Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 21 juli 1999, nr. 137
Nr. 16 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vrachtschip ’’Wilma’’, varende in het Caribisch gebied, waarbij een stagiair bij laswerkzaamheden dodelijk gewond raakte. Betrokkenen: kapitein J.C.E. Kruis hoofdwerktuigkundige F.H. de Jong Op 7 november 1997 is aan boord het Nederlandse vrachtschip ’’Wilma’’, varende in het Caribisch gebied, een stagiair bij laswerkzaamheden dodelijk gewond geraakt. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 29 mei 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de kapitein van het ms. ’’Wilma’’, Johannes Cornelis Egbert Kruis, wonende te ’s-Gravenhage en/of hoofdwerktuigkundige Frederik Hendrik de Jong, wonende te Meppel. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: – een staat van inlichtingen betreffende het vrachtschip ’’Wilma’’; – vijf ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein J.C.E. Kruis, eerste stuurman A.J.M. Hollander, tweede werktuigkundige J.H.M. Hemmelder, bootsman M.H. del Rosario en matroos F.A. Magallon; – een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Noord-Oost, no. 07111997.1500.2483, opgemaakt en gesloten op 18 november 1997, met bijlagen; – een fotokopie van een brief d.d. 18 november 1997, van Rialto Shipping BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een brief d.d. 8 december 1997, van Rialto Shipping BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een brief van de heer C.H. van Baaren, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een fotokopie van een rapport van Interpol Panama, betreffende het onderzoek aan boord van de ’’Wilma’’; – een fotokopie van een beëdigde verklaring, afgelegd door kapitein J.C.E. Kruis; – een fotokopie van een brief d.d. 12 februari 1998, kenmerk VE, van de heer H. Locht, arts, aan de heer Koning van de Scheepvaartinspectie; URS203 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1999
U 16 – een fotokopie van een nota d.d. 24 februari 1998, kenmerk G/V-98002162, van de heer ir. G.H. Doornink, Hoofd van de afdeling Vervoermiddelen van het DGG, aan de heer G.Th. Koning van de afdeling Onderzoek Ongevallen van de Scheepvaartinspectie; – een fotokopie van een brief d.d. 9 maart 1998, kenmerk 9800129, van ing. D. de Wit van de Arbeidsinspectie, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; – een brief d.d. 12 februari 1998, van advocatenbureau De Vries Advocaten, aan de Scheepvaartinspectie; – een kleurenreproduktie van het ms. ’’Wilma’’; – een aanvullend proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Noord-Oost, nr. 13031998.0900.2483 opgemaakt en gesloten op 9 mei 19988, met bijlagen. – een aanvullend proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling Noord-Oost, nr. 28081998.0900.2483, opgemaakt en gesloten op 28 augustus 1998, met bijlage. Op 19 januari 1999 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755) gehoord eerste stuurman A.J.M. Hollander en algemeen directeur van rederij Wilma, G. Diepenveen, beiden als getuige. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 12 februari 1999. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde kapitein J.C.E. Kruis en hoofdwerktuigkundige F.H. de Jong, beiden als betrokkene. Voorts hoorde de Raad tweede werktuigkundige J.H.M. Hemmelder, directeur E. Seele van Visser vh I. van Raalte BV, beiden als getuige. De Raad hoorde Inspecteur van de Arbeidsinspectie J.J. van Koeverden Brouwer als deskundige. Betrokkene J.C.E. Kruis werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman de heer E. Sarton, voorzitter van de FWZ te Rotterdam. Betrokkene F.H. de Jong werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman mr. A.R.A.L. Noorenburg, advocaat te Woerden. De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 29 mei 1998 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hun gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen zij dienstig achtten. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkenen en de raadslieden is het recht gelaten het laatst te spreken 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Wilma’’ is een Nederlands vrachtschip, toebehorend aan Rederij Wilma te Farmsum. Het schip is in 1984 gebouwd, is 97,42 meter lang, meet bruto 4362 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een 2
U 16 vermogen van 2940 kW. Het schip is uitgerust met VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting en SATNAV JRC JLE 3800. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit vijftien personen. De diepgang bedroeg voor 6,11 meter en achter 6,94 meter. De lading bestond uit stukgoed en constructiemateriaal. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Kapitein J.C.E. Kruis: Ik heb in 1974 het diploma SKA behaald op de zeevaartschool te Rotterdam. Ik voer toen als stuurman bij Ripmeester. In 1976 ben ik bij Shipmair B.V. gaan varen als stuurman tot 1983. Ik heb enkele reizen tussendoor als kapitein gemaakt. Daarna heb ik tot 1988 als eerste stuurman bij Primlaks gevaren. Vervolgens ben ik daar kapitein geworden. Vanaf 1991 vaar ik als kapitein op de ’’Wilma’’. Ik ken het schip goed. Op 7 september 1997 ben ik aan boord gekomen in Antwerpen. Onno was toen al aan boord. Ik had de indruk dat hij hard werkte, serieus en enthousiast was. Wel heb ik regelmatig opmerkingen gemaakt dat hij slordig was bij de werkzaamheden. Als die opmerkingen gemaakt werden ging het weer een paar weken goed, daarna zakte het weer af. Volgens mij gebeurde dat meer in zijn enthousiasme dan door moedwilligheid. Vanaf La Pallice naar Panama hebben wij redelijk goed weer gehad. Over het algemeen was het een normale reis. Onno wisselde af met de werkzaamheden en werkte een maand in de machinekamer en dan een maand aan dek. Vanaf 1 november werkte hij weer mee aan dek. Hij is bijna de hele tijd met de eerste stuurman aan dek bezig geweest met het repareren van de potliften. Tussendoor kwam hij regelmatig op de brug om een azimut te nemen, zonnetje te schieten en dergelijke. Hij kwam ook regelmatig op de brug ’s avonds als hij nog vragen had. Wij hadden de hele week goed weer, noordoostelijke passaatwind en temperaturen variërend tussen de 20° C en 25° C. Het was niet extreem warm. Vochtigheid hebben wij niet gemeten. Op 7 november was Onno ook samen met de eerste stuurman aan het werk, ’s ochtends is een van de gedeeltes van de potlift over de muur gevallen, doordat Onno het iets verkeerd had neergelegd. Daar hebben wij wat van gezegd. Volgens Onno was het niet zo’n probleem, want hij kon wel een nieuwe maken van het materiaal dat aan boord aanwezig was. Na het eten is hij daarmee aan de slag gegaan. Hij had tussen de middag geen alcohol gedronken. Ik ben gaan rusten. Ik werd op een gegeven moment geroepen door een van de machinisten of matrozen. Vlak daarvoor had ik de telefoon op de brug een paar keer horen gaan en snelle voetstappen op de trap gehoord. Ik had het idee dat er iets aan de hand was. Ik ben naar beneden gegaan en zag de tweede machinist bezig met de keel van Onno vrij te maken van braaksel. Ik heb geprobeerd de pols te voelen en ademhaling gecontroleerd. Ik voelde geen pols en constateerde ook geen ademhaling. Er was weinig ruimte in de workshop, wij hebben hem toen 3
U 16 buiten op het dek gelegd. De tweede machinist is gelijk begonnen met mond-op-mond beademing. Ik begon met hartmassage. Ik constateerde toen twee brandplekken op de borst. Inmiddels was ook de hoofdwerktuigkundige ter plekke, die heeft de hartmassage overgenomen. De tweede stuurman had het ademapparaat gehaald om te helpen bij de mond-op-mond beademing, want er kwam toch af en toe braaksel naar buiten. Ik ben daar nog even bij gebleven om dat te controleren, daarna ben ik naar de brug gegaan en heb met de Satcom Radio Medisch Advies aangevraagd. Dit was schriftelijk. Dit was de snelste manier om contact te krijgen. Ik had na 15 minuten antwoord. Ik heb de adviezen van de dokter uitgevoerd. Na mijn eerste contact via de Satcom heb ik op VHF-kanaal 16 ook nog opgeroepen, daar ik hoopte dat er eventueel schepen in de buurt waren met eventueel een dokter aan boord, zoals bijvoorbeeld de Amerikaanse Coastguard. Ik heb ook contact gehad met loodswezen van Cartagena met hetzelfde verzoek. Door taalproblemen kwam dat niet geheel goed door. Uiteindelijk kwam het bericht dat reanimatie geen zin meer had en wij zijn toch nog langer doorgegaan in de hoop dat wij toch succes zouden hebben. Het lukte niet en ik moest constateren dat de dood ingetreden was. Dit was om 17.25 uur lokale tijd (BT = UTC – 5 uur). Lijkstijfheid trad toen al in. De beslissing om te stoppen heb ik niet alleen genomen. Iemand anders heeft alles ook nog eens gecontroleerd. Genoemde tijd is als tijd van overlijden aangehouden. Daarna hebben wij hem naar het hospitaal gebracht en hem afgelegd. Toen wij hem vonden in de werkplaats had hij een overall en werkschoenen aan. De werkschoenen heb ik uitgetrokken omdat ik wilde weten of zijn voeten nat waren. Dit was niet het geval. Ook het apparaat was al afgezet. Het was niet nat in de werkplaats. Er lag rommel op de vloer. De plaat waar het werkstuk uitgesneden was lag nog midden op de vloer. De haakse slijptol lag op de vloer in een hoek. Ik weet niet of de stekker nog in het contact zat. Er lag veel slack kabel in de werkplaats. Ik heb geen ziekenhuisstage gevolgd. Wel op school EHBO-cursus gevolgd. Daarna heb ik geen training meer gehad. Ik heb geen kennis van laswerkzaamheden. Ik wist de letterlijke inhoud van de Bekendmaking aan de Scheepvaart niet. Maar ik wist wel van veilig lassen en wat men ongeveer moest doen om ongevallen te voorkomen. Ik heb geen idee wat de precieze oorzaak van het ongeval is. Hij kan gestruikeld zijn, onwel geworden of anderszins. Dat blijft gissen voor mij. Naar mijn mening hebben wij allemaal het voor ons mogelijke gedaan om het leven van Onno te redden. Er was geen paniek, iedereen heeft zo goed mogelijk naar omstandigheden gehandeld. Het lasapparaat is na die tijd niet meer gebruikt. De standaardorders heb ik na het ongeval aangepast aan de letterlijke tekst van de Bekendmaking en zie er op toe dat daar de hand aan wordt gehouden. Dit gebeurde tevens op advies van de veiligheidscommissie Eerste stuurman A.J.M. Hollander: Ik heb eerst in IJmuiden Stuurman Zeevisvaart gedaan en het diploma behaald. In 1972 bij Wagenborg heb ik als matroos gevaren tot 1976. Daarna ben ik naar school gegaan voor het diploma stuurman Kleine Handelsvaart. Vanaf 1977 tot 1979 heb ik gevaren als tweede stuurman bij Wagenborg. In 1978 heb ik het SKA diploma 4
U 16 gehaald. Vanaf 1980 ben ik als eerste stuurman bij rederij Pot werkzaam geweest. Door deze rederij ben ik uitgeleend aan Rialto Shipping. Hier vaar ik ook als eerste stuurman. Op 14 oktober 1997 ben ik in Antwerpen aan boord gekomen van de ’’Wilma’’. Wij hebben geladen in Antwerpen en in La Pallice stukgoed bijgeladen aan dek. Vervolgens zijn wij de reis opgegaan naar Uturoa. Wij hebben redelijk goed weer gehad en hadden redelijk veel werk aan dek. De maand november was voor Onno weer de maand om aan dek te werken. De ene maand werkte hij in de machinekamer de volgende aan dek. Wij werkten samen aan de potliften van de luiken. Hij deed het laswerk op eigen verzoek. Na de werkzaamheden aan dek kwam hij nog op de brug om in de navigatie te oefenen. Wij deden zo’n twee potten per dag. ’s Morgens werden de afgewerkte eerst geplaatst, daarna twee te bewerken losgehaald. Op de dag van het ongeval is één van de liftpotten overboord geraakt. Onno liet nog wel eens wat gereedschap en werkstukken slingeren, ruimde het niet goed op en daardoor is de liftpot waarschijnlijk overboord geraakt. Hij moest die middag van 7 november een nieuwe liftpot maken. Hij had daar geen problemen mee en ik ook niet. Ik had er wel vertrouwen in dat dat goed zou komen. Ik ben ’s middags gaan slapen, ik was wat eerder wakker en belde naar de brug om te zeggen dat ik niet gepord hoefde te worden. Ik kreeg geen gehoor op de brug. Toen ben ik me aan gaan kleden en werd er naar mijn hut gebeld. De tweede stuurman vertelde dat Onno onderuit was gegaan. Ik dacht dat hij was flauwgevallen of iets dergelijks. Ik ben naar beneden gegaan. Ik kwam de eerste machinist tegen en vertelde wat ik gehoord had. Die wist ook van niets. Toen ik aan dek kwam zag ik de kapitein hartmassage toepassen en de tweede stuurman en tweede machinist pasten mond-op-mond beademing toe. Ik heb de mond-op-mond beademing overgenomen van de tweede machinist en de hoofdwerktuigkundige nam het over van de kapitein die Radio Medische Advies op ging vragen. Er was geen paniek, wij losten elkaar af. Ik heb nog een stethoscoop opgehaald en geluisterd. De kapitein is nog een keer aan dek geweest om te kijken of de pupillen reageerden. Wij zijn nog verder doorgegaan. Daarna kwam de kapitein weer en besloot, na nogmaals op reactie geluisterd te hebben, dat er gestopt moest worden. Daar had ik het erg moeilijk mee. Ik kon dit eerst niet bevatten. Ik ben een poos aan de reling gaan staan. Daarna ben ik me met de navigatie gaan bezighouden. De kapitein en nog iemand anders hebben Onno afgelegd. Ik heb geen ziekenhuisstage gelopen. Alleen EHBO op school gehad. Ik had nog nooit eerder van dit soort ongevallen gehoord. Ik wist ook niet van de Bekendmaking aan de Scheepvaart af. Het was vochtig aan dek van het dekwassen. Ik heb twee brandplekken op de borst gezien die hij ’s morgens nog niet had. De omstandigheden waaronder gelast werd waren eigenlijk al een paar dagen zo. En er werd iedere dag gelast. In het algemeen vond ik dat Onno zeer gedreven was, soms iets te snel, maar hij toonde veel interesse in het vak en luisterde naar de adviezen die gegeven werden. De dingen die hij maakte, maakte hij netjes af. Tweede werktuigkundige J.H.M. Hemmelder: Ik heb er geen bezwaar tegen dat u telefonisch enkele vragen stelt over het ongeval. Ik werd door de heftig gebarende wiper geroepen omdat er iets ernstigs aan de hand 5
U 16 zou zijn. Ik wist toen nog niet wat er precies was. Ik ben naar boven gerend en vond in de werkplaats aan dek Onno iets ineengezakt tegen de werkbank. Hij lag met zijn rug tegen de werkbank aan, om de linkerhand een handschoen, daar zat een brandblaar aan de pols. De rechterhand had de lastang vast op het handvat en daar had hij geen handschoen om. Er was een nieuwe laselektrode aangebracht. De laskabel lag over zijn schouder achter zijn rug langs. Het was erg rommelig in de werkplaats, de haakse slijper lag er, de slangen van de zuurstof- en acetyleenfles lagen uitgerold, de plaat waar het werkstuk uitgesneden was lag niet plat op de vloer, maar iets omhoog om ruimte te hebben om een stuk uit te snijden. Verder lag er nog een gedeelte van de laskabel. Het werkstuk was bijna af, hij moest nog iets afmaken aan de onderzijde, waar hij voor door de knieën moest. De overall was nat van het zweet, ten minste dat was hij al voor pikheet, ik ga er van uit dat die niet opgedroogd is in de tussentijd. Toen ik hem vond heb ik hem zo goed als mogelijk op de vloer gelegd, erg veel ruimte was daarvoor niet, hij kon niet helemaal gestrekt liggen. Ik ben direct begonnen met reanimeren, dat werd bemoeilijkt doordat er braaksel uit zijn mond kwam. Dit moest ik telkens weghalen. Kort daarop kwamen de kapitein en de hoofdwerktuigkundige er bij om te helpen. Wij hebben elkaar daarna afgewisseld met het reanimeren. Naderhand ben ik nog bij de lastrafo geweest om te kijken of die daadwerkelijk was afgezet. Het dek ter plaatse was droog. Het viel sowieso mee met de vochtigheid, zeker gezien het feit dat wij in de tropen voeren. Dan verwacht je dat het vochtiger is. Het is best mogelijk dat hij gestruikeld is over de rommel die daar over de vloer verspreid lag. Maar andere mogelijkheden sluit ik ook niet uit. Bootsman M.H. del Rosario: My knowledge of English is good, I can understand and speak English. We were cleaning the decks with salt water. I was busy at the aft deck. We had a coffee break at three o’clock with the sailors. Onno was also there. He went out earlier to finish his job. Onno was sweating, because of the hard work. When we go out to the aft deck, via port side I saw from the aft deck sparks coming out from the workshop where Onno was busy. I told Florian to shut the valve from the hydrant because we want to have the hose on another place. He passed the workshop and saw Onno and said to me he was not responding. I looked at Onno and saw him lying against the workbench. I do not remember what gloves he was wearing. But he did have a mask on his face and the welding unit in his hand. We could not touch him because we were wet and afraid to get electroshock. I ordered Florian to go to the engineroom and shut off the welding machine. I went to the crew mess and phoned the bridge. I go out again and saw that second engineer was already attending to Onno. He was then still inside the workshop. The captain came down and told us to bring him out. The rest of the officers also come down.
6
U 16 After that we made space to let the officers give first aid. Matroos F.A. Magallon: I speak a little bit of English but I try to answer to your questions. I was washing the deck on starboard side. At three o’clock we had coffee with all crew and Onno. We were with six people. Some were wet from washing the decks. After coffee we all go back to work. Onno was making jokes as we looked television during the break. I was working on starboard side and I could not see Onno working because the workshop is aft. The deck was wet from washing. With the hose I go to the aft deck to rinse there. I was passing the workshop and I saw Onno lying with his back against the workbench. The welding device against his chest. He had one glove on his left hand. His right hand was not gloved and resting against his chest with a new welding unit inside. He had the mask over his face. The welding wire was from his right hand leading alongside his back directly to the engineroom. I warned the boatswain because I was wet. I did not want to touch Onno. Together with the boatswain I went back to Onno. Boatswain shouted to me to switch off the welding apparatus so I rushed down to tell the wiper we have to shut welding machine. After that I ran upstairs to tell the officer of duty but he already heard from boatswain. After that I went back to deck and I saw the second engineer giving first aid. The captain was also there. We helped to get Onno out of the workshop and after that we stood stand-by to follow orders from the captain. 3. Op 19 januari 1999 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755) gehoord: Eerste stuurman A.J.M. Hollander, als getuige: Ik was destijds op 14 oktober in Antwerpen aan boord gekomen. De stagiair was toen al aan boord. Hij werkte afwisselend een maand in de machinekamer en een maand aan dek. Als hij aan dek werkte, werd hij ook in de 4 tot 8 zeewacht ingedeeld. ’s Morgens werkte hij dan samen met mij. ’s Avonds liep de stagiar met mij de zeewacht van 16.00 tot 20.00 uur. Het gebeurde echter ook wel dat hij ’s middags met de tweede stuurman liep. De stagiair kon in mijn ogen goed lassen. Hij had de maand ervoor, toen hij voor de machinekamer werkte, ook al gelast en ik had gehoord dat hij dit goed deed. Hij had een bruggetje van een potlift overboord laten vallen, en hij vertelde dat hij dat die ’s middags zou gaan repareren. In de workshop werd wel vaker gelast. Dat was het gemakkelijkst omdat al het gereedschap daar lag. De ruimte is vrij groot en je kan er goed werken. Het kan zijn dat het er toen tropisch vochtig is geweest. Wij waren toen in de Caribische Zee, en het weer was goed, met een flauwe deining. De opdracht tot lassen van het bruggetje op de potlift werd gegeven door de kapitein. Ik weet niet of er voor assistentie werd gezorgd, ik vermoed het haast niet. Het is aan de stagiair overgelaten waar hij zou gaan lassen. De plaat waaruit gesneden moest worden stond in de werkplaats. Het stuk eruit snijden is volgens mij autogeen gebeurd. 7
U 16 De matrozen waren in de buurt van de werkplaats aan het schilderen. Hij had, als hij dat nodig had gevonden, echter wel buiten aan dek kunnen lassen. Ik was wakker toen er naar mijn hut werd gebeld. De tweede stuurman vertelde dat de stagiair onderuit was gegaan. Toen ik aan dek kwam, lag de stagiar aan dek, buiten de werkplaats. Had hij geen schoenen meer aan, ik zag geen verwondingen aan zijn voeten. De tweede stuurman, tweede werktuigkundige en kapitein waren bezig met de medische verzorging. De kapitein was gestart met hartmassage en de tweede werktuigkundige met mond-opmondbeademing. Ik heb de mond-opmondbeademing van de tweede werktuigkundige overgenomen en de hoofdwerktuigkundige de hartmassage. De stagiair zag erg wit en hij was bezweet. Hij had dus geen rode gelaatskleur en er was geen enkel teken van leven. Volgens de anderen was dit al vanaf het begin dat zij hem aantroffen zo. We hebben nog een stethoscoop gehaald, maar ook daarmee namen wij geen teken van leven waar. De pupillen reageerden ook niet, toen wij met een zaklamp in zijn ogen schenen. De kapitein is medisch advies bij de Radio Medische Dienst gaan inwinnen; dit is gebeurd met behulp van de Satcom-C. We hebben geen lasschort aangetroffen, deze waren in de workshop aanwezig. Ik heb geen ziekenhuisstage gelopen. Ik heb wel een EHBO-cursus op de zeevaartschool gehad. De kapitein beheert de apotheek. De dag van het ongeval waren de kapitein en ik de mentor van de stagiair. Hij kreeg voldoende tijd van ons om zijn stageboek bij te houden, dat was goed geregeld. De vorderingen in het stageboek werden geregeld gecontroleerd. Ik ken de Bekendmaking aan de Scheepvaart nr. 123 niet. Het boekje ’’Dat is juist’’ is aan boord. Ook vóór het ongeval had ik dit al doorgelezen; ik weet dat er iets in staat over lassen. Algemeen directeur G. Diepenveen van rederij Wilma, als getuige: De aankopen van de rederij worden door mij geregeld. Destijds was er nog geen technische dienst die mij ondersteunde, maar ik kon wel technische adviezen inwinnen. Wij hadden goede ervaringen met de firma Visser & Van Raalte. Wij deden sinds 1990 zaken met dit bedrijf. Kapitein Kruis had een bepaald lasapparaat besteld. Visser & Van Raalte stuurde mij toen een fax met het advies een ander apparaat aan te schaffen. Ik ben zelf leek op het gebied van lasapparatuur en heb het advies dus overgenomen. Zodoende is er een ander type apparaat aan boord afgeleverd. Het is geen moment bij mij opgekomen dat een apparaat geleverd zou worden, waarop geen beveiliging zat. Ik wist dat die beveiliging aanwezig moest zijn. Ik heb niet specifiek aan Visser & Van Raalte gevraagd of die beveiliging aanwezig was. Men was wel op de hoogte dat het apparaat voor een Nederlands schip bedoeld was. Ik weet niet of er bij het lasapparaat een certificaat was; het zou kunnen zijn dat dit certificaat op kantoor ligt. Ik zeg u toe, dat als wij het vinden, het aan de Raad voor de Scheepvaart zal worden toegezonden. Het lasapparaat is in Bremen aan boord gekomen. Het oude lasapparaat dat werd vervangen had geen beveiliging. Werkkleding wordt gedeeltelijk door de rederij verzorgd, gedeeltelijk door de mensen zelf. Ik weet niet of er lasschorten aan boord waren. Werkschoenen werden eveneens 8
U 16 gedeeltelijk door de rederij en door de mensen zelf geleverd, maar in het algemeen werden ze voor het grootste gedeelte door de rederij verzorgd. De werkplaats is de juiste plaats voor dit soort klussen, hij is er speciaal voor gemaakt. De ruimte wordt voldoende geventileerd. De stagiair werd een bepaalde periode in de machinekamer en een bepaalde periode aan dek ingedeeld. In de machinekamer werkte hij onder de verantwoordelijkheid van de hoofdwerktuigkundige en aan dek onder de kapitein. Op de dag van het ongeval werkte hij aan dek en viel dus onder de verantwoordelijkheid van de kapitein. De stagiair had al voordat hij aan boord kwam behoorlijke laservaring opgedaan en volgens de werktuigkundigen kon hij goed lassen. Van anderen heb ik gehoord, dat hij nog wel eens slordig werkte maar dat hij wel erg enthousiast was. Ik begrijp niet dat er internationaal geen eenduidige regels zijn voor lasapparatuur zijn vastgesteld. In elk land zijn de eisen verschillend. Ook in Nederland worden nog steeds apparaten aan boord geplaatst, waarop geen beveiliging aanwezig was. Ook bij de Scheepvaartinspectie is men het niet eens. Op een vraag van mij over een bepaald lasapparaat, kwam men er niet uit. Door één functionaris van de Scheepvaartinspectie werd gezegd dat het apparaat goed was, een tweede funktionaris vertelde mij dat het apparaat niet goed was. 4. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Kapitein J.C.E. Kruis: Toen ik uit mijn kooi kwam werd er op mijn deur geklopt. Ik ben toen onmiddellijk naar de werkplaats aan dek gegaan. Daar zag ik Van Baaren op zijn rug op de grond liggen. De tweede werktuigkundige was bezig met het vrijmaken van de mond van braaksel. Toen ik Van Baaren voor het eerst zag, realiseerde ik mij niet onmiddellijk wat er was gebeurd. Toen ik zijn overall opende en de brandplekken zag, begon ik aan elektrocutie te denken. Ik constateerde geen polsslag en ademhaling. De tweede werktuigkundige beademde en ik deed de hartmassage. Ik had hartmassage min of meer geleerd van mijn zuster, die in de verpleging zit. Ik heb de schoenen van de stagiair uitgetrokken om te zien of er brandplekken op de voeten aanwezig waren. Later ben ik naar de brug gegaan, om contact op te nemen met de Radio Medische Dienst voor radio medisch advies. Ik kreeg vrij snel antwoord, binnen het kwartier. Het eerste advies luidde: ’’Met een lampje in de ogen schijnen om te zien of de pupillen reageren’’. Het contact met de Radio Medische Dienst verliep, achteraf gezien, goed en snel; destijds leken minuten uren te duren. Ik heb ook nog op VHF-kanaal 16 opgeroepen om te horen of er schepen met een dokter aan boord in de buurt waren. Deze oproep op VHF-kanaal 16 had geen effect. Ik heb ook contact gehad met de loodsdienst in Cartagena. Deze kon ons niet helpen, mede in verband met taalproblemen. Het oude lasapparaat voldeed niet meer. In een boek van Unitor dat wij aan boord hebben, hebben wij daarom een ander lasapparaat uitgezocht. Het was de bedoeling dat er een apparaat aan boord zou komen dat dezelfde specificaties had als dat van 9
U 16 het door ons uitgezochte Unitor-apparaat. Het Unitor-apparaat was een gezamenlijke keuze van de hoofdwerktuigkundige, tweede werktuigkundige en mij. Het spanningsverlagend relais is tijdens die bespreking niet aan de orde gekomen. Ik weet ook niet of dat Unitor-apparaat een spanningsverlagend relais had. Door kantoor is er toen een apparaat besteld en dat is in Bremen aan boord geplaatst; ik was daarbij niet aanwezig. Tussen Van Diepenveen en mij is niet over de opties van het apparaat gesproken. Ik heb later van de hoofdwerktuigkundige gehoord dat er een apparaat van een ander merk aan boord was gekomen. Bij het lasapparaat was geen certificaat en ook geen gebruiksaanwijzing of apparaatsbeschijving afgeleverd. Het laatste is pas na het ongeval aan boord gekomen. Ik was destijds al wel op de hoogte van het vereiste spanningsverlagend relais; daar was ik al voor het ongeval door de Scheepvaartinspectie eens van op de hoogte gebracht. Door Scheepvaartinspectie werd mij toen gezegd dat in een nieuw lasapparaat altijd al een spanningverlagend relais is aangebracht. Toen ik eenmaal weer terug aan boord was, heb ik nooit meer aan het spanningverlagend relais gedacht. Ook de hoofdwerktuigkundige heeft daar niet over gesproken. Ikzelf had altijd aangenomen dat een spanningverlagend relais in het lasapparaat was aangebracht. Het lassen gebeurt bij voorkeur op zee, omdat gemeerd liggend het vaak te druk en te gevaarlijk is. In het algemeen wordt er in de werkplaats gelast tenzij het op een specifieke plek moet gebeuren. Aan boord zijn twee paar lashandschoenen, deze werden soms wel, soms niet gebruikt. De lashandschoenen lagen zowel in de werkplaats boven als beneden. Er zijn ook werkschoenen en een lasschort, het laatste lag bij de lastrafo in de buurt, dus in de werkplaats beneden; het schort werd bijna nooit gebruikt. Ik heb daar nooit iets van gezegd, omdat ik aannam dat de mensen die lassen, ook van veiligheidsoogpunt bezien weten waar ze mee bezig waren. De werkschoenen gebruikte Van Baaren soms als slippers, met andere woorden, hij had de hielzijnde naar binnengeklapt en hij liep daarop. De eerste stuurman en ik hebben hem regelmatig erop gewezen dat hij de schoenen op de normale manier moest dragen. Dat ging dan even goed, daarna nam hij zijn oude gewoonte weer over. Ik had regelmatig met degenen die lasten de veiligheidsaspecten van het lassen besproken, zoals het gebruik van handschoenen, werkschoenen, het gebruik van dichte overalls en bedekkende kleding. Van Baaren was daar dan ook bij. De werkplaats is de meest geëigende ruimte om te lassen aan boord van de ’’Wilma’’. Ik was niet op de hoogte van de gevaren van het lassen in kleine en vochtige ruimten. De werkplaats is, naar ik mij herinner, van oorsprong een werkplaats voor de timmerman of de elektricien. Later is de werkplaats aangepast om er te kunnen lassen. Op het algemeen plan wordt het niet aangeduid als workshop. Er is geen goede alternatieve plek voor de werkplaats om te lassen. De vlonders in de werkplaats waren in feite multiplex platen van 2 cm dik. De werkplaats wordt ook nu nog steeds gebruikt om te lassen. Er wordt ook wel beneden in de werkplaats gelast. In de schappen achterin de werkplaats liggen verschillende soorten chemicaliën, sommige hiervan zijn brandbaar. De werkplaats wordt goed geventileerd. De lastrafo heeft nu een spanningsverlagend relais en een voltmeter. Als je in de werkplaats last, kan je deze meter niet zien, omdat de trafo in de werkplaats beneden 10
U 16 staat. Volgens de werktuigkundigen is dit niet zo belangrijk, omdat er toch niet regelmatig op de meter wordt gekeken tijdens het lassen. Toen ik aan boord kwam hoorde ik dat Van Baaren een zeer bedreven lasser was. Van Baaren laste vaker, soms onder toezicht, maar niet altijd. In het algemeen werd er toezicht gehouden op de werkzaamheden van Van Baaren, maar het gebeurde ook wel dat hij zelfstandig werkte als was gebleken dat hij die werkzaamheden goed kon uitvoeren. Wat hij had gelast zag er altijd keurig uit, voorzover ik dat kan beoordelen. Van Baaren heeft zelf aangeboden het onderdeel voor de potlift te gaan maken, ik heb dit uiteindelijk geaccordeerd. Terug in Holland, heb ik contact gezocht met de vader van Van Baaren. Hij vroeg mij toen waarom ik niet meteen na het ongeval schriftelijk naar hem had gerapporteerd. Ik heb hem toen verteld, dat wij gedurende de eerste weken na het ongeval dit nog moesten verwerken. Ik heb er nu, achteraf gezien, spijt van dat ik de ouders van Van Baaren niet eerder schriftelijk heb bericht. Toen Van Baaren aan boord kwam was er volgens mij geen stagecontract aan boord; ik heb in ieder geval geen stagecontract gezien. Het was voor mij de eerste keer dat er een stagiair aan boord was. Het nakijken van zijn stageboeken werd gedaan door de mentoren. Later werden de vorderingen van Van Baaren met hem besproken. Ik heb niet met de reder over de werkzaamheden van de stagiair gesproken. Ik heb de bladzijde 294 van uw dossier, dat gaat over een stagecontract, niet gezien. Ook bladzijde 089 van uw dossier, dat gaat over de rechtspositie, heb ik volgens mij niet eerder gezien. Ik ken het boekje ’’Dat is juist’’. Dit boekje heeft Van Baaren gekregen om het te lezen. Hij heeft het een paar weken in zijn hut gehad. De veiligheidsaspecten in boekje zijn niet specifiek met hem besproken. De aankomst in Cristobal is goed en vlot verlopen. Een gedeelte van de bemanning is door de autoriteiten gehoord. Ik ben niet bekend met de letterlijke tekst van het BAS nr. 123 van 1977. De oude lastrafo had geen spanningverlagend relais en is altijd op dezelfde wijze gebruikt als het nieuwe apparaat. De BAS zijn aan boord. Ik neem aan dat op school wordt geleerd hoe je deze boeken later moet gebruiken. Ik heb niet gezien dat Van Baaren in deze boeken heeft gelezen. De laatste jaren vaar ik alleen nog op de ’’Wilma’’. Tweede werktuigkundige J.H.M. Hemmelder: Ten tijde van het ongeval was ik circa drie weken aan boord; ik was daarvoor al vijf maanden aan boord geweest. Toen Van Baaren aan boord kwam kon hij al lassen, dat had hij aan de wal ook al gedaan. Hij was een zeer goede lasser en hij vond het ook leuk om te lassen. De eerste stuurman en eerste werktuigkundige waren de mentoren. In het begin is er toezicht geweest, later werkte hij zelfstandig. De hoofdwerktuigkundige heeft uiteindelijk besloten dat Van Baaren het lassen zelfstandig mocht doen. De werkplaats is de beste plaats om te lassen, ook in tropisch gebied. Het weer was goed, circa 30° C met een kalme zee. Hij had al vaker in die omstandigheden gelast, ik zelf heb daar ook regelmatig gelast. Ik droeg dan in principe handschoenen. Het 11
U 16 lasschort wordt bijna niet gebruikt. De werkplaats was volgens mij droog en werd voldoende geventileerd. Er was geen mechanische ventilatie. De deur naar de machinekamer was open. De houten vloer bestond uit multiplex platen. Ik laat u aan de hand van een schets zien hoe de werkplaats is ingedeeld. Ik wist waar Van Baaren mee bezig was. Ik ging af en toe kijken hoe het ermee stond, ook nog na mijn koffiedrinken. Om circa 14.30 à 14.45 uur had ik nog met Van Baaren gesproken, hij was optimistisch en voelde zicht goed. De matrozen waren aan het dekwassen, aan bakboord op het achterdek. Ik laat u op de door u getoonde foto’s zien waar ik Van Baaren aantrof. Hij lag half achterover over de werkbank. Hij was gekleed in zijn overall en droeg officiële werkschoenen waarvan er één uit was. De overall had lange mouwen. Hij had één werkhandschoen aan, ik dacht aan zijn linkerhand. De werkhandschoen was geen specifieke lashandschoen. De lasbout had hij in zijn rechterhand vast, aan deze hand droeg hij geen handschoen. De lastrafo was al door één van de matrozen uitgezet. Ik heb gezien dat er een nieuwe laselektrode in de lastang zat; de nieuwe elektrode was nog niet gebruikt. Van Baaren was min of meer verwikkeld geraakt in de laskabel. Toen ik hem aantrof voelde hij stijf aan. Hijzelf was niet nat, zijn overall was iets vochtig. Hij droeg zijn werkschoenen als instappers. Persoonlijk vind ik dat nogal een gevaarlijke manier van schoenen dragen. Hij droeg in het algemeen wel sokken. Er waren wel lashandschoenen en een lasschort aan boord. Ik vind het dragen van een lasschort onhandig. Op de stalen vloer van de werkplaats lagen houten vlonders. De staalplaat waaruit gesneden was lag op deze vlonders. De werkplaats lag vrij vol met materiaal. Hij had waarschijnlijk de losse laskap gebruikt. Ik weet niet meer precies waar deze lag. Het werkstuk zat in de bankschroef. Ik vermoed dat voordat hij ging lassen een stap achteruit moest doen, omdat hij moest bukken om aan het werkstuk te kunnen lassen. Ik veronderstel dat hij gestruikeld is, toen hij achteruit stapte. Ik denk dat de elektrode toen tegen zijn borst is gekomen en ik vermoed dat hij met zijn andere hand tegen de stalen wand is gekomen. Het lassen werd vaker alleen gedaan. Omdat er brandbare materialen in de werkplaats waren, werd er altijd extra voorzichtig gelast. Er had eventueel een tweede man bij het lassen als brandwacht aanwezig kunnen zijn, maar dit was niet gebruikelijk. De lastang zelf is gemaakt van een soort plastic. Bij het aanbrengen van de elektrode is de lastang niet geheel spanningsloos, er staat nog stroom op. Je kan dan stroom voelen in de hand waarmee je de elektrode vasthoudt als je geen lashandschoen gebruikt. Er was geen tangetje voor het plaatsen van de elektrode in de lastang. Het oude lasapparaat had te weinig capaciteit voor het werken aan dek. Het nieuwe laspparaat is uitgezocht uit een boek dat aan boord was. Ik weet niet precies welk apparaat uiteindelijk is gekozen. Op het oude apparaat zat geen beveiliging. Toen de nieuwe trafo aan boord kwam was B. Kos, die ook hoofdwerktuigkundige was toen Van Baaren voor het eerst aan boord kwam, de hoofdwerktuigkundige aan boord, niet hoofdwerktuigkundige De Jong. Na het ongeval hoorde ik van het spanningsverlagend relais.
12
U 16 De lastrafo is nu aangepast, er is een voltmeter als onderdeel van de beveiliging aangebracht. Er is ook een rode lamp boven de meter, als die brandt is er iets niet in orde. Er was een actieve veiligheidscommissie aan boord. Er werd geregeld over veiligheidsaspecten gesproken. Ik ken het boekje ’’Dat is juist’’; ik heb hierin niet specifiek over lassen gelezen. Wij zijn om circa 17.30 uur met de reanimatie gestopt. Hoofdwerktuigkundige F.H. de Jong: Ik ben op 25 juni 1997 in vaste dienst van deze rederij gekomen. Ik kende de ’’Wilma’’ goed. Ik liep de 08.00 – 12.00 uur wacht. Ik ben ’s middags met de administratie bezig geweest. Ik ben niet aan dek geweest. Ik wist dat Van Baaren in de werkplaats aan het lassen was die dag. Hij had voor het lassen een bankschroef nodig. Van Baaren was zorgvuldig in het gebruik van lashandschoenen en beschermende kleding, waarmee je dus kunt stellen dat hij op de hoogte was dat je lashandschoenen moest gebruiken. Hij heeft regelmatig onder mijn toezicht lashandschoenen gebruikt. Na een tijd onder toezicht te hebben gelast had ik de overtuiging dat hij veilig zonder toezicht kon lassen. Ik was niet betrokken geweest bij het bestellen van het apparaat. Het leek mij een goed apparaat. Er zat geen voltmeter op. Dit verbaasde mij niet, omdat ik wel meer gevaren had met trafo’s zonder voltmeter. Ik ben ervan uitgegaan dat een spanningverlagend relais in het apparaat aanwezig was; van buitenaf is niet te zien of er een spanningverlagend relais in is aangebracht. Er was geen gebruiksaanwijzing van het apparaat aan boord. Dat heb ik met de kapitein besproken en we hebben er nog naar gezocht. Incidenteel las ik wel eens, maar ik ben zelf geen goede lasser. Ik heb zelf de oude lastrafo aan boord van de ’’Wilma’’ nooit gebruikt. Een instelling van 160 ampère bij lassen is niet ongebruikelijk. Al vóór de BAS nr. 123, was ik op de hoogte van het vereiste van een spanningverlagend relais. Het is mij niet opgevallen tijdens het lassen, dat er geen spanningverlagend relais aanwezig was, hoewel je dit volgens de hier aanwezige deskundige aan de manier van lassen kunt merken. Ik ken het door hem beschreven verschijnsel niet. Het lasschort werd zelden gebruikt. Ik heb hier wel over gesproken en op- en aanmerkingen over gemaakt. Laswerkzaamheden worden normaal gesproken door een werktuigkundige gedaan, ongeacht of deze werkzaamheden voor de machinekamer of voor dek worden gedaan. Ik vond de vochtige situatie in de werkplaats niet gevaarlijk en ik beschouwde het ook niet als een kleine ruimte. Het was er ongeveer 38° C. Er was voor mij geen reden om het lassen te verbieden. Ik beschouw de chemicaliën in de werkplaats niet als gevaarlijk, deze stonden op een andere plaats dan waar u ze nu op de foto aanwijst. Ik laat u op deze foto zien waar ze wel stonden, namelijk in een rek aan de achterkant. De werkplaats kan als onderdeel van de machinekamer worden beschouwd. De werkplaats is niet voorzien van mechanische afzuiging/ventilatie. Desgevraagd deel ik u mede, dat ik ’’hoge omgevingstemperaturen’’ niet zou kunnen kwantificeren, dat verschilt naar mijn mening van geval tot geval. 13
U 16 Ik weet niet of er nog steeds in de bovenwerkplaats wordt gelast, terwijl de trafo beneden in de werkplaats staat. Van Baaren was een goede leerling. Als de stagiar voor de machinekamer werkte, was ik voor hem verantwoordelijk. Maar ik deel u mee, dat volgens mij bij de opleiding tot Maroff er geen sprake meer is van typisch machinekamer- of dekwerkzaamheden; deze taken zijn in één functie geïntegreerd. Directeur E. Seele van Visser vh I. van Raalte BV: Ik ben nog niet eerder gehoord in het kader van deze zaak. Ik heb zelf geen technische achtergrond maar een commerciële. Wij leveren technische apparatuur en gebruiksartikelen. Ik lever voor circa 80% aan de scheepvaart. Wij hebben alleen mensen op kantoor, er is geen buitendienst. Voor het merendeel lever ik aan Nederlandse schepen, maar wij leveren ook aan buitenlandse schepen. Wij verkopen zeer weinig lastrafo’s, ik schat dat dit 2 à 3 keer is gebeurd, en dan nog aan niet-Nederlandse schepen. Ik kende de rederij goed, wij deden al circa twintig jaar zaken. De rederij heeft op ons advies een andere lastrafo aangekocht dan het Unitor-apparaat dat zij op het oog hadden; dit weer op advies dat ik van de Nederlandse importeur had gekregen. Wijzelf hadden de Unitor-catalogus niet op kantoor. Ik heb de aanvraag bij de importeur telefonisch gedaan. Ik denk dat wij meer relaties met de scheepvaart hadden dan de importeur, hoewel hij regelmatig aan de scheepvaart leverde. Wij staan overal bekend als leverancier aan de scheepvaart. De importeur was hier ook van op de hoogte. Ik heb hem alleen de door het schip gevraagde specificaties doorgegeven. Omdat de leverancier van Unitor een concurrent van ons is, heb ik hem gevraagd naar een apparaat dat overeen kwam met het Unitor-apparaat. Ik heb niet tegen de importeur gezegd dat het apparaat bestemd was voor een Nederlands schip. Ik verwachtte dat hij gewoon een goed advies gaf. Het door de rederij bestelde apparaat bleek te ingewikkeld voor het gebruik aan boord. De importeur had mij dit verteld en ik heb toen om een gelijkwaardig apparaat gevraagd. De importeur heeft toen een ander apparaat aanbevolen, waarna er uiteindelijk een iets minder zwaar en compacter apparaat werd geleverd. Toen wij het binnenkregen is het volgens mij niet uit de verpakking geweest; bij ons wordt alleen het typenummer gecontroleerd. Ik wist niet dat er een certificaat voor nodig is en evenmin wist ik dat er een spanningverlagend relais vereist was, daar had ik nog nooit van gehoord. Ik houdt mij niet bezig met de regelgeving voor de scheepvaart. Er zijn verschijnende types van dit specifieke apparaat. Ik heb deze specificaties opgevraagd en ik heb deze gelezen. Op zich zei mij dit niets en ik heb daarom de specificaties bij de offerte naar de rederij doorgestuurd, waarschijnlijk inclusief de bijgehorende opties. Ik heb geen moment stilgestaan bij de optie van het spanningverlagend relais voor dit apparaat. De optie met het spanningverlagend relais bleek naderhand een paar honderd guldens duurder. Het apparaat is na het ongeval in de fabriek aangepast en voorzien van spanningverlagend relais en voltmeter. Na het ongeval heb ik de importeur van het ongeval op de hoogte gebracht en hem gewezen op het mij toen inmiddels bekende vereiste spanningverlagend relais. Ik was van de veronderstelling uitgegaan dat hij hier wel van op de hoogte zou zijn. 14
U 16 Ik heb gehoord dat de redersvereniging door de Scheepvaartinspectie is geïnformeerd over dit ongeval. De voorschriften met betrekking tot apparatuur zijn niet overal gelijk, voor zover ik weet. In het buitenland is bijvoorbeeld een spanningverlagend relais niet overal verplicht. Ik lever wel meer apparatuur waarbij een certificaat afgeleverd moet worden, zoals staalkabels. Als er om een certificaat gevraagd wordt door een rederij, wordt hiervoor door ons gezorgd. Ik weet dat er door de Scheepvaartinspectie typekeuringen op apparatuur worden uitgevoerd en vereist. Inspecteur van de Arbeidsinspectie, J.J. van Koeverden Brouwer: Ik heb de werkplaats van de ’’Wilma’’ niet met eigen ogen gezien, maar ik denk dat deze werkplaats op de dag van het ongeval voldeed aan de omschrijving ’’vochtige nauwe ruimten’’, zoals op bladzijde 178 van uw dossier wordt beschreven door mijn collega ing. D. de Wit in zijn rapport d.d. 6 maart 1998. Dit maak ik mede op uit de verklaringen zoals deze vandaag zijn afgelegd. Er was in dit geval sprake van een verhoogd veiligheidsrisico bij elektrisch lassen, mede gezien de hoge relatieve luchtvochtigheid. Er is altijd al sprake van een verhoogd veiligheidsrisico bij het lassen aan boord van schepen. Er hadden dus maatregelen moeten worden genomen en één van deze maatregelen is het toepassen van een spanningsverlagend relais in de lastrafo. Als er op een lastrafo een spanningsverlagend relais is aangebracht, dan is dat aan de buitenkant van het apparaat te zien, omdat daarop dan een witte sticker met een zwarte letter ’’S’’ geplaatst in een vierkant is aangebracht. Ik laat u dit symbool op ware grootte zien. Mijn vermoeden is dat de eerste stroomdoorgang door het lichaam heeft plaatsgevonden toen Van Baaren de laselektrode in de lastang plaatste. Daarbij heeft de punt van de laselektrode vermoedelijk zijn pols geraakt. Dat laatste was mogelijk omdat hij geen lange lashandschoen droeg maar een korte werkhandschoen. Ik denk dat hij toen geprobeerd heeft om vrij te komen en dat daardoor de andere verwondingen zijn ontstaan. Het achterover liggen op de werkbank en het verwikkeld zijn in de laskabels duiden daar ook op. Ik moet u zeggen dat deze door mij beschreven toedracht pure speculatie van mijn zijde is. Ik ken het boekje ’’Dat is juist’’ niet. De stelling in dit boekje, zoals u daaruit citeert, dat de open boogspanning van 42 volt eigenlijk nog te hoog is om absoluut veilig te werken, gegeven de bijzondere omstandigheden, kan ik volledig onderschrijven, met dien verstande dat geen enkele spanning absoluut veilig is. De open boogspanning verlagen naar 24 volt verhoogt de veiligheid weliswaar, maar er is nog steeds geen 100% veiligheid te garanderen. Ook lassen met een open boogspanning van 24 volt in zeer ongunstige omstandigheden kan onveilig zijn. Zelfs indien in dit specifieke geval dus wel een spanningsverlagend relais aanwezig zou zijn geweest, valt niet uit te sluiten dat dit noodlottige ongeval toch had kunnen plaatsvinden. Mij zijn echter geen dodelijke ongevallen bekend met lastoestellen voorzien van een SVR. Naar mijn mening is echter het verder verlagen van de open boogspanning van 42 naar 24 volt wel degelijk zinvol, omdat de veiligheid in algemene zin hiermee wordt 15
U 16 verhoogd. Het is mij niet bekend of in andere landen maximaal 24 volt open boogspanning voor lastrafo’s wordt vereist. Lassen met 24 volt open boogspanning hoeft geen vermindering van de kwaliteit van de las tot gevolg te hebben, dit als gevolg van de huidige stand van de techniek. Technisch gezien zou het zelfs mogelijk kunnen zijn om met 5 volt open boogspanning te lassen. Vroeger werd een en ander met elektrischmechanisch relais bewerkstelligd, tegenwoordig wordt dit elektronisch geregeld, wat veel soepeler verloopt. Ik denk wel dat de lasser er even aan zal moeten wennen. 5. Het standpunt van de inspecteur Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie wil ik mijn deelneming betuigen aan de nabestaanden van Onno van Baaren. Zoals velen jaarlijks hun stage aanvangen, zo ging Onno van Baaren in juni 1997 ook aan boord. Met een dosis theorie en de wil om aan boord de fijne kneepjes van het vak te leren. Met als doel de dan vergaarde kennis en vaartijd om te zetten in een vaarbevoegdheid. Zijn kennis van lassen kwam aan boord goed van pas bij de opmerkelijke hoeveelheid laswerkzaamheden. Bij de werkzaamheden aan dek op 7 november 1997 ging de brug van de potlift overboord. De stagiair kreeg opdracht dit, door zijn onachtzaamheid verloren onderdeel, nieuw te maken met behulp van beschikbaar plaatwerk. In de werkplaats aan stuurboord werden deze werkzaamheden uitgevoerd. Door de weersomstandigheden en de open verbinding met de machinekamer zweette de stagiair behoorlijk. Aan dek waren de matrozen bezig met dekwassen. Enige tijd later zag een matroos Onno van Baaren in een gehurkte houding. De gewaarschuwde tweede werktuigkundige zag dat de lasdraad over de schouder en om een been gewikkeld zat van de tegen de stalen werkbank en het schot ineengezakte stagiair. Er was een nieuwe laselektrode aangebracht. Flex en snijbrander lagen op het gebruikte plaatwerk op de vloer van de werkplaats. Zoals uit de diverse verklaringen is op te maken, heeft de bemanning al het mogelijke gedaan om het leven van Onno van Baaren te redden. De contacten met de Radio Medische Dienst en de langdurige reanimatiepogingen hadden helaas geen resultaat. De precieze oorzaak van de elektrocutie is niet duidelijk. De brandwonden geven slechts de plaats van de in- en uittredende stroom aan. De stagiair was alleen aan het werk, er waren geen getuigen van het ongeval. Wel bleek uit onderzoek dat de lasapparatuur niet voldeed aan de eisen gesteld in Bekendmaking aan de Scheepvaart 123/1977, zoals een voltmeter en een spanningverlagend relais. Ook de instructie in deze bekendmaking is genegeerd. Ik citeer enkele regels uit BAS 123/1977: ’’De scheepsleiding dient zich er daarbij van bewust te zijn dat het uitvoeren van laswerkzaamheden, ondanks het gebruik van spanningverlagende apparatuur als genoemd in II onder 2, niet van gevaar ontbloot kan zijn. In het bijzonder in vochtige ruimten en bij hoge omgevingstemperatuur kan dit gevaar zodanig zijn dat overwogen moet worden onder dergelijke ongunstige omstandigheden geen laswerkzaamheden te verrichten’’ en ’’Onder ongunstige omstandigheden moeten bij het uitvoeren van laswerkzaamheden steeds ten minste twee personen ter plaatse van het werk aanwezig zijn’’. 16
U 16 Bovenstaande constateringen in het onderzoek waren voor de Scheepvaartinspectie aanleiding reeds in januari 1998 de reders te informeren en de aandacht te vestigen op genoemde Bekendmaking. Helaas heeft dit een tweede ongeval, nu op het ms. ’’Constance’’, niet kunnen voorkomen. De verantwoordelijke bemanning van de ’’Wilma’’ was niet geheel op de hoogte van Bekendmaking 123/1977. Bij het bestellen van het lasapparaat is onvoldoende nagegaan of er voorschriften waren met betrekking tot de aanschaf en het gebruik van lasapparatuur aan boord. Bij het gebruik van het apparaat is de scheepsleiding niet volgens de Bekendmaking te werk gegaan. Van de kapitein en de hoofdwerktuigkundige mag verwacht worden dat zij er op toezien dat de bemanning aan boord haar werkzaamheden veilig uitvoert. In het geval van een stagiair zal dat toezicht alleen maar stringenter moeten zijn, om juist bij de eerste maanden op zee, de stage, een veiligheidsbewustzijn te kweken. Ik sluit niet uit dat de stagiair een bepaalde deskundigheid uitstraalde ten aanzien van het lassen, waardoor de noodzaak van dat stringent toezicht werd afgezwakt. Dit doet echter niets af aan de verplichtingen van de scheepsleiding. Ik stel voor kapitein Kruis en hoofdwerktuigkundige De Jong te straffen door het uitspreken van een berisping. Bij dit voorstel is meegewogen dat tevens van de rederij een bepaalde zorg moet uitgaan ten aanzien van de beschikbare middelen. De eigenaar is ingevolge het Schepenbesluit verplicht de kapitein de middelen te verschaffen die hij voor de uitvoering van zijn taak behoeft (artikel 166 Schepenbesluit). Deze zorgtaak is ook duidelijk omschreven in artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet. De begeleiding van de stagiair komt in de verdrukking doordat rederijen veelal de minimaal voorgeschreven bemanning aan boord plaatsen. Het is in die situatie verleidelijk elk extra paar handen zoveel mogelijk productief in te zetten, zeker in die gevallen waar de stagiair aangeeft de opgedragen werkzaamheden zelfstandig uit te kunnen voeren. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat de stagiair een leerjongen (m/v) is, die voortdurend onder begeleiding dient te staan. Van de rederij uit moet die gelegenheid, ingevolge de rechtspositie stage-overeenkomst, gegeven worden. Voor de mentoren aan boord is het de gelegenheid de kennis van onder andere de Schepenwet op peil te houden en de veiligheid aan boord kritisch te bezien. Een hulpmiddel daarbij kan het boek ’’Dat is Juist’’ zijn. Voor dit ongeval wil ik speciaal de aandacht vestigen op hoofdstuk 7 en 13. Ook de uitgave van de International Labour Office, Geneve, Accident prevention on board ships at sea and in port beschrijft in hoofdstuk 4 en 13 dezelfde procedures. In het kort komt het er op neer dat potentieel gevaarlijke werkzaamheden slechts dan mogen worden uitgevoerd als de betrokken en verantwoordelijke personen zich er, door middels van een checklist, van vergewist hebben dat het veilig is om te werken. In bijvoorbeeld de offshore-industrie zijn het gebruikelijke procedures. Voor de
17
U 16 scheepvaart kan dit in eenvoudige vorm een middel zijn om ongevallen als deze te voorkomen. 6. Het oordeel van de Raad Toedracht Op 7 november 1997 was het Nederlandse motorschip ’’Wilma’’ onderweg van La Pallice, Frankrijk, naar Uturoa, Frans Polynesië. Het schip bevond zich in de Caribische Zee en zou op 8 november 1997 in Cristobal arriveren voor de doorvaart door het Panama-kanaal. Het weer was goed, de wind oostelijk, kracht 3 Bft en het schip slingerde licht. De temperatuur varieerde van 25 graden Celsius in de ochtenduren tot 29 graden in de loop van de middag. De bemanning bestond uit 14 personen, waaronder een stagiair. De stagiair, die de MBO-opleiding volgde tot Maritiem Officier aan het Regionaal Opleidingen Centrum te Vlissingen, was reeds geruime tijd aan boord van de ’’Wilma’’. Om de maand deed hij afwisselend dienst aan dek en in de machinekamer. Voor de dekdienst was zijn mentor de eerste stuurman en voor de machinedienst de hoofdwerktuigkundige. Gedurende de ochtend van 7 november 1997 werkte de stagiair samen met de eerste stuurman aan dek. Zij overhaalden de potliften van de luiken. Het laswerk wat er aan te pas kwam werd door de stagiair gedaan. Vanaf het begin van zijn stageperiode vertrouwde de scheepsleiding veel laswerk aan hem toe. Zelf schreef hij in de eerste brief naar huis: ’’Mijn taken: veel lassen, ik ben de enige aan boord die aardig lassen kan’’. Tijdens de werkzaamheden in de ochtenduren had de stagiair een bruggetje van een potlift overboord laten vallen. Hij gaf de eerste stuurman te kennen dat hij ’s middags een nieuw bruggetje zou maken. Het benodigde materiaal hiervoor was in de werkplaats aanwezig. Om 15.00 uur hield de stagiair, tezamen met 6 andere bemanningsleden, een koffiepauze waarna hij weer aan het werk ging. De bootsman die na de pauze met zijn matrozen verder ging met dekwassen zag vanuit de werkplaats lasvonken komen. Omdat men een ander deel van het dek wilde wassen gaf de bootsman, omstreeks 15.40 uur, een van de matrozen de opdracht om de dekwasafsluiter te sluiten en de slang af te koppelen. Op weg naar de afsluiter passeerde de matroos de werkplaats en zag de stagiair met zijn rug tegen de werkbank aan liggen. De lastang, voorzien van een nieuwe laselektrode, die hij in zijn rechterhand hield rustte tegen zijn borst. Hij was gekleed in een bezwete overall en droeg werkschoenen. Om zijn linkerhand droeg hij een normale werkhandschoen, de lastang hield hij met zijn blote hand vast. De laskabel lag over zijn schouder achter zijn rug langs. Verder was het erg rommelig in de werkplaats. Er lag een haakse slijper, de slangen van de zuurstof- en acetyleenfles lagen uitgerold en de plaat waar het werkstuk was uitgesneden lag niet plat op de vloer, maar iets omhoog om ruimte te hebben om een stuk uit te snijden. Het werkstuk, dat zich in de bankschroef bevond, was bijna af. Aan de onderkant moest nog iets gelast worden waarvoor de stagiair door de knieën moest. Omdat de matroos zelf ook erg nat was van het dekwassen durfde hij de stagiair niet aan te raken. Hij waarschuwde de bootsman die hem de opdracht gaf om de lastrafo uit te schakelen. De matroos rende de machinekamer in en verzocht de handlanger 18
U 16 om de lastrafo uit de schakelen. Vervolgens spoedde hij zich naar de brug om de stuurman van de wacht in te lichten, maar deze was intussen al door de bootsman verwittigd. De tweede werktuigkundige die uit de heftige gebaren van de handlanger begreep dat er iets ernstigs aan de hand was rende naar boven en zag de stagiair ineengezakt tegen de werkbank zitten. Ofschoon er weinig ruimte voor was heeft hij de stagiair, zo goed als mogelijk was, plat aan dek gelegd en begon direct met reanimeren. Dit reanimeren werd bemoeilijkt doordat er braaksel uit de mond van het slachtoffer kwam. Kort daarop kwamen de kapitein en de hoofdwerktuigkundige bij de werkplaats en wisselde men elkaar met het reanimeren af. De kapitein voelde bij het slachtoffer geen polsslag en constateerde ook geen ademhaling. De lippen en de oren van het slachtoffer waren blauw. Omdat er weinig ruimte in de werkplaats was heeft men het slachtoffer aan dek gelegd en begon de kapitein met het geven van hartmassage, terwijl de tweede werktuigkundige doorging met de mond-op-mond beademing. De kapitein constateerde toen ook twee brandvlekken ter grootte van een rijksdaalder op de borst van het slachtoffer. Ook zag men op zijn linkeronderarm, ter hoogte van de buitenkant van zijn pols, een grote ronde blaar zitten. Om zo spoedig mogelijk Radio Medisch Advies in te winnen begaf de kapitein zich naar de brug en nam de hoofdwerktuigkundige de hartmassage van hem over. Om 16.11 uur ging de eerste telex naar Scheveningen Radio, via satcom Inmarsat-C, de lucht in. In deze telex meldde de kapitein dat men een patiënt aan boord had die bewusteloos was en niet meer ademde en dat zij reeds 20 minuten bezig waren met mond-op-mond beademing en hartmassage. Na het verzenden van deze telex probeerde de kapitein via een oproep op kanaal 16 contact te krijgen met schepen in de buurt die eventueel een dokter aan boord hadden. Ook nam hij contact op met het loodswezen van Cartagena, vanwaar men circa 50 mijl van verwijderd was, met hetzelfde verzoek. Door taalproblemen kwam deze oproep niet goed door en begreep men of wilde men niet begrijpen waar het om handelde. Om 16.25 uur kreeg men, van de Radio Medische Dienst, als antwoord terug dat als de pupillen van het slachtoffer, lichtstijf en wijd waren verdere reanimatie geen zin meer had daar het slachtoffer dan reeds overleden was. Om dit te controleren diende men met een lampje in het oog te schijnen om te zien of de pupil zich nog vernauwde. Om 16.31 uur meldde de kapitein dat de pupillen van het slachtoffer niet op licht reageerden. Ondanks deze constatering is men aan boord toch doorgegaan met reanimeren en heeft de eerste stuurman regelmatig met een stethoscoop geprobeerd een hartslag te constateren. Nadat men over en weer nog wat gegevens had uitgewisseld, meldde de kapitein om 17.02 uur dat het slachtoffer koud werd en nog immer geen enkele reactie geconstateerd werd op het reanimeren. In zijn telex van 17.21 uur meldde de kapitein dat men gestopt was reanimeren en men weer op koers lag naar Cristobal. Om 19.49 uur meldde de kapitein dat men het slachtoffer volgens de regels had afgelegd. Hij had tevens nog enige vragen voor de Radio Medische Dienst. Om 20.42 uur werd het telexverkeer tussen de ’’Wilma’’ en de Radio Medisch Dienst in de persoon van dr. Ruitenberg beëindigd. 19
U 16 De ’’Wilma’’ kwam op 8 november 1997, om 15.55 uur, op de rede van Cristobal ten anker. Nadat het schip door de plaatselijke autoriteiten was bezocht werd om 17.35 uur het stoffelijk overschot van de stagiair van boord gehaald om naar Nederland te worden overgebracht. Op maandag 17 november 1997, omstreeks 21.30 uur, werd in het mortuarium van ’’Het Groene Hart’’ ziekenhuis te Gouda, de lijkschouwing verricht op het stoffelijk overschot van de stagiair. Hierbij werd het volgende geconstateerd: – Lichaam is gebalsemd. – Op de borst ter hoogte van punt borstbeen 2 rond/ovale plekken, hetgeen brandblaren lijken. – Op linkerarm ( achterzijde ) ongeveer 2 cm boven de elleboog, klein brandplekje van 1,5 cm met twee centraal diepere puntjes. – Op de onderzijde linkerarm grotere plek, qua aspect overeenkomend met de twee plekken op de borst. Beschouwing De lastransformator In juni 1997 ontving men aan boord van de ’’Wilma’’ een nieuw lasapparaat. Dit apparaat was niet het apparaat dat de scheepsleiding in eerste instantie besteld had. Op advies van de firma Visser voorheen Van Raalte, scheepshandelaar, werd door de reder een ander toestel aangekocht. Noch de scheepshandelaar noch de reder hebben zich er van vergewist of het apparaat, conform Bekendmaking aan de Scheepvaart 123/1977, voorzien was van een spanningsverlagend relais (SVR) en de bijbehorende voltmeter. In deze bekendmaking is echter niet vermeld dat een apparaat als het onderhavige voorzien moet zijn van een door de Scheepvaartinspectie te verstrekken certificaat van goedkeuring. Ook wordt niet gesproken over een symbool waaraan men kan zien of het apparaat voorzien is van een spanningsverlagend relais. De scheepsleiding aan boord van de ’’Wilma’’ nam aan dat het geleverde apparaat voldeed aan de eisen die gesteld worden voor gebruik aan boord van schepen. De geleverde lastransformator, een Cerdi 400 RC standaard, had echter in plaats van de verplichte nullastspanning van 42V, een nullastspanning van 80V. In de beschrijving van het apparaat, welke beschrijving niet bij het afleveren van het apparaat aan boord werd ontvangen, staat dat de hoge nullastspanning zorgt voor het probleemloos lassen van basische elektroden. Bij OPTIES kan men kiezen voor een apparaat met een spanningsverlagend relais, waarbij de nullastspanning wordt teruggebracht naar 24V, zodat het systeem veilig kan worden aangewend in afgesloten ruimtes, ketels, tanks... enz. Het bevreemdt de Raad dat een apparaat als het onderhavige zonder beschrijving van de technische specificaties wordt afgeleverd. In uitspraak 26/1971 en ook nu weer tijdens de openbare zitting van de Raad, verklaart een deskundige, in dit geval de heer J.J. van Koeverden Brouwer van de Arbeidsinspectie, dat bij zeer ongunstige condities zoals nauwe vochtige ruimtes, een hoge omgevingstemperatuur waarbij men zeer bezweet is en men wellicht dunne 20
U 16 tropenwerkkleding, nat ten gevolge van hevig transpireren, draagt, de officieel als veilig geaccepteerde spanning van 42V (effectief) niet veilig genoeg is. In landen zoals Frankrijk en Engeland wordt een nullastspanning van 24V voorgeschreven. Deze spanning zou volgens de deskundige de risico’s van een ongeval zeer zeker verkleinen. De Raad pleit er dan ook voor om de officiële lastspanning van 42V te verlagen naar 24V. De bovendien te nemen veiligheidsmaatregelen dienen daarnaast echter onverkort van kracht te blijven. Uit een statistisch onderzoek van de Arbeidsinspectie naar lasongevallen in het verleden is gebleken dat alle dodelijke ongevallen plaats vonden met een lastoestel zonder SVR. Gezien het ontbreken van de voorgeschreven beschermende middelen bij het slachtoffer, zoals deugdelijke lashandschoenen, een lasschort en een deugdelijke droge overall, is de Raad overigens van oordeel dat in het onderhavige geval oorzakelijk verband tussen het ontbreken van het spanningsverlagings relais op de lastransformator en het ongeval niet is komen vast te staan. Het ongeval De stagiair Onno van Baaren, die een MBO-opleiding volgde tot Maritiem Officier, was op 5 juni 1997 aan boord van de ’’Wilma’’ aangemonsterd om op dit schip zijn stagejaar uit te dienen. In het kader van zijn opleiding diende hij in beide disciplines, dek zowel machinekamer, ervaring op te doen. Hij werkte daartoe afwisselend een maand aan dek en een maand in de machinekamer. Zijn mentoren waren de eerste stuurman en de hoofdwerktuigkundige. Bij de opleiding tot Maritiem Officier gaat men er vanuit dat het schip als één geheel beschouwd moet worden, waarbij werkzaamheden aan dek ook wel werktuigkundige aspecten kunnen hebben. De begeleiding dient dan ook zodanig ingericht te worden dat die plaatsvindt door de deskundige op het desbetreffende gebied. Gedurende de ochtend van 7 november 1997 was de stagiair werkzaam aan dek onder leiding van de eerste stuurman. Men hield zich bezig met het overhalen van potliften. Als er tijdens dit overhalen laswerk aan te pas kwam, werd dit door de stagiair gedaan. Vanaf het begin van zijn stageperiode had hij regelmatig, naar tevredenheid van de scheepsleiding, laswerkzaamheden uitgevoerd. Wel werden er soms kanttekeningen geplaatst bij het jeugdige enthousiasme van de stagiair en moest dit regelmatig getemperd worden. Op de bewuste morgen, dat de stagair aan dek werkzaam was, liet hij een bruggetje van een potlift overboord vallen. Hij liet de eerste stuurman weten dat hij die middag, na de lunch, een nieuw bruggetje voor de potlift zou maken. Het materiaal daarvoor, een staalplaat, was in de werkplaats aanwezig. Hij gebruikte waarschijnlijk een slijptol en een gas- en zuurstofbrander om zijn werkstuk uit de plaat te snijden. Om het werkstuk verder elektrisch af te lassen heeft hij het werkstuk in de bankschroef van de stalen werkbank geplaatst. Al deze werkzaamheden voerde hij in zijn eentje uit. Volgens de verklaring van de tweede werktuigkundige was het werkstuk bijna gereed en diende er aan de onderkant nog wat laswerk verricht te worden, waarvoor de stagiair door de knieën moest. De ’’Wilma’’ bevond zich die middag in de Caribische Zee, ter hoogte van de Columbiaanse kust. De luchtvochtigheid was hoog, zoals in dit gebied verwacht kan worden en de buitentemperatuur bedroeg circa 29 graden Celsius. 21
U 16 De werkplaats stond in een open verbinding met de machinekamer, waardoor de temperatuur zeker zou kunnen oplopen tot 35 à 40 graden Celsius. Toen de stagiair gevonden werd droeg hij een overal, had werkschoenen aan en droeg hij om zijn linkerhand een gewone werkhandschoen. De lastang hield hij in zijn onbeschermde rechterhand, en een lasschort droeg hij niet. Zijn lichaam en de overall waren nat van het zweet. Verder was het erg rommelig in de toch beperkte ruimte waarin hij werkzaam was. Laswerkzaamheden zonder lasschort, geen lashandsschoenen, bezweet in een natte overall en alleen werkend in een rommelige niet al te grote werkplaats, omgeven door staal, zijn op zijn minst potentiële oorzaken voor een ongeval. De Raad is van oordeel dat, gezien de brandplekken op de borst en linkerarm, de stagiair om een of andere reden de controle over zichzelf heeft verloren en zulksdoende zichzelf, door lichamelijk contact met de nieuw ingezette elektrode en de stalen omgeving, heeft geëlektrokuteerd. De lange manchet van een lashandschoen had wellicht het contact tussen de elektrode en de linkerarm kunnen vermijden, terwijl een lasschort het contact met de borst had kunnen voorkomen. Het boekje ’’Dat is juist’’, een handleiding voor het veilig werken aan boord van schepen, uitgegeven door het voormalige Dictoraat-Generaal Scheepvaart en Maritieme Zaken thans Directoraat-Generaal Goederenvervoer, wijdt in hoofdstuk 13 een beschouwing aan lassen en branden. In par. 2.2 kan men lezen wat gewoonlijk tijdens laswerkzaamheden gedragen moet worden. Buiten een lashelm, leren werkhandschoenen, een niet gemakkelijk vlamvattend ketelpak van natuurvezel, wordt (onder bepaalde omstandigheden) een leren schort genoemd. Verder vermeldt dit hoofdstuk passages uit uitspraak nr. 26/1971, waarin de Raad er op wijst dat de verantwoordelijke personen aan boord zich bewust dienen te zijn van het gevaar van lassen aan boord. De Raad gaat in op de gevaren van vochtige ruimten en het dragen van dunne werkkleding, die door transpiratie vochtig wordt. Toezicht dient dan ook te worden gehouden op het dragen van deugdelijke kleding en op het dragen van lashandschoenen en werkschoenen. In Bekendmaking aan de Scheepvaart 75/1971 waren voorschriften opgenomen betreffende het elektrisch lassen aan boord van schepen. Gezien de uitspraken van de Raad nr. 26/1971 en nr. 42/1971 inzake dodelijke ongevallen bij elektrisch lassen met lastransformatoren, verdiende het aanbeveling om een nieuwe bekendmaking uit te geven. Deze nieuwe bekendmaking, nr. 123/1977, begint met de voorschriften die in acht genomen dienen te worden bij laswerkzaamheden met elektrische lastoestellen. Onder I, lid 1: Laswerkzaamheden mogen slechts worden verricht door personen die, met de daarbij in acht te nemen veiligheidsvoorschriften, voldoende bekend zijn en door de scheepsleiding met deze werkzaamheden zijn belast. De scheepsleiding dient zich daarbij er van bewust te zijn dat het uitvoeren van laswerkzaamheden, ondanks het gebruik van spanningsverlagende apparatuur, als genoemd onder II/2, niet van gevaar ontbloot kan zijn. In het bijzonder in vochtige ruimten en bij een hoge omgevingstemperatuur kan dit gevaar zodanig zijn dat overwogen moet worden onder dergelijke ongunstige omstandigheden geen laswerkzaamheden te verrichten. 22
U 16 Onder I/4: Onder ongunstige omstandigheden moeten bij het uitvoeren van laswerkzaamheden steeds tenminste twee personen ter plaatse van het werk aanwezig zijn, de persoon die de laswerkzaamheden verricht hierbij inbegrepen. Gezien de situatie waarin de stagair na het ongeval is aangetroffen moet de Raad concluderen dat aan bovenstaande voorschriften en aanbevelingen niet geheel voldaan is. 1. Het slachtoffer was werkzaam in een beperkte, met veel staal omgeven en zeer warme en vochtige ruimte. 2. De beschermende kleding bestond slechts uit werkschoenen, een van transpiratie zeer vochtige overall en een normale werkhandschoen aan één hand. 3. Het slachtoffer werkte onder deze ongunstige omstandigheden, alleen. De Raad is van oordeel dat er wel een oorzakelijk verband bestaat tussen het niet naleven van de voorschriften ten aanzien van het lassen aan boord van schepen en het ongeval aan boord van de ’’Wilma’’. Het jeugdige enthousiasme van de stagiair zal zeker een rol gespeeld hebben bij dit ongeval maar de Raad is tevens van oordeel dat de scheepsleiding, in dit geval de kapitein én de hoofdwerktuigkundige, het gevaar van de laswerkzaamheden in de krappe werkplaats, onder de heersende temperatuur en vochtigheidsgraad niet voldoende heeft onderkend en onvoldoende toezicht heeft gehouden op de uitvoering van de voorschriften inzake het lassen onder ongunstige condities. Zij hadden moeten beseffen dat het hier handelde om een stagiair en niet om een bevaren bemanningslid. Zowel de raadsman van de kapitein, de heer E Sarton, als de raadsman van de hoofdwerktuigkundige, de heer A.R.A.L. Norenburg, zijn van oordeel dat bij de opleiding van Maritiem Officier het schip als één geheel moet worden gezien. De Raad deelt deze mening volledig. Bij deze opleiding worden de grenzen die er in het verleden waren tussen de tussen de nautische en technische opleiding steeds kleiner. De huidige scheepsleiding aan boord van schepen bestaat echter meestal nog steeds uit een nautisch en een technisch opgeleide leidinggever, de kapitein en de hoofdwerktuigkundige. Bij de begeleiding van de huidige stagiair dient deze scheepsleiding dan ook als één team samen te werken en goed overleg te plegen om zodoende de stagiair optimaal te begeleiden in het zo veilig mogelijk uitvoeren van de werkzaamheden. Het medisch aspect De Raad spreekt zijn waardering uit voor het snelle en adequate handelen van de bemanning na het ontdekken van het ongeval. Het onmiddellijk opstarten van de reanimatieprocedures, het terstond inwinnen van Radio Medisch Advies en het proberen in contact te komen met schepen in de buurt waar eventueel een dokter aan boord zou kunnen zijn, geven blijk van een goede organisatie, die helaas voor het slachtoffer zijn vruchten niet heeft kunnen afwerpen. De Raad betuigt zijn deelneming aan de nabestaanden van de om het leven gekomen stagiair Onno van Baaren.
23
U 16 Beslissing De Raad straft kapitein J.C.E. Kruis, geboren op 17 maart 1951 te Den Haag, wegens zijn medeschuld aan het ongeval door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping. De Raad straft hoofdwerktuigkundige F.H. de Jong, geboren 8 augustus 1947 te Meppel, wegens zijn medeschuld aan het ongeval door het te zijnen aanzien uitspreken van een berisping. Lering 1. Helaas moet uit dit tragische ongeval wederom blijken dat laswerkzaamheden aan boord van schepen, onder ongunstige omstandigheden zoals een beperkte ruimte omgeven door veel staal, een hoge omgevingstemperatuur en een grote mate van luchtvochtigheid niet van gevaar ontbloot zijn. Het strikt naleven van de veiligheidsvoorschriften en toezicht hierop zijn onontbeerlijk. Ook het dragen van een lasschort zal bijdragen tot het voorkomen van ongevallen. 2. De scheepsleiding aan boord dient als één team samen te werken bij de opleiding van de huidige Maritiem Officier. Hun gezamenlijke ervaring is onontbeerlijk voor het waarborgen van een veilige werksituatie voor de stagiair(e). 3. Bij ontvangst aan boord dienen lastrafo’s gecontroleerd te worden op de aanwezigheid van een spanningsverlagend relais. 4. Indien aan boord met een stagiair wordt gevaren dient de mentor de veiligheid aan boord zeer kritisch te bezien. Een hulpmiddel daarbij kan het boek ’’Dat is juist’’ zijn. Ook kennis van de ’’Bekendmakingen aan de Scheepvaart’’, met name BAS 123/1977 is een vereiste. 5. Laswerkzaamheden in bekrompen ruimten dienen met assistentie uitgevoerd te worden. Aanbeveling 1. De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan om Bekendmaking aan de Scheepvaart nr. 123/1977 te herzien en wel door toevoeging van een lasschort onder I, lid 2. Onder II, lid 2 de waarde van de nullastspanning te verlagen van 42V naar 24V. Tevens beveelt de Raad aan om, op een lastrafo bestemd voor het gebruik aan boord van schepen, behalve de voltmeter, controlelampjes aan te brengen zodat men van een afstand kan controleren of het spanningsverlagings relais naar behoren werkt. 2. De Raad beveelt een duidelijk keurmerk voor lasapparatuur aan waaruit blijkt dat het apparaat voldoet aan de eisen van de Scheepvaartinspectie.
24
U 16 Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, H. Ellens, J.B. van Haaster en ir. J.T. Tromp, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. P. Neleman, ter openbare zitting van de Raad van 30 juni 1999. (get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel
25
