De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal? 1 Werken aan de Zorg

De Pat iënt Cent raal?

De Patiënt Centraal?

1

Werken aan de Zorg


De Pat i ë n t Ce n t raal ?

Voorwoord

Dit rapport brengt in kaart wat de ontwikkeling is van de positie van de patiënt in de Nederlandse zorg in het licht van het gevoerde beleid. Ontwikkelingen en rollen van de betrokken partijen worden beschreven op macro, meso en micro niveau en vanuit verschillende perspectieven. Naast de algemene trends worden ook verschillen tussen instellingen en partijen inzichtelijk gemaakt. We lichten er mooie voorbeelden uit die laten zien dat iedere speler in het veld een bijdrage kan leveren aan het centraal stellen van de patiënt en de transparantie van kwaliteit. Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties binnen het traject “Werken aan de zorg”. Vorig jaar zijn de effecten van het beleid al inzichtelijk gemaakt rondom de thema’s “Kosten en kwaliteit”, “Bouw en diversiteit van wonen”, “Meer tijd voor de cliënt” en “Werken in de Zorg”. De komende tijd volgt er nog het deelonderzoek rondom het thema “Waardecreatie in de zorg”. Graag bediscussiëren wij onze bevindingen uit deze inventarisatie patiënt centraal? met u tijdens de bijeenkomst en ook tijdens de officiële uitreiking van het rapport in oktober 2011. Wij wensen u veel leesplezier toe en hopen op uw komst naar het evenement! Plexus en BKB Breukelen, oktober 2011

2

Werken aan de Zorg

3

Werken aan de Zorg



Inhoud

6

Leeswijzer

47

3 Vraagsturing op systeemniveau (macro)

8

Management samenvatting

48

3.1.

9

Van aanbod- naar vraagsturing Vraagsturing op macroniveau Vraagsturing op mesoniveau Vraagsturing op microniveau Discussie en conclusie

55

4 Vraagsturing op organisatieniveau (meso)

56 120

4.1 4.2 4.3

132

5 Vraagsturing op patiëntniveau (micro)

133

5.1

149

6 Discussie en Conclusie

150

6.1

19 20 26 30

106

34

2 Van aanbod- naar vraagsturing

35

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

36 38 39 39 40 44 46

4

Aanleiding De positie van de Zorgvrager Vraagstelling Definities Afbakening Meerdere wegen naar Rome Onderzoeksopzet Verdere opbouw van de rapportage

Werken aan de Zorg

5

Beleid gericht op vraagsturing

De rol van de zorgaanbieder De rol van de zorgverzekeraar De rol van patiëntenorganisaties

Sturing door de patiënt

Eerste resultaten beleidswijzigingen voor zorgvrager zichtbaar

Werken aan de Zorg



Management samenvatting

Leeswijzer In deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd. De rapportage begint met de management samenvatting. In de management samenvatting zijn de belangrijkste conclusies, interessante voorbeelden en aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om het gat tussen vraag naar en aanbod van personeel in de zorg te verkleinen. Het rapport is als volgt ingedeeld:

6

De management samenvatting beschrijft de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek;

Hoofdstuk 3 beschrijft de aanleiding, onderzoeksvragen en reikwijdte van het rapport;

Hoofdstuk 4 gaat in op vraagsturing op systeemniveau (macro) en beschrijft de relevante ontwikkelingen in (overheids)beleid in de periode 1990-2011;

Hoofdstuk 5 beschrijft vraagsturing op organisatieniveau (meso), waarin de rollen van zorgverzekeraar, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties aan bod komen. Tevens worden een aantal aansprekende voorbeelden beschreven;

Hoofdstuk 6 gaat in op vraagsturing op patiëntniveau en beschrijft een aantal aansprekende voorbeelden van hoe instellingen hiermee aan de slag zijn gegaan;

Hoofdstuk 7 is een discussie van de bevinden uit deze rapportage en geeft een conclusie.

Werken aan de Zorg

Deze management samenvatting bespreekt de belangrijkste bevindingen uit dit rapport.

7

Werken aan de Zorg



Van aanbod- naar vraagsturing Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot vernieuwing van het zorgstelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam aan de vraag van patiënten1. Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment) tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg te leveren. De introductie van het nieuwe zorgstelsel moet een oplossing bieden voor de belangrijkste problemen:

In de gezondheidszorg zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgvragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten (zie figuur 1).

Figuur 1

Drie deelmarkten in de gezondheidszorg

Beperkte keuzemogelijkheden; Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders; Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief). Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellende medische informatie.

De positie van de Zorgvrager Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van het besturen van de zorg. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de overheid op alle niveaus in de besturing van de zorg een dominante functie vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte voor keuzevrijheid en ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken. Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – zorgen in het nieuwe zorgstelsel voor sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.

1}

8

Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. Zoals op iedere markt is er ook op de zorgmarkt sprake van vraag en aanbod:

2}

VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf. Werken aan de Zorg

9

op de zorgverleningsmarkt vragen patiënten zorg en bieden zorgaanbieders zorg aan; op de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars zorg in bij zorgaanbieders en bieden zorgaanbieders zorg aan. Voor ketenzorg geldt ook dat zorgaanbieders zorg inkopen bij andere zorgaanbieders; op de zorgverzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden zorgverzekeraars verzekeringen aan2.

Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse zorg. RIVMrapport nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum, 2010. Werken aan de Zorg



Vraagstelling

Om zorgaanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren, is een belangrijke rol weggelegd voor onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te stellen. Met (voorkeurs)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de prijs en kwaliteit van zorg. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij zorg nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende een weloverwogen keuze te maken3. De zorgvrager speelt dus op verschillende markten een belangrijke rol: de zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt én de zorgverzekeringsmarkt. De zorgvrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt daarbij een belangrijke rol. Dit stelt zorgvragers immers in de positie om keuzen te maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als zorgaanbieders uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende adequate incentive-structuur voor alle drie de markten4. Waar het bevorderen van zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegdheden om zelf direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten te beschermen en marktimperfecties te voorkomen5.

De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente zorgbeleid. De kanteling in de bekostiging moet zorgen voor vraagsturing in de zorg. Door de vraagzijde meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften worden zorgvraag en zorgaanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een betere kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid. In deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid op vraagsturing in de zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering van de zorg?” 1. 2. 3.

Definities en afbakening

Het tegemoet komen aan de wensen van de zorgvrager op microniveau en tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de zorg op zowel micro- als macroniveau zorgt voor een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van het zorgstelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de zorgverlening onder druk komt te staan. De beheersbaarheid van de totale zorguitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid). Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag (volumegroei) leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van de zorg. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie door zorgverzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen6.

Vraagsturing krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de zorgaanbieders, zorgvragers en andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende niveaus in de gezondheidszorg (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt in de invloed van het vragersperspectief op het aanbod van zorg. In deze rapportage nemen we verschillende benaderingen van vraagsturing mee7:

3} 4} 5} 6}

10

Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf. NZa. Consultatiedocument. (In) het belang van de consument. Hoe de NZa de positie van de zorgconsument bewaakt en versterkt. Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009. Werken aan de Zorg

Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de zorg? In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing? Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid van de zorg?

7} 8}

11

Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op mesoniveau en wordt in de praktijk gerealiseerd via zorgverzekeraars/ zorgkantoren: deze laatsten sturen het zorgaanbod door namens de patiënt zorg in te kopen, uit te voeren of te financieren. Daarnaast kunnen ook patiëntenverenigingen deze rol vervullen. Sturing door de vraag: Hier gaat het vooral om de vraag op welke manier de patiënt zelf het aanbod stuurt. Sturing van de vraag: Het aanbod van zorg stuurt de vraag van patiënten aan, waarbij rekening wordt gehouden met concrete vragen van de patiënt. Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de zorgvrager is transparantie: alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet voor iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk zijn8.

Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten. Den Haag. Den Haag. Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen: Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV. Werken aan de Zorg



Vraaggerichtheid van het aanbod

Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant voor de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt drie perspectieven9: het economisch perspectief waarin de zorgvrager functioneert als een consument. Het participatie perspectief waarin de zorgvrager een actieve burger is die zich bewust is van zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden en het zorginhoudelijke perspectief: de zorgvrager is een geëmancipeerde patiënt die in samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te volgen behandeling. In dit onderzoek gaan we uit van het economische perspectief op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld richtlijnen of via cliëntenraden in zorginstellingen vallen daarmee buiten de scope van dit onderzoek.

Zorgaanbieders worden sinds de stelselwijziging meer geprikkeld om meer prestatieen vraaggericht te werken. In het verleden opereerden aanbieders van zorg binnen strakke kaders van de overheid, binnen de nieuwe kaders is meer ruimte om op wensen en behoeften van de zorgvrager in te spelen. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van investeringsbeslissingen maakt het mogelijk voor aanbieders van zorg om zich te onderscheiden en dus te concurreren. Aanbieders van zorg kunnen zich onderscheiden door patiëntgerichte zorg te leveren en daarmee een aantrekkelijke partij voor de zorgvrager te worden. Enerzijds proberen aanbieders vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de zorgvrager. Anderzijds kunnen zorgaanbieders zich ook laten sturen door zorgverzekeraars of samenwerken met patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.

Daarnaast ligt in dit rapport de nadruk op zorgverlening (zowel cure en care) en wordt uitsluitend ondersteuning buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo buiten de scope van dit rapport.

Transparantie

Meerdere wegen naar Rome

Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde voor zorginkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan om de kwaliteit van zorg te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg (ZiZo). Immers, om te kunnen kiezen hebben zorgvragers en zorgverzekeraars (als inkopers) informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over de kwaliteit, de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de zorg en van degenen die de zorg aanbieden en over de prijs van de zorg. Dit heeft geleid tot een toename van informatie over de kwaliteit van de zorg; de zorg wordt transparanter. Vanuit het meten van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit. Berwick onderscheidt twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot verbetering: verandering en/ of selectie10.

In het nieuwe zorgstelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing te stimuleren en ondersteunen waarmee de patiënt centraal komt te staan. De onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot kwalitatief goede en doelmatige zorg.

Figuur 2

Vraagsturing in de zorg

Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie over geleverde kwaliteit kiezen voor goed presterende zorgverleners. Kenmerkend voor het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling van de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit verandert. Wat wel verschuift zijn de marktaandelen van zorgaanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het drukker; slecht presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval failliet11.

10} 9}

12

Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. Werken aan de Zorg

11}

13

Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no. 1: 30-38. Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg. Werken aan de Zorg


Figuur 3


Het samenkomen van de wegen

De impact van transparantie: model van Berwick

Langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van het aanbod en toegenomen transparantie zorgt het beleid voor verbeteringen op verschillende kritische prestatie indicatoren (KPI’s). Hierin worden de effecten van de vraagsturing op de kwaliteit en de kosten van de zorg inzichtelijk. In dit onderzoek hebben we de volgende KPI’s geformuleerd:

Figuur 4

KPI’s

Verandering als mechanisme voor kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het startpunt voor controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces. Volgens Berwick worden zorgaanbieders die aan het selectiemechanisme worden blootgesteld, sterker geprikkeld tot verbetering dan alleen op grond van hun intrinsieke motivatie valt te verwachten.

14

Werken aan de Zorg

15

Werken aan de Zorg



Onderzoeksopzet Vraagsturing kan op verschillende niveaus gestalte krijgen: op het systeemniveau (macro), op het niveau van organisaties (meso) en op het niveau van de individuele zorgvrager (micro). Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven door beleid en de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd. Aan de hand van kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek en interviews – wordt het ingezette beleid in kaart gebracht. Deelonderzoek 2: Organisatieniveau Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende dimensies. Aan de kant van de zorgaanbieders gaat het om de mate waarin binnen organisaties de vraag van de zorggebruiker als leidend wordt gezien. Kortom, aanbod waarbij de patiënt centraal staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van transparantie voor zorgaanbieders een prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen patiëntenorganisaties op dit niveau sturen op vraaggerichte zorg. Zorgverzekeraars kunnen het zorgaanbod sturen door selectie of directe sturing op het aanbod. Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en de wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid op de kwaliteit en kosten van de zorg wordt ook kwantitatief in kaart gebracht aan de hand van de KPI’s. Goede voorbeelden van patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders die een actieve rol bekleden op het gebied vraaggestuurde zorg en transparantie van de zorg illustreren de eerdere bevindingen. Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) zorgvragers en van hun zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Aan de hand van interviews en goede voorbeelden wordt de rol van de zorgvrager als individu in kaart gebracht.

16

Werken aan de Zorg

17

Werken aan de Zorg



2.1

2 Van aanbod- naar vraagsturing

Aanleiding Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot vernieuwing van het zorgstelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam aan de vraag van patiënten13. Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment) tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg te leveren. De introductie van het nieuwe zorgstelsel moet een oplossing bieden voor de belangrijkste problemen:

Deze rapportage beschrijft de rol van de zorgvrager12 in de Nederlandse zorg. In hoeverre staat de patiënt centraal? In dit hoofdstuk bespreken we de achtergrond van het onderwerp. Vervolgens komen de centrale vraagstelling en de opbouw van de rapportage aan bod.

Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellende medische informatie. In de vernieuwing van het zorgstelsel komen maatschappelijke, demografische en medisch-technologische ontwikkelingen samen met de nieuwe sturingsvisie van de Nederlandse overheid. De vernieuwingen zorgen voor een herverdeling van taken en verantwoordelijkheden, waarbij de private actoren – aanbieders en zorg-verzekeraars – een meer centrale rol vervullen en de overheid zich terugtrekt in een meer voorwaardenscheppende rol. De zorgvrager heeft – individueel en georganiseerd – een nieuwe rol te vervullen14. Doel van de stelselwijziging is te komen tot een betere balans tussen wat de zorg kost en wat de zorg opbrengt. Om dit te realiseren is een stelsel van gereguleerde competitie geïntroduceerd waarin vraagsturing gestimuleerd wordt. De zorgvrager heeft daarmee een centrale positie gekregen in het nieuwe stelsel. Maatregelen die hierbij een rol spelen zijn onder andere de modernisering van de AWBZ, de introductie van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), de introductie van persoonsgebonden budgetten (pgb), Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s), Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s), het introduceren van transparantie en de veranderende rol van de zorgverzekeraars (zie hoofdstuk 4). Zorgvragers worden in toenemende mate verantwoordelijk voor hun eigen gezondheid en moeten daarbij vaker zelfstandig keuzes maken, zoals bij het raadplegen van artsen, het gebruik van zorgvoorzieningen en het afsluiten van zorgpolissen. De zorgvrager speelt daarmee een cruciale rol in het slagen van de stelselwijziging. 13} 14}

12}

18

In dit rapport wordt in het kader van de zorgvrager gesproken over patiënt, cliënt, consument en zorgvrager, afhankelijk van de context waar hij/ zij zich in bevindt. Werken aan de Zorg

Beperkte keuzemogelijkheden; Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders; Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief).

19

VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf. Van der Kraan, Wendy. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. Werken aan de Zorg


2.2


De positie van de Zorgvrager

Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. Zoals op iedere markt is er ook op de zorgmarkt sprake van vraag en aanbod:

Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van het besturen van de zorg. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de overheid op alle niveaus in de besturing van de zorg een dominante functie vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte voor keuzevrijheid en ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken. Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – zorgen in het nieuwe zorgstelsel voor sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.

Iedere markt kent zijn specifieke karakteristieken en imperfecties. De werking van de zorgmarkt is complex. Drie onderling verbonden marktpartijen moeten ondanks obstakels als kennisasymmetrie en “moral hazard” een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg bewerkstelligen16. In de zorgverleningsmarkt is sprake een substantiële kennisasymmetrie tussen behandelaar en zorgvrager. Verder is de prijselasticiteit van de vraag naar zorg is beperkt. De zorgverzekeringsmarkt is een gematigd geconcentreerde markt. De zorginkoopmarkt wordt voor een deel bepaald door monopolie- en oligopoliesituaties. Om zorgaanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren, is een belangrijke rol weggelegd voor onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te stellen. Met (voorkeur)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de prijs en kwaliteit van zorg. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij zorg nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende een weloverwogen keuze te maken17. De zorgvrager speelt dus op verschillende markten een belangrijke rol: de zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt én de zorgverzekeringsmarkt. De zorgvrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt daarbij een belangrijke rol. Dit stelt zorgvragers immers in de positie om keuzen te maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als zorgaanbieders uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende adequate incentive-structuur voor alle drie de markten18. Waar het bevorderen van

In de gezondheidszorg zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgvragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten (zie figuur 5).

Figuur 5

Drie deelmarkten in de gezondheidszorg

15}

16} 17} 18}

20

Werken aan de Zorg

op de zorgverleningsmarkt vragen patiënten zorg en bieden zorgaanbieders zorg aan; op de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars zorg in bij zorgaanbieders en bieden zorgaanbieders zorg aan. Voor ketenzorg geldt ook dat zorgaanbieders zorg inkopen bij andere zorgaanbieders; op de zorgverzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden zorgverzekeraars verzekeringen aan15.

21

Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse zorg. RIVMrapport nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum, 2010. Kamerstuk 2004. Memorie van Toelichting bij Ontwerp Zorgverzekeringswet. Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf. Werken aan de Zorg



2.4

zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de NZa bevoegdheden om zelf direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten te beschermen en marktimperfecties te voorkomen19.

In deze paragraaf gaan we in op de gehanteerde definities in dit rapport. Vraagsturing krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de zorgaanbieders, zorgvragers en andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende niveaus in de gezondheidszorg (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt in de invloed van het vragersperspectief op het aanbod van zorg. Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling van deze rapportage is het belangrijk om het gebruik van het begrip vraagsturing helder te krijgen. In deze rapportage nemen we verschillende benaderingen van vraagsturing mee21:

Het tegemoet komen aan de wensen van de zorgvrager op microniveau en tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de zorg op zowel micro- als macroniveau zorgt voor een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van het zorgstelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de zorgverlening onder druk komt te staan. De beheersbaarheid van de totale zorguitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid). Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag (volumegroei) leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van de zorg. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie door zorgverzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen20.

2.3

Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op het mesoniveau en wordt in praktijk gerealiseerd via zorgverzekeraars/zorgkantoren: deze laatsten sturen het zorgaanbod door namens de patiënt zorg in te kopen, uit te voeren of te financieren. Daarnaast kunnen ook patiëntenverenigingen deze rol vervullen. Sturing door de vraag: Hier gaat het vooral om de vraag op welke manier de patiënt zelf het aanbod stuurt. Sturing van de vraag: Het aanbod van zorg stuurt de vraag van patiënten aan, waarbij rekening wordt gehouden met concrete vragen van de patiënt.

Vraagstelling

Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de zorgvrager is transparantie: alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet voor iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk zijn22.

De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente zorgbeleid. De kanteling in de bekostiging moet zorgen voor vraagsturing in de zorg. Door de vraagzijde meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften worden zorgvraag en zorgaanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een betere kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid.

2.5

In deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid op vraagsturing in de zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering van de zorg?” 1. 2. 3.

20}

22

Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de zorg? In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing? Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid van de zorg?

31}

NZa. Consultatiedocument. (In) het belang van de consument. Hoe de NZa de positie van de zorgconsument bewaakt en versterkt. Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009. Werken aan de Zorg

Afbakening Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant voor de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt drie perspectieven23:

32} 19}

Definities

33}

23

Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten. Den Haag. Den Haag. Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen: Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV. Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. Werken aan de Zorg


Economisch perspectief: De zorgvrager functioneert als een consument. Er is sprake van een marktsituatie waarbij de individuele zorgvrager keuzevrijheid en keuzemogelijkheden heeft en eventueel individuele koopkracht. Dit perspectief betreft zowel de noodzakelijke randvoorwaardelijke processen op bestuurlijk niveau, als het functioneren van de actoren op het individuele niveau. Participatie perspectief: De zorgvrager is een actieve burger die zich bewust is van zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden. De zorgvrager participeert ook in besluitvormingsprocessen. Dit perspectief beperkt zich niet tot de relatie overheidburger, maar heeft betrekking op alle relaties en interacties, op elk niveau binnen de gezondheidszorg. Zorginhoudelijke perspectief: De zorgvrager is een geëmancipeerde patiënt die in samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te volgen behandeling. Deze benadering gaat niet per definitie uit van een dominante positie van de professionele beoordeling, maar eerder van een partnerschap. Uitgangspunt van dit onderzoek is dat de patiënt in de zorg centraal staat. Patiënten hebben recht op tijdige, kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg. Zij moeten tevens meer keuzevrijheid krijgen en kunnen beschikken over betrouwbare informatie om hun keuze te kunnen bepalen. Hiermee gaan we in dit onderzoek uit van het economische perspectief op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld richtlijnen of via cliëntenraden in zorginstellingen vallen daarmee buiten de scope van dit onderzoek.


Figuur 6

2.6.1

De zorg is een breed geschakeerde sector waarbinnen verschillende financieringsstromen een rol spelen (Zvw, AWBZ en Wmo) en waarbinnen zorgvragers aanspraak kunnen maken op verschillende vormen van zorg en/ of ondersteuning. In dit rapport ligt nadruk op zorgverlening (zowel cure en care) en wordt uitsluitend ondersteuning buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo buiten de scope van dit rapport.

2.6

Meerdere wegen naar Rome

Werken aan de Zorg

Vraaggerichtheid van het aanbod In hoofdstuk 4 beschrijven we specifiek het beleid dat in het kader van de stelselwijziging is ingezet. Belangrijk onderdeel daarvan is dat zorgaanbieders geprikkeld worden om meer prestatieen vraaggericht te werken. In het verleden opereerden aanbieders van zorg binnen strakke kaders van de overheid, hierdoor waren zij beperkt in staat om flexibel in te spelen op wensen en behoeften van de zorgvrager. Aanbieders hebben binnen de nieuwe kaders meer ruimte om op wensen en behoeften van de zorgvrager in te spelen, kortom om hun vraaggerichtheid te vergroten. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van investeringsbeslissingen maakt het mogelijk voor aanbieders van zorg om zich te onderscheiden en dus te concurreren. Concurrentie wordt eveneens bevorderd doordat bestaande aanbieders van zorg in principe zelf hun investeringsbeslissingen kunnen nemen en nieuwe aanbieders vrij kunnen toetreden. Aanbieders van zorg kunnen zich onderscheiden door patiëntgerichte zorg te leveren en daarmee een aantrekkelijke partij voor de zorgvrager te worden. Enerzijds proberen aanbieders vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de zorgvrager. Anderzijds kunnen zorgaanbieders zich ook laten sturen door zorgverzekeraars of samenwerken met patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.

In het nieuwe zorgstelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing te stimuleren en ondersteunen waarmee de patiënt centraal komt te staan. Verschillende beleidswijzigingen zijn ingezet om aanbieders te stimuleren om binnen nieuwe kaders te concurreren, hiermee neemt de vraaggerichtheid van de zorg toe. Aan de andere kant hebben er wijzigingen van beleid plaatsgevonden om de transparantie van de zorg te vergroten. Dit is nodig om patiënten te laten kiezen. De onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot kwalitatief goede en doelmatige zorg. Het versterken van de positie van de patiënt speelt hier ook een essentiële rol bij, deze vindt je in de onderstaande figuur terug onder sturing en selectie door patiënten(verenigingen). Gemeenschappelijk doel van deze verschillende prikkels is de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te borgen. In de hierna volgende paragrafen bespreken we deze figuur in meer detail. 24

Vraagsturing in de zorg

2.6.2

Transparantie Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde voor zorginkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan

25

Werken aan de Zorg

Figuur 7



om de kwaliteit van zorg te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg (ZiZo). Immers, om te kunnen kiezen hebben zorgvragers en zorgverzekeraars (als inkopers) informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over de kwaliteit, de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de zorg en van degenen die de zorg aanbieden en over de prijs van de zorg. Dit heeft geleid tot een toename van informatie over de kwaliteit van de zorg; de zorg wordt transparanter. Vanuit het meten van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit. Berwick onderscheidt twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot verbetering: verandering en/of selectie24.

van zorgaanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het drukker; slecht presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval failliet25.

2.6.2.2

Verandering Verandering als mechanisme voor kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het startpunt voor controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces. Berwick gaf aan dat zorgaanbieders een intrinsieke motivatie hebben om de kwaliteit van zorg te verbeteren9. Maar hij formuleerde de hypothese dat zorgaanbieders die ook aan het selectiemechanisme worden blootgesteld, sterker geprikkeld zullen worden tot verbetering dan alleen op grond van hun intrinsieke motivatie valt te verwachten10.

De impact van transparantie: model van Berwick

2.6.3

Het samenkomen van de wegen Het ingezette beleid zorgt langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van het aanbod en toegenomen transparantie voor kwalitatief betere en doelmatigere zorg. De hypothese is dat de verschillende prikkels (in samenhang) zorgen voor een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid: aanbieders willen zich profileren op de markt en krijgen daar de ruimte voor, zichtbaarheid van resultaten zorgt voor een intrinsieke verbeterimpuls, zichtbaarheid van resultaten maakt dat patiënten kunnen gaan kiezen, kiezende patiënten zorgen ervoor dat aanbieders zich willen profileren, enzovoort. De zorgmarkt komt hierdoor in beweging, waardoor er verschuivingen plaats gaan vinden in marktaandeel en patiënten verder gaan reizen naar de aanbieders van hun voorkeur. Ook zorgt transparantie voor verbetering van de zorg doordat aanbieders worden blootgesteld aan selectie (2.6.2.2.). Het aanbod zal zich meer gaan vormen naar de vraag. De volgende kritische prestatie indicatoren (KPI’s) zijn in dit onderzoek meegenomen (zie Figuur 8).

2.6.2.1

Selectie Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie over geleverde kwaliteit kiezen voor goed presterende zorgverleners. Die keuze kan door individuele patiënten worden gemaakt, maar bijvoorbeeld ook door zorgverzekeraars in hun inkoop of door (huis)artsen bij hun verwijsbeslissingen. Kenmerkend voor het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling van de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit verandert. Alle zorgaanbieders op zich blijven dezelfde kwaliteit leveren. Wat wel verschuift zijn de marktaandelen

24}

26

Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no. 1: 30-38. Werken aan de Zorg

25}

27

Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg. Werken aan de Zorg


Figuur 8


KPI’s

Deelonderzoek 2: Organisatieniveau Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende dimensies. Aan de kant van de zorgaanbieders gaat het om de mate waarin binnen organisaties de vraag van de zorggebruiker als leidend wordt gezien. Kortom, aanbod waarbij de patiënt centraal staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van transparantie voor zorgaanbieders een prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen patiëntenorganisaties op dit niveau sturen op vraaggerichte zorg. Zorgverzekeraars kunnen het zorgaanbod sturen door selectie of directe sturing op het aanbod.

Figuur 9

2.7

Onderzoeksopzet Vraagsturing kan op verschillende niveaus gestalte krijgen: op het systeemniveau (macro), op het niveau van organisaties (meso) en op het niveau van de individuele zorgvrager (micro). Deze niveaus van vraagsturing nemen we mee in de verschillende deelonderzoeken die samen antwoord geven op de vraagstelling. Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende methoden van onderzoek: literatuuronderzoek, interviews en analyses van bestaande databestanden (DIS26). Hierbij is gebruik gemaakt van recent gepubliceerde relevante beleidsdocumenten, rapporten en studies is het ingezette beleid in het kader van vraagsturing. Daarnaast zijn interviews gehouden met de volgende partijen: zorgaanbieders, beleidsmakers, patiëntenorganisaties, verzekeraars en exploitanten van keuze ondersteunende instrumenten. Hierbij zijn zowel het beleid als de uitwerking ervan in de praktijk meegenomen.

Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en de wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid op de kwaliteit en kosten van de zorg wordt ook kwantitatief in kaart gebracht. Aan de hand van de KPI’s wordt een analyse gemaakt van trends in de tijd. Deze ontwikkelingen en trends worden geïllustreerd aan de hand van goede voorbeelden van patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders die een actieve rol bekleden op het gebied vraaggestuurde zorg en transparantie van de zorg.

Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven door beleid en de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd. Aan de hand van kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek en interviews – wordt het ingezette beleid in kaart gebracht.

26}

28

Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) zorgvragers en van hun zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Aan de hand van interviews en goede voorbeelden wordt de rol van de zorgvrager als individu in kaart gebracht.

Het landelijke dbc-informatiesysteem (DIS) verzamelt alle informatie over dbc’s. Het bevat cruciale informatie over onder meer de geleverde zorg en de kosten ervan in ziekenhuizen en GGZ-instellingen. Werken aan de Zorg

29

Werken aan de Zorg


2.8


Verdere opbouw van de rapportage

3 Vraagsturing op systeemniveau (macro)

Het rapport is opgebouwd aan de hand van de verschillende deelvragen waarin het onderscheid van verschillende niveaus van vraagsturing is meegenomen: systeemniveau (macro), organisatieniveau (meso) en het niveau van de individuele zorgvrager (micro). In hoofdstuk 4 bespreken we het ingezette beleid op macroniveau omtrent de rol van de zorgvrager. De rol van de verschillende partijen in het veld (zorgaanbieder, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties) en de wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing beschrijven we in hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6 gaat in op de ontwikkeling van directe sturing door de zorgvrager. In hoofdstuk 7 ronden we af met de discussie en conclusies.

De overheid heeft de afgelopen jaren stappen gezet om de rol van de zorgvrager te versterken. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van het gevoerde beleid van de overheid; dit overzicht heeft niet de pretentie compleet te zijn.

30

Werken aan de Zorg

31

Werken aan de Zorg


3.1


Beleid gericht op vraagsturing

de NPCF werd opgericht in 1992. Zij had tot doel belangen te behartigen op inhoudelijke thema’s en te fungeren als platform voor gemeenschappelijke beleidsontwikkeling. Tijdens de Leidschendam Conferentie besloten de betrokken partijen tot oprichting van de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz). De Kwz verplichtte zorginstellingen ‘verantwoorde zorg’ te leveren en HKZ zorgde ervoor dat instellingen toetsbare kwaliteitsnormen gingen hanteren. Hiermee werd een stap richting transparantie van kwaliteit gemaakt.

De ontwikkeling in het beleid kan grofweg in drie stromen worden opgeknipt. Eerst is door middel van juridische regelingen de rechtpositie van de patiënt versterkt. Vervolgens brak een periode van kanteling in de financiering en bekostiging aan, gevolgd door een periode waarin in toenemende mate aandacht werd besteed aan patiëntgerichte zorg en transparantie van kwaliteit.

Figuur 10

Om regelgeving goed te kunnen handhaven en toezicht te houden op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg wordt in 1994 de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het leven geroepen. In de IGZ zijn de Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Inspectie voor de Geneesmiddelen geïntegreerd tot één organisatie. Transparantie van kwaliteit is een van de speerpunten.

Ontwikkelingen beleid 1990-2011

Hetzelfde jaar wordt de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) van kracht. De WGBO is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek en borgt de positie van de patiënt. Onder de fundamentele rechten voor de patiënt vallen informatieplicht, toestemmingsvereiste, vertegenwoordiging en de positie van minderjarigen, en privacybescherming27. De WGBO geldt voor alle geneeskundige verrichtingen en naleving kan juridisch worden afgedwongen. Gedachte achter de WGBO is dat een patiënt een goede afweging kan maken in de keuze voor een behandeling als hij of zij juiste en volledige informatie van de zorgverlener ontvangt. In 1995 treedt ook de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) in werking. Voornaamste doel van de Wkcz is het bieden van een laagdrempelige mogelijkheid tot het indienen van klachten voor cliënten. Een andere wettelijke regeling om de positie van de patiënt te versterken is de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) uit 1996, zij was voor veel zorginstellingen aanleiding om een cliëntenraad in te stellen28.

3.1.1

Momenteel ligt het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) bij de Tweede Kamer. Deze beoogt de rechtspositie van de cliënt te versterken door het samenvoegen van tien verschillende wetten en patiëntenrechten in één wet, de WCZ. Onder deze wetten vallen de Wkcz, Wmcz, Kwz en de WGBO29. Na invoering van de WCZ gelden rechten voor de cliënt niet meer alleen bij geneeskundige behandelingen, maar bij alle relaties tussen zorgaanbieders en cliënten. In de WCZ worden zes verschillende thema’s onderscheiden, te weten:

Versterking positie van de zorgvrager, juridische regelingen 1990 - 2000 De beleidsperiode 1990 tot 2000 wordt vooral gekenmerkt door wettelijke regelingen, om zo een betere uitgangs- c.q. rechtspositie voor de patiënt te creëren. Dit is de eerste stap richting vraaggerichte zorg en transparantie. Deze regelingen vormden de randvoorwaarden voordat het veld in beweging kon komen. 27} 28}

Tijdens de Leidschendam Conferentie in 1990 werd de noodzaak van een samenhangend kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging in de zorg vastgesteld door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en brancheorganisaties van patiënten/ consumenten. Ook de verschillende patiëntenverenigingen bundelden hun krachten; 32

Werken aan de Zorg

29}

33

Nivel (2000) http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=431 Kraan van der, W.G.M. (2006) Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg VWS (2008) Programma “Zeven rechten voor de cliënt in de zorg: Investeren in de zorgrelatie” Werken aan de Zorg



Beschikbare en bereikbare zorg Keuze(informatie) Kwaliteit en veiligheid Informatie, toestemming, dossiervorming en privacy Afstemming tussen zorgverleners Effectieve en laagdrempelige klachten geschillenbehandeling Medezeggenschap en goed bestuur

sluiten, hierin is iedereen vrij en voor de zorgverzekeraars geldt in dat geval ook geen acceptatieplicht. Voor de verzekering betaalt men een inkomensafhankelijke premie aan de overheid en een premie aan de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. De verzekerde heeft recht op zorg in natura of op vergoeding van de gemaakte kosten (restitutie). Verzekerden zijn elk jaar vrij om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. In 2006 wordt de contracteerplicht afgeschaft om zorgverzekeraars de vrijheid te geven zelf te kiezen met welke zorgaanbieders contracten worden gesloten.

3.1.2

Kanteling financiering en marktwerking 2003 – 2008

Tegelijkertijd met de stelselwijzigingen wordt de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) van kracht. Deze wetsverandering stelt regels op voor een transparantere bestuursstructuur en een ordelijke bedrijfsvoering. Doel is geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen32.

In de periode 2003 tot 2008 staan vooral de stelselwijzigingen – kanteling in de financiering – centraal. Na het verschijnen van de nota ‘Vraag aan bod’ 30 heeft de overheid een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd die het doel hadden keuzevrijheid en ondernemerschap te stimuleren.

Om toezicht te houden op de Zorgverzekeringswet en de AWBZ is in oktober van 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht. Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) en het College van Toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) zijn samen opgegaan in de Nza. Uitgangspunt van de NZa is bevordering van kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Dit doet zij onder meer door toe te zien dat begrijpelijke, juiste en eerlijke informatie wordt gegeven door zorgaanbieders en verzekeraars. Dit is nodig om de cliënt te kunnen laten kiezen. Ook draagt de NZa zorg voor ‘gereguleerde marktwerking’. Op de gebieden in de gezondheidszorg waar marktwerking niet van toepassing is stelt de NZa de tarieven vast.

Om te beginnen is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gemoderniseerd in 2003, waarbij het persoonsgebonden budget (pgb) nieuwe stijl is geïntroduceerd. Cliënten met een pgb krijgen een bepaald geldbedrag waarmee zij zelf zorg, hulp of begeleiding kunnen inkopen die ze willen. Twee jaar later, in 2005, zijn de Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s) geïntroduceerd om de producten in de ziekenhuiszorg te definiëren. De dbc’s vormen de basis voor het voor inzichtelijk maken, bekostigen en financieren van de geleverde zorg. Deze systematiek maakt transparantie mogelijk, doordat het informatie biedt waarmee zorgverleners kunnen sturen op kwaliteit en efficiëntie31. Voor het grootste gedeelte van de dbc’s, het A-segment, stelt de NZa de hoogte van de prijzen vast. Voor ongeveer 7% van de dbc’s is sprake van vrije prijzen, het B-segment. Hier krijgen zorgverzekeraars en –aanbieders de mogelijkheid te onderhandelen over prijzen, volume en kwaliteit van zorg. In 2008 wordt het B-segment uitgebreid naar 20% van alle ziekenhuiszorg, in 2009 naar 34% en Minister Schippers heeft in haar brief van 14 maart 2011 voor 2012 een uitbreiding naar 70% aangekondigd.

De taken en bevoegdheden van de NZa zijn vastgelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Deze wet is in 2006 in werking getreden met als doel concurrentie en daarmee een betere prijs/kwaliteit verhouding te stimuleren. In de Wmg zijn onder meer de prestaties en tarieven die onder de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) vielen, opgenomen. De Wmg stelt regels ter bescherming en bevordering van de positie van cliënten naar zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, zoals de informatieplicht33.

Met ingang van 1 januari 2006 worden de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet zorgtoeslag (Wzt) ingevoerd, ook wel aangeduid met de ‘stelselwijziging’. Een van de belangrijkste doelstellingen is het organiseren van een zorgstelsel dat beter aansluit op de wensen van de cliënt. Door invoering van de Zvw is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. Iedereen die in Nederland woont of werkt is verplicht zich te verzekeren door middel van het –door de overheid vastgestelde- basispakket. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren voor dit basispakket. Daarnaast is het mogelijk een aanvullende verzekering af te 30}

31} 34

Sinds begin 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd. Uitgangspunt is dat gemeenten dichter bij de inwoners staan dan de overheid en dus beter weten wat de behoeften van hun inwoners zijn. Daarom is de Wmo taak van de gemeente. Het doel van de regeling is het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid, het stimuleren van maatschappelijke participatie en zelfstandig wonen, en tenslotte het terugdringen van de kosten. Zomer 2007 worden de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) gebruikt in de indicatiestelling binnen de VV&T, gehandicaptenzorg en niet-geneeskundige GGZ. Doel van

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod: Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers dbc onderhoud Werken aan de Zorg

32} 33} 35

Dossier Wet Toelating Zorginstellingen, Ministerie VWS Dossier Wet Marktordening Gezondheidszorg, Ministerie VWS Werken aan de Zorg



de ZZP’s is beter aansluiten op de wensen van de cliënt en de zorg transparanter maken. Met ingang van 2009 wordt de zorgzwaartebekostiging ook daadwerkelijk ingevoerd voor intramurale zorg. Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld naar de Zvw.

Naar aanleiding van de evaluatie van de Wkcz wordt in 2004 de Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg uitgebracht, waarin verschillende aanbevelingen worden gedaan voor een goede omgang met klachten van cliënten. De richtlijn heeft geen wettelijke status, maar veel koepelorganisaties, de IGZ en het ministerie zijn voorstander van de richtlijn. Zorgverleners hebben daarom veelal hun klachtenregeling hierop aangepast36.

In 2011 wordt bekend gemaakt dat met ingang van 2012 alleen mensen met een ‘verblijfsindicatie’ nog aanspraak kunnen maken op een persoonsgebonden budget uit de AWBZ. Deze maatregel is onderdeel van de kwaliteitsimpuls langdurende zorg, met als doel zorg voor de meest kwetsbare groep te garanderen.

3.1.3

Nu de stem van de patiënt steeds serieuzer wordt genomen, is er vraag naar een vergelijkbare maat voor patiëntwaarderingen. In 2005 wordt het gebruik van de Consumer Quality index (CQ-index) geïnitieerd. De CQ-index is een gestandaardiseerde vragenlijst die de ervaringen van cliënten in de gezondheidszorg meet. Een jaar later wordt toetsing van onder andere de CQ-index ondergebracht bij het CKZ, opgericht met subsidie van de overheid. Doel van het CKZ is het standaardiseren van metingen van zorgervaringen, zodat alle partijen over dezelfde informatie beschikken en deze onderling vergelijkbaar is. Het toetst of het proces van de meting tot aan het rapporteren van de resultaten voldoet aan de CQ-index standaard37.

Aandacht voor transparantie van kwaliteit en patiëntgerichte zorg 2006 – 2011 Nadat de rechtspositie van de patiënt in voorgaande jaren stevig neergezet is, en door een kanteling in de financiering organisaties min of meer worden gedwongen kwaliteit van en patiëntgerichte zorg hoger op de agenda te zetten, is de patiënt aan de beurt om onderwerp van beleidswijzigingen te zijn. Eerder opgerichte organisaties geven invulling aan hun rol door programma’s uit te rollen die gericht zijn op het vergroten van transparantie van de zorg; kwaliteit en patiëntgerichte zorg worden langzamerhand bekende begrippen in de zorgsector.

Ook de zorgverzekeraars hebben interesse in het meten van cliëntervaringen binnen de gezondheidszorg. Zij gaan daartoe een samenwerking aan onder de Stichting Miletus. Doel van de stichting is sturingsinformatie verkrijgen voor verzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties, zodat de kwaliteit van zorg beter wordt.

Een voorbeeld hiervan is het ZonMw programma ‘Kiezen in Zorg’34 in 2003. Het programma heeft enerzijds ter doel de cliënt beter uit te rusten en anderzijds, de rol van de cliënt bij vraaggestuurde zorg te verkennen en versterken. Verschillende deelprogramma’s vallen onder kiezen in zorg, waaronder ‘Consumenteninformatie en transparantie’ en ‘preferenties en competenties’. In 2008 loopt ‘Kiezen in Zorg’ af, maar al twee jaar voor het eind van het programma is de trekkersrol voor transparantie langzamerhand overgedragen aan de programma’s Zichtbare Zorg en Kies Beter, alsook de IGZ en het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ).

In 2005 start het project ‘Zorg voor Beter’, en de eerste fase liep tot 2009. Het volledige project bestaat uit verschillende deeltrajecten gericht op de sectoren GGZ, VV&T en gehandicaptenzorg. Doel van het programma was verbetering van kwaliteit in langdurende zorg; kwalitatief betere, efficiënte en duurzame zorg met tevreden cliënten met focus op kwaliteit en arbeidsbesparing. Een initiatief om de transparantie met betrekking tot kwaliteit te verhogen, is de ontwikkeling van de kwaliteitskaders verantwoorde zorg. Om transparantie van kwaliteit een flinke stap te laten maken is in 2007 in opdracht van VWS Zichtbare Zorg (ZiZo) opgericht door de IGZ. Doel van ZiZo is transparantie in kwaliteit van zorg. Het programma ondersteunt de sectoren en verbindt de ontwikkelingen tussen en binnen de sectoren. Daarnaast dragen zij bij aan het publiceren van vergelijkbare en betrouwbare informatie. In 2009 werden de ZiZo 1e tranche indicatoren gepubliceerd38.

In 2004 start het Sneller Beter programma in de Nederlandse ziekenhuizen, een landelijk verbeterprogramma voor de kwaliteit van zorg. Het programma is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. Het bestaat uit drie ronden van acht ziekenhuizen en loopt tot 2008. In totaal spannen 24 ziekenhuizen (20% van de Nederlandse ziekenhuizen) zich in om op de gebieden veiligheid en logistiek in twee jaar tijd aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te realiseren voor zowel patiënten als zorgverleners35.

34} 35} 36

Ook de NZa is actief, zij start eind 2007 een programma dat de marktpositie van de cliënt moet versterken: het Consumentenprogramma. Het wegnemen van knelpunten binnen vraagsturing staat centraal. Het programma omvat zeven doelen39, waarvan na een jaar bleek dat onvoldoende transparantie door gebrek 36} 37} 38} 39}

ZonMw (2003) Preferenties en competenties van consumenten een quick scan van aandachtspunten en wetenschappelijke inzichten http://www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-programma-s/sneller-beter-pijler-3/ Werken aan de Zorg

37

www.klachtenrichtlijn.nl http://www.centrumklantervaringzorg.nl/ Zichtbare zorg, http://www.zichtbarezorg.nl NZa (2007) Visiedocument (In) het belang van de consument Werken aan de Zorg



4 Vraagsturing op organisatieniveau (meso)

aan keuze informatie, het belangrijkste knelpunt was. Om te verbeteren is onder andere www.kiesbeter.nl in leven geroepen op initiatief van het Ministerie van VWS. Kies beter wordt uitgevoerd door het RIVM in samenwerking met diverse patiëntenverenigingen, consumentenverenigingen en zorgverleners. Het ministerie van VWS riep het programma ‘Zeven rechten voor de cliënt in de zorg: investeren in de zorgrelatie’ in 2008 in leven, om de invloed van cliënten in de zorg te versterken. De achterliggende gedachte is dat daarmee de cliënt ook goede, passende zorg ontvangt en het keuzeproces gemakkelijk kan doorlopen. Vervolgens kwam de NZa met verduidelijking van de huidige wetgeving. Ten eerste is de Regeling transparantie contracteerproces AWBZ ingezet, dat bepaalt dat zorgkantoren verplicht zijn bekend te maken volgens welke modellen zij zorgaanbieders contracteren. Tevens moeten zij per budgetronde aangegeven wat het totaal aan overeengekomen budgetten is. Beide plichten geven zorgaanbieders meer inzicht in het contracteerproces en trachten zo het functioneren van de zorginkoopmarkt te bevorderen40. Daarnaast is ook het Richtsnoer informatieverstrekking zorgaanbieders geschreven, een verduidelijking van de Wmg. Het richtsnoer moet leiden tot betere informatieverstrekking aan verzekerden zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken. De vrije interpretatieruimte wordt hierdoor kleiner.

In dit hoofdstuk beschrijven we de verschillende dimensies van vraagsturing vanuit het perspectief van de drie belangrijke veldpartijen: de zorgaanbieder, de zorgverzekeraar en de zorgvrager in georganiseerd verband. Een van de resultanten van de stelselwijziging zijn nieuwe verhoudingen tussen overheid, burgers in de rol van verzekerde/zorgvrager, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In essentie gaat het hier om een herdefiniëring van rollen en verantwoordelijkheden. In de nieuwe rol- en verantwoordelijkheidsverdeling dienen de partijen in het veld niet alleen meer vrijheid van handelen te krijgen, maar ook de daarbij horende verantwoordelijkheid te nemen. Het streven is dus gericht op decentralisatie van beslisrechten en verantwoordelijkheid. De overheid moet zich hoofdzakelijk beperken tot het formuleren van de algemene beleidskaders en spelregels waaraan de marktpartijen zich te houden hebben. Zij draagt dus primair een systeemverantwoordelijkheid waartoe ook het toezicht op de naleving van de spelregels behoort42.

In 2009 is het programma ‘In voor zorg!’ Van start gegaan. Dit programma vanuit het ministerie van VWS, bundelt bestaande kennis en biedt organisaties praktische ondersteuning in hun eigen veranderingstraject. In voor zorg! helpt organisaties in de langdurige zorg toekomstbestendig te worden. Het programma loopt tot en met 2012. Organisaties die in aanmerking komen voor deelname aan In voor zorg! zijn organisaties voor verpleging en verzorging van ouderen, gehandicaptenzorg, thuiszorg en langdurige ggz41.

42} 40} 41} 38

NZa (2007) REGELING CA/NR-100.078 Transparantie contracteerproces AWBZ http://www.invoorzorg.nl/ivz/ivz-programma.html Werken aan de Zorg

39

Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University Werken aan de Zorg


4.1


Vraagsturing op mesoniveau

De afgelopen jaren hebben in de thuiszorg, de ambulante geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg een aantal nieuwe zorgaanbieders de markt betreden43. Kleinschaligheid en patiëntgerichte zorg staan daarbij centraal. Een deel van deze nieuwe aanbieders maakt gebruik van de franchise constructie, maar ook bestaande aanbieders maken hier gebruik van. In de Nederlandse gezondheidszorg werd franchise tot voor kort weinig tot niet toegepast. Met de introductie van marktwerking en het loslaten van de contracteerplicht is het franchise concept een interessante organisatievorm voor ondernemende aanbieders geworden. Franchise faciliteert het doen van een juiste waarde propositie voor de klant en biedt tegelijkertijd mogelijkheden tot een efficiënt bedrijfsvoering44. De laatste jaren zijn er verschillende initiatieven en ontwikkelingen waar te nemen in de gezondheidszorg, waarbij een franchise concept gebruikt is of gaat worden, zoals Buurtzorg Nederland (zie rapport Kosten & Kwaliteit45). Franchise concepten krijgen vorm in de verschillende sectoren, in zowel de cure als de care. Hieronder staan een aantal ‘goede voorbeelden’ beschreven die gebruik maken van een franchise concept.

Uitgangspunt van de stelselwijziging is dat zorgaanbieders zorg van goede kwaliteit leveren die zoveel mogelijk beantwoordt aan de behoefte van de zorgvrager. De producten en diensten hebben een transparante prijs en zijn te beoordelen op kwaliteit. Ontwikkeling van de markt in deze richting, bevorderd door onderlinge concurrentie, stimuleert innovatief gedrag en de totstandkoming van een goede prijs-kwaliteitverhouding van de verzekerde zorg. Het zorgaanbod moet dus niet alleen klantgericht zijn, maar ook doelmatig. De verzekeraar toetst hierop. Om het maken van keuzen door zorgvragers verder te bevorderen dienen zorgaanbieders zich publiekelijk te verantwoorden over hun prestaties. Waar concurrentie (nog) niet mogelijk is, worden zorgaanbieders met andere marktachtige prikkels gestimuleerd, zoals benchmarking.

4.1.1

De rol van de zorgaanbieder De overgang van aanbod- naar vraagsturing vraagt van aanbieders van zorg dat zij zich omvormen van een taakorganisatie – primair gericht op uitvoering – naar een marktorganisatie. Een essentiële prikkel hierbij is de introductie van de vraaggerichte bekostiging en de organisatie van een drietal tegenkrachten: zorgverzekeraars als zorginkoper namens hun verzekerden, zorgvragers doordat zij kunnen kiezen voor een aanbieder en tot slot de overheid als bepaler van de spelregels. Zorgaanbieders worden in deze uitgedaagd om de doelmatigheid, kwaliteit, het innovatieve vermogen en de patiëntgerichtheid van de zorg te versterken. De stelselwijziging heeft ervoor gezorgd dat er prikkels zijn gekomen in de bekostiging van zorgaanbieders, onder andere door dbc’s en ZZP’s. Voorheen werden aanbieders van zorg niet geprikkeld om zich te onderscheiden, dit resulteerde in weinig beweging in het veld en weinig initiatieven en innovatie. Sterker nog, aanbieders die zich wilden onderscheiden en wilden innoveren hadden hier nauwelijks mogelijkheden toe. Met de introductie van de prikkels in het systeem is er beweging gekomen aan de kant van de zorgaanbieders, deze beweging betekent onder meer ruimte voor innovatie, creativiteit en klantgerichtheid. Zorgaanbieders hebben de afgelopen jaren ook actief geparticipeerd aan diverse zorgvernieuwingsprogramma’s, zoals ‘Zorg voor Beter’ en ‘In voor zorg’. Deze programma’s zijn voor veel organisaties een stimulans geweest voor het vraaggericht inrichten van hun aanbod. Meer ruimte voor de professional, kleinschaligheid, minder interne bureaucratie én het daadwerkelijk centraal zetten van de cliënt komen daarbij aan bod. De WTZi en het nieuwe regime voor de financiering van de kapitaalinvesteringen moeten toetreding van nieuwe zorgaanbieders tot de zorgverleningsmarkt vergemakkelijken. Deze ontwikkeling zorgt ervoor dat de keuzevrijheid van zorgvragers wordt vergroot.

40

Werken aan de Zorg

43}

44}

45}

41

Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University Meijer R, Koenders-de Rijke CC. 2009. Is de tijd rijp voor MacZORG? Over de toepassing van franchising voor kleinschalig aangeboden maar groots georganiseerde zorg. Rotterdam: Erasmus CMDZ Plexus en BKB. 2010. Werken aan de Zorg: Kosten en Kwaliteit. www.werkenaandezorg.nl Werken aan de Zorg



Dr. Leo Kannerhuis

waardering voor hun cliëntgerichte aanpak. De toepassing van e-health heeft tevens een grote maatschappelijke meerwaarde: het draagt bij aan onder meer preventie, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg. Recent onderzoek toont aan dat het aantal huisbezoeken en bezoekers van de spreekuren met 11 tot 30 procent kan afnemen door betere inzet van e-mail en sms.

“Kanner-concept leidt tot betere ASS-zorg in Nederland” Aanleiding

Het Dr. Leo Kannerhuis (LKH) helpt mensen met autisme-spectrum stoornissen (ASS) verder met een gevarieerde en gespecialiseerde (behandel)methodiek. Dit doen zij samen met anderen en bij voorkeur in de directe leefomgeving. Een aanbod is geheel afgestemd op de specifieke behoeften en wensen van de cliënt, op die momenten dat daar behoefte aan is. De directe omgeving zoals gezin, school en werk wordt actief betrokken en ondersteund zodat de cliënt weer verder kan. De vraag naar gespecialiseerde autismehulpverlening is het laatste decennium in alle regio’s in Nederland enorm toegenomen.

Door het overdragen en bundelen van de eigen expertise en kwaliteit met die van partners, is een netwerk van gespecialiseerde autismehulpverlening in Nederland ontstaan. Door de samenwerking en spreiding van locaties wordt het aanbod gerealiseerd daar waar de cliënt met ASS woont. De omgeving van de cliënt (gezin, onderwijs, wonen, werk, vrije tijd) kan zo op effectieve wijze worden betrokken bij de behandeling van de cliënt en gespecialiseerde behandeling kan tijdig worden ingezet. De autismeproductie is in de regio’s van de franchiseorganisaties uitgebreid.

Werkwijze

Het LKH beschikt daarnaast over de erkenning “TOP GGZ polikliniek” en de erkenning ISO certificaat voor het primaire proces en kennisorganisatie.

Het LKH ontwikkelt nieuwe vormen van ondersteuning waarbij mensen met ASS zoveel mogelijk eigen regie over hun leven hebben. Mensen met ASS hebben een voortdurende hulpvraag, door middel van de toepassing van e-health kunnen cliënten zo goed mogelijk ondersteund worden. Voorbeelden hiervan zijn Autismezorg 2.0 en de Dunov Digitale Coaches. Autismezorg 2.0 geeft inzicht in vernieuwende wijzen van behandelen en ondersteunen van (jong)volwassenen met ASS. Hierbij wordt e-health toegepast in de reguliere behandeling om te komen tot duurzame autismehulpverlening en maximale ondersteuning van de maatschappelijke zelfredzaamheid van de persoon met autisme. Een voorbeeld hiervan zijn de Dunov Digitale Coaches, een mobiele digitale coach voor ‘navigatieproblemen’ in het dagelijkse leven van mensen met ASS. De digitale coach helpt bij het plannen, uitvoeren van taken, omgang met anderen, twijfel over te maken keuzes en het oplossen van problemen. Om aan de toenemende vraag tegemoet te komen ontwikkelt het LKH niet alleen nieuwe vormen van ondersteuning, maar delen zij ook kennis. De concentratie van kennis zorgde voor lange wachtlijsten en onaanvaardbare reistijden voor cliënten en hun familie. Onder het motto ‘De beste behandeling binnen bereik!’ is in 2007 het LKH gestart met de landelijke ‘uitrol’ van de eigen expertise, in de vorm van een franchiseconstructie: Leo Kannerhuis Nederland BV. In deze franchise constructie maakt een aantal zorgaanbieders verspreid over heel Nederland gebruik van het zogeheten ‘Kanner-concept’, een samenhangend geheel van ontwikkelde ASSbehandelmethodieken, training en opleiding voor behandelaren en instrumenten voor effectmeting en cliëntwaardering. De behandelmethodiek van het LKH is tot stand gekomen door jarenlange ervaring, onderzoek en ontwikkeling.

Gebied 1: In juni 2009 is Lentis aangesloten bij het initiatief met de provincies Groningen, Friesland en Drenthe als werkgebied. Gebied 2: GGZ Noord-Holland-Noord is in mei 2010 aangesloten voor het werkgebied Noord-Holland. Gebied 3: Dit is het werkgebied van het Dr. Leo Kannerhuis. Gebied 4: Amarant is in 2006 aangesloten bij het Leo Kannerhuis Nederland. Gebied 5: In de regio Zuid-Holland en Zeeland wordt momenteel gesproken met De Jutters en Lucertis. Gebied 6: In Limburg wordt gesproken met de Mondriaan Groep, RiaggZuid, Riagg Maastricht en RIBW Heuvelland & Maasvallei.

Resultaten

Rol beleid

Het LKH krijgt een hoge waardering van cliënten en hun ouders over de hulpverleners, blijkt uit onderzoek door Praktikon: de waardering cliënten voor de hulpverlener scoort een 0,96 op een schaal van 0 tot 1 en de waardering ouders voor de hulpverlener scoort een 0,91. Voor het LKH is dit een bevestiging van de 42

Werken aan de Zorg

Het LKH weet zich in de markt te onderscheiden door de zorgvrager en diens wensen centraal te stellen en door vernieuwende, cliëntgerichte én doelmatige vormen van zorg aan te bieden. Na de stelselwijziging is er meer ruimte gekomen voor organisaties om zich te onderscheiden. 43

Werken aan de Zorg



Het Oogzorgnetwerk

Aandachtspunten

Anders dan de ziekenhuissector heeft de GGZ bij de invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek gekozen voor een beperkt aantal dbc’s. Afgezien van de primaire diagnose en de factor tijd is geen verder onderscheid gemaakt tussen kosten homogene productgroepen. Hierdoor kan het LKH zich niet onderscheiden op inhoud van de zorg én komen zij tegelijkertijd als specialistische aanbieder niet uit met een tarief dat is gebaseerd op de gemiddelde kostprijsberekening in Nederland. Deze vorm van financiering vormt geen prikkel om kennis te ontwikkelen en/ of te delen.

“Oogheelkunde is een hoog-volume specialisme; bij goed geleverde zorg bindt dat veel patiënten aan jouw ziekenhuis. Het ziekenhuis kan zich ermee onderscheiden” Aanleiding

Het Oogzorgnetwerk is een initiatief van het Oogziekenhuis Rotterdam als reactie op de toenemende vraag naar oogartsen, de hogere kwaliteitseisen van de cliënten, en de sterke concurrentieontwikkeling. Het Oogziekenhuis is op zoek gegaan naar mogelijke samenwerkingsvormen met andere zorgaanbieders in de oogheelkunde om, naast de toenemende inkomensonzekerheid voor oogartsen, concreet iets te doen aan de hoge werkdruk voor professionals en lange wachttijden voor patiënten. Dit heeft geresulteerd in Het Oogzorgnetwerk: een groeiend landelijk netwerk van oogheelkundige afdelingen met een centrale service organisatie. Deze service organisatie levert unieke kennis, ervaring en ondersteunende capaciteit om samen met de netwerkpartners te komen tot excellente zorg.

http://www.leokannerhuis.nl/ http://www.leokannerhuisnederland.nl/ http://www.dunov.com/ http://www.autismeplein.nl/

Werkwijze

Het huidige samenwerkingsmodel van Het Oogzorgnetwerk is deels geïnspireerd op het model van het grootste oogziekenhuis in Europa: het Moorfields Eye Hospital in Londen. Daarnaast is bij de ontwikkeling van Het Oogzorgnetwerk gekeken naar ‘best practices’ uit het bedrijfsleven, zoals franchiseondernemingen die een hogere kwaliteit nastreven dan wettelijk is voorgeschreven of wordt genormeerd vanuit de beroepsgroep. En naar organisaties die een goede bedrijfsmatige aanpak hebben. In Het Oogzorgnetwerk wordt samengewerkt met partners die het volledige spectrum van oogzorg aanbieden. Het netwerk bestaat nu uit twaalf ziekenhuizen, daar komen er dit jaar nog twee à drie bij. De doelstelling is om uiteindelijk met twintig tot vijfentwintig partners landelijk onderscheidende zorg te bieden. Afdelingen oogheelkunde in ziekenhuizen kunnen zich bij het netwerk aansluiten; zij blijven onderdeel van het ziekenhuis. Tegen een contributie die overeenkomt met 4 tot 5 procent van de omzet van de afdeling, adviseert en ondersteunt Het Oogzorgnetwerk inzake de organisatie, de logistiek en de kwaliteit van de oogzorg. Er worden afspraken gemaakt en protocollen beschikbaar gesteld om kennis te delen, efficiënter te werken, mogelijkheden in de oogzorg te signaleren en vooral om de patiënt beter van dienst te kunnen zijn. Daarnaast stimuleert het netwerk de huisartsen, opticiens, optometristen en andere zorgprofessionals in de regio tot samenwerking met het ziekenhuis. De uitrol van dit kwaliteitstoetsingssysteem bij een franchisenemer duurt 3 jaar. Op basis van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens vindt een benchmark plaats tussen de verschillende partners. Het Oogzorgnetwerk stelt de zorgverlening aan de cliënt centraal. Het voortraject (eerste lijn: huisartsen, opticiens, optometristen), het medisch handelen (tweede en derde lijn: de ziekenhuiszorg) en het natraject (vierde lijn: de revalidatiezorg, cliëntenvereniging, lotgenotencontact) maken gezamenlijk onderdeel uit van 44

Werken aan de Zorg

45

Werken aan de Zorg



Het Oogzorgnetwerk. Het is hierdoor mogelijk de cliënt geïntegreerde zorg aan te bieden, waardoor de cliënt de totale oogzorgverlening als een samenhangend geheel ervaart.

Oogzorgnetwerk dat raden van bestuur soms nog afwachtend zijn als het gaat om strategische samenwerking.

Aandachtspunten

Het Oogzorgnetwerk wil zich niet te afhankelijk opstellen van de grillen van het beleid, omdat dat een remmende factor kan zijn op haar innovatiekracht. Dit is echter vaak wel manoeuvreren. Een knelpunt in de huidige beleidsontwikkeling is bijvoorbeeld dat er weinig ruimte is voor innovatie. Innovatieve initiatieven worden langs de lat van de huidige regelgeving gelegd. Als het niet binnen bestaande kaders past, is het vaak ingewikkeld om de innovatie van de grond te krijgen. Hier ligt een rol voor de overheid, het outilleren van innovaties door flexibeler om te gaan met nieuwe concepten in de markt. Een voorbeeld hiervan is de OOGbus. Door vroegtijdige screening aan het begin van de keten van oogheelkundige zorg kunnen veel toekomstige problemen worden voorkomen. Echter, deze aanpak past niet binnen de huidige budgettaire kaders. Terwijl het er voor kan zorgen dat er minder zorgvraag komt, omdat mensen minder afhankelijk zijn van zorg en wellicht ook nog een percentage van de valincidenten – en de daarmee gepaard gaande kosten – worden voorkomen.

Figuur 11

http://www.oogzorgnetwerk.nl

Resultaten

Het Oogzorgnetwerk is een initiatief van, voor en door professionals. Primaire doel is om professionals zowel inhoudelijk als organisatorisch goed uit te rusten om goede zorg te kunnen leveren. Op deze manier kunnen zij goede zorg leveren – waarin de patiënt centraal staat – in het 1-op-1 contact met de patiënt. In 2008 kreeg het Oogzorgnetwerk het predicaat ‘Beste zorgonderneming van Nederland’. De jury zei toen: ‘Wat Sneller Beter beoogt, weten jullie te realiseren’. Dit uit zich ook in verschillende onderzoeksresultaten: een versteviging van de regionale positie van de deelnemende oogartsen, een verbeterde doorstroming binnen de keten (optimalisatie van verwijslijnen), een betere kwaliteit van zorg en optimalisatie van de bedrijfsvoering in de deelnemende ziekenhuizen. Door verschillende taakherschikkingsprojecten is de arbeidstevredenheid toegenomen. Tevens wordt ook lokaal in de ziekenhuizen de kwaliteit in kaart gebracht, echter nog niet alle informatie is beschikbaar op benchmarkniveau. Een volgende stap is om ook de klanten medewerkerstevredenheid mee te nemen in de benchmark.

Rol beleid

De ontwikkeling van Het Oogzorgnetwerk past goed in de ontwikkeling van het marktdenken. Het sluit aan bij ontwikkelingen als concentratie van zorg en het sturen van zorgverzekeraars op kwaliteit van zorg. Na de stelselwijziging worden zorgaanbieders actiever gestimuleerd om zich te onderscheiden. Toch merkt Het 46

Werken aan de Zorg

47

Werken aan de Zorg



Psy Q – Zorgpaden “Je hoort zo vaak dat je lang moet wachten. Ik was dan ook plezierig verrast dat er snel contact met mij werd opgenomen.” Achtergrondinformatie

PsyQ is een landelijk opererend netwerk en samenwerkingsverband van de ggz instellingen Parnassia Bavo Groep in de Randstad en omgeving, Lentis in Groningen en Mondriaan en RiaggZuid in Limburg. PsyQ werkt volgens een franchisemodel waarin decentraal ondernemerschap wordt gecombineerd met centraal formulemanagement. Op deze manier speelt PsyQ snel in op de vraag van de verschillende klanten.

Manier van werken

Het borgen van kwaliteitscriteria in het zorgpad Het verhogen van transparantie, naar de patiënt, maar ook naar de buitenwereld Het terugbrengen van administratieve lasten bij de behandelaar Het vergroten van doelmatigheid en de in-, door- en uitstroom Workflow ondersteuning van de behandelaar Het sturen op zoveel mogelijk uniforme behandelwijze bij de verschillende PsyQ vestigingen. Zorgpaden binnen PsyQ hebben ervoor gezorgd dat er een betere doorstroom van patiënten is, hierdoor kunnen nieuwe patiënten sneller worden behandeld. De wachtlijsten zijn niet verder toegenomen. Daarnaast worden met gelijkblijvende middelen meer patiënten behandeld. De patiënttevredenheid is de afgelopen jaren toegenomen, dit kan echter niet alleen worden toegerekend aan de zorgpaden. Het werken met zorgpaden heeft geleid tot een grotere transparantie, zowel intern als extern. Behandelaren hebben door zorgpaden een eenheid van taal ontwikkeld. Dit vereenvoudigt onderlinge communicatie en multidisciplinair overleg kan efficiënter worden ingezet: alleen bij patiënten die afwijken in plaats van alle patiënten bespreken. Naar externe partijen en patiënten kan snel duidelijk worden gemaakt wat PsyQ doet, tegen welke kosten en met welk resultaat.

PsyQ is gespecialiseerd in de meest voorkomende psychische problemen. Het behandelaanbod is specialistisch en verdeeld over negen programma’s: ADHD bij volwassenen, Angststoornissen, Depressie, Persoonlijkheidsstoornissen, Somatiek en Psyche, Relatie en Psyche, Eetstoornissen, Seksuologische stoornissen en Trauma. Op elke vestiging van PsyQ wordt in principe dezelfde range van evidencebased behandelingen aangeboden. Binnen de negen specialismen werkt PsyQ met verschillende patiëntprofielen waaruit zorgpaden volgen. Bij aanvang van het zorgpad krijgt de patiënt informatie over de lengte van de behandeling, het aantal afspraken, in welke frequentie en het gezamenlijke streven (doel). In de zorgpaden is de zorg die de patiënt ontvangt vastgelegd, indien beschikbaar zijn richtlijnen of behandelprotocollen opgenomen in het zorgpad. In het zorgpad kunnen er in overleg met de patiënt zo nodig optionele toevoegingen plaatsvinden. Vooraf, tijdens en na afloop van elke behandeling wordt de kwaliteit gemeten door middel van Routine Outcome Monitoring (ROM). Bij een aantal specialismen wordt de ROM ook als instrument gebruikt op grond waarvan mede bepaald wordt of langer behandelen al dan niet toegevoegde waarde heeft. Op die manier weet zowel de patiënt als de behandelaar wat hij kan verwachten.

Beleid overheid

Het werken met zorgpaden sluit aan bij het streven van de overheid om doelmatigere zorg te leveren. Het werken met zorgpaden binnen PsyQ maakt het mogelijk een juiste waarde propositie voor patiënten te bieden op de verschillende locaties. Deze aanpak sluit daarmee aan bij de ingezette veranderingen in het kader van de stelselwijziging, waarin zorgaanbieders steeds meer worden uitgedaagd om een aantrekkelijke partij te zijn voor de patiënt en meer ruimte krijgen om dat in te vullen. PsyQ werkt samen met verschillende patiëntenorganisaties, zij zien zorgpaden als een positieve ontwikkeling om meer mensen van kwalitatief goede zorg te voorzien.

Resultaten

PsyQ realiseert met haar zorgpaden verschillende doelen waarbij kwaliteit van zorg en de bedrijfsvoering in elkaar grijpen:

http://www.psyq.nl Figuur 12

48

Meer patiënten en minder kosten per patiënt (Index: 2007=100)

Werken aan de Zorg

49

Werken aan de Zorg



Alant Vrouw

Aan de kant van de curatieve zorg valt de sterke toename van het aantal zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) op. In de jaren negentig werd de groei van markt voor zogenaamde privéklinieken nog krachtig door de overheid tegengewerkt, inmiddels is het aantal ZBC’s gegroeid van 30 in 2000 tot circa 180 centra in 2010. Veel ZBC’s zijn actief op het terrein van de routinematige electieve zorg. Veel ZBC’s hebben een contract met de verzekeraars, hierdoor kunnen zorgvragers op grote schaal voor zorg in een ZBC terecht. Recent onderzoek laat ook zien dat ZBC’s steeds verder doordringen in de klassieke ziekenhuiszorg en nauw samen werken met andere zorgaanbieders op alle fronten zoals verwijzing, onderzoek en opleiding46. Kwaliteit, innovatiekracht en efficiency zijn kenmerkend voor ZBC’s. Een goed voorbeeld is Alant Vrouw, zij richten zich op een specifieke doelgroep: bekkenbodemproblematiek. Het bestaande aanbod was onvoldoende in staat om invulling te geven aan deze zorgvraag, doordat het aanbod versnipperd was en multidisciplinaire samenwerking nodig is voor de invulling ervan. In het bestaande zorgaanbod werden zorgvragers veelal van het kastje naar de muur gestuurd.

“Alant Vrouw maakt kwaliteit van zorg zichtbaar”

Achtergrond

Alant Vrouw is een Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) waar laag- en midden complexe zorg voor vrouwen met urogynaecologische klachten multidisciplinair wordt uitgeoefend. Het is het eerste medisch centrum in Nederland dat volledig gespecialiseerd is in de behandeling van bekkenbodemklachten. Een multidisciplinaire aanpak, dat wil zeggen dat diverse specialisten en paramedici, elk vanuit hun eigen achtergrond, bijdragen aan het verminderen van de klachten. Alant Vrouw werkt nauw samen met het UMC Utrecht, het AMC en VU medisch centrum en beschikt als eerste ZBC in Nederland over een stage opleidingserkenning van de MSRC (Medisch Specialisten Registratie Commissie).

Aanleiding

Veel vrouwen werden nog steeds niet of onvoldoende behandeld voor bekkenbodemproblematiek, ondanks dat het een veelvoorkomende aandoening is. De drempel was voor veel vrouwen hoog om hiermee naar hun arts te gaan. Daarnaast is veelal een multidisciplinaire benadering nodig, doordat klachten vaak veroorzaakt worden door een combinatie van problemen. In de praktijk betekende dit dat als vrouwen hulp zochten zij in een lang en vaak onderbroken proces terecht kwamen waarbij zij meerdere malen hun verhaal moesten doen of te horen kregen dat er niets aan te doen viel. Voor vrouwen zijn deze klachten zeer belastend. Het kan bijvoorbeeld een enorm sociaal isolement betekenen doordat ze de deur niet meer uit durven uit angst ‘het niet droog te houden.’ Uitgangspunt van Alant Vrouw is het organiseren van het zorgaanbod vanuit het perspectief van de klant.

Werkwijze

Alant Vrouw is ontstaan uit een samenwerking tussen een gynaecoloog – gespecialiseerd in bekkenbodemproblematiek – die zag dat veel patiënten die geholpen konden worden van het kastje naar de muur werden gestuurd en een zorgondernemer die de zorg vanuit het perspectief van de klant wilde inrichten. Alant Vrouw biedt alle zorg voor bekkenbodemklachten aan onder één dak. Patiënten worden onderzocht en begeleidt door een multidisciplinair team van gynaecologen, bekkenfysiotherapeuten, continentie-verpleegkundigen, een uroloog en een seksuoloog. Dit betekent dat patiënten maar één keer hun verhaal hoeven te vertellen en snel terecht kunnen. Daarnaast werkt Alant Vrouw actief samen met verschillende academische centra, hierin wordt ook de toetsing en waarborging van kwaliteit als belangrijk onderdeel meegenomen. De multidisciplinaire aanpak, geen wachttijden, het opereren in dagbehandeling en het zichtbaar maken van de kwaliteit van de geleverde zorg, maken dat Alant Vrouw zich onderscheidt ten opzichte van andere zorgverleners in Nederland. 46}

50

B&C. Zelfstandige Behandel Centra. 2011. Kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht. Naarden. Werken aan de Zorg

51

Werken aan de Zorg



Resultaten

4.1.2

In 2006 is Alant Vrouw door de Consumentenbond uitgekozen tot één van de beste zorginstellingen in Nederland voor de incontinentiezorg bij vrouwen. Het behandelresultaat is zeer goed: van de vrouwen die dagelijks incontinent waren, is bij Alant Vrouw bijna 93% volledig droog na een operatie ten opzichte van 66% in internationale studies waar meerdere centra bij betrokken waren. Van individuele centra in Nederland zijn deze percentages onbekend.

De introductie van marktwerking in de zorg heeft tot doel de concurrentie en daarmee de kwaliteit en doelmatigheid te stimuleren. Een uiting van concurrentie kan gevonden worden in de verschuiving in marktaandelen van verschillende zorgaanbieders. In een vergelijking tussen algemene ziekenhuizen concludeerde de NVZ dat de grotere ziekenhuizen in de grote steden hun marktaandeel hebben zien stijgen, en de kleinere ziekenhuizen hun marktaandeel hebben zien dalen48. Het gaat om gebieden waar meerdere zorgaanbieders gevestigd zijn en daarom relatief veel keuze is. Deze verschuiving is aanzienlijk en tot wel 15%. Het onderzoek wees ook uit dat 60% van de patiënten niet voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis kiest in de grote steden. Op landelijk niveau kiest gemiddeld 40% op basis van andere factoren dan afstand. Planbare zorg is het meest geschikt voor toenemend keuzegedrag, de grootste verschuivingen waren dan ook te zien in orthopedie, oogheelkunde en dermatologie.

De komst van Alant Vrouw heeft ook impact op andere zorgaanbieders. Enerzijds heeft het de toegankelijkheid van de specialistische gynaecologische zorg in universitaire centra verbeterd. De wachttijd voor een eerste consult algemene gynaecologie in het UMC Utrecht is bijvoorbeeld binnen een jaar teruggelopen van twee maanden naar vier weken. Naast de reductie in wachttijd voor een eerste polikliniek bezoek heeft de samenwerking ook positieve gevolgen voor de wachttijd voor operaties. Anderzijds, is het een prikkel geweest voor andere ziekenhuizen om multidisciplinaire bekkenbodempoli’s op te zetten. De zorgvrager heeft daarmee een centrale rol gekregen in de inrichting van het zorgaanbod. De zorg wordt niet alleen kwalitatief hoogwaardig aangeboden, ook worden door de toepassing van moderne technieken steeds meer operaties in dagbehandeling gedaan: 96% ten opzichte van 48% landelijk47. Hierdoor wordt de zorg ook doelmatiger aangeboden en kan een vrouw al binnen twee weken na het stellen van de diagnose geopereerd worden.

In dit onderzoek hebben we een analyse gemaakt van (de verschuiving van) het marktaandeel van verschillende aandoeningen in het B-segment: borstverkleining, fertiliteit, incontinentie, totale heupprothese (TPH) en cerebro vasculair accident (CVA). In de analyse wordt marktaandeel gezien als het percentage behandelingen van een bepaalde aandoening dat een instelling uitvoert ten opzichte van het totaal aantal uitgevoerde behandelingen per jaar in Nederland. Voor de hierboven genoemde vier aandoeningen is met behulp van productiegegevens uit het DBC Informatie Systeem (DIS) het marktaandeel per jaar berekend in de periode 2006 tot en met 2009. Tevens zijn de verschuivingen in marktaandeel in de periode 2006-2009 berekend. De onderliggende hypotheses zijn dat: 1) de spreiding van marktaandeel in het B-segment toeneemt en 2) organisaties waarvan het marktaandeel (sterk) toeneemt, positieve resultaten laten zien op indicatorscores of patiëntgerichte initiatieven. De laatste hypothese hebben we kwalitatief onderzocht, omdat dit kwantitatief nog niet mogelijk is.

Uit de analyse van de marktaandeel van incontinentiebehandeling (zie pagina 15) blijkt dat in de periode 2006-2009 het marktaandeel van Alant Vrouw is toegenomen van 0,9% naar 2,0% van alle incontinentie behandelingen. De groei in marktaandeel is de op twee naar hoogste van alle zorgaanbieders. Dit laat zien dat veel nieuwe patiënten hebben gekozen voor Alant Vrouw. Het totale marktaandeel van Alant Vrouw in alle incontinentiebehandelingen behoort ook tot de top 10 van alle aanbieders.

Rol beleid

47} 52

In de onderstaande figuur is de gemiddelde verschuiving in marktaandeel in de periode 2006 tot en met 2009 weergegeven. Het gaat om de gemiddelde stijging in marktaandeel indien gestegen en de gemiddelde daling in marktaandeel indien gedaald. Bij fertiliteit en incontinentie is de gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde daling, dit is waarschijnlijk het resultaat van meerdere instellingen die patiënten ‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke instellingen. Voor fertiliteitsbehandelingen komt uit de analyses naar voren dat de grootste stijgingen in marktaandeel voorkomen bij ZBC’s.49 Zij laten een verdubbeling van hun marktaandeel zien en

De verandering in de Zvw, met keuzevrijheid van de verzekerde, is van invloed geweest. Voorheen beperkten de contacten tussen Alant Vrouw en de zorgverzekeraars zicht tot het continu matchen en interpreteren van regelgeving, tarieven en tabellen. De aandacht ging niet zozeer uit naar inhoud, maar vooral naar de vorm en inrichting van de samenwerking. De nieuwe uitgangspunten van de nieuwe Zvw maken het mogelijk dat Alant Vrouw contracten kan afsluiten met oog voor de differentiatie en inhoud van de zorg. Hierdoor kunnen zij zich op een positieve manier – aandacht voor kwaliteit en inhoud van de zorg – in de markt onderscheiden. In 2009 leidde dit tot een officiële erkenning van Alant Vrouw als voorkeursaanbieder van Achmea en in 2010 ook van Agis.

48}

http://www.alantvrouw.nl

49}

Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus Werken aan de Zorg

Trend: Marktaandeel

53

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2010) Zorg voor baten: brancherapport algemene ziekenhuizen 2010 Het berekende marktaandeel van ZBC’s is mogelijk een onderschatting zijn van de werkelijkheid, aangezien de productiegegevens van ZBC’s in de DIS database in de meetperiode mogelijk niet altijd volledig zijn. Werken aan de Zorg



behoren in 2009 tevens tot de top 6 aanbieders met het grootste marktaandeel. Bij incontinentie hebben zorgaanbieders die in marktaandeel stijgen allen een specifieke incontinentie-poli. Dit wijst erop dat het patiëntgericht invullen van zorg daadwerkelijk patiënten kan aantrekken. Zeker gezien voor de geselecteerde aandoeningen het grootste marktaandeel tussen 2,5 en 5% ligt.

als gevolg van de hierboven beschreven ontwikkelingen in de spoedeisende zorg. Marktaandelen in totale heupvervangingen lijken beperkt in beweging te zijn, ondanks dat de orthopedie wordt gezien als een specialisme waar marktwerking meer mogelijkheden heeft.

Wat opvalt, is dat voor CVA een vergelijkbare verschuiving in marktaandeel te zien is, voor een acute aandoening lag dit niet in de lijn der verwachting. Een mogelijke verklaring hiervoor zijn de hervormingen in de inrichting van acute zorg, voornamelijk CVA. In de meetperiode zijn concepten als stroke units en stroke services in toenemende mate geïntroduceerd. Deze ontwikkeling kan zorgen voor een grotere verschuiving in marktaandeel tussen ziekenhuizen.

Figuur 13

Figuur 14

Verschuivingen marktaandeel fertiliteitsbehandeling, borstverkleining, incontinentiebehandeling, CVA en THP

Gemiddelde positieve en negatieve verschuiving marktaandeel tussen 2006 en 2009

0,60%

lein tverk Bors

ing

tie iteit ncontinen Fertil I

TH P

CVA

0,48%

0,40% 0,26%

0,33%

0,26%

0,26%

0,20% Geiddeld + Geiddeld -

0,00% -0,20%

-0,19%

-0,40% -0,60%

-0,22%

-0,27%

-0,21%

-0,47%

Onderstaande figuren geven de totale verschuiving in marktaandeel per aandoening in de periode 2006-2009 weer. Elk balkje stelt een afzonderlijke zorginstelling voor. In de figuur voor fertiliteitsbehandeling is te zien dat een klein aantal aanbieders flink is gegroeid en een groot aantal aanbieders licht gedaald, ondanks dat voor fertiliteitsbehandeling de gemiddelde verschuiving in marktaandeel lager was dan voor de andere aandoeningen. Dit duidt erop dat individuele aanbieders patiënten aantrekken van een groter aantal verschillende aanbieders om hen heen. Voor borstverkleining geldt dat de verschuiving in z’n totaliteit groter is, maar deze is minder geconcentreerd bij een beperkt aantal aanbieders. Incontinentiebehandelingen volgt een redelijk evenwichtige verdeling in verlies c.q. winst in marktaandeel. Voor CVA ligt het zwaartepunt iets meer richting winst in marktaandeel, waarschijnlijk

54

Werken aan de Zorg

55

Werken aan de Zorg


4.1.3


Wachttijden

4.1.4

In het eerste rapport van Werken aan de Zorg – Kosten & Kwaliteit – hebben we een analyse gemaakt van de ontwikkeling van de wachttijden in ziekenhuizen, de ggz en VV&T. De hypothese is een toename van de vraagsturing zorgt voor een afname van de wachttijden.

In de jaren na de stelselwijziging is er veel aandacht besteed aan de verbetering van de patiëntgerichtheid in de zorg. Op allerhande manieren wordt het aanbod opnieuw vormgegeven. Een belangrijke onderliggende beweegreden voor aanbieders is dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn voor de klant. Ondanks dat het nog de vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in zorg (zie paragraaf XX), wordt uit de onderstaande voorbeelden duidelijk dat dit een belangrijke prikkel vormt voor herinrichting van het aanbod. Er zijn verschillende invalshoeken te onderscheiden waarlangs zorgaanbieders de patiëntgerichtheid van hun aanbod vergroten: zichtbare kwaliteit, toegankelijkheid van de zorg en service (aansluiten bij wensen en verwachtingen). Hieronder worden verschillende ‘goede voorbeelden’ beschreven aan de hand van de verschillende invalshoeken.

In ziekenhuizen lijken de gemiddelde wachttijden de afgelopen jaren te zijn afgenomen. De gemiddelde wachttijd voor bijvoorbeeld een meerdaagse opname totale knie is gedaald van 13,1 weken in 2005 naar 10 weken in 200750.

Figuur 15

Gemiddelde wachttijden meerdaagse

Goede Voorbeelden: Patiëntgerichtheid van het aanbod

4.1.4.1

Zichtbare kwaliteit Zorgaanbieders dienen binnen de nieuwe verhoudingen een aantrekkelijke partij te worden voor de zorgvragers. In dit kader zijn zichtbaarheid en transparantie van kwaliteit centrale thema’s.

4.1.4.2

Toegankelijkheid Het verbeteren van de doorstroming en toegankelijkheid van de zorg is in een aantal goede voorbeelden terug te vinden. Dit gebeurt zowel binnen de organisatie in de vorm van zorgpaden, maar ook in de zorgketen bij chronisch zieken. Nieuwe vormen van zorg, ondersteund door ICT, zijn ook een mogelijkheid om de toegankelijkheid en daarmee de patiëntgerichtheid van de zorg te vergroten.

De analyse in de ggz laat zien dat ondanks de aanzienlijke stijging van de zorgvraag, de wachttijd voor individuele patiënten gelijk blijft met gemiddeld ongeveer 10 weken tot start behandeling. Dit duidt op mogelijke operationele verbeteringen in de GGZ (zie verder ook Werken aan de Zorg – Kosten en Kwalieit).

De afgelopen jaren zijn er veel verschillende regionale initiatieven en samenwerkingsverbanden ontstaan om de zorg voor mensen met een chronische aandoening een samenhangend aanbod van zorg te kunnen bieden. Uitgangspunt is veelal het bieden van kwalitatieve kleinschalige zorg vanuit het patiëntenperspectief, rondom de patiënt door persoonlijke benadering en zorg op maat. Hieronder staat een keten voor COPD patiënten beschreven.

4.1.4.3

Service Aansluiten bij de wensen van de klant is een essentieel onderdeel als het gaat om patiëntgerichtheid van de zorg. De ‘patiënt centraal’ is een thema dat veelvuldig terugkomt in jaarplannen en visiedocumenten van zorgorganisaties. Het in de praktijk brengen van deze slogan is echter nog een ander verhaal. De onderstaande voorbeelden laten zien hoe organisaties dit daadwerkelijk hebben aangepakt.

50}

56

NZa. 2008. Monitor ziekenhuiszorg 2008, een analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment 2008, Nederlandse Zorgautoriteit. Werken aan de Zorg

57

Werken aan de Zorg



Sint Jacob “Bijna 40 procent meer tijd voor de cliënt wordt gerealiseerd in minder dan 2 jaar bij Stichting Sint Jacob.” Aanleiding

Vervolg werkwijze

Stichting Sint Jacob is een verpleging en verzorging instelling en heeft acht zorgcentra en verpleeghuizen in Haarlem, Bloemendaal, Overveen en Heemstede. Ook levert de stichting zorg en diensten aan wijkbewoners, variërend van thuiszorg, revalidatie en behandeling tot het organiseren van allerhande activiteiten en uitstapjes. In 2008 werd het besef steeds groter dat de AWBZ op de schop gaat en flinke bezuinigingen voor de deur staan. De organisatie besluit om in te spelen op de toekomst, zonder dat zij op dat moment in de financiële problemen zitten. Op deze manier kan er meer tijd worden besteed aan het veranderproces. Stichting Sint Jacob gaat een veranderproces in met als doel meer zorg te leveren met dezelfde middelen.

De teleurstellende resultaten werden echter gebruikt als motivatie om vérder te gaan. Niet alleen bij de Raad van Bestuur, maar ook lager in de organisatie. Een belangrijke verandering is het besef dat het niet alleen om cijfers gaat, maar juist om de kwaliteit van zorg. Na een evaluatie van het veranderproces tot nu toe komen een aantal maatregelen naar voren die genomen moeten worden, bijvoorbeeld het aanpassen van roosters en invoeren van een standaard model om decubitus te voorkomen. Bij de implementatie wordt ditmaal gekozen voor een meer directieve aanpak, wat een strakke sturing en verplichte hulp betekent. Afdelingen die achterblijven op bepaalde uitkomstmaten worden extra ondersteund, opdrachten worden minder vrijblijvend en resultaten worden periodiek teruggekoppeld. Alle verbeteracties zijn vastgelegd in één plan.

Werkwijze Sint Jacob

Resultaten tweede meting

Startpunt is een quickscan van de organisatie, deze biedt inzicht in de effectiviteit van processen op de werkvloer. Verschillende uitkomstmaten worden hierbij gemeten op het gebied van zowel kosten als kwaliteit, zoals ziekteverzuim, CQ-index, zorginhoudelijke indicatoren, financiële resultaten en percentage direct cliëntgebonden tijd. Direct cliëntgebonden tijd is het percentage van de tijd dat wordt besteed aan cliëntencontact. Vooral op dit gebied lagen de verbetermogelijkheden, aangezien de behandelaars gemiddeld 54 procent van hun tijd aan direct contact met de cliënt besteedden.

Eind 2009 laat een nieuwe meting zeer positieve resultaten zien: de direct cliëntgebonden tijd is gestegen van gemiddeld 54 naar 74 procent, een verbetering van bijna 40 procent. De resultaten verschillen nog steeds per afdeling, maar overal is een verbetering te zien. Hetzelfde geldt voor de zorginhoudelijke indicatoren. De intensieve periode van verandering is inmiddels afgesloten, maar de afspraken die zijn gemaakt blijven hoog op de agenda staan en worden scherp in de gaten gehouden. Resultaten worden continu gemeten en teruggekoppeld.

Per afdeling zijn verschillende verbeterdoelen gesteld. De direct cliëntgebonden tijd werd de rode draad door de gehele organisatie. Het verbeterdoel was dat de direct cliëntgebonden tijd minimaal 70 procent is voor praktisch alle afdelingen. Om de doelen te bereiken werden workshops met werknemers georganiseerd. In de workshops worden goede werkwijzen gedeeld, en nieuwe, betere werkwijzen bedacht. Het resultaat van de workshops was een variatie aan verbeterplannen, zoals het aanpassen van roosters en het handiger opbergen van sleutels.

Resultaten eerste meting

Begin 2009 – een jaar later – is het percentage cliëntgebonden tijd opnieuw gemeten en afgezet tegen de nulmeting. Het percentage cliëntencontact was gestegen tot 61 procent, dit lag echter nog onder het verbeterdoel. Daarnaast waren er grote verschillen tussen afdelingen; een kleine meerderheid is sterk verbeterd, maar de rest is gelijk gebleven of zelfs achteruit gegaan. Enkele afdelingen zaten nog op een gemiddelde 40 procent. Ook op de andere uitkomstmaten waren de verbeteringen nog niet naar tevredenheid.

58

Werken aan de Zorg

59

Werken aan de Zorg



VanBoeijen “Vanuit je eigen kracht de dialoog aan gaan met cliënten, verwanten, collega’s en ondersteunende diensten’ om tot oplossingen te komen. Anders kijken, anders denken, anders doen.” Achtergrondinformatie

VanBoeijen biedt in Drenthe en daarbuiten zorg en begeleiding aan mensen met een verstandelijke handicap. Daarbij gaat VanBoeijen uit van wat iemand kan en wil, samen met ouders, met begeleiders, met elkaar. Samen werken aan persoonlijk perspectief, vanuit inspirerend partnerschap met cliënten, hun verwanten en medewerkers is de missie van VanBoeijen. Om hier invulling aan te geven zijn zij in 2007 gestart met de Expeditie 2012. Hierin werd onderzocht wat een ‘Goed leven’ voor cliënten en ‘Mooi werk’ voor medewerkers betekent. Op vrijwel elke locatie is gesproken met cliënten en familie over ‘Goed leven’ en met teams en medewerkers over ‘Mooi werk’. Het werken hieraan houdt nooit op, want waar mensen wonen en werken, blijven altijd wensen. Er is gezocht naar een manier waarop iedereen (mede) zeggenschap heeft over de dingen die hij of zij belangrijk vindt: cliënten, verwanten en medewerkers. Om dit te kunnen bereiken is VanBoeijen in 2010 gestart met Regie op locatie: een manier van werken die ervoor zorgt dat elke locatie, binnen afgesproken kaders, zelf de touwtjes in handen krijgt.

Het ROL-model is door VanBoeijen zelf ontwikkeld en gaat uit van de LEAN. De LEAN aanpak zet de klant centraal in alle bedrijfsprocessen. Het biedt inzicht in sturingsmogelijkheden en creëert eigenaarschap. Tussen 2010 en 2012 moet het model op alle locaties de basis worden van het werken. Cliënten, familie en medewerkers zijn hier samen mee aan de slag.

Resultaten

ROL wordt geleidelijk uitgerold en vormgegeven binnen de verschillende locaties van Vanboeijen. Inmiddels is in een groot [XX# of XX%] aantal locaties een locatieraad opgericht. Een locatieraad is vergelijkbaar met een dagelijks bestuur. Een afvaardiging van verwanten en medewerkers hebben zitting, de teamleider is de regisseur. De locatieraad vormt een eigen visie op goed leven en mooi werk en beslist in partnerschap wat er gebeurt. Hiervoor zijn per locatie kritieke prestatie indicatoren (KPI) ingevoerd: cliëntbezetting, aantal uren inzet van medewerkers, ziekteverzuim, klanttevredenheid en medewerkerstevredenheid. Een locatie kan ook eigen indicatoren hebben geformuleerd. De locatieraad is ook verantwoordelijk voor de begroting.

Manier van werken

Met Regie op locatie (ROL) wil VanBoeijen de regie laag in de organisatie neerleggen en dicht bij de cliënten en verwanten. Hiermee willen zij bereiken dat: cliënten invloed hebben op de keuzes die binnen een locatie gemaakt worden verwanten meedenken en meebeslissen binnen een locatie, bijvoorbeeld via de lokale verwantenraad en via vertegenwoordiging in de locatieraad medewerkers meedenken en meebeslissen mee binnen een locatie, zoals via hun werkoverleg en via vertegenwoordiging in de locatieraad

> Hoe ervaren cliënten/ verwanten en medewerkers deze nieuwe aanpak? > Zijn er nog andere gegevens die iets zeggen over de resultaten van ROL? Bijv. Klanttevredenheid?

De teamleider is ‘regisseur’. Hij of zij neemt samen met de locatieraad de besluiten binnen een locatie. Op elke locatie is / wordt een locatieraad ingericht, met daarin in elk geval verwanten en de teamleider en waar mogelijk ook medewerkers. Medewerkers en verwanten gaan samen methodisch aan de slag om continu te kijken wat er op hun eigen locatie of afdeling beter kan. Ook worden onderwerpen op regio- en organisatieniveau opgepakt. Om locaties zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen, wordt er een nieuwe vorm van ondersteuning vormgegeven. Dit noemen we het servicelabel. Leidinggevenden en directe ondersteuners worden opgeleid om ROL goed te kunnen ondersteunen en vanuit hun nieuwe rol te kunnen werken. Elke locatie wordt intensief gecoacht door zogenaamde ‘Regie-op-locatieexperts’ (ROL-experts). Hierbij wordt uitgegaan van concrete doelen:

60

Werken aan de Zorg

Wat willen we bereiken op de locatie? (resultaten) Hoe doen we dat nu en hoe kunnen we dat handiger doen? (procesoptimalisatie) Hoe werken we daarin vanuit eigen kracht met elkaar samen? (houding en gedrag)

Beleid overheid

In voor zorg!, een stimuleringsprogramma van Vilans (kenniscentrum langdurige zorg) en het ministerie van VWS, ondersteunt Vanboeijen met kennis en praktische ondersteuning bij dit veranderingstraject. http://www.vanboeijen.nl/

61

Werken aan de Zorg



Winnock

Afspraken met zorgverzekeraars

Winnock Zorg is onderdeel van Winnock en is een door het ministerie van VWS erkend medisch specialistische instelling. Daarom hebben ze in 2010 voor het eerst afspraken met zorgverzekeraars gemaakt. Datgene wat normaal door de zorgverzekeraar wordt vergoed, wordt ook bij het behandeltraject van Winnock vergoed door de zorgverzekering. Daarnaast is er ook een re-integratie gedeelte in de behandeling dat grotendeels door de werkgever wordt gefinancierd.

“Winnock is onderscheidend door een unieke werkwijze en al jaren marktleider op het gebied van duurzame re-integratie.” Aanleiding

Winnock is een re-integratie bedrijf dat cliënten helpt die door langdurige gezondheidsklachten niet functioneren zoals ze dat zelf graag willen, verzuimen of dreigen te verzuimen. Winnock is rond 1985 oorspronkelijk begonnen als Rug Advies Centrum. Een orthopeed vond dat patiënten onvoldoende werden geholpen en dat alleen opereren niet de oplossing was. Achterliggende gedachte is dat alles een rol speelt bij het in stand houden van klachten. In het huidige aanbod is onvoldoende aandacht voor vertaling van klachten naar de levensstijl. Wat zijn de mogelijkheden, in plaats van de nadruk te leggen op wat er niet meer kan. De vraag naar de trajecten van Winnock is groot en neemt toe, door de toename van chronisch zieken en de werkdruk blijft alleen maar stijgen. Winnock voorziet op een unieke manier in deze zorgvraag. Momenteel zijn er 10 vestigingen door heel Nederland en is Winnock een formele zorginstelling sinds eind 2009.

Winnock gaat prestatie afspraken aan met de zorgverzekeraar, dit is vernieuwend voor een zorginstelling. Ten eerste bieden zij de verzekeraars behandelingen aan voor slechts 50% van de DBC tarieven voor revalidatie. Winnock maakt simpelweg minder kosten, en kunnen dit daarom goedkoper bereiken. Daarnaast geven ze een garantie op succesvolle afronding van de behandeling. Indien niet succesvol biedt Winnock gratis een 2e behandeling aan en betalen (sommige) verzekeraars maar gedeeltelijk de kosten van de initiële behandeling. Hierin is ruimte voor verzekeraars om te onderhandelen. De meeste zorgverzekeraars reageren hier positief op, andere moeten nog over een drempel om in hun ogen ‘commerciële zorg’ in te kopen.

Resultaten

Werkwijze

Winnock is al jaren marktleider op het gebied van duurzame re-integratie. Op dit moment zijn meer dan 35.000 patiënten succesvol behandeld; zij hebben de draad weer opgepakt en zijn terug aan het werk. Uit onderzoek blijkt dat 4 jaar na de behandeling 95% nog steeds werkzaam is, de gezondheid vergelijkbaar aan die van de gemiddelde Nederlander, en het verzuim genormaliseerd is. De zorgconsumptie wordt ongeveer 60-80 procent gereduceerd. Dit zijn kosten bij de huisarts, ziekenhuiszorg en medicatie. Dit betekent een flinke slag in doelmatigheid voor de gezondheidszorg, maar ook voor de arbeidsmarkt. Het merendeel van de effecten worden echter al behaald na de intensieve fase, dit blijkt uit de SF-36 vragenlijst die Winnock op dat moment en na 1 jaar afneemt. Ook na 4 jaar zijn deze resultaten nog steeds aanwezig. Cliënten en werkgevers zijn erg positief over de trajecten, en waarderen Winnock met een hoge score van 7,6. Daarnaast beveelt 90% van de opdrachtgevers Winnock aan hun relaties.

Professionals van de verschillende betrokken disciplines (medisch specialist, psycholoog, re-integratiedeskundige en bewegingsdeskundige) werken nauw met elkaar samen. De behandelingen zijn multidisciplinair en poliklinisch. Vanuit een holistische benadering worden alle factoren – medische, mentale, sociale en emotionele – integraal in de behandeling betrokken. Het doel van de behandeling wordt door de patiënt zelf vastgesteld, waarna klachtonafhankelijk functioneren wordt bereikt en de zelfredzaamheid wordt vergroot. Patiënten kunnen snel starten met een uitgebreide intake, waarna een intensieve behandelfase volgt. De behandelingen zijn een combinatie van individuele en groepsverbanden. Met een persoonlijk opbouwschema wordt tijdens de behandelfase het functioneren volledig hervat, meestal binnen 2-3 maanden. Na de intensieve behandelfase wordt gedurende 1 jaar nazorg geboden. Voorbeelden van klachten waarmee cliënten bij Winnock komen zijn rugklachten, RSI/CANS, vermoeidheidsklachten/ CVS, fibromyalgie, psychische problematiek (burn-out etc.) en moeheid/angst na hartrevalidatie of behandeling van kanker.

Beleid

De klassieke zorgbekostiging is niet gemakkelijk toe te passen op de zorgverlening van Winnock. Dit heeft vooral te maken met het multidisciplinaire karakter van de behandeling. De betrokken specialismen zijn niet uit elkaar te trekken, alleen het totaal is te beschrijven. Ook zijn er geen andere partijen om ‘af te kijken’. De revalidatie DBC werkt namelijk met gecombineerde tarieven. De introductie van het B-segment maakt het mogelijk dat zorgverzekeraars zorg inkopen bij Winnock en hierover onderhandelen. Winnock kan zich in deze onderhandelingen onderscheiden door scherpe tarieven te bieden en garantie op resultaat.

Patiëntgerichte zorg

De zorg is zoveel mogelijk patiëntgericht ingevuld. Ten eerste stelt de patiënt eigen doelen, dit kan volledige werkhervatting, maar ook meer plezier in het leven zijn. Diezelfde patiënt bepaalt achteraf of deze doelen ook daadwerkelijk zijn behaald. Ook het interdisciplinaire werken van professionals is bijzonder, zij werken om de patiënt heen, en zijn goed van elkaar op de hoogte. De patiënt wil zo snel mogelijk geholpen worden, daarom wordt de toegangstijd zo laag mogelijk gehouden en heeft de behandeling een doorlooptijd van 1-3 weken. Hierna is gedurende één jaar nazorg beschikbaar. Tot slot, heeft de patiënt volledig inzicht in het traject en weet wat hem te wachten staat. 62

Werken aan de Zorg

http://www.winnock.nl/

63

Werken aan de Zorg



Deventer Ziekenhuis

de wachttijd kort en maakt snel stageringonderzoek mogelijk. Snelle toegangstijd tot de polikliniek levert de patiënt een korte tijd tussen klacht en diagnose en verkort de periode van onzekerheid voor de patiënt en zijn naasten. Een andere aanpassing in het zorgpad is het gebruik van de Lastmeter. Screening op behoefte aan psychosociale zorg, eventueel aanwezige geriatrische problematiek, maar ook voedingstoestand op vastgestelde momenten in het zorgpad geven de mogelijk vroegtijdig in te springen op zorgvragen en/of zorgproblemen van de patiënt.

“Het Deventer ziekenhuis richt haar colorectale zorgpad in rondom de patiënt.” Aanleiding

In het Deventer Ziekenhuis is in 2001 een aanzet gemaakt tot het vastleggen van de oncologische zorgpaden. In 2009 zijn de bestaande zorgpaden in samenwerking met het IKNO bestudeerd en herzien. Vanaf januari 2010 is het zorgpad voor patiënten met een colorectaal carcinoom volledig operationeel. Het beschrijven van het colorectale zorgpad heeft geleid tot een voor alle betrokken professionals generiek systeem van diagnostiek, behandeling en nazorg. Het is een format voor de inhoud van de voorlichting, en biedt de mogelijkheid structurele inefficiënties te signaleren en op te lossen.

Patiëntenparticipatie

Patiënten zijn actief betrokken bij de inrichting van het zorgpad voor colorectale tumoren. Naast de algemene enquête, worden patiënten bevraagd in panelgesprekken. Patiëntenavonden worden georganiseerd in samenwerking met de patiëntenverenigingen waarin patiënten de gelegenheid krijgen aan alle betrokken disciplines hun vragen te stellen of opmerkingen te plaatsen. Tijdens een patiëntenavond kwam bijvoorbeeld naar voren dat acute patiënten het eerste contact met de GE-verpleegkundige missen omdat zij op een ander punt in het zorgpad binnenkomen. Dit is vervolgens aangepast. Daarnaast wordt meegewerkt aan een onderzoek vanuit het AMC met betrekking tot de communicatie tussen arts en patiënt.

De verbetering

Van oudsher was de zorg verticaal georganiseerd, dus rondom ieders specialisme. Ook voor de patiënt was dit overzichtelijk want er was één hoofdbehandelaar die verantwoordelijk was voor één traject. Echter, de behandelingen zijn in toenemende mate multidisciplinair geworden waardoor meerdere behandelaars zijn betrokken bij één traject. Therapieën zijn geïntegreerd en de zorg moet eigenlijk 90 graden kantelen. De behandeling is horizontaal en loopt dwars door de verschillende disciplines heen.

Figuur 16

Het besef tot kanteling van de zorg heeft al jaren geleden in Deventer geleid tot een gemeenschappelijke klinische afdeling MDL-Gastrointestinale Chirurgie. In eerste instantie werden plaatsen op de gastro-intestinale chirurgische poli gereserveerd om urgente gevallen voorrang te kunnen geven. Later werd in het verlengde hiervan het zorgpad beschreven en ingericht. De meeste zorg is namelijk gewoon planbaar.

Het zorgpad

Het ontwerpen en beschrijven van het zorgpad maakt zorg voor de patiënt inzichtelijk en controleerbaar. Alle patiënten met een mogelijk colon- of rectumcarcinoom komen in het zorgpad. Wanneer zij voldoen aan de entreecriteria, worden zij doorverwezen door de huisarts en kunnen zij binnen maximaal 5 werkdagen terecht in het ziekenhuis. Vervolgens wordt op korte termijn de diagnose gesteld, zodat de patiënt weet waar hij aan toe is. Alle betrokken zorgverleners hebben hun afspraken op elkaar hebben afgestemd en bespreken wekelijks hun patiënten. Door slimme planning kunnen de onderzoeken snel en aansluitend plaatsvinden, waardoor binnen 2 weken alle uitslagen bekend zijn.

Resultaten

Een regieverpleegkundige binnen het zorgpad borgt coördinatie en continuïteit van de behandeling en de begeleiding van de patiënt. De voortgang van het behandelproces van de patiënt wordt gecontroleerd en indien nodig bijgestuurd. Ook signaleert de regieverpleegkundige structurele inefficiënties in het zorgpad, zodat deze verbeterd kunnen worden. Pre-planning van patiënten voor onderzoek houdt 64

Werken aan de Zorg

De aanwezigheid van een regieverpleegkundige die goed en laagdrempelig te bereiken is, biedt patiënten veiligheid en zekerheid. Door het zorgpad wordt de autonomie van de patiënt vergroot, zij weten waar ze aan toe zijn. Er wordt overzicht gehouden op het behandelproces en er kan geanticipeerd worden op structurele inefficiënties. Voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de toename van de toegangstijd CT 65

Werken aan de Zorg


of MRI in het eerste kwartaal van 2011. Tijdelijke avondopenstelling na signaleren hiervan heeft geleid tot het terugdringen van de vastgestelde maximale toegangstijd van twee weken. Het is transparantie op alle niveaus. Onderstaande figuren laten een aantal uitkomsten van zorg uit de colorectale registratie zien. Zoals in figuur 17 te zien is, is het gecompliceerd beloop erg laag ten opzichte van andere ziekenhuizen. Ook de mediane opnameduur en de mortaliteit zijn gemiddeld tot bovengemiddeld. Het colorectale zorgpad was het eerste en momenteel het meest uitgewerkte zorgpad binnen het DZ. Ze zijn van plan ook voor andere aandoeningen zorgpaden te ontwikkelen, waarbij het colorectale zorgpad als voorbeeld dient.

Figuur 17

Gecorrigeerde mortaliteit in 2009 en 2010 samen

In 2010 heeft het Deventer ziekenhuis de Jan Oldhoff-prijs van het Integraal Kankercentrum ontvangen voor haar colorectale zorgpad. Deze prijs wordt toegekend aan een verbeterproject met een meet- en aantoonbaar resultaat op het gebied van integrale zorg. Het zorgpad draagt bij aan de naamsbekendheid en goede imago van het ziekenhuis. Naast dat het zorgt voor kwaliteit, is het natuurlijk ook een manier om je patiënten te binden, zeker in tijden van toenemende concurrentie tussen aanbieders. http://www.dz.nl

66

Werken aan de Zorg


Digitale IVF poli in het UMC St Radboud “Bij het UMC St Radboud hebben IVF patiënten op de digitale poli inzage in hun eigen dossier en een laagdrempelige communicatie via chat en forum. Dit zorgt voor meer evenwicht in de arts-patiënt relatie, waardoor de patiënt meer betrokken wordt, beter keuzes kan maken en beter met negatieve zorguitkomsten om kan gaan.” Achtergrondinformatie

In 2001 werd in een patiënten focusgroep gevraagd wat de IVF patiënten vonden van de zorg die zij ontvingen. Hieruit kwam naar voren dat zij een grotere rol in het zorgproces wilden spelen. Om hier op in te spelen werd het idee van een digitale poli geïntroduceerd. Achterliggende gedachte hierbij was dat patiënten door deze poli meer betrokken raken en betere keuzes kunnen maken. In 2003 is begonnen met bouwen van de website en de organisatie van het project. Dankzij een startsubsidie van het Ministerie van VWS van €255.000 waren er ook financiële mogelijkheden om het project te starten. Eerste fase was een pilot fase waaraan 5 proefparen deelnamen. Na succesvolle afronding hiervan, is begin 2004 begonnen met het evaluatie onderzoek, waaraan in totaal 54 paren hebben deelgenomen. Vanaf 2004 maken bijna alle patiënten die een IVF behandeling ondergaan in het Radboud ziekenhuis gebruik van de digitale IVF poli.

Manier van werken

1. 2. 3.

67

De digitale poli bestaat uit drie verschillende onderdelen: Algemene informatie; hier is een verzameling van voorlichtingsmateriaal te vinden, bijvoorbeeld video’s, patiënten interviews en ‘decision aids’. Persoonlijke informatie; toegang tot eigen dossier, waarin bijvoorbeeld labuitslagen, brieven aan de huisarts en embryo foto’s staan. Communicatie; door middel van een forum en chat functies kan op een laagdrempelige wijze contact worden gezocht met zowel lotgenoten als zorgverleners. Bij de start van de poli was de Radboud wereldwijd waarschijnlijk de eerste die direct online patiëntinformatie deelden met hun patiënten. Door de jaren heen is het concept wel iets veranderd, maar niet veel. De individuele patiënten zijn de motor van verandering, dat is uniek. Zij zijn verantwoordelijk voor het succes van de digitale poli en de invulling van de onderlinge communicatie, zoals het forum. De ontwikkeling van de poli kan grofweg in 3 fases worden opgedeeld: 2003-2005: patiënten zijn enthousiast en maken volop gebruik van de IVF poli, maar artsen zelf hebben dit nog nauwelijks in de gaten. 2005-2008: intern komt er in toenemende mate aandacht, en er is nog steeds succesvol gebruik door patiënten. Vanaf 2008: aandacht van de buitenwereld, o.a. ingegeven door stelselwijzigingen en meer concurrentiedruk

Werken aan de Zorg



Resultaten

Samenwerking met andere partijen

De digitale IVF poli sluit aan op een brede behoefte van de patiënt. Patiënten geven de IVF poli een positieve waardering. Evaluatieonderzoek laat ook zien dat de website door een toenemend aantal patiënten wordt gebruikt. Zorgverleners binnen het ziekenhuis staan positief tegenover deze zorgvernieuwing. Zij kunnen nu met de patiënt praten over de onderwerpen waar je over zou moeten praten. Dit resulteert onder andere in een afname van de consulttijd en minder herhaalafspraken. Verder heerst er op de afdeling een verbeterde sfeer, de arts-patiënt relatie is veranderd en is meer een vertrouwensrelatie geworden, en tijdens hun bezoek lachen patiënten meer.

Patiëntenvereniging Freya is sinds het begin van de poli betrokken geweest. Bij de oprichting fungeerde zij als een klankbordgroep voor de inhoud. Het ministerie van VWS heeft haar interesse in het project laten merken, en in 2004 en 2005 is de website tweemaal gedemonstreerd aan diverse partijen op het ministerie. Ook vanuit de zorgverzekeraars is er aandacht voor de poli en in 2009 is daarom een samenwerking met Menzis aangegaan. Zij gaven een subsidie voor de verbreding van de IVF poli, door middel van meerdere patiëntengroepen te betrekken en een verandering in de software.

Beleid overheid

De poli sluit niet alleen aan op de behoeften van de patiënt, maar past ook bij de moderne maatschappelijke ontwikkelingen. Het concept wordt breed uitgerold naar andere patiëntengroepen, zowel binnen als buiten het UMC St Radboud. Binnen het Radboud wordt momenteel uitgebreid via de community software van MijnZorgnet. nl en het streven is om eind 2011 alle patiëntinformatie online beschikbaar te maken. Ook extern wordt het voorbeeld van de digitale poli gevolgd door ziekenhuizen (bv. Erasmus MC) en huisartspraktijken.

Figuur 18

http://www.umcn.nl/Zorg/Afdelingen/VerloskundeenGynaecologie/ voortplantingsgeneeskunde

Freya, de patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek organiseert tweejaarlijks een verkiezing voor de meest patiëntvriendelijke instelling, door een enquête uit te zetten onder haar leden. Vier keer achter elkaar heeft Freya de award uitgereikt aan UMC St Radboud. De award heeft geleid tot meer aandacht voor de IVF poli. Het UMC St Radboud merkt dat zij bekend staat als patiëntgerichte organisatie voor IVF zorg. Patiënten komen van verder weg naar het UMC St Radboud. Dat het UMC veel patiënten aantrekt blijkt ook uit de marktaandeel analyse van fertiliteitsbehandelingen. Het marktaandeel binnen alle fertiliteitsbehandelingen per jaar in Nederland is licht gestegen van 3,7% in 2006 naar 3,9% in 2009. In de periode 2006-2009 behoort het Radboud ziekenhuis tevens elk jaar tot de top 3 ziekenhuizen met het grootste marktaandeel van fertiliteitsbehandelingen.51 Op het totaal van alleen alle IVF behandelingen heeft het ziekenhuis ongeveer 10% marktaandeel.52

51} 52} 68

Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus Smeenk, J. en Kremer,J. (2010) Landelijke IVF-cijfers 1996-2009 Werken aan de Zorg

69

Werken aan de Zorg



COPD zorgketen Achtergrondinformatie

Huisartsenzorg Regio Arnhem is een zorgonderneming, die op een maatschappelijk verantwoorde wijze kwalitatief hoogstaande zorg(programma’s) ontwikkelt, coördineert en faciliteert voor de huisartsen in de regio Arnhem. Zij ondersteunen huisartsen in de regio om de rol te kunnen (blijven) vervullen van vertrouwenspersoon en medisch behandelaar voor zijn patiënten, zodat sprake is van continue en geïntegreerde zorg. De huisarts blijft altijd verantwoordelijk voor de organisatie en inhoud van de praktijkvoering. Huisartsenzorg Regio Arnhem verbindt drie zorggroepen: Liemers, Overbetuwe en Veluwezoom. Zij hebben gezamenlijk – in navolging van de diabetes-zorggroep – de COPD-zorggroep opgericht, met als doelstelling de gestructureerde COPD-zorg in de regio Arnhem verder uit te breiden. Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg waardoor de gezondheidstoestand verbetert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt. Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van de COPD-zorggroep.

Figuur 19

Manier van werken

Op basis van de COPD-zorgstandaard en het model keten dbc voor COPD is de COPD-zorg in de regio Arnhem uitgewerkt in zorgprofielen. In deze profielen is de inhoud van het betreffende onderdeel en de rol die de verschillende zorgverleners in dat onderdeel kunnen vervullen specifiek voor de regio ingevuld. Alle zorgprofielen samen vormen het model voor de keten-dbc voor COPD en voor het rekenmodel voor de kostprijsberekening. De COPD-zorggroep heeft een kaderarts COPD en een longconsulente die de praktijken adviseren over inhoud en zorgproces.

Werken aan de Zorg

Het project wordt uitvoerig geëvalueerd als onderdeel van het ZonMw programma ‘Disease management chronische ziekten’ en als Menzis-pilot voor de keten-dbc COPD. Hiervoor zijn verschillende indicatoren ontwikkeld op zowel structuur, proces als uitkomsten van zorg (zie kader). De resultaten van het evaluatieonderzoek worden in 2012 verwacht. De pilot heeft op dit moment vooral beter gestructureerde zorg opgeleverd: meer aandacht voor zelfmanagement en het persoonlijk behandelplan, en een juiste diagnose voor alle COPD patiënten in de praktijk.

Beleid overheid

De ontwikkeling van de COPD-keten is een mooi voorbeeld van hoe integrale bekostiging de ketenzorg – en daarmee de patiëntgerichtheid van de zorg – een stap verder heeft gebracht. Zij zijn als één van de vier pilots gecontracteerd door Menzis voor de ontwikkeling van de keten-dbc COPD. Samenwerking tussen aanbieder en zorgverzekeraar had een tweeledig doel:1) de aanbieder was in staat de nieuwe inrichting van de COPD-zorg te financieren en 2) tegelijkertijd kon de zorgverzekeraar de informatie gebruiken om haar inkoopbeleid vast te stellen. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van verschillende kwaliteitscriteria verbonden aan de keten-dbc, zoals opleidingseisen huisartsen en praktijkondersteuners. Een belangrijk punt vanuit de COPD-zorggroep is de verankering van zelfmanagement in de keten-dbc.

Regelmatig overleg en duidelijke samenwerkingsafspraken verbeteren de samenwerking en communicatie tussen de verschillende zorgverleners, zoals longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Uitgangspunt voor de behandeling van alle COPD patiënten is een eenduidig behandelbeleid volgens vaste zorgplannen. De huisarts is de spil in de zorgverlening aan mensen met COPD. Een belangrijk onderdeel van de COPD-zorg is het zelfmanagement programma “Living well with COPD”. In de koploper praktijken heeft een nulmeting plaatsgevonden, waarbij gekeken is naar 1) het zorgproces en de registratie en 2) de aanwezigheid van eigen HIS protocollen met individueel behandelplan. De praktijken moeten over voldoende kennis van COPD beschikken. Hiervoor zijn de huisartsen en praktijkondersteuners geschoold in het afnemen en beoordelen van de spirometrieën, motiverende gespreksvoering en begeleiding van Stoppen met roken. Daarnaast vinden voortgangsgesprekken en benchmarkbesprekingen plaats.

70

Resultaten

Ook heeft de COPD-zorggroep het Astmafondsregelmatig betrokken in de ontwikkeling en uitrol van haar activiteiten. Ze hebben bijvoorbeeld gezamenlijk activiteiten georganiseerd, zoals patiënten avonden, maar ook heeft het Astmafonds gezorgd voor vertegenwoordiging en een aanspreekpunt in de regio. http://www.huisartsenzorgarnhem.nl

71

Werken aan de Zorg



Parnassia Bavo Groep “Het is een logische en onontkoombare ontwikkeling dat patiënten meer regie krijgen over hun behandeling” Achtergrondinformatie

Resultaten

De Parnassia Bavo Groep (PBG) bestaat uit negen zorgbedrijven en in totaal meer dan 8000 medewerkers. PBG wil als vernieuwende GGZ-instelling voorop lopen, zeker als het gaat om kwaliteit en zorginnovatie, en heeft daarom gekozen voor heldere specialisaties en topklinische ggz. Op deze manier kan zij steeds gerichter en doeltreffender antwoord geven op psychische gezondheidsproblemen. De PBG wil online toepassingen integreren in de reguliere zorg voor alle 150.000 patiënten. Goede communicatie met de patiënt staat centraal: contact houden, betrokken zijn bij de patiënt en goede zorg verlenen. Digitale middelen vormen een goede ondersteuning bij diverse vormen van communicatie met patiënten. Hierbij kan zowel gedacht worden aan internettoepassingen, maar ook aan e-mailen met de patiënt, sms-alerts en de dagindeling structureren via de smartphone.

De ontwikkeling van het E-health Warenhuis is een logische en onontkoombare ontwikkeling waarin patiënten meer regie krijgen over hun behandeling. Patiënten blijken het prettig te vinden om in een veilige virtuele omgeving op zelfgekozen momenten mede vorm te geven aan hun behandeling. Tweeduizend patiënten maken momenteel al gebruik van de mogelijkheid om op een persoonlijke pagina in te loggen. Ze maken gebruik van de behandelondersteunde modules en generieke zelfhulpmodules over thema’s als piekeren, assertiviteit en spanningen op het werk. De face-to-face contacten kunnen potentieel worden teruggebracht met 30%. De patiënt kan in aanvulling op afgesproken behandelvormen kiezen voor aanvullende training. Die eigen regie waarderen ze zeer. Momenteel kan voor circa 80% van de patiënten onlinebehandeling in meer of mindere mate ingezet worden. Daarnaast kunnen mensen die zich geen patiënt voelen, veel voordeel hebben van onlinemodules om verergering van klachten te voorkomen en/of zelf meer grip op lichte klachten te krijgen. Over het algemeen zal e-health de kosten van de zorg verlagen.

Manier van werken

Het E-health Warenhuis stelt alle onlinebehandelprogramma’s, die tot nu toe door de verschillende zorgbedrijven van de PBG ontwikkeld zijn, beschikbaar aan alle patiënten van de PBG. Zij doen dit op een moderne, toegankelijke, gebruiksvriendelijke en persoonlijke wijze. Doel van het E-Health Warenhuis is om de patiënt de regie te geven. Patiënten gaan begeleid of zelfstandig hun psychische klachten te lijf. In het E-health Warenhuis worden twee soorten online interventies aangeboden.

Het E-health Warenhuis wordt na diverse pilot fases op dit moment in gebruik genomen. Eerder onderzoek heeft echter uitgewezen dat online therapieën tot minder drop outs leiden. Patiënten waarderen deze behandelvorm en blijken vaak nauwkeuriger en betrouwbaarder informatie te verstrekken.

Behandel ondersteunende modules: dit zijn modules die een patiënt direct na aanmelding (en ontvangst van een persoonlijke login voor zijn/haar persoonlijke startpagina) zelf direct online kan kiezen. Deze modules zijn niet diagnose specifiek maar ondersteunen de patiënt bij het alvast zelf aan de slag gaan met klachten – om hier beter grip op te krijgen – en de tijd tussen aanmelding en intake beter te benutten c.q. te overbruggen. Voorbeelden van deze modules zijn: dagboek (van de klachten bijhouden), piekeren, spanning op het werk en gezond slapen.

Investeren

Er is veel geld nodig voor de ontwikkeling van internetmodules – er moeten nog tal van modules worden ontwikkeld – en de investeringen in de technologie. Voor het ontwikkelen van kwalitatief goede modules moet kennis van behandelexperts ingebracht worden, dit is tijdintensief en beïnvloedt de productiviteit (en daarmee de omzet). Daarnaast moet er geïnvesteerd worden in betrouwbare technologie. De financiering van e-health is nog een discussiepunt. Om stilstand te voorkomen wacht de PBG niet af tot geld en vergoedingen volledig beschikbaar zijn, maar zet zij de ontwikkelingen voort met wat ze heeft. De verwachting is dat financiering vanzelf volgt als blijkt dat het leidt tot goede resultaten en meer efficiëntie.

Specialistische online behandelmodules die face-to-face contacten vervangen. Voorbeelden van specialistische behandelmodules zijn: boulimia de baas, bingeeating, paniektraining, diverse verslavingsbehandelingen, terugvalpreventie depressie en behandeling van bipolaire stoornis.

http://www.parnassiabavogroep.nl/thema/e-health De ontwikkeling en implementatie van het E-health Warenhuis wordt vergezeld door een intensief marketing- en effectonderzoek van de PBG. De online toepassingen moeten in de toekomst onderdeel gaan uitmaken van de verschillende zorgpaden van de PBG.

72

Werken aan de Zorg

73

Werken aan de Zorg



Medisch Centrum Haaglanden

het bewustzijn te vergroten, maar ook om het leuk te maken. Verder kregen alle medewerkers die direct contact met de patiënt hebben trainingen, waaraan 85% van de afdelingen hebben deelgenomen. Na afloop van de training maken medewerkers met hun afdeling een top 5 van verbeterpunten. Ook formuleren medewerkers persoonlijke leerdoelen, die bij jaargesprekken gebruikt kunnen worden. In 2009 zijn voor alle medewerkers een aantal concrete gedragingen geformuleerd, die iedereen gewoon kan doen zoals het groeten van mensen en het helpen van zoekende mensen.

“Het MCH is klantgericht, een ziekenhuis dat ook uitblinkt in het tegemoetkomen aan de wensen, behoeften en verwachtingen van patiënten, bezoekers, verwijzers en medewerkers” Achtergrond

Het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) is een topklinisch opleidingsziekenhuis in de Haagse regio met twee locaties: streekziekenhuis MCH Antoniushove in Leidschendam en MCH Westeinde in de binnenstad van Den Haag. Het MCH heeft als doel het leveren van ziekenhuiszorg van topkwaliteit, vakbekwaam en toegewijd en aan iedereen die dat nodig heeft.

Figuur 20

Aanleiding

De introductie van de stelselwijzigingen in 2006 zorgde ervoor dat het MCH zich bewust werd van haar nieuwe positie: zij bevonden zich in een regio met veel ziekenhuizen en ziekenhuizen gingen meer risico lopen. Hierbij stelden zij zichzelf de vraag: “Waarom zou een patiënt voor ons kiezen? Wanneer is een patient tevreden? Wat is ons onderscheidend vermogen?” Het MCH besloot dat het van belang is dat de patiënt een goede ervaring heeft met MCH. Alvorens te starten met externe marketing, was er een interne slag te maken. Dit resulteerde in de MCH Serviceformule Patiënt deze is in 2007 opgesteld aan de hand van landelijke onderzoeken, gesprekken met onder andere de Patiënten Advies Raad (PAR) en patiënttevredenheidsonderzoeken binnen MCH. Uitgangspunt voor de Serviceformule is dat de zorg van goede kwaliteit is en de patiënt dit ook zo ervaart. Dit komt tot uiting komt in 1-op-1 contact tussen hulpverlener en patiënt, maar ook in de uitstraling van het ziekenhuis en de processen die een patient doorloopt. De MCH Serviceformule Patiënt wordt gedragen door de Raad van Bestuur, medische staf en het divisiemanagement.

Manier van werken

Het MCH heeft normen benoemd op het gebied van gedrag, dienstverlening en uitstraling waaraan zij wil voldoen. De 82 normen over wat de patiënt belangrijk vindt, zijn geclusterd in tien verschillende projecten die vervolgens invulling moeten geven aan deze normen. Tevens is het afdelingstraject ‘Gewoon Doen’ opgezet, waaronder alle 10 projecten vallen (zie tabel …). Alle projecten zijn ondergebracht bij een manager/ hoofd binnen MCH die iets met het onderwerp had, zij zaten allemaal in de lijn. Het overkoepelende project Gewoon Doen ging over gedrag, hierbij was een divisiemanager betrokken.

Resultaten

Er is gestart met het verzamelen van informatie, waarna in 2007 pilot groepen van de projecten gingen lopen. Daarna zijn de projecten breed uitgerold. Het afdelingstraject ‘Gewoon Doen’ heeft als doel om medewerkers op afdelingen bekend te maken met klantgerichtheid en hen te stimuleren zelf aan de slag te gaan de afdeling nóg klantgerichter te maken. Het was de kunst voor medewerkers om de bril van de patiënt op te zetten. Om dit te stimuleren werd een toneelvoorstelling gegeven om 74

Werken aan de Zorg

In 2010 is een evaluatie geschreven van de volledige service formule. Uit de evaluatie blijkt dat aan veel onderwerpen is gewerkt. Van de 82 normen uit de Serviceformule is tweederde opgepakt, waarbij 75% van de opgepakte normen (geheel of gedeeltelijk) tot zichtbare veranderingen hebben geleid. Zwaartepunt ligt hierbij op het gebied van controle en welkom.

75

Werken aan de Zorg



Ook bij de tweede evaluatie van ‘Gastvrijheidszorg met sterren’ heeft het MCH drie van de vier sterren ontvangen, wat laat zien dat zij op de goede weg is. In de beschrijving van het MCH bij gastvrijheidszorg staat: “In de ziekenhuizen wordt veel gedaan om het de patiënt zo prettig mogelijk te maken. Medewerkers worden constant getraind op vriendelijkheid en klantgerichtheid. Elke patiënt wordt hier als gast behandeld. Bezoek en familie kunnen mee-eten als dat zo uitkomt. Er is gelegenheid om op een bed te overnachten bij de patiënt.”

4.1.5.

Daar waar patiëntgerichtheid in 2007 nog een vaag ‘containerbegrip’ was, is het nu een algemeen geaccepteerd onderdeel van werken in MCH. Sommige projecten zijn afgerond. Andere onderwerpen hebben blijvend aandacht nodig, vooral omdat behoeften van de patiënt niet statisch zijn, maar kunnen veranderen. Gedrag blijft een aandachtspunt, ook in de introductie van nieuwe medewerkers. In juni 2011 is in afstemming met de Raad van Bestuur en het divisiemanagement een nieuwe focus aangebracht op elementen die nog extra aandacht nodig hebben. De 82 normen zijn gereduceerd tot een beperkter aantal doelen, waaruit acties voor het komende jaar zijn geformuleerd. Zo blijft klantgerichtheid een onderwerp op de agenda.

1. 2. 3.

Om een oordeel uit te spreken over de zorg en dit oordeel openbaar te maken is een eenduidige uitkomstmaat nodig. Kwaliteitsindicatoren kunnen hiervoor worden gebruikt. Colsen en Casparie53 definiëren een indicator als: “een meetbaar aspect van de zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg.” Onderscheid kan worden gemaakt in proces-, structuur-, en uitkomstindicatoren:

Het mogelijk effect van registratie van prestatie-indicatoren en aandacht hiervoor wordt geïllustreerd door de ontwikkeling van de scores op de prevalentie van decubitus. Decubitus is het ontstaan van wonden als gevolg van langdurig liggen of zitten. Sinds 1998 meet de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) ieder jaar de prevalentie van decubitus in een groot aantal instellingen. Uit de eerste metingen kwam naar voren dat het een veelvoorkomend probleem was wat zowel preventief als curatief te verbeteren is. Door de meting krijgen instellingen inzicht in hun individuele scores ten opzichte van andere instellingen en op nationaal niveau wordt inzicht verkregen in de omvang van het probleem. Sinds de eerste metingen van de LPZ is er veel aandacht voor decubitus geweest en zijn er initiatieven ontplooid om het voorkomen ervan te verminderen. Onderstaande figuur laat zien hoe de prevalentie van decubitus (zonder graad 1) zich heeft ontwikkeld sinds 1998. Hieruit blijkt dat een enorme kwaliteitsslag is gemaakt – vooral sinds 2003 – die is ingezet door transparantie van de scores en aandacht voor het onderwerp.

http://www.mchaaglanden.nl

53} 54}

Werken aan de Zorg

Procesindicatoren: gaan over het verloop van processen in een organisatie Structuurindicatoren: gaan over organisatorische voorwaarden bij zorgverlening Uitkomstindicatoren: gaan over uitkomsten van zorg Sinds 2003 doet de IGZ jaarlijks onderzoek naar de prestaties van alle Nederlandse ziekenhuizen. Hiervoor heeft de IGZ een basisset van prestatie-indicatoren ontwikkeld in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het gebruik van prestatie-indicatoren heeft een verhoging van kwaliteit en veiligheid tot doel. Sinds 2006 worden scores van zorginstellingen op de prestatie-indicatoren ook openbaar gemaakt. Onderzoek van Hibbard et al. laat zien dat het openbaar maken van kwaliteitsgegevens leidt tot meer initiatieven om kwaliteit van zorg te verbeteren.54

MCH loopt voorop in het betrekken van de organisatie bij de verandering naar een patiëntgerichte organisatie. Zij zijn dan ook door andere zorgaanbieders gevraagd hun ervaringen te delen en door het veld is waardering uitgesproken voor de behaalde resultaten.

76

Trend: Transparantie en indicatoren

77

Colsen PJA, Casparie AF. 1995. Indicatorregistratie: een model ten behoeve van integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. Medisch Contact: 50: 297-299 Hibbard JH, Stockard J, Tusler M. 2005. Hospital performance reports: impact on quality, market share, and reputation. Health Affairs 24:1150-1160 Werken aan de Zorg


Figuur 21


Prevalentie decubitus exclusief graad 155

Onderzoek van Wouters et al. naar de relatie tussen volume en uitkomstmaten bij OCR laat een positief verband zien. Resultaten van het onderzoek wijzen uit dat concentratie van zorg uitkomsten verbetert. Naast een reductie van postoperatieve complicaties en opnameduur, is ook een daling in de sterfte te zien van 12% naar 4% en de overlevingskansen waren significant hoger57. Kortom, volume is een belangrijke factor in de kwaliteit van zorg bij de operatieve behandeling van oesophagus carcinoom. Het formuleren van een volumenorm is niet gemakkelijk, ondanks de aangetoonde relatie tussen hoog volume en hoge kwaliteit. Voor oesophaguscardia resectie (OCR) – oftewel slokdarmkanker operatie – en aorta abdominalis (AAA) chirurgie – oftewel operatie aan verwijding van de buikslagader – laat de literatuur een duidelijk verband zien tussen mortaliteit en volume58. Voor beide ingrepen heeft de IGZ een volumenorm ingesteld; deze zijn al verschillende jaren openbaar. Voor OCR moeten ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20 ingrepen verrichten59, tot 2011 was dit nog 1060. Voor AAA geldt dat ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20 ingrepen moeten verrichten61, voor 2011 was dit aantal nog 1562.

4.1.5.1

Voor een aantal ingrepen is door middel van analyses van DIS data gekeken naar het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar zijn gemaakt en aandoeningen waar dit niet of later het geval is. Voor OCR en chirurgische behandeling bij pancreas carcinoom bestaat al langer bewijs in de literatuur dat hogere volumes tot betere resultaten leiden. Voor OCR is een volumenorm opgesteld waarbij instellingen aan een minimum aantal ingrepen moeten voldoen. Voor pancreas carcinoom kwam deze beweging en aandacht voor de volume-uitkomst relatiepas pas later op gang. Figuur 5.7 en 5.8 laten de ontwikkeling in zorginstellingen zien waarbij het aantal operaties boven de norm, onder de norm of nul is. Het percentage instellingen dat onder de norm van 10 slokdarm resecties per jaar zit bedraagt in 2006 29 procent en in 2009 is dit gedaald tot slechts 6 procent. Het aantal instellingen dat niet aan de norm voldoet neemt af met 23. Een aantal voldoet in 2009 wel aan de norm, maar het merendeel voert geen enkele ingreep meer uit. Voor pancreas carcinoom is de volumenorm later openbaar gemaakt, maar desalniettemin is er een verbetering te zien. Het percentage instellingen dat onder de norm van 10 pancreas resecties per jaar zit is in 2009 36 procent, terwijl dit in 2006 nog 44 procent was. In 2009 is voor pancreas het niveau behaald, dat voor OCR al in 2006 ruim gerealiseerd is.

Volumenormen Voor hoog complexe behandelingen geldt dat naarmate medisch specialisten en de behandelteams meer ervaring hebben met de behandeling, de kans op succes van de behandeling toeneemt en de kans op complicaties afneemt. Een illustratie hiervan is de concentratie van pancreas carcinoom operatie (alvleesklierkanker operaties) in de regio Brabant en Noord Limburg. In 2005 bracht het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) de hoge mortaliteitscijfers van alvleesklieroperaties naar buiten. Alvleesklierkanker is een complex ziektebeeld dat vaak in een later stadium van de ziekte gediagnosticeerd wordt. Operaties zijn complex en de complicaties zijn veelvoorkomend. Uit onderzoek blijkt dat concentratie van zorg en dus ervaring van de specialist en behandelteam betere resultaten oplevert. Om de hoge mortaliteitscijfers terug te brengen hebben de 10 regionale ziekenhuizen besloten de alvleesklieroperaties te concentreren in slechts 3 ziekenhuizen. Door de concentratie voeren ziekenhuizen nu gemiddeld 16 operaties per jaar uit in plaats van 2. Uit de resultaten blijkt dat de mortaliteit de afgelopen jaren is gedaald van 24% naar 4%. Dit blijkt uit recent onderzoek dat is uitgevoerd door chirurg-oncoloog Ignace de Hingh van het Catharina-ziekenhuis, in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ)56.

55} 56}

78

57} 58} 59} 60}

Halfens et al. (1998-2010) Landelijke prevalentie decubitus en andere zorgproblemen. Catharine Ziekenhuis. 2010. Concentratie alvleesklieroperaties spaart levens. In: Medical Facts, 21 september 2010. Werken aan de Zorg

61} 62}

79

Wouters et al. 2009. Centralization of Esophageal Cancer Surgery: Does It Improve Clinical Outcome? Ann Surg Oncol 16:1789–1798 IGZ. 2005. Het resultaat telt. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011 NGMDL. 2008. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom. NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011 NVvH. 2009. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta Werken aan de Zorg


Transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk onderbouwde volumenormen brengt de zorgsector in beweging en verbetert dus de kwaliteit van zorg. Zorginstellingen moeten keuzes maken; zij moeten aan de norm (gaan) voldoen, samenwerkingsafspraken met andere instellingen maken of patiënten doorverwijzen. Uit de analyses blijkt dat dit in toenemende mate gebeurt. Wat opvalt in beide figuren is dat het percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg gelijk blijft, wat erop duidt dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder kiezen om patiënten door te verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan de norm te kunnen voldoen.

Figuur 22

Oesophagusresecties (norm=10)


Figuur 23

Pancreasresecties (norm=10)63

4.1.5.2

63} 80

XX AAA behandeling (norm=15)64

Kwaliteit van zorg kan op verschillende manier worden benaderd en onderzocht. Een van die perspectieven is kwaliteit zoals ervaren door de patiënt zelf. Om te komen tot een vergelijkbare maat van ervaren kwaliteit door de patiënt, is de CQ-index ontwikkeld. De CQ-index is een maat waarin de ervaringen van patiënten met de zorg centraal staan en het belang dat zij hechten aan de verschillende kwaliteitsaspecten.65 Sinds 2006 wordt de CQ-index gebruikt om patiëntervaringen te meten. In recent onderzoek is het effect van concurrentie en het openbaar maken van CQ-scores op de hoogte van de scores op de CQ-index onderzocht. Hierbij is gekeken naar de ontwikkeling van de gemiddelde scores binnen ziekenhuizen over een bepaalde tijdsperiode. In de periode 2006-2009 is een significante verbetering op de CQ-index van ziekenhuizen te zien van 0,034 en 0,06 punten (op een schaal van 1 tot 4). Ziekenhuizen die hun scores op de CQ-index openbaar moesten maken lieten tevens een extra significante stijging van 0,027-0,030 punten zien66.

Voor AAA is dezelfde analyse gemaakt. Figuur 5.9 laat de ontwikkeling in ziekenhuizen zien waarbij het aantal operaties boven de norm, onder de norm of nul is. Er is een verbetering te zien in het aantal ziekenhuizen dat voldoet aan de volumenorm van minimaal 15 ingrepen per jaar per instelling (vóór 2011). Voor de behandeling van AAA is het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit gedaald van 24 naar 15 procent. Dit komt neer op 12 ziekenhuizen die ofwel de keuze hebben gemaakt de behandeling niet langer uit te voeren, ofwel meer is gaan doen om boven de norm uit te komen. In vergelijking met OCR en pancreas carcinoom valt op dat in 2006 het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit substantieel lager is. Ook is de trend van concentratie van zorg minder sterk aanwezig dan bij OCR en pancreascarcinoom. Daarnaast is het aantal ziekenhuizen dat geen AAA operaties uitvoert relatief laag. De concentratie die plaatsvindt kan ook het gevolg zijn van autonome concentratie als gevolg van fusies en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen.

66}

Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus

67}

Werken aan de Zorg

Zichtbaarheid van patiëntervaringen

Binnen de VV&T zijn de scores op de CQ-index ook in kaart gebracht. Onderstaande figuren laten de scores en spreiding van de CQ-indices voor drie indicatoren in de VV&T zien.67 Het gaat om ervaren bejegening, ervaringen met lichamelijke verzorging en ervaren wooncomfort. Voor de scores op de CQ index in 2008 en 2009 geldt 64} 65}

81

Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus Hendriks M et al. 2008. De CQ-index: vergelijken van klantervaringen in de zorg, Nivel en Centrum Klantervaring Zorg. Ikkersheim D, Koolman X. Dutch healthcare reform: did it result in better patient experiences in hospitals? A comparison of the consumer quality index over time. Submitted Kwaliteitskader VV&T. 2009. Analyse Plexus Werken aan de Zorg


De WePat r k ei ënnitn Ce d enZo t raal rg ?

Dutch Surgical Colorectal Audit

dat de hoogte van de waarden voor deze CQ-indices over vier meetperioden vrij constant is gebleven en rond een gemiddelde van 3,5 ligt (op een schaal van 1 tot 4). Bovendien neemt de spreiding bij de drie onderzochte indicatoren gedurende de tijd af. Dit is een indicatie dat minder presterende instellingen de patiëntervaringen weten te verbeteren. Deze verbeteringen resulteren hoogstwaarschijnlijk uit het feit dat dergelijke benadering van kwaliteit wordt gemeten en tevens openbaar wordt gemaakt.

Figuur 24

“Dankzij DSCA kennen we per ziekenhuis nu de exacte cijfers, tot dusver waar het darmkankerpatiënten aangaat.” Aanleiding

Alle veldpartijen in de ziekenhuiszorg hebben afgesproken indicatoren te ontwikkelen en te publiceren voor 80 aandoeningen, dit is vastgelegd in het convenant ‘Zorgbrede transparantie’. Deze aanpak leverde echter (nog) niet het gewenste resultaat en er zat grote variatie in de uitvraag van kwaliteitsinformatie. Naar internationaal voorbeeld is in 2006 de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) opgezet. De DSCA registreert de resultaten van darmkankeroperaties om als beroepsgroep inzicht te krijgen in de kwaliteit van hun eigen zorg én die van collega’s (medical auditing). Met deze zogenoemde spiegelinformatie werkt de DSCA aan aantoonbare verbetering van de kwaliteit van zorg.

Verandering CQ-indices in de tijd77

De DSCA

In 2006 is de DSCA opgericht, met behulp van subsidies vanuit de Directie Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsvoorwaardenbeleid (MEVA) van het Ministerie van Volksgezondheid, Roche en een bijdrage van zorgverzekeraar Achmea. Drie belangrijke onderdelen die het format tot een succes maken, zijn: correctie voor case mix, continue terugkoppeling van resultaten en snelle landelijke rapportages. De betrouwbaarheid van de data wordt getoetst door vergelijking met de Nederlandse Kanker Registratie (NKR). Zorgvuldige registratie van patiëntkarakteristieken, zorguitkomsten en procesindicatoren maakt de kwaliteit van zorg inzichtelijk, betrouwbare sturingsinformatie beschikbaar en kunnen individuele resultaten worden teruggekoppeld naar de ziekenhuizen. Naast continue terugkoppeling maakt de DSCA een jaarrapportage van de uitkomsten van de registratie uit het jaar ervoor.

Prikkel tot verbetering van kwaliteit 4.1.6

Ongeveer één keer per week wordt de individuele score van belangrijke items online beschikbaar gesteld voor de deelnemende ziekenhuizen. De individuele resultaten van ziekenhuizen worden niet openbaar gemaakt, ziekenhuizen zelf zien alleen hun eigen scores ten opzichte van het landelijke gemiddelde en de best practice. Wel wijst de DSCA ziekenhuizen met slechte uitkomsten op complicaties en post operatieve sterfte op hun scores en stimuleert zo verbetering. Sinds 1 januari 2009 is deelname aan de DSCA een prestatie-indicator van de IGZ en participeren bijna alle ziekenhuizen in Nederland.

Goede Voorbeelden: Transparantie In de bovenstaande paragrafen staat beschreven dat het inzichtelijk maken van uitkomsten van zorg bij zorgaanbieders zorgt voor een prikkel tot verbetering. Hieronder staat een tweetal ‘goede voorbeelden’ beschreven waarbij de beroepsgroep een belangrijke rol speelt bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties. Een ander goed voorbeeld is de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), een continue en complete registratie van alle opgenomen patiënten in deelnemende intensive cares in Nederland voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van intensive care geneeskunde in Nederland.

82

Werken aan de Zorg

Samenwerking met andere partijen

Met de zorgverzekeraars spreken zij – via ZN – jaarlijks af wat de verzekeraars belangrijk vinden om uit te vragen aan de ziekenhuizen. Na deze gesprekken worden de inkoop indicatoren voor dat jaar vastgesteld, die gelden voor alle deelnemende ziekenhuizen. Belangrijk hierin is het afstemmen van definities. Vervolgens kunnen verzekeraars de scores op de inkoopindicatoren opvragen bij de ziekenhuizen, vindt 83

Werken aan de Zorg



Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA)

er geen parallelle uitvraag plaats en bestaat er meer transparantie in het proces. Doordat verzekeraars ook meer meegenomen worden in het proces kijken zij genuanceerder naar de indicatoren, en worden de scores op de indicatoren meer als geheel bekeken.

Bij opzet van de DSCA is gekozen voor een generiek model, omdat zij ervan overtuigd zijn dat een dergelijke opzet voor auditing ook op andere domeinen kan worden toegepast. In 2009 is daarom de DICA opgericht, om de organisatie van andere medical audits op te zetten. Op dit moment lopen er 3 registraties, de DSCA voor darmkanker, de DBCA voor borstkanker en de DUCA voor maag- en slokdarmkanker. Tevens wordt in de nabije toekomst gestart met een registratie voor de chirurgische behandeling van longkanker en is uitbreiding naar 10 registraties te verwachten. Op dit moment is de DICA in gesprek over vervolgfinanciering en structurele financiering.

Resultaten

Sinds 2009 is het aantal deelnemende ziekenhuizen met bijna 10 procent toegenomen. In 2010 zijn er nog maar 2 van de 94 ziekenhuizen die niet deelnemen aan de DSCA. Ook het aantal geregistreerde resecties is flink toegenomen, en de volledigheid van de DSCA gegevens is vrij hoog in vergelijking met andere Europese audits. In totaal bevat de database momenteel meer dan 20.000 behandelingen.

www.clinicalaudit.nl Figuur 25

Deelnemende ziekenhuizen

Geregistreerde resecties

2009

2010

2009

2010

84 (89%)

92 (98%)

76%

85% (schatting)

Uit de jaarlijkse rapportage van 2009 kwam naar voren dat het aantal lymfeklieren dat onderzocht wordt na de operatie een duidelijk verbeterpunt was. Zo werden in 2005 slechts bij 50% van de patiënten 10 of meer lymfeklieren onderzocht, in 2009 was dit 74% en in 2010 zelfs 78%. Tevens is de variatie tussen ziekenhuizen afgenomen. Dit is een mooi voorbeeld van de kracht van een medical audit, door aandacht te besteden aan een onderwerp, kan in een korte tijd grote stappen gemaakt worden. Andere verbeteringen ten opzichte van 2009 zijn het aantal colorectale patiënten dat preoperatief wordt besproken in een multidisciplinair overleg en ook de postoperatieve sterfte lijkt te zijn gedaald. Deze aanpak gaat verder dan een eenmalige verbeteractie. Gezamenlijk worden nieuwe verbeterpunten geïdentificeerd waar de komende jaren (verder) aan gewerkt gaat worden. Om verbeteringen van kwaliteit te stimuleren wordt jaarlijks een congres georganiseerd waar de jaarrapportage wordt besproken, andere verbeteracties zijn bijvoorbeeld multidisciplinaire workshops. Figuur 26

84

Werken aan de Zorg

85

Werken aan de Zorg



Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Werkwijze

Alle subverenigingenvan de NVvH formuleren kwaliteitsnormen voor de chirurgische zorg betreffende de eerder genoemde zes specialismen. Uitgangspunt hierbij is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland. De opgestelde normen worden gegenereerd uit onder andere medische richtlijnen en naar de laatste medische inzichten opgesteld. De normen worden zowel door de ledenvergadering van de betreffende subvereniging als de ledenvergadering van de moedervereniging NVvH vastgesteld. Hierna vindt publicatie plaats.

“De NVvH stimuleert en ondersteunt haar chirurgen om de kwaliteit van de chirurgische zorg op hoog niveau te houden.” Aanleiding

De doelstelling van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de wetenschappelijke beroepsvereniging voor chirurgen is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de heelkundige zorg. De NVvH stimuleert en ondersteunt haar leden om de kwaliteit van de chirurgische zorg op hoog niveau te houden. Vrijwel alle geregistreerde en praktiserende chirurgen in Nederland zijn lid van de NVvH. Onder de NVvH vallen zes subverenigingen betreffende de long-, vaat-, trauma-, kinder-, kanker-, en gastro-intestinale chirurgie (zijnde de deelspecialismen). Figuur 27

Publicatie van ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ (de eerste set kwaliteitsnormen) begin 2011 is de eerste stap in het 3-stappenplan van de NVvH voor meer inzicht en zicht op nog betere chirurgische zorg. Gedurende het jaar wordt het aantal sets uitgebreid naar andere chirurgische behandelingen. Uiteindelijk moet zo voor het merendeel van de behandelingen eenduidige kwaliteitsnormen worden opgesteld en openbaar gemaakt.

Een aantal jaar geleden heeft de NVvH de basis gelegd voor een integraal beleid op het gebied van kwaliteit en veiligheid van de chirurgische zorg. Hiervan maken Evidence Based richtlijnen, prestatie-indicatoren, normering & certificering, veiligheidseisen, audits en kwaliteitsvisitaties deel van uit. De laatste jaren heeft de NVvH tevens aandacht besteed aan onderwerpen als herziening van de opleiding (competentiegericht met verdieping van vakkennis naar thema), deelspecialismen per chirurg, regionalisatie en concentratie van zorg. Een logisch vervolg hierop is het opstellen van normen voor goede en verantwoorde chirurgische zorg.

‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ geeft, naast de algemene voorwaarden, normen voor chirurgische behandeling van vier aandoeningen: longcarcinoom, mammacarcinoom, colorectaal carcinoom en sarcoom. Versie 2.0 (publicatie naar verwachting september 2011) omvat de tweede set normen. Het betreft de kwalitatieve normen voor een aantal hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen waar begin 2011 de kwantitatieve normen voor zijn gepubliceerd: levermetastasen, pancreascarcionoom, oesophaguscarcinoom en aneurysma van de aorta. Verder staan in versie 2.0 de normen voor bariatrische en endocriene chirurgie, alsmede een tweetal vaatchirurgische behandelingen. Onderwerpen van de aandoeningspecifieke normen variëren van aanwezigheid van gespecialiseerde teams en aanpalende specialismen (zoals radiotherapie, plastische chirurgie, pathologie), moderne apparatuur, multidisciplinair overleg tot de logistieke inrichting van processen en volumenormen. Bij het opstellen van de normen zijn alle chirurgische behandelingen ingedeeld in vier categorieën:

De grote aandacht voor transparantie in de zorg heeft gezorgd voor een stroomversnelling van de ontwikkeling van kwaliteitsnormen door de wetenschappelijke verenigingen. Rapporten zoals die van KWF over de kwaliteit van kankerzorg in Nederland68 en Boston Consulting Group69 geven aan dat nú het moment is om kwaliteitsnormen te publiceren. Ook de verschillende lijsten van verzekeraars over de kwaliteit van zorg voor specifieke aandoeningen maken onderstrepen dit momentum. De NVvH onderkent het belang van heldere normen en is daarom als eerste wetenschappelijke vereniging gestart met het openbaar maken van haar eigen kwaliteitsnormen

68} 69}

86

1. 2. 3. 4.

Voor alle vier de categorieën gelden kwalitatieve normen. Voor categorie 2 t/m 4 komt daar een minimum aantal operaties per team per jaar bij. Instellingen krijgen één jaar de tijd om deze normen te implementeren. Instellingen die één jaar na publicatie niet aan de normen kunnen voldoen, moeten of patiënten gaan doorverwijzen naar ziekenhuizen die wel volgens de normen werken of samenwerkingsafspraken met

KWF Kankerbestrijding (2010)Kwaliteit van kankerzorg in Nederland Boston Consulting Group (2010) Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten Werken aan de Zorg

Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve eisen zijn opgesteld Hoogcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief weinig voorkomen met een volumenorm van 20. Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief vaak voorkomen met een volumenorm van 50. Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen die vaak worden uitgevoerd en waarvoor er voldoende wetenschappelijk bewijs voor een bepaalde volumenorm.

87

Werken aan de Zorg



andere ziekenhuizen gaan maken. Vanaf 2012 gaat de inspectie handhaven op de door de beroepsgroep gestelde normen en zijn de normen de minimale inkoopcriteria voor de verzekeraars.

De NVvH stelt een voorbeeld door het snel publiceren van duidelijke normen met een aanzienlijk draagvlak. Dit laat aan andere beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen zien dat ook zij dergelijke kwaliteitsnormen kunnen en moeten opstellen. De NVvH wil graag haar kennis delen om anderen op weg te helpen en zij merkt dat er ook daadwerkelijk interesse is vanuit andere partijen.

Stap twee in het kwaliteitsbeleid van de NVvH is auditing, en certificering van de individuele chirurgen naar deelspecialismen is de derde stap (zie kader).

Beleid

De activiteiten van de NVvH sluiten nauw aan bij het beleid van VWS. Transparantie is een van de pijlers van het nieuwe zorgstelsel. De vereniging voert al jaren een actief kwaliteitsbeleid; nu is het tijd dit ook naar buiten uit te dragen. Zowel VWS als de inspectie heeft aangegeven dat de wetenschappelijke verenigingen de komende 2 jaar de tijd krijgen om kwaliteitsnormen op te stellen. De NVvH bevindt zich hiermee in de voorhoede.

Resultaten

De kracht van de kwaliteitsnormen van de NVvH is dat het veldnormen zijn én dat de beroepsgroepen op dit punt het meest deskundig zijn. Alle normen zijn zoveel mogelijk evidence based en worden blijvend aangescherpt. Dit alles zorgt er dan ook voor dat er een groot draagvlak is. Het ministerie van VWS, de IGZ, de NZa, patiëntenorganisaties en verschillende zorgverzekeraars hebben positief gereageerd op de kwaliteitsnormen. De effecten van de gepubliceerde kwaliteitsnormen zijn te zien bij verschillende betrokken partijen. Grootste zorgverzekeraar Achmea publiceert op de website van het Zilveren Kruis een lijst met kwaliteitsbeoordelingen op basis van de NVvH normen. Wanneer ziekenhuizen niet aan de eisen voldoen, gaat de verzekeraar het gesprek aan en kan mogelijk geen inkoopcontract worden gesloten. De verzekeraar wil vanaf 1 januari 2012 alleen nog ingrepen vergoeden in ziekenhuizen die volgens deze normen werken. Op dit moment voldoen 47 ziekenhuizen niet aan de normen voor één of meerdere operaties.70 Ook stuurt Achmea de lijst naar andere zorgverzekeraars om zo tot een eenduidig beleid te komen. Zorginstellingen zelf komen ook in beweging, een aantal ziekenhuizen zoekt samenwerking in de regio. De Ommelander ziekenhuisgroep heeft als reactie op de kwaliteitsnormen van de NVvH complexe chirurgische behandelingen geconcentreerd op één locatie.71

Voor transparantie van zorg en het opstellen voor goede kwaliteitsnormen zijn juiste en volledige uitkomsten van zorg nodig. Zorgregistraties, zoals de DSCA (zie XXX) is hier zeer geschikt voor. Wanneer deze gegevens integraal worden gebruikt, zijn de gegevens niet alleen betrouwbaar en volledig, maar zorgt het ook voor een vermindering van de administratieve lasten. De structurele financiering van uitkomst van zorgregistraties is op dit moment een belangrijk aandachtpunt. Vanuit het oogpunt van kwaliteit staat de NVvH achter het door VWS ingezette beleid van concentratie van zorg. Bij de uitvoering lopen ze echter tegen een aantal knelpunten aan. In de praktijk blijkt dat regionale samenwerkingsinitiatieven van specialisten op basis van economische motieven in een aantal gevallen stuiten op weerstand bij Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Het in de modeltoelatingsovereenkomst opgelegde concurrentieverbod kan voor specialisten in de praktijk een belemmering zijn om regionale samenwerking te realiseren. Concentratie van zorg heeft gevolgen die ook andere specialismen en ondersteunende functies raken. De NMa stelt als voorwaarde dat de verzekeraars een coördinerende functie heeft bij de totstandkoming van de afspraken. Kortom, het realiseren van concentratie van zorg is een complex proces dat zorgvuldig en in samenwerking met diverse partijen dient te geschieden. http://nvvh.artsennet.nl

Zowel Minister Schippers als de IGZ hebben aangegeven dat de verantwoordelijkheid voor het opstellen van kwaliteitsnormen bij het veld ligt. De IGZ heeft aangegeven toezicht te gaan houden op de naleving van de normen.

70} 71} 88

Hugo van der Parre en Rinke van den Brink (2011) Nieuwe kwaliteitsnormen ziekenhuizen. NOS, 11 maart 2011 Concentratie intensieve zorg, Uit: Pekelder Streekblad, 20 april 2011 Werken aan de Zorg

89

Werken aan de Zorg


4.2


De rol van de zorgverzekeraar

4.2.1

De zorgverzekeraar: verschillende rollen Uit het bovenstaande blijkt dat de rol van de zorgverzekeraar een grote verandering heeft doorgemaakt sinds de stelselwijziging. Na de stelselwijziging heeft/kan de verzekeraar binnen de Zvw verschillende rollen gekregen/ gaan spelen72:

De stelselwijziging naar gereguleerde marktwerking heeft de rol van de zorgverzekeraar aanzienlijk veranderd richting een spilfunctie in de zorg. Voorheen was het zo efficiënt mogelijk inrichten van de administratieprocessen en in geval van de ziekenfondsverzekeraars het adequaat uitvoeren van de ziekenfondswet de kerntaak. Er was dan ook weinig aanleiding voor de zorgverzekeraars om capaciteiten te ontwikkelen op het gebied van zorginkoop. De kernbezigheid was de administratieve afhandeling van zorgfacturen en financieringsstromen. In het nieuwe stelsel krijgt de zorgverzekeraar duidelijk een spilfunctie toegewezen. Zorgverzekeraars treden in onderlinge concurrentie op als belangenbehartigers voor hun verzekerden. Net als de aanbieders van zorg betekent dit voor zorgverzekeraars dat zij zich moeten transformeren van een op uitvoering gerichte organisatie naar een marktorganisatie. De zorgverzekeraars vervullen de essentiële rol in het model van gereguleerde concurrentie als zij optreden als doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg. Om dat te bevorderen hebben de zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht. De financiering van zorgverzekeraars is bovendien zo ingericht dat zij zich vooral op zorgregie gaan richten en niet op het selecteren van verzekerden op basis van hun gezondheidsvooruitzichten. Daarvoor is nodig dat ze in voldoende mate risicodragend zijn, dat er een adequaat risicovereveningssysteem is en dat er gezonde concurrentieverhoudingen zijn. Twee belangrijke stimulansen voor goede concurrentieverhoudingen zijn dat verzekerden goed geïnformeerd zijn over prijs en kwaliteit van het zorgen verzekeringsaanbod en dat zij de mogelijkheid hebben om “met de voeten te stemmen”: ze moeten zonder belemmeringen één keer per jaar van verzekeraar kunnen wisselen. Cruciaal daarvoor is een acceptatieplicht. Eveneens cruciaal voor de hier beschreven rol van de verzekeraars is dat er qua omvang en variatie voldoende aanbod van zorg kan ontstaan, zodat zij de zorg scherp kunnen inkopen op basis van een goede prijs-kwaliteitverhouding.

De rol van inkoper: in deze rol tracht de zorgverzekeraar een houdbare concurrentiepositie te verkrijgen door excellente inkoop. Eén van de kerntaken is het ontwikkelen van een afdeling met professionele inkopers die veel kennis hebben van zorg en de werkwijze van zorgaanbieders. Op de zorginkoopmarkt zal de inkoper proberen tot een betere prijs/prestatie- verhouding te komen dan de concurrentie.

De rol van administrateur: deze rol kenmerkt zich door een intern gerichte blik. Standaardisatie, kostenbeheersing en efficiency staan hoog in het vaandel. De administrateur ziet het als zijn taak de betalingen financieringsstromen op de zorgmarkt zo goed mogelijk te organiseren. De administrateur speelt zowel op de zorginkoop- als de zorgverleningsmarkt een bescheiden rol en ontwikkelt geen capaciteiten in termen van kennis en expertise op het gebied van zorginkoop.

De rol van regisseur: de zorgverzekeraar ontpopt zich als de coördinator van de zorgmarkt. Deze rol onderscheidt zich doordat de regisseur een ketenbenadering hanteert. Cruciaal voor deze functie is de acceptatie van de omgeving van de zorgverzekeraar in deze functie. Met belangrijke zorgaanbieders zal de regisseur nauwe samenwerkingsverbanden zoals (exclusieve) partnerships aan gaan, waarbij de zorg in samenspel wordt gecoördineerd. Afspraken worden gemaakt over prijs, kwaliteit en volume van de in te kopen zorg en anderzijds het oplossen van eventuele bottlenecks, zoals schaarste. Ook zullen onderwerpen als de ontwikkeling van zorg op de lange termijn, vernieuwing van de zorg, reactie op overheidsregels en de veranderende marktomstandigheden een duidelijke positie innemen in het contact.

De rol van zorgadviseur: de zorgvrager staat centraal in deze rol. De zorgadviseur verkoopt dan ook geen zorg maar gezondheid. Cruciaal voor deze rol is de acceptatie door de patiënt van de verzekeraar als vertrouwenspersoon die een objectiever inzicht heeft in de kwaliteit van dienstverlening van zorgaanbieders. De onderstaande figuur laat zien dat verschillende rollen focus hebben op een van de deelmarkten of de gehele zorgmarkt.

72}

90

Werken aan de Zorg

91

Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: opties en rollen van zorgverzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit Werken aan de Zorg


Figuur 28


Verschillende rollen zorgverzekeraar 73

in prestaties maakt het voor verzekerden lastig om verzekeraars te prikkelen om op te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken uit het polisaanbod op een concurrerende zorgmarkt74. Het feit dat verzekeraars momenteel nog maar een beperkt financieel risico ten aanzien van de ziekenhuiszorg lopen, werkt in deze ook onvoldoende stimulerend. Een laatste belemmerende factor die van invloed kan zijn op de invulling van deze nieuwe rollen is dat verzekeraars beducht zijn voor reputatieschade bij hun verzekerden. Uit onderzoek blijkt dat de bereidheid van verzekerden om het advies van hun verzekeraar ten aanzien van de keuze van zorgaanbieder op te volgen sinds 2006 is gedaald75. Bij de ziekenhuiszorg verminderde het percentage respondenten dat bereid was het advies van een verzekeraar op te volgen van 50 procent in 2005 tot 25 procent in 2007. Bij de huisartsenzorg kwamen deze percentages op 20 respectievelijk 7% uit. De bereidheid om het advies van de verzekeraar op te volgen verschilt per type zorg. De bereidheid is relatief hoog voor de keuze van ziekenhuis en apotheek, maar relatief laag voor de keuze van huisarts en tandarts76. Selectieve contractering en patiëntsturing zijn tot dusver niet of nauwelijks van de grond gekomen, recente ontwikkelingen duiden op een verandering in deze ontwikkeling. Hierbij wordt wel duidelijk dat de mate waarin het verzekeraars lukt invulling te geven aan hun verschillende rollen sterk afhangt van de strategische keuzes die ze maken. Een recent voorbeeld daarvan is het herschikken van alle medische voorzieningen door Zorgverzekeraar De Friesland in de provincie Friesland. Dat betekent dat vrouwen straks niet meer in alle vijf de Friese ziekenhuizen kunnen bevallen, dat niet alle intensive care en spoedeisende hulpafdelingen blijven bestaan en dat patiënten met kanker, of hart- en vaatziekten nog maar in één ziekenhuis kunnen worden behandeld. Het is voor het eerst dat een zorgverzekeraar zo radicaal ingrijpt in de dagelijkse praktijk van de ziekenhuizen en daarmee invulling probeert te geven aan de rol van regisseur. Complexe ingrepen zullen nog maar op één locatie in de provincie plaatsvinden, huisartsen zullen zo mogelijk de zorg aan diabetes- of astmapatiënten overnemen77. Met de invulling van deze rol grijpt de verzekeraar direct in in het regionale zorglandschap. Dit gaat daarmee verder dan de eerste stappen die CZ het afgelopen jaar heeft gezet met de selectieve contractering van borstkankerzorg en blaasverwijderingen. In 2010 was CZ de eerste zorgverzekeraar die daadwerkelijk invulling gaf aan selectieve contractering. De toekomst zal moeten uitwijzen of dergelijk ‘selectief contracteren’ tot gevolg heeft dat mensen meer op kwaliteit gaan kiezen of dat ze juist verzekeraars die ‘selectief contracteren’ zullen

Verzekeraars kunnen binnen de gestelde kader kiezen aan welke rol(len) zij invulling gaan geven. Een belangrijke factor die hierop van invloed is, is de situatie in de markt. Deze situatie maakt dat bepaalde rollen juist makkelijker of moeilijker zijn uit te voeren. Dit is de afgelopen jaren ook duidelijk gebleken. Tot op heden is het voor verzekeraars lastig gebleken om invulling te geven aan de regierol en de rol van zorginkoper. Hiervoor zijn een aantal redenen aan te wijzen. Ten eerste hadden zorgverzekeraars bij de start van de Zvw weinig ervaring met deze rollen, terwijl zij invulling moeten gaan geven aan deze nieuwe rollen. De omvorming van een taakgerichte naar een marktgerichte organisatie vraagt ook om andere competenties binnen de eigen organisatie, en daar was tijd voor nodig. In eerste instantie ging de aandacht ook uit naar het handhaven van hun positie in de markt, het was alle hens aan dek om marktaandeel te behouden respectievelijk uit te breiden. Gebrek aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding van het zorgaanbod – maakt het voor zorgverzekeraars lastig om hun rol als zorginkoper in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen met aanbieders van zorg over de prijs en kwaliteit van zorg. Ondanks dat er veel inspanning is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te vergaren, blijkt dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte van verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek aan inzicht 73}

92

74} 75} 76}

Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: opties en rollen van zorgverzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit Werken aan de Zorg

77} 93

Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam Boonen L, Schut F . 2010. Preferred providers and the credible commitment problem in health insurance: first experiences with the implementation of managed competition inthe Dutch health care system. Health Economics, Policy and Law NRC. 2011. Slokdarm in Sneek, buik in Drachten. 4/5 juni. Werken aan de Zorg



vermijden78. Afgezien van de ZEKUR-polis die Univé in 2008 op de markt bracht. Bij deze polis moeten verzekerden in ruil voor een substantieel lagere premie in geval van niet- acute zorg gebruik maken van dertien gecontracteerde ziekenhuizen. Ook is het gebruik van de internetapotheek van de verzekeraar verplicht. Verzekerden die een niet-gecontracteerde aanbieder bezoeken moeten twintig procent van de kosten zelf dragen met een maximum van 500 euro per jaar79.

Ondanks de steeds verdere invulling van de diverse rollen, is het de vraag of verzekeraars in staat zijn deze verschillende rollen (inkoper, regisseur, adviseur) waar te maken. Zo dient een verzekeraar bijvoorbeeld dus zowel aan de belangen van de zorgvrager als die van de betalende verzekerde te denken. Ook is het lastig voor zorgverzekeraars een rol als zorginkoper of regisseur op te pakken als er geen sprake is van regionale dominantie. Bovendien ontbreekt voor zorgverzekeraars nog steeds het echte financiële belang om in actie te komen.

Een andere zorgverzekeraar die een gerichte keuze heeft gemaakt voor een specifieke rol in het nieuwe zorglandschap is Menzis. Zij kiest voor de invulling van de rol van zorgadviseur. Menzis heeft hiertoe een stapsgewijze groeistrategie geformuleerd, waarin zij zich ontwikkelen van een verzekeraar – via dienstverlener en belangenbehartiger – naar een gezondheidsorganisatie. Van het uitsluitend afdekken van financieel risico naar een serviceorganisatie die zich niet alleen richt op de inkoop van zorg, maar ook op het bijdragen aan gezondheid en welzijn van klanten. Menzis geeft aan zich momenteel op het niveau van belangenbehartiger te bevinden: zij treden op als zorgadviseur, ‘sturen’ met generieke informatie en hebben voorkeursaanbieders (TopZorg) maar contracteren breed80.

4.2.2

Mede door de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hebben de zorgverzekeraars op grond van de AWBZ formeel de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de AWBZ. De uitvoering van de verzekering die in de AWBZ is geregeld, vindt per zorgregio plaats door een zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft aan de ene kant de taak om kwalitatief goede en doelmatige zorg in te kopen, aan de andere kant hebben zij beperkte speel- en contracteerruimte. Binnen deze kaders moet het zorgkantoor goede zorg inkopen voor de cliënten in de AWBZ. Kernthema’s zijn:

Een enkele verzekeraar heeft er ook bewust voor gekozen om deze bal niet op te pakken en zich te beperken tot de rol van administrateur, verzekerden kunnen een restitutiepolis afsluiten en de verzekeraar fungeert uitsluitend als schadeverzekeraar. Deze manier van de invulling van de rol van de zorgverzekeraar sluit het meest aan op de manier waarop dat binnen andere sectoren is geregeld. Zorgvragers hebben in dit geval een grote keuzevrijheid doordat de polis zich beperkt tot de vergoeding van de zorg. Het kan echter zo zijn dat deze vergoeding hoger is bij gecontracteerde zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar ook afspraken over prijs, kwaliteit en wachttijden heeft gemaakt.

79}

80}

94

Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel Maarsse, H. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University Menzis. 2010. Maatschappelijk en Financieel Jaarverslag Menzis 2010. “ Van verzekeraar naar gezondheidsorganisatie”. Werken aan de Zorg

Het zoeken naar passende oplossingen voor (zorg)vragen van cliënten, waarbij de verschillende domeinen van (verzekerde) zorg en ondersteuning met elkaar verbonden dienen te worden Kwaliteit van zorg: transparantie met aandacht voor resultaten voor de cliënt Cliëntvolgende bekostiging. Het invullen van hun nieuwe rol blijkt nog altijd lastig voor zorgkantoren. Om bij de zorginkoop afspraken te kunnen maken over de kwaliteit en de prijs van zorg, moet bij verzekeraars en zorgkantoren duidelijkheid bestaan over wat ‘het product zorg’ inhoudt. De zorginkoop vereist als het ware een nieuwe gemeenschappelijke taal. De introductie van de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) in 2009 gaf voor het eerst invulling aan deze gemeenschappelijke taal. Het uitgangspunt is dat de zorgzwaarte sterk kan verschillen per cliënt. Cliënten die in aanmerking komen voor langdurige zorg met verblijf krijgen een indicatie voor een zorgzwaartepakket. De keuze voor een zorgzwaartepakket is gebaseerd op de benodigde zorgzwaarte, vastgesteld door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De zorg binnen het pakket omvat begeleiding, verzorging, verpleging en in sommige gevallen ook behandeling. Daarnaast zijn de diensten die bij verblijf horen inbegrepen, zoals de dagelijkse maaltijdvoorziening en de schoonmaak van woonruimtes. De totale tijd binnen het zorgzwaartepakket wordt verdeeld over de benodigde zorg en aanvullende diensten. Met de ZZP’s is duidelijk geworden waarvoor je betaalt. Naast de ‘zorg in natura’ kunnen mensen in de AWBZ ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb). Zij krijgen daarvoor een geldbedrag gebaseerd op hun indicatie, waarmee zij zelf de zorg kunnen inkopen die zij door ziekte, handicap of ouderdom nodig hebben (hierover meer in hoofdstuk 6). Recent heeft ZN een Zorginkoopgids voor de AWBZ

Verschillende verzekeraars hebben de afgelopen jaren geëxperimenteerd met sturing van patiënten door het inzetten van zogenaamde positieve prikkels. Het eigen risico van verzekerden kon worden vrijgescholden als zij gebruik maakten van voorkeuraanbieders. In sommige gevallen was het opnemen van contact met de zorgverzekeraar voorafgaand aan contact met de zorgaanbieder genoeg om in aanmerking te komen voor het kwijtschelden van het eigen risico. In feite wordt dus niet het bezoek aan een voorkeuraanbieder beloond, maar het contact met de verzekeraar hierover. Verschillende verzekeraars zijn inmiddels gestopt met het gebruik van deze prikkel. Het instrument bleek in de praktijk lastig uit te leggen aan verzekerden. 78}

De rol van het zorgkantoor

95

Werken aan de Zorg



4.2.3

opgesteld met daarin uitgangspunten voor zorginkoop. Deze gids heeft de functie van een handreiking voor de inkopers bij het maken van afspraken over kwaliteit, prijs en volume van de te contracteren zorg81. Dit moet bijdragen aan de eenheid van taal tussen zorgverzekeraars, aanbieders en cliënten.

Goede Voorbeelden: Verzekeraars

CZ bekostigd geïntegreerde spoedzorg in Zuidoost Brabant

Concluderend kan gesteld worden dat zorgkantoren het invullen van hun nieuwe rol nog altijd lastig vinden. Kwaliteitseisen krijgen de laatste jaren steeds vaker een plek in de gunningsvoorwaarden. Deze hebben echter nog vaak het karakter van randvoorwaarden ten aanzien van de te leveren zorg.

“Geïntegreerde spoedzorg verbetert de kwaliteit van zorg én bespaart veel geld” Aanleiding

Spoedeisende zorg buiten kantooruren wordt verleend bij de spoedeisende hulp (SEH), huisartsenpost (HAP), GGZ instellingen en ambulancezorg. De huisartsenzorg wordt grotendeels geboden door huisartsenposten. SEH, HAP en ambulancezorg vormen samen een spoedzorgketen. Het functioneren van deze keten is echter niet optimaal en overlap bestaat tussen de SEH en HAP. Beide locaties hebben hun eigen specialisatie, maar toch weet een groot deel van de patiënten niet bij welke zorgverlener hij terecht kan. Ongeveer 20 procent van de patiënten die zich bij de SEH melden, hadden beter naar de HAP kunnen gaan. Uitgedrukt in aantallen gaat het in de regio Zuidoost Brabant om 21.000 patiënten die onnodig de SEH buiten kantooruren bezoeken. Hierdoor wordt er onnodig gebruik gemaakt van voorzieningen (wat gepaard gaat met hoge kosten), en ontstaan capaciteitsproblemen en onnodig lange wachttijden. Wanneer patiënten worden geholpen de juiste route te kiezen, kan een belangrijke efficiency- en kwaliteitsslag worden gemaakt. In de regio Zuidoost Brabant hebben verschillende stakeholders de handen ineen geslagen om de spoedzorg opnieuw in te richten.

Werkwijze

Spoedposten Zuidoost Brabant (CHP Zuidoost Brabant), het Catharina ziekenhuis en het St. Anna ziekenhuis hebben in 2005 de eerste stap gezet. De partijen maakten samen een plan van aanpak, waarbij de eerste en tweede lijn op een geheel vernieuwende wijze gingen samenwerken. De dominante zorgverzekeraars in de regio, CZ en Uvit werden ook bij het project betrokken. Zij betrokken vervolgens ook het Elkerliek ziekenhuis. Eind 2008 hebben de projectpartijen CHP Zuidoost Brabant, de drie ziekenhuizen en de zorgverzekeraars CZ en Uvit een overeenkomst gesloten. Het doel van de overeenkomst is het streven naar kwalitatief hoogwaardige zorg en een totale ombuiging van tenminste 21.000 patiënten per jaar van SEH naar HAP te realiseren. Zorgverzekeraar CZ had vertrouwen in het project en tegelijkertijd past het goed binnen de visie dat de zorgvraag van de patiënt als uitgangspunt moet worden genomen bij de inrichting van het zorgaanbod. Via de ziekenhuisbudgetten hebben de zorgverzekeraars zes miljoen euro beschikbaar gesteld om de geïntegreerde spoedposten van de grond te krijgen. Het geld is bedoeld voor compensatie van: de budgetgevolgen voor ziekenhuizen, inkomensverlies van specialisten en meerkosten van de HAP. 81} 96

ZN. 2011. Zorginkoopgids AWBZ 2012. Praktisch én vooruitstrevend. Zeist: ZN Werken aan de Zorg

97

Werken aan de Zorg



Menzis TopZorg

Na de overeenkomst zijn nieuwe en toegankelijke spoedposten bij de drie ziekenhuizen geopend. Bij deze posten fungeert de huisarts als poortwachter. Een triageverpleegkundige beoordeelt de hulpvraag bij binnenkomst van de patiënt. De triageverpleegkundige verwijst het grootste gedeelte van de patiënten naar de huisarts en slechts een klein deel naar de SEH. Om deze werkwijze mogelijk te maken moeten ziekenhuizen en huisartsen overstappen op een nieuwe werkwijze en intensief samenwerken. Voor het ziekenhuis betekent dit dat zij patiënten verliezen en dus ook inkomsten, en voor de huisartsen betekent dit een hogere werkdruk.

“Menzis biedt haar verzekerden betere zorg bij aanbieders met het TopZorg keurmerk. Bij deze aanbieders kunnen zij snel terecht in het ziekenhuis, krijgen ze goede informatie en behandelingen van zeer goede kwaliteit.” Aanleiding

Zorgverzekeraar Menzis wil haar verzekerden waar voor hun geld geven, en inkopen op uitkomsten, op kwaliteit. De komst van Zichtbare Zorg, actievere patiëntenverenigingen en kwaliteitsindicatoren zorgen er voor dat steeds meer informatie rondom kwaliteit van zorg beschikbaar is. Tegelijkertijd is met de komst van dbc’s in het B-segment mogelijk om met de ziekenhuizen te onderhandelen over prijs, kwaliteit en aantallen. Daarom is in 2008 Menzis TopZorg opgezet.

Resultaten

CZ en Uvit hebben namens alle zorgverzekeraars prestatievoorwaarden opgesteld voor het verlenen van een financiële bijdrage. Na ongeveer 2 jaar moeten alle 21.000 zelfverwijzers bij de huisartsenpost binnenkomen in plaats van de SEH. Indien dit niet wordt gehaald moet het volledige bedrag of een deel daarvan worden terugbetaald. De hoogte van het bedrag wordt bepaald door middel van een staffel. Na afronding van de pilot van 2 jaar heeft een evaluatie plaatsgevonden. Uit de resultaten blijkt dat de doelstellingen volledig zijn behaald, praktisch alle patiënten met een spoedeisende zorgvraag doorlopen de juiste route. Bij elkaar zorgt dit voor een forse besparing in de zorgkosten, die niet eenmalig is, maar jaarlijks terugkerend. In totaal loopt de besparing van zorgkosten op tot 1,9 – 2,2 miljoen euro per jaar. De investering van de zorgverzekeraars is daardoor binnen drie jaar terugverdiend.

Werkwijze

Menzis TopZorg houdt in dat ziekenhuizen die aan de TopZorg eisen voldoen in aanmerking komen voor een TopZorg predicaat en op deze manier voorkeursaanbieder van Menzis verzekerden worden. Menzis heeft bij start van het project een klantonderzoek gehouden naar de verwachtingen en knelpunten van verzekerden ten aanzien van hun zorgverzekeraar. De volgende punten werden het meest belangrijk gevonden om aandacht aan te besteden: 1. 2. 3.

Een patiënttevredenheidsonderzoek is uitgevoerd om de kwalitatieve resultaten in kaart te brengen. Hieruit blijkt dat dat tevredenheid onder patiënten vergroot is: patiënten zijn erg positief over de korte aanmeldingswachttijd bij de balie en de doorlooptijd in het contact met de zorgverlener. Een ander resultaat is dat de beroepsgroepen nader tot elkaar gekomen zijn en breder kijken dan alleen hun eigen gebieden.

Voor tien aandoeningen zijn TopZorg programma’s opgesteld: borstkanker, spataderen, liesbreuk, meniscus, staar, OSAS, heupslijtage, knieslijtage en hernia. Het opstellen van de kwaliteitseisen is in nauwe samenwerking met de (categorale) patiëntenverenigingen gebeurd. Vervolgens zijn de programma’s aan de ziekenhuizen voorgelegd in een marktconsultatie. Na de laatste aanpassingen ging het offerte traject van start en konden ziekenhuizen zich inschrijven, waarna ze hun data moesten aanleveren dat laat zien hoe zij aan de kwaliteitseisen voldoen. In het geval zij op een punt (nog) niet voldoen, is het mogelijk een realistisch plan van aanpak aan te leveren waarin staat hoe zij hier alsnog aan gaan voldoen in de nabije toekomst. Op deze manier wordt de kwaliteit van zorg direct gestimuleerd. Menzis beoordeelt alle aanvragen en geeft al dan niet het predicaat uit. In de vier kernregio’s (Groningen, Twente, Gelderland en Den Haag) van de verzekeraar stellen ze naast eisen ook nog wensen aan TopZorg aanbieders. Menzis hecht veel belang aan de kernregio’s en de rol van TopZorg in deze regio’s. Voor deze regio’s geldt dat – anders dan in overige regio’s – maximaal een derde van alle zorgaanbieders het TopZorg predicaat ontvangt. Dit kan dus betekenen dat aanbieders wél aan alle TopZorg eisen voldoen, maar geen predicaat krijgen. Op deze manier wordt de kwaliteit van zorg in de kernregio’s extra gestimuleerd.

Rol beleid

De stelselwijzigingen in 2006 hebben aanzet gegeven tot de betrokkenheid van zorgverzekeraars bij het opzetten van een geïntegreerde spoedzorg. In het overheidsbeleid is de laatste jaren de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing erg duidelijk. Ook CZ erkent dit, het is een visie van waaruit je werkt. CZ ervaart dat zij als zorgverzekeraar een steeds belangrijkere rol krijgen en ook pakken. Het nieuwe kabinet benadrukt de rol van de zorgverzekeraars ook. Echter, de bekostigingsstructuur was en is nog onvoldoende afgestemd op vraaggerichte zorg. De twee bekostigingsstromen in de acute zorg zijn hier een goed voorbeeld van. Deze duale bekostiging heeft het initiatief van de geïntegreerde spoedzorg niet gestimuleerd, eerder belemmerd.

98

Werken aan de Zorg

Korte toegangstijden Goede informatievoorziening Medische kwaliteit

99

Werken aan de Zorg



De afspraken met alle ziekenhuizen worden vastgelegd in contractuele afspraken voor de duur van twee jaar. De kwaliteit wordt op verschillende manieren geborgd. Ten eerste rapporteren patiënten terug aan Menzis. Een patiënt die niet snel genoeg geholpen wordt, kan bij Menzis terecht en zij regelen dat de patiënt toch volgens afspraak behandeld wordt. Ten tweede wordt gekeken naar ZiZo scores en gepubliceerde wachttijden. Tot slot houdt Menzis een periodieke audit bij zorgverleners waar twijfel bestaat of zij voldoen aan de afspraken. Menzis heeft na twee jaar de volledige set van kwaliteitseisen herzien en opnieuw afspraken gemaakt met zorgaanbieders. De aandoeningen heup- en knieartrose, hernia, amandelen en slaapapneu zijn aan de lijst toegevoegd. Tevens wordt TopZorg verbreed door andere vormen van zorg, zoals fysiotherapie. Het idee is om te zorgen voor aansluiting in de hele keten.

Zorgadviseurs mogelijk. Na contact met een zorgadviseur is de wachttijd vaak ook daadwerkelijk korter. In de tabel is te zien dat de gemiddelde winstdagen variëren van 13 dagen bij borstkanker tot 64 dagen bij knieartrose. Uit evaluatie blijkt dat cliënten deze service met een 8,6 waarderen.

Resultaten

Menzis merkt dat de zorgverzekeraar als partij steeds serieuzer wordt genomen. Er vindt een verschuiving plaats van de rol van de zorgverzekeraar, van wachtlijstbemiddelaar naar kwaliteitsbemiddelaar. TopZorg zorgt voor een goede basis om het gesprek aan te gaan met zorgaanbieders en patiëntenverenigingen.

Toekomstplannen

Menzis wil in de toekomst het aantal aandoeningen gaan uitbreiden en de huidige sets van criteria verbeteren en uitbreiden. In Groningen en Nijmegen start een pilot waarin het keuze-/ verwijsproces van de patiënt bij de huisarts wordt meegenomen. Hierbij werken Menzis, Agis, Achmea en ZorgDomein samen om voorkeursaanbieders, zoals die bij TopZorg, zichtbaar te maken in de ZorgDomein verwijsmodule die door veel huisartsen wordt gebruikt.

Figuur 30

Figuur 29

Rol beleid

De zorgverzekeringswet en DBC-bekostiging hebben een positief effect gehad op TopZorg. De nieuwe plannen op het gebied van de bekostiging zorgen voor een (tijdelijke) belemmering in het werken met het TopZorg predicaat. Door de invoering van de DOT verandert de vertaling van de afspraken over het zorgaanbod. Menzis heeft daarom besloten tijdelijk een pas op de plaats te doen, en het aantal aandoeningen voorlopig niet uit te breiden. Ook het Budgettair Kader Zorg (BKZ) zorgt voor de nodige onzekerheden bij de zorgaanbieders. (Mogelijke) kortingen aan de kant van de aanbieders maakt de onderhandeling over de kwaliteitseisen moeilijker. Vooral omdat het gaat over contractuele afspraken voor een periode van 2 jaar spelen financiële risico’s een rol.

Op dit moment hebben 60 ziekenhuizen het TopZorg predicaat voor één of meerdere aandoeningen. Door de kwaliteitseisen en wensen die TopZorg aan zorgaanbieders stelt, wordt de zorg voor de patiënt beter. De plannen van aanpak in de TopZorg aanvraag zijn hiervan een praktisch voorbeeld, deze worden opgesteld door de aanbieders zelf en grotendeels binnen korte tijd gerealiseerd. Bij alle eisen en wensen staat centraal wat de patiënt verwacht, wat zij belangrijk vinden. Voor zorgaanbieders is het TopZorg predicaat tegelijkertijd een mogelijkheid om zich te onderscheiden van andere aanbieders.

http://www.menzis.nl/web/Consumenten/TopZorg.htm

Voor cliënten wordt de transparantie vergroot over wat zij kunnen verwachten van Menzis als zorgverzekeraar en van de zorgaanbieders die zij gecontracteerd hebben onder TopZorg. Om cliënten bij te staan is extra begeleiding door Menzis 100

Werken aan de Zorg

101

Werken aan de Zorg



Zorg en Zekerheid “Zorg en Zekerheid stimuleert structurele samenwerking tussen de huisarts en de betrokken specialist uit het ziekenhuis” Aanleiding

Zorg en Zekerheid is de regionale zorgverzekeraar in en rondom Leiden en het Groene Hart die zich sterk maakt voor zorg die voor iedereen toegankelijk én betaalbaar is. Bij Zorg en Zekerheid staat de gezondheid van de klant centraal. Dat is te zien aan de kwaliteit van de dienstverlening, de korte lijnen naar de zorgverleners, en het werken zonder winstoogmerk. Zorg en Zekerheid zag in 2010 het aantal verzekerden stijgen tot ruim 395.000.

Zorg en Zekerheid zag hierin een kans om integraal de zorgkosten te verlagen. Zij heeft daarop de handen ineen geslagen met een aantal ziekenhuizen in de regio, en met hen afspraken gemaakt over doelmatig voorschrijven. Waarbij die doelmatigheid gericht is op de volledige duur van de behandeling (intramuraal én extramuraal).

Resultaten

De eerste resultaten zijn fraai. Niet alleen zijn de besparingen fors, ook de kwaliteit van zorg en de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar zijn verder verbeterd [getallen].

De kosten voor geneesmiddelengebruik buiten de muren van het ziekenhuis waren in 2010 goed voor 9% van de totale bruto zorguitgaven in Nederland82. Een forse kostenpost dus. Verzekeraar Zorg en Zekerheid nam het initiatief om deze kosten op een innovatieve manier te verminderen . En met succes! Zij wist zelfs niet alleen de geneesmiddelenkosten te reduceren, maar tegelijkertijd ook de kwaliteit van de geleverde zorg te verhogen.

Een concreet voorbeeld waarbij integrale kostenverlaging en kwaliteitsverhoging hand in hand gaan, is de invoering van farmaceutische ontslagconsulten bij één van de betrokken ziekenhuizen. Voorafgaand aan het ontslag van een patiënt loopt het ziekenhuis nu de volledige medicatielijst van de patiënt na en wordt de patiënt tijdens een consult hierover geïnformeerd. Het doel van dit consult is het bespreken van het medicijngebruik en het voorkomen van onnodige en onnodig dure medicatie. Tevens ontvangen de betreffende zorgverleners in de eerste lijn hetzelfde actuele medicatieoverzicht als de patiënt. De kosten voor deze consulten worden deels gedragen door Zorg en Zekerheid. Een duidelijke win-win!

Werkwijze

Nadat Zorg en Zekerheid in een eerder traject doelmatigheidsafspraken maakte met apothekers en huisartsen, is ze in 2010 in gesprek gegaan met ziekenhuizen in haar primaire verzorgingsgebied. Ziekenhuizen spelen immers een belangrijke rol in de totstandkoming van medicatiekosten.

Rol beleid

In een samenspel tussen medisch specialist en ziekenhuisapotheker maakt het ziekenhuis voor iedere patiënt een keuze uit een pallet aan geneesmiddelen. Daarbij heeft zij vaak de keuze uit vergelijkbare middelen (met dezelfde of vergelijkbare werkzame stof) van verschillende fabrikanten, elk met een ander prijskaartje per dosering. Primair bepalen medisch inhoudelijke redenen dan voor welk middel er wordt gekozen. Maar ook financiële overwegingen spelen een rol: de kosten van medicatie binnen de muren van het ziekenhuis komen namelijk voor rekening van het ziekenhuis.

Hiermee heeft Zorg en Zekerheid zich een rol aangemeten die in het nieuwe zorgstelsel goed past bij de zorgverzekeraar: zij levert, namens de zorgvragers voor wie zij zorg inkoopt, een actieve bijdrage aan het optimaliseren van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. http://www.zorgenzekerheid.nl

De keuze die het ziekenhuis maakt, kan grote gevolgen hebben voor de kosten die de zorgverzekeraar moet vergoeden in de periode nadat de patiënt is ontslagen uit het ziekenhuis. En dus op de integrale zorgkosten. Denk bijvoorbeeld maar aan middelen voor COPD of cholesterolverlaging, waarbij het grootste deel van de medicamenteuze behandeling buiten het ziekenhuis plaatsvindt.

82}

102

Bron: Nefarma (http://www.wewordensteedsbeter.nl/cms/publish/content/showpage.asp?themeid=176) Werken aan de Zorg

103

Werken aan de Zorg


4.3

De rol van patiëntenorganisaties83


4.3.1

De rol van patiëntenorganisaties Uit het bovenstaande blijkt dat patiëntenorganisaties andere rollen moeten gaan spelen in het nieuwe krachtenveld. De afgelopen jaren hebben verschillende organisaties de eerste stappen gezet voor het invullen hiervan. Een algemene eerste conclusie is dat verschillende partijen aangeven dat ze sinds de stelselwijziging ‘aan tafel zitten’. De oorspronkelijke rol van lotgenotencontact is verder uitgebreid met verschillende andere rollen, zoals betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar van keuze-ondersteunende informatie, gesprekpartner van zorgverzekeraars en -aanbieder, et cetera. Op deze manier weten patiëntenorganisaties invloed uit te oefenen op de inrichting van de zorg. In het nieuwe zorgstelsel is de rol van patiëntenorganisaties niet in een wettelijk kader geborgd. Patiëntenorganisaties worstelen daardoor in de praktijk veelal met het invullen van hun rol. Op welke manier kunnen zij zich het beste opstellen in het nieuwe krachtenveld met aanbieders en verzekeraars. De vertegenwoordigers van deze laatste twee partijen hebben de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het omvormen van hun organisaties om invulling te kunnen geven aan hun nieuwe rollen. Aan de kant van patiëntenorganisaties is dat tot nu toe veel minder expliciet ingevuld. De belangen in de patiëntenvertegenwoordiging zijn momenteel versnipperd, doordat zoveel organisaties zich ermee bezighouden. Momenteel is het zo dat de meesten invulling geven aan al deze rollen.

Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven, beoogt de stelselwijziging van 2006 meer vraagsturing. Goede zorgverlening hoort erop gericht te zijn dat zorgvragers kunnen participeren in de maatschappij en regie over hun eigen leven kunnen voeren. De centrale positie voor patiënten in de driehoeksrelatie zorgvrager-zorgaanbiederzorgverzekeraar is een belangrijke voorwaarde daarvoor. Zorgvragers moeten – naast de zorgverzekeraars – een tegenkracht bieden voor de zorgaanbieder. Deze moet voortkomen uit de keuzevrijheid van zorgvragers, dit stelt hen immers in staat eigen keuzen te maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als zorgaanbieders te sturen. Patiëntenorganisaties kunnen een belangrijke rol vervullen bij het invullen van de mogelijkheden om keuzes te maken. Ook voor hen betekent de invulling van deze rol een breuk met het verleden: van erkenning en aanwezigheid naar het vervullen van een proactieve rol84. Patiëntenorganisaties kunnen de vraagkracht versterken door invloed uit te oefenen op de publieke belangen ‘bevordering van kwaliteit’ en ‘toegankelijkheid van zorg’. Bevordering van kwaliteit is mogelijk door ervaringen van patiënten te bundelen, te verwerken en te gebruiken in het lobbyproces richting verzekeraars en overheid en op regionaal niveau richting zorgaanbieders. Toegankelijkheid van zorg kan door patiëntenorganisaties gestimuleerd worden door empowerment van de individuele consument. Bijvoorbeeld door het aanbieden van nieuwe dienstverleningsconcepten. Maar ook door ondersteuning te bieden aan patiënten waardoor zij via zelfmanagement in staat zijn verantwoordelijkheid en regie voor de eigen gezondheid te nemen. Het is echter de vraag in hoeverre zij invulling geven aan deze rollen en welke factoren hierop van invloed zijn.

Recente ontwikkelingen, waarbij patiëntenorganisaties flink worden gekort in hun subsidies, dwingt hen tot het maken van strategische keuzes. Een van de doelstellingen van deze kortingen is de organisaties te bewegen tot nauwere samenwerking. Enerzijds kan deze samenwerking een hoop opleveren als het gaat om het verstevigen van de rol van de zorgvrager. Anderzijds is het van belang dat er een visie is over hoe patiëntorganisaties gefinancierd dienen te worden voor het leveren van een structurele bijdrage aan kwaliteit van zorg. Krachtenbundeling door patiëntenorganisaties is van groot belang. De zorgvrager kan op verschillende manieren ondersteund worden door patiëntenorganisaties. Patiëntenorganisaties zouden zich krachtiger kunnen positioneren als zij zich richten op de specifieke rollen. Alleen op deze manier kunnen zij tegenwicht bieden. De RVZ noemt voor een sterke positie van de patiëntenorganisatie de volgende basisvoorwaarden:

83} 84}

104

Patiëntenorganisaties wordt in dit onderzoek breed gedefinieerd: patiënten-, gehandicapten- als ouderen organisaties. RVZ. 2010. PROactief. Een evaluatieonderzoek naar de kracht van DVN. Den Haag: RVZ Werken aan de Zorg

85} 105

Professionaliteit, onder meer door samenwerking met andere patiëntenorganisaties. Goede afstemming en samenwerking tussen patiëntenorganisaties leidt tot een sterkere vuist naar andere partijen. Representativiteit op basis van een goede relatie met de achterban. Onafhankelijkheid van patiëntenorganisaties ten opzichte van veldpartijen én overheid85.

RVZ. 2010. De patiënt als sturende kracht. Den Haag: RVZ Werken aan de Zorg



4.3.2

Om te komen tot een effectieve tegenkracht zijn een passende organisatie en adequate financiering van belang. Verschillende financieringsstromen stellen patiëntenorganisaties – in het licht van de recente ontwikkelingen – in staat om hun rol als tegenkracht goed in te kunnen vullen. Ten eerste is financiële afhankelijkheid van de achterban een goede prikkel om ‘klantgerichtheid’ te waarborgen. Financiële compensatie van andere partijen voor de inbreng van bijvoorbeeld ervaringsdeskundigheid is een mogelijkheid. Hierbij is het van belang dat onafhankelijkheid is gewaarborgd. Tot slot, is publieke financiering voor een structurele bijdrage aan kwaliteit van zorg op zijn plaats86.

Goede Voorbeelden: Patiëntenorganisaties

Reumapatiëntenbond “Met de reumamonitor kunnen mensen met reumatoïde artritis, net als ik, zelf thuis hun ziekteactiviteit en hun dagelijkse functioneren vastleggen. Zo kan ik met mijn arts en reumaverpleegkundige het verloop van mijn reuma goed blijven volgen.” Achtergrondinformatie

Een aantal organisaties heeft de stap van strategische keuzes inmiddels gemaakt. In een recent onderzoek concludeert de RVZ dat Diabetes Vereniging Nederland (DVN) een proactieve patiëntenorganisatie is. DVN heeft innovatiekracht en laat ondernemingszin zien. Zo roemt de RVZ de websites www.mijndiabetes.nl en mijnDVN.nl. Deze dragen bij aan de participatie van patiënten en het bereiken van nieuwe doelgroepen. Ook worden zorgverleners en zorgverzekeraars zo betrokken, wat de sturende kracht van de patiënt versterkt. Met de portal mijnDVN. nl bundelt de vereniging ook de krachten met andere patiëntenverenigingen. In de ‘goede voorbeelden’ werken we een aantal mooie voorbeelden van de rol van de patiëntenorganisatie binnen het nieuwe zorgstelsel uit.

De Reumapatiëntenbond maakt zich sterk voor een betere kwaliteit van leven van mensen met reuma. Zij streeft naar het bevorderen van goede voorlichting en zorgt ervoor dat de politiek en de gezondheidszorg beter rekening houden met mensen die een reumatische aandoening hebben. De activiteiten van de Reumapatiëntenbond richten zich ook op naasten van reumapatiënten, hulpverleners (in opleiding) en het publiek in het algemeen.

Aanleiding

Reumatoïde Artritis (RA) kent een grillig verloop waardoor het managen van ziekteactiviteit (de mate waarin de ziekte opspeelt) door de patiënt wordt bemoeilijkt. Grip krijgen op het leven met reuma hangt sterk samen met het inzicht in de aard en frequentie van klachten. De RA-patiënt beschikte niet over een tool om dit te managen. In het gesprek met de behandelaar vond de RA-patiënt het bovendien moeilijk om het verloop van ziekteactiviteit te specificeren. De patiënt wil wel betrokken zijn bij de behandeling maar beschikt niet over de middelen. Vanuit deze achtergrond is de Reumapatiëntenbond gestart met de ontwikkeling van de Reumamonitor. Deze ontwikkeling sluit ook nauw aan bij het streven van het ministerie van VWS om meer in te zetten op E-health en zelfmanagement in de zorg.

Manier van werken

De ‘Reumamonitor’ is een zelfscore internet tool voor iedereen met reumatoïde artritis. Door middel van de Reumamonitor zijn zij in staat om zelf hun ziekteactiviteit te meten en te volgen in de loop der tijd. Inzicht in hun ziekteactiviteit stelt hen in staat om – al naargelang het beter of slechter gaat – de behandeling aan te passen. De Reumamonitor is gebaseerd op de DAS-score en HAQ-vragenlijst en geeft een indicatie voor de ziekteactiviteit en het functioneren in het dagelijks leven. (In) zicht in het verloop van ziekteactiviteit leidt tot grip op het leven met reuma: patiënt empowerment.

86} 106

De Reumapatiëntenbond heeft er in 2007 bewust voor gekozen om een patiëntversie van de professioneel valide scoringstool DAS28 te ontwikkelen. De DAS28 is opgenomen in de Richtlijn RA. Deze scoringstool is bij de behandelaar (reumatoloog/ reumaconsulent) bekend en erkend. De keuze om de patiënt niet zomaar een tool in handen te geven, maar een tool die de behandelaar erkent, heeft invloed op de communicatie tussen patiënt en behandelaar. De patiënt komt beter voorbereid naar het gesprek, registraties van ziekteactiviteit kunnen worden overhandigd en de

RVZ. 2010. De patiënt als sturende kracht. Den Haag: RVZ Werken aan de Zorg

107

Werken aan de Zorg



Figuur 31

heeft vraaggerichtheid vooral betrekking op de mate waarin cliënten in staat worden gesteld om hun leven in te richten zoals ze dat zelf willen. Het beleid van de overheid draagt er steeds meer toe bij dat de patiënt deze positie kan innemen. Wel is het belangrijk dat ook behandelaars meegroeien/meedoen in deze ontwikkeling. Dit moet op een actieve manier gestimuleerd worden. Een knelpunt in de huidige inrichting van het zorgstelsel is dat er veel wordt verwacht van patiënten(organisaties), maar de structurele financiële ondersteuning om dit te realiseren in veel gevallen ontbreekt. Patiëntenorganisaties zijn afhankelijk van fondsen, veelal is financiering op project basis, hetgeen het structureel inbedden van kansrijke initiatieven bemoeilijkt. http://www.reumamonitor.nl

patiënt is actief betrokken bij zijn/haar behandeling. Begrip van ziekteactiviteit bij de patiënt resulteert in begrip van (het belang van) de behandeling. In 2009 heeft de Reumapatiëntenbond op een groot aantal bijeenkomsten van behandelaars en zorgverleners met hen gesproken over het belang van de Reumamonitor voor patiënten en over het voordeel dat zij er bij hebben als patiënten met RA de Reumamonitor (gaan) gebruiken.

Resultaten

Doelstelling van de Reumamonitor is dat patiënten inzicht krijgen in het verloop van de RA en in staat zijn hun dagelijks functioneren daarop aan te passen. Doordat patiënten worden toegerust om zelf hun reuma te monitoren en - indien noodzakelijk - bij te sturen, kan tijdig worden geanticipeerd, bijvoorbeeld in geval van een toename van klachten. Op lange termijn zal dat leiden tot een betere kwaliteit van leven. Uit wetenschappelijk onderzoek is naar voren gekomen dat het beter volgen van de ziekteactiviteit tot betere beheersing van de ziekte leidt. Deze effecten zijn nog niet specifiek in kaart gebracht voor de Reumamonitor, aangezien deze nog maar kort in gebruik is. Patiënten reageren zeer positief op het instrument, het geeft hen eindelijk iets in handen om in gesprek te gaan met hun behandelaar. Uit een draagvlakverkenning rond zelfscoring onder reumatologen en reumaconsulenten is gebleken dat circa 80% positief stond tegenover de inzet van zelfscoring.

Beleid overheid

De stelselwijziging heeft een positief effect gehad op de betrokkenheid van patiënten(organisaties). Zij kregen vaker en explicieter de gelegenheid om de positie van de patiënt te behartigen en te versterken. Meebeslissen over de inhoud van de zorg moet niet alleen afhangen van de assertiviteit en deskundigheid van de patiënt, patiënten moeten hierin ook worden ondersteund. In de langdurige zorg 108

Werken aan de Zorg

109

Werken aan de Zorg



Diabetesvereniging Nederland “Mijn diabetes: hét startpunt bij uw zoektocht naar informatie over voluit leven met diabetes.” Aanleiding

Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt voor goede zorg en een beter leven voor iedereen met diabetes. Ieder mens is uniek en ieder mens heeft andere behoeften als het om zorg gaat. DVN vindt dat de zorg moet aansluiten bij deze behoeften. Hier maakt de vereniging zich sterk voor. DVN is de grootste patiëntenvereniging van Nederland en werkt met een groot aantal zeer betrokken vrijwilligers. Zij organiseren onder meer lokale thema avonden en activiteiten.

Er zijn geen kosten aan het gebruik van de portal verbonden. Deze aanpak heeft consequenties voor de financiering, omdat het ook (nog) niet mogelijk was om het onder te brengen in reguliere financieringsstromen. Verschillende grote zorgverzekeraars waren zeer enthousiast over de portal en hebben vervolgens bijgedragen aan de financiering ervan. Daarnaast maken verschillende profielgestuurde pagina’s deel uit van de portal (o.a. informatie van farmaceuten) waardoor ook inkomsten binnen komen.

De activiteiten van DVN komen voort uit de wens om de kwaliteit van leven van mensen met diabetes te vergroten. Zij maken zich bijvoorbeeld hard voor goede verzekeringen zonder uitsluitingen vanwege diabetes en overleggen voortdurend met zorgverleners, overheid en zorgverzekeraars over de organisatie van de diabeteszorg. Bijvoorbeeld over de vergoeding van hulpmiddelen of over de eisen die gesteld worden aan het verlengen van rijbewijzen.

Resultaten

De resultaten van mijndiabetes.nl zijn nog niet gemeten. Het gebruik is wel in kaart gebracht, zonder reclame te maken hebben 18.000 mensen zich geregistreerd. De gemiddelde leeftijd van de gebruiker is 59,2 jaar. De internettoepassingen van DVN zijn zeer succesvol. In 2010 zijn de applicaties in de portal en de overige sites van DVN één miljoen keer bezocht en het aantal bezoekers groeit met de dag. In de verdere ontwikkeling worden de waardering van klanten en de effecten op gezondheid in kaart gebracht.

Werkwijze

In 2009 startte DVN een persoonlijke internetportal – www.mijndiabetes.nl – om patiënten te ondersteunen in het behoud van regie over hun eigen leven. Hier vinden mensen met diabetes alle informatie voor voluit leven met diabetes bij elkaar. Bijvoorbeeld informatie over activiteiten van DVN in de regio, zorgverzekeraars en hulpmiddelenleveranciers. Mijndiabetes.nl biedt een digitaal netwerk naar alle (wettige) mogelijke relaties die zich richten op de mensen met diabetes. Naast informatie vanuit de DVN worden ook een aantal commerciële activiteiten ontplooid, zoals de DVN webwinkel. Uiteindelijk bepaalt de klant waar hij wel of geen gebruik van maakt. De winst van DVN winkel investeert DVN in de doelen van de vereniging.

Toekomst

DVN richt zich op het verder uitbouwen van mijndiabetes.nl en op het uitbreiden naar andere (diabetes gerelateerde) chronische aandoeningen. De infrastructuur ligt klaar, er zijn koppelingen met zorgverleningssystemen en relaties met zorgverzekeraars. Deze kunnen relatief gemakkelijk worden uitgebreid naar andere aandoeningen.

Rol van beleid

Essentieel onderscheid met de andere portals gericht op zelfmanagement is dat deze portal is ontwikkeld door de patiëntenvereniging en niet door aanbieders. Het is geheel onder regie van de DVN en in eigen beheer ontwikkeld. Zelfmanagement wordt daarmee echt het domein van de patiënt: de invulling wordt niet voor hem bepaald, maar juist door hem. Mijndiabetes.nl is een totale digitale wereld: lotgenoten, zorgverzekeraars, alle winkels, onderzoek, interactieve televisie, forum, medisch dossier, eigen vereniging, et cetera. Koppeling met het huisartseninformatiesysteem (HIS) maakt het mogelijk om je eigen medische gegevens in te zien, nu alleen nog de diabetes gegevens. Een nieuwe ontwikkeling voor mijndiabetes.nl is dat mensen inzage krijgen in hun persoonlijk diabetesdossier. Dit wordt in de toekomst verder uitgebreid, ook worden digitale behandelplannen toegevoegd aan de portal.

110

Werken aan de Zorg

De stelselwijziging heeft de patiëntenverenigingen een andere rol gegeven. Mijndiabetes.nl is een vorm die laat zien dat deze rol ook echt opgepakt kan worden. De patiënt is daarbij uitgangspunt en er wordt interactie aangegaan met andere partijen: aanbieders en zorgverzekeraars. E-health is een goed instrument om de rol van de zorgvrager sterker neer te zetten. De overheid en zorgverzekeraars spelen hierbij een belangrijke rol. https://www.mijnzorgpagina.nl/diabetes

111

Werken aan de Zorg



Hart&Vaatgroep “Vaatkeurmerk stimuleert ziekenhuizen tot kwaliteitsverbetering.” Achtergrondinformatie

De Hart&Vaatgroep is een patiëntenvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten. De vereniging houdt zich zowel landelijk als regionaal bezig met: informatievoorziening, lotgenotencontact, leefstijl en bewegen en belangenbehartiging. Doel is om de positie van de patiënt in de zorgmarkt te versterken door transparant te maken wat er te halen valt voor de patiënt. De Hart&Vaatgroep doet dat met eigen projecten – zoals het Vaatkeurmerk – maar ook door deel te nemen aan grotere projecten – zoals Zichtbare Zorg, CQ-index en Kwaliteit in Zicht. Dat zijn allemaal projecten die leiden tot keuze-informatie voor de patiënt, verbeterdoelen voor de zorgaanbieders en inkoopinformatie voor de zorgverzekeraar.

Anderzijds biedt het Vaatkeurmerk ziekenhuizen de gelegenheid zich positief te onderscheiden. Ziekenhuizen worden hierdoor gestimuleerd hun kwaliteit te verbeteren. Bij de meest recente uitreiking van het Vaatkeurmerk hebben achttien ziekenhuizen aanpassingen gedaan om aan het Vaatkeurmerk te kunnen voldoen. Ziekenhuizen spannen zich in om aan de criteria te voldoen, hiermee stimuleert het Vaatkeurmerk ziekenhuizen tot verdere kwaliteitsverbetering. De criteria worden ook periodiek aangescherpt. De methodiek van het Vaatkeurmerk wordt ook uitgerold naar andere patiëntenorganisaties via het project Kwaliteit in Zicht.

Beroepsverenigingen

De Hart&Vaatgroep werkt samen met de beroepsverenigingen van vaatchirurgen en interventieradiologen. Het Vaatkeurmerk sluit dan ook aan bij eisen vanuit de beroepsgroep. Het Nederlands Genootschap voor Interventieradiologie stelt bijvoorbeeld een aantal eisen voor officiële registratie als interventieradioloog met de aantekening vasculair, deze zijn opgenomen in de eisen van het Vaatkeurmerk.

Manier van werken

De Hart&Vaatgroep heeft criteria ontwikkeld voor de behandeling van aandoeningen in de slagaders van benen, bekken, buik, aorta en hals. Ziekenhuizen die voldoen aan deze criteria krijgen het Vaatkeurmerk. Het primaire doel van het Vaatkeurmerk is vaatpatiënten inzicht geven in de kwaliteit van zorg die ziekenhuizen bieden. Op www.hartenvaatgroep.nl kunnen patiënten en verwijzers zien welke ziekenhuizen het Vaatkeurmerk hebben gekregen. Ook kunnen zij nagaan welke vaatbehandelingen ziekenhuizen uitvoeren en hoe vaak zij dit doen. Hierdoor kunnen vaatpatiënten een gefundeerde keuze maken in welk ziekenhuis zij behandeld willen worden. De criteria om in aanmerking te komen voor het Vaatkeurmerk worden periodiek in overleg met de beroepsgroepen aangescherpt. De aanscherping stimuleert ziekenhuizen aanpassingen te doen om alsnog in aanmerking te komen voor het keurmerk. Het Vaatkeurmerk versterkt de positie van zowel de patiënt als van het ziekenhuis. Ziekenhuizen krijgen inzicht in wat hun klanten belangrijk vinden in de geboden zorg en kunnen hun zorg daarop afstemmen.

De rol van de overheid

Het beleid van de overheid heeft ervoor gezorgd dat er projectsubsidies beschikbaar kwamen om het Vaatkeurmerk te ontwikkelen projecten te realiseren. Projectsubsidies hebben echter hun beperkingen als het gaat om de continuering van succesvolle initiatieven. Binnen het huidige zorgstelsel is het voor patiëntenorganisaties lastig om adequate financiering te verkrijgen en te borgen.

Zorgverzekeraars

Voor zorgverzekeraars is het belangrijk om te kunnen zien wat hun klanten (de patiënten) belangrijk vinden in de kwaliteit van het zorgaanbod en om te zien welke ziekenhuizen daaraan voldoen. Dit stelt hen in staat om hun inkoopbeleid daarop af te stemmen.

Resultaten

De resultaten van het Vaatkeurmerk zijn tweeledig. Enerzijds heeft het ertoe geleid dat vaatpatiënten en hun verwijzers inzicht hebben gekregen in het aanbod van de ziekenhuizen uitgesplitst naar specifieke aandoeningen of ingrepen. De website van het Vaatkeurmerk levert deze informatie vanuit patiëntenperspectief. Hierdoor kan de patiënt een bewuste keuze maken op basis van overzichtelijke en betrouwbare informatie.

112

Werken aan de Zorg

http://www.hartenvaatgroep.nl

113

Werken aan de Zorg



Alzheimer Nederland

en het aantal betrokken ketenpartners verschilt sterk. Belangenbehartigers van Alzheimer Nederland leveren systematisch input voor het inkoopbeleid van zorgkantoren en geven feedback aan aanbieders over de mate waarin het aanbod aansluit op de top drie van de doelgroep. Daarvoor organiseert Alzheimer Nederland panels en zet de dementiemantelzorgmonitor uit. Vanuit Alzheimer Nederland wordt in samenwerking met andere partijen gewerkt aan de Zorgstandaard Dementiezorg. Deze moet richting geven aan regio’s en ondersteuning bieden aan regionale integrale ketenzorg in aansluiting op de wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers.

“Casemanagement moet volgend jaar deel uitmaken van het totale aanbod van dementiezorg. Want mensen met dementie en hun naasten hebben veel behoefte aan een vast persoon die hun kan bijstaan in alle fasen van het ziekteproces. (Bussemaker 2010)” Achtergrondinformatie

Dementie komt in toenemende mate voor. Momenteel lijden ongeveer 250.000 mensen aan dementie. Naar verwachting zal dat aantal oplopen tot een half miljoen mensen na 2040. Hun zorgbehoefte vraagt inzet van een breed scala aan zorgaanbod, vanaf het ‘niet pluis gevoel’ tot en met palliatief terminale zorg. Zij worden veelal verzorgd door mantelzorgers, die onder grote druk staan. Het is dan ook van groot belang dat de zorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers goed georganiseerd wordt. Daaronder vallen bijvoorbeeld vroegsignalering, ziekte- en zorgdiagnostiek, trajectbegeleiding of casemanagement en mantelzorgondersteuning. Het is belangrijk dat deze vormen van zorg flexibel ingezet kunnen worden en goed op elkaar aansluiten. In 2008 ging het Programma Ketenzorg Dementie van start in zestien koploperregio’s. In 2010 is het programma verbreed naar het hele land.

Resultaten

De samenwerking in de keten op gebied van dementie heeft de afgelopen periode geleid tot verbetering van de samenhang rond het cliëntsysteem en tot verbetering van vooral die zorgvoorzieningen waarbij meerdere partijen betrokken zijn, zoals informatievoorziening, diagnose en casemanagement. In 2010 is in meer dan 40% van de 65 regio’s ketenvorming ontwikkeld. In 33% van de regio’s zijn stappen gezet in de richting van ketenzorg dementie. In 27% van de regio’s blijft de ontwikkeling achter. In bijna 90% van de regio’s is ketenzorg ingekocht door de zorgkantoren; zorgkantoren zijn in een groot aantal regio’s (46 van de 65) intensief betrokken bij de ketenzorg. In veel regio’s functioneren casemanagers in enige vorm, de invulling van de functie kan per regio nog verschillen. De resultaten zijn dusdanig positief dat Alzheimer Nederland het onderzoek aangrijpt om de landelijke invoering van ketenzorg verder te stimuleren.

Manier van werken

Het Programma Ketenzorg Dementie is in maart 2008 gestart. In het programma werken Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, VWS en ActiZ in een kernteam samen aan het realiseren van de vereiste samenhang in het zorgen welzijnsaanbod. Het doel is om in heel Nederland een structureel aanbod van samenhangende dementiezorg beschikbaar te hebben. Momenteel beschikt slechts de helft van de mensen met dementie over een diagnose. Dit betekent concreet dat Alzheimer eerder gediagnosticeerd wordt, een betere kwaliteit van zorg en meer variatie in het zorgaanbod voor mensen met dementie (vooral thuis).

Beleid overheid

Het beleid van de overheid heeft een belangrijke rol gespeeld in het mogelijk maken van het Programma Ketenzorg Dementie. Dit programma is een toonbeeld van samenwerking tussen patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders met als doel kwalitatief goede en betaalbare zorg te realiseren. Verschillende prikkels die zijn geïntroduceerd sinds de stelselwijziging dragen eraan bij dat deze partijen gezamenlijk dit doel willen en kunnen realiseren.

Het Programma Ketenzorg Dementie bestaat uit digitaal beschikbare informatie en praktische instrumenten – o.a. diagnostische instrumenten, methoden van trajectbegeleiding – om de zorg, het wonen en het welzijn van mensen met dementie en hun naasten te verbeteren of op peil te houden. De samenhangende dementiezorg wordt structureel gefinancierd uit de AWBZ, Wmo en Zvw. De zorgkantoren vervullen bij veel van de zorgketens een sturende en stimulerende rol door het stellen van inkoopvoorwaarden, bieden van financiële voordelen en het bieden van ondersteuning bij aanvragen voor subsidies (zorginkoopmodel). Verschillende zorgkantoren organiseren daarnaast (thema)bijeenkomsten voor regio’s om kennisuitwisseling te stimuleren87. Momenteel wordt de ketensamenwerking in de regio’s nog op verschillende wijze ingevuld. Het karakter van de samenwerking 87}

114

Het Programma Ketenzorg Dementie ervaart echter nog een aantal knelpunten. Ten eerste, door onder andere de pakketmaatregel AWBZ valt een groter deel van de begeleiding voor mensen met dementie buiten de AWBZ. De Wmo is echter nog niet voldoende op weg om die zorgvraag op te vangen. Daardoor vallen sommige zorgvragen tussen wal en schip en komt de integrale aanpak van dementie in gevaar. Deze beperking is niet in lijn met de wenselijke integrale inkoop van ketenzorg. Een ander verbeterpunt is de bekostiging van casemanagement. Centraal in de ketenzorg staat de casemanager, die het contact onderhoudt met de cliënt. De casemanager houdt de vinger aan de pols, ondersteunt het cliëntsysteem, en kan passend en flexibel maatwerk arrangeren, opdat cliënt en mantelzorger het zo goed en gewenst mogelijk (thuis) volhouden. Het is dan ook nodig dat het casemanagement integraal als prestatie bekostigd wordt.

NPCF en Alzheimer Nederland. Ketenzorg dementie vanuit cliëntperspectief. Bevindingen eerste meting Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie. Onderdeel van de Cliëntenmonitor Langdurige Zorg. Mei 2010 Werken aan de Zorg

http://www.alzheimer-nederland.nl 115

Werken aan de Zorg

Werken in de Zorg


5.1

5 Vraagsturing op patiëntniveau (micro)

Sturing door de patiënt Gereguleerde marktwerking vereist een kritische opstelling van verzekerden en patiënten ten aanzien van de prijs en kwaliteit van de geleverde diensten. In overeenstemming met de grotere verantwoordelijkheid die aan zorgvragers wordt toegekend, worden de verzekerden hiertoe geprikkeld door het betalen van een (deels) nominale premie aan hun verzekeraar en soms eigen betalingen bij zorggebruik. Op bepaalde zorgdeelmarkten zal zelfs sprake kunnen zijn van directe sturing door de patiënt als deze, bijvoorbeeld door middel van een persoonsgebonden budget, zelf de gewenste zorg koopt. Eventueel kunnen zorgvragers, om meer marktmacht te mobiliseren, collectief optreden, bijvoorbeeld in de vorm van patiëntenorganisaties die voor hun leden bepaalde zorg inkopen. Het specifieke karakter van deze zorg kan ook samenhangen met de culturele en levensbeschouwelijke identiteit van een groep zorgvragers. Andere vormen van bundeling van krachten kunnen gelegen zijn in het inschakelen van professionele zorgbemiddelaars of in het contracteren van bepaalde verzekeringsarrangementen voor werknemers door werkgevers88.

5.1.1

De kiezende zorgvrager De zorgvrager heeft een centrale rol toegewezen gekregen als het gaat om sturing in het nieuwe zorgstelsel. Dit is onder meer af te leiden uit het feit dat de zorgvrager in de WCZ het recht heeft gekregen op keuze-informatie. Dit illustreert de omslag in het denken over de regie en sturing van de zorg; de overgang van aanbod- naar vraagsturing. Ook hier is het de vraag of zorgvragers de afgelopen jaren in staat zijn gebleken om deze rol in te vullen. De afgelopen jaren hebben er verschillende onderzoeken plaatsgevonden om hier een antwoord op te vinden. Het invullen van de rol van de kiezende zorgvrager impliceert dat er verschillende stappen moeten worden gezet. Allereerst is het van belang dat er informatie over de kwaliteit van de zorg beschikbaar is, om dit te realiseren moet informatie over de prestaties van zorgaanbieders inzichtelijk worden gemaakt. Transparantie is daarmee cruciaal voor functioneren van het nieuwe zorgstelsel. De afgelopen jaren zijn er verschillende initiatieven, zoals CQ Index en Zichtbare Zorg, gestart om dit inzichtelijke te maken. De beschikbaarheid van informatie is echter onvoldoende; het gaat er immers niet alleen om dat er gegevens zijn zoals ZiZo indicatoren en de CQ index, het gaat er ook om in welke mate de zorgvrager in staat is deze gegevens te gebruiken.

88}

116

Werken aan de Zorg

117

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod: Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers Werken aan de Zorg



Zorgvragers moeten ook toegang hebben tot geobjectiveerde, betrouwbare, vergelijkbare en begrijpelijke informatie over de prestaties van de zorgaanbieders. Daarbij gaat het niet alleen om prestaties in termen van structuur (bijvoorbeeld omvang en kwalificatie van het personeel) en proces (bijvoorbeeld aantal behandelingen per jaar en bejegening van patiënten), maar ook om resultaten of uitkomsten in termen van bijvoorbeeld mortaliteit, aantal infecties en heropnames of patiënttevredenheid. Zonder deze informatie kunnen zorgvragers hun signaalfunctie richting zorgaanbieders niet waarmaken. Verruiming van keuzemogelijkheden zonder toegang tot relevante informatie is immers een lege huls. Zorgconsumenten moeten een weloverwogen keuze (informed choice) kunnen maken89. Tot op heden is dit nog onvoldoende van de grond gekomen.

behoefte aan informatie kan dus ook sterk verschillen tussen zorgvragers. Sommige patiënten zoeken vooral informatie over de mogelijkheden van snelle behandelingen, terwijl anderen meer geïnteresseerd zijn in mogelijke risico’s en complicaties, en weer anderen in goede zorg begeleidende informatie. Zorgvragers leggen dus verschillende accenten94. Daarnaast kan de aanwezigheid van informatie ook zorgen voor verwarring. Een recent voorbeeld hiervan is de keuze voor een aanbieder waar het gaat om borstkanker. CZ kondigde op basis van onderzoek aan dat zij in een zestal ziekenhuizen de borstkankerzorg niet meer gingen contracteren. Aan de andere kant voldeden vier van deze ziekenhuizen aan de kwaliteitsstandaarden van de IGZ, had één ziekenhuis dat jaar het TopZorgpredicaat van Menzis gekregen en een lintje ontvangen van de Nederlandse Vereniging van Borstkankerpatiënten. De oorzaak hiervan is dat er verschillende criteria en uitgangspunten worden gehanteerd: minimumnormen, volumenormen, et cetera. Er is een hoop gebeurd op het vlak van transparantie en keuzemogelijkheden, echter van een directe invloed van keuzes van zorgvragers als tegenmacht is echter geen sprake. Het openbaar maken van kwaliteitsinformatie van zorginstellingen beïnvloedt dus met name hun eigen gedrag, vooral uit angst voor reputatieschade95.

Inmiddels is er in Nederland op verschillende vlakken onderzoek gedaan naar het gebruik van keuze-informatie door zorgvragers. Uit onderzoek naar de keuze voor een apotheek of huisarts blijkt dat verzekerden gevoelig zijn voor zowel financiële als kwaliteitsprikkels90. Onderzoek onder mensen met knieartrose, mensen met een chronische depressie, en mensen met Alzheimer en hun familieleden laat zien dat prestatie-indicatoren (kwaliteitsaspecten) voor deze patiëntengroepen cruciaal zijn bij het kiezen van een zorgverlener. In dit onderzoek wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten consumenten: in-controle consumenten (zij gaan zelf actief op zoek naar informatie) en passieve patiënten (zij vertrouwen op de deskundigheid van de huisarts en medisch specialist)91. Er is echter nog weinig bekend over de mate waarin zorgvragers in de praktijk gebruik van informatie over de kwaliteit van zorg. Er zijn signalen dat zorgvragers vaker op zoek gaan naar informatie over de kwaliteit van de zorg, maar de onbeantwoorde vraag blijft in hoeverre zij zich hier daadwerkelijk door laten leiden92. Literatuurstudie laat zien dat minder dan 5 procent van de patiënten aangeeft in real life situaties (dus niet in een laboratoriumsetting) door kwaliteitsinformatie te zijn beïnvloed93. De onderzoekers schrijven dit resultaat onder meer toe aan het feit dat slechts weinig patiënten met deze informatie bekend waren. Verder zou de informatie moeten worden vereenvoudigd, omdat zij voor de doorsnee zorgvrager vaak lastig te begrijpen valt. De kwaliteit van de keuze-informatie speelt hierbij een belangrijke rol. Uit het onderzoek van Groenewoud blijkt al dat er verschillende consumenten zijn. De 89}

90} 91} 92} 93}

118

Algemeen kan geconcludeerd worden dat zorgvragers wel meer en vaker op zoek gaan naar informatie, maar de invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke keuzegedrag is twijfelachtig c.q. zeer beperkt. Hierbij speelt mee dat de kwaliteit van de keuze-informatie nog onvoldoende is.

5.1.2

Iedereen die door een ziekte, handicap of ouderdom AWBZ zorg nodig heeft, komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (pgb). Hiermee kunnen zij zelf hun hulpverlener kiezen, bepalen op welk moment de zorg wordt verleend en welke AWBZ functies zij inkopen. Dat hoeven niet de geïndiceerde functies te zijn. Het aantal mensen dat kiest voor een pgb is de afgelopen jaren enorm toegenomen. Eén op de zes Nederlanders die langdurende zorg nodig hebben, kiest voor een pgb. Deze groei duidt op een toenemende behoefte bij veel zorgvragers om zaken als thuiszorg en residentiële zorg zoveel mogelijk in eigen regie te houden. Eén op de drie budgethouders koopt met zijn pgb uitsluitend zorg in bij mantelzorgers. Eén op drie koopt zorg in bij zowel mantelzorgers als professionele hulpverleners of zorginstellingen. De rest koopt uitsluitend zorg in bij zorginstellingen.

Maarsse, H. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam Groenewoud, S. 2008. It’s your choice. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg. Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R (2009). Public reporting in health care: how do consumers use quality-of-care information? Medical Care 47(1): 1-8. Werken aan de Zorg

Kiezen in de langdurende zorg

94}

95}

119

De Boer D, Hendriks M, Damman O, Spreeuwenberg P, Rademakers J, Delnoij D, Van der Molen-Arts D. 2007. Ervaring van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars, Utrecht: NIVEL en CKZ Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie voor de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit van Tilburg/Tranzo, 2007 Werken aan de Zorg


Figuur 32


Aantal budgethouders in de AWBZ (incl. Wmo), 2007-2009

De overheid heeft gekozen om een streep te zetten door het pgb voor alle extramurale zorg (zie figuur XX). De keuze om alleen nog pgb’s te verschaffen aan mensen met een verblijfsindicatie is beperkt, maar het onderscheid tussen de groep waar het pgb wel tot een (aantoonbaar) uitstel of voorkomen van intramurale zorg leidt en de groep waar dit niet het geval is, is op dit moment niet inzichtelijk. Het is dus een uitdaging waar de grens te leggen in de afweging tussen betaalbaarheid en keuzevrijheid, waarbij beide zo maximaal mogelijk kunnen worden ingevuld.

Figuur 33

Indeling pgb houders

Figuur 34

Verdeling pgb houders over de functies

De pgb-regeling is in het leven geroepen om de keuzevrijheid van patiënten te vergroten en waar mogelijk patiënten (langer) thuis te laten wonen, waarmee de regie over het eigen leven ondanks beperkingen wordt bevorderd. Ook biedt het pgb de mogelijkheid om de vertrouwde hulp te behouden, ook als gemeenten in het kader van de Wmo aanbestedingen maken met andere organisaties. In vergelijking met zorg in natura is het gebruik van een pgb bovendien vaak goedkoper. In een recent onderzoek concludeert het CPB dat – deze positieve aspecten in ogenschouw nemend – het wenselijk is dat het aantal pgb-houders toeneemt96. Idealiter wordt de mogelijkheid tot een pgb aangeboden aan iedereen waar een pgb doelmatig wordt ingezet. Dit kan zijn door het uitstellen c.q. voorkomen van intramurale zorg. Door een pgb beschikbaar te stellen voor alle extramurale AWBZ zorg is deze onvoldoende doelmatig als gevolg van de aanzuigende werking van de regeling zoals hierboven beschreven. In figuur 6.2 is schematisch weergegeven hoe pgb houders en hun zorggebruik ingedeeld kunnen worden. Het aantal pgb houders voor intramurale zorg bedraagt 13.000 (10% van het totaal). De overige 117.000, wat 90% van alle pgb-houders is, behoren echter tot pgb houders binnen de extramurale zorg. De kunst is om de kwadrant linksonder, pgb voor extramurale zorg die intramurale zorg niet (aantoonbaar) voorkomt te destilleren en alleen aan deze patiënten niet langer een pgb te bieden.

96}

120

Sadiraj K, Oudijk D, Van Kempen H, Stevens J. 2011. De opmars van het pgb: De ontwikkeling van het persoonsgebonden budget in nationaal en internationaal perspectief. Den Haag: CPB Werken aan de Zorg

121

Werken aan de Zorg


5.1.3


Kiezen voor een zorgverzekeraar Sinds de invoering van de Zvw kunnen consumenten niet alleen kiezen voor een zorgaanbieder, maar ook voor hun zorgverzekeraar. In deze wet staat dat elke verzekerde het recht om voor wat betreft de basisverzekering aan het eind van het jaar naar een andere verzekeraar over te stappen. Dit is niet de enige keuze die een verzekerde moet maken. Er dient gekozen te worden voor de aard van de polis (natura, restitutie of mengvorm), een eigen risico (tot maximaal 500 euro). Een verzekerde kan daarnaast kiezen voor een polis met voorkeuraanbieders of een selectief aanbod van zorgaanbieders. De keuzevrijheid van verzekerden wordt ondersteund door een keur aan rechten en plichten aan de kant van de zorgverzekeraar, zoals de acceptatieplicht van zorgverzekeraars en het verbod op premiedifferentiatie. De afgelopen jaren is ook de keuze voor een zorgverzekeraar een dankbaar onderwerp geweest van onderzoek. Ook hier blijkt dat de wettelijke mogelijkheid van keuzevrijheid iets anders is dan het daadwerkelijke gebruik van die vrijheid in de zorgpraktijk. In 2005 is bijna 20% van de verzekerden overgestapt; in de jaren daarna schommelde het percentage overstappers rond de 4%. In 2011 is het aantal overstappers voor het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: het aantal overstappers is gestegen van 3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Dit betekent dat ruim 900.000 mensen zijn gewisseld van verzekeraar. Voornamelijk personen tussen de 18 en 44 jaar stappen over. Ouderen stappen het minst vaak over97. De keuze om over te stappen is voornamelijk gebaseerd op de hoogte van de premie en de service van de zorgverzekeraar, niet op de kwaliteit van de inkoop van de zorgverzekeraar98. Misschien tegen de verwachting in stappen chronisch zieken relatief even vaak over als niet- chronisch zieken99. De groei per zorgverzekeraar wisselt sterk.

Daarnaast blijkt dat slechts 6 procent van de verzekerden voor een eigen risico kiest. De naturapolis is het meest in trek bij verzekerden. Het marktaandeel van op specifieke doelgroepen gerichte polissen zoals de antirokerspolis, polissen met selectieve contractering en polissen voor specifieke patiëntengroepen is tot dusver heel beperkt gebleven101. Onderzoek laat verder zien, dat 89% van de verzekerden één of meer aanvullende verzekeringen heeft afgesloten102. Ondanks het geringe percentage verzekerden dat overstapt laat recent onderzoek zien dat publiek beschikbare kwaliteitsinformatie over zorgverzekeraars (CQI index) een significant effect heeft op de kans dat verzekerden naar een andere verzekeraar overstappen103.

Figuur 35

Percentage overstappers per jaar104

Om consumenten in staat te stellen te kunnen kiezen voor een zorgverzekeraar, moet de keuze-informatie aansluiten bij de wensen en behoeften van mensen. Uit recent onderzoek blijkt echter dat mensen de hoeveelheid informatie over servicescores voor zorgverzekeraars op www.kiesBeter.nl over het algemeen veel vinden. Tegelijkertijd hadden de meeste mensen behoefte aan aanvullende informatie. Hetzelfde onderzoek laat zien dat er een aantal effectieve methoden zijn om keuzeinformatie aan te bieden om consumenten te ondersteunen in hun keuze100. Deze worden komend jaar toegepast op de site van kiesbeter.nl, het is dus nog onbekend of dit ook daadwerkelijk leidt tot een toename van het keuzegedrag bij verzekerden.

97} 98} 99} 100}

122

Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011 Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel De Jong et al, 2008 Damman O, Hendriks M, Delnoij D. 2010. Keuze-informatie over patiëntenervaringen: aanbevelingen en dilemma’s. TSG. 88(7), 396-405 Werken aan de Zorg

101} 102} 103} 104} 123

NZa, 2009a Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011 Boonen L, Laske-Aldershof T, Schut F. 2009. Het effect van CQ informatie op de keuze voor een verzekeraar. Rotterdam: iBMG Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011 Werken aan de Zorg


5.1.4

Trend: Reistijd


Figuur 37

Bij de – vroeger heersende - veronderstelling dat alle ziekenhuizen zo goed als alle zorg aanbieden en de kwaliteit van zorg goed is, is het logisch dat de keuze voor een ziekenhuis wordt gebaseerd op de fysieke locatie van de instelling. De meest voor de hand liggende keuze is de zorginstelling die het dichtst bij huis is. Toenemende sturing van de patiënt betekent echter dat deze ideeën steeds meer veranderen. Kwaliteit van zorg en verschillen tussen aanbieders zijn steeds zichtbaarder voor de patiënt. Dit resulteert er in dat de keuze voor een zorginstelling, naast bereikbaarheid, ook op andere factoren wordt gebaseerd. Het kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit en service belangrijker zijn dan de afstand. De hypothese hierbij is dat dit zich uit in een toegenomen gemiddelde reistijd.

De gemiddelde reistijd van het adres waar iemand woont tot aan het dichtstbijzijnde ziekenhuis in Nederland is 14 minuten.106 Internationaal onderzoek wijst uit dat aantoonbaar betere kwaliteit van zorg leidt tot de bereidheid om verder te reizen dan naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De NMA heeft in 2005 onderzoek gedaan naar de reisbereidheid van patiënten in Nederland. Kwaliteitsindicatoren worden belangrijker gewaardeerd en reistijd relatief laag. Uit de resultaten blijkt dat patiënten bereid zijn om 24% langer te willen reizen naar een ziekenhuis met een reputatie die 10% beter is.107 Het gaat in dit onderzoek slechts om reputatie, daarom zal de reisbereidheid op basis van aantoonbare kwaliteitsverschillen hoger liggen dan 24%. Toenemende transparantie van kwaliteit zorgt ervoor dat de aantoonbaarheid van kwaliteitsverschillen toeneemt, en logischerwijs ook de reistijd.

Onder reistijd wordt verstaan de gemiddelde reistijd van de postcode waar de patiënt woonachtig is tot aan de postcode waar de patiënt zorg ontvangt. Om dit te toetsen is de gemiddelde reistijd voor een aantal aandoeningen/verrichtingen geanalyseerd. Onderstaande alinea geeft de resultaten van de reistijd analyse.

Figuur 36

Voorbeelden per zorgverleningssegment

Vierdeling in de zorg

Figuur 38 laat de gemiddelde reistijd voor de behandeling van CVA, borstkanker, cataract en reuma zien. Hieruit blijkt dat in 2006 vooral reuma een uitschieter is en gemiddeld een hogere reistijd (19 minuten) heeft dan de andere aandoeningen. De overige drie aandoeningen liggen met ongeveer 17 minuten reistijd dicht bij elkaar. Reuma is een chronische aandoening waarbij naar het model van Weinstock de medische urgentie laag is en de sturing door de patiënt hoog. De behandeling van reuma is een laag complexe, hoog volume behandeling die in veel zorginstellingen wordt aangeboden. Een hogere reistijd kan daarom duiden op actief keuzegedrag van de patiënt. CVA daarentegen is een acute aandoening waarbij de medische urgentie hoog is en de sturing door de patiënt daardoor lager. Dit is terug te zien in de laagste reistijd van de aandoeningen en tevens een relatief stabiele trend. Met 16,5 minuut als gemiddelde reistijd benadert CVA het meest de gemiddelde reistijd van 14 minuten tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

De keuze voor de aandoeningen/verrichtingen is gebaseerd op de verschillende segmenten van zorgverlening die Weinstock onderscheidt (figuur 36).105 Wanneer de medische urgentie hoog is, is de sturing door de patiënt laag. Andersom, wanneer de medische urgentie laag is, is de sturing door de patiënt hoog. De segmenten van zorgverlening, acuut, urgent, electief en chronisch, hebben verschillende mate van sturing door de patiënt. Deze verschillen zijn waarschijnlijk terug te zien in de gemiddelde reistijd. Voor elk segment is een keuze gemaakt voor een aandoening c.q. verrichting die veel zorginstellingen aanbieden (zie figuur 37).

106} 107}

105} 124

Weinstock, J.B.L. 2005. Vierdeling in de Zorg Werken aan de Zorg

125

Boston Consultancy Group (2010) Kiezen voor kwaliteit: Portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten Nederlandse Mededingingsautoriteit (2005) Besluit betreffende zaak 3897 / Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis GooiNoord: vergunningfase. Werken aan de Zorg



Voor cataract is een duidelijk stijgende trend te zien, waarbij de reistijd met 9% is gestegen tussen 2006 en 2009. Oogheelkunde wordt vaak gezien als een specialisme dat bij uitstek patiënten kan motiveren afstanden te reizen. Bijvoorbeeld cataract behandelingen zijn niet per se gebonden aan het ziekenhuis, en specialisatie op dit specialisme komt steeds meer voor. Het oogziekenhuis in Rotterdam is een voorbeeld van een ‘centre of excellence’ op het gebied van oogheelkunde.

de verschillende leeftijdscategorieën. Onderstaande twee figuren laten de reistijd per leeftijdscategorie zien voor borstkanker en cataract. Uit de figuren blijkt dat de gemiddelde reistijd bij de laagste leeftijdscategorie het hoogst is, wat betekent dat zij gemiddeld hun zorg verder weg ontvangen dan hogere leeftijdscategorieën. Naarmate de leeftijd oploopt, neemt de gemiddelde reistijd af. Variatie tussen de leeftijdscategorieën is aanzienlijk, tot 30% langere reistijd bij de laagste leeftijdscategorie ten opzichte van de hoogste. De verandering in gemiddelde reistijd is echter niet per definitie groter in lagere leeftijdscategorieën.

Ten slotte, voor borstkanker is mogelijk een licht stijgende trend te zien, de gemiddelde reistijd is echter nog een stuk lager dan voor reuma en cataract. Van sturing door de patiënt is bij borstkanker vooralsnog geen sprake.

Figuur 38

Figuur 39

Gemiddelde reistijd borstkanker per leeftijdscategorie

Figuur 40

Gemiddelde reistijd cataract per leeftijdscategorie

Gemiddelde reistijd CVA, borstkanker, cataract en reuma108

Verschillende factoren liggen ten grondslag aan keuzegedrag van de patiënt. Zoals eerder werd genoemd laat onderzoek zien dat patiënten bereid zijn verder te reizen voor aantoonbaar betere kwaliteit. Aantoonbaar betekent dat de informatie verkrijgbaar en begrijpelijk moet zijn. De laatste jaren is in toenemende mate kwaliteitsinformatie beschikbaar, waarbij internet een grote rol speelt. Internet is een bron van informatie, zowel op het gebied van uitkomsten van zorg als patiënt ervaringen. Een andere factor die meespeelt in de keuze voor een zorginstelling is de mobiliteit van de patiënt. Indien langere afstanden afleggen niet of minder mogelijk is, zal sneller voor de dichtstbijzijnde zorginstelling worden gekozen. In de verschillende leeftijdscategorieën van patiënten zijn verschillen ten opzichte van zowel de mobiliteit als de beschikbaarheid van informatie. Jonge mensen hebben over het algemeen betere toegang tot internet en andere informatie bronnen, en kunnen zich makkelijker verplaatsen. Ook speelt er een cultuurverandering mee, waarin jonge mensen steeds mondiger worden en zich actiever opstellen in het keuzeproces. In dit licht is het aannemelijk dat er verschillen zijn in de reistijd in 108} 126

Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus Werken aan de Zorg

127

Werken aan de Zorg


5.1.5


Goede Voorbeelden: Zorgvrager

kunnen administratieve processen worden geoptimaliseerd, waardoor tijdswinst en minder fouten gerealiseerd worden. Tegelijkertijd verbetert de dienstverlening richting huisartsen, en zijn zij minder tijd kwijt met de aanvraag zelf.

ZorgDomein “Ik wil niet meer zonder!” (Huisarts)

3.

Aanleiding

De doorontwikkeling van telezorg is speerpunt voor 2011. Het doel is om expertise die aanwezig is in de 2e en 3e lijn eenvoudig en gestructureerd beschikbaar te maken voor huisartsen. Telezorg gaat onnodige, maar ook te late verwijzingen tegen.

Eind jaren ’90 waren er lange wachtlijsten voor behandeling in het ziekenhuis. Daarnaast ontbrak het aan transmurale afspraken. Dit zorgde voor dringende behoefte aan afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Om deze problemen het hoofd te bieden is in de regio Leiden een grootschalig verwijzingsproject opgezet, de grondlegger van het latere ZorgDomein. Sinds 2000 kunnen regio’s verwijsinformatie en -afspraken opslaan in de verwijs-, aanvraag- en telezorgapplicatie van ZorgDomein. De applicatie heeft tot doel de kwaliteit en de efficiëntie van het verwijs, aanvraag- en zorgproces te verbeteren.

4.

ZorgDomein is een internet-based verwijs- en aanvraagsysteem waarmee huisartsen elektronisch, via een landelijke applicatie kunnen verwijzen naar alle zorginstellingen die op het systeem zijn aangesloten. Het systeem ondersteunt het zorgproces en de bijbehorende communicatie tussen de eerste, tweede en derde lijns zorgverleners. De betrokken partijen zijn huisartsen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, ZBC’s, diagnostische centra, laboratoria en andere zorginstellingen. ZorgDomein kan worden onderverdeeld in vier kernonderdelen.

Verwijzen

Zorgaanbiedersgids De Zorgaanbiedersgids (ZAG) is bedoeld voor het zoeken, vinden en communiceren binnen de eerste lijn. Het veld had de vraag naar een volledig en actueel overzicht van zorgaanbieders in de regio. De ZAG is een nieuw ontwikkelde module en komt tegemoet aan deze vraag. Momenteel loopt een pilot met de ZAG in Friesland en waarschijnlijk wordt de ZAG volgende jaar landelijk uitgerold. In de gids staat een overzicht van de zorgverleners, waarbij namen en adressen vermeld zijn, maar ook een foto, praktijkkenmerken en specialisaties van zorgaanbieders. De ZAG geeft aanbieders de mogelijkheid zich te onderscheiden, meer specifieke patiënten aan te trekken en hun aanbod onder de aandacht brengen. Het vormt een etalage voor zorgaanbieders, maar ook voor (potentiële) cliënten doordat de praktijk op een publieksdeel wordt gepubliceerd.

ZorgDomein

1.

Telezorg

Figuur 41

ZorgDomein heeft koppelingen met alle Huisarts Informatie Systemen (HISsen). De verwijzer benadert ZorgDomein dan ook rechtstreeks vanuit het HIS tijdens het consult met de patiënt. Na de keuze voor de verwijsreden, toont ZorgDomein het zorgaanbod, de trajecten van de verschillende zorginstellingen, de geldende verwijsafspraken en de actuele toegangstijden. Patiënten kunnen met de verwijzer meekijken naar het aanbod en actief participeren in het selectieproces. Een keuze van patiënt en huisarts voor een zorgaanbieder wordt gevolgd door het volledig elektronisch afhandelen van de verwijsbrief, aanvraagformulieren en patiënteninformatie. Door goede verwijzing is een patiënt goed geïnformeerd en voorbereid als hij bij de juiste hulpverlener op het juiste spreek uur komt. Hierdoor worden onnodige bezoeken en consulten voorkomen en ervaart de patiënt een hoger niveau van service.

2.

Aanvragen De huisarts kan (eerstelijns) diagnostiek aanvragen via ZorgDomein. Alle aanvraagformulieren zijn digitaal beschikbaar en zijn al gedeeltelijk ingevuld met gegevens uit het Huisarts Informatiesysteem (HIS). Door digitalisatie van de aanvragen wordt het aantal foutieve of onvolledige aanvragen sterk verminderd. Ook

128

Werken aan de Zorg

129

Werken aan de Zorg



Medischegegevens.nl

Resultaat

Om te werken met ZorgDomein moeten zorginstellingen en verwijzers in een regio nauw samenwerken en duidelijke afspraken maken. Dit zorgt voor een vorm van transparantie die eerder nooit aanwezig was. Voor alle partijen is nu meer invloed en inzicht in wachtlijsten en vervolgzorg. Rapportages worden tijdig, volledig en juist ingevuld, waardoor minder fouten en slechte verwijzingen gebeuren. Een andere manier om de kwaliteit van zorg te verbeteren is de mogelijkheid om standaarden (bijvoorbeeld op het gebied van diagnostiek) te verwerken in het systeem. Dit zorgt voor garantie van kwaliteit, niemand kan er omheen. Deze kwaliteitsverhoging en transparantie gebeurt op het cruciale moment van verwijzen, en de verwijzer kan zijn poortwachtersfunctie beter uitoefenen. Ook voor de patiënt betekent het meer inzicht en participatie in het verwijzingsproces. Patiënten brengen geen onnodige bezoeken aan zorginstellingen en ervaart een kortere wachttijd. Onderstaande figuur geeft de reductie in aantal bezoeken weer door het maken van combinatie afspraken.

“De patiënt bepaalt zelf wie er inzage mogen hebben in zijn dossier.” Achtergrondinformatie

In 2006 is gestart met de ontwikkeling van Medischegegevens.nl, een initiatief van vaatchirurg Dr. Alexander de Vries en medicus/ondernemer Dr. Geert Kampschöer. Bij de ontwikkeling zijn verschillende partijen betrokken, zoals juristen, VWS, CBP, maar ook de medisch specialisten, patiëntenvereniging en ICT experts. Medischegegevens.nl voldoet aan de eisen gesteld in de WGBO, WBP en NEN 7510 normering. Sinds 2008 is Medischegegevens.nl ondergebracht in een vennootschap om de volgende stap te kunnen zetten: opschaling naar andere regio’s en zorgorganisaties. In 2009 is gestart met een pilot in het Medisch Centrum Haagladen (MCH). Inmiddels zijn de volgende organisaties aangesloten MCH (locaties Westeinde, en Antoniushove), Apotheek Havinga, Apotheek Veen (Hoofddorp), Fysiotherapie Transvaal en Multi Fysio. Momenteel zijn er ruim 7.200 actieve gebruikers van Medischegegevens.nl.

Rol van beleid

De principes van ZorgDomein sluiten nauw aan bij de huidige speerpunten van het overheidsbeleid: reductie van kosten, verhogen van doelmatigheid en stimuleren van transparantie. Door de zorgverzekeringswet is het aanbod losgelaten en wordt zorg meer functioneel bekeken. ZorgDomein was hierin al een voorloper. Daarnaast is door toenemende specialisatie behoefte aan informatie, en is door de toetreding van nieuwe instellingen op de zorgmarkt een gebrek aan overzicht en informatie, waarin ZorgDomein uitkomst kan bieden.

Manier van werken

Medischegegevens.nl geeft patiënten direct toegang tot hun eigen medische gegevens. Een patiënt die wil meedoen, meldt zich kosteloos aan via haar zorgverlener. Daar vindt ook direct de identificatie plaats. Vervolgens verzoekt medischegegevens.nl het ziekenhuis om in opdracht van de patiënt diens gegevens online ter beschikking te stellen. Via een veilige internet-omgeving met een SMS code, kunnen patiënten hun eigen gegevens inzien, zoals brieven, verslagen, medicatie, laboratoriumuitslagen en röntgenbeelden. Het systeem wordt elke 24 uur geactualiseerd. De patiënten bepalen tevens zelf welke andere personen en artsen de gegevens ook mogen inzien.

http://www.zorgdomein.nl

1.

130

Werken aan de Zorg

131

Medischegegevens.nl berust op drie pijlers:

Medische gegevens zijn altijd en overal voor de patiënt beschikbaar, en daarmee voor zijn behandelaar op dat moment.

2.

Het inzicht hebben in de eigen medische gegevens geeft de patiënt vertrouwen en bevordert zelfmanagement waardoor de behandeling beter verloopt, minder fouten worden gemaakt en er minder aanspraak op de zorg wordt gemaakt.

3.

De behandeling van de patiënt wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek met de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het behandeleffect is tegen lagere kosten.

Werken aan de Zorg



Resultaten

Doelstelling van Medischegegevens.nl is betere zorg tegen lagere kosten. De premisse hierachter is dat inzicht in de eigen medische gegevens de patiënt vertrouwen geeft en zelfmanagement bevordert. Hierdoor verloopt de behandeling beter, worden er minder fouten gemaakt en neemt de aanspraak op de zorg af. De behandeling van de patiënt wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek met de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het behandeleffect is tegen lagere kosten. De eerste resultaten komen momenteel voor handen. Uit eigen onderzoek uit 2010 komt naar voren dat patiënten inzicht in hun medische gegevens bijzonder waarderen. 50% geeft een rapportcijfer 8 of hoger en 80% hoger dan een 7,80% heeft of wil medischegegevens.nl aan vrienden of familie aanbevelen. Men vindt het vooral erg fijn om thuis het een en ander na te kunnen lezen en dan eventueel meer informatie na te zoeken, zodat men beter voorbereid op het volgende spreekuur zit. Patiënten krijgen ook veel duidelijker grip op hun ziekte en behandeling. Verder komt uit onderzoek van Medischegegevens.nl naar voren dat gebruikers 10% minder herhaalbezoeken hebben in vergelijking met patiënten die geen toegang hebben tot hun medische gegevens. Het directe effect is dat de zorgkosten dalen. Inmiddels is ook bewezen dat patiënten met inzicht in hun medische gegevens meer betrokken zijn en medische fouten kunnen worden voorkomen.

Beleid overheid

Een initiatief zoals Medischegegevens.nl sluit op verschillende punten aan bij de veranderingen die met de stelselwijziging gepaard zijn gegaan. Allereerst de gedachte dat patiënten gegevens nodig hebben om te kunnen kiezen en een kritische consument in de zorg te kunnen zijn. Er wordt in het vernieuwde zorgstelsel meer bij de patiënt neergelegd, het is dan erg belangrijk dat deze ook uitgerust wordt om deze rol in te vullen. Ook de rollen die aanbieders en zorgverzekeraars in het werken met Medischegegevens.nl vervullen, passen binnen het huidige zorgstelsel. Het verdienmodel van Medischegegevens.nl is een (licentie)vergoeding betaald door ziekenhuis, al dan niet in combinatie met een zorgverzekeraar, op basis van de grootte van het adherentiegebied. Het ziekenhuis betaalt voor de lokale implementatie van de technologie voor aansluiting. Specifieke beleid rondom onder andere het elektronisch patiëntendossier en medicatieveiligheid onderstrepen het belang van beschikbaarheid van medische gegevens van de patiënt. http://www.medischegegevens.nl

132

Werken aan de Zorg

133

Werken aan de Zorg



6.1

6 Discussie en conclusies

Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem zich geleidelijk van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van het besturen van de zorg. Ondanks dat er nog veel ruimte is voor verbetering, laat dit rapport zien dat er op verschillende onderdelen al behoorlijke stappen zijn gezet als het gaat om het invullen van de rol van de zorgvrager. Een stelselwijziging van deze aard heeft tijd nodig om in werking te treden. Definitieve effecten zijn mogelijk daarom nu nog niet zichtbaar. De samenhang tussen verschillende maatregelen en de weg waarlangs deze maatregelen van invloed zijn op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg hangen nauw met elkaar samen. Dit maakt het vaststellen van causale verbanden problematisch. Echter, het proces van de invoering van gereguleerde concurrentie is al enige tijd gaande en de richting voor verandering wordt geleidelijk aan zichtbaar.

In dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste bevindingen uit onze inventarisatie. Vervolgens gaan we in op de onderliggende oorzaken van deze bevindingen en formuleren we vervolgstappen om de rol van de zorgvrager in de toekomst verder vorm te geven. De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente zorgbeleid. In dit rapport beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid op vraagsturing in de zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering van de zorg?”

6.1.1

Vraaggerichtheid van het aanbod neemt toe

6.1.1.1

Aanbieders worden sterker geprikkeld tot het leveren van vraaggerichte zorg Het kwalitatieve onderzoek laat zien dat in de jaren na de stelselwijziging er veel aandacht is besteed aan de verbetering van de patiëntgerichtheid in de zorg. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van investeringsbeslissingen heeft het mogelijk gemaakt voor aanbieders van zorg om zich te onderscheiden en dus te concurreren. Op allerhande manieren wordt het aanbod opnieuw vormgegeven; serviceconcepten en optimalisatie van de patiënten logistiek zijn hier enkele voorbeelden van. Een belangrijke onderliggende beweegreden voor aanbieders is dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn voor de klant. Ondanks dat het nog de vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in zorg, wordt uit de beschreven ‘goede voorbeelden’ duidelijk dat dit een belangrijke prikkel vormt voor herinrichting van het aanbod. Enerzijds is er nog voldoende verbeterpotentieel aanwezig om aanbieders meer te sturen richting vraaggericht aanbod (via sturing door zorgvragers/ zorgverzekeraars), anderzijds heeft het nieuwe beleid de vraaggerichtheid van het aanbod een behoorlijke stimulans gegeven.

1. Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de zorg? 2. In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing? 3. Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid van de zorg?

134

Werken aan de Zorg

Eerste resultaten beleidswijzigingen voor zorgvrager zichtbaar

135

Werken aan de Zorg


6.1.1.2

Nieuwe toetreders op de markt bieden vraaggericht zorg


6.1.2.2

De afgelopen jaren hebben in de verschillende sectoren nieuwe zorgaanbieders de markt betreden. Kleinschaligheid en patiëntgerichte zorg staan daarbij centraal. In de cure valt vooral de komst van de zelfstandige behandelcentra op. Ook maken in een groot aantal sectoren bestaande organisaties gebruik van verschillende franchise concepten om een patiëntgericht aanbod aan te kunnen bieden.

6.1.1.3

Verschuivingen van marktaandeel in B-segment Een analyse van de verschuiving van het marktaandeel van verschillende aandoeningen in het B-segment – borstverkleining, fertiliteit, incontinentie, totale heupprothese (THP) en cerebro vasculair accident (CVA) – laat zien dat voor verschillende aandoeningen de spreiding van marktaandeel toeneemt. Dit duidt om een verhoogde mobiliteit van patiënten. Bij fertiliteit en incontinentie is de gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde daling, dit is waarschijnlijk het resultaat van meerdere instellingen die patiënten ‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke instellingen. Aanvullende analyse van de stijgers in het marktaandeel wijst erop dat het patiëntgericht invullen van zorg daadwerkelijk patiënten kan aantrekken.

6.1.2 6.1.2.1

De rol van inkoper lijkt voor zorgverzekeraars dus moeizaam van de grond te komen. Recente ontwikkelingen laten zien dat een aantal zorgverzekeraars de sturing op het aanbod steeds vaker vorm probeert te geven in de rol als regisseur. Met de invulling van deze rol grijpt de verzekeraar direct in in het regionale zorglandschap. Deze ontwikkeling bevindt zich nog in een ontwikkelfase, het is daarmee nog onduidelijk of de zorgverzekeraar deze rol goed weet blijven te vervullen.

6.1.3 6.1.3.1

Selectie door verzekeraars komt nog nauwelijks van de grond

6.1.3.2

Werken aan de Zorg

Transparantie stelt patiënten nauwelijks in staat om te sturen

Reistijd voor electieve zorg verschilt per leeftijdscategorie Het gebrek aan transparantie maakt het ook voor patiënten en patiëntenorganisatie lastig om het aanbod te sturen. Toch wordt uit dit onderzoek duidelijk dat het ziekenhuis om de hoek niet altijd meer de meest voor de hand liggende keuze is voor een deel van de patiënten. Patiënten gaan hun keuze naast bereikbaarheid, ook op andere factoren baseren doordat er steeds meer informatie beschikbaar komt. Het kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit en service belangrijker zijn dan de afstand. Dit onderzoek laat zien dat de gemiddelde reistijd de afgelopen jaren voornamelijk constant is gebleven voor de onderzochte aandoeningen en er verschillen zijn in reistijd tussen leeftijdscategorieën. Patiënten komen beperkt in beweging en het gaat mondjesmaat.

109}

136

Sturing door patiënten

Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde voor zorginkoop op basis van kwaliteit. De burger wordt in deze nieuwe besturing gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken. Transparantie moet de consument in staat stellen te kiezen. Een bottleneck in het huidige systeem blijft dat het behoorlijk ingewikkeld is om transparante informatie over kwaliteit en prijzen van zorgproducten te genereren. Uit onderzoek blijkt dat zorgvragers wel meer en vaker op zoek gegaan naar informatie, maar de invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke keuzegedrag is nog beperkt. Keuze-informatie moet vervolgens ook in een behapbare vorm bij de zorgvrager terechtkomen. De kwaliteit van de keuze-informatie blijkt echter nog steeds onvoldoende. Deze conclusies zijn al in verschillende eerdere onderzoeken getrokken.

Verzekeraars aan het roer?

Bij de sturing op het aanbod spelen zorgverzekeraars een centrale rol. Gebrek aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding van het zorgaanbod – maakt het voor zorgverzekeraars echter lastig om hun rol als zorginkoper goed in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen met aanbieders van zorg over de prijs en kwaliteit van zorg. Ondanks dat er veel inspanning is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te vergaren, blijkt dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte van verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek aan inzicht in prestaties maakt het voor verzekerden lastig om verzekeraars te prikkelen om op te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken uit het polisaanbod op een concurrerende zorgmarkt. Ook in de langdurende zorg blijkt dat zorgkantoren het lastig vinden om op kwaliteit in te kopen. Kwaliteitseisen krijgen de laatste jaren steeds vaker een plek in de gunningsvoorwaarden, deze hebben echter nog vaak het karakter van randvoorwaarden ten aanzien van de te leveren zorg.

Verzekeraars verkennen rol als regisseur

137

Groenewoud AS, Kreuger L, Huijsman R. Keuzevrijheid, Keuzemogelijkheden en Keuze-ondersteuning in de Gezondheidszorg. Een verkennende, internationale studie ter ondersteuning van een reflectie op de ingeslagen weg. Rotterdam: EUR/iBMG, 2006 Werken aan de Zorg


6.1.3.3


Verzekerden zijn in 2011 weer vaker gaan kiezen voor hun zorgverzekeraar: de keuze wordt bepaald door prijs en service Het aantal overstappers in 2011 voor het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: van 3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Er zijn in 2011 dus ruim 900.000 mensen van verzekeraar gewisseld. Verzekerden die overstappen zijn veelal tussen de 18 en 44 jaar. De keuze om over te stappen is voornamelijk gebaseerd op de hoogte van de premie en de service van de zorgverzekeraar, niet op de kwaliteit van de zorgverzekeraar. Kwaliteitsinformatie over zorgverzekeraars sluit nog onvoldoende aan bij de behoeften van kiezende zorgvragers.

6.1.3.4

Patiëntenorganisaties oefenen invloed uit op de zorg; dit lukt het best als zij kiezen voor een specifieke strategie De oorspronkelijke rol van patiëntenorganisaties, namelijk het lotgenotencontact, is sinds de stelselwijziging verder uitgebreid met verschillende andere rollen, zoals betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar van keuze-ondersteunende informatie, gesprekpartner van zorgverzekeraars en -aanbieder, et cetera. Patiëntenorganisaties hebben de afgelopen jaren geworsteld met het invullen van deze rollen. De (beschreven) ‘goede voorbeelden’ laten zien dat patiëntenorganisaties het krachtigst bijdragen aan de vraaggerichtheid van de zorg als zij zich richten op een specifieke rol, bijvoorbeeld ontwikkelaar van keuze-ondersteunende informatie of gesprekspartner van zorgaanbieders.

6.1.4

Transparantie van indicatoren sterke prikkel tot verbetering Onderzoek naar het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar zijn gemaakt (oesophagus cardiaresectie ofwel slokdarmoperaties) en aandoeningen waar dit niet of later het geval is (pancreasresectie ofwel alvleesklieroperaties), laat zien dat transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk onderbouwde volumenormen de zorgsector in beweging brengt en daarmee de kwaliteit van zorg sneller verbetert. Zorginstellingen die niet aan de normen voldoen maken in toenemende mate keuzes: meer opereren, niet meer opereren of samenwerken. Opvallend is dat in het geval van zichtbare volumenormen het percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg gelijk blijft, wat erop duidt dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder kiezen om patiënten door te verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan de norm te kunnen voldoen. Ook heeft eerder onderzoek aangetoond dat zorgaanbieders geprikkeld worden om hun kwaliteit te verbeteren wanneer zij hun prestaties publiekelijk vergeleken zien met andere zorgaanbieders109,110. De beroepsgroep kan een belangrijke rol spelen bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties, dit is beschreven in een tweetal ‘goede voorbeelden’.

110}

138

Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie voor de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit van Tilburg/Tranzo, 2007 Werken aan de Zorg

139

Werken aan de Zorg


Colofon Deze rapportage is een gezamenlijke productie van Plexus en BKB. De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.

Plexus Linde Jacobs Mark Lenssen David Ikkersheim Marc Berg

BKB Maarten van Heems Margriet Bakker

140

Werken aan de Zorg

De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal? 1 Werken aan de Zorg

Recommend Documents