Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 30 september 1998, nr. 186
Nr. 17 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de brand in de machinekamer van het Nederlandse bevoorradingsschip ’’Smit-Lloyd 55’’, varende van South Shield, Engeland, naar Den Helder. Op 14 juli 1997 is brand uitgebroken in de machinekamer van het Nederlandse bevoorradingsschip ’’Smit-Lloyd 55’’, varende van South Shield, Engeland, naar Den Helder. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 16 juli 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: – een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse bevoorradingsschip ’’Smit-Lloyd 55’’; – drie ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door ambtenaren van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein J. Maaskant, hoofdwerktuigkundige E. Grootveld en tweede werktuigkundige H. Willemsen (met bijlagen); – een fotokopie van een faxbericht d.d. 14 juli 1997, van Smit Vlootbeheer BV, aan de Scheepvaartinspectie (Mess. No. 6439); – een fotokopie van een faxbericht d.d. 14 juli 1997, van Smit Vlootbeheer BV, aan de Scheepvaartinspectie (Mess. No. 6450); – een fotokopie van een brief d.d. 24 juli 1997, ref. SFO/1/GCHD/aw, van Smit Vlootbeheer BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een brief d.d. 30 juli 1997, ref. SFO/1/gcwd/ns, van Smit Vlootbeheer BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een brief d.d. 26 januari 1998, ref. MW/AW, van Cormeton Fire Protection Ltd, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlage. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 16 juli 1998. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde kapitein J. Maaskant, hoofdwerktuigkundige E. Grootveld, tweede werktuigkundige H. Willemsen, allen van het ms. ’’Smit-Lloyd 55’’, en technical superintendent H. van Eijk van Smit Vlootbeheer, allen als getuige.
URS176 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1998
U 17 De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. De schepen De ’’Smit-Lloyd 55’’ is een Nederlands Fixed Platform Supply Vessel, toebehorend aan Seacor Smit Offshore I B.V. te Rotterdam. Het schip is in 1988 gebouwd, is 56,55 meter lang, meet bruto 1222 registerton en wordt voortbewogen door twee CPP schroeven, twee boegschroeven en één hekschroef, aangedreven door vier motoren van respectievelijk twee maal 1120 kW en twee maal 840 kW. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, Satcom-C, radars, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas en AP-navigator (NAVSTAR). Ten tijde van de brand, bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit acht personen. De diepgang bedroeg voor 3,40 meter en achter 3,50 meter. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Kapitein J. Maaskant: De tijden vermeld in dit proces-verbaal zijn in Engelse zomertijd (MTG + 01.00 uur). Ik heb vanaf 1975 als derde en tweede stuurman gevaren op vrachtschepen van de Hollandse Lloyd. Vanaf 1977 tot 1990 heb ik afwisselend als stuurman en dienstdoend kapitein op diverse supplyschepen van Smit-Lloyd gevaren. Vanaf 1991 vaar ik als kapitein bij Smit-Lloyd. Ik heb in 1987 als stuurman de nieuwbouw meegemaakt van de zusterschepen van de ’’Smit- Lloyd 55’’, de ’’Smit-Lloyd 56’’ en ’’Smit-Lloyd-57’’. Ik heb ook als kapitein op deze schepen gevaren. Ik heb dus ongeveer 20 jaar ervaring op supplyschepen, waarvan ongeveer 31⁄2 jaar op de Smit-Lloyd 50-klasse. Op 10 juli 1997 kwam ik in South Shields (Engeland) als kapitein aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’. Het schip lag nog langszij een gegraven droogdok van Tyne Dock Engineering te South Shields. Ik was hier nog nooit eerder geweest, maar ik weet dat veel Smit-Lloyd-schepen hier regelmatig dokken. Het schip had net droog gestaan voor een dokbeurt. Het was de bedoeling, dat ik het schip de volgende dag, 11 juli 1997, naar Den Helder zou overvaren en ik op 14 juli 1997 mijn verlof weer zou vervolgen. Maar wegens problemen met de brandstofboosterpompen van alle vier hoofdmotoren, konden wij pas op 13 juli 1997 gaan proefvaren. Uiteindelijk werden de brandstofboosterpompen vervangen door nieuwe, die speciaal uit Finland (Wärtsilä) overgevlogen werden. Ik weet, dat de werf de reparatie heeft uitgevoerd, onder toezicht van een apart ingehuurde Engelse technische toezichthouder. Tot en met zondag 13 juli 1997, heb ik samen met hoofdwerktuigkundige E. Grootveld en een technicus van Lips de boegschroeven en de hekschroef afgeregeld en getest. Verder heb ik alle nautische apparatuur getest en in orde bevonden. Op die 2
U 17 zondagmiddag hebben alle vier de hoofdmotoren langszij proefgedraaid. Alles bleek in orde te zijn. Op 13 juli 1997 om 17.45 uur vertrokken wij, onder loodsaanwijzing, uit South Shields om buiten op zee een proefvaart te houden en daarna naar Den Helder te varen (ongeveer 20 uren varen). Eerst werd op de rede het magnetisch kompas gecompenseerd door een kompassteller. Hierna hebben wij het platformbrandblussysteem getest, het zogenaamde ’’Fi-Fi-systeem’’. Dit systeem bestaat uit twee, op afstandbedienbare, monitoren voor het blussen van platformbranden en een sproeisysteem om het schip te koelen. Hierna werden de vier hoofdmotoren volgens een bepaald indraaiprogramma van Wärtsilä beproefd. Om 23.00 uur die dag bleek alles in orde te zijn, de beproevingen waren succesvol verlopen. De superintendent van Smit-Lloyd, H. van Eijk, en de Wärtsilä-technicus werden hierna op de loodstender afgezet. De loods was reeds eerder op de rede ontscheept. Vanaf 23.00 uur draaide ik in overleg met de hoofdwerktuigkundige 75 procent vermogen op de vier hoofdmotoren. Wij vervolgden de reis naar Den Helder. Ik was op wacht tot 24.00 uur. Stuurman F.A. Pattinasarany nam op 24.00 uur de wacht van mij over. Het schip bevond zich toen ongeveer 10 mijl ten oosten van het Breakwater van Sunderland. De koers was 120 graden. Het weer was bewolkt, de wind was WNW, kracht 2 à 3 Bft.; er stond weinig stroom en de zee was kalm. De snelheid was 10 à 11 mijl per uur. Er was weinig scheepvaartverkeer. Er was maar een oploper in de buurt. Ik had één radar bij en de marifoon op kanaal 16. De brugbediening van de beide verstelbare schroeven werkte goed. Er werd met een uitkijk op de brug wacht gelopen. In de machinekamer werd ook gewoon wacht doorgelopen, ondanks het feit, dat het een onbemande machinekamer betrof. In overleg met de hoofdwerktuigkundige had ik dit besloten, omdat het schip net een dokbeurt had gehad. Op 14 juli, even na 00.00 uur, ging ik, na de wachtoverdracht aan de stuurman, naar mijn hut om te slapen. Ik zou om 06.00 uur weer de wacht van de stuurman overnemen. Om 03.05 uur werd ik wakker door het overgaan van de bellen van het brandalarm. Ik kleedde mij vlug aan en vloog naar het stuurhuis, dat zich een dek hoger bevindt. Ondertussen had de stuurman mij reeds verteld, dat er brand in de machinekamer was. Hij checkte ook of iedereen wakker was. Ik nam direct de wacht over en zag, dat de stuurboordvoortstuwing was uitgevallen en omdat de stuurboordasgenerator hierdoor ook was uitgevallen was er ook geen spanning meer. De noodgenerator startte echter direct automatisch, waarna er weer spanning was. Ik kon de apparatuur op de brug weer bijzetten. Ik zag, dat het schip naar stuurboord uitliep. Ik heb de twee rode (nietmanoeuvreerbare) lichten bijgezet en heb een tegenliggende tanker, die zich op ongeveer op 5 mijl bevond, via de marifoon opgeroepen en verzocht om uit te wijken. Ik zag, dat de tanker direct bakboorduit ging. Omdat er verder geen obstakels in de buurt waren en ik de omvang van de schade in de machinekamer nog niet kende, besloot ik om niet te ankeren. Het was nog bewolkt weer met een WNW-lijke wind, kracht 3 Bft. en een goed zicht. Ondertussen had ik via het scheepstelefoonnet vanaf de brug naar de controlekamer contact met de hoofdwerktuigkundige, maar dit was onhandig. Na 5 à 10 minuten had ik via de portofoon in bezit van de hoofdwerktuigkundige in de controlekamer en de marifoon op de brug op kanaal 92 een uitstekende verbinding. Zoals op de brandrol is vermeld, had de hoofdwerktuigkundige de leiding bij het bestrijden van de brand in 3
U 17 de machinekamer. Ik bleef op de brug. De bakboordmotoren stopten ook, omdat de SOS-afsluiters werden dichtgetrokken. De stuurman met de matrozen sloten de brandkleppen van de machinekamer en verzamelden de persluchttoestellen. Dit ging onder leiding van de hoofdwerktuigkundige. Ik had alleen met de hoofdwerktuigkundige afgesproken, dat hij wel overleg met mij moest hebben, als besloten zou worden om Halon in de machinekamer toe te laten. Ik werd door de hoofdwerktuigkundige goed op de hoogte gehouden. Uiteindelijk is de brand achter de stuurboordbinnenhoofdmotor geblust met behulp van brandslangen en water, geleverd door de noodbrandbluspomp. Ik had reeds van de hoofdwerktuigkundige doorgekregen, dat de brand met water geblust zou worden. Dit vond ik wel vreemd, maar later bleek, dat de eerste de beste droogpoederblusser, die de tweede werktuigkundige wilde gebruiken, niet functioneerde. Ook heb ik via de marifoon de oplopende sleepboot ’’Taktow 1’’ met als sleep de drijvende bok, de ’’Tak Lift’’, gevraagd om stand-by te blijven. Om 03.15 uur meldde de hoofdwerktuigkundige, dat hij de brand onder controle had en om 03.30 uur meldde hij, dat de brand geblust was. Ik besloot toen om naar de machinekamer te gaan om poolshoogte te nemen. De matroos/kok loste mij boven af. Nadat ik de machinekamer had geïnspecteerd en de schade globaal had gezien, besloten wij om de machinekamer te laten afkoelen met een bemanningslid stand-by met droogpoederblusser en persluchttoestel. Ik besloot om te blijven drijven. Om 04.25 uur heb ik via een Satcom-telex de rederij op de hoogte gesteld en om instructies gevraagd. Ik kreeg na een half uur opdracht om weer naar South Shields terug te gaan om te repareren. Uiteindelijk werden om 06.55 uur de beide bakboordmotoren weer gestart en zetten wij koers naar South Shields, alwaar wij om 16.30 uur bij Tyne Dock Engineering afmeerden. Tijdens de reis heb ik in overleg met de werktuigkundigen de schade op papier gezet en aan de rederij doorgegeven. Vooral de stuurboordbinnenmotor was zwaar beschadigd aan de achterkant en alles daarom heen, zoals koppeling, tandwielkast, spoedverstelinrichting, kabelbanen, etc. Tijdens de reis hebben wij ook alle persluchtflessen weer gevuld met behulp van de Bauerluchtcompressor en de droogpoederblussers gecompleteerd. Toen ik om 03.30 uur in de machinekamer kwam, vertelde de tweede werktuigkundige mij, naar aanleiding van mijn vraag waarom er met water geblust was en niet met droogpoeder, dat de eerste blusser in de machinekamer, die hij wilde grijpen om de beginnende brand achter de stuurboordbinnenmotor te blussen, niet werkte en hij daarna direct een brandslang had opgetuigd met behulp van de rest van de bemanning. Hierdoor ging kostbare tijd verloren. Het merk poederblusser weet ik niet zeker, maar ik denk dat het een Nederlandse Ajax-droegpoederblusser betreft met een inwendig drijfgaspatroon. Later is ook nog een andere poederblusser uit de machinekamer door de stuurman en de werktuigkundigen beproefd, die ook niet functioneerde Ik heb toen opdracht gegeven om deze beide blussers apart te zetten en niet meer aan te raken, om ze later als bewijsstukken te gebruiken. De blussers waren nota bene tijdens de dokbeurt door de firma Cormeton voor een jaarlijkse keuring, gecheckt. Ik was toen nog niet aan boord. Ik weet niet of deze firma Cormeton vaker brandblussers voor Smit-Lloyd keurt. Dit wordt altijd door de superintendent geregeld. Van de stuurman, die vanaf 30 juni 1997 tijdens de dokking aan boord was gekomen, hoorde ik dat de blussers aan boord waren gecheckt door iemand van Cormeton. Normaal is tijdens het jaarlijks checken van de blussers 4
U 17 niemand van het schip of een klasse-surveyor aanwezig, ook al omdat de blussers vaak mee de wal op worden genomen. Ik weet niet of de stuurman of iemand anders er deze keer bij aanwezig is geweest. Nadat wij afgemeerd waren te South Shields, kwam ook een onderzoekscommissie van Smit Vlootbeheer aan boord. Deze commissie bestond uit twee personen, te weten de heren Langelaar en De Jong. Tevens kwam een man van de verzekering aan boord, de heer Kommers, die samen met bovengenoemde heren aan het onderzoek deelnam. De gehele bemanning is gehoord door de commissie op dinsdag 15 juli 1997. Voor de bevindingen van deze commissie, verwijs ik u naar het ’’Investigation Report – Engineroom fire’’, d.d. 14-07-97. Tevens heb ik ten overstaan van een notaris aan boord een scheepsverklaring afgelegd. Ik heb ook met de bemanning een veiligheidsmeeting gehouden, waarvan ik het ’’Safety Committee meeting report’’ heb opgemaakt. Voor de rederij heb ik een ’’Incident report’’ opgemaakt. Normaal gesproken laat ik als kapitein regelmatig brandrol aan boord houden. Ik was nu nog maar net een paar dagen aan boord. Gelukkig hadden enkele bemanningsleden een brandbestrijdingscursus, onder andere bij het ’’Maritiem Trainingscentrum’’ op de Maasvlakte gevolgd, zodat de brand op vakkundige en rustige wijze en zonder persoonlijke ongelukken kon worden geblust. Eigenaar Seacor heeft ons daarmee ook in een brief gecomplimenteerd. Ik hoorde op dinsdag 15 juli 1997 ook van de onderzoekscommissie, dat de waarschijnlijke oorzaak van de brand een lekke koppeling tussen de brandstofgasolieretourleiding en de hogedrukbrandstofpomp van cilinder nummer 5 van de stuurboordbinnenmotor was. Hierdoor is gasolie op de hete uitlaatgassenleiding op de motor gekomen en ontstoken. Ik ben op woensdag 16 juli 1997 weer met verlof naar Nederland gegaan. Hoofdwerktuigkundige E. Grootveld: Mijn opleiding is de Lagere Technische school in circa 1957 en mijn diploma scheepswerktuigkundige A, welke ik heb gehaald in 1965. Ik ben gaan varen bij de Nederlandse Tank en Pakketvaart Maatschappij te Amsterdam in 1960, als leerling. Ik heb daar ongeveer elf jaar gevaren tot en met de rang van tweede werktuigkundige. In 1971 ben ik bij Smit-Lloyd gaan varen als tweede werktuigkundige. Ik ben daar in 1975 hoofdwerktuigkundige geworden. Ik ben op 30 juni 1997 aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’ gekomen tijdens de dokking in South Shields. In de machinekamer staan vier motoren, die twee verstelbare schroeven aandrijven via een koppeling en een tandwielkast. Op de tandwielkasten staan ook de twee asgeneratoren aangesloten. Er staan twee zescilindermotoren aan de buitenzijden van de machinekamer en aan de binnenzijde twee achtcilindermotoren. De zescilindermotoren zijn tijdens de dokking geheel overhaald. (Voeringen overhaald en lagers vernieuwd.) Van de achtcilindermotor stuurboordbinnen (MESI) is van cilinder drie de voering getrokken en er zijn vijf brandstofpompen voor overhaal de wal op geweest. De brandstofpomp van cilinder vijf was daarbij. Van de achtcilindermotor bakboordbinnen (MEPI) is de voering van cilinder acht getrokken. Beide werkzaam-
5
U 17 heden moesten gebeuren in verband met de klasse eisen (American Bureau of Shipping). Ik weet niet hoeveel brandstofpompen van deze motor de wal op zijn geweest. Op dinsdagmiddag 8 juli zijn wij begonnen met proefdraaien. Het bleek toen dat geen brandstofdruk aanwezig was op de bakboordmotoren en de MESI. Wij hebben gecontroleerd of filters vuil waren en of er in de tank geen lappen of dergelijke waren achtergebleven. Dit was in orde. De brandstofopvoerpomp van de bakboordbinnenmotor is toen gedemonteerd en getest in de werkplaats. De opbrengst bleek niet in orde. Van alle drie de motoren zijn toen de betreffende pompen overhaald (spelingen verminderd). Daarna was de brandstofdruk van de MESI in orde. Van de bakboordmotoren zijn de brandstofopvoerpompen vastgelopen. Deze twee pompen zijn toen vernieuwd. Nog bleek de druk onvoldoende. Het bleek toen dat in de omloopleiding van de pompen een persklepje was verdwenen, versleten na 10 jaar gebruik. Van alle vier de motoren zijn toen deze klepjes vernieuwd. Daarna waren de brandstofdrukken goed. Omdat er nog problemen waren met de koppeling van de stuurboordmotoren heeft de stuurboordbinnenmotor (MESI) overdag regelmatig zonder problemen gedraaid. Op zondag 13 juli zijn wij met het schip gaan varen. Wij hebben eerst het indraaiprogramma van Wärtsilä aangehouden. Toen wij op 80% draaiden hebben wij de buitenste motoren op de brandbluspompen gezet. Dan worden ze ontkoppeld van de voortstuwing en de generator. Dit duurde ongeveer een half uur. Om 21.30 uur zijn wij met de proefnemingen gestopt. Met de loodsboot zijn de Wärtsilä-monteur, de maatschappij-inspecteur en de ABS-surveyor van boord gegaan. Daarna werd nog op 75% vermogen doorgevaren (instructie Wärtsilä) tot de volgende ochtend. Ik heb besloten om wacht in de machinekamer door te lopen. Daarom is de tweede werktuigkundige omstreeks 21.30 naar bed gegaan. Om twaalf uur kwam de tweede werktuigkundige mij aflossen, met de mededeling dat er geen bijzonderheden waren. Ik heb een kop koffie gedronken en ben naar bed gegaan. Ik hoorde plotseling de brandalarmbellen. Ik ben toen opgestaan en keek op mijn monitor die meldde ’’Low fuel oil pressure MESI low’’ en daaronder stond ’’Fire Alarm zone 5’’. (Zone 5 is de machinekamer.) Ik heb mijn overall aangetrokken en ben naar beneden gegaan. Ik dacht dat de brandstofpomp van de stuurboordbinnenmotor (MESI) ook was vast gelopen. Ik kwam uit mijn hut en ik kwam de kapitein en de eerste stuurman tegen, die vertelden dat er brand was in de machinekamer. In de controlekamer kwam ik de tweede werktuigkundige tegen die riep: ’’Er is brand’’. De MESI stond toen gestopt. De noodgenerator was automatisch op het bord gesprongen en de generator stond af. De stuurboordgenerator stond op het boordnet en de bakboordgenerator stond op de boeg- en hekschroeven. Ik ben toen vanuit de controlekamer naar beneden gegaan naar de werkplaats en van daaruit naar de machinekamer. Deze stond vol met rook en ik heb de deur weer gesloten. De tweede werktuigkundige vertelde mij boos dat de handpoederblusser niet werkte. Op dat moment kwamen een matroos en de kok beneden in de werkplaats met ademhalingsapparatuur. De tweede werktuigkundige die precies wist waar de brand was, is met ademhalingsapparatuur en met een waterslang de brand gaan blussen. Matroos A. de 6
U 17 Ruiter liep met hem mee. Omdat de generatoren af stonden en de noodgenerator bij had ik geen bezwaar tegen het blussen met water. Ik heb toen de stuurboordbuitenmotor en de bakboordmotoren vanuit de controlekamer gestopt. Ik heb toen geprobeerd de kapitein te bereiken met de scheepstelefoon, maar dat lukte niet. Ik weet niet waarom niet. Matroos R. Bijlsma gaf ik opdracht de brandkleppen te sluiten. De kok heeft toen een motorola gehaald en toen had ik goed contact met de kapitein. Daarna heb ik boven de snelafsluiter dichtgetrokken. Er is maar een snelafsluiter voor alle motoren. Stuurman F.A. Pattinasarany was met de tweede werktuigkundige en de matroos meegelopen en onderhield de communicatie tussen de tweede werktuigkundige en mij. Toen ik hoorde dat het vuur uit was, zag ik dat het 03.15 uur was op mijn horloge (Engelse tijd). Wij hebben aan stuurboordkant alle brandstofafsluiters dichtgezet. Wij hebben alles eerst af laten koelen en om circa 06.30 uur hebben wij voorzichtig de bakboordmotoren gestart. Met bakboordgenerator op het net zijn wij terug gevaren. Zelf hebben wij het verbrande deel niet aangeraakt. De volgende morgen kwam er een aantal mensen aan boord en zijn wij gaan kijken naar de oorzaak. Zelf had ik er op dat moment geen idee van. Ik wist wel dat er gasolielekkage was geweest. Wij zijn toen voorzichtig de stuurboordbrandstofafsluiters open gaan zetten. Met het openen van de laatste afsluiter spoot de gasolie uit de brandstofretourleiding van cilinder 5. De tweede werktuigkundige vertelde mij dat hij om 01.00 uur nog de deksel van de hot box van alle motoren had losgehaald voor inspectie en toen geen lekkage had waargenomen. Op de hot box zit ook een lekkage-alarm aangesloten welk alarm niet is afgegaan. Toen wij gingen kijken wat de oorzaak was van de lekkage bleken de inbusboutjes van de flens los te zitten. Als pakking wordt een O-ring gebruikt. De hogedrukbrandstofpompen zijn geplaatst door de werf onder supervisie van Wärtsilä. Aan boord is geen alcohol aanwezig. De brandblussers zijn gesurveyed in South Shields. Deze survey was een jaarlijkse survey. Van dit survey heb ik niets gezien. Het is wel aan boord gebeurd. Na de blussing kwam matroos De Ruiter naar mij toe en demonstreerde dat de bewuste blusser niet werkte en een andere blusser die hij had gepakt werkte ook niet. De volgende morgen (15 juli 1997) kwam er iemand van het bedrijf die de blussers hadden overhaald en wij lieten hem zien dat er ook blussers bij waren waar het poeder zo uit de bovenste dop liep. De tweede werktuigkundige, de stuurman, de kok, matroos De Ruiter en de stagiair (op school) hadden onlangs nog een brandweercursus gevolgd. Zelf heb ik 20 jaar geleden een brandweercursus gehad. Tweede werktuigkundige H. Willemsen: De tijden vermeld in dit proces-verbaal zijn in Engels zomertijd (MTG + 01.00 uur). Ik heb van 1969 tot 1972 in Vlissingen mijn opleiding BM gevolgd, waarna ik in 1972 mijn diploma heb behaald. Na het behalen van mijn vaartijd heb ik het diploma MA in april 1974 behaald. Volgens mijn vaarbevoegdheid kan ik varen als tweede 7
U 17 werktuigkundige tot 12.000 kW op supplyschepen. Verder heb ik een veiligheidscursus gevolgd via Smit-Lloyd, een zogenaamde ’’Emergency Response Training’’ welke ik op oktober 1996 met goed gevolg heb beëindigd. In 1972 ben ik begonnen bij rederij Wijsmuller, als assistent, waarna ik de diverse rangen heb doorlopen. Ik ben in 1982 als tweede werktuigkundige weggegaan. Aansluitend ben ik bij Smit-Lloyd gaan varen in de supply-vaart als tweede werktuigkundige. In 1986 heb ik korte tijd op de wal gewerkt als operator. Via de diverse uitzendbureaus ben ik in 1987 weer gaan varen, waarna ik in 1991 weer in vaste dienst kwam bij Smit-Lloyd. Ook nu weer als tweede werktuigkundige op de supply-vaart tot op heden. In 1991 ben ik begonnen op de ’’Smit-Lloyd 56’’. Ook heb ik al meerdere malen gevaren op de ’’Smit-Lloyd 55’’, de eerste keer in december 1991. Op 16 juni 1997 kwam ik aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’ als tweede werktuigkundige in South Shields. Het schip lag toen reeds langszij en ging direct daarna dokken. De overdracht van mijn voorganger lag klaar samen met een doklijst. Bijzonderheden waren de problemen met de zescilinder stuurboordbuitenhoofdmotor (MESO) met de ’’load-sharing’’, de achtcilinder stuurboordbinnenhoofdmotor (MESI) had problemen met de brandstofdruk en de diverse brandstofhogedrukpompen lekten op de pomp naar de verstuivers. ’s Middags 16 juni gingen wij het dok in. Tijdens deze dokbeurt werden de beide zescilinders volledig overhaald (zuigers, voeringen, lagers en dergelijke), van de beide achtcilinders werd van elk een unit overhaald (kop, voering en zuiger). Van de achtcilinder stuurboordbinnenhoofdmotor (MESI) werden vijf hogedrukbrandstofpompen en de boosterpomp overhaald. De boosterpompen zijn aangebouwd aan de motor en door de motor aangedreven. Op 11 juli is begonnen met het opstarten van de beide zescilindermotoren volgens het indraaiprogramma van Wärtsilä, dit in verband met de volledige overhaalbeurt. Hierbij kwamen problemen met de boosterpomp van de bakboordbuitenhoofdmotor (MEPO) naar voren, er was geen druk en dus geen opbrengst anders dan de valdruk. Het bleek dat de twee terugslagkleppen waren versleten. Bij de MEPO werd de terugslagklep in de omloopleiding afgeplugd. De twaalfde juli werden de achtcilinders ook opgestart. Ook hier waren problemen met de boosterpompen, nu beide motoren. De bakboordbinnenhoofdmotor (MEPI) gaf grote problemen, de MESI minder. De terugslagklep in de MEPI werd ook afgeblind. Alle boosterpompen werden eraf gehaald om te worden overhaald. De pomp van de MEPI liep direct daarna vast, de pomp van de MESO was hierna goed. De overstort van de pomp van de MESI werd opnieuw afgesteld, dit werd gedaan door de monteur van Wärtsilä op ongeveer 3,5 tot 4 bar. Dit gebeurde bij stationair toerental (600 toeren per minuut) en onbelaste motor. Hoe deze monteur het deed weet ik niet. Er zijn twee nieuwe pompen geleverd door Wärtsilä, Finland. Een van de pompen werd op de MEPI gemonteerd, deze draaide direct vast, de tweede pomp werd toen op deze motor gemonteerd. De pomp van de MEPO draaide goed na het afpluggen van de terugslagklep. Na dit allemaal waren de drukken in orde. Ondertussen was ook de machinekamer door mensen van de werf schoongemaakt, echter dit gebeurde niet naar volle tevredenheid, ondanks aandringen door ons. Langs de kant zijn wij verder gegaan met indraaien, alles met gasolie omdat dit de enige 8
U 17 brandstof is aan boord, volgens het programma en in overleg met de monteur van Wärtsilä, dit gebeurde op 13 juli gedurende de gehele dag, hoe laat dit begon, weet ik niet meer. De monteur van de firma Lips heeft diverse afstellingen verricht, het probleem met de ’’load-sharing’’ bleek opgelost door de revisie van de regulateur van de MESO. Op 13 juli omstreeks 18.00 uur zijn wij vertrokken van de werf voor de proefvaart en verdere varende tests. Hierbij werden ook vollekrachtbeproevingen uitgevoerd. Toen ik naar bed ging om 21.30 uur gingen de monteurs en dergelijke van boord. Ik ging slapen omdat er door de hoofdwerktuigkundige besloten was wacht te gaan lopen. Om 24.00 uur kwam ik op wacht, ik voelde me fit en had geen alcohol gedronken, omdat er geen alcohol aan boord is. Er waren geen bijzonderheden anders dan de drukken van de boosterpompen goed in de gaten te houden. De stuurboordmotoren zorgden tevens voor de energievoorziening via de asgenerator. N.B. de asgeneratoren kunnen niet parallel draaien en ook niet stand-by staan, hiervoor is de automatisch startende nood/havenset. Om de 20 à 30 minuten liep ik een rondje door de machinekamer, ook haalde ik diverse keren de hot boxes los om naar de hogedrukbrandstofpompen te kijken. Het laatst deed ik dit om 01.30 uur, precies weet ik dit niet meer. De hot boxes waren er al de hele tijd tijdens het proefvaren vanaf geweest, de hoofdwerktuigkundige heeft ze er na de proefvaart weer opgezet. Op 14 juli, om 03.05 uur kreeg ik een alarm toen ik in de werkplaats aan het werk was, deze werkplaats bevindt zich onder de controleruimte voor de machinekamer. Ik ben gelijk naar boven gelopen en zag dat er een lage druk alarm was op de brandstofdruk van de laag MESI. Ook de manometer gaf 0 bar aan van deze motor. Hierop liep ik direct weer naar beneden naar de machinekamer. Terwijl ik de trap naar de werkplaats afliep ging het brandalarm. Ik ben doorgelopen naar de machinekamer. Toen ik via de deur van de werkplaats de machinekamer in was gelopen, ongeveer 1 meter, zag ik vlammen aan de achterkant van de MESI ter hoogte van de regulateur. Deze vlammen kwamen bijna tegen het onderdeks en ook horizontaal naar bakboord tot halverwege het looppad. Ik heb me omgedraaid en gelijk de twee machinekamerfans gestopt, waarvan de starterkasten zich direct tegen het werkplaatsschot bevinden. Ik ben gelijk weer teruggelopen naar de controlekamer en heb de brug gebeld, hier was eerste stuurman Pattinasirany. Ik vroeg hem om beide stuurboordmotoren te stoppen in verband met een brand daar. Daarna ben ik weer naar beneden gelopen. Ik heb niet gecontroleerd of de stuurman de motoren stopte. Zelf heb ik er niet aan gedacht om de motoren te stoppen vanuit de controlekamer of aan de motor. Beneden aangekomen heb ik de brandblusser in de machinekamer achter de deur naar de werkplaats gepakt om de brand te bestrijden. Deze brandblusser werkte echter niet. Dit was om ongeveer 03.07 uur. Daarop pakte ik de daar ook hangende brandslang en spuitmond en tuigde deze op en sloot deze aan op de brandkraan. Hierop liep ik in de richting van de MESI via het midden looppad en ben gaan blussen. Of de generator uitstond of niet weet ik niet zeker, maar omdat ik dicht bij kon komen omdat de vlammen alleen nog maar omhoog gingen denk ik van wel. Er was al een dichte rookontwikkeling, waardoor ik haast niks zag. De verlichting brandde wel en bij dit schip is de noodverlichting hetzelfde als de normale verlichting, omdat de noodset ook de havenset is, aan verschil in 9
U 17 lichtsterkte is niet te zien of er een asgenerator of de noodset bijstaat. In de buurt van de motor begon ik gelijk met blussen, tot ik op mijn schouder werd getikt door matroos De Ruiter. Samen hebben wij hierop de machinekamer verlaten. Op dat moment had geen van beide persluchtapparatuur op of beschermende pakken aan. Door deze eerste blussing was het vuur al verminderd. In de controlekamer was toen al persluchtapparatuur klaargelegd, wij hebben dit meegenomen naar de werkplaats. De eerste stuurman, matroos De Ruiter en ik deden persluchtapparatuur om in de werkplaats en zijn teruggegaan om verder te blussen. Wij hebben geen brandweerpakken aangedaan, die lagen namelijk ook niet klaar. De brandbluspomp was reeds aan dek gestart, vandaar dat ik ook al had kunnen beginnen met blussen. De eerste werktuigkundige heb ik niet gezien. Halon toelaten vond ik niet noodzakelijk omdat de vlammen bij de eerste blussing reeds minderden. Om 03.08 uur à 03.09 uur zijn wij met zijn drieën weer de machinekamer ingegaan en hebben eerst vanuit het midden looppad de MESI aan bakboordzijde geblust en toen tussen de MESI en de MESO nog een brandhaard bij de verstelbareschroefunit geblust. Om 03.15 uur waren wij de brand meester en dit gaf ik door aan de hoofdwerktuigkundige. Wij zijn doorgegaan met koelen en om 03.30 uur was de brand volledig uit. Wel zijn wij doorgegaan met water spuiten om te koelen. De bakboordmotoren waren ook gestopt, wanneer dit gebeurd is weet ik niet. Bij het controleren van de machinekamer op verdere branden werd ik door de eerste stuurman op een lekkage aan de achterkant van de MESI gewezen. Er liep gasolie van de cilinderbalk richting vliegwiel. Ik heb toen alle brandstofafsluiters aan de MESI dichtgezet. Wel heb ik het vermoeden dat de snelafsluiter lekte, want deze was al dichtgezet maar toch lekte er nog olie. Om 06.45 uur zijn wij weer begonnen met ventileren om de rook te verdrijven. Toen kregen wij ook een eerste goede indruk van de schade, welke bestond uit: kapotte regulateur MESI, clutch nummer 1 beschadigd, verstelbareschroefunit stuurboord, diverse kabelbanen, allerlei alarmeringen, tandwielkast stuurboord en de c.v.-ketel. Wij begonnen de bakboordmotoren te controleren en om 07.00 uur startte wij de MEPO op en gingen met de asgenerator draaien voor de energievoorziening. Hierna startte wij de MEPI op, waarna wij ze beide op de koppeling zetten. Na overleg met de rederij kregen opdracht om naar South Shields terug te varen. Dit deden wij met geringe vaart en met bemande machinekamer. Op 14 juli omstreeks 17.00 uur meerden wij af. De volgende dag hebben wij de hot boxes geopend en toen de brandstofafsluiters aan de motor. Er bleek brandstof uit de retouraansluiting hogedrukbrandstofpomp van cilinder 5 te spuiten. (De cilinders worden vanaf het vliegwiel, achterkant, genummerd.) De twee inbusbouten waarmee de flens van de retourleiding wordt vastgezet op de hogedrukpomp zaten los, de O-ring was nog zichtbaar en zat in de groef van de pomp. De speling tussen de flens en het huis was ongeveer 3 millimeter. Wij hebben de leiding verder niet losgehaald. De brandstofpomp is in Engeland overhaald door de firma Royston Marine in South Shields. Deze firma doet meer werk voor Smit-Lloyd en is bekend met deze motoren. Ik heb tijdens de dokbeurt de firma bezocht met de vorige hoofdwerktuigkundige en de superintendent. De firma kwam betrouwbaar over. De pompen werden aan boord gemonteerd door de monteur van Wärtsilä en twee mensen van de werf. Bij het proefdraaien viel mij niks bijzonders op. Hoe de bouten zijn losgegaan weet ik niet. Ze waren niet gebroken. Of ze de hele tijd hebben losgezeten weet ik ook 10
U 17 niet. Het waren de oude bouten, ik heb ze niet geïnspecteerd voordat ze weer werden geplaatst. Aan de retourleidingen is verder geen werk verricht. De leidingen pasten goed zonder spanning, voor zover ik weet. Er is wel een nieuwe O-ring geplaatst zoals gebruikelijk, daarbij is geen siliconen-kit gebruikt of iets dergelijks. Tijdens de dokbeurt is de lekolietank leeggehaald, na aankomst is deze gepeild er zat vrijwel niks in. Er zit een hoog niveau-alarm op. De handblussers zijn nagekeken door een Engelse walfirma voor de jaarlijkse inspectie aan boord. Ik weet niet of daar iemand van het schip bij was, blussers behoren namelijk tot de taak van de eerste stuurman. Ook weet ik niet of de blussers zijn gecontroleerd, nadat de Engelse firma klaar was, door het schip. Het terugplaatsen is gebeurd door de firma met vermoedelijk de eerste stuurman erbij. Bij de nieuwe controle van de blussers op 15 juli door de Engelse firma bleken er meer blussers te zijn met problemen. Namelijk een scheef vastgedraaide deksel, van andere problemen heb ik niet gehoord. De persluchtapparatuur werkte goed en doordat er genoeg flessen zijn en er een compressor is, was er geen probleem met de hoeveelheid perslucht. De niet-draagbare blusser heb ik niet gebruikt omdat deze onder de blower van de MESI staat, tussen de MESI en de sewage treatment plant in. Ook is deze blusser geborgd in verband met slingeren en dergelijke. Ook is de slang maar 5 meter lang. Een andere plaats is, gezien de ruimte, moeilijk te realiseren, maar zou wel wenselijk zijn, misschien met een langere spuitslang. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Kapitein J. Maaskant: De stuurman is de hele dokking aan boord geweest. Ikzelf heb met de dokking niets te maken gehad. Ik weet niet of de Scheepvaartinspectie bij de dokbeurt aan boord was. Op de noodgenerator brandt de noodverlichting en op de brug kunnen wij alle navigatieapparatuur gewoon gebruiken. Wij gebruikten de portofoons, omdat dit veel gemakkelijker werkte dan de telefoon. Er zijn drie portofoons aan boord, deze staan voor gebruik klaar op de brug. Bij oefeningen worden standaard de portofoons gebruikt, geen telefoons. Wij waren behoorlijk verrast dat de poederblusser niet werkte. De poederblussers worden elk jaar gekeurd. Toen ik aan boord kwam wist ik niet of de blussers aan boord of ergens anders waren gekeurd. Ik heb later gehoord dat de poederblussers aan boord door de firma Cormeton zijn gekeurd. Later is er werk van gemaakt van het feit dat er twee blussers niet werkten. Wij hebben geluk gehad dat wij de brand nog met water hebben kunnen blussen, en dat er verder geen persoonlijke ongelukken zijn gebeurd. De twee brandpakken liggen bij de ingang van de machinekamer en op de brug. Er waren voldoende persluchtsets aan boord. In het algemeen houden wij één keer per maand een brandrol. Zijn er veel nieuwe
11
U 17 mensen aan boord, dan gebeurt dit frequenter. Hier aan boord wist iedereen waar alles lag en was iedereen goed getraind. Hoofdwerktuigkundige E. Grootveld: Toen ik op 30 juni aan boord kwam, zaten wij midden in de reparatie. Er was toen ook iemand van Wärtsilä aan boord. Controles door ons ter plaatse tijdens de werkzaamheden zijn erg moeilijk, wij zouden het werk daarmee te veel ophouden. De stuurman voerde tijdens het blussen de communicatie met mij via de portofoon. Ook hij droeg een persluchtapparaat. Ik laat u op de door u getoonde foto’s zien waar de inbusboutjes van de flens in de hot box zaten, die los zaten. Bovendien laat ik u een en ander zien op de tekening van bladzijde 058 van uw dossier. De opening zal een millimeter of drie zijn geweest. Ik vermoed dat de boutjes niet goed hebben vastgezeten. Ik vind het daarom erg vreemd dat de motor ongeveer 32 uur zonder probleem heeft gedraaid. Tijdens dit draaien is toen geen lekkage geconstateerd. Tijdens het proefvaren is niemand aan de inbusboutjes gekomen. Als de boutjes toen al los hadden gezeten had men dit moeten opmerken. Toen wij dus achteraf constateerde dat de boutjes los zaten, was dit voor ons een groot raadsel. Ik snap daar nu nog steeds niets van. Voor deze reparatie zijn de oude inbusbouten gebruikt; de O-ring is wel vernieuwd. De inbusboutjes waren niet geborgd, volgens mij waren ze met een moment van 50 N.m. aangedraaid. De deksels van de hot boxes zijn geplaatst door de man van Wärtsilä, vlak voordat hij van boord ging. De boxen waren toen schoon. Daarvóór hebben wij het alarm in de boxen met de hand getest met behulp van een kannetje olie. Er zijn twee afvoerpijpjes in de hot boxes, het zou kunnen zijn dat één ervan verstopt is geweest. Ik vermoed dat als de afvoer wel geheel open was geweest, dit toch niet voldoende zou zijn geweest om deze lekkage te verwerken. Volgens mij is dit een constructiefout van de fabrikant. Ik weet niet of het alarm van de hot box heeft gewerkt; ik heb het in ieder geval niet gehoord. De brand is, wat bereikbaarheid betreft, op een vrij gunstige plaats uitgebroken. De slang van de 50 kg brandblusser zou lang genoeg zijn geweest om deze brand te blussen, zonder de blusser te behoeven verrijden. Dit hebben wij achteraf gecontroleerd. Ik had nog niet geoefend met deze blusser. Ik weet niet waarom de tweede werktuigkundige de stuurboordbuitenmotor niet heeft gestopt, hij was waarschijnlijk te druk met andere dingen. Ik vermoed dat stuurboordbinnenmotor is stilgevallen door het wegvallen van de brandstofdruk. Ik laat u op de door u getoonde tekening van bladzijde 085 van het dossier zien, welke klep ik heb geblokkeerd in gesloten toestand. Dit heb ik gedaan tijdens de werkzaamheden in het dok. Ik kan mij niet voorstellen dat hierdoor, als gevolg van de pulserende oliedruk, de flens is losgekomen; dit zou ik wel opgemerkt hebben. De volgende morgen bleek dat er in het totaal vier poederblussers niet werkten. In de controlekamer staat nooit een portofoon. Ik zou het prettig vinden als dit wel zo was.
12
U 17 Dit schip was tien jaar oud. Tweede werktuigkundige H. Willemsen: Toen ik de brand zag, ben ik eerst naar de controlekamer gegaan en heb de stuurman op de brug gewaarschuwd, dat er daadwerkelijk brand was. Daarna ben ik naar de brand teruggegaan. Toen bleek dat er een poederblusser niet werkte. Ik weet niet precies hoe de lekkende olie op de uitlaat is gekomen en welke rol het vliegwiel hierbij heeft gespeeld. Ik vermoed dat de lekkende olie op de uitlaat is gekomen. Ik heb verder niet overwogen de 50kg-blusser te gebruiken, omdat deze eerst losgemaakt moest worden. Ik kon hiervoor te weinig zien en bovendien had ik hiervoor geen tijd. Ik heb niet overwogen een brandweerpak aan te trekken omdat ik had gezien, toen ik de eerste keer bluste, dat de brand vrij snel doofde. Ik heb bij het blussen van de oliebrand spraywater gebruikt. Ik heb dit geleerd op de brandweercursus. Als er lekkage in de hot boxes zou zijn geweest, had ik dit tijdens controles hebben moeten constateren, en dit is niet het geval geweest. Aan de inbusboutjes was niets bijzonders te zien toen ik de hot boxes controleerde. Voor mij is het dan ook een raadsel dat deze los zaten. De afvoerleidingen in de hot boxes waren te klein om deze lekkage aan te kunnen. Ik heb niet gezien dat de servicebeurt aan de 50 kg blusser werd uitgevoerd; ik heb hem wel los zien staan in de machinekamer. Op bladzijde 085 van het dossier is de terugslagklep die is afgeplugd niet te zien. Deze twee kleppen zitten in het ringleidingsysteem. De eerste stuurman heeft de brandblussers onder zijn beheer. Technical superintendent H. van Eijk: Het niet goed functioneren van de blussers is te wijten aan grote nalatigheid van de betrokken servicemonteur van de fabrikant Cormeton. Deze heeft de controles niet goed uitgevoerd. Wij hadden goede ervaringen gehad met Cormeton, vandaar dat deze fabrikant ook nu weer door ons werd gebruikt. Cormeton is aangesteld door de werf, dit in samenspraak met ons. Wij gaan alleen in zee met gekwalificeerde subcontracters. Het is nog steeds een raadsel dat de lekkage pas na lange tijd draaien van de motor heeft plaatsgevonden. Ik was erbij dat de hot box na de brand werd geopend. De O-ring was iets naar buiten geperst, hij sloot nog voor een gedeelte af. Ik laat u op de foto’s van bladzijde 100 van uw dossier zien, waar zich één van de betrokken inbusboutjes zich bevindt. Ik leg u tevens de werking van de diverse componenten uit. Na aanleiding van dit ongeval zijn de schepen door ons geattendeerd op het goed schoon houden op de afvoerleidingen in de hot boxes. Het zou kunnen zijn dat het lekkage-alarm in de hot box niet heeft gewerkt door de slagzij naar stuurboord van het schip. Het zou ook kunnen zijn dat het alarm niet heeft gewerkt als gevolg van schade aan de bekabeling. 13
U 17 Het jaarlijkse brandblussersurvey was een 100% check. De blussers hebben in dit geval een jaarlijks survey gehad, niet het tweede vijf jaarlijkse survey. De blussers zijn aan boord geïnspecteerd. Daar waar nodig is de inhoud van de blussers vervangen. De 50kg-blusser in de machinekamer is ook geïnspecteerd. Wij hebben een overzicht ontvangen wat er aan onderdelen verbruikt is. Ik kan u nu niet vertellen wat er verbruikt is aan de blussers die achteraf niet werkten. De schepen hebben inmiddels een schrijven ontvangen om brandblussers ten minste elke drie maanden te controleren. Ook moeten bemanningsleden nu minimaal om de vijf jaar een opfriscursus voor brandbestrijding volgen. Tegenwoordig worden na het onderhoud aan de blussers er minimal twee getest. Het schoonmaken van de machinekamer na reparaties is eigenlijk altijd een probleem aan het eind van de dokperiode. Ook nu ging dit weer niet helemaal volgens onze wens. Normaal gesproken worden de hot boxes door de werf uitgelapt. De draines zouden in principe ook door de werf moeten worden schoongemaakt. Het schip dient dit te controleren. Op onze vloot varen drie schepen met dit type motor; in het totaal hebben wij dus twaalf motoren van dit type. Wij hebben dit voorval voorgelegd aan Wärtsilä. Zij hebben hierop gereageerd dat als het survey goed wordt uitgevoerd, dit probleem zich niet kan voordoen. Wij hebben met Wärtsilä niet specifiek over de te kleine draines in de hot boxes gesproken. Voorzover ik weet heeft de brand niet geleid tot aanpassingen door de fabrikant van deze motoren. De ABS-surveyor heeft zich niet specifiek bemoeid met het survey van de brandblusmiddelen. 4. Het standpunt van de Inspecteur Uit het onderzoek is gebleken dat, ondanks een gebrek aan de uitrusting, de brand aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’ door adequaat optreden met succes is bestreden. In veel gevallen is het een breuk in de brandstofleiding die de brand veroorzaakt. In dit geval lag de oorzaak in de slecht uitgevoerde bevestiging op stuurboordbinnenhoofdmotor van de brandstofretourleiding tussen de hogedrukbrandstofpomp en cilinder nummer 5. Die kon daardoor gaan lekken, waarbij de gasolie in de opvangbak liep. Het alarm van de hot box heeft niet gewerkt en uiteindelijk was de hoeveelheid gasolie zodanig dat deze over de uitlaatgassenleiding kon vloeien en ontbranden. Doordat de tweede werktuigkundige in de machinekamer aanwezig was, kon snel op het brandalarm gereageerd worden. De werktuigkundige had de brand in de kiem kunnen smoren als de poederblussers naar behoren hadden gewerkt. Helaas ging nu kostbare tijd verloren met het optuigen van de brandslang en perslucht. Opmerkelijk is dat de brandwerende pakken niet zijn klaargezet. Bij controle van de blussers aan boord zijn door de controleur van de betreffende firma fouten gemaakt. De klassesurveyor, die het jaarlijkse onderzoek uitvoerde, heeft niet opgemerkt dat de poederblussers mogelijk niet werkten. Aan boord zijn de blussers, voor zover bekend, niet door de bemanning gecontroleerd. 14
U 17 Men is er van uitgegaan dat bij de erkende testfirma goed werk wordt afgeleverd. In dezelfde mate geldt dit ook voor het onderhoud aan de motoren. Beide gevallen tonen aan dat men soms afhankelijk is van de kwaliteit van anderen. Voortdurend toezicht en voorzorgsmaatregelen, inclusief duidelijke afspraken bij de werkzaamheden elimineren een groot deel van eventueel te maken fouten. Er blijft echter, zeker bij een dokking, altijd een risico dat iets over het hoofd wordt gezien. Het voor de oversteek instellen van een doorlopende wacht in de machinekamer geeft aan dat dit aan boord werd onderkend. Bewust zijn van de omstandigheden, de veiligheid in acht nemen, dit in aanmerking nemende is er aan boord na vertrek uit South Shields op de juiste manier gehandeld. De aanbeveling van de interne commissie van onderzoek van de rederij, dat zeevarenden met enige regelmaat getoetst worden in hun vaardigheid ten aanzien van brandbestrijding, is in overeenstemming met hoofdstuk VI van het nieuwe STCW-verdrag. Het is opvallend te noemen dat diverse bemanningsleden getuigen dat de frequentie van oefeningen afhankelijk kan zijn per schip en kapitein. Oefeningen aan boord dienen conform het vermelde in het Schepenbesluit artikel 139a leden 2 en 3 en bijlage XIA artikel 18 leden 3 en 4 maandelijks te worden uitgevoerd. De als bekend veronderstelde publikatie ’’Dat is Juist’’ geeft aanwijzingen voor het in de praktijk brengen van deze oefeningen. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht Op 16 juni 1997 werd de ’’Smit-Lloyd 55’’ drooggezet bij de Tyne Dock Engineering LTD. in South Shields. UK. In verband met de eisen van het klasse-bureau ABS (American Bureau of Shipping) dienden ook diverse inspecties en reparaties aan de motoren uitgevoerd te worden. De ’’Smit-Lloyd 55’’ is uitgerust met vier motoren die twee verstelbare schroeven aandrijven via koppelingen en tandwielkasten. De twee asgeneratoren worden vanaf de tandwielreducties aangedreven. Er staan twee zescilindermotoren aan de buitenzijde van de machinekamer en twee achtcilindermotoren aan de binnenzijde. Tijdens de dokperiode werden de zescilindermotoren geheel overhaald. Hierbij werden alle zuigers en voeringen getrokken en de lagers vernieuwd. Van de achtcilindermotoren werd van elk één unit overhaald. Bij de achtcilindermotor aan stuurboord (MESI) was dit cilinder 3. Tevens werden van deze motor vijf hogedrukbrandstofpompen en de boosterpomp overhaald. Hierbij was ook de hogedrukbrandstofpomp van cilinder 5. Van de achtcilindermotor aan bakboord werd van cilinder 8 de voering getrokken en tevens enkele brandstofpompen overhaald. Hoeveel er precies de wal op zijn geweest is niet bekend. De werkzaamheden werden, onder toezicht van een ABS-surveyor, uitgevoerd door de werf en een monteur van Wärtsilä. Van scheepszijde waren de hoofdwerktuigkundige en de tweede werktuigkundige tijdens de reparatiewerkzaamheden aanwezig. De tweede werktuigkundige was gedurende de gehele dokperiode aan boord, de hoofdwerktuigkundige nam op 30 juni 1997 het werk van zijn voorganger over. De 15
U 17 dekwerkzaamheden stonden onder het toezicht van de eerste stuurman. De kapitein kwam op 10 juli 1997 aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’ om het schip naar Den Helder over te varen. Tijdens de onderhavige dokbeurt werden ook de brandblussers, de brandblusinstallaties en de veiligheids- en reddingsuitrusting aan een jaarlijkse keuring onderworpen. Deze keuring werd uitgevoerd door de firma Cormeton. De firma Cormeton is een erkend deskundig bedrijf voor het uitvoeren van deze keuringen en werd door de werf, in samenspraak met de rederij, voor deze jaarlijkse controle ingezet. Op 8 juli 1997 begon men met het proefdraaien van de motoren. Eerst met beide zescilindermotoren en later met de achtcilindermotoren. Tijdens dit proefdraaien bleek dat er geen brandstofdruk aanwezig was op de beide motoren aan bakboord en de MESI (binnenste motor aan stuurboord). Men controleerde eerst of de filters vuil waren en er geen vuil of lappen in de tank achtergebleven waren. Toen dit niet het geval was heeft men een brandstofopvoerpomp gedemonteerd en in de werkplaats getest. Tijdens deze test bleek de opbrengst van de pomp niet voldoende te zijn. Men heeft daarop bij alle motoren de pompen overhaald en de spelingen verminderd. Na deze ingreep bleek de brandstofdruk van de MESI in orde te zijn. Van de beide motoren aan bakboord liepen de brandstofopvoerpompen later vast. Deze pompen werden vernieuwd. Na het vervangen van de pompen was de druk nog steeds onvoldoende. Het bleek dat in de omloopleiding van de pompen het terugslagklepje defect was. Dit klepje was na tien jaar in gebruik te zijn geweest, versleten. Nadat van alle vier de motoren deze klepjes vernieuwd waren, bleek de brandstofdruk voor alle motoren voldoende. Vanwege problemen met de koppeling van de stuurboordmotoren heeft de MESI regelmatig zonder problemen gedraaid. De machinekamer was ondertussen door werknemers van de werf schoongemaakt. Ondanks aandringen van de scheepsleiding gebeurde dit echter niet naar volle tevredenheid. Op 13 juli 1997 vertrok de ’’Smit-Lloyd 55’’ om 17.45 uur, onder loodsaanwijzing, uit South Shields om buiten op zee een proefvaart te houden en daarna naar Den Helder over te steken. Eerst werd op de rede het magnetisch kompas gecompenseerd door een kompassteller. De vier motoren werden daarna volgens het indraaiprogramma van Wärtsilä beproefd. Toen de motoren op 80% draaiden werden de buitenste motoren ontkoppeld van de voortstuwing en de generator en op de brandbluspompen gezet om het platformbrandblussysteem te testen. Dit duurde ongeveer een half uur. Om 21.30 uur waren de proefnemingen voltooid en gingen de monteur van Wärtsilä, de ABS-surveyor en de inspecteur van de rederij van boord. Om 23.00 uur werd de reis naar Den Helder met 75% van het vermogen vervolgd. In overleg met de kapitein besloot de hoofdwerktuigkundige om, ondanks dat het schip was uitgevoerd voor het varen met een onbemande machinekamer, toch de wacht in de machinekamer te laten doorlopen. Reden hiervoor was het risico van het onstaan van calamiteiten dat na een dokperiode altijd aanwezig is. Op de brug nam de kapitein de wacht waar tot 24.00 uur, waarna de eerste stuurman het van hem overnam. Er werd een koers gestuurd van 120° en het weer was goed met een noordwestelijke wind, kracht 2 à 3 Bft. De vaart bedroeg 10 à 11 knopen. Op de brug bevond zich buiten de navigatieofficier ook een uitkijk. De brugbediening 16
U 17 van de beide verstelbare schroeven en de navigatieapparatuur werkten naar behoren. In de machinekamer werd de wacht tot 24.00 uur waargenomen door de hoofdwerktuigkundige, waarna de tweede werktuigkundige op wacht kwam. Om de 20 à 30 minuten maakte de tweede werktuigkundige een ronde door de machinekamer, waarbij hij diverse malen de hot boxes demonteerde om de hogedrukbrandstofpompen te controleren. De laatste keer dat hij dat deed was omstreeks 01.30 uur. Op 14 juli 1997, omstreeks 03.05 uur kreeg hij in de werkplaats een alarm door. Hij spoedde zich naar de controlekamer en constateerde dat de brandstofdruk van de MESI te laag was. De manometer voor de brandstofdruk van deze motor gaf 0 bar aan. Op weg naar de machinekamer, om te onderzoeken wat de oorzaak was van het wegvallen van de brandstofdruk, hoorde hij het brandalarm afgaan. In de machinekamer aangekomen, zag hij aan de achterkant van de MESI, ter hoogte van de regulateur, vlammen die bijna tegen het onderdeks aankwamen. Hij stopte onmiddellijk de twee machinekamerfans en spoedde zich weer naar de controlekamer om de brug op de hoogte te stellen. Hij verzocht de eerste stuurman tevens om, in verband met de brand, de beide stuurboord motoren te stoppen. Vervolgens begaf hij zich weer naar de machinekamer en trachtte de brand met een poederblusser te bestrijden. Toen deze echter niet bleek te werken, sloot hij een brandslang met spuitmond aan en begon, via het midden looppad, met het blussen van de brand met water. Terwijl hij daar mee bezig was werd hij door een matroos op de schouder getikt en gezien de dichte rookontwikkeling verlieten zij de machinekamer. De gealarmeerde bemanning had inmiddels drie persluchtapparaten gereed gelegd in de controlekamer, die door de eerste stuurman, de tweede werktuigkundige en een matroos omgedaan werden. Omstreeks 03.08 uur betraden zij gedrieën de machinekamer en blusten eerst vanuit het midden looppad de brand aan de MESI aan bakboord en bestreden daarna nog met succes, tussen de MESI en de MESO, een brandhaard bij de verstelbareschroefunit. Om 03.15 uur was men de brand meester en ging men door met het koelen van de omgeving met water. Tijdens het controleren van de machinekamer op verdere brandhaarden wees de eerste stuurman de tweede werktuigkundige op een olielekkage aan de achterkant van de MESI. Er liep olie van de cilinderbalk, richting vliegwiel. Ondanks dat de hoofdwerktuigkundige de snelafsluiter reeds gesloten had, lekte er toch nog olie. De tweede werktuigkundige sloot vervolgens alle brandstofafsluiters aan de MESI. Om 06.45 uur begon men met ventileren om de rook uit de machinekamer te verdrijven en kreeg men een eerste indruk van de schade. Er werd schade geconstateerd aan de regulateur van de MESI, clutch nummer 1, verstelbareschroefunit stuurboord, diverse kabelbanen, allerlei alarmeringen, tandwielkast stuurboord en de c.v. ketel. Bij het afgaan van het brandalarm, omstreeks 03.05 uur, spoedde de kapitein zich naar de brug en nam de wacht over van de eerste stuurman, die inmiddels was nagegaan of iedereen wakker was. De eerste stuurman en enkele matrozen sloten vervolgens de brandkleppen van de machinekamer en verzamelden de persluchttoestellen. De kapitein onderhield het contact met de hoofdwerktuigkundige, eerst via de scheepstelefoon maar omdat dit te onhandig was ging men over op een portofoonverbinding tussen de controlekamer en de brug. 17
U 17 Toen de kapitein op de brug kwam, was de stuurboordvoortstuwing reeds uitgevallen en was er even een black-out. De noodgenerator startte echter direct automatisch waarop de kapitein de brugapparatuur weer heeft bijgezet. Omdat het schip stuurboorduit liep, ontstak hij de rode NUC-lichten en verzocht een tanker, die zich op een afstand van vijf mijl van de ’’Smit-Lloyd 55’’ bevond, uit te wijken. De tanker reageerde hierop adequaat en ging direct bakboorduit. Omdat er verder geen obstakels in de buurt waren, besloot de kapitein nog niet te ankeren. Door het sluiten van de SOS-afsluiters stopten even later ook de bakboordmotoren. Via de marifoon verzocht de kapitein, de ’’Taktow 1’’, die zich in de buurt bevond, om stand-by te blijven. Om 03.15 uur kreeg hij van de hoofdwerktuigkundige te horen dat de brand onder controle was en om 03.30 uur kwam het bericht dat de brand geheel geblust was. Nadat de kapitein poolshoogte in de machinekamer had genomen, lichtte hij de rederij in. Hij kreeg de opdracht weer naar South Shields terug te gaan om te repareren. Om 06.55 uur werden beide bakboordmotoren gestart en zette de ’’Smit-Lloyd 55’’ koers naar South Shields, alwaar men om 16.30 uur bij de werf afmeerde. Toen men de volgende dag de stuurboordbrandstofafsluiters opende, spoot de gasolie uit de brandstofretourleiding van cilinder 5. Oorzaak hiervan bleek het loszitten van de inbusbouten van de flens tussen de pomp en de retourleiding. Als pakking was een O-ring aangebracht, welke iets naar buiten was geperst en de flens nog maar gedeeltelijk afsloot. Bij een calamiteit als de onderhavige dient de olie door de twee afvoeren in de hot box via een afloopalarm-gever naar een verzameltank te lopen, die voorzien is van een hoog niveau-alarm. Dit alarm was voor vertrek getest en in orde bevonden. Tijdens de dokperiode was deze lekolietank leeggehaald en ook na de brand bleek de tank vrijwel leeg te zijn. De olie die uit de flens spoot was niet naar de tank afgevoerd maar via de hot box naar buiten gestroomd en ontbrand. Beschouwing De brandbestrijding Door het snelle en adequate optreden van de tweede werktuigkundige van de ’’Smit-Lloyd 55’’ werd de schade in de machinekamer aanzienlijk beperkt. Was de poederblusser, die de tweede werktuigkundige in eerste instantie wilde gebruiken om de brand te bestrijden, in orde geweest dan was de schade naar alle waarschijnlijkheid nog minder geweest. Nu gingen kostbare minuten verloren alvorens de brand met slang en spuitkop bestreden kon worden. Zoals hij op de brandbestrijdingscursus geleerd had, bestreed hij de brand eerst met spraywater. Niet alleen de tweede werktuigkundige maar ook de rest van de bemanning reageerde goed op het brandalarm. De bemanning was snel ter plaatse, iemand, waarschijnlijk de eerste stuurman heeft onmiddellijk de noodbrandbluspomp gestart zodat de tweede werktuigkundige verzekerd was van bluswater. De brandkleppen werden snel gesloten en de persluchttoestellen verzameld. De hoofdwerktuigkundige posteerde zich in de controlekamer, stopte alle motoren en sloot door middel van de snelafsluiter de brandstoftoevoer af. De kapitein verzocht 18
U 17 een schip, de ’’Taktow 1’’ stand-by te blijven in geval de brand uit de hand zou lopen en men het schip zou moeten verlaten. De Raad is van oordeel dat over de gehele linie de bestrijding van de brand aan boord van de ’’Smit-Lloyd 55’’ uitstekend geweest is en dat de bemanning terecht daarmee door de reder gecomplimenteerd werd. De Raad is ook van oordeel dat het besluit van de hoofdwerktuigkundige, in overleg met de kapitein, om na de dokperiode de wacht in de machinekamer toch door te laten lopen, ondanks dat het schip gecertificeerd was voor het varen met een onbemande machinekamer, een wijs besluit was. Veelal komen na een ingrijpende dokperiode calamiteiten voor die zich, zoals ook in dit geval, pas na enige tijd openbaren. Minder waardering heeft de Raad voor wijze waarop de firma Cormeton zich van haar taak heeft gekweten. De firma Cormeton is, sinds 28 februari 1990, lid van de Engelse ’’Fire Extinguishing Trades Association’’ en, sedert 15 oktober 1990, ’’BS EN ISO 9002’’ gecertificeerd. Deze firma werd door de werf, in overleg met de vertegenwoordiger van de rederij, aangesteld om onder andere de jaarlijkse keuring van de brandblusmiddelen uit te voeren. Deze keuring heeft Cometon niet naar behoren uitgevoerd, hetgeen resulteerde in het weigeren van enkele brandblussers, waaronder de poederblusser waarmee de tweede werktuigkundige in eerste instantie de brand wilde bestrijden. De klassesurveyor noch de stuurman heeft opgemerkt dat de keuring niet correct werd uitgevoerd en zijn er van uitgegaan dat een, als deskundig erkende, firma goed werk afgeleverd. De Raad heeft met instemming kennis genomen van de instructies die de rederij aan al haar schepen heeft uitgevaardigd, om na keuringen van brandblusapparaten, er enkele te testen. Tevens dienen de apparaten iedere drie maanden gecontroleerd te worden. De Raad wil er nog op wijzen dat de ’’Emergency Response Training’’, die de tweede werktuigkundige in oktober 1996 gevolgd had, bij deze brand zeer zeker zijn vruchten heeft afgeworpen. De oorzaak van de brand Tijdens de dokperiode van de ’’Smit-Lloyd 55’’ in South Shields werden de zescilindermotoren geheel overhaald en van de achtcilindermotoren één unit. Van de MESI was dit cilinder 3. Tevens werden van deze motor vijf hogedrukbrandstofpompen overhaald, waaronder de brandstofpomp van cilinder 5. Na het wederom aanbrengen van deze brandstofpomp heeft men de flensverbinding van de pomp met de brandstofretourleiding voorzien van een nieuwe O-ring. Vermoedelijk heeft men daarna verzuimd om de inbusbouten met het voorgeschreven moment vast te zetten want bij inspectie na de brand bleken deze boutjes los te zitten. Het is opmerkelijk dat de lekkage van deze flensverbinding zo lang op zich heeft laten wachten. De motor had immers reeds geruime tijd gedraaid toen de brand ontstond. Indien een lekkage als deze zich voordoet dient de olie vanuit de hot box via een afloopalarm-gever naar een verzameltank te lopen. Deze tank is voorzien van een hoog niveau-alarm, welke in werking treed als de olie in deze tank een bepaald niveau heeft bereikt. Tijdens de dokperiode werd de tank geleegd en het alarm getest. 19
U 17 Bij de inspectie na de brand bleek deze tank niet door de brand beschadigd te zijn, en vrijwel leeg. Het niveau-alarm is dus niet geactiveerd geweest en bovendien werd het afloopalarm niet waargenomen. Er kunnen twee redenen zijn waarom de olie niet in de verzameltank terecht is gekomen. Ten eerste kunnen de beide afvoerpijpjes van de hotbox geheel of gedeeltelijk verstopt geweest zijn door aankoeking van vuilresten. Ten tweede zou de capaciteit van deze afvoerpijpjes bij een grote toevoer van olie te klein kunnen zijn om deze toevoer te verwerken. In principe worden de hot boxes en de drains door de werf schoongemaakt. Of dit gebeurd is weet men niet. De bemanning heeft dit in iedergeval niet gecontroleerd. De Raad is van oordeel dat de brand te wijten is aan losse flens van de retourleiding in combinatie met het niet functioneren van de afloop naar de verzameltank, voor de opvang van de weglekkende olie, en het dus ook niet functioneren van het afloopalarm en van het in de tank geplaatste hoog-niveau-alarm. Het afloopalarm in de drainleiding(en) had in eerste instantie de werktuigkundige van de wacht moeten waarschuwen voor de calamiteit. Aanbeveling 1. Extra waakzaamheid is geboden na dokperiodes en reparaties. Ook al heeft men na zo’n periode een proefvaart gehouden, kunnen zich toch nog, na enige tijd, problemen manifisteren 2. Het verdient aanbeveling om in de controle kamer altijd een portofoon stand-by te hebben. Met een portofoon is men verzekerd van een goede verbinding met de brug en/of andere ruimtes in het schip en is men niet plaatsgebonden. 3. De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan te onderzoeken of het afvoersysteem van de hot box van het type motor van Wärtsilä waarbij op de ’’Smit-Lloyd 55’’ brand is ontstaan, voldoende capaciteit heeft om iedere olielekkage veilig naar de verzameltank af te voeren, en het functioneren van het afloopalarm te waarborgen. Lering Werktuigkundigen dienen er immer op toe te zien dat het afvoersysteem van de hotbox goed schoon gehouden wordt en te controleren op aanwezigheid van vuil/verstoppingen. Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, H. Ellens, L.J. de Graaff en ir. R.K. Hansen, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 16 september 1998. (get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel 20
