Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 6 oktober 1999, nr. 192
Nr. 20 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het afbreken van de ramshoornhaak van de kraan, tijdens het laden van een kolom van 809 ton, aan boord van het Nederlandse zwareladingschip ’’Happy Ranger’’, liggende in de haven van Porto Marghera, Italië, waardoor schade aan het schip en de lading is ontstaan. Op 11 maart 1998 is aan boord van het Nederlandse zwareladingschip ’’Happy Ranger’’, liggende in de haven van Porto Marghera, Italië, de ramshoornhaak van de kraan afgebroken, tijdens het laden van een kolom van 809 ton, waardoor schade aan het schip en de lading is ontstaan. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 23 oktober 1998 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse zwareladingschip ’’Happy Ranger’’; 2. drie processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk kapitein P.H.S.T. Blok, eerste stuurman E. Peletier en ladinginspecteur T.P.R. Moolenaar; 3. een fotokopie van een scheepsverklaring d.d. 16 maart 1998; 4. een fotokopie van een brief d.d. 7 april 1998, ref. Flm/br, van Mammoet Shipping BV, aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; 5. een fotokopie van een brief d.d. 8 juni 1998, van Spliethoff’s bevrachtingskantoor B.V., aan de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; 6. een fotokopie van een memo d.d. 25 augustus 1998, van P.D. Langebaerd van de Scheepvaartinspectie aan de Coördinator Onderzoek ’’Happy Ranger’’, K.M. van der Velden van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; 7. een fotokopie van een uittreksel uit de Staatscourant, d.d. 5 augustus 1998. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 8 juni 1999. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde kapitein P.H.S.T. Blok, eerste stuurman E. Peletier en ladinginspecteur T.P.R. Moolenaar, allen als getuige. Voorts hoorde de Raad de heer E. Romeijn van de firma Huisman B.V. en de heer ing. C.J. Rotteveel van de URS301 ISSN 0921 - 7479
1
Sdu Uitgevers, ’s-Gravenhage 1999
U 20 Scheepvaartinspectie, beiden als deskundige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De ’’Happy Ranger’’ is een Nederlands zwareladingschip, toebehorend aan Mammoet Shipping B.V. te Amsterdam. Het schip is in 1998 gebouwd, is 128,52 meter lang, meet 10990 GT en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 8775 kW. Het schip is uitgerust met GMDSS, VHF, gyrokompas, radar, echolood en automatische stuurinrichting. De lading bestond uit diverse projectonderdelen. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard: Kapitein P.H.S.T. Blok: In 1977 ben ik in Vlissingen naar de zeevaartschool gegaan voor de BS-opleiding. Ik heb in 1979 mijn diploma BS gehaald. In 1979 ben ik gaan varen als leerling stuurman bij de KNSM. Alle rangen heb ik achtereenvolgens behaald op de zeevaartschool in Vlissingen. In 1995 ben als eerste stuurman in dienst getreden bij Spliethoff Beheer B.V. In 1996 ben ik aangesteld als kapitein. Ik vaar momenteel nog steeds in de functie van kapitein bij Spliethoff Beheer B.V. Ik ben in het bezit van mijn diploma Eerste Rang Grote Handelsvaart. Ik ben vanaf december 1997 betrokken bij de nieuwbouw van de ’’Happy Ranger’’. Op 16 februari 1998 is het schip overgedragen en is de eerste reis aangevangen. Na achtereenvolgens diverse projectonderdelen te hebben geladen in Hamburg en Teesport (Engeland) is het schip op 6 maart 1998 om 12.10 uur te Porto Marghera (Italië) aangekomen. Het schip werd stuurboord langszij gemeerd op ligplaats Mola 15. Het weer was goed en de ligplaats is zeer beschut zodat gedurende het verblijf geen zeegang of deining werd waargenomen. De lading in Porto Marghera bestond uit diverse zware stukken waaronder drie reactoren van 425 ton, een separator van 343 ton, een reactor van 809 ton, enkele kleinere reactoren en wat stukgoed. In Porto Marghera hebben wij geen lading gelost. Omdat iedereen nieuw was op deze boot, werd de ladingbehandeling van de zware stukken van te voren zorgvuldig doorgesproken. Voor behandeling van de zware stukken ontvangen wij van Mammoet een loadingmanual. Dit is een boekwerk waarin de laadprocedure en de gegevens van het zware stuk in beschreven staat. De kapitein en de eerste stuurman bezitten dit boekwerk. De laadprocedure van de reactor van 809 ton hebben wij voor aanvang van de belading goed doorgesproken met de superintendent van Mammoet, de kapitein, de eerste stuurman en de tweede en derde stuurman. Tijdens dit gesprek werden afspraken gemaakt ten aanzien van de communicatie. Meestal komt tijdens het laden van zware stukken een superintendent van Mammoet aan boord. De taak van de superintendent is advies geven met betrekking tot de laadprocedure van het 2
U 20 zware stuk aan de kapitein. Ik blijf altijd verantwoordelijk. Met de superintendent zijn verder geen afspraken gemaakt. Ik bevind me tijdens het laden van het stuk op de brug achter het ballastpaneel en ik zorg ervoor dat de slagzij nooit groter wordt dan een halve graad. Tijdens het laden van dit stuk had de eerste stuurman de leiding aan dek en deze gaf dan ook de orders aan de beide kraanoperators. Op de brug heb ik een totaal overzicht en neem op de monitoren de last en de outreach van de kranen waar. Indien de scheepshelling te groot wordt, wordt op mijn verzoek het hijsen van het stuk een moment gestopt. De stabiliteitberekeningen bevinden zich tevens in het loadingmanual van Mammoet en deze worden altijd door mij aan boord nagerekend aan de hand van de actuele situatie. Uit mijn berekening bleek dat wij tijdens het laden van de 809 ton reactor meer stabiliteit zouden bezitten dan Mammoet van te voren had uitgerekend. Mijn berekeningen wezen op een GM-waarde van 1,25 meter tijdens de belading in de ongunstigste stand van de kranen. Dit is wanneer het stuk wordt opgepakt. De kranenarmen staan dan beide op 18 meter bijna dwars over stuurboord. Voor aanvang van de belading van reactor van 809 ton heb ik geen contact gehad met de havenautoriteiten. Dit wordt geregeld door de superintendent voor aanvang van de belading. Mijn taak tijdens de overname van dit stuk was het totale toezicht en het ballasten van het schip. De ballastconditie was als volgt: alle dubbele bodem tanks vol, voorpiektank vol, en in de zijtanken 1 t/m 4 bakboord en stuurboord totaal ongeveer 1100 ton. Door middel van deze zijtanken wordt het schip recht gehouden. Het ballasten van de zijtanks vond vanaf het ballastpaneel op de brug plaats. Ik bevond mij tijdens het laden van de reactor van 809 ton op de brug. Tevens waren de eerste en tweede machinist op de brug. De complete uitrusting functioneerde normaal en voor aanvang van de belading wordt de uitrusting visueel geïnspecteerd door de eerste stuurman. Het ballastsysteem wordt van te voren door mij getest. Ik bediende het ballastpaneel en de eerste en tweede machinist keken toe. Het aanslaan van het zware stuk werd door de eigen bemanning gedaan. De tweede stuurman bevond zich in kraan 2 en de derde stuurman in kraan 1. Zware stukken worden altijd geladen met eigen mensen in de kranen. Dit zijn altijd de tweede en derde stuurman. De communicatie verliep in de Nederlandse taal door middel van draagbare radio’s. Het zware stuk werd op 11 maart 1998 te 15.05 uur per trailer aangevoerd en ongeveer tussen kraan 1 en 2 aangeslagen. Tijdens het aanslaan van het stuk bevond de eerste stuurman zich aan de wal samen met de superintendent. Er zijn geen speciale veiligheidsmaatregelen genomen. Er werd op gelet dat er geen mensen aan de wal in de buurt van de hijs zouden komen. Dit gebeurde door de eerste stuurman en superintendent. Op het moment van het hijsen bevonden alle matrozen zich aan de wal. De rest van de bemanning moest zich bovendeks bevinden. Tijdens het aanslaan van het stuk was de trim twee meter achterover. Tijdens het overnemen van dit stuk is deze trim praktisch hetzelfde gebleven. Het vrijkomen van het stuk van de trailer wordt bereikt door een combinatie van het ballasten en het hijsen door middel van de kranen. Bij een last van 105% treedt de beveiliging in werking. Voor deze kranen is dat op ongeveer 420 ton. Het overbruggen van de beveiliging gebeurt door middel van een sleutel in de kraancabine, waarvoor alleen ik toestemming geef. De lasten in kranen tijdens het vrijkomen van het stuk heb ik waargenomen op de monitor op de brug en 3
U 20 bedroegen kraan 1 426 ton en kraan 2 399 ton. Omdat wij een vrijstelling van Lloyds hadden voor het hijsen van 424 ton in beide kranen heb ik opdracht gegeven de belading te stoppen. In de instructies van Mammoet staat dat bij overschrijding van het gewicht, waarvoor vrijstelling is gegeven het kantoor van Mammoet te Amsterdam moest worden geraadpleegd. De superintendent heeft toen onmiddellijk contact opgenomen met kantoor. Het kantoor heeft vervolgens toestemming gegeven de belading voort te zetten. Het oponthoud heeft ongeveer tien minuten geduurd. Er vond verder geen overleg aan boord plaats. Tijdens het hijsen van de last en op het moment dat de last ongeveer boven de verschansing hing is de eerste stuurman aan boord gekomen. De superintendent bleef aan de wal. Er werd volgens de werkafspraken gewerkt. Tijdens het draaien van het stuk in de richting van het schip vonden geen bijzonderheden plaats. Alles verliep zeer gecontroleerd. Om 17.44 uur brak één van de ramshoornhaken van kraan 2. De last bevond zich op dat moment praktisch ter hoogte van de verschansing. Op dat moment stond ik er met mijn rug naar toe. Het schip kreeg hierdoor een helling over bakboord. De exacte helling weet ik niet meer. In ieder geval minder dan 5°, omdat op het ballastpaneel geen hellingalarm is geweest en dit gaat af bij overschrijding van 5° slagzij. Ik heb het schip onmiddellijk terug geballast tot 3° over stuurboord. Dit heb ik gedaan om schade aan het schip te voorkomen wanneer de last uit kraan 1 zou vallen. Door de val van de last was de cargo rail aan stuurboord gebogen en tevens zat er een gat van ongeveer 10 centimeter in de huid, circa een meter voor kraan 2 in de zijde op hoofddekhoogte. Tevens had kraan 2 schade opgelopen. De last bleef in kraan 1 hangen en steunde met de achterkant aan de wal. Na meting bleek ongeveer een last van 600 ton in kraan 1 te hangen. Vervolgens heb ik de complete bemanning de wal opgezonden. Ik heb het schip niet meer geballast. Er hebben zich geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. Vervolgens heeft de superintendent contact opgenomen met kantoor. Ik weet alleen nog dat ik in de loop van de avond rond 20.00 uur de autoriteiten aan boord dringend heb verzocht geen scheepsbewegingen in de buurt te laten plaatsvinden. Er zijn verder geen veiligheidsmaatregelen genomen. Na inventarisatie van de schade en de toestand van de last werd door mij besloten dat de bemanning na ongeveer anderhalf tot twee uur na het ongeval weer terug aan boord kon komen. Omdat de last reeds twee uur in dezelfde toestand bleef hangen was er voor mij geen reden om de bemanning aan de wal te laten. Tevens zijn daarna diverse personen van de wal aan boord gekomen. Het hoofddek is niet afgezet en er zijn geen aanvullende veiligheidsmaatregelen aan boord genomen. Op 14 maart 1998 is de last uit kraan 1 gehaald door middel van een walkraan en kraan 2. Dit heeft zolang geduurd omdat er eerst een nieuwe ramshoornhaak uit Rotterdam naar het schip moest worden gezonden. Dit was een haak van de zelfde partij als de reeds aan boord bevindende ramshoornhaken. Op advies van de vertegenwoordiger van Huisman Kranen konden wij de last niet laten zakken door middel van kraan 1. Tevens moesten zowel kraan 1 als 2 door specialisten van Huisman Kranen worden onderzocht. Hierbij werd geconstateerd dat kraan 1 geen schade had opgelopen en dat de elektromotor van de trolley van kraan 2, inclusief de elektrische bekabeling vernieuwd moesten worden. Vervolgens is de nieuwe ramshoornhaak voor kraan 2 aan boord getrokken op 375 ton. Alles vond plaats onder toezicht van een plaatselijke Lloyds expert. Nadat de last teruggezet was aan 4
U 20 de wal is kraan 1 onder toezicht van Lloyds aan boord getest op 440 ton aan de puttingen van het schip. Vervolgens is de belading van de resterende lading voortgezet. Na lossing Jubail hebben wij aan boord van Lloyds een brief ontvangen dat alle ramshoornhaken aan boord niet meer gebruikt mochten worden en dienden te worden vervangen. Deze brief is naar alle zusterschepen verzonden. Eerste stuurman E. Peletier: Alle genoemde tijden zijn lokale tijden (GMT + 1 uur). Van 1982 tot en met 1984 heb ik aan de Hogere Zeevaartschool te Amsterdam de opleiding SKA gevolgd. In 1984 heb ik het diploma SKA behaald. Vervolgens heb ik omstreeks 1990 de vaarbevoegdheid eerste stuurman tot 9000 GT behaald. In 1984, onmiddellijk na behalen van de SKA-diploma, ben ik als aankomend matroos in dienst getreden bij de rederij Spliethoff Beheer B.V. Ik ben vanaf die tijd in dienst gebleven bij Spliethoff Beheer B.V. en ik vaar vanaf 1991 als eerste stuurman aan boord van de diverse schepen van Spliethoff Beheer B.V. Ik ben op 5 januari 1998 tijdens de nieuwbouw in de functie van eerste stuurman aan boord gekomen van de ’’Happy Ranger’’. Dit type schip was nieuw voor mij. Afwijkend voor mij ten opzichte van voorgaande Spliethoff schepen waren de kranen en de luiken. De kranen zijn zwaarder uitgevoerd. De luiken zijn zwaarder uitgevoerd dan bij mijn voorgaande schepen. Dit was de eerste keer voor mij dat de belading geregeld werd door Mammoet. Mijn ervaring is, dat indien de belading van zware stukken geregeld wordt door Mammoet, er altijd een superintendent van Mammoet aan boord komt. Omdat de belading van een zwaar stuk tot stand komt in nauw overleg tussen kapitein, de superintendent en de eerste stuurman ligt mijns inziens de verantwoordelijkheid tijdens de belading bij deze drie personen. Ruim voor aanvang belading van het zware stuk ontvangt het schip van Mammoet het ’’loading manual’’. Hierin staan alle gegevens die van belang zijn ten aanzien van het beladen van het zware stuk zoals afmetingen, locatie zwaartepunt, plaats waar stroppen moeten worden aangebracht en wat voor stroppen gebruikt dienen te worden. Tevens staat de stabiliteit tijdens overname van het stuk in de meest ongunstige situatie hierin beschreven. Samen met de kapitein heb ik de stabiliteit voor aanvang van de belading gecontroleerd. Wij kwamen vrijwel op de vooraf door Mammoet berekende waardes. Ik was er van op de hoogte dat er een vrijstelling door het klassebureau was afgegeven voor belading van dit stuk, omdat het gewicht boven de veilige werkbelasting van de kranen lag. Ik weet niet meer hoe zwaar dit stuk was. Bij aankomst van de ’’Happy Ranger’’ in Porto Marghera is de superintendent van Mammoet aan boord gekomen. Voor aanvang van de belading zijn de kapitein, de eerste stuurman en de superintendent bijeengekomen om de belading van alle zware stukken door te spreken. Wij hebben toen afgesproken dat ik samen met de superintendent de belading zou uitvoeren. De volgende afspraken werden gemaakt: de kapitein staat op de brug en bedient het ballastsysteem en houdt via de monitoren op de brug de kranen in de gaten. De tweede stuurman bedient de achterste kraan, de derde stuurman bedient de voorste kraan, en de eerste stuurman geeft samen met de superintendent de aanwijzingen aan de kraandrijvers. Omdat deze belading met dit schip vrij nieuw was voor iedereen, werd afgesproken de belading zeer rustig en 5
U 20 gecontroleerd te laten verlopen. Indien het schip een te grote helling zou krijgen, zou de kapitein de belading stoppen om het schip weer recht te ballasten. Met de kraandrijvers werd afgesproken dat zij altijd het commando dienen te herhalen alvorens er tot actie werd overgegaan. Als er iemand ’’stop’’ zou roepen zou onmiddellijk de belading worden gestopt. Er werd ten aanzien van de bemanning afgesproken dat deze de stroppen zouden aanbrengen en verder tijdens de belading aan de wal zouden blijven. Verder zouden alle opvarenden met uitzondering van de kapitein aan de wal blijven. Ik weet niet zeker of de eerste machinist aan boord is gebleven tijdens de belading. De volgende veiligheidsmaatregelen zijn genomen: er mogen zich geen vreemden aan boord bevinden. Tevens werd het gebied rond het zware stuk door de superintendent vrijgehouden van mensen. Er zijn geen afzettingen geplaatst. Verder werd de passerende scheepvaart stil gelegd. Van te voren waren hierover afspraken gemaakt met de havenautoriteiten. Ruim voor aanvang van de belading werd door de kapitein en de superintendent een verandering van het hijsplan gemaakt. Er werd afgesproken dat er een lengte van de stroppen tussenuit zou worden gelaten in verband met de hijshoogte en het totale gewicht. Ik verwijs hierbij naar de tekening van 23 februari 1998. Deze geeft de exacte situatie van de belading aan. Verder zijn er geen afwijkingen met de oorspronkelijke laadprocedure zoals door Mammoet beschreven in het loading manual. Het was bij mij niet bekend dat het stuk lichter zou zijn dan de waarden zoals door Mammoet opgegeven. Wij zijn altijd uitgegaan van een totaal gewicht van 833 ton en hierop was de gehele belading gebaseerd. Op 11 maart 1998 werd het zware stuk op de wal aangevoerd met een dieplader. Het schip lag met de stuurboordzijde gemeerd. Omdat de stroppen, sluitingen en het schip nieuw waren heb ik verder de uitrusting niet gecontroleerd. Het stuk werd tussen de kranen aangepikt. De stroppen werden door eigen bemanning met behulp van een walploeg aangebracht op de locaties, zoals omschreven in het loading manual en zoals aangegeven op het zware stuk zelf. De gebruikte stroppen waren nieuwe stroppen van het schip. Vervolgens werden door mij en de superintendent de stand van de stroppen uitgelijnd. Na het stijf zetten van de stroppen werd wederom gecontroleerd of de stand van de stroppen correct was. Vervolgens werd het geheel weer uitgelijnd. Door gelijktijdig te ballasten en te hijsen werd het schip recht gehouden en werd geleidelijk de last in de kranen overgenomen. De last in de kranen nam gelijkmatig toe. Wij zijn ervan uitgegaan dat de last gelijkmatig over de kranen zou worden verdeeld. Voordat de last vrijkwam van de trailer bereikte kraan 1 de last waarbij de veiligheid in werking treedt. Ik weet niet bij welke last dit is. Via de kapitein werd de kraandrijver de opdracht gegeven de veiligheid door middel van de sleutel te overbruggen. Toen het zware stuk vrijkwam van de trailer werd kraan 2 belast met 399 ton en kraan 1 426 ton. De strekking van beide kraanarmen was minder dan achttien meter. Op dat moment lag de algehele leiding bij de superintendent. De superintendent heeft de belading onmiddellijk gestopt. Na overleg met het kantoor van Mammoet werd besloten om de belading te vervolgen. Ik weet niet of de superintendent alleen het kantoor van Mammoet heeft geraadpleegd. Ik schat dat de belading ongeveer tien minuten heeft stil gelegen. Aanvankelijk stond ik met de superintendent aan de wal. Het hijsen werd voortgezet na een hoogte van de last zodat deze in de richting van het hoofddek kon worden gedraaid. Ik heb hierbij niets afwijkend geconstateerd. Het 6
U 20 hijsen verliep zeer geleidelijk met 5% van de maximale hijssnelheid van beide kranen. Toen de last goed vrij was van de trailer ben ik aan boord gegaan en bevond mij op de luiken tussen de kranen ongeveer midscheeps. Bijna onmiddellijk nadat er werd gedraaid met kraan 2 hoorde ik erg veel lawaai en zag het stuk naar beneden komen. Ik ben onmiddellijk weggerend richting bakboord weer terug, omdat ik bang was dat het schip een grote helling over bakboord zou krijgen. Ik weet niet meer hoe groot de maximale helling van het schip is geweest. De beide kraandrijvers zag ik uit de kraan klimmen en ik ben met ze aan de wal gegaan. Op dat moment is de kapitein op de brug gebleven, maar verder is iedereen van boord gegaan. Ik weet nog dat ik een machinist snel van boord aan de wal zag gaan. Wij hebben vervolgens de last eerst rustig laten hangen, waarbij wij allemaal op veilige afstand bleven. Ik verwachtte dat kraan 1 de last niet zou houden. Door mij werden er geen gewonden geconstateerd. Vervolgens zijn de haven autoriteiten ingelicht. Ik weet niet of die door ons zijn ingelicht. Het haventerrein werd door de autoriteiten afgezet. Na het gebeuren tot ongeveer 18.00 uur zijn behalve de kapitein en de machinisten geen mensen aan boord geweest. Ik weet niet meer wie toestemming heeft gegeven of dat er wel toestemming is gegeven aan de bemanning om aan boord te gaan. Op 11 maart 1998, omstreeks 18.00 uur, was de bemanning weer aan boord. Dezelfde avond zijn er nog mensen van Spliethoff, Mammoet en Huisman Kranen aan boord gekomen. Aan boord is met de kapitein, superintendent en eerste stuurman overleg geweest, ten aanzien van de maatregelen die zouden moeten worden genomen. Besloten is om de last in kraan 1 te laten hangen, omdat wij niet exact wisten hoe groot de last in kraan 1 bedroeg en wat voor krachten daarbij invloed hadden op de kraan. Niemand van de opvarenden mocht op het hoofddek komen. Ik weet het niet zeker, maar ik denk dat het hoofddek is afgezet door middel van rood/wit veiligheidstape. Op dat moment lag het schip recht. Het was onmiddellijk recht geballast door de kapitein na het ongeval. Tijdens het overnemen van dit zware stuk droeg iedereen die bij de belading betrokken was een helm en veiligheidsschoenen. De experts van Huisman Kranen zijn die avond nog aan dek gegaan. De volgende ochtend hebben wij bepaald hoeveel ton in kraan 1 hing. Dit bleek ongeveer 600 ton te zijn. Een heleboel mensen hebben zich bemoeid met de wijze waarop wij de last uit kraan 1 zouden nemen. Hierbij ben ik niet geraadpleegd. Er is besloten een extra walkraan te gebruiken van 400 ton. Vervolgens heeft het enkele dagen geduurd voordat betreffende walkraan ter plaatse was. Dit duurde zolang omdat er geen walkraan beschikbaar was. Ondertussen hebben wij onder toezicht van Lloyds en Huisman Kranen de kraan 2 getest. Tevens is toen een nieuwe ramshoornhaak aangebracht. De bemanning heeft in de tussentijd geen onderhoudswerkzaamheden verricht en hebben geassisteerd waar nodig. Bij het laten zakken van de last uit kraan 1 zou kraan 2 inpikken aan de binnenkant aan bakboordzijde van het stuk en de walkraan precies aan de andere kant. De stroppen waren nieuwe stroppen. Ik heb de stroppen van kraan 2 ingepikt. Voor de walkraan werd dit door de wal of onze matrozen gedaan. Ik heb daarbij de scheepskranen in de gaten gehouden en de superintendent de walkraan. Hierbij had de superintendent de leiding. Dezelfde stuurlui zaten hierbij in de kranen. Wij hebben op deze manier de last gedeeltelijk uit kraan 1 genomen. Vervolgens heeft kraan 1 het stuk heel langzaam laten zakken. Ik weet niet bij welke last dit gebeurde. De achterkant van het stuk zat ingeslagen in de kade. Dit was aanvankelijk 7
U 20 het draaipunt waarover de last draaide. Doordat op een bepaalde afstand vanaf de hak van het stuk de ruimte tussen de last en de wal was opgevuld met hout, keggen en ’’loadspreaders’’ kwam de achterkant van de last vrij van de wal. Vervolgens hebben wij de last laten zakken op de wal. Na alle stroppen te hebben uitgepikt zijn er nieuwe draden en sluitingen aangebracht. Een aantal dagen later hebben wij door middel van kraan 1 en 2 het stuk op een trailer geplaatst. Voordat we dit stuk hebben opgetild is kraan 1 onder toezicht van Lloyds getest. De belading heeft stilgelegen tot de last geheel op de wal stond. De belading van klein stukgoed is vervolgd nadat de kranen getest zijn door Lloyds. ik weet niet meer wanneer de belading is vervolgd. Ladinginspecteur T.P.R. Moolenaar: Ten tijde van de ramp was ik als ladinginspecteur aan boord van het vrachtschip ’’Happy Ranger’’. De lading voor Djubail bestond uit drie reactoren één van 220 ton, één van 141 ton en één van 809 ton en een paar kisten stukgoed. Ten tijde van de ramp waren deze reactoren nog niet geladen. Op zaterdag 7 maart hebben wij met twee kranen twee reactoren van 425 ton geladen bestemd voor Mangalore (India). Op maandag 9 maart hebben wij een derde reactor van 425 ton geladen (beide kranen) voor Mangalore. Tevens hebben wij op maandag 9 maart 1998 een reactor van 345 ton voor Mangalore geladen met kraan 2. Alle reactoren voor Mangalore werden geladen in het onderruim. Alle genoemde tijden zijn lokale tijden, GMT + 1 uur. Ik heb van 1974 tot 1977 op de Hogere zeevaartschool te Terschelling voor mijn BS-opleiding gezeten. Van 1977 tot 1978 als leerling bij de Nedlloyd gevaren. In augustus 1978 ben ik als vierde stuurman in dienst getreden bij de Nedlloyd. Vanaf maart 1985 tot en met heden ben ik in dienst bij Mammoet Shipping als ladinginspecteur. Als ladinginspecteur ben ik verantwoordelijk voor alle voorbereidingen alsmede de uitvoering van complexe laad- en losoperaties. Het is een vak waarbij je de ervaring opdoet in de praktijk. Er zijn geen specifieke diploma’s met betrekking tot het uitoefenen van dit vak. Mijn vaarbevoegdheid is inmiddels verlopen. Op andere type schepen heb ik dit type reactoren als ladinginspecteur behandeld. Voor dit type schip was dit de eerste keer. Mijn afdelingschef, de heer W.J. Fokker, van de Operationele afdeling van Mammoet bepaalt welke ladinginspecteur naar een schip gaat om bij een lading aanwezig te zijn. Meestal bij dit soort complexe ladingen gaat de voorbereider tevens als ladinginspecteur naar het schip. In dit geval was ik reeds enige maanden betrokken bij de voorbereidingen. Deze voorbereiding houdt in de controle van deksterktes, zeevastberekeningen, hijsplannen, stabiliteit. De exacte gegevens van de reactor werden opgegeven door de klant. Dit omvat het exacte gewicht, posities waar te hijsen, de zadelposities, zwaartepuntliggingen en exacte afmetingen. De plaatsen van de stroppen zijn zo bepaald dat de last van de reactor evenredig zou worden verdeeld over de kranen. Dit omdat de belasting voor beide kranen boven de SWL zou uitkomen. Ik ben op vrijdag 6 maart naar Italië gevlogen om bij de belading van alle reactoren aanwezig te zijn. De beslissing of een ladinginspecteur naar een schip afreist wordt genomen door mijn afdelingschef. Complexiteit, volume, gewicht en soms ook de 8
U 20 Public Relations naar de klant toe, ervaring bemanning, mogelijkheid van deining in een haven spelen hier een rol bij. De belading van de drie reactoren van 425 ton hebben wij gebruikt, mede omdat al deze reactoren met twee kranen beladen moesten worden, om de beide kraanoperators ervaring te laten opdoen bij het hijsen van lading met twee kranen. Voor deze mensen was het de eerste keer op dit scheepstype dat een last met twee kranen in tandem werd gewerkt. De gewoonte op dit scheepstype is dat bij het overnemen van zware lasten de kapitein de eindverantwoordelijkheid draagt en tevens het ballastgedeelte waarneemt. De eerste stuurman heeft de leiding aan dek en geeft de commando’s naar de beide kraanoperators. De tweede en derde stuurman doen dienst als kraanoperator. Deze hebben hiervoor geen speciale opleiding genoten. Zij doen hun kennis op in de praktijk. Op vrijdagavond 6 maart 1998 hebben wij de laadprocedures voor de belading op zaterdag en maandag doorgesproken met de kapitein en de eerste stuurman. Hierbij komen alle facetten van de belading aan bod. Normaal assisteert de dekbemanning bij de belading. De officieren waren allemaal Nederlands en de bemanning Filipijns. Op dinsdag is de gehele belading, inclusief belading zwaarstuk, met de kapitein en eerste stuurman doorgesproken. Hierbij kwamen aan de orde de veiligheidsmaatregelen, het aanslaan van het stuk en overnemen en lastverdeling op het hoofddek. Bij het overnemen van de 425 ton reactoren, werd als veiligheidsmaatregel de totale bemanning verzocht de accommodatie en de machinekamer te verlaten. Bij de belading van de 809 ton wegende reactor voor Jubail is de totale bemanning, met uitzondering van de kraandrijvers, de eerste stuurman en de kapitein van boord gegaan. Daarbuiten hebben wij alle toeschouwers op de kade naar een veilige plek gedirigeerd. Aan de wal stonden mensen van het agentschap om toeschouwers tegen te houden. Niemand mocht het gebied tussen de kranen passeren. Er zijn geen afzettingen gebruikt. Daarbuiten hebben wij de standaard controles uitgevoerd zoals draden juist op de trommel, geen zichtbare beschadigingen aan het hijsarrangement. In dit geval zijn door de bemanning stutten gezet vanuit het OR naar tussendek en tussendek naar hoofddek, ter versterking van het hoofddek. Tevens zijn op het hoofddek ter vermindering van de puntbelasting door middel van extra stalen lastverdelers gelegd. Aanvankelijk werd bij de voorbereiding van de belading uitgegaan van een gewicht van de last van 833 ton. Enkele weken voor de belading werd opgegeven door de klant dat het een gewicht van 809 ton betrof. Het betrof alleen een afwijking in gewicht. Wij hadden toen reeds een vrijstelling van Lloyds verkregen voor het overnemen van de last van 833 ton. Deze vrijstelling betrof per kraan 424 ton. Omdat het gewicht van 809 ton iets minder was dan het oorspronkelijke gewicht, hebben wij geen aanpassingen aangebracht in het oorspronkelijk laadplan. Wij houden altijd rekening met enige afwijkingen van gewichten. Bij de laadvoorbereiding aan boord van het schip zijn wij ook van de oorspronkelijke laadprocedure uitgegaan. Er zijn geen nieuwe berekeningen gemaakt. Tevens hebben wij ruim voor de belading via de agent contact gehad met de havenautoriteiten. Dit betroffen drie aspecten namelijk: de ligplaats voor het overnemen van het zware stuk, passerende schepen zoveel mogelijk voorkomen, toestemming lassen, zeevasten. De taak van de ladinginspecteur is een algehele controle te houden tijdens de overname van het stuk en tevens een adviserende rol naar de scheepsbemanning toe. Er is 9
U 20 hiervoor een duidelijke lijn in communicatie gesteld wat inhield dat alle orders naar de kraanoperators alleen door de eerste stuurman gegeven zouden worden. Voor iedere nieuwe stap in de laadprocedure werd overleg gehouden tussen kapitein, eerste stuurman en ladinginspecteur. De communicatie tussen alle partijen verliep door middel van draagbare radio’s. De kraanoperators maken gebruik van de vaste radio’s in de cabine. De kranen werden niet bediend door middel van de afstandsbediening, maar vanuit de cabine zelf. Als argument kan ik naar voren brengen dat vanuit de kraancabine je een directe aflezing van outreach en last hebt. Tevens kan de hijssnelheid vanuit de cabine beter worden gecontroleerd. De kapitein blijft eindverantwoordelijk. Tijdens het overnemen van het zware stuk was zijn hoofdtaak de bediening van de ballast en het volgen van alle communicatie. De taak van de eerste stuurman is de algehele controle aan dek, controle stroppen, orders naar de kraandrijvers en het in de juiste positie afzetten van de last. Aanvankelijk na het aanslaan van het stuk bevonden de eerste stuurman en ik ons op de wal. De kapitein bevond zich op de brug. De tweede stuurman in kraan 2, de derde in kraan 1. Toen alles klaar en gereed was om te hijsen heeft de eerste stuurman de opdracht gegeven dat de bemanning het schip diende te verlaten. Op woensdag 11 maart, om 15.05 uur, werd op een trailer de 809 ton wegende reactor langszij gebracht. Deze was om 16.05 uur aangeslagen en om 16.45 uur werd begonnen met hijsen. In de tussenliggende periode werden de kranen uitgelijnd (haken boven midden reactor) en tevens verliet de bemanning het schip. Het aanbrengen van de stroppen vond plaats door de Italiaanse stuwadoors onder leiding van mij en de eerste stuurman. Ik kan zeggen dat de samenwerking uitstekend was en dat de procedure niet afweek van de laadprocedures bij het laden van de voorgaande reactoren. De communicatie gedurende de totale procedure verliep in de Nederlandse taal. Tijdens de gehele laadprocedure heeft de kapitein de algehele leiding. De communicatie onderling verliep goed. Tijdens de overname van alle lading in Porto Marghera lag het schip afgemeerd met stuurboord langszij. Het weer is steeds goed geweest en er stond geen zee of deining. De exacte windkracht weet ik niet meer, maar was matig en had geen invloed op de belading. Om 17.16 uur was de last vrij van de trailer. Tussen 16.45 uur en 17.16 uur was er een continu samenspel tussen het hijsen en ballasten, waarbij de slagzij nooit groter dan 2° tot 3° is geweest. Ten aanzien van de maximale slagzij is een specifieke afspraak gemaakt. Normaal gesproken ga je nooit verder dan 3°. De kapitein hield de slagzij in de gaten en stopte het hijsen wanneer deze slagzij werd overschreden. Naarmate je dichter bij de maximale last komt wordt de slagzij beperkt. Dan wordt de slagzij op 1° gehouden en probeer je de last vrij te pompen, door middel van ballast bij een minimale of geen slagzij. Last vrij en vervolgens een paar centimeter en goed vrij van de trailer getrokken. Het ballasten was gestopt op het moment dat de last vrijkwam. Dit was bij ongeveer 0°. Dit kon ik waarnemen omdat de last praktisch zonder schuiven vrijkwam van de trailer. Ik heb de eerste stuurman geadviseerd om een moment te stoppen, teneinde de remmen van de kranen te controleren en om een juiste aflezing van de kranen te krijgen. De aflezingen waren kraan 2 399 ton op een outreach van 18 meter exact, kraan 1 426 ton op een outreach van exact 18 meter. Deze waarden werden afgelezen op zowel de brug als in de kraancabines. Omdat kraan 1 met 2 ton de waarde, zoals opgegeven in de vrijstelling van Lloyds overschreed, heb ik de procedure gestopt en 10
U 20 heb ik in overleg met de kapitein onmiddellijk door middel van mijn draagbare telefoon mijn kantoor gebeld. Ik heb het probleem met mijn collega de heer Knipscheer besproken. De heer Knipscheer heeft daarop overleg gevoerd met onze algemene directeur de heer Peterse. De heer Peterse gaf toestemming om door te gaan. Daar het maar twee ton verschil betrof kon dit ook worden toegeschreven aan een onnauwkeurigheid in de lastmeters. Zover ik weet is Lloyds hierover niet geïnformeerd. Om ongeveer 17.20 uur kregen wij toestemming om de procedure te vervolgen. Van 17.20 uur tot 17.40 uur is het stuk tot boven de verschansing opgehesen. Vervolgens is de eerste stuurman aan dek gegaan om te kijken of de last goed vrijbleef van de lastverdelers aan dek. Ikzelf ben op de kant gebleven teneinde te controleren dat de kraanrunners verticaal zouden blijven tijdens het naar binnen draaien van de last. Dit was het beste zichtbaar vanaf de wal. Om 17.42 uur werd de operatie vervolgd en kreeg kraan 2 de opdracht om op te toppen en gelijktijdig linksom te draaien. Als gedurende deze procedure de runners niet meer verticaal zouden blijven zou kraan 1 rechtsom draaien en toppend volgen. Om 17.44 uur op het moment dat kraan 2 net aan binnendraaien was, brak een van de ramshoornhaken van kraan 2 af. Ik weet dat de kapitein op dat moment zich bij het ballastpaneel bevond. Ik weet niet of er op dat moment geballast werd. Gedurende de gehele procedure lag het schip gelijklastig. De slagzij moet nagenoeg op dat moment minder dan een halve graad zijn geweest. Ik heb dit niet waargenomen, maar kan ik achteraf concluderen aan de kleine gewichtsverplaatsing tot op dat moment. Van te voren was afgesproken dat de slagzij nooit meer dan 3° mocht worden. De outreach van beide kranen moet ongeveer 17,60 meter zijn geweest. Er zijn geen problemen geweest ten aanzien van de bediening van de kranen. Alles functioneerde naar behoren. Op het moment van de haakbreuk bevond de eerste stuurman zich aan dek ter hoogte van kraan 2 en ik bevond mij in het verlengde van de runner van kraan 2. De enige die gewond was als gevolg van dit ongeval ben ikzelf. Naderhand kreeg ik klachten aan mijn rechterpols die ik vermoedelijk bij mijn sprong in veiligheid verwond heb. Momenteel ben ik nog onder doktersbehandeling, maar kan mijn functie gedeeltelijk zonder belemmeringen uitvoeren. Als gevolg van dit ongeval werk ik tijdelijk niet buiten maar op kantoor. De reactor raakte met zijn skirtring het dek en viel daarna terug op de kade. De last bleef hierdoor gedeeltelijk in kraan 1 hangen. De loadcel kwam op dat moment boven de maximale uitslag, waardoor deze 0 aangaf. Vervolgens heb ik onmiddellijk kantoor gebeld en aan de heer Peterse verteld wat er gebeurd was. Daarna hebben wij overleg gepleegd wat te doen en besloten is het vat te laten hangen tot kraan 1 geïnspecteerd was door een vertegenwoordiger van de fabriek Huisman Itreck. De reden was dat kraan 1 door de veranderde gewichtsverdeling met ongeveer 600 ton belast werd. Dit concludeerden wij uit een berekening. Wij durfden de rem niet te lossen, omdat de belasting zo hoog was. Die avond heb ik een vertegenwoordiger van Huisman van het vliegveld in Venetie gehaald en hebben wij diezelfde nacht nog kraan 1 geïnspecteerd. De conclusie was dat ook hij de belasting iets aan te hoge kant vond om de rem te lichten en daarnaast moest schade aan de reactor vermeden worden. Tevens zijn ’s avonds nog diverse Italiaanse instanties aan boord gekomen. P& I-club is toen geïnformeerd. Ik ben hiervan niet goed op de hoogte. De volgende dag is de algemeen directeur de heer 11
U 20 Peterse aan boord gekomen en tevens nog enkele vertegenwoordigers van Huisman. Wij hebben de rest van de dag gebruikt om te beoordelen hoe het vat terug naar de wal gebracht moest worden. Tevens is alle schade opgenomen ten aanzien van kranen, hijsgerei en schip. Kraan 1 had geen merkbare schade. Kraan 2 was de elektromotor van de trolley inclusief bekabeling afgebroken. De containerrail van het schip was op een afstand van een meter of zes beschadigd. Tevens zat een kleine scheur in de huidplaat net voor de mastvoet van kraan 2 in de void space. Na overleg met de klant werd een 400-tons mobiele kraan geregeld. Tevens is een nieuwe haak vanuit Nederland naar het schip gestuurd. Dit was een identieke haak. Vervolgens is kraan 2 weer in operationele toestand gebracht door Huisman met uitzondering van de trolley. Na montage van de nieuwe haak zijn beide ramshoornhaken separaat getrokken op 375 ton. (SWL + 50%) onder toezicht van Lloyds. Tevens is kraan 2 door Lloyds opnieuw gecertificeerd. Het schip heeft aan stuurboordzijde twee puttingen waaraan door middel van de kranen kan worden getrokken. Dit wordt uitgevoerd op de loadcel van de kraan. Op zaterdag 14 maart 1998 is met behulp van een 400 ton mobiele kraan en kraan 2 van het schip het gewicht in kraan 1 verminderd tot 400 ton. Op dat moment kon de loadcel van de kraan weer worden afgelezen (pikte in bij 500 ton). Vervolgens is met drie kranen tegelijker tijd het vat weer aan de wal gezet. In de kranen bevonden zich dezelfde mensen. Alle contacten met Lloyds en andere instanties zijn verlopen via de kapitein, waarvan ik dus niet op de hoogte ben. Totaal 25 dagen heeft de last gedeeltelijk in kraan 1 gehangen. Gedurende deze tijd is het verkeer op het water langszij ons schip gestremd geweest. Tevens was de kade ter plaatse van het schip afgezet onder toezicht van de autoriteiten. Alle genoemde tijden zijn lokale tijden is GMT + 1 uur. Toen bleek dat kraan 1 zou houden is de bemanning weer aan boord gegaan. Wel is er constant een wachtsman aan dek geweest ter controle van de kraan. De kapitein heeft beslist dat de bemanning weer aan boord kon komen. Door Mammoet zijn achteraf geen berekening gemaakt. Nadat het vat op de wal stond is kraan 1 door Huisman uitgebreid getest waarbij geen gebreken zijn gevonden. Nadat Huisman de berekeningen van overstressing gedeponeerd had bij de nieuwbouw afdeling van Lloyds is de kraan 1 gecertificeerd en tevens zijn de ramshoornhaken afzonderlijk op 375 ton getrokken. Het gebroken deel van de ramshoornhaak werd aan de wal terug gevonden. Deze ramshoornhaak is voor onderzoek gezonden aan TNO te Delft. Een van de conclusies die getrokken worden, is dat de haak een buigend moment heeft gehad. Ik ben het hier niet mee eens, omdat het hijsplan zodanig is opgezet dat enig lengteverschil tussen grommers opgeheven werd door aan een van de ramshoornhaken een dubbele grommer te gebruiken. In samenspraak met Huisman en de rederij zijn alle ramshoornhaken op de zusterschepen ultrasonoor door gespecialiseerde bedrijven geïnspecteerd en afgekeurd. De procedure voor het sjorren van de kraan voor de zeereis is dat de kraanarm in een verticale stand in de zeesjorring kan
12
U 20 worden gezet. Doormiddel van grommers worden de haken in de zeesjorring vastgetrokken op een bepaalde last die wordt afgelezen op de loadcel. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Kapitein P.H.S.T. Blok: Ik heb vijftien jaar bij Wijsmuller op afzinkbare schepen gevaren. Ik had niet eerder met dergelijke grote kranen gewerkt, de stuurlieden ook niet. Ik ben bij de beproeving van de kranen op de werf geweest; er zijn toen diverse proeven uitgevoerd. Er is onder meer een bak met 440 ton water gevuld, die is opgetild en rondgezwaaid. Iedere kraan is apart getest, niet in combinatie. De stuurlieden hebben op de werf met de kranen geoefend, verder is hun kennis in de praktijk opgedaan. De tweede en derde stuurman wisten waar ze mee bezig waren. De derde stuurman is circa 22 à 23 jaar, de tweede stuurman is iets ouder. Er is voor de kraanoperators geen kraandrijversdiploma verplicht, voor zover ik weet wordt dit ook niet door de maatschappij overwogen. Half februari waren wij van de werf vertrokken en tot 11 maart hebben wij in Duitsland en Engeland geladen. Wij hebben toen niet in tandem gewerkt, daar zijn wij in Italië mee begonnen. Voor dit betreffende stuk hadden wij een paar dagen ervoor ook al in tandem gedraaid. De belading is met iedereen besproken. Dit was de eerste keer dat wij boven de 800 ton gingen hijsen. Ik stond bij het ballastpaneel, er waren daar twee monitoren aanwezig voor de kranen. Het merendeel van de matrozen was aan de wal. De eerste en tweede machinist waren bij mij op de brug; verder was tijdens het hijsen iedereen bovendeks. Wij hebben een vrijstelling voor 424 ton voor beide kranen. Kraan 1 had op een gegeven moment een last van 426 ton. De kraan was daarvoor waarschijnlijk op 410 ton gestopt op de beveiliging. Op mijn instructies is de sleutel toen omgedraaid om deze beveiliging te overbruggen. Ik heb geen miswijzing op de wijzers van de monitor gezien. Toen wij zagen dat wij boven de toegestane last kwamen, heeft de superintendent contact met Mammoet opgenomen. Volgens mij heeft Mammoet contact gehad met Lloyds Register. Ik heb de last niet op de wal teruggezet toen bleek dat er 426 ton in kraan 1 hing, ik heb ervoor gekozen contact met kantoor te laten opnemen. Tijdens het naar binnen zwaaien brak de haak af. Ik was op dat moment aan het tegenballasten. Ik ben daarna ballast gaan terug pompen. Het schip lag een paar graden over stuurboord. Iedereen ging de wal op, met uitzondering van de eerste machinist. Er is vervolgens overleg met kantoor geweest. Nadat de last was gevallen hing er circa 600 ton in de andere kraan; dit is later door de firma Huisman in de kraan opgemeten. Ik vond deze situatie niet onveilig en wel verantwoord. 13
U 20 Dit was voor mij een normale ramshoornhaak. Ik heb de certificaten gezien. Volgens mij is de haak gebroken als gevolg van een materiaalfout. De gebroken haak was de dag ervoor nog gebruikt, er is toen 380 ton gehesen met de achterste kraan. Het binnendraaien heeft volgens mij geen bijdrage aan het afbreken geleverd. De swivel van de haak kon draaien. Ik weet niet of de swivel daadwerkelijk heeft gedraaid. Ik heb niet eerder meegemaakt dat een dergelijke haak niet kon draaien. Er was een smeerrol voor dit materiaal. Volgens mij was alles goed gesmeerd. Wij hadden een trim van circa twee meter. Wij konden niet gelijklastig trimmen, ik heb dit ook niet overwogen. Ik kan mij niet meer herinneren dat wij nog ballastruimte over hadden. Volgens mij had de trim geen invloed op het hijsen van deze last. Wij krijgen een hijsplan; ik kan mij niet meer herinneren dat de stroppen zijn ingekort. De stroppen stonden in ieder geval niet extreem wijd. Ik heb geen certificaat van de last gezien, waarop het gewicht stond vermeld. Eerste stuurman E. Peletier: Ik heb mijn tegenover de Scheepvaartinspectie afgelegde verklaring niet gelezen. Ik ben bij de nieuwbouw aanwezig geweest, vanaf 4 januari. Ik ben ook bij de nieuwbouw van een zusterschip van de ’’Happy Ranger’’ aanwezig geweest. Ik ben ook bij de proeven op de werf geweest. Er is toen niet in tandem beproefd. Tijdens deze proeven hebben de tweede en derde stuurman in de kranen gezeten, echter niet tijdens alle proeven. Ik heb zelf geen kraancursus gehad. De kranen waren door Huisman en door de bemanning gesmeerd. Na de werf is het smeerplan niet meer doorgenomen. Niet alle punten kunnen op zee gesmeerd worden. Ik laat u op een door u getoonde tekening zien, waar de verschillende smeerpunten zitten. Alles was goed gesmeerd, ik heb gezien dat de haak heeft gedraaid. De belading is uitvoerig met alle betrokkenen besproken. Tijdens de belading gaf ik de orders aan de tweede en derde stuurman. De superintendent controleerde mij en hij zou ingrijpen als het verkeerd zou gaan. Alleen de kapitein, de superintendent en ik konden ’’stoppen’’ roepen. Er is aangepikt op de plaatsen waar rubber was aangebracht. Volgens mij waren de stroppen ingekort; de stroppen stonden goed en niet te wijd. Er was geen sprake van een extreme trim. Nadat in eerste instantie de last was opgehesen is er even gestopt voordat er werd begonnen met draaien. De kapitein constateerde dat er 426 ton in de kraan hing, en de superintendent heeft toen contact opgenomen met kantoor. Na een poosje vertelde de superintendent dat wij verder konden. Ik weet niet of Lloyds Register hierover is geraadpleegd. Tijdens het draaien, waarschijnlijk alleen met kraan 2, brak de haak af. Nadat de hijs was gevallen is er eerst gecontroleerd of iedereen er nog was. Vervolgens is iedereen de wal opgegaan, met uitzondering van de kapitein en een machinist. Wij zijn circa twee uur aan de wal gebleven. Vervolgens zijn er mensen van Mammoet en Huisman gekomen. De laatste hebben een meting uitgevoerd, om te zien hoe groot de last was die in de kraan hing. In het vervolg van de procedure had ik een toezichthoudende taak. Het stuk is weer op de wal gezet voor reparatie. Twee maanden later is het weer geladen. 14
U 20 De oorzaak van het breken was een materiaalfout. Op zee wordt de haak helemaal omhoog gebracht en op de fundatie vastgezet. Ik ken de ’’Happy Rover’’, blijkbaar hebben zich daar dezelfde problemen als bij ons voorgedaan. Ik heb via, via gehoord dat daar ook sprake was van breukvlakken bij de haken. De heer E. Romeijn van firma Huisman: Ik ben verantwoordelijk voor de sterkteberekeningen. Ik heb de opleiding ’’civiel ingenieur’’ bij de Technische Universiteit in Delft gevolgd. Dit type haak werd langer gebruikt, ook op de ’’Happy Buccaneer’’. Volgens mij hadden wij dit type haken niet eerder van deze specifieke leverancier betrokken. Ik vermoed dat bij een factor van ongeveer 21⁄2 maal de SWL, een dergelijke haak kapot gaat. Ik laat u een tekening zien, waarop is te zien hoe deze haak is geconstrueerd. Ik laat u zien welke onderdelen van het blok en de haak kunnen draaien. Volgens mij is uit het breukvlak af te leiden dat de breuk is ontstaan door een verticaal naar beneden gerichte kracht. Volgens mij is er nauwelijks sprake geweest van torsie. Deze conclusie hebben wij achteraf getrokken, in eerste instantie hadden wij ook aan torsie gedacht. Ik heb een deel van de haak die is gebroken meegenomen, en het breukvlak is hierop te zien. Wij hebben de fabrikant van de haken voor een gesprek uitgenodigd. Deze is gekomen en heeft een onderdeel meegenomen. Via, via heb ik gehoord dat deze leverancier failliet is gegaan. Wij hadden voor deze breuk geen problemen met gietstukken van deze gieterij gehad. Ik weet zeker dat de swivel kon draaien, dat heb ik achteraf zelf geconstateerd. Na het ongeval hebben wij alle onderdelen die bij deze gieterij vandaan kwamen vervangen door nieuwe, ook hetgeen voor andere schepen bestemd was. Voor dit schip betrof het: de swivel, twee haken en een moer. Soms worden de haken na fabricage door middel van trekproeven getest; soms gebeurt het testen gelijktijdig met het testen van de kraan. Een leek kan niet op de haak zien welk maximaal gewicht deze haken mogen hebben. Er waren aan boord geen reserve haken. De haken mogen niet door ons gedemonteerd worden. Er zijn monsters uit de haken genomen met behulp van een holboor. Met behulp van ultrasone testen zijn deze monsters onderzocht. Het bleek dat de kwaliteit van het materiaal niet goed was. De last van de circa 600 ton is elektrisch/elektronisch opgemeten door een collega van mij. Ook met behulp van berekeningen kwamen wij tot de conclusie dat de belasting circa 600 ton was. Ik heb de stand van de kraan waar de 600 ton in hing, uitvoerig op sterkte gecontroleerd. Ik maakte mij geen zorgen over de overbelasting.
15
U 20 Ik kan het rapport van TNO onderschrijven. De heer ing. C.J. Rotteveel van de Scheepvaartinspectie: De Inspectie voor de Havenarbeid (IHA) was tot 1 januari 1998 belast met het inspecteren en certificeren. Deze taak is overgedragen aan de Scheepvaartinspectie, die een en ander weer heeft overgedragen aan de klassebureau’s, volgens mij tot wederopzegging. Jaarlijks wordt er door de klassebureau’s gerapporteerd. Tot 1 januari 1998 was de IHA de enige instantie die inspecteerde en certificeerde. Zwareladingschepen werden daarnaast particulier door Lloyd Register gecertificeerd, vandaar dat Lloyd Register op vrijwillige basis bij de inspecties werd betrokken. In dit specifieke geval is de IHA betrokken geweest, omdat men in een overgangsperiode zat. De bevoegdheid van de IHA is namelijk met terugwerkende kracht aan de Scheepvaartinspectie overgedragen. Kranen worden getest met 10% overlast. ILO 152 bepaalt dat dit soort blokken eveneens met 10% overlast moeten worden getest. In dit geval kon het blok dus bij het testen van de kraan worden getest. Testen op een trekbank was daarom niet nodig. Deze haken dienen te voldoen aan DIN-normen en zij dienen door de fabrikant volgens DIN-normen afgeleverd te worden. Ik weet niet hoe en door wie dit gecontroleerd wordt. De klassebureau’s moeten toestemming geven voor het overschrijden van de SWL. Er is een brief van de Scheepvaartinspectie gestuurd naar Lloyds Register, met betrekking tot de overschrijding van de SWL, doch naar aanleiding van een ander geval. Ik vind dat de klassebureau’s in hun jaarlijkse rapportage moeten aangeven als er sprake is geweest van een overschrijding van de SWL. 4. Het standpunt van de Inspecteur Over de oorzaak van deze ramp kan men het eens zijn. Volgens het TNO-rapport voldeed de ramshoornhaak niet aan de eisen die men bij de fabricage van deze haken stelt. Hoe deze fabricagefout is ontstaan onder het gehanteerde kwaliteitssysteem van de fabrikant, is uit dit onderzoek niet duidelijk geworden. Ook tijdens het testen van het laad- en losgerei bij ingebruikname van het schip enkele maanden voor het ongeval heeft men de fabricagefout niet kunnen opmerken. De interne structuur van de haken was kennelijk nog zodanig dat het hijsen van de testgewichten, voor het verkrijgen van de certificaten, geen problemen met zich meebracht. Uiteindelijk heeft de firma Huisman na onderzoek alle haken van deze fabrikant vervangen. Uit het onderzoek is echter wel gebleken dat op verschillende tijdstippen manco’s zitten in de gevolgde procedures. Het overnemen van de diverse zware stukken voorafgaand aan het stuk van 825 ton is zonder problemen verlopen. De bemanning had tijdens deze hijsoperaties, waarbij stukken van 425 ton in het onderruim werden geladen, gelegenheid zich te bekwamen in het behandelen van zware stukken met twee kranen. Men was dankzij 16
U 20 deze korte praktijktraining enigszins voorbereid op de te volgen procedures, maar het is op zijn minst opmerkelijk dat de bemanning geen ervaring had in het behandelen van zware stukken voordat zij te werk werd gesteld aan boord van dit specifieke schip. In het Arbeidsomstandighedenbesluit is in artikel 7,18 lid 5 voorgeschreven dat personen die hijs- en hefwerktuigen bedienen, over een specifieke deskundigheid beschikken. Dit artikel is ook van toepassing op de zeescheepvaart. Enige ervaring op het gebied van laden en lossen van zware stukken is dan het minste wat, ook vanuit goed zeemanschap, verwacht mag worden. Ruim voor de ladingoperatie had Lloyd’s Register schriftelijk toestemming gegeven de Safe Working Load per kraan met 24 ton te overschrijden. Deze toestemming wordt incidenteel aan zwareladingschepen gegeven en slechts onder strikte voorwaarden. Toen tijdens het laden bleek dat een kraan met 426 ton belast werd is dan ook direct het laden stop gezet. Echter na beraad met de rederij is besloten de operatie voort te zetten zonder het klassebureau daarover in te lichten. Men redeneerde dat de twee ton overschrijding mogelijk veroorzaakt werd door een fout in de aflezing. Bij het overnemen van zeer zware stukken is het raadzaam dat de bemanning die niet nodig is aan boord, aan de wal is en dat er geen andere personen aan boord worden toegelaten. Indachtig het ongeval met de Gabriella in 1986 en de aanbevelingen door de Raad voor de Scheepvaart gedaan is deze maatregel de enig juiste om de veiligheid van opvarenden en andere belanghebbenden te waarborgen. Nadat het stuk uit kraan 2 was gevallen en deels op de kade schip rustte, heeft de firma Huisman kunnen meten dat kraan 1 met ongeveer 600 ton werd belast, een overschrijding van de Safe Working Load met 50%. Desondanks en ondanks het feit dat men op dat moment niet precies kon achterhalen wat de oorzaak was van het afbreken van de ramshoornhaak van kraan 2, heeft de kapitein besloten, zonder enige risico-analyse, de bemanning weer aan boord te laten. De dagen daarna zijn meerdere experts van fabrikant en klassebureau aan boord geweest, waardoor de mogelijke risico’s die bij het beladen zoveel mogelijk werden uitgebannen, nu in een oncontroleerbare situatie juist werden aanvaard en met het testen zelfs werden vergroot. De gevolgen hadden veel ernstiger kunnen zijn als ook de ramshoornhaak van kraan 1 gebroken was, bijvoorbeeld gedurende de testen met de andere kraan. Vanuit de arbeidsomstandigheden en goede zeemanschap, heeft men aan boord, maar ook vanuit de rederij, grote risico’s genomen en de algemene zorg voor de veiligheid, van bemanning en anderen die werkzaamheden aan boord uitvoerden, niet voldoende gewaarborgd. Directe ernstige gevolgen zijn ditmaal uitgebleven, maar wellicht geeft dit onderzoek genoeg aanleiding om de risico’s tijdens de belading nader te bezien en te analyseren en waar nodig een systeem gereed te hebben om naar te handelen in noodgevallen.
17
U 20 Bovenstaande past geheel in het beeld van de ISM-code, de internationale veiligheidscode voor de scheepvaart, om te komen tot een integraal veiligheidsbeleid binnen de rederij, ten einde de risico’s zoveel mogelijk te vermijden. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht Het zware ladingschip ’’Happy Ranger’’, gebouwd bij de scheepswerf ’’De Merwede Hardinxveld’’, werd op 16 februari 1998 aan de rederij overgedragen en begon aan haar eerste reis. Na achtereenvolgens diverse projectonderdelen te hebben geladen in Hamburg en Teesport arriveerde het schip op 6 maart 1998 te Porto Marghera, Italië. Het schip kwam met stuurboord langszij de ligplaats Mola 15. Het weer was goed en de ligplaats was veilig beschut zodat zeegang en deining geen invloed op de werkzaamheden zouden hebben. De lading die in Port Marghera zou worden overgenomen bestond uit diverse zware stukken waaronder drie reactoren van 425 ton, een separator van 343 ton, een reactor van 809 ton, enkele kleinere reactoren en wat stukgoed. Omdat iedereen nieuw was aan boord werd het overnemen van de lading zorgvuldig doorgesproken. Voor het overnemen van de zware stukken was een ’’loading manual’’ van de rederij aanwezig. Dit manual is een naslagwerk waarin gegevens, zoals afmetingen, locatie zwaartepunt, plaats waar de stroppen aangeslagen moeten worden en wat voor stroppen gebruikt moeten worden, vermeld zijn. Tevens zijn de stabiliteit tijdens de overname en de laadprodedure van het stuk beschreven. De kapitein besprak de laadprocedures van de zware stukken uitvoerig met de aanwezige superintendent van de rederij en de drie stuurlieden. Bij het laden van zware stukken is er meestal een superintendent van de rederij aanwezig om de kapitein met advies te ondersteunen. Van meet af aan is men uitgegaan van een gewicht van 833 ton voor het zwaarste stuk en 15 ton voor stroppen en sluitingen, totaal 848 ton. Hierop was de gehele beladingprocedure gebaseerd. De ’’Happy Ranger’’ is uitgerust met twee kranen, gebouwd door de firma Huisman Intreck, met een Safe Working Load van 400 ton ieder. Omdat het totale gewicht van het zware stuk, inclusief stroppen en sluitingen de 800 ton zou overschrijden werd bij het verantwoordelijke classificatiebureau een vrijstelling aangevraagd om het SWL van de beide kranen te overschrijden. Op 16 februari 1998 werd te Vlissingen door Lloyds Register de vrijstelling verleend tot het overschrijden van de SWL tot 424 ton, onder voorbehoud dat de laad- en loswerkzaamheden verricht zouden worden onder toezicht van een vertegenwoordiger van de rederij en dat de trim en slagzij tot een minimum beperkt zouden worden. Tijdens het overnemen van een zwaar stuk bevindt de kapitein zich op de brug, hij bedient het ballastpaneel en zorgt dat de slagzij binnen de grenzen blijft. De eerste stuurman heeft de leiding aan dek en geeft de beide kraandrijvers, de tweede en de derde stuurman, orders via een portofoon. Tijdens het overnemen van het onderhavige zware stuk bediende de tweede stuurman kraan 2 en de derde stuurman kraan 1. De communicatie tussen de eerste stuurman en de beide andere stuurlieden verliep in de Nederlandse taal. 18
U 20 De belading van de ’’Happy Ranger’’ te Porto Marghera begon met het overnemen van de drie kleinere reactoren van 425 ton. Ook deze reactoren dienden met twee kranen in tandem overgenomen te worden. Het was voor de bemanning de eerste keer dat men stukken op deze manier aan boord van de ’’Happy Ranger’’ overnam. Nadat men met goed gevolg deze stukken had geladen, arriveerde op 11 maart 1998 te 15.05 uur de zwaarste reactor per trailer langszij de ’’Happy Ranger’’. Het bleek dat het gewicht van de reactor niet 833 maar 809 ton bedroeg. Onder toezicht van de eerste stuurman en de superintendent werd het stuk aangeslagen. De gebruikte stroppen waren nieuwe stroppen van het schip zelf en werden aangeslagen op de locaties zoals omschreven in het ’’loading manual’’. Vervolgens werd de stand van de stroppen door de eerste stuurman en de superintendent uitgelijnd. In verband met de hijshoogte werd één lengte van de stroppen er tussenuit gelaten. Om 16.05 uur was het stuk aangeslagen en gereed om overgenomen te worden. Afgesproken was dat tijdens het overnemen van het stuk de bemanning zich bovendeks zou bevinden. Het vrijkomen van het stuk van de trailer werd bereikt door een combinatie van ballasten en het hijsen door middel van de kranen. Bij het vrijkomen van de last van de trailer nam de kapitein op de monitor op de brug waar, dat kraan 1 belast werd met een gewicht van 426 ton en de belasting van kraan 2 uitkwam op 399 ton. De outreach van de kranen was circa 18 meter. Bij een belasting van de kraan van circa 105% treedt de beveiliging in werking en stopt de kraan. Het overbruggen van de beveiliging gebeurt door middel van een sleutel in de kraancabine en mag alleen in opdracht van de kapitein verricht worden. Omdat door Lloyds een vrijstelling voor het hijsen tot 424 ton verleend was, stopte de kapitein de belading en droeg de superintendent op om zich, conform de maatschappij-instructies, in verbinding te stellen met het kantoor van de rederij. De kapitein ging er vanuit dat de rederij overleg zou plegen met Lloyds Register. Na tien minuten gaf de superintendent door, dat toestemming was verleend om de belading voort te zetten. Met een, van kraan 1, overbrugde beveiliging vervolgde men het hijsen van de reactor tot de hoogte bereikt werd dat de last richting hoofddek gedraaid kon worden. De eerste stuurman was inmiddels aan boord gegaan en bevond zich op het luik tussen de beide kranen in. Bijna onmiddellijk nadat kraan 2 optopte en naar binnen draaide brak één van de ramshoornhaken van kraan 2 en viel het achterste deel van de reactor op de kade, terwijl het voorste deel in kraan 1 bleef hangen. Het schip kreeg hierdoor een slagzij van enkele graden over bakboord. De kapitein ballastte het schip onmiddellijk terug naar drie graden over stuurboord. De bemanning, op een werktuigkundige na, kreeg de opdracht om het schip te verlaten en op de wal het verloop van de gebeurtenissen af te wachten. De kapitein verzocht de havenautoriteiten om geen scheepsbewegingen in de buurt te laten plaatsvinden. Door de val van de reactor was de cargorail aan stuurboord verbogen en was een gat in de huid ontstaan. Tevens had kraan 2 schade opgelopen. Contact werd opgenomen met de rederij en dezelfde avond kwamen vertegenwoordigers van de rederij en de firma Huisman aan boord. 19
U 20 Nadat de last enige uren zonder problemen in kraan 1 gehangen had, vond de kapitein het verantwoord om de bemanning weer aan boord toe te laten. De volgende ochtend werd het gewicht dat in kraan 1 hing bepaald. Dit bleek 600 ton te zijn. Besloten werd om een walkraan van 400 ton in te zetten om, in combinatie met de scheepskranen, de reactor weer aan de wal te zetten. Het zou echter enige tijd duren voordat deze kraan ter plaatse kon zijn. Intussen werd kraan 2 gerepareerd, de ramshoornhaak vervangen en het geheel onder toezicht van Lloyds Register getest. De nieuwe ramshoornhaak werd aan boord eerst getrokken op 375 ton. Toen de walkraan arriveerde werd de reactor eerst op de kade geplaatst door middel van de kranen 1 en 2 in combinatie met de walkraan. Vervolgens werd de reactor door de kranen 1 en 2 terug op de trailer geplaatst. Na in Porto Marghera beladen te zijn vertrok de ’’Happy Ranger’’ met bestemming Jubail. Weken later tijdens een andere reis werd de reactor alsnog aan boord van de ’’Happy Ranger’’ geladen. Na lossing in de haven van Jubail werd een brief ontvangen van Lloyds Register waarin stond dat de ramshoornhaken aan boord niet meer gebruikt mochten worden en vervangen dienden te worden. Deze order was tevens op alle zusterschepen van kracht. Beschouwing Het laadgerei De ’’Happy Ranger’’ is uitgerust met twee kranen met een Safe Working Load van 400 ton ieder. De kranen inclusief de blokken en de permanent aangebrachte ramshoornhaken aan de onderblokken waren bij de overdracht van het schip getest op 440 ton. Laad- en losgerei met een SWL groter dan 50 ton wordt beproefd met een last van de SWL + 10%. Volgens ILO 152 dienden het onderblokken van de deze kranen ook getest te worden met een last van de SWL + 10%. Dit is ook als zodanig uitgevoerd tijdens de overname van het schip. De Lloyds Register ’’Code for Lifting Appliances in a Marine Environment’’ Chapter 9, Testing Marking and Survey Requirements 1.2.1 luidt als volgt: ’’Built-in sheaves and blocks and other items permanently attached to lifting appliance are not considered as loose gear and the test on the complete system ’’as rigged’’ wil be accepted as the test on these items’’. Kraan, blokken en permanent aangebrachte haken worden aldus als één getest. Deze situatie is niet meer vergelijkbaar met een schip, zoals in het verleden veelvuldig voorkwam, met een groot aantal laadbomen waarbij de blokken veel sneller sleten en tussentijds vervangen werden. Bovendien werden deze laadbomen beproefd met een testload van de SWL plus 25% en de blokken beproefd met tweemaal de SWL. Aangezien de SWL van het onderblok groter dan 160 ton is, geldt een testload van SWL plus 10%. In dit geval moet zowel de kraan als het onderblok, inclusief de ramshoornhaken, worden beproefd op SWL 400 ton plus 10%. Dit is ook gebeurd. De onderblokken, inclusief de ramshoornhaken, waren gefabriceerd door de firma 20
U 20 Stahhammer Bommern, in Duitsland. De fabrikant gaf hieraan gehoor en nam een onderdeel mee. Daarna heeft de firma Huisman, wellicht door het faillissement van de fabrikant, niets meer van deze firma vernomen. De inspectie Tot 31 december 1997 was de Inspectie van de Havenarbeid (IHA) belast met de certificering van het laad- en losgerei aan boord van Nederlandse schepen. Vanaf 1 januari 1998 wordt deze certificering gedaan door erkende classificatiebureaus (hierna mede: klasse). Ook het incidenteel verstrekken van toestemming om de SWL te overschrijden tijdens het laden en lossen van zware lading wordt nu door klasse gedaan. In de periode tussen 1 januari 1998 en 1 juli 1998 werden door de IHA nog incidenteel certificaten uitgegeven. De ’’Happy Ranger’’ werd in februari 1998 door de IHA gecertificeerd. De instellingen voor het certificeren van hijs- en hefwerktuigen aan boord van Nederlandse schepen worden aangewezen door de Minister van Sociale Zaken. De Scheepvaartinspectie heeft, gelet op de aanwezige expertise, de bevoegdheid om namens de Minister toezicht te houden op de aangewezen klassebureaus en met name op de naleving van de aan de aanwijzing verbonden nadere voorwaarden. De Scheepvaartinspectie dient de Minister van een jaarlijkse rapportage te voorzien en een eventuele tussentijdse rapportage voor het geval er ernstige tekortkomingen geconstateerd worden. De mandatering van de bevoegdheden aan de ambtenaren van de Scheepvaartinspectie is gedateerd 16 juli 1998 en ingegaan, met terugwerkende kracht, op 1 januari 1998. De ramp op de ’’Happy Ranger’’ voltrok zich in de overgangsfase en werd niet aan de Minister gemeld. De ramshoornhaken dienen te voldoen aan DIN-normen en de fabrikant dient er op toe te zien dat deze haken ook volgens die normen afgeleverd worden. Tijdens de openbare zitting van de Raad bleek dat bij de Scheepvaartinspectie niet bekend is door wie deze DIN-normen gecontroleerd moeten worden.
21
U 20 Het ongeval
Figure 3. Sketch of the hook with fracture face (a) and internal crack (b).
22
U 20 Het overnemen van de reactor van 809 ton werd, op het weglaten van één lengte van de stroppen na, volgens de kapitein conform het ’’loading manual’’ uitgevoerd. De Raad zet echter vraagtekens bij het aanslaan van de last. Bij het vrijkomen van de last van de trailer gaf kraan 1 een belasting aan van 426 ton, terwijl kraan 2 belast werd met een gewicht van 399 ton. Door Lloyds Register was een vrijstelling verleend tot een overschrijding van de SWL tot 424 ton. Deze vrijstelling was door de rederij aangevraagd omdat men er vanuit ging dat de reactor een gewicht had van 833 ton en het gewicht, inclusief stroppen en sluitingen, totaal 848 ton zou bedragen. Bij aankomst van de reactor bleek dat het gewicht 809 ton bedroeg en het gewicht dus uiteindelijk op 824 ton zou uitkomen. Toen de reactor vrij van de trailer kwam bleek het totale gewicht 825 ton te zijn. Indien men het stuk zodanig aangeslagen had dat het volledig in evenwicht zou zijn geweest zou de belasting van iedere kraan 412,5 ton geweest zijn. Bij deze belasting zou de vrijstelling tot 424 ton niet overschreden worden zoals in het onderhavige geval wel gebeurd is. Toen de belasting van kraan 1,426 ton bleek te zijn, stopte de kapitein de belading. Hij droeg de superintendent op om, conform de instructies, overleg te plegen met de rederij. Hij ging hierbij vanuit dat de rederij in contact zou treden met het klassebureau. Toen de superintendent de kapitein na korte tijd, ongeveer tien minuten, het groene licht gaf, ging men door met de belading. De Raad is van oordeel dat de kapitein zich er van had moeten vergewissen dat Lloyds Register daadwerkelijk voor deze toestemming benaderd was. Alleen al gelet op het verstreken tijdsbestek, was een toestemming van Lloyds Register twijfelachtig. Het stuk werd vervolgens tot de hoogte van de verschansing opgehieuwd, om vervolgens naar binnen gedraaid te worden. Tijdens het optoppen en het naar binnen draaien van kraan 2 brak één van de ramshoornhaken van kraan 2 en viel de reactor met de achterzijde op de kade terwijl de voorzijde in kraan 1 bleef hangen. De gebroken ramshoornhaak (zie tekening) was volgens de voorschriften getest. Bij later onderzoek, gedaan door TNO, bleek dat de haak niet voldeed aan de eisen die men bij de fabricage van deze haken stelt. Het materiaal van de haak voldeed niet aan de specificaties voor het materiaal GS-24Mn6, wat de breekbaarheid van de haak heeft bevorderd. De firma Huisman heeft zelf diverse haken getest. Met een holboor werden monsters uit de haken genomen en met behulp van ultrasone testen werden deze monsters onderzocht. Ook nu bleek dat de kwaliteit van het materiaal niet goed was. Op last van Lloyds Register dienden alle haken op de ’’Happy Ranger’’, alsmede op de zusterschepen vervangen te worden. De Raad komt tot de conclusie dat de ramp te wijten is aan de ondeugdelijkheid van het materiaal van de ramshoornhaak. Ofschoon de swivel van de haak niet vast zat, heeft torsie mogelijk een kleine rol gespeeld bij het breken van de haak. De kranen aan boord van de ’’Happy Ranger’’ werden bediend door de tweede en derde stuurman. De beide stuurlieden hadden geen ervaring in het behandelen van zware stukken voordat zij te werk gesteld werden aan boord van de ’’Happy Ranger’’. Het is bij de rederij gebruikelijk dat de bemanning deze ervaring in de praktijk op doet. Voor het bedienen van hijs- en hefwerktuigen dient men echter over de nodige deskundigheid te beschikken. 23
U 20 De Raad beveelt de rederij aan om diegenen die met die taak belast worden, te ondersteunen met een deugdelijke opleiding in het bedienen van deze hijswerktuigen. Tijdens het overnemen van de reactor beval de kapitein zijn bemanning om bovendeks te verblijven. De Raad ondersteunt deze beslissing volledig. Na het ongeval moest iedereen, uitgezonderd de werktuigkundige, het schip verlaten. Ook dit was een juiste beslissing van de kapitein. Nadat de reactor enige uren in kraan 1 gehangen had besloot de kapitein de bemanning weer aan boord toe te laten. Op dat moment wist hij niet wat de belasting van kraan 1 was. Later bleek dit 600 ton te zijn, 200 ton boven de toegestane SWL. Ook werden aan boord vertegenwoordigers van de firma Huisman en het klassebureau toegelaten. Tevens werden er reparaties en testen aan boord verricht, terwijl de last nog immer in kraan 1 hing. De Raad is van oordeel dat de kapitein een groot risico heeft genomen door, onder deze omstandigheden, zijn bemanning en anderen aan boord toe te laten. De Raad verwijst hierbij naar de ramp aan boord de ’’Gabriella’’ op 14 augustus 1986 ontstaan tijdens het lossen van zware lading in de haven van Port Kembla. Tijdens de lossing van het zware stuk brak de laadreep van de voorboom. Het schip kreeg hierdoor een slagzij van 45 graden en kapseisde. Bij deze ramp kwamen twee surveyors om die zich aan boord bevonden. Naar aanleiding van het onderzoek naar deze ramp beveelt de Raad aan dat tijdens zo’n operatie slechts personen met een directe taak daarbij aan boord dienden achter te blijven. Zolang de reactor in kraan 1 hing was de operatie aan boord van de ’’Happy Ranger’’ nog niet voltooid en werd de kraan constant belast met een gewicht van circa 600 ton, een overschrijding van 200 ton. In een andere aanbeveling die de Raad deed na het onderzoek van de ramp op de ’’Gabriella’’, een ballastpaneel op de brug, is inmiddels voorzien. Lering Tijdens het laden en lossen van zware stukken dienen zich slechts personen aan boord te bevinden die daadwerkelijk met de operatie te maken hebben. De operatie is pas beëindigd indien het zware stuk vrij van het hijswerktuig is en veilig aan boord of aan de wal opgesteld is. Aanbeveling De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan te onderzoeken of de controle op normen van het geleverde materiaal, van dit soort onderdelen van hijswerktuigen, door fabrikanten, verbeterd kan worden. In de onderhavige ramp doorstond de laadhaak de testen met goed gevolg. Het materiaal voldeed echter niet aan de specificaties die aan materiaal van deze haken gesteld wordt. Het breken van zo’n haak, vroeg of laat, behoort dus tot een reële mogelijkheid.
24
U 20 Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, L.J. de Graaff, H. Reijne en S. Sybesma, leden, in tegenwoordigheid van ’s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 21 september 1999. (get.) D. Roemers, D.J. Pimentel
25
