‘tijd voor de patiënt’ om behandelopties te bespreken en er onstaat geen derving van inkomsten als een bepaalde behandeloptie wordt gekozen (voorbeeld: watchfull waiting). Dus, in principe: per tijdseenheid betaling (minutes with the doctor) in combinatie met ziektespecifieke integrale betaling (DOT) of loondienst, met bonus voor kwaliteit op basis resultaat en mate waarin patiënt zich betrokken voelde bij de geleverde zorg
•
Aanbod-sensitieve zorg; loondienst, met bonus voor kwaliteit op basis van resultaatmeting, of geanticipeerde volumereductie. Eerste lijn – en niet de zorgverzekeraar - zou idealiter tweedelijnszorg moeten inkopen, zodat financiële ontschotting plaatsvindt (Engelse model). Pre-autorisatie/ machtiging door verzekeraar (of huisarts) kan helpen bij de-implementeren van dat wat uit onderzoek ineffectief blijkt te zijn.
Onnodige zorg: wie doet wat?
8
•
De overheid ü Investeert in een “Nationale atlas over kosten, gebruik en resultaat van zorg”, waarin zichtbaar wordt in hoeverre er sprake is van regionale variatie ü Vraagt het Kwaliteitsinstituut/ NZI i.o. een lijst op te stellen van wat niet bewezen effectief is en wat onvoldoende op effectiviteit is onderzocht ü Stimuleert tot en investeert in een nationaal programma ‘Meten resultaat van zorg’ ü Stimuleert zorgverzekeraars te betalen voor kwaliteit (i.p.v. kwantiteit) en te stoppen met betalen voor onveilige zorg en onnodige (bewezen ineffectieve) zorg
•
De zorgverzekeraar ü Investeert in een “Nationale atlas over kosten, gebruik en resultaat van zorg”, waarin zichtbaar wordt in hoeverre er sprake is van regionale variatie ü Stimuleert tot en investeert in het meten van resultaat van handelen door zorgverleners ü Betaalt zorgverleners primair voor geleverde kwaliteit, in de wetenschap dat volume en kwantiteit inadequate indicaties zijn voor kwaliteit ü Zet huisartsen in als ‘professionele zorginkoper’ en coach voor patiënten met als doel om onnodige verwijsen vervolgkosten in de tweede lijn te voorkomen ü Vraagt haar verzekerden gegevens aan te leveren over de ervaringen met zorg en het resultaat van zorg, op basis van gevalideerde vragenlijsten (PREMs/CQ-index, PROMs)
•
De zorgverlener ü Onderzoekt actief het resultaat van de geleverde zorg ü Laat zich niet leiden door kwantiteit van zorg, zorgproductie, maar door kwaliteit omdat kwaliteit loont, voor de patiënt en voor het ziekenhuis ü Is transparant over behandelopties, uitkomsten en eigen prestaties ü Kiest voor optie ‘nee’ als gevraagde zorg ineffectief is
•
De patiënt ü Is bereid gegevens aan te leveren over de ervaringen met en het resultaat van de genoten zorg ü Ontvangt effectieve zorg en is bereid uit eigen zak te betalen voor onnodige zorg
Proeftuinproject 1: Onnodige chirurgie traceren en reduceren: cholecystectomie* UMC St Radboud (projectleiding; verschillende afdelingen), St. Elisabeth Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente; CZ zorgverzekeraar. Fase: gestart. Er vinden ongeveer 23 000 galblaasoperaties per jaar plaats in Nederland. Uit een recente analyse van de medische literatuur blijkt dat rond de 30% van de patiënten klachten blijft houden na een technisch geslaagde galblaasoperatie(Lamberts et al, 2012). Dat betekent dat ongeveer 7000 patiënten per jaar dezelfde klachten heeft als vòòr de operatie en dus onnodig worden geopereerd. Daar komt nog bij dat ongeveer 15% van de patiënten een complicatie ontwikkelt als gevolg van de operatie en dus bijkomende klachten krijgt. Deze onnodige operaties en bijkomende complicaties genereren onnodige kosten. De directe – ziekenhuis gerelateerde – kosten van galblaasoperaties komen neer op ongeveer 55 miljoen euro per jaar in Nederland. In de huidige praktijk worden patiënten met galstenen en bovenbuikklachten dus teveel geopereerd. Ons doel is een patiënten profiel te ontwikkelen dat nauwkeurig kan voorspellen welke patiënten categorieën werkelijk baat hebben bij een galblaasoperatie. PROM informatie zal systematisch pre- en postoperatief worden gemeten. De combinatie van PROM informatie en praktijkvariatie data zijn immers de meest krachtige manier om helder te krijgen of de praktijk van indicatiestelling ook het grootste voordeel oplevert voor de patiënt. Het doel van dit project is om het aantal onnodige galblaasoperaties te verminderen alsmede de kosten die daarmee gepaard gaan. De besparingen van alleen al de directe – ziekenhuis gerelateerde – kosten kunnen worden geschat rond de 17 miljoen euro per jaar. Door samenwerking met zorgverzekeraar wordt gezocht naar een oplossing voor de perverse prikkel van gederfde inkomsten middels shared savings Vraagstelling Hoe kan door een beter zicht op het resultaat van chirurgisch handelen de kosten van de zorg op middellange termijn dalen en de kwaliteit stijgen? *Parallel aan bovengenoemde aandoening is met neurochirurgie en algemene heelkunde eenzelfde traject opgezet voor: capaal tunnel syndroom, hernia nuclei pulposi lumbaal, hernia inguinalis.
9
Proeftuinproject 2: Traceren onnodige zorg voor 80+, na ziekenhuisopname UMC St Radboud (verschillende afdelingen), Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Fase: ontwikkeling projectplan.
De meeste kosten worden gerealiseerd in het laatste levensjaar. Onvoldoende bekend is wat aard en volume van zorggebruik in de fase van het levenseinde toevoegen aan de kwaliteit van leven. Er bestaan aanwijzingen dat mensen baat hebben bij minder curatieve zorg. Vraagstelling: • In hoeverre verschillen de ziekenhuiskosten en het zorggebruik van 80+ ers / kwetsbare ouderen tussen zorgregio’s en zijn er aanwijzingen dat in de regio’s met een hoger kostenpatroon het “resultaat” van zorg beter/ vergelijkbaar is? • Hoe is middels proactief disease management (doelbepaling en begrenzing van zorgbehoefte) de balans tussen kosten en gerealiseerde kwaliteit te verbeteren? Vraagstellingen worden onderzocht binnen het UMC St Radboud; de eerste vraagstelling betreft een regionale analyse in de MENZIS regio’s. Vraagstelling 2 wordt ingediend als pre-proposal voor ZonMW doelmatigheid (04/2012); Olde Rikkert/ Schers/ Westert.
10
Belangrijkste conclusies: • • •
INCENTIVES AANPAKKEN: De huidige financiële incentives in de Nederlandse ziekenhuiszorg stimuleren kwantiteit en hinderen de kwaliteit c.q. de reductie van onnodige zorg RESULTAAT METEN: Er zal nu absolute prioriteit gelegd moeten worden bij het systematisch meten van het resultaat van geleverde zorg en publicatie hiervan in het publieke domein ZICHTBAAR MAKEN VARIATIE: Als we de verschillen in kosten, zorggebruik en uitkomsten van zorg tussen regio’s niet beter zichtbaar maken en integraal tonen in een nationale zorgatlas, is het niet mogelijk de problematiek van onnodige zorg te reduceren
IQ healthcare P.O. Box 9101, 114, 6500 HB, Nijmegen
[email protected]
